Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului cardiovascular
Prograul de studiu!
Medicin
anul I"
Reali#at!
Pro$%univ%dr%Mariana Rdoi
coordonator progra de studiu
&tudent!
Coordonator de stagiu!
CUPRINS
Introducere 1
Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2
Chestionar de autoevaluare 71
Fia de activitate ilnic !"
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni!
Practica de la sfritul anului IV pentru studen"i #acult"ii de medicin se va desfura
$n unit"i spitaliceti su% $ndrumarea coordonatorului de practic!
Practica $n domeniul medicinii interne are ca o%iectiv completarea deprinderilor
practice $n paralel cu revizuirea no"iunilor teoretice ale programei disciplinei de
medicin intern anul IV!
&tudentul tre%uie s tie s a%ordeze pacien"ii ce se prezint ca urgen"e ma'ore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacien"ii cu %oli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii!

Pentru pacien"ii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen"( studentul tre%uie s
tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial al %olilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgen"e medicale ma'ore: edemul pulmonar acut( infarctul
miocardic acut i angina insta%il( trom%oem%olismul pulmonar( disec"ia de
aort( e)acer%area sever de astm( e)acer%area sever de *P+,( pneumonii i
%ron-opneumonii grave( pneumotora)ul
s aprecieze prognosticul $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s ac"ioneze $n ec-ip pentru sta%ilirea de urgen" a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investiga"iilor paraclinice $n urgen"ele ma'ore
din %olile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului
s ierar-izeze efectuarea investiga"iilor paraclinice func"ie de gravitatea cazului
i sensi%ilitatea / specificitatea diagnostic a investiga"iilor
s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen"ial
s cunoasc strategia terapeutic $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i
respiratorii
s ac"ioneze $n ec-ip pentru realizarea interven"iilor terapeutice de urgen"
s monitorizeze parametrii clinici ai evolu"iei su% terapie
s planifice i s supraveg-eze monitorizarea prin parametrii investiga"iilor
paraclinice
s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav
s cunoasc i s participe la alctuirea sc-emei tratamentului farmacologic i
nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la
e)ternare
*olile acute i cronice cu care studentul se $ntlnete $n timpul practicii
includ $n cadrul patologiei cardiovasculare: %oala cardiac isc-emic( -ipertensiunea
arterial( %olile valvulare aortice i mitrale( endocardita infec"ioas( cardiomiopatiile(
%olile pericardului( insuficien"a cardiac cronic i $n cadrul %olilor respiratorii: astmul(
%oala pulmonar cronic o%structiv( pneumoniile( pleureziile( pneumopatiile de
-ipersensi%ilizare( pneumotora)ul!
Pentru aceste %oli studentul tre%uie s tie:
1
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial
s planifice ierar-izat investiga"iile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv
func"ie de sensi%ilitate i specificitate
s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului
s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen"ial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat sta%ili un plan de tratament farmacologic( nefarmacologic i de
modificare a stilui de via"( dac acesta este necesar
s poat face indica"ia tratamentului c-irurgical pentru domeniile de patologie la
care op"iunea terapiei c-irurgicale este aplica%il
s cunoasc %eneficile i riscurile tratamentelor c-irurgicale
s participe la intocmirea planului de $ngri'ire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la e)ternare prin scrisoarea adresat. medicului de familie
s deprind te-nica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contri%uie la creterea aderen"ei pacientului la planul de tratament pe termen
lung
,aietul de stagiu permite monitorizarea activit"ii desfurate de student $n
timpul practicii! Pentru a crete operativitatea instruirii( caietul prezint sc-ematic
informa"ii teoretice $n domeniile de patologie $ntlnite prioritar $n sec"iile de medicin
intern! /,apitolul I0
&tudentul $i poate automonitoriza activitatea i cunotiin"ele prin completarea
fielor 1 ,e tre%uie s tiu i s fac2 /,apitolul II0 i va descrie activitatea din timpul
practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic /,apitolul III0
3valuarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite!
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1! Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i conte)tul
antecedentelor patologice $n care aceasta apare:
de%utul acut i %rusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de 'ung-i toracic( opresiune precordial
factori de decalanare:
4 efortul
4 5stress24ul
4 frigul
4 tusea
4 pozi"ia
4 alimenta"ia
4 traumatismele etc!!
factori de ameliorare sau agravare
4 pozi"ia
6
4 micrile respiratorii
4 repausul
momentul de apari"ie
4 nocturn sau diurn
4 rela"ionat cu interven"ii recente c-irurgicale( ortopedice( repaus
prelungit la pat etc!!
durata /760 min( ore( zile0
simptome asociate
4 palpita"ii
4 dispnee
4 an)ietate
4 transpira"ii
4 tuse( e)pectora"ie /seroas( mucoas( mucopurulent(
-emoptoic0
4 fe%r
4 vrstur
antecedente personale patologice
4 %oal cardiac .%oal cardiac isc-emic/ factori de risc /89:(
dia%et( dislipidemie( fumat0( valulopatii( cardiomiopatii etc!!0;
4 astm( *P+,( pneumotora)
4 trom%oz venoas( trom%oem%olism pulmonar( factori de risc
pentru 93P /interven"ii c-irurgicale( ortopecice( fracturi( cancer
etc!!0
4 esofagit de reflu)( ulcer

6! Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice
ce apar $n %olile ce evoluaz cu durere toarcic:
starea general: an)ietate( agita"ie( confuzie
tegumente: palide( cianotice< umede sau uscate
aparat respirator( se va nota dac e)ist:
4 dispnee cu polipnee/%radipnee( ortopneea /numr respira"ii
/min0
4 sindrom de condensare( sindrom lic-idian pleural(
-ipersonoritate la nivelul -emitoarcelui unde e)ist durerea
4 raluri de staz( raluri crepitante( frecturi pleurale
4 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie
aparat cardiovascular
4 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
4 frecven"a i ritmul cardiac /ta-icardie/%radicardie( ritm regulat
sau neregulat0
4 galop ventricular stng sau drept< sufluri caracteristice %olilor
valvulare /congenitale< frectur pericardic
4 valorile 9: /crescute( normale( sczute0 msurate la am%ele
%ra"e
4 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz( edeme
4 pulsul periferic = egalitatea la am%ele artere %ra-iale( radiale(
femurale( poplitee( pedioase
4 sufluri la nivelul arterelor periferice /carotide( femurale0
>
aparat digestiv
4 sensi%iltatea/durere la palpare $n epigastru( -ipocondrul drept
sau 1$n %ar $n eta'ul a%dominal superior2
aprat urinar
4 oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
4 starea de contien"( agita"ie( somnolen"( confuzie
Diagnosticul clinic
?urerea toracic cu de%ut acut va aten"iona i orienta culegerea datelor clinice
o%iective pentru diagnosticul urgen"elor cardiovasculare i digestive ma'ore( cu
prognostic grav i risc vital:
&indroamele coronariene acute: infarctul miocardic /I@0 acut cu
supradenivelare de segment &9 /&93@I0 sau su%denivelare de segment &9
/A&93@I0 i angina insta%il
?isec"ia de aorta
9rom%oem%olismul pulmonar
Pneumotora)ul $n tensiune
Pancreatita
Blcerul perforat
?urerea cu de%ut %rusc i caracter acut poate fi semn de de%ut i $n alte %oli cu
evolu"ie poten"ial grav:
Pneumoniile( pleureziile( pneumotora)ul( pericardita
?urerea toracic poate fi secundar %olilor cutiei toracice i a nervilor intercostali:
+steocondritei arcurilor anterioare costale /sindrom 9ieze0( osteoporozei i
spondilozei verte%rale etc!!!
Conei zoster cu localizare toracal
?urerea toracic poate fi iradiat:
3sofagita de reflu)
Blcerul
Ditiaza %iliar( colecistite acute
Infarctul miocardic acut sau angina instabil:
4 ?urerea la %aza gtului sau retrostrenal cu iradiere la %aza gtului( uneori
$n %ra"ul sntng sau am%ele %ra"e< durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal! ?urerea este $nso"it frecvent de
an)ietate( transpira"ii( dispnee( palpita"ii! Poate aprea la un pacient cu
%oal coronarian cunoscut /antecedente de I@( sindrom coronarian acut
/&,:0( angin de efort0 sau cu factori de risc cardiovascular /89:( fumat(
dia%et( o%ezitate( se) masculin( vrsta E40 ani( antecedente
-eredocolaterale de %oal cardiovascular0! Da e)amenul fizic: pacient
an)ios( transpira"ii reci( palid/cianotic( cu tul%urri de ritm sau conducere
/ta-icardie( %radicardie( fi%rila"ie atrial( flutter atrial( e)trasistolie
ventricular( ta-icardii ventriculare( tu%urri de conducere :V0< 9: poate
fi normal( sczut sau crescut! Pot fi prezente semne de IV& /ortopnee(
galop( raluri de staz0 sau i IV? /'ugulare turgescente(-epatomegalie0!
4 3)aminrile paraclinice diagnostice includ: 3,F de repaus /efectuat $n
dinamic0( marGerii de necroz miocardic /nivel seric al troponinelor(
,H/,H@*0( e)plorri imagistice ce relev modificri isc-emice
4
/ecocardiografia( I@A0! ?iferen"ierea $ntre &93@I( A&93@I i angina
insta%il /:I0 este fcut de modifcrile 3,F $n prezen"a creterii
marGerilor de necroz miocardic /troponine0 pentru &93@I i A&93@I i
$n a%sen"a marGerilor de necroz miocardic pentru angina insta%il! ?ac
3,F de repaus nu eviden"iaz modificri de isc-emie/necroz diagnosticul
I@: i a anginei insta%ile se va face $n prezen"a modificrilor isc-emice
imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al marGerilor de necroz
miocardic $n I@: i respectiv valori normale ale marGerilor de necroz
miocardic $n :I!
Disecia de aort
4 ?urere toracic intens( retrosternal sau toracic posterioar( uneori la
%aza g$tului /disec"ia pro)imal0 sau la nivelul a%domenului /disec"ia
distal0( aprut %rusc( intens ca 5lovitura de cu"it2( cu iradiere $n toracele
superior sau $n a%domenul inferior i meme%rele inferioare /disec"iile
distale0! ?urerea se poate asocia cu sincopa( insuficien"a cardiac stng(
semne de revrsat lic-idian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre
tamponad /disec"ia aortic intrapericardic0! Da e)amenul fizic pot fi
prezente: stetacustic de insuficien" aortic /disec"ie la nivelul crosei cu
interesarea inser"iei sigmoidelor aortei0( semne de isc-emie $n teritoriul
arterelor implicate: a! carotide /accident vasculscular cere%ral0 a! coronare
/angin( isc-emie miocardic pe 3,F0( a! su%clavie /inegalitate de puls i
9: la nivelul a! %ra-iale0 a! femurale /inegalitate de puls a! poplitee i a!
pedioase0 i semne de isc-emie periferic /tegumente reci( ini"ial palide(
apoi cianotice0( a! mezenterice .sindrom de isc-emie mezenteric: durere
a%dominal( permanent( rarori cu aspect de colic intestinal /durat de
su% 1 minut0( vrsturi;!
4 ?isec"ia de aort este suspicionat la adul"ii cu factori de risc
cardiovascular( creterea 9: este factor ma'or de risc i declanare(
anevrisme aortice cunoscute( arterita 9aGaJasu etc! dar i la tinerii cu
sindrom @arfan( 3-ler4?anlos sau la pacien"ii cu interven"ii
diagnostice sau terapeutice intraaortice /disec"ia aortic iatrogen0!
4 3)amenele paraclinice $ncep cu 3,F de repaus i ecocardiografia 6?(
care dac nu sunt diagnostice( $n prezen"a unei mari suspiciuni clinice
de disec"ie de aort( sunt completate cu informa"ii o%"inute prin
e)aminarea angiografic computertomografic a aortei( ecografie
transesofagian( sau I@A!
Tromboembolismul pulmonar:
4 ?urerea toracic este moderat/intens( uneori e)acer%at de palparea
toracic! :re caracter de durere pleural /accentuat de micrile
respiratorii0 fiind generat de reac"ia pleural prezent $n infarctele
pulmonare periferice! ?urerea este $nalt sugestiv pentru
trom%oem%olismul pulmonar /93P0 atunci cnd apare la un pacient cu
semne de trom%oz venoas profund /9VP0 sau $n prezen"a factorilor
de risc ai 9VP .interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c-irugicale(
cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de 9VP(
%oli neurologice cu repaus prelungit la pat( infec"ii acute etc!!;! ?urerea
se $nso"ete de tuse ini"ial uscat( i uneori -emoptoic /la cteva zile
K
de la de%ut( cnd se constituie infarctul pulmonar0( dispnee cu
polipnee( sincop!
4 3)amenul fizic la de%ut: numrul respira"iilor poate fi crescut/
normal( nu sunt modificri patologice la percu"ia i ausculta"ia
plmnilor! Poate e)ista ta-icardie i $ntrirea Cg II la focarul
pulmonarei! &emnele de gravitate includ: cianoza( ta-icardia
/insuficien"a respiratorie0( galopul ventricular drept( turgescen"a
'ugular( -epatomegalia /insuficien"a de V?0 i 9:7L0mm8g
/insta%ilitatea -emodinamic0!
4 3)amenele paraclinice utile diagnosticului sunt: ?4dimeri /apar prin
degradarea fi%rinei0 i e)plorrile imagistice neinvazive ale plmnului
.computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare
/eviden"iaz em%oliile $n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor
su%segmenatle0( scintigrafia pulmonar de ventila"ie i perfuzie
/precizez defecte de perfuzie datorate trom%ozei0 $n zone pulmonare
normal ventilate; i venelor periferice .ultrasonografia ?oppler a
mem%relor inferioare eviden"iaz trom%usul $n venele iliace i
femurale i aduce dovezi indirecte pentru trom%oza din venele
su%poplitee /reducerea compresi%ilit"ii venei0;! :ceste investiga"ii se
recomand $ntr4un algoritm dependent de severitatea manifestrilor
clinice ale em%oliei pulmonare( disponi%ilitatea metodelor i
credi%ilitatea interpretrii imagistice!
Pneumotoraxul
4 ?urerea toracic de o%icei intens cu modificri o%iective dependente
de mrimea/severitea pneumotora)ului( modificri de o%icei dificil de
sesizat la e)amenul fizic $n pneumotora)ul mic/moderat! Mn
pneumotora)ul mare apare -ipersonoritate pulmonar( murmur
respirator diminuat( polipnee( cianoz( ta-icardie!
Pancreatita
4 ?urerea toracic $n pancreatit este iradiat din eta'ul a%dominal
superior unde are caracter de durere 1$n %ar2( fiind $nso"it de
sensi%ilitate la palpare $n eta'ul a%dominal superior! ?e%utul durerii
este uneori provocat de dieta e)cesiv $n alcool sau grsimi!
Ulcerul perforat
4 ?urerea este intens( de o%icei $ncepe $n epigastru i iradiaz $n
a%domenul posterior i toracele inferior i posterior( este accentuat de
palparea $n epigastru i -ipocondrul derpt i se $nso"ete de semne de
irita"ie peritoneal /contractur i aprare muscular0! Iadiografia
a%dominl pe gol i ecografia a%dominal relev
retropneumoperitoneu! ?iagnosticul este confirmat $n ec-ip cu
c-irurgul care va face decizia tratamentului c-irurgical!
6
?urerea toracic cu de%ut acut pune $n discu"ie i urmtoarele %oli pulmonare( cardiace i
digestive:
Pneumonia i pleurezia
4 ?urerea are caracter de 'ung-i( durez ore/zile( este intens i accentuat de
micrile respiratorii( tuse( strnut( rs< se $nso"ete de tuse i e)pectora"ie<
apare $n conte)t fe%ril! 3)amenul fizic relev sindrom de condensare
/pneumonie0 sau sindrom lic-idian pleural /pleurezie0
Pericardita
4 ?urerea este retrosternal( permanent( moderat i rareori intens<
poate varia cu micrile respiratorii /prin durerea pleural asociat0! Da
e)amenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lic-idian pericardic
/zgomote cardiace asurzite( frectura pericardic0( ta-icardie( fe%r!
Ulcerul n perioada acti!
4 durerea este predominant localizat $n eta'ul a%dominal superior( este
frecvent provocat de alimente acide( condimente( are frecvent 5mic
periodicitate2 /apare la >44 ore dup mas sau $n timpul nop"ii0 i
uneori 1mare periodicitate2 /mai frecvent toamna i primvara0( se
calmeaz prin alimente /lapte etc!!0( medicamente alcaline!
Esofagita de reflux
4 durerea este retrosternal are iradiere spre %aza g$tului( este perceput
ca arsur i frecvent $nso"it de eructa"ii sau regurgita"ii acide< se
ameloreaz su% medica"ie alcalin i %locan"i ai receptorilor 86!
Colica biliar
4 durerea toracic posterioar uneori cu iradiere $n umrul drept( este
de%utat $n -ipocondrul drept( are caracter colicativ i se $nso"ete de
grea"( vrsturi %ilioase i sensi%ilitate la palpare $n -ipocondrul drept!
?urerea toracic impune i diferen"ierea unor %oli ale peretelui toracic:
nevralgia intercostal /iradiere pe traiectul nervilor intercostali i e)acer%are cu micrile
respiratorii0( zona zoster /leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali( de
o%icei pe mai multe spa"ii intercostale = pot fi a%sente la de%utul durerii0( osteocondrita
cartilagiilor costale /durere la palparea 'onc"iunii condrocostale anterioare sindrom 9ieze0
>! Examinrile paraclinice"
EC#" n conte)t clinic sugestiv este diagnostic( prin supradenivelare de segment &9
sau *I& nou aprut( pentru I@: cu supradenivelare de segment &9 /&93@I0 i
sus"ine prin su%denivelarea de segment &9 diagnosticul de I@ fr supradenivelare de
segment &9 /A&93@I0 $n prezen"a nivelului seric crescut al troponinelor<
eviden"iaz isc-emie miocardic /su%denivelare &9( unde 9 negative( ascu"ite(
simetrice0 $n angina insta%il( cu mai mare sensi%ilitate diagnostic dac
$nregistrarea se face $n timpul crizei de angin!
Atenie !
modificrile 3,F pot fi a%sente i 3,F poate fi normal $n primele ore de
la de%utul I@: sau al anginei insta%ile!
eviden"iaz isc-emie miocardic i $n disec"ia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de 93P /aspect &1N>9> negativ(devia"ie
a)ial dreapt( su%denivelare de segment &9 $n V64V40 sau poate fi normal $n
93P!
Atenie !
O
la diferen"ierea de I@: inferior /N $n ?6( ?>( aV#0 i isc-emia antero4
septal!
este sugestiv pentru pericardit: microvolta' NI&( su%pradenivelare discret de
segment &9 $n concordant( fr su%denivelare reciproc de segment &9<
alternan" electric a comple)ului NI&!
Troponinele $TnT i TnI% " cresc $n inarctul acut miocardic /&93@I i A&93@I0
peste percentil LL a valorilor de referin" sau peste valoarea de 10P a ,V /coeficient
de varia"ia0 /9n9 E0(01ng/ml 0
Atenie !
troponinele cresc $n 93P i disec"ia de aorta( dar de o%icei 7 percentila LL
C&'() este diagnostic $n &93@I prin aprecierea masei ,H@*!
Atenie !
,H4@* poate crete $n traumatisme "i tumori miocardice!
*emoleucograma" leucocitoz uoar $n I@:( pericardit( pneumonii( pleurezii
%acteriene( pancreatit( ulcer perforat! :nemia uoar poate apare $n pericarditele
infec"ioase( disec"ia de aort!
D'dimerii sunt indica"i $n algoritmul de diagnostic al 93P
Atenie !
pot fi crescu"i i $n trom%ozele arteriale /I@:( :V, etc!!0( coagularea
intravascular diseminat /septicemii( cancere0 etc!!!
Examenle imagistice"
+adiografia toracic la debutul durerii toarcice eviden"iaz:
sindroamele coronariene acute:
' cord normal i staz pulmonar $n I@: aprut pe cord de dimensiuni normale
' cardiomegalie i aspect de staz pulmonar $n &,: aprute pe cord cu
remodelare dilatativ anterioar
pericardite e)udative
' cardiomegalie .cord cu aspect de 1caraf1; $n a%sen"a semnelor de staz
pulmonar .plmn 5normal2 $n pericarditele e)udative
disec"ia de aot
4 dilata"ia aortei /604L0P din cazuri0
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la de%utul disec"iei
trom%oem%olismul pulmonar:
4 93P masiv la de%ut: -ipertransparen"( ascensiune de diafragm i artera
pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la de%utul 93P mic i poate fi normal
$n primele ore de la de%utul 3P de dimensiuni medii
opacitatea triung-iular cu vrful pre -il( ce $n conte)t clinic sugereaz
infarctul pulmonar( apare doar dup cteva zile de la de%ut!
Pneumonii i %ron-opneumonie:
4 opacit"i pulmonare lo%are( segmentare $n pneumonii
4 opacitQi nodulare de 1 4 6 cm intensitate su%costal( imprecis delimitate(
uneori cu microa%cedri /pneumatocele infec"iile cu S. aureus0

8
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi a%sente $n primele ore de la de%utul
pneumoniei
Pleureziile marii cavit"i pleurale:
4 opacitate lic-idian $n marea cavitate pleural
Pneumotora):
4 -ipertransparen" fr desen intersti"ial( cu delimitare pleural $n
pneumotora)
Atenie !
pneumotora)ul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic
Blcerul perforat:
4 pneumoperitoneu $n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus $n e)aminare i aria
su%diafragmatic
Ecocardiografia ,D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru"
isc-emia miocardic:
4 anomalii noi de contrac"ie a pere"ilor ventriculari /-ipoGinezie( disGinezie0
Atenie !
nu diferean"iaz isc-emia de necroz miocardic<
disec"ia de aort:
4 dilata"ia lumenului aortic /E4Kmm0( faldul de disec"ie( precizeaz
$ntinderea disec"iei( orificiul de intrare i ieire al disec"iei( trom%oza din
lumenul fals!
Atenie !
3cocardiografia 6? transtoracic este mai sensi%il $n diagnosticul
disec"iei pro)imale fiind fals negativ $n disec"iile distale( $n cele mici sau
la pacien"ii cu fereastr de e)aminare dificil<
3cocardiografia transesofagian are sensi%ilitate i specificitate mai mare(
dar poate contri%ui la desta%ilizarea -emodinamic a pacientului cu
disec"ie de aort!
pericardit
4 eviden"iaz lic-idul pericardic( apreciaz cantitatea acestuia( grosimea
pericardului /difer func"ie de etiologia pericarditei0 i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice!
93P:
4 ecocardiografia 6? sugereaz diagnosticul prin: dilata"ia acut de V?(
micarea septului interventricular spre V&< -ipertensiunea pulmonar
msurat $n prezen"a regurgita"iei tricuspidiene!
Atenie !
3cocardiografia 6? este normal $n em%olismul pulmonar mic i nu
e)clude diagnosticul de 93P!
pleurezie
4 revrsat lic-idian $n sinusurile costo4frenice!
L
Examinarea computertomografic fr substan de contrast este sensi%il $n
diagnosticul pneumotora)ului mic!
Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:
4 93P prin eviden"ierea trom%ozelor intraluminale pn la nivelul arterelor
segmentale pe ,9 spiral multislice!
Atenie !
e)clud 93P doar e)aminrile prin ,9 spiral multislice!

Computertomografia aortei cu substan de contrast /:ortografia neinvaziv cu
su%stan" de contrast0
4 este metaoda cea mai sensi%il pentru diagnosticul diagnosticul disec"iei
de aort< localizeaz ruptura intimal i diferen"aiz disec"iile comunicante
de cele noncomunicante( eviden"iaz $ntinderea disec"iei i implicarea
arterelor emergente( e)isten"a insuficien"ei aortice i a e)travazrilor
pleurale( pericardice sau periaortice!
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee
-. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic(
caracteristicile( condi"iile de declanare/agravare /ameliorare i conte)tul
antecedentelor patologice $n care apare dispneea:
de%utul acut sau prin agravarea dispneei cronice
caracterul inspirator sau e)pirator
momentul de apari"ie nocturn sau diurn
factori de declanare/agravare
4 infec"ii
4 factori de mediu: frig( polen( mirosuri etc!!!
4 efort
4 clinostatism
4 medicamente /aspirina( :IA& etcR0
factori de ameliorare
4 repaus
4 ortostatism
istoric de fumtor
durata suferin"ei dispneizante /ore( saptmni( luni( ani0
simptome asociate
4 durerea toacic /angin pectoral( angin prelungit( durere
toracic provocat de micrile respiratorii0
4 tuse( e)pectora"ie /seroas( mucoas( mucopurulent(
-emoptoic0
4 fe%r
antecedente personale patologice
4 %oal cardiac .%oal cardiac isc-emic/ factori de risc /89:(
dia%et( dislipidemie( fumat0( valulopatii( cardiomiopatii etc!!0;
10
4 astm /se va aprecia frecven"a( severitatea anterioar a atacurilor
de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor0< %oal
pulmonar cronic o%structiv< pneumotora) etc!!!
4 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc
pentru 93P /interven"ii c-irurgicale( ortopedice( fracturi( cancer
etc!!0

,. Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice
ce apar $n %olile dispneizante:
starea general: an)ietate( agita"ie( confuzie
starea de nutri"ie apreciat prin *@I /o%ezitate / deficit ponderal0
tegumente: palide( cianotice< umede sau uscate
aparat respirator:
4 se va nota numrul respira"iilor/minut /dispneea cu polipnee
sau %radipnee0( ortopneea
4 sindrom de condensare( sindrom lic-idian pleural(
-ipersonoritate
4 raluri si%ilante( ronflante sau su%crepitante %azal %ilateral(
frecturi pleurale
4 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie
aparat cardiovascular
4 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
4 frecven"a i ritmul cardiac /ta-icardie/%radicardie( ritm regulat/
neregulat0
4 galop ventricular stng sau drept< sufluri caracteristice %olilor
valvulre/congenitale< frectur pericardic
4 valorile 9: /crescute( normale( sczute0
4 ralurile de staz pulmonar
4 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz
4 edeme gam%iere %ilaterale sau edem unilateral< semn 8omans<
sindromul posttro%otic al mem%relor inferioare
aparat digestiv
4 -epatomegalie de staz
aprat urinar
4 oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
4 starea de contien"( agita"ia
Diagnosticul clinic
3)amenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de %oli pulmonare sau cardiovasculare( func"ie de datele
o%"inute la anamnez i e)amenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant!
Interpretarea dispneei $n cadrul %olilor pulmonare este sus"inut de asocierea
cu 1S-eezing24ul( tusea i e)pectora"ia! :ntecedentele de %oal pulmonar sunt
11
importante $n interpretarea unui episod acut /recurent0 de dispnee ca manifestare a %olii
cronice pulmonare /astm( %oal pulmonar cronic o%structiv etc!!!0 iar antecedentele de
%oal cardiac /infarctul miocardic vec-i( %olile valvulare etc!!!0 vor considera ini"ial
dispneea ca manifestare $n cadrul %olii cardiace( interpretare ce va fi ulterior sus"inut de
prezen"a informa"iile o%"inute prin investiga"iile paraclinice!
?ispneea acut la un pacient fr antecedente de %oal pulmonar sau cardiac
pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace:
Exacerbarea de astm:
4 dispneea paro)istic e)piratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca
prim criz sugereaz astmul! ?ispneea este asociat cu senza"ia respira"iei
scurte i dificile( tuse i senza"ia de constric"ie toracic! 9usea poate fi uscat
sau $nso"it de e)pectora"ie translucid al%icioas( vscoas( aderent( perlat
sau mucopurulent! ?ispneea este cu %radipnee $n astmul uor i polipnee $n
astmul moderat/sever i este $nso"it de wheezing! ?eclanarea crizei de
dispnee apare $n rela"ie cu 1triggeri2 specifici /antigene in-alatorii etc!!0 sau
nespecifici .infec"ii respiratorii( efort( poluare( aer rece( mirosuri(
medicamente /aspirina( :IA&( %eta%locante( in-i%itori ai enzimei de
conversie0;! Mn antecedentele patologice poate e)ista rinit alergic( urticarie(
eczem! &everitatea clinic a e)acer%rii se apreciaz func"ie de severitatea
dispneei /dispnee la mers sau $n repaus ce condi"ioneaz vor%irea $n pozi"ie
seznd( $n fraze scurte( propozi"ii sau cuvinte izolate0( numrul de
respira"ii/minut( folosirea musculatorii respiratorii accesorii( epuizarea
musculaturii respiratorii0! Da e)amenul fizic se constat wheezing,
-ipersonoritate pulmonar( raluri si%ilante( ronflante( su%crepitante!
4 pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de o%icei cu stare agravat
/crize mai frecvente( cu apari"ie nocturn( durat mai lung i amelioare
dificil su% T64simpaticomimetice administrate in-alator0!
&e vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee:
o frecven"a
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul 1trigger2
o rspunsul la medica"ie
o severitatea e)acer%rii
3lementele clinice ale severit"ii e)acer%rii sunt: astenia fizic( polipneea cu
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii( cianoza! Mn astmul e)trem de sever
apare agita"ie ce alterneaz cu somnolen"( flapping tremor( semne de epuizare a
musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta-ipnee la %radipnee( 1linite
respiratorie2( ta-icardie E160/min( puls parado)al;!
Tromboembolism pulmonar:
4 ?ispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de trom%oz venoas
profund /9VP0 sau cu factori de risc pentru 9VP: interven"ii ortopedice(
fracturi( interven"ii c-irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate(
varice sau antecedente de 9VP etc!!< dispnee la care se poate asocia sincop<
tuse ini"ial uscat( dup cteva zile cu e)pectora"ie -emoptoic! Da de%ut
numr de respira"ii normal/crescut cu e)amenul fizic al aparatului respirator
16
fr modificri la percu"ie i ausculta"ie! 3)amenul cordului poate pune $n
eviden": ta-icardie( $ntrirea zg II la focarul pulmonarei!
4 3)amenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza( insta%ilitatea
-emodinamic /9:7L0mm8g0 i manifestrile de insuficien" acut de V?
/galop ventricular drept( turgescen" 'ugular( uneori -epatomegalie de
staz0!
Pneumotorax
4 ?ispneea sever apare $n 1pneumotora)ul $n tensiune2 i $n cel masiv fiind
$nso"it sau precedat de durere toracic de o%icei intens( cu iradiere $n
umr( uneori la %aza gtului i e)acer%are determinat de inspir /durere
pleural0( tuse sau clinostatism! 1Pneumotora)ul $n tensiune2 /aerul intr $n
cavitatea pleural $n inspir i nu este evacuat $n ritm corespunztor $n e)pir0
apare mai frecvent posttraumatic .traumatisme toracice penetrante<
pneumotora) iatrogen /punc"ie pleural( %arotraum $n ventila"ia mecanic
cu presiune end4e)piratorie pozitiv( post %iopsie trans%ronic efectuat
prin %ron-oscopie0;! 1Pneumotora)ul $n tensiune2 este forma sever(
amenin"toare de via" a pneumotora)ului!
4 ?ispneea sever poate aprea i $n pneumotora)ul mic/moderat secundar
%olilor pulmonare acute sau cronice! *olile pulmonare ce se pot complica
cu pneumotora) sunt acute: ./pneumonii cu S. aureus etc!!!0 &:I& /&evere
&cut IespiratorJ &Jndrome( tusea convulsiv( infec"ia pulmonar cu P.
carinii0 tu%erculoza etc!! ; sau cronice /*P+,( astm( fi%roz c-istic0! Mn
aceste cazuri dispneea se $nso"ete frecvent de cianoz deoarece
pneumotora)ul induce cu uurin" insuficien" respiratorie pe fondul unei
difunc"ii ventilatorii generate de %oala cronic pulmonar!
4 ?ispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotora)ul spontan
la pacien"i tineri( $n prezen"a factorilor de risc: fumatul( talie $nalte i supl(
sindrom @arfan( istoricul familiar de pneumotora)( sarcin! Pneumotora)ul
spontan are grade diferite de gravitate!
4 3)amenul fizic relev modificri func"ie de severitatea pneumotora)ului! Mn
pneumotora)ul mic nu apar modificri decela%ile clinic! Pneumotora)ul
moderat determin reducerea intensit"ii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la e)amenul fizic! Mn pneumotora)ul mare sunt prezente:
polipneea -ipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii( cianoz( ta-icardie( puls parado)al! Mn 1pneumotora)ul $n
tensiune2 severitatea evolu"iei este anun"at de trecerea de la ta-ipnee la
%radipnee( apari"ia pulsului parado)al i a -ipotensiunii arteriale
/bstrucia acut de ci respiratorii superioare
4 ?ispnee inspiratorie cu tira' i corna'
4 ,onte)t clinic: de o%icei copii sau vrstnici< apari"ie $n prezen"a fe%rei
/inflama"ii acute de ci respiratorii superioare0 sau $n afe%rilitate /in-alare de
corp strini( reac"ie alergic cu edem glotic0
4 &everitatea sindromului o%structiv se apreciaz $n prezen"a: dispneei
intense( cianozei( ta-icardiei( -ipotensiunii arteriale!
Pneumonia sau bron0opneumonia
4 ?ispneea cu polipnee ce apare $n asocire cu fe%r i frisoane( durere toracic
i tuse! :pari"ia dispneei $n evolu"ia unei pneumonii semnific evolu"ie
1>
sever sau complica"ii /pleurezie( piopneumotora), sindrom de detress
respiratorie a adultului0! ?urerea toracic poate fi intens( amplificat de
micrile respiratorii i este de o%icei prelungit! 9usea este ini"ial uscat
apoi mucopurulent( uneori crmizie sau -emoptoic!
Atenie !
:namneza va nota conte)tul epidemiologic i va re"ine dac infec"ia a aprut
$n comunitate( sedii de reziden" a vrsnicilor( cree( cmine( spital sau $n
rela"ie cu cltoriile $n zone endemice!
Da e)amenul fizic $n pneumonia %acterian /Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...0 ini"ial fr modificri
patologice( ulterior poate aprea sindromul de condensare /matitate( suflu
tu%ar( raluri crepitante0! Mn pneumonia intersti"ial acut determinat de
infec"ii virale /H. influaenze, H. parainfluaenzae etc!!0 sau patogeni
1oportuniti2 /C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii de%utul poate
include manifestri de infec"ie a cilor respiratorii superioare( e)amenul
clinic pulmonar fiind normal! Mn %ro-opneumonie sunt prezente raluri
su%crepitante 5 $n focare2 diseminate pe am%ele cmpuri pulmonare!U
3)amenul fizic va evalua prezen"a/a%sen"a criteriilor de severitate: cianoza(
polipneea /E>0 respira"ii/min0( -ipotensiunea arterial /9:7L0mm8g0(
ta-icardia /E160/min0( confuzia!
Pleurezia
4 ?ispneea $nso"ete durerea toracic( i apare $n revrsatele pleurale mari!
Pneumoniile de 0ipersensibilizare $al!eolitele alergice extrinseci% etapa acut
&unt %oli rare!
4 ?ispneea este de o%icei intens( inspiratorie i acut( fr ortopnee< se
$nso"ete de tuse( e)pectora"ie mucoas i fe%r( uneori frisoane( constric"ie
toracic i cefalee< simptomele apar de o%icei la 16 ore de la e)punerea la
antigene diverse .fn( fura'e( grne 4 $n special cele mucegaite /1plmnul
fermierilor20( penele psarilor de cas /5plmnul cresctorilor de psri20(
pul%eri de mucegai( antigene ale sistemelor de $ncalzire( aer condi"ionat(
umidifiere< su%stan"e c-imice /izocianati( poliuretani0 /1plmnul
lucrtorilor $n industria materialelor plastice 20;!
4 Da e)amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n cmpurile
pulmonare medii i la %az< ta-icardie( cianoz $n formele severe!
&uspiciunea clinic este 'ustificat de caracterul acut al dispneei aprut $n
conte)tul e)punerii la antigene recunoscute $n determinarea pnneumopatiilor
intersti"iale imunoalergice i este confirmat prin investiga"ii paraclinice!
Mntreruperea e)punerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice( iar
persisten"a e)punerii de evolu"ia cronic spre fi%roz intersti"ial!
Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice
4 ?ispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fi%roz pulmonar idiopatic
/#PI0( $nso"it de -ipo)emie( dup e)cluderea cauzelor alternative de dispnee
prin %oli pulmonare .infec"ii pulmonare( %oli granulomatoase pulmonare
/sarcoidoza0 sau alte cauze a pneumopatiilor intersti"iale /e)cluderea se va
face prin e)aminarea lava'ului %ron-oalveolar0; sau prin IV& acut sau 93P!
14
Mn %olile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de %oal
.determinat de insuficien"a acut de ventricul stng /V&0 pentru care cauzele cele mai
frecvente includ infarctul de miocard( criza -ipertensiv( miocardita; sau prin agravarea
decompensrii disfunc"iei /insuficen"ei cardiace prin interven"ia unor factori precipitan"i!
Interpreatrea dispneei ca determinat de %olile cardiace este sus"inut de manifestrile
clinice de insuficien" ventricular stng( stetacustica de %oal valvular/congenital(
prezen"a modificrilor 3,F( diagnosticul ecocardiografic al disfunc"iei cardiace o%"inut
prin e)aminarea ecocardiografic fcut $n departamentul de urgen"!

Insuficiena !entricular st1ng acut
4 ?ispnee cu polipnee i ortopnee< pacient cu cardiopatie cunoscut sau
depistat cu ocazia prezentrii< ta-icardie cu galop ventricular stng<
cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii< raluri su%crepitante %azal
%ilateral( uneori raluri si%ilante( foarte rar raluri ronflante< tuse cu
e)pectora"ie seroas sau sero4rozat i -emoptoic $n edemul pulmonar acut
/3P:0!
4 ?iagnosticul insuficien"ei acute ventriculare stngi va fi urmat de sta%ilirea
cauzei acesteia /infarct miocardic acut( criza -ipertensiv( miocardit etc!!0
sau a factorului precipitant al agravrii insuficien"ei cardiace cronice
/nerespectarea dietei( infec"ii( anemie etc!!0
4 :rgumentele clinice ale prognosticului garv includ insta%ilitatea
-emodinamic /-ipotensiunea arterial0 i semenle de insuficien"
respiratorie /cianoza( confuzia0
?ispneea cu evolu"ie cronic eventual i cu agravare recent va pune $n
discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace:
)oala pulmonar cronic obstructi! $)P/C%
4 ?ispnee de peste > luni cu polipnee la un pacient cu vrsta EK0 ani(
fumtor sau cu e)punere la 1triggeri2 /poluan"ii atmosferici i
profesionali0< antecedente %ronitice cu tuse i e)pectora"ie mucoas
sau muco/purulent $n episoade repetate $n anotimpul rece! &e va
aprecia scorul @I, /Medical !esearch Council "yspneea0 pentru
dispnee! De e)amenul fizic al aparatului respirator: dispnee e)piratorie
cu polipnee( sindrom de -iperinfla"ie pulmonar cronic
/-ipersonoritate( torace cu diametrul anteroposterior crescut( coaste
orizontalizate0< e)pir prelungit( raluri %ronice /ronflante( si%ilante(
uneori su%crepitante0
Cancerul bron0opulmonar
4 ?ispneea agravat progresiv( ce apare de o%icei la un fumtor< se
$nso"ete de tuse mai frecvent( ini"ial uscat< e)pectora"ia este
mucoas i foarte frecvent -emoptoic< infec"ii %ronice sau pneumonii
recurente< astenie( pierdere ponderal< pleurezie< manifestri
paraneoplazice!
4 3)amenul radiologic sau/i computertomografic sunt investiga"i
imagistice esen"iale pentru diagnostic! Iadiografia pulmonar/e)amen
,9 torcic sunt recomandate imediat la pacien"ii cu -emoptizie i la
cei care timp de > sptmni au unul din urmtoarele simptome sau
1K
semne: tuse( durere toracic / umr( pierdere $n greutate( modificri la
e)amenul fizic al plmnilor /sindrom condensare( atelectazie( sindrom
pleural0( adenomegalie supraclavicular/cervical! &e indic e)aminare
,9 de urgen" $n prezen"a sindromului de compresie a venei cave
superioare /edem al gtului i capului0 i a stridorului!
4 Mn prezen"a suspiciunii de cancer %ron-opulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau c-irurgie toracic unde acesta va
fi evaluat $ntr4o ec-ip multidisciplinar!
4 ?iagnosticul se confirm prin %iopsie recoltat din tumor
/%ron-oscopie cu recoltare %ioptic din leziunea intra%ronic sau
peri%ronic prin punc"ie trans%ronic( %iopsie intraoperatorie0(
%iopsie pleural sau e)amen citologic al lic-idului pleural!
4 @anagementul va fi decis conform g-idurilor dup consult $n ec-ip
multidisciplinar /medic oncolog( c-irurg toracic( pneumolog0!
Pneumoniile de 0ipersensibilizare n etapa cronic
4 ?ispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee< se $nso"ete de
tuse( e)pectora"ie mucoas uneori cu mici -emoptizii( astenie i
pierdere ponderal progresiv! 3)ist 1-ipocratism2 digital $n K0P
cazuri! Mnlturarea e)punerii la alergeni nu influen"eaz semnificativ
evolu"ia!
4 Da e)amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n V
inferioar a cmpurilor pulmonare< cianoz $n formele severe!

2ibroza pulmonar idiopatic
4 dispneea este progresiv( apare ini"ial la efort( cu sau fr tuse
productiv( $n a%sen"a manifestrilor o%iective de insuficen"
cardiac stng i a argumentelor ce s sus"in pneumopatii
intersti"iale cu cauze preciza%ile: pneumoconiozele( pneumonii de
-ipersensi%ilizare( sec-elele fi%rozante tu%erculoase etc!!
Insuficiena cardiac cronic
4 ?ispneea apare $n insuficien"a cronic a V& i se caracterizeaz
prin dispnee polipnee de efort( dispnee de decu%it i paro)istic
nocturn! ?ispneea se $nso"ete de astenia fizic!
4 Da e)amenul fizic: cardiomegalie .remodelare cardiac dilatativ
/disfunc"ie predominant sistolic0; sau cord de dimensiuni normale
/disfunc"ie predominant distolic0< ta-icardie cu galop ventricular<
raluri su%crepitante la %aza cmpurilor pulmonare! @anifestrile de
IV& pot fi asociate cu cele ale insuficien"ei ventriculare drepte
/IV?0: pulsa"ii ale V? palpa%ile su%)ifoidian( 'ugulare turgescente(
-epatomegalie de staz( edeme la mem%rele inferioare!
4 #unc"ie de gradul de dispnee se va sta%ili clasa AW8: a
insuficien"ei cardiace!
4 ?iagnosticul de insuficien" cardiac va fi urmat de urmat de
sta%ilirea:
o cauzei insuficien"ei cardiace
o factorului precipitant
o prognosticulului
o 3)aminarea ecocardiografic va furniza date privind:
16
o dimensiunile cavit"ilor i a pere"ilor
o tipul de disfunc"ie cardiac /sistolic/diastolic0
o etiologia insuficen"ei cardiace .Ginetica pere"ilor /*,I0(leziuni
valvulare( congenitale( ,@8 etc!!;
Pericardita constricti!
4 ?ispnee de efort i de repaus /func"ie de severitatea constric"iei
pericardice0 asociat cu manifestri clinice de insuficien" cardiac
dreapt /'ugulare turgescente( -epatomegalie( edeme la mem%rele
inferioare0( cord clinic de dimensiuni normale! ?iagnosticul este
sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect
radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale! &u%icterul /semn
al stazei -epatice cronice0 i evolu"ia cu anasarc apreciaz clinic
constric"ie cronic( sever! Pericardita acut poate fi prezent $n
istoricul %olii( $n timp ce alte cauze posi%ile ale afectrii cardiace
/valvulopatiile( -ipertensiunea arterial( infarctul de miocard etc!!!0
sunt a%sente!
Abordarea diagnostic a tulburrilor de ritm i conducere
9ul%urrile de ritm i cunducere se pot manifesta clinic prin: palpita"ii( manifestri de
insuficien" cardiac declanate sau agravate( sincop sau prin moarte su%it aritmic!
-. Anamneza urmeaz s precizeze o serie de date referitoare la palpita"iile cu care
se prezint pacien"ii cu tul%urri de ritm i conducere:
de%utul acut( paro)istic
caracterul recidivant
percep"ia ritmului ca ritm rapid sau lent( regulat sau neregulat
factorii de declanare/agravare/ameliorare
4 infec"ii( efort
4 repaus
simptomele asociate la de%utul sau sfritul tul%urrii de ritm
4 durere toacic /angin pectoral( angin prelungit0
4 poliurie la sfritul tul%urrii de ritm
rspunsul la tratament 3 dac acesta a fost propus i respectat
antecedente personale patologice
4 %oal cardiac cunoscut .congenital( valvular( isc-emic(
cardiomiopatie;
4 sincope
4 -ipertiroidie
4 accidente vasculare cere%rale
antecedentele -eredocolaterale
4 moarte su%it

1O
,. Examenul fizic
3)amenul fizic fcut $n afara palpita"iilor va preciza dac sunt argumente
clinice de diagnostic a unor %oli structurale cardiace /valvulopatii( %oli congenitale(
%oal cardiac isc-emic( cardiomiopatii etc!!!0 sau dac palpita"iile apar $n a%sen"a
unor %oli structurale eviden"ia%ile clinic!
3)amenul fizic fcut $n prezen"a palpita"iilor ofer informa"ii orientative
asupra diagnosticului diverselor tipuri de tul%urri de ritm i conducere( prin
precizarea frecven"ei %tilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat!
?atele clinice pot preciza dac aritmia este cu:
4 ritm rapid i neregulat( situa"ie $n care aceasta poate fi:
o fi%rila"ie atrial
o flutter atrial cu %loca' :V varia%il
o ritm sinusal ta-icardic cu e)trasistole atriale(
ventriculare
4 ritm rapid i regulat( situa"ie $n care aceasta poate fi:
o ta-icardie sinusal /frecven"a cardiac 7160/min(
varia"ii ale ritmului cu micarea0
o ta-icardie supraventricular paro)istic /frecven"a
cardiac de o%icei E160 /min( invaria%il cu micarea0
o flutter atrial cu %loca' :V fi) /de o%icei ausculta"ia
prelungit deceleaz ritm neregulat prin apari"ia
%loca'ului varia%il0<
o ta-icardia 'onc"ional /frecven"a cardiac E100 /min(
invaria%il cu micarea0
o ta-icardia ventricular sus"inut: apare $n conte)t clinic
grav /I@:0( este asociat frecvent de -ipo9:( Cg1 este
intermitent accentuat /conducere :V posi%il0
4 ritm lent i regulat
o %radicardie sinusal /frecven"a cardiac 7K0/min(
varia"ii ale ritmului cu micarea0
o ritm nodal /frecven"a cardiac 40 /min( neinfluen"at de
micare0<
o flutter atrial cu %loca' :V fi) i $nalt /de o%icei
ausculta"ia prelungit deceleaz ritm neregulat prin
apari"ia %loca'ului varia%il0<
o *locul :V grad 6 cu %loc fi) 6/1 sau >/1 /frecven"a
cardiac 7 40 /min( neinfluen"at de micare( varia"ia
gradului de %onducere poate determina intermiten"e de
rit neregulat<
o *locul :V grad > /frecven"a cardiac 7 40 /min( fi) 4
neinfluen"at de micare0
4 ritm lent i neregulat
o fi%rila"ia atrial cu ritm lent
18
o flutterul atrial cu %loca' :V $nalt
o %radicardia sinusal cu e)trasistole
o %radicardia sinusal cu %loc sinoatrial
o %radicardia sinusal cu oprire sinusal
o %locurile :V de grad $nalt cu conduvcere :v varia%il
/6/1 alternativ cu >/1 sau 4/10
Electrocardiograma
?ocumentarea electrocardiografic este esen"ial pentru diagnosticul tul%urrilor
de ritm i conducere i poate fi fcut pe 3,F de repaus( $nregistrarea 8olter 3,F
/monitorizare 64448 ore0( $nregistrare timp de O=14 zile prin 5e)ternal loop recorder2(
$nregistrare timp de 146 ani prin 5internal loop recorder2!
Electrocardiograma de repaus"
Mnregistrarea fcut $n afara tul%urrilor de ritm poate releva
4 anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de pree)cita"ie
atrio4ventricular( sindrom de N9 lung( sindrom de N9 scurt(
sindrom *rugada<
4 semne de %oal structural cu risc aritmic: 8V&( unda epsilon
/displazia aritmogen de V?0( isc-mie miocardic( infarct
miocardic vec-i /imaginea $ng-e"at sugestiv de anevrism
ventricular0 dilata"ii i -ipertrofii ale cavit"ilor<
Mnregistrarea fcut $n timpul tul%urrii de ritm pune diagnosticul
tul%urrii de ritm i de conducere prin analiza urmtorilor parametrii:
4 frecven"a comple)elor NI&
4 aspectul comple)elor NI&: $nguste sau largi
4 prezen"a/a%sen"a undelor P
4 rela"ia undelor P cu comple)ul NI&
4 prezen"a undelor f /fi%rila"ie atrial0 sau # /flutter atrial0
Ta0icardiile cu complex 4+5 ngust"
ta0iaritmii regulate"
4 ta-icardia sinusal( ta-icardia prin reintrare $n nodul sinusal(
ta-icardia sinusal parado)al /inappropiate sinus tachicardia0
4 ta-icardiile paro)istice supraventriculare $n prezen"a cilor de
pree)cita"ie atrio4ventricular: ta-icardiile atrioventriculare
reciproce cu 5conducere ortodromic2 i ta-icardiile cu
reintrare nodal .cu intrarea $n nodul :V pe calea lent i
ieirea pe calea rapid /slow#fast0 sau cu prin intrare nodal pe
calea rapid i ieire pe calea lent i /fast#slow0( conducerea
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie ;!
ta0iaritmii neregulate
4 fi%rila"ia atrial
4 flutterul atrial
4 ta-icardia atrial multifical
1L
Ta0icardiile regulate cu complex 4+5 ngust"
Ta0icardiile supra!entriculare paroxistice $TP56% cu complex 4+5
ngust"
Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic '
ta-icardia apare prin reintrare atrioventricular( conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat prin nodul :V /A:V0 apoi fascicolul 8is
i activarea retrograd atrial prin $ntoarcerea impulsului spre atrii pe
calea accesorie!
- 3,F : ta-icardie cu comple) NI& $ngust 1604660/min( unda P pe
segmentul &9( intervalul IP 7 intervalul PI! :spect de 9P&V cu 5IP
scurt2!
Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal
reintrant tahycardia): apare $n prezen"a cii de pree)cita"ie
atrioventricular i folote nodul :V $n circuitul de reintrare! Intrarea $n
A:V se face pe calea lent i $ntoarcere pe calea rapid /slow#fast0 sau
intrare $n A:V se face pe calea rapid i $ntoarcerea pe calea lent /fast#
slow0!
4 3,F: ta-icardie 160 4 660/min cu IP scurt! Bnda P poate fi gasit $n
V1 pe unda I .aspect de pseudodefle)iune a undei I /rX0 ce nu se
o%serv pe 3,F $n a%sen"a ta-icardiei; $n :VAI9 tipic /slow#fast0<
:VAI9 atipic /fast#slow0 ta-icardie cu IP lung!
Tahicardia !oncional reciproc " calee accesorie postero4septal
participant ca i cale retrograd $n circuitul cu reintrare nodal!
4 3,F: ta-icardie cu IP lung i P negativ $n ?6( ?>( aV#!
Tahicardia atrial ince"ant# ortodromic prin cai accesorii cu
conducere retrograd ventriculoatrial!
- 3,F: ta-icardie cu P negativ i PI normal!
Ta0icardii regulate cu complex 4+5 larg

-. Tahicardiile paro$i"tice "upraventriculare (T%&V) cu comple$ 'R& lar("
4 Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere 7antidromic8"
ta-icardia apare prin reintrare atrioventricular( conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd
atrial prin $ntoarcerea pe fascicolul 8is i nodul :V! 3,F : ta-icardie
cu comple) NI& larg 1604660/min( unda P pe segmentul &9( intervalul
IP 7 intervalul PI i 7K0P din II< 9P&V cu conducere antidromic#
prin )a"cicul *anheim / A:V la peretele liver al V?0( conducerea
retrograd atrial este a%sent!
4 3,F: ta-icardie cu comple) NI& larg de tip *I&
+, Tahicardiile ventriculare
Tahicardia ventricular "u"inut /durat E>0 sec sau necesit
cardioversie $n 7>0sec0
60
Tahicardie ventricular monomor)
,linic: conte)t etiologic grav /I@: etc!!0( evolu"ie cu insta%ilitate
-emodinamic /-ipo9:0 cu iminen" de deces aritmic!
4 3,F: NI& E0(16 sec( aspect concordant NI& de la V1 la V6
/acelai aspect0( ritm E100/min cu mici neregularit"i( unde P disocite
de NI&( uneori capturi ventriculare /NI& $ngust precedat de P0 i
comple)e de fuziune /precedat de unde P( comple) NI& cu morfologie
intermediar $ntre NI& $ngust i NI& larg0
o Tahicardie ventricular din di"pla-ia aritmo(en de V.
4 3,F: criterii de ta-icardie ventricular monomorf( $n care
comple)ul NI& are aspect de *I&! Presupune criterii diagnostice
pentru displazia aritmogen de V?!
o Tahicardia ventricular monomor) pe cord normal/
0u ori(inea 1n tractul de e!ecie al V.2
4 3,F: ca i 9V din displazia aritmogen de V?( apare la tineri(
rspunde la %eta%locante i verapamil
0u ori(inea 1n "eptul interventricular
4 3,F: 9V cu comple) NI& cu aspect de *I? i a) la E>0
0
apare
la tineri( rspunde la %eta%locante la verapamil
o Tahicardia ventricular monomor) prin reintrare cu 3loc de
ramur
4 reintrare pe ramura dreapt a fascicolului 8is
4 3,F: 9V cu aspect de *I&< apare $n cardiomiopatii dilatative!
Tahicardie ventricular polimor)
4 3,F: comple)e NI& largi( cu forme variate $n acelai episod
aritmic!
,auze: sindrom N9 lung i N9 scurt( sindrom *rugada( 9V
polimorf catecolaminergic
Tor"ada de v4r)/
4 3,F: ta-icardie polimorf ventricullar nesus"inut ce se
torsioneaz pe linia izoelectric!
:pare $n sindroamele congenitale sau do%ndite de N9 lung( este
precedat de %radicardie i favorizat de -ipo4Hemie!
Ta0icardiile neregulate cu complex 4+5 ngust"
2ibrilaia atrial" ritm neregulat( comple) NI& $ngust9 a%sen"a undelor
P( prezen"a undelor 5f 5 cu frecve" E >K0/min
2lutter atrial" ritm neregulat( comple) NI& $ngust9 a%sen"a undelor P(
prezen"a undelor 5# 5 cu frecve" 6K0 4 >K0/min
Ta0icardia atrial multifocal
Ta0icardiile neregulate cu complex 4+5 larg"
61
2ibrilaia atrial i flutter'ul atrial cu bloc de ramur $)+5 sau
)+D%
)radicardiile
)radicardia sinusal 4 ritm regulat E 40/min /40 4K0 %ti/min0 cu
cretere la efort!
)locurile sino'atriale
4 )locul sinoatrial de grad I = nu are e)presie clinic i nici pe
3,F de surafa"
4 )locul sinoatrial de grad II tip ,"- intermitent = ritm sinusal
$ntrerupt de ritm %radicardic
3,F: ritm sinusal cu frecven" V din cea a ritmului sinusal
normal
4 )locul sinoatrial de grad III = %locare intermitent sinoatrial
/pauze sinusale cu apari"ia unor ritmuri de scpare0 3,F:
pauze cu a%sen"a undei P i apari"ia ritmului nodal sau
idioventricular!
)locurile atrio!entriculare
4 )locul A6 de grad I = nu are e)presie clinic<
3,F: alungirea intervalului PI
)locul A6 grad II
4 tip- cu perioade :uciani ' ;enc<=bac0
clinic: asimptomatic
3,F" alungirea progresiv a intervalului PI pn unda P nu
mai este urmat de comple) NI&
4 tip , cu bloca> atrio!entricular ,?- sau @?- = %radicardie
regulat( frecvent simptomatic: ame"eli( sincope( palpita"ii
3,F: unde P neurmate de comple)e NI& /6 sau > unde P la 1
comple) NI&0 dar cu interval PI constant!
)locul A6 de gard III
4 este intermitent sau permanent!
4 su%iectiv: astenie( ame"eli( sincop
4 e)amen fizic: %radicaredie regulat( 740/min( neinfluen"at de
micare /%radicardie fi)0( Cg 1
4 intermitent accentauat /zgomot de Ytun20 i 1sistola $n ecou2
/contrac"ia atrial0
3,F: ritm %radicardic 740/min( disocia"ie atrioventricular
.unde P fr rela"ie cu comple)ul NI& /interval PI varia%il0 ;<
comple)ul NI& este $ngust dac originea ritmului
idioventricular este $n apropierea nodului :V i larg( dac
originea ritmului idioventricular este la nivelul re"elei PurGin'e!
66
Abordarea diagnostic a sincopei
&incopa este definit ca o pierdere %rusc( tranzitorie a strii de contien" cu
revenire spontan! Pentru sta%ilirea diagnosticului informa"iile se o%"in de la pacient i
de la cei ce au asistat la evenimentul sincopal!
-. Anamneza urmeaz s precizeze date ce diferen"iaz sincopa de alte stri cu
pirerdere tranzitorie de contien" /P9,0 .epilepsia( -ipoglicemia( -ipo)ia(
insuficien"a verte%ro%azilar /:I90; sau cu aparent pieredere de cunotiin"
/pseudosincopa psi-ogen( catalepsia etc!!0 i s ofere informa"ii privind etiologia
i stratificara riscului sincopei:
de%ut acut( %rusc
durata: su% 1 minut .7 60 secunde $n sincopa refle)( 1 min i poate peste
$n sincope de alte etiologii;
factori de declanare
4 cldura
4 5stress2
4 efort
4 trecerea $n ortostatism
4 ortostatism prelungit /5stress2 ortostatic0
4 diverse 5situa"ii2: post prandial( mic"iune( defeca"ie( rs
4 micrile capului
4 stri de team
4 durere
4 medicamente: anti-ipertensive( antidepresive triciclice(
insulinoterapia etc!!
simptome prodromale
4 durere toacic /angin pectoral( angin prelungit0
4 palpita"ii
4 ame"eli( gre"( senza"ie de vom( ame"eal( vedere $nce"oat(
transpira"ii
manifestri $n timpul P9,
4 convulsii i tipul lor( pierdere de fecale( urin< mucat lim%a
4 paloare( transpira"ii
4 date privind pulsul i 9:( dac au fost evaluate de apar"intori
4 a fost asociat cu leziuni tarumatice i care este gradul acestora
manifestri post P9,
4 revenire spontan la comportamnet normal( orientare normal
4 confuzie asupra momentului
4 somn post P9,
recuren"a sincopei
4 anual( lunar etc!!
6>
4 cnd a fost primul/ultimul episod
4 cu/fr traumatism asociat
antecedente personale
4 sincop $n antecedente /cnd a fost primul/ultimul episod(
cu/fr traumatism0
4 %oal cardiac cunoscut .congenital( valvular /:ten"ie la:
&:( I:0( isc-emic( cardiomiopatie;
4 istoric apropiat cu factori de risc ai 93P: interven"ii ortopedice(
c-irurgicale( fracturi( %oli cu imo%ilizare prelungit etc!!
4 89: i ce tratament
$ten%ie&
la vrstnici( medicamentele vasodilatatoare i I3,: $ndeose%i $n
condi"ii de risc -ipovlemic /e)punere la caldur( diaree( aport
insuficient de lic-ide( e)ces de diuretice etc0
4 dia%et
4 epilepsie
4 accidente vasculare cere%rale
antecedente -eredocolaterale
4 sincop
4 mor"i su%ite

,. Examenul fizic
3)amenul fizic fcut $n afara sincopei poate fi normal( dar ofer date cu att
mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu ct este fcut mai aproape de momentul
P9, prin informa"ii privitoare la:
starea de contien" post P,9
valoarea 9:
prezen"a tul%urrilor de ritm i conducere
3)amenul clinic precizeaz dac sunt argumente clinice de diagnostic pentru:
boli structurale cardiace /valvulopatii( %oli congenitale( %oal cardiac
isc-emic( cardiomiopatii etc!!!0 pentru diagnosticul de 89: sau -9:
boli neurologice /%oal ParGinson( :V, vec-i( disutonomii etc!!0
boli psihice
3)amenul clinic precizeaz date pentru:
diagnosticul hipo'$ ortostatice prin msurerea 9:s i 9:d $n
ortoststism:
4 1-ipo9: ortostatic2 este diagnosticat dac 9: scade $n
primele > minute de ortostatism cu Z 60mm8g pentru
9:s sau/i cu Z 10mm8g 9:d
4 -ipo9: 5ortostatic tardiv2 dac 9:s scade progresiv(
iar refle)ul vagal %radicardic este a%sent
4 diagnosticul sindromului de ta-icardie ortostatic
postural prin ta-icardizare $n ortostatism cu E>0
%ti/min i insta%iliate a 9:( fr criterii de
9:ortostatic
diagnosticul sindromului de hipersensibilitate a sinusului
carotidian prin manevra de compresie a sinusului carotidian( ce este
64
diagnostic pentru pauza sinusal E>0sec sau/i scderea 9:s cu
K0mm8g!
3ste adeseori necesar consultul $ntre specialitii cu pregtire special $n
diagnosticul sincopei /cardiologi( neurologi( interniti( psi-aitrii0!
@. In!estigaiile paraclinice
Mn unit"ile de primire urgen"( $n toate unit"ile sanitare i departamentele de
cardiologie /centre medicale primare0 se va face evaluarea ini"ial prin:
determinarea glicemiei( satura"iei $n o)igen = pentru diferen"ierea de
strile de pierdere a cunotiin"ei prin cauze nesincopale
EC# de repaus ce poate eviden"ia $n rela"ie cu sincopa
4 anomalii ce pot sugerea sincopa aritmic:
o N9 lung sau N9 scurt
o &indrom *rugada
o &indrom [P[ etc!!
4 tul%urri de ritm i conducere ce pot fi implicate $n
apari"ia sincopei:
o ta-icarie ventricular /9V0 nesus"inut( sus"inut
o %locuri %ifasciculare /*#&: \ *I?0 sau trifasciculare
/*#&: \ *I? \ %loc :V de grad10
o %locuri :V grad 6 sau grad >
o %loc sinoatrial de grad >
o %radicardie sinusal
o asistol: pauz sinusal E>sec
4 isc-emie miocardic( posi%il I@: ce pot sugerea sincopa
isc-emic
(onitorizare EC# la pat timp de 64 4O6 ore $n suspiciunea
sincopei aritmice
(onitorizare EC# tip *olter cu $nregistrare $n am%ulator 64 4 48
ore ore pentru suspiciunea sincopei aritmice!
Ecocardiografie ,D i Doppler pentru diagnosticul %olilor
structurale cardiace /%oli valvulare( congenitale( cardiomiopatii
isc-emice i nonisc-emice0
:ten"ie la modificri ecocardiografic ale %olilor structurale cardiace ce
determin mai frecvent sincop:
o stenoza / insuficien"a aortic
o cardiomiopatia -ipertrofic
o dilata"ia de V? i :?( micarea &IV spre V&(
-ipertensiune pulmonar /93P0
o %oli congenitale /%oala #allot( %oala 3%stein etc!!!0
o -ipertensiune pulmonar primitiv /argumente clinice i
paraclinice0
Doppler carotidian = pentru ateromatoza sinusului carotidian
(onitorizarea ambulatorie a TA la pacien"i cu insta%ilit"i ale 9:
6K
CT cranian /suspiciunea :V,0
C+ toracic i abdominal cu substan de contrast /suspiciunea
93P( disec"iei de aort0
Mn unit"i sanitare cu dotare pentru diagnosticul sincopei /centre medicale secundare0:
(onitorizare EC# prin telemetrie
(onitorizare electocardiografic prin nregistrare EC# extern
efectuat de pacient la pacien"i cu sincope la intervale mari de timp(
precedate de simptome de preavertizare /2e)ternal loop recorder20!
Testul 8tiltA este indicat pentru:
o primul episod de sincop la pacien"ii cu risc sincopal
/pilo"i( oferi transport comun etc!!!0 atunci c$nd au fost
e)cluse cauze cardiace
o sincope recurente dup e)cluderea cauzelor cardiace!
Mn centrele ter"iare de diagnostic a sincopei
Teste electrofiziologice sunt indicate la pacien"i cu mare suspiciune
de sincop aritmic( pentru diagnosticul aritmiilor i al tul%urrilor
de conducere :V ce nu a fost documentat prin investiga"iile
anterioare!
(onitorizare EC# prin Ainternal loop recorderA pe timp 1 4 6
ani( indicat la pacien"ii cu sincope rare! +fer informa"ii de sincop
aritmic $n aproape 100P din cazurile pentru care etiologia sincopei
nu a fost sta%ilit prin investiga"iile anterioare!
:rgumentele pentru diagnosticul etiologic al sincopei includ pentru:
&incopa va"ova(al/
4 vrsta tnr
4 apari"ie determinat
o cldur( aglomera"ie( 1stress ortostatic2
o condi"ii generatoare de -ipovolemie /diaree(
transpira"ii a%undente( -emoragii( diuretice etc!!!0
4 simptome presincopale: astenie( ame"eal( transpira"ii( vedere
$nce"oat( gre"
4 manifestri $n episod sincopal: paloare( transpira"ii
4 recuren" sincopal rar
4 &incopa situa"ional
4 apare la orice vrst( mai fercvent la adul"i i vrsnici
4 declanat de mic"iune( defeca"ie( postprandial( degluti"ie( rs
4 recuren" frecvent
&incopa prin hipoTA orto"tatic este sugerat de:
4 apari"ie mai frecvent la vrsnici
4 comor%idit"i neurologice /ParGinson( demen" vascular(
disautonomii la pacien"ii tineri etc!!!0
4 precipitat de medicamente /antidepresive triciclice
anti-ipertensive( nitroglicerina( etc!!0 sau -ipovolemie
4 declanat de trecerea $n ortostatism
4 recuren" frecvent
66
4 diagnostic clinic: test pozitiv de -ipo9: ortostatica
&incop cardiac este sugerata de:
4 apari"ia la 7>0 ani( dei poate aprea la orice vrst
4 frecvent precedat de efort( emo"ii
4 precedat uneori de palpita"ii( durere< frecvent fr semne
premonitorii
4 modificri clinice caracteristice/diagnostice $n %oli
valvulare( congenitale( insuficien" cadriac: ta-icardie(
galop sau fr modificri la e)amenul fizic /sincopa
aritmic(isc-emic0
Mn "incopa aritmic informa"iile includ:
4 3,F de repaus: posi%ile modificri ce arat risc
aritmogen cerscut .*rugada( [P[( N9 lung sau scurt( 9
neg $n V14V6 i unda epsilon /displazia aritmogen de
V?0; sau isc-emie miocardic cu posi%il risc aritmogen
4 documentarea episodului aritmic $n timpul sincopei
.clinic sau/i prin $nregistrare / 3,F de repaus(
telemetrie( 8olter( prin 2e)ternal loop recorder2 sau
5 internal loop recorder2 0;
4 teste electrofiziologice = cu eviden"ierea aritmiilor
reproducti%ile /ta-icardii paro)istice supraventriculare(
ta-icardii ventriculre( torsada de vrf 0 sau a tul%urrilor
de conducere /%locuri atrioventriculre de grad $nalt( ce pot
fi sincopale!
Atenie!
Iiscul crescut de moarte su%it apare $n sincopele aritmice din:
o cardiomiopatia -ipertrofic( :8, de moarte su%it
o sindromul *rugada
o sindroamele de pree)cita"ie atrioventricular
o sindromul N9 lung i N9 scurt
o isc-emia miocardic cu 9V
o insuficien"a cardiac cu 9V
&incopa i"chemic/
4 apare frecvent la adul"i i vrsnici i rareori la tineri
4 este precedat frecvent de durere toracic( uneori tipic
anginoas
4 clinic: ta-icardie( posi%il aritmii i tul%urri de conducere
:V( galop
4 3,F 4 modificri isc-emice sau de I@:
4 marGeri de necroz miocardic prezen"i $n I@:
4 ecocardiografia anomalii de contrac"ie recent aprute
&incopa din di"ecia de aort
4 durere toracic sau i a%dominal
4 inegalit"i de puls i 9: la nivelul e)tremit"ilor
4 3,F de repaus 4 uneori modificri isc-emice
4 3cardiografia 6? transtoracic( i ecografia a%dominaal
sau transesofagian este frecvent diagnostic
4 ,9 toracic i a%dominal este diagnostic
&incopa din T5%
6O
4 ,ondi"ii de risc pentru 9VP sau 93P
4 ,linic: ta-icardie( galop V?( Cg6 $ntrit la pulmonar
4 &+6 7L0P
4 3cardiografia 6? transtoracic: semne de solicitare acut de
V? i 8P
4 ,9 toracic multislice( spiral cu su%stan" de contrast
confirm 93P
Atenie !
,9 toracic 5single slice2 nu e)clude diagnosticul!
B. 5tratificarea riscului
&incopele cu risc $nalt includ sincopele amenin"toare de via" prin cauza ce le
genereaz /sincopa cardiac0( sincopele ce prin recuren" pot asocia traumatisme(
sincopele unor persoane /pilo"i( oferi pe autove-icole ce transport cltori etc!!!0 ce
pot pune $n pericol via"a celor din 'ur!
C. (anagement
Pentru sincopa isc-emic( sincopa din 93P i cea din disec"ia de aort( a%ordarea
terapeiutic este corespunztor indica"iilor specifice de tratament medical(
interven"ional sau c-irurgical a acestor %oli!
&incopa aritmic
4 tratametul a%lativ al aritmiilor: ta-iaritmiile supraventriculare din
sindroamle de pre)cita"ieatrioventricular( 9V din displazia
aritmogen a V?( 9V din anevrismul de V& etc!!
4 cardiodefi%rilator implanta%il la pacien"ii cu sincope prin 9V i risc
de moarte su%it:
o cardiomiopatiile dilatative isc-emice i neisc-emice cu
disfunc"ie sistolic de V& sau cu insuficien"a cardiac<
Mn a%sen"a 9V( cardiodefi%rilatorul implanta%il apare indicat la
pacien"ii cu insuficien" cardiac sau disfuncie de V& la care s4
a sta%ilit indica"ia de resincronizare cardiac!
o sindrom N9 scurt
o sindrom *rugada
o ci de pree)cita"ie ce nu pot fi a%latate
o 9V recurent din displazia aritmogan de V?
4 electrostimulare cardiac permanent $n %radicardiile sincopale
Atenie!
Profila)ia medicamentoas a aritmiilor sincopale este pu"in
eficent
&incopa va"ova(al
4 evitarea factorilor precipitan"i /temperaturi e)cesive( stress
ortostatic( stri -ipovolemice( medicamente etc!!!0

&incopa hipoTA orto"tatic
4 evitarea trecerii %rute de la clinostatism la ortostatism
4 evitarea factorilor precipitan"i: des-idratare( medicamente /nitrati(
vasodilatatoare( antidepresive triciclice etc!!!0
68
4 dieta: normosodat( 6D lic-ide/zi
4 e)erci"ii 5training ortostatic2 : picioare $ncruciate( e)erci"ii 5de tip
tilt2
4 ciorap elastic $ntotdeauna $n prezen"a varicelor mem%relor
inferioare
4 tratament medicamentos: midodrine /alfa agonist simpatic0(
fludrocortizon!
)ibliografie" F-idul &ociet"ii 3uropene de ,ardiologie privind diagnosticul i
managementul sincopei 600L
Abordarea pacienilor cu sindroame coronariene acute
&indroamele coronariene acute includ I@: cu supradenivelare de segment &9
/&93@I0 i cu su%denivelare de segment &9 /A&93@I0 i angina insta%il /:I0!
?atele clinice nu diferenQiaz cele dou tipuri de I@: /&93@I i A&93@I0 i nici nu
ofer criterii clinice certe de diagnostic a :I!
?iferen"ierea $ntre cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este fcut
de modificrile electrocardiografice $n asociere cu nivelul marGerilor de necroz
miocardic! Mn conte)tul 5durerii isc-emice2 e)isten"a pe electrocardiogram a
supradenivelrii de segment &9 $n prezen"a marGerilor de necroz miocardic
definete &93@I( su%denivelarea de segment &9 asociat creterii marGerilor de
necroz definete A&93I( iar a%sen"a marGerilor de necroz miocardic definete :I!
?atele clinice( electrocardiografice( %iologice i imagistice /ecocardiografie(
I@A0 ofer informa"ii pentru evaluarea riscului i supraveg-erea evolu"iei!
Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu supradeni!elare
de segment 5T $5TE(I%
?atele clinice ridic suspiciunea de infarct miocardic acut /I@:0 iar
investiga"iile paraclinice efectuate de urgen" confirm diagnosticul prin eviden"ierea
pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment &9 $n prezen"a marGerilor de
necroz miocardic i definete acest tip de infarct miocardic ca infarct miocardic cu
supradenivelare de segment &9 .&9 3levation @Jocardial Infarction /&93@I0;!
?atele clinice( electrocardiografice( %iologice i imagistice /ecocardiografie( I@A0
sunt folosite i pentru evaluarea riscului i supraveg-erea evolu"iei!
5imptomele
Iidic suspiciunea de infarct miocardic prin:
6L
?urerea localizat la %aza gtului sau precordial( cu caracter de 1angin
pectoral2 dar care :
' apare $n repaus( frecvent noaptea sau diminea"a foarte devreme
' are durat E 60minute
' este mai intens( fa" de crizele anginoase anterioare
' nu este influen"at de nitroglicerina administrat su%lingual
' este asociat cu palpita"ii sau/i cu manifestri de insuficien" acut de
V&
Atenie!
?urerea poate fi atipic ca localizare /epigastric( umr(
paraverte%ral0 sau a%sent! &uspiciunea de I@: este ridicat i
de durerea atipic atunci cnd aceasta apare la un pacient cu %oal
coronarian cunoscut sau cu factori de risc cardiovascular!
?urerea poate fi asociat cu:
' dispneea cu polipnee i ortopnee
' palpita"ii documentate ca tul%urri de ritm i conducere nou aprute
/fi%rila"ie atrial( flutter atrial( ta-icardii supraventriculare( ta-icardii
ventriculare( orice tul%urare de conducere atrio4ventricular0
' grea" i vrsturi /mai ales $n I@: ale peretelui inferior al V&0
' sincop precedat de durere cu caracter anginos
' astenie fizic
' manifestri em%olice sistemice /cere%rale( mezenterice( renale(
e)tremit"i!! etc0
Examenul fizic
Poate eviden"ia la de%ut:
' an)ietate( paloare cu e)tremit"i reci i transpirate
' ta-icardie( zgomote cardiace asurzite
' orice tul%urare de ritm sau conducere atrioventricular
' manifestri de IV& acut /dispnee cu polipnee( ta-icardie( galop( raluri
de staz0 sau I, agravat la pacient cu I, pree)istent! IV& acut este
apreciat func"ie de severitatea manifestrilor clinice folosind
clasificarea Hillip /clasa I = dispnee( ta-icardie( galop( fr raluri de
staz( clasa II ralurile de staz sunt prezente la %aza cpurilor
pulmonare( clasa III 4 ralurile de staz sunt prezente $n V inferioar a
plmnilor( clasa IV = cu oc cardiogen!
' 9: normal( crescut sau sczut
' oc cardiogen: 9:s7L0mm8g( paloare( transpira"ii asociate cu semne
de -ipoperfuzie tisular: tegumente reci( confuzie( oligurie
' frectura pericardic din primele zile este e)presia pericarditei
epistenocardice
' suflu sistolic de insuficien" mitral( determinat cel mai frecvent prin
dilata"ia anterioar a V&!
Poate eviden"ia $n evolu"ie:
' frectura pericardic la O = 14 zile( ce semnific sindrom ?ressler
' suflu sistolic mediosternal 1 $n spi"e de roat2( apare $n rupturile de
sept intreventricular
>0
' suflu de I@ acut plus semne de IV& acut pot fi determinate de I@
prin ruptur de muc-i papilar
' suflu sistolic de insuficien" mitral ce apare dup sptmni de la
de%utul I@: semnific inuficien" mitral isc-emic secundar
remodelrii V& i a aparatului valular mitral
3)amenul clinic ofer informa"ii asupra prognosticului grav la pacien"i cu:
4 oc cardiogen
4 3P: sau I,, agravat
4 ta-icardie ventricular
4 vrst $naintat
4 dia%et za-arat
Electrocardiograma
+fer inform"ii diagnostice atunci cnd $n prezen"a durerii isc-emice e)ist:
4 supradenivelarea de segment &9 $n dou deriva"ii concordante .perete
inferior /?6(?>( aV#0( perete anterior / V14V60( perete lateral /?1(
aVD0; E 1mm i E6mm sau 1(K mm $n deriva"iile V64V> la %r%a"i i
respectiv femei! Pot e)ista su%denivelri de segment &9 $n deriva"iile
contralaterale
4 *I& ma'or nou aprut
Atenie!
se vor face $nregistrri ale deriva"iilor VO4VL i V>I4 V4I pentru
diagnosticul I@: infero%azal /supradenivalarea
segmentului &9 $n VO4VL0 i pentru diagnosticul I@: de V?
/supradenivalarea segmentului &9 $n V>I4V4I0
se vor face $nregistrri $n dinamic a 3,F deoarece $n primele ore
de la de%ut 3,F poate fi normal sau poate eviden"ia numai
unde 9 $nalte ascu"ite simetrice< 4
$n ocluzia trunc-iului comun /left main0 ce genereaz infarct
miocardic cu prognostic e)trem de grav prin ocul cardiogen(
3,F relev supradenivelare &9 $n aVI E0(1mV cu mic
supradenivelare &9 $n V1 sau cu *I?
$n I@: clasic definit ca posterior nu e)ist supradenivelare de
segment &9( ci numai I E& $n V14V6
+fer informa"ii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra
prognosticului func"ie de localizarea ocluziei pe traiectul:
4 arterei descendente anterioara /:?:0: supradenivelare de segmnet &9
$n V4V6( aVD( ?I /ocluzie pro)imal de :?:0/ I@: anterior $ntins0(
sau ?I( aVD( V14V4 /I@: anteroapical0 sau ?I( aVD( VK4V6 /ocluzie
distal de :?:0! Iiscul de deces este de 60P $n ocluziile pro)imale i
OP $n ocluziile distale :?:!
4 arterei coronare drepte /:,?0 pro)imal sau artera circumfle):
supradenivelare de segmnet &9 $n ?II( ?III( aV# sau VK4V6 sau
numai I E& $n V14V6 . terminologie anterioar : I@: inferior( lateral
respectiv I@:posterior;
&upradenivelarea de segment &9 din I@: va fi diferen"iat de cea din:
4 angina Prinzmetal .supradenivelare ce se remite la $ncetarea anginei(
nu asociaz creterea marGerilor de necroz miocardic;
>1
4 pericardit .supradenivelare de segment &9 difuz /nu respect
teritoriile vasculariza"iei coronariene0; fr criterii de amplitudine( fr
su%denivelare reciproc de segment &9
4 repolarizarea precoce .supradenivelare concav superior( de o%icei
difuz i sta"ionar;
Atenie!
pn la pro%a contrarie( orice supradenivelare de segment &9 va fi
considerat ini"ial ca fiind &93@I
Bnda N de necroz apare $n evolu"ia de E 6 ore a &93@I i este
diagnostica pentru amplitudinea E 1/4 din undei I i E0(0> sec!
Bnda N din &93@I se va diferen"ia de:
4 unda N din I@ vec-i .nu are criteriile de amplitudine i durata a N din
I@:( poate fi asociat cu anevrisul de V& /imagine $ng-e"at cu unda N
i supradenivelare de segment &9 cu unda 9 negativ0;
4 unda N din ?III ce apare $n 93P /aspect &1(N>(9> negativ0
4 unda N din -ipertrofiile de sept interventricular /nu are criteriile de
amplitudine i durata a N din I@:0

In!estigaii de laborator
(ar<erii de necroz miocardic"
Troponinele serice sunt marGeri diagnostici $n &93@I i A&93@I ce vor fi evaluaQi
$n dinamic! ,reterea troponinelor este diagnostic pentru I@: tip1 /prin o%struc"ie
coronarian atreotrom%otic0 cnd cel pu"in o valoare a 9n este E percentila LL sau E
valoarea ,V de 10P i cnd e)ist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel
pu"in 60P! 9itrul seric al tropninelor rmne crescut 10 4 14 zile i permite
diagnosticul de reinfarctizare cnd dup >46ore de la durerea isc-emice e)ist o
cretere a nivelului troponinelor cu 60P!
Atenie!
titrul seric al troponinelor poate fi crescut i $n leziunile miocitare
isc-emice /nu numi $n cele necrotice0 sau $n cele determiante de
93P( disec"ia de aort( miocardite etc!! dar $n afara criteriilor
cantitative i de dinamic din I@: de tip 1
creterea nivelului seric al troponinelor de > ori valoarea percentilei
LL identific I@: post angioplastie /I@: tip>0 i de K ori valoarea
percentilei LL I@: post %Jpass aorto4coronarian /I@: tipK0!
C&'()?C& E 0(K sau masa ,H4@* crescut
Alte in!estigaii de laborator ofer informa"ii prognostice:
DT ' pro)DP sau *AP crescut
Creatinina seric crescut
:eucocitoza
#licemia 4 crscut
In!estigaiile imagistice
>6
Ecocardiografia , D este investiga"ia imagistic recomandat $n diagnosticul de I@:
atunci cnd 3,F este nediagnostic!
3cocardiografia 6 ?:
4 eviden"iaz $n I@: modificri de Ginetic parietala /-ipoGinezie(
aGinezie0 $n a%sen"a $ngrorii normale a miocadului $n timpul
contrac"iei<
Atenie!
anomaliile de contrac"ie nu diferen"iaz isc-emia de necroz
4 este util $n diagnosticul I@: la pacien"ii cu durere isc-emic la care 3,F
nu ofer informa"ii diagnostice /primele ore de la de%utul durerii( *I&0
4 apreciaz localizarea i $ntinderea modificrilor de cinetic parietal
4 eviden"iaz leziunile valvulare asociate
4 ofer argumente pentru diagnosticul diferen"ial de 93P( disec"ia de aort(
disfunc"ii valvulare
4 este util $n supraveg-erea evolu"iei prin aportul $n diagnosticul
complica"iilor: disfunc"ia sistolic4diastolic a V&( pericardita( trom%oza
intraventricular( rupturile de corda'e( sept interventricular( insuficien"a
mitral isc-emic!
+adiografia toracic este util $n aprecierea insuficien"ei acute de V&:
4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat i opacit"i macronodulare
imprecis conturate( localizate la %aza i $n por"iunea mi'locie a cmpurilor!
Inima poate avea dimensiuni normale sau poate e)ista cardiomegalie
/remodelare ventricular pree)istent0!
+ezonana magnetic nuclear este o te-nic ce ofer informa"ii imagistice $n
diagnosticul I@ prin eviden"ierea anomaliilor de contrac"ie regional i posi%iltatea de
diferen"iere a I@: de I@ vec-i prin capacitatea de a diferen"ia edemul de fi%roza
miocardic! 9e-nica permite diagnosticul I@ $n antecedente pentru cazurile $n care la
momentul ini"ial nu au e)istat informa"ii suficiente pentru diagnosticul de I@:( prin
eviden"ierea $n I@ a fi)rii tardive de gadolinium $n zonele su%endocardice!
Tomografia computerizat a toracelui este indicat $n e)cluderea altor urgen"e
cardiovasculare ma'ore: disec"ia de aort( 93P( pneumotora)ul
Tratamentul
&uccesul terapeutic $n termeni de cretere a supravie"uirii i de reducere a
evolu"iei cu complica"ii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de
revascularizare interven"ional sau farmacologic!
Inter!aniile terapeutice ma>ore sunt"
4 re!ascularizarea inter!enional $angioplastia primar% cu implantare
de stent( indicat ori de cte ori este disponi%il $n primele 6 ore de la
de%utul durerii! :ngioplastia primar ofer fa" de medica"ia fi%rinolitic(
%eneficii $n creterea supravie"uirii! ?ac pacien"ii nu pot a'unge $n timp
util $ntr4un centru de cardiologie interven"ional /6 ore de la primul contact
medical0( se recomand ini"ial terapia fi%rinolitic i $n urmtorele 64 ore
evaluare coronarografic i angioplastie 5de salvare2!
>>
4 re!ascularizarea farmacologic prin medica"ia fi%rinolitic este aparent
indicat $n primele 6 ore de la de%utul dureri( atunci cnd revascularizarea
interven"ional nu este disponi%il $n timp util!
(surile terapeutice asociate re!ascularizrii includ:
4 oxigenoterapia i calmarea durerii
4 medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel!
:ntagonitii de receptori II%IIIa /a%ci)ima%0 administra"i $nainte de
angioplastia primar au redus rata de trom%oz intrastent!
4 medicamentele anticoagulante se folosesc diferen"iat func"ie de
perspectiva de revascularizare interven"ional sau farmacologic!
4 8eparina cu greutate molecular mare /nefrac"ionat0 va fi administrat
concomitent cu fi%rinoliza cu alteplaz i la cteva ore de la trom%oliza cu
sterptoGinaz fiind monitorizat prin supraveg-erea aP99 /K04O0sec0!
4 8eparinele cu gerutate molecular mic pot fi asociate $n doz mic la
fi%rinoliza farmacologic dar nu vor fi administrarte pacien"ilor cu
perspectiv de revascularizarea interven"ional primar!
4 statinele $n doz mare /atorvastatina 80mg/zi0
4 in0ibitorii enzimei de con!ersie ai angiotensinei ini"ia"i precoce /primele
64 ore0 $n doze ce sunt $n func"ie de valorile 9:
4 betablocantele $n doze ini"iate func"ie de severitatea IV& acute
4 antagoniti de receptori de aldosteron /spironolactona( eplerenona0 $n
prezen"a disfunc"iei sistolice de V&!
Tratamentul pe termen mediu i lung $profilaxia secundar%
4 antiagregare dual pentru 16 luni la pacien"ii interven"iona"i 0indiferent
de tipul de stent /metalic0 sau farmacologic activ /impregnat cu sirolimus(
pa)ita)el0( apoi antiagregare permanent cu clopidogrel sau aspirin
4 staine $n doz mare pentru 6 ani( apoi pentru Y"inta2 de D?Dc 7100mg/dD
/op"ional D?Dc 7 80mg4dD0 pe termen lung
4 betablocante i IECA la pacien"ii cu disfunc"ie de V& sau cu insuficien"
cardiac
4 controlul factorilor de risc
4 Au fumat< controlul greut"ii< 9: 7 140/L0mm8g< glicemie normal<
8%:1, 7 OP
Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu infarct miocardic cu
subdeni!elare de segment 5T $D5TE(I% sau cu angin instabil $AI%
(anifestri clinice
:I include:
4 angina de novo(
4 angina agravat la efort(
4 angina de repaus i angina nocturn(
4 angorul Prinzmetal
4 angina postinfarc miocardic
3lementele descriptive clinice ale anginei insta%ile vor preciza dac:
>4
4 :I apare $n conte)tul medica"iei ma)imale( al medica"iei standard pentru
angina sta%il sau $n afara medica"iei
4 :I este asociat interven"iei unor factori preciptan"i /fe%r( 89:( anemie(
-ipertiroidie etc!!!0 sau apare $n afara acestora!
Prognosticul $n :I este progersiv mai garav de la forma de angin de novo la angina
post I@:!
Electrocardiograma relev
4 su%denivelare de segment &9 /:I i A&93@I0 cu prognostic mai grav $n
pentru pacien"ii cu su%denivelrile e)tinse i E 6mm
4 unda 9 negativ /adnc ascu"it asociaz prognostic mai grav dect unda
9 negativ( de mic amplitudine0
(ar<erii de necroz miocardic
4 Troponinele T i I sunt singurii marGeri recomanda"i $n diagnosticul
necrozei la pacien"ii cu su%denivelare de segment &9( adic a infarctului
miocardic cu su%denivelare de segment &9 /A&93@I0! ,riteriile
dignostice pentru diagnosticul necrozei miocardice ale creterii
troponinelor au descride la diagnosticul &93@I!
Atenie !
,reterea nivelului troponinelor este marGer independent de deces $n
A&93@I!
4 C&'() nu este costeficient pentru diagnosticul A&93@I( deoarece
crete la 7 >0P din cazuri!
Te0nicile imagistice /ecocardiografia 6? i I@A cardiac0 sunt indicate pentru
diagnostic la pacien"ii cu durere isc-emic la care 3,F nu ofer informa"ii
diagnostice iar valoarea lor este descris la capitolul &93@I!
Prognosticul $n &,: cu su%denivelare de segment &9 /A&3@I i :I0 este apreciat
prin utilizarea scalei de prognostic FI:,3 /include vrsta $n ani( frecven"a
cardiac/min( 9: $n mm8g( clasa Hillip de insuficen" cardiac( creatinina seric $n
mg/dD( denivelarea de segment &9( prezen"a marGerilor de necroz( oprirea cardiac
la internare0 i a scorului 9I@I /include: vrsta( prezen"a dia%etului sau a 89: sau a
anginei( 9: sistolic 7 100mm8g( clasa Hillip II4IV( greutatea 76OGg(
supradenivelarea de segment &9 pe peretele anterior sau *I&( timpul pn la
tratament E 4 ore0! &calele de prognostic apreciaz riscul deces i evolu"ie spre
&93@I ca risc cardiovascular $nalt( moderat i mic! Ievascularizarea interven"ional
sau c-irurgical reduce mortalitatea i riscul de evolu"ie spre &93@I la pacien"ii cu
risc $nalt! Iiscul -emoragic se va aprecia $nainte de a se face decizia revascularizrii
interven"ionale( deoarece -emoragiile ma'ore reduc semnificativ %eneficiul
revascularizrii interven"ionale i c-irurgicale( iar $ntreruperea medica"iei
antiagregante este de asemenea asociat prognosticului garav!
Tratament
Pacienii cu risc cardio!ascular foarte nalt /insuficen" cardiac(
insta%ilitate -emodinamic( aritmii severe0 au indica"ie de evaluare coronarografic
invaziv de urgen"( $n primele 64 ore!
>K
Pacienii cu risc cardio!ascular nalt au indica"ie strategie invaziv precoce
prin evaluare coronarografic invaziv $n primele O6 ore! #unc"ie de tipul leziunilor
/scorul &WA9:]0( prezen"a/a%sen"a insuficen"ei cardiace i op"iunea pacientului se
va opta pentru revascularizare interven"ional sau c-irurgical prin %Jpass aorto4
coronarian!
Pentru pacienii cu risc mic coronarografia invaziv se va face prin
planificare!
Tratamentul medicamentos include:
4 oxigenoterapia i nitroglicerina $n pev /$n afara contraindica"iilor0
4 medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau
prasugrel! :ntagonitii de receptori II%IIIa /a%ci)ima%0 au indica"ie de
administrare $nainte de angioplastia primar la pacien"ii cu risc foarte
$nalt!
4 medicamentele anticoagulante" -eparina cu gerutate molecular
mare( -eparina cu gerutate molecular mic /D@[80 /eno)aparina(
dalteparina( nadroparina0 fondaparinu) /in-i%itor factor ]a0 i
%ivalirudina /in-i%itor direct trom%inic0( cu preferin" pentru utilizarea
-eparinei nefrac"ionate la pacien"ii cu indica"ie de revascularizare i de
D@[8 sau fondaparinu) pentru cei ce vor primi tratament
conservator medicamentos!
4 stainele $n doz mare /atorvastatina 80mg/zi0
4 in0ibitorii enzimei de con!ersie ca medica"ie anti-ipertensiv
4 betablocantele sau antagonitii de calciu ca medica"ie antiisc-emic!
Tratamentul pe termen mediu i lung $profilaxia secundar% are aceleai o%iective
i 1"inte de tratament2 pentru to"i pacien"ii cu &,: i au fost descrise la capitolul
&93@I!
)ibliografie"
1! @anagement of acute mJocardial infarction in patients presenting Sit-
persistent &94segment elevation! 3&, Fuidelines 6008!
6! Fuidelines for t-e diagnosis and treatment of non4&94segment elevation acute
coronarJ sJndromes! 3&, Fuidelines 600O!
Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar
Informa"iile clinice pot suspiciona diagnosticul de em%olie pulmonar /3P0(
pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona tro%oza venoas profund
/9VP0!

Examenul clinic va suspiciona 3P $ntr4un conte)t simptomatic sugestiv:
' $n prezen"a semnelor de 9VP /clinic manifest $n localizarea iliofemural i
suprapoplitee a trom%ozei0( sau
>6
' $n prezen"a factorilor de risc trom%otic( pentru 9VP asimptomatice/
paucisimptomatice /trom%ozele cu localizare su%poplitee( trom%oza venelor
pelvine etc!!;
?atele clinice vor conduce spre suspiciunea de 3P dup o%"inerea
urmtoarelor informa"ii:
5imptome sugesti!e pentru EP:
dispneea( cu de%ut acut i polipnee
durere toracic
tuse ini"ial uscat( dup cteva zile posi%il cu e)pectora"ie
-emoptoic
cianoza /3P cu insuficien" respiratorie0
sincopa /uneori0
(anifestrile clinice de 9VP:
durere spontan i la palpare $n moletul gam%ei
edem unilateral de gam%/coaps
modificri de culoare a tegumentelor $n 9VP ocluzive iliofemurale
/5flegmatia cerulea2 sau 1flegmatia al%a dolens20
2actorii de risc trombotic:
interven"ii ortopedice /col femural( genunc-i etcR0
fracturi ale meme%relor inferioare
interven"ii c-irurgicale /interven"ii ma'ore( timp operator
prelungit( cancer( o%ezitate etc!!0
antecedente de 9VP sau 93P
politraumatisme
%oli medicale: cancer( insuficien" cardiac congestiv( accident
vascular cere%ral cu repaus prelungit la pat( o%ezitate( infec"ii acute
%oli inflamatorii genitale la femeie etc!!0
trom%ofilii motenite sau do%ndite
Examenul fizic = va fi atent i "intit spre culegerea informa"iilor ce sugereaz
3P( eviden"iaz 9VP( evalueaz prognosticul grav!
5emne sugesti!e pentru EP
polipnee( la de%ut fr modificri la percu"ie i ausculta"ie ale
plmnilor
ta-icardie
zgomot 6 $ntrit la focarul pulmonarei /$n prezen"a -ipertensiunii
pulmonare0
galop ventricular drept .$n prezen"a insuficien"ei de ventricul drept
/V?0;
poate aprea sindromul de condensare /infarctul pulmonar0 i
sindromul lic-idian pleural /pleurezia ce $nso"ete infarctul
periferic0 la E K 4 O zile de la de%utul simptomelor!
5emne diagnostice pentru T6P
edem unilateral de gam% sau i de coaps /se va msura
circumferin"a gam%ei0<
durerea la palparea moletului gam%ei<
>O
su%fe%rilitate!
Informaii pentru prognosticul gra!"
deteriorare -emodinamic: -ipotensiune arterial /-9:0
/9:7L0mm8g0
semne de insuficien" cardiac drept .ta-icardie( galop ventricular
drept( 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz /uneori0;

In!estigaiile paraclinice se indic func"ie de scorul de pro%a%ilitate clinic a 3P
/&corul [ells sau &corul Feneva modificat0!
Pro%a%ilitatea de 3P este mic( intermediar i mare pentru 04>( 4=10 i
respectiv 114 66 puncte
Examenele paraclinice se indic func"ie de pro%a%ilitatea de diagnostic a 3P
i de disponi%ilitatea metodelor de investiga"ie!
Mn cazurile $n care:
4 pro%a%iliatea clinic este mic pentru 3P sau 9VP se indic ini"ial
determinarea de
D'dimeri9 care dac sunt:
4 negativi permit e)cluderea 9VP/3P
4 pozitivi indic tratament anticoagulant
Atenie !
?4dimerii pot fi fals pozitivi $n cancere( infarct miocardic( septicemie etc!!!
4 pro%a%iliatea clinic este mare pentru 3P sau 9VP se indic ini"ial
investiga"ii imagistice:
CT spiral multislice cu substan de contrast /,9 angiografic al arterelor
pulmonare0 /,9:0( care atunci cnd eviden"iaz trom%oza $n arterele
pulmonare mari( medii sau arterele su%segmenatle( permite diagnosticul de 3P!
?ac ,9: este negativ pentru 3P se va reface 1pro%a%ilitatea clinic pretest2 i
dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea ?4dimeri! 9ratamentul
anticoagulant nu este recomandat dac ?4dimerii sunt negativi! ?ac ?4dimerii
sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie ?oppler cu compresie
pentru teritoriul venele profunde ale mem%relor inferioare /B?V0 ! ?ac B?V
este diagnostic pentru 9VP( $n prezen"a simptomelor sugestive de 3P( se
confirm diagnosticul de 3P! ?ac B?V este negativ pentru 9VP( 3P este
e)clus! ?ac reevaluarea 1pro%a%ilit"ii clinice pretest2 este mare se
5corul #ene!a modificat
Varia%ila Puncte
Vrsta E 6K ani 1
93P/9VP $n antecedente >
,-irurgia su% anestezie general sau fractura mem%relor inferioare cu 1 luna $n urm 6
*oal malign activ 6
?urere unilateral de gam% 6
?urere spontan de gam% cu edem unilateral 4
8emoptizie >
#recven" cardiac OK4L4/min
ELK/min
>
K
>8
recomand B?V indiferente dac ?4dimeri sunt pozitivi sau negativi( iar dac
B?V este diagnostic pentru 9VP se confirm diagnosticul de 3P!
Atenie !
,9: 1single slice2 nu e)clude 93P!
5cintigrafia pulmonar de !entilaie?perfuzie este pu"in folosit deoarece
informa"iile o%"inute( $n afara e)ecutrii de ctre e)per"i( sunt de cele mai multe
ori formulate ca 13P posi%il2!
Mn practic( diagnosticul paraclinic $ncepe adeseori prin informa"ii o%"inute de la
investiga"iile recomandate 1uzual2 unui pacient cu dispnee/durere toracic(
investiga"ii ce ofer date ce sunt $ns numai sugestive pentru diagnosticul 3P! &unt de
re"inut %eneficiile i limitele acestor investiga"ii 5uzulale2!
+adiografia toracic
4 la de%utul 93P este normal sau poate eviden"ia: diametrul :Pdrepte
E1(Kcm( rareori -ipertransparen" pulmonar olig-emic
4 $n evolu"ie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite( sau/i pleurezie $n marea cavitate pleural sau interscizural
EC# poate prezenta modificri 1$nalt sugestive2
4 &1N>9> negativ( devia"ie a)ial dreapt( *I?( su%denivelare de
segment &9 $n V14V>
Ecocardiografia , D transtoracic ofer informa"ii diagnostice indirecte prin
eviden"ierea modificrilor :? i V? ce apar secundar -ipertensiunii
pulmonare importante
4 :? diametre creccute
4 diametrul telediastolic V? E diametrul telediastolic V&
4 &IV %om%eaz spre V&
4 presiunea sistolic $n :P E
Atenie !
3c-ocardiografie transtoracic 6? normal nu e)clude diagnosticul de 3P!
Tratamentul se va ini"ia de urgen"
$n 3P ce evolueaz cu sta%ilitate -emodinamic( tratamentul include:
4 -eparina cu greutate molecular mare /B#80 sau -eparina cu
greutate molecular mic /D@[80 pentru o perioad de > 410 zile(
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale /:,+0
.Sarfarina( acenocumarol /sintrom( trom%ostop0! 3ste necesar
suprapunerea :,+ la terapia cu -eparin pentru o perioad ce va
asigura o%"inerea a 6 valori a IAI de 64>( ceea ce $nseamn de o%icei
4 4K zile!
4 supraveg-erea eficien"ei tratamentului anticoagulant se face cu
aP99 pentru B#8( indicele de protrom%in /IP0 pentru :,+ i
uneori cu nivelul seric al factorului ]a pentru D@[8!
:nticoagularea eficient este apreciat pentru aP99 de 1(K46(K ori
valoarea normal i IAI ^ 64>!
>L
4 o)igenoterapia pe sond endonazal sau masc( $n cazurile cu
-ipo)emie
$n 3P cu insta%ilitate -emodinamic
4 tratament trom%olitic /streptoGinaz sau actJlise0
4 em%olectomia( atunci cnd este disponi%il
4 ventila"ia mecanic prin intu%a"iea orotra-eal $n insuficien"a
respiratorie sever cu confuzie i iminen" de stop respirator / pa+6(
60mm8g i Pa,+6 E4Kmm8g0
4 suport -emodinamic prin lic-ide administrate parenteral( do%utamin
4 /\ dopamin func"ie de valorile 9:( fiind rareori necesar
supraveg-erea prin monitorizare -emodinamic invaziv!
Profilaxia secundar
:nticoagulante orale
4 eficien"a anticoagulrii la IAI 6 = >
4 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren" al 93P: > luni $n 9VP cu factori de risc
circumstan"iali( 6 luni $n 9VP idiopatic( 6 luni $n 93P( pentru o
periad e)tins $n 9VP/3P cu ?4dimeri pozitivi la > luni de
anticoagulare( toat via"a $n 93P din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici!
Atenie !
Iiscul -emoragic este crescut la: vrstnicii EO4 ani( insuficien"a renal(
ciroz( consum e)agerat de alcool( prin interferen" medicamentoas etc!!
Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficien"ei anticoagulrii /ritm
de monitorizare a IAI( adaptarea dozelor medica"iei anticoagulante orale
func"ie de rezultatele IAI0 i asupra riscului de sngerare
#iltrele $n cav sunt indicate de e)per"i $n terapia 93P( atunci cnd 93P
este recurent su% anticoagulare eficient!
)ibliografie"
1! Fuidelines on t-e diagnosis and management of acute pulmonarJ em%olism!
3&, guidelines 6008
Abordarea pacientului cu edem pulmonar acut
?atele clinice argumenteaz diagnosticul de edem pulmonar acut /3P:0(
identific semne ale prognosticului grav i sta%ilesc sau sugereaz etiologia! 3P:
poate avea de%ut acut sau aprea ca episod de agravare al insuficien"ei cardiace
pree)istente!
5imptomele
argumenteaz diagnosticul $n prezen"a
' dispneei cu polipnee i ortopnee
' tuse ini"ial uscat( apoi cu e)pectora"ie seromucoas i -emoptoic
40
sugereaz etiologia sau factorii precipitan"i $n prezen"a
' anginei pectorale
' fe%rei
' crizei -ipertensive
' anemiei etc!!
ofer informa"ii asupra prognosticului grav $n prezen"a
' confuziei( somnolen"ei
Examenul fizic
argumenteaz diagnosticul prin:
4 dispnee cu polipnee i ortopnee
4 ta-icardie( galop
4 raluri su%crepitante /func"ie de severitatea 3P:4 de la %aze la
vrfurile cmpurilor pulmonare0
ofer informa"ii asupra prognosticului grav prin:
4 cianoz
4 agita"ie( somnolen"( confuzie
4 -ipotensiune arterial /9: sistolic 7L0mm8g0
4 oligurie/anurie

In!estigaiile paraclinice sunt orientate pentru:
4 evaluarea imagistic a disfunc"iei miocardice i remodelrii
cardiace
4 sta%ilirea etiologiei
4 aprecierea prognosticului
4 evaluarea invaziv a parametrilor -emodinamici $n insuficien"a
cardiac acut cu oc cardiogen i control insuficient al deteriorrii
-emodinamice prin medica"ia administrat su% supraveg-ere
clinic i -emodinamic neinvaziv!
EC# ofer date referitoare la:
4 etiologia isc-emic /infarcte vec-i miocardice( modificri
isc-emice recente0
4 -iperterofiile cavit"ilor cardiace
4 e)isten"a tul%urrilor de ritm sau conducere asociate
Ecocardiografia , D este indicat pentru:
4 aprecierea disfunc"iei sistolice i diastolice de V&<
4 mrimii cavit"ilor ventriculare i atriale( grosimii pere"ilor
ventriculari
4 diagnosticul i evaluarea severit"ii leziunilor valvulare<
4 modificrilor de Ginetic parietal<
3cocardiografia ofer informa"ii valoroase pentru diferen"ierea dispennei din
IV& acut de cea din 3P mare( $n ultima situa"ie V& avnd mrime i func"ie normal(
$n timp ce V? este dilatat /cu sept interventricular ce %om%eaz spre V&0 i
disfunc"ional!
+adiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:
4 cardiomegalie /cardiopatie pree)istent0 sau cord de dimensiuni
normale /3P: prin cauz recent ce nu a remodelat cordul0<
4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat( eventual opacit"i
imprecis delimitate( de mrime variat la %azele cmurilor
41
pulmonare( $n cmpul mediu i spre vrful plmnilor $n 3P:
sever!
Analize de laborator
Btile diagnosticului i conducerii tratamentului 3P::
)DP i DT'pro)DP sunt marGeri %iologici importan"i pentru
diagnosticul i prognosticul insuficien"ei cardiace
Ionograma" Da'emia9 &'emia cu valori influen"ate de terapia
anterioar cu diuretice sau/i prezen"a unor %oli renale etc!!! Aivelul
Aa4emiei i H4emiei este important $n conducerea tratamentului cu
diuretice( in-i%itori ai enzimei de conversie/sartani( digo)in
Creatinina 3 la valori crescute este factor de prognostic sever! Va
fi monitorizat pentru evolu"ia insuficien"ei renale
declanate/agravate de -ipotensiunea arterial asociat 3P:
*emoleucograma = ofer informa"ii indirecte asupra factorilor
declanatori: infec"ii / leucocitoz( neutrofilie0 anemie
Aecesare pentru sta%ilirea etiologiei 3P:
9roponine( ,H/,H4@* /I@:0
8emoculituri /endocardite etc!!!0
In!estigaia 0emodinamic in!azi! este indiact $n 3P: cu -ipotensiune
arterial/oc cardiogen $n a%sen"a ameliorrii clinice su% terapia suportiv! 3ste
necesar la pacien"ii cu deteriorare -emodinamic i 3P: pentru aprecierea factorilor
implica"i $n deteriorarea -emodinamic /,lasificarea #orester / 9a%el no 10 i pentru
tratamentul optim al acesteia!
Clasificarea 2orester
*emodinamica Parametrii
Aormal Perfuzie tisular i P,[P_ normale
8ipovolemie Perfuzie deficitar i P,[P sczut
3dem pulmonar acut Perfuzie normal i P,[P crescut
`oc cardiogen Perfuzie defcitar i P[,P crescut
_ P,[P /pulmonarJ Sedge pressure0 estimat din presiunea din :&
Tratamentul are ca o%iectiv imediat corectarea disfunc"iei severe de ventricul
stng i implic tratament etiologic ori de cte ori acesta este posi%il i msuri
specifice de terapie a 3P: al tul%urrilor de ritm i conducere /dac este cazul0 i
terapia concomitant a factorilor declanatori!9ratamentul 3P: se efectueaz $n
ec-ip fiind important a%ordarea de urgen"! +%iectivele tratamentului sunt redate
$n ta%elul no6!
46
Tratamentu etiologic $n 3P: se face pentru pacien"ii cu:
4 infarctul acut de miocard( prin revascularizare miocardic prin P,I de
prim inten"ie! Pentru pacientul cu 3P: i -ipotensiune arterial sau oc
cardiogen se va monta %alon de contrapulsa"ie! Mn afara posi%ilit"ilor de
revascularizare interven"ional de prim inten"ie se recomand tratament
trom%olitic i revascularizare de salvare( dac este posi%il $n primele 64 ore
de la trom%oliz
4 sindromale coronariene acute de risc $nalt = evaluarea coronarografic este
indicat de urgen" sau poate fi a%ordat dup terapia medicamentoas a
3P: situa"ie $n care se recomand revascularizare precoce
4 disfunc"ii valvulare severe acute /rupturi valvulare0( disec"ia de aort
tratament c-irurgical de urgen"
4 criza -ipertensiv: medica"ia anti-ipertensiv parenteral .nitroglicerin(
nitroprusiat de sodiu( enalapril iv( furosemid iv
4 miocardit( endocardit!
Corecia 0ipoxemiei
4 o)igenoterapie pe masc sau prin intu%a"ie i ventila"ie mecanic la
pacien"ii cu -ipo)emie sever $n iminen" de stop respirator
9ratamentul disfunc"iei acute de ventricul stng se va face func"ie de severitatea
3P: i valorile 9: /9a%el no>0
Tratament EPA Tabel no@
TAs E-FFmm*# TAs -FF'GFmm*g TAs H GFmm*g
6asodilatatoare
/nitroglicerina(nitroprusiat
levosimendan toate $n pev0
6asodilatatoare
I?'
Inotrope/do%utamina(
milrinona(levosimendan0
Corecia 0ipo!olemiei
dopamina
+spuns bun cu stabilizare"
I3,:( spironolacton( %eta%locante
+spuns insuficient" inotrope( vasopresoare( suport
mecanic/la nevoie0
@edica"ia vasodilatatoare este indicat func"ie de valorile 9:s! /9a%el no 40
/biecti!ele tratamentului n EPA Tabel no ,
/biecti!e imediate $Unitate de primire urgene9 Terapie intensi! coronarian%
4 corec"ia -ipo)emiei
4 ameliorarea perfuziei organelor i a simptomelor
4 tratament etiologic ori de cte ori este posi%il
4 limitarea deteriorrii func"iei cardiace i renale
4 limitarea internrii $n Bnit"ile de terapie intensiv
/biecti!e intermediare $5pital%
4 sta%ilizarea pacientului
4 5device24uri dac sunt necesare
4 limitarea internrii $n spital
/biecti!e pe termen lung $5pital%
4 plan strategic de terapie al insuficen"ei cardiace i profila)iei secundare
4 educarea pacientului privind msurile de sc-im%are a stilului de via"
4 educarea pacientului privind la medica"ia /salvatoare de via"( efecte secundare( msuri de
autosuprave-ere a terapiei0
4>
Atenie !
&e va supraveg-ea pacientul pentru riscul de -ipo9:!
Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contri%uie la
deteriorarea -emodinamic
4 #i%rila"ia atrial/flutter atrial i 3P: cu 9: normal: digo)ina iv
4 :ritmii cu -ipo9: = electroconversie de urgen"
4 9V nesus"inute = amiodaron pev
4 *locurile atrioventriculare de gard $nalt = electrostimulare temporar
Tratamentul factorilor precipitani
4 tratamentul infec"iilor( -ipertiroidiei( anemiei severe etc!!!
4 $nlturarea contri%u"iilor iatrogene /asocierea %eta%locante cu %locante de
calciu nondi-idropiridinice( r-Jtmonorm etc!!0
)ibliografie: :cute and ,-ronic 8eart #ailure! 3&, Fuidelines 6008
Abordarea pacientului cu insuficien cardiac cronic
?atele clinice sus"in diagnosticul de insuficien" cardiac cronic /I,,0(
sta%ilesc clasa de I,,( sugereaz etiologia( factorii precipitan"i( identific unele din
semnele prognosticului grav!
Anamneza
sus"ine diagnosticul de insuficien" de ventricul stng /IV&0 $n prezen"a
dispneei( prin precizarea urmtoarelor caracteristici:
' dispnee cu polipnee
o apare la efort i se amelioreaz $n repaus
o este uneori vesperal i paro)istic nocturn
o se $nso"ete de tuse ini"ial uscat!
sus"ine diagnosticul de insuficien" de ventricul drept $n prezen"a
' edemelor gam%iere %ilaterale!
sugereaz etiologia sau factorii precipitan"i $n prezen"a:
' anginei pectorale
' 89:
' fe%rei /suspiciuenea de endocardit infec"ioas0
' antecedentelor de reumatism articular acut
' %olilor valvulare( congenitale( cardiomiopatiillor diagnosticate
anterior!
sta%ilete contri%u"ia unor factori precipitan"i:
' nerespectarea regimului igieno4dietetic
' tul%urri de ritm i conducere
' infec"ii /pulmonare( urinare etc!!!0
' endocardit
' trom%oem%olism pulmonar
(edicamente !asodilatatore n EPA Tabel no B
6asodilatatoare Indicaii Doze
Aitroglicerina 9: EL0mm8g 10460ag/min cu cretere pn la 600 ag/min
Aitroprusiat de sodiu 9: EL0mm8g 0!> ag/Gg/min apoi pn la 0!Kag/Gg/min
Aeseretide 9: EL0mm8g *olus 6ag/Gg pn la 0!01K40(08 ag/Gg/min
44
' anemie
' -ipertiroidie!
' medicamente inotrop negative: verapamil( r-Jtmonorm etc!!
ofer informa"ii asupra prognosticului grav
' confuzie( somnolen"!
Examenul fizic
sus"ine diagnosticul de IV& prin :
4 dispnee cu polipnee /se va nota frecven"a respiratorie0 i ortopnee
4 ta-icardie /se va nota frecven"a cardiac0( galop
4 raluri su%crepitante
4 revrsat lic-idian pleural /mai frecvent $n marea cavitate pleural
stng0!
sus"ine diagnosticul de IV? prin:
4 'ugulare turgescente
4 -epatomegalie de staz
4 edeme gam%iere %ilaterale( edem presacrat( edem de perete
a%dominal( ascit!
supraveg-eaz elemente de gravitate $n I,,
4 9: sczut
4 cianoz
4 confuzie( agita"ie( somnolen" $n afara rela"iei cu alt patologie sau
cu administarea de medicamente
ofer informa"ii asupra prognosticului grav $n prezen"a:
' -ipotensiunii arteriale /9: sistolic 7L0mm8g0
' cianozei
' agita"iei( somnolen"ei( confuziei
' olguriei/anuriei

In!estigaiile paraclinice sunt orientate pentru:
4 evaluarea imagistic a dimensiunilor cavit"ilor cardiace i a
disfunc"iei ventriculare /sistolice sau/i diastolice0
4 sta%ilirea etiologiei
4 aprecierea prognosticului
EC# ofer date referitoare la:
4 prezen"a tul%urrilor de ritm sau conducere asociate
4 -iperterofiile cavit"ilor cardiace
4 etiologia isc-emic /infarcte vec-i miocardice( modificri
isc-emice recente0
Ecocardiografia transtoracic , D apreciaz:
4 mrimea cavit"ilor ventriculare /diametrul telesistolic al V&
EKKmm i telediastolic al V&E60mm0 i atriale( grosimea pere"ilor
ventriculari
4 disfunc"ia sistolic /#3V&7 4K4K0P0 sau/i diastolic a V&
/3/:71( timpul de decelerare 711Kmsec0
4 diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare
4 modificrile de contrac"ie prin evaluarea Gineticii parietale /scor de
Ginetic parietal0
+adiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:
4K
4 cardiomegalie /remodelare cu dilata"ia cavit"ilor0 sau cord de
dimensiuni normale /cardiomiopatia -ipertrofic( stenoz aortic0
4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat<
Testul de mers de J minute pentru evaluarea toleran"ei la efort i
supraveg-erea evolu"iei su% terapie!
*olter EC# cu nregistrare de ,B ore apare indicat pentru diagnosticul
aritmiilor sugerate de anamnez i nedocumentate de 3,F de repaus!
Analize de laborator
Btile diagnosticului i conducerii tratamentului I,,
4 )DP E-FFpg?m: i DT'pro)DP E400pg/mD sunt marGeri
%iologici importan"i pentru diagnosticul i prognosticul
insuficien"ei cardiace cronice
4 *emoleucograma pentru informa"ii referitoare la factorii
precipitan"i /anemie( leucocitoz infec"ioas etc!!!0
4 Ionograma" Da'emia9 &'emia cu valori influen"ate de terapia
anterioar cu diuretice sau/i prezen"a unor %oli renale etc!!! Aivelul
Aa4emiei i H4emiei este important $n conducerea tratamentului cu
diuretice( in-i%itori ai enzimei de conversie/sartani( digo)in!
8ipoAa4emia /7 1>Kmmol/D0 este factor de prognostic sever!
8ipoH4emia /7>(Kmmol/D0 asociaz risc aritmogen /aritmii
ventriculare grave i risc de supradoza' aritmic digitalic0! 8iperH4
emia /EK(Kmmol/D0 asociaz risc de tul%urri de conducere atrio4
ventricular
4 Creatinina" valorile crescute sunt interpretate $n conte)tul
sindromului cardio4renal( fiind factor de prognostic grav $n evolu"ia
I,,!

Predictorii riscului crescut de deces n ICC sunt:
4 -ipoAa4emia<
4 creterea nivelului creatininei serice<
4 #3P 760P<
4 *AP E E>00pg/ml
4 *I& cu comple)e NI& largi
4 ta-icardia ventricular nesus"inut i sus"inut!
4 creterea nivelului troponinei( norepinefrinei
4 -ipertrofia de V& /electrocardiografic sau ecocardiografioc0<
4 cae)ia cardiac
Tratamentul are ca o%iectiv ameliorarea simptomelor( creterea supravie"uirii
i a calit"ii vie"ii! 9ratamentul etiologic apare indicat ori de cte ori este posi%il!
(surile de modificare a stilului de !ia includ dieta -iposodat i
e)erci"iul fizic func"ie de toleran"a la efort!
Tratamentul medicamentos cronic va include medicamentele (sal)atoare de
)ia%*: in-i%itorii enzimei de conversie ai angiotensinei /I3,:0( %eta%locantele(
in-i%itori ai receptorilor de aldosteron /spironolactona( eplerenona0
46
I3,:: se vor introduce $n doze cresctoare func"ie de valorile 9:! Da
pacien"ii cu I,, i normotensiune dozele ini"ial recomandate/zi sunt
6(6Kmg captopril( 16(Kmd/zi enalapril( 6(Kmg/zi ramipril( 6(Kmg/zi lisinopril(
6mg perindopril cu certere progresiv pn la K04100mg/zi captopril /$n >
prize0( 60mg de 6 ori/zi enalapril( >Kmg/zi lisinopril $n doz unic( 10mg/zi
perindopril $n doz unic! 9erapia cu I3,: se va supraveg-ea pentru riscul
de cretere a nivelului creatininei i H4emie i al efectelor secundare:
-ipotensiunea arterial( tuse /1041KP0( edem angioneurotic /foarte rar la
caucazieni0! *locan"ii de receptori :1 ai angiotensinei II .candesartan /4mg
cu cretere la >6mg odat/zi< valsartan /40mg de 6 ori/zi pn la 160mg de 6
ori/zi0; sunt indica"i ca alternativ la I3,: pentru pacien"ii cu intoleran" la
I3,: /tuse0 sau $n asociere $n cazurile $n care simptomele I,, nu sunt
controlate de terapia cu I3,:( %eta%locante i diuretice de ans!
Atenie
riscul de -iperH4emie i la nevoia de monitorizare cronic a nivelului
H4emieib
%eta%locantele /metoprolol succinat( carvedilol( %isoprolol0 indicate $n doze
ce se cresc progresiv pn la 600mg/zi metoprolol succinat( 10mg/zi
%isoprolol sau K0mg/zi carvedilol sau pn la nivelul pe care pacientul $l
tolereaz! &unt contraindicate $n astm( I,, cu -ipo9:( %radicardie( %loc
:V de grad I cu PI E0(64msec( %locuri :V de grad $nalt! &e vor introduce
dup o%"inerea strii de euvolemie prin diuretice de ans asociate
spironolactonei! Introducerea %eta%locantelor $n clasa AW8: IV a I,, va fi
fcut de cardiolog! 3fectele secundare includ: tusea uscat( %ron-ospasmul
/uneori la pacien"ii cu *P+,0( -ipo9: /doz neadaptat( de o%icei doze
ini"ial mari0( %radicardie simptomatic /doz ini"ial mare sau %oal de nod
sinusal pree)istent0( astenie( insomnie( disfunc"ie se)ual!
&pironolactona 6K4K0mg/zi /risc de ginecomastie0( 3plerenona 6K4K0mg/zi
/cu risc mic de ginecomastie i complian" mai %un la tratament0! :socierea
spironolactonei sau eplerenonei la I3,: impune supraveg-erea pentru
riscul de -iper H4emie!
?iureticele de ans sunt indicate pentru reducerea reten"iei -idrosaline $n
perioadele de decompensare i $n administrare cronic la pacien"ii la care
spironolactona nu controleaz reten"ia -idric! #urosemid 40480mg/zi iv $n
reten"iile volumice importante apoi per os 60440mg/zi( $n administrare
intermitent sau permanent func"ie de semnele clinice de control al
euvolemiei apreciat prin greutate sta"ionar( 'ugulare neturgescente( ficat de
dimensiuni normale( a%sen"a edemelor!
Ultrafiltratrarea este indicat pacientilor cu congestie refractar ce nu rspunde la
terapia medicamentoas.
Tratamentul tulburrilor de ritm i conducere ce contri%uie la deteriorarea
-emodinamic
#i%rila"ia atrial/flutter atrial cu frecven" ventricular ridicat: digo)in $n
asocierea %eta%locantelor pentru reducerea frecven"ei cardiace< anticoagulare
cronic pentru profila)ia em%olismului sistemic cu anticoagulante orale
/sintrom( trom%ostop( Sarfarin0 pentru IAI 6 4>!
*locurile atrioventriculare de gard $nalt: electrostimulare permanent!
4O
Tratamentul *TA: pentru valori "int ale 9: 7140/L0mm8g( cu valori ce se
recomand a fi c 1>K/8Kmm8g! @edicamente: I3,: sau sartani( diuretice!
Tratamentul factorilor precipitani" infec"ii( 93P( -ipertiroidie( anemii i
$nlturarea contri%u"iilor iatrogene/asocierea %eta%locante cu %locante de calciu
nondi-idropiridinice( rJtmonorm etc!!0!
Tratamentul etiologiei insuficienei cardiace: %oala cardiac isc-eminc = terapie
medicamentoas sau revascularizare< %oli valvulare( congenitale = tratament
interven"ional/c-irurgical
Tratamentul cu 7de!iceA'uri n insuficiena cardiac:
terapia de resincronizare miocardic .,ardiac IesJncronisation 9-erapJ
/,I90; indicat la pacien"ii cu I,, din clasa III/IV AW8:( ritm sinusal(
*I& cu NI& E160msec( #3 a V& 7>KP( afla"i su% tratament medical optim!
?efi%rilator implanta%il .I,?; la pacien"i cu oprire cardiac resuscit sau cu
ta-icardie ventricular sus"inut!
,I9 sau ,I9 cu defi%rilator implanta%il /,I94?0 la pacien"ii cu I,, din
clasa II AW8:( ritm sinusal( *I& cu NI& E1K0msec( #3 a V& 7>KP( afla"i
su% tratament medical optim!
,I9 cu paceamGer/defi%rilator .,I94P/,I94?; la pacien"i cu I,, clasa
AW8: II( fi%rila"ie atrial i #3 7>KP( NI& E1K0msec( la care s4a
practicat a%la"ie de nod :V iar pacemaGer 4ul controleaz LKP din
frecven"a cardiac!
,I94P/,I94? la pacien"i cu I,, clasa III/IV AW8:( fi%rila"ie atirial(
#3 7>KP i frecven" ventricular lent( controlat de pacemaGer!
)ibliografie"
1! 3&, Fuidelines for managemnet of acute and c-ronic -eart failure! 6008
6! #ocused Bpdate of 3&, Fuidelines on device t-erapJ in -eart failure 6010
Abordarea pacientului cu boli !al!ulare
&imptomele pacien"ilor cu %oli valvulare sunt influen"ate de modificrile
-emodinamice particulare tipului de %oal valvular( severitatea valvulopatiei i
apari"ia complica"iilor /insuficien"a cardiac( tul%urrile de ritm i conducere(
endocardita infec"ioas!
?iagnosticul %olilor valvulare este clinic i presupune deprinderi $n ausculta"ie
ctigate prin e)erci"iu! ?iagnosticul clinic se confirm prin investiga"i imagistice( $n
principal ecocardiografie( metod ce permite evaluarea neinvaziv a severit"ii
valvulopatiilor prin parametrii ce devin indicatori ai tratamentului c-irurgical sau
interven"ional! @odificrile o%servate la e)amenul radiologic cord4plmn i 3,F
sunt secundare anomaliilor -emodinamice determinate de %olile valvulare! 3,F poate
releva de asemenea i tul%urri de ritm i conducere asociate valvulopatiilor!
,ateterismul cardiac este indicat pacien"ilor cu discordan" $ntre simptome i
datele evalurii ecocardiografice! ,oronarografia invaziv este necesar pentru
48
diagnosticul leziunilor coronariene asociate la adul"i cu factori de risc cardiovascular
i indica"ie de tratament c-irurgical a valvulopatiilor!
5tenoza aortic
Inciden" $n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative(
uneori pe %icuspidie aortic< inciden" $n scdere a stenozei aortice postreumatismale!
:sociere frecvent cu %oala coronarian i cere%rovascular aterosclerotic
5imptomele includ
' sincopa de efort
' angina de efort
' manifestri de IV&
@oartea su%it este rareori fi prima manifestare a &: severe!
&imptomele apar $n stenoza aortic strns( sunt asociate prognosticului grav i fac
indica"ia terapiei c-irurgicale!
Examenul fizic
3lemente diagnostice ale &::
' stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de e'ec"ie /crescendo4descrescendo0
la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral!
Intensitatea suflului crete $n pauzele diastolice lungi /fi%rila"ia atrial(
poste)trasistolic 0 ceea ce poate diferen"ia suflul de &: iradiat la focarul mitralei
de cel de I@c /cnd suflul nu este influen"at de lungimea diastolei0!
+fer indicii de severitate prin:
' intensitatea mare a suflului de e'ec"ie
' freamtul sistolic din focarul aortic
' 9: i presiunea pulsului mic!
+fer informa"ii asupra mo%ilit"ii valvei: clicul de e'ec"ie i zgomotul 1 normal
semnific suple"ea valvulelor sigmoide!
Examene paraclinice
EC# " semne 8V& pot fi prezente $n &: strns!
+adiografia toracic" cord de dimensiuni normale $n &: izolat( inclusiv $n
&: strns /remodelare concentric de V&0
Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz:
' morfologia cuspelor /numr( grosime( calcificri( mo%ilitate( grad de desc-idere0
' -ipertrofia de V& i disfunc"ia ventricular predominent diastolic $n &: izolat(
sistolic i distolic cnd se asociaz: %oala coronarian( insuficien"ele valvulare
/aortic( mitral0
' leziunile valvulare asociate!
Ecografia Doppler $spectral i color% apreciaz severitatea leziunii ca &:
larg( medie( strns! Parametrii msura"i sunt: velocitatea ma)im aortic /V
ma) :o0( gradientul mediu /F med0( aria efectiv a orificiului valvular
/:V:0( aria inde)at a orificiului valvular la suprafa"a corporal / :V:i0! &:
este strns pentru Vma) Z 4 m/sec( F mediu E40 mm8( :V: 71 cm6(
:V:i70(6 cm6/m6! @onitorizarea ecocardiografic a &: largi i medii apare
necesar la intervale de timp ce depind de gradul de &: i de rata anual a
progresiei &: /6 ani(1 an( sau 6 luni0!
4L
Ecografia transesofagian este indicat pentru msurarea planimetric a
orificiului aortic( dac estimrile ?oppler nu sunt concordante cu simptomele!
Ecografia de stress cu doze mici de do%utamin este indicat la pacien"ii cu
:V: 7 1 i gradient mediu 7 40 pentru a preciza gradul &: i al rezervei
contarctile V&( parametru ce influen"eaz p rognosticul postoperator!
Tratament
Tratamentul c0irurgical este recomandat $n:
' &: strns( simptomatic( indiferent de valorile #3P
' &: strns( asimptomatic cu #3 7K0P
' &: strns( asimptomatic la pacien"i ce fac efort( i care au 3,F de efort
pozitiv sau scderea 9:s la efort!
' &: medie i indica"ie de %Jpass aorto4coronarian!
9e-nicile c-irurgicale includ:
' $nlocuirea valvular cu protez metalic /pacient tnr fr contraindica"ii pentru
anticoagulare0 sau protez %iologic .pacient tnr /sarcin $n perspectiv0(
contraindica"ii de anticoagulare( vrstnici; crete seminficativ supravie"uirea
pacien"ilor cu &: strns!
' valvuloplastia cu %alon( recomandat pacien"ilor cu &: strns cu risc
c-irurgical mare( comor%idit"i i speran" de via" mic /cancere active etc!!0
sau atunci cnd interven"ii c-irurgicale necardiace se impun de urgen"!
' implantarea transcateter de valve artificiale( apare indicat la pacien"ii
simptomatici cu &: strns( atunci cnd riscul $nlocuirii c-irurgicale a valvei
este mare i nu e)ist contraindica"ii procedurale!
Tratamentul medical include:
' profila)ia endocarditei infec"ioase
' conversia rapid a fi%rila"iei atriale $n &: strns
' tratamentul factorilor de risc cardiovascular incrimina"i $n accelerarea progresiei
&:( apari"ia leziunilor aterosclerotice coronariene( agravarea disfunc"iei de V&
/89:0
:ten"ie b
administarea de vasodilatatoare /tratamentul 89:0 inclusiv de
nitroglicerin /tratamentul anginei0 poate determina scderi importante ale
9: la pacien"ii cu &: /de%it cardiac neadaptata%il la vasodilata"ie din cauza
&: strnse0!
Insuficiena aortic
5imptomele pentru:
' I: cronic sunt aceleai i cu aceiai semnifica"ie cu cele din &:
' I: acut sunt cele de IV& acut( cu gravitate dependent de severitatea leziunii<
sunt prezente semnele de %oal $n care apare I: acut /endocardit etc!!!0
Examenul fizic
6A cronic
3lemente de diagnostic:
K0
' stetacustic la focarul aortic: suflu diastolic ce $ncepe imediat dup componenta
:6 a Cg6( descrete progresiv $n intensitate $n timpul diastolei( iradiaz
parasternal stng /leziuni ale sigmoidelor valvulare0 sau parasternal drept
/dilata"iea aortei0
+fer indicii de severitate prin:
' durata lung a suflului $n diastol
Atenie!
I, /crete presiunea telediastolic0 scade durata suflului $n diastol iar
medicamentele vasodilatatoare( niroglicerina scad intensitatea suflului!
' asocierea cu:
o suflul sistolic de de%it transvalvular cerscut .&: func"ional;
o suflul mezo4distolic de &@ func"ional .suflul :ustin #lint;
' 5semnele periferice2
o 9: sistolic E i 9: diastolic 7( 9: diferen"ial E
o pulsa"ii sistolice ale luetei( capului( capilarelor su%ung-iale
6A acut
3lement de diagnostic: semne de IV& acut( suflul diastolic de I: acut este greu
audi%il deoarece fiind scurt i de mic intensitate!
Examne paraclinice"
EC# 4 nu are modificri specifice
+adiografia toracic
I: cronic sever
' dilata"ie de V&( -iluri de staz
' dilata"ia de aort sugereaz I: $n sindrom @arfan( necroza medioc-istic a
aortei( anevrismul crosei aortice etc!!
I: acut
' V& este normal( dac nu este cardiomegalie pree)istent
' -iluri mrite( aspect de staz pulmonar
Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz
' morfologia cuspelor: numr( grosime( defect de coaptare etc!!!
' dilata"ia V& i disfunc"ia predominent sistolic a V&
' leziunile valvulare asociate
Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciaz severitatea I: prin
' grosimea 'etului de regurgitare i raportul grosimea 'etului de regurgitare/
diametrul tractului de e'ec"i a V& /93V&0
' grosimea 'etului la )ena contracta
' aria efectiv de regurgitare /:+I0 /cm
6
0( volumul regurgitant /ml/%taie0(
frac"ia de regurgiare /P0
Ecografia Doppler spectral
4 reflu) diastolic $n aorta descemndent
4 inversarea flu)ului -olodiastolic $n aorta a%dominal /I: sever0
Parametrii ecocardiografici de +$ se)er,
' grosimea 'etului/diametrul 93V& Z 6KP
' aria de sec"iune a 'etului /aria de sec"iune 93V& Z 60P
' grosimea 'etului la vena contracta E 6mm
' volumul regurgitant Z 60 ml/%taie
' #I Z K0P( :+I Z 0(>0 cm
6
K1
@onitorizarea ecocardiografic se recomand la:
4 6 luni la pacien"ii cu I: asimptomatic i #3P sau diametre ale V& apropiate
de cele ce recomand interven"ia c-irurgiacl!
4 6 ani( e)aminare clinic anul la pacien"ii fr criterii de severitate a I:!
Tratamentul c0irurgical
6A acut "ever simptomatic = c-irurgie de urgen"
6A cronic "ever
Indica"ii de $nlocuire valvular
' pacien"i simptomatici /I,, clasa AW8: II = IV( angin pectoral0
' pacien"i asimptomatici cu #3 7K0P
' pacien"i asimptomatici cu #3 EK0P( dar cu diametru telediastolic al V& EO0mm(
diametru telesistolic al V& EK0mm
' indiferent de parametrii anteriori $n caz de dilatare a rdcinii aortei Z4K mm $n
& @arfan( Z K0mm $n %icuspidia aortc i Z KKmm $n dilata"ia aortic de alte
cauze!
9e-nicile c-irurgicale includ:
Mnlocuire valvular prin interven"ie pe cord desc-is
' $nlocuire valvular .protez mecanic sau %iologic /-omogrefa = procedeu
Ioss( -eterogref0; $n I: fr dilata"ia rdcinii aortei
' protezare valvular i aortic $n I: cu dilata"ia rdcinii aortei
Protezare valvular transcateter( $n centre cu aceast e)perien" procedural(
pentru:
' pacien"i cu risc c-irurgical mare pentru interven"ia pe cord desc-is!
Tratamentul medical
' profila)ia endocarditei infec"ioase
' profila)ia recuren"ei de I:: $n I: reumatismal
' tratamentul factorilor de risc cardiovascular( dac sunt prezen"i
' medica"ia vasodilatatoare $n afara 89: nu are $nc eficien" demonstrat
Insuficiena mitral
5imptomele
' Insuficien"a mitral cronic /I@c0 este o valvulopatie %ine tolerat cu simptome
determinate de insuficien"a cardiac( tul%urrile de ritm sau endocardita
infec"ioas!
' Insuficien"a mitral acut /I@a0 determin manifestri de IV& acut( pn la oc
cardiogen /garvitate dependent de severitatea I@a0 i semne de %oal $n care
apare leziunea valvular /endocardit( infarct miocardic etc!!!0!
Examenul fizic
6* cronic
3lemente de diagnostic:
' stetacustica la focarul mitral: suflu -olosistolic care $ncepe imediat dup Cg 1 i
continu dup componenta :6 a Cg6( are intensitate relativ constant $n timpul
diastolei( iradiaz spre a)il /leziuni predominante ale cuspei anterioare0 sau
parasternal /leziuni ale predominante cuspei posterioare0< intensitatea suflului nu
crete $n diastola lung /fi%rila"ia atrial( poste)trasistolic0!
K6
' stetacustica $n I@ prin prolaps valvular: clic sistolic nee'ec"ional /E0(14 sec de
la Cg10 urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic< dac clicul este precoce
este greu audi%il iar suflul apare auscultator ca fiind -olosistolic!
' oc ape)ian $n spa"iul V4VI itc stg /dilata"ie de V&0
+fer indicii de severitate prin:
' prezen"a Cg >
' durata lung a suflului -olosistolic /pn la Cg60
' suflu mezodiastolic mitral /de%it transvalvular crescut0 de &@ func"ional /se
diferen"iaz de &@ organic prin a%sen"a clacmentului de desc-idere al mitralei0
Atenie!
intensitatea suflului sistolic nu coreleaz cu severitatea I@c! I@c severe pot
fi stetacustic 5mute2!
6* acut
3lement de diagnostic: semne de IV& acut( suflul sistolic de I@ acut este greu
audi%il!
Examne paraclinice
EC# 4 nu are modificri specifice! Mn I@c pot fi criterii de 8V&( fi%rila"ie atrial(
iar $n I@a isc-emic /ruptura de muc-i papilar0 poate fi evident infarctul
miocardic acut!
+adiografia toracic
6* cronic "ever
' dilata"ie de V&( -iluri de staz!
6* acut
' V& este normal( dac nu sunt %oli cardiace pree)istente<
' -iluri mrite( staz venoas pulmonar i desen intersti"ial accentuat!
Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz:
' morfologia cuspelor: grosime( calcificri( vegeta"ii( cuspe suple i a%undente(
fenestra"ia cuspei< calcificrile de inel etc!!
' $nc-iderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral /prolapsul de
valv mitral0( 1flail2 al unei cuspe mitrale /ruptur de corda'e tendinoase0 <
' dilata"ia V& i disfunc"ia predominent sistolic a V& /#3P0! Mn I@c ( #3P se
men"ine mult timp crescut( este normal sau la limita inferioar a normalului
c-iar $n prezen"a disfunc"iei contractile a V&!
' leziunile valvulare asociate!
Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracic( transesofagian face diagnosticul
de I@ sever prin:
Ecocardiografia Doppler color"
' grosimea 'etului la )ena contracta - 0(Omm
' inversarea flu)ului sistolic $n venele pulmonare
' IV9
@I
/IV9
:+
E1(4 /integrala velocitate timp la mitral/ integrala velocitate timp
la aort0
' Volum regurgitant Z 60ml />0ml pentru I@ isc-emic0
' #I Z K0P
' :ria efectiv de regurgitare Z 40mm
6
/60mm
6
pentru I@ isc-emic0!
@onitorizarea ecocardiografic la 6 luni la pacien"ii cu I@ asimptomatic i #3P
sau diametre ale V& apropiate de cele ce recomand interven"ia c-irurgical!
K>
Ecografia Doppler @D este te-nica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor
morfologice valvei mitrale i de supraveg-ere intraoperatorie a interven"iei de
corec"ie a I@!
Tratamentul c0irurgical
Indicaii i te0nici de c0irurgie !al!ular"
6* acut prin ruptur de mu7chi papilar = c-irurgie de urgen"( de o%icei
protezare valvular!
6* cronic "ever "imptomatic cu ## E >0P i ?9& al V& 7KKmm
' reconstruc"ie valvular dac leziunile valvulare pot fi corectate( protezare
valvular dac reconstruc"ia nu este posi%il!
6* cronic "ever "imptomatic cu ## 7 >0P i ?9& al V& EKKmm( $n afara
comor%idit"ilor semnificative( interven"ia este indicat dac este posi%il
reconstruc"ia valvular!
6* cronic "ever8 a"imptomatic dac #3P 7 60P( ?9& al V& 740mm
' pacien"i asimptomatici cu #3 7K0P
' pacien"i asimptomatici cu #3 EK0P( dar cu diametru telediastolic al V& EO0mm(
diametru telesistolic al V& EK0mm!
6* cronic i"chemic "ever se recomand anuloplastie concomitant cu %Jpass
aorto4coronarian!
+M cronic se)er prin prolaps )al)ular 4 reconstruc"ie valvular!
9e-nici de c-irurgia mininvaziv $n reconstruc"ia valvular sunt efectiuate $n centre
cu e)perien"!
Tratamentul medical
' profila)ia endocarditei infec"ioase
' profila)ia recuren"ei de I:: $n I@ reumatismal
' tratamentul insuficien"ei cardiace( dac este prezent
' $n fi%rila"ia atrial permanent( la pacien"ii cu insuficien" cardiac se va urmri
controlul frecven"ei ventriculare i profila)ia em%olismului sistemic prin
administrarea de anticoagulante orale pentru IAI 64>!
5tenoza mitral
Inciden" $n descretere prin reducerea inciden"ei reumatismului articular acut(
principala cauz a stenozei mitrale /&@0!
5imptomele includ
' dispneea( toleran"a sczut la efort ce apar de o%icei $n &@ strns
' -emoptizie /efrac"ie %ronic $n -ipertensiunea pulmonar /8P0 moderat(
ruptur de vene %ronice $n 8P sever( sau secundar infarctului pulmonar0
' angina pectoral /semnific de o%icei %oal coronarian asociat0
' em%oliile arteriale sistemice /cere%rale( mem%re superioare( inferioare(
mezenterice( renale( splenice0 din trom%usul din :& sau urec-iua stng(
favorizat adesea de prezen"a fi%rila"iei atriale!
' palpita"iile /de o%icei determinate de fi%rila"ia atrial0
K4
Examenul fizic
3lemente diagnostice ale &@:
' stetacustica la focarul mitral: Cg1 $ntrit( clacment de desc-idere al mitralei(
uruitur diastolic( $ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice!
Atenie!
uruitura se aude mai %ine dup efort i $n decu%it lateral stng
uruitura poate fi a%sent dilata"iile de V? i $n scderile de de%it cardiac
intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate!
+fer indicii de severitate ai &@ prin:
o $ntinderea uruiturii diastolice
o distan" mic $ntre Cg 6 i clacmentul de desc-idere al mitralei
/7160msec0
o Cg 6 $ntrit la focarul pulmonarei /indiciu de 8P0< suful diastolic
de insuficien" pulmonar func"ional!
Examene paraclinice
EC# " semne dilata"ie de :&: unda p lrgit /p 1mitral20 ( rar semne de 8V?
$n &@ severe
+adiografia toracic va fi analizat pentru:
' modificri cardiace $n inciden"a anteroposterioar: cord de 5configura"ie
mitral2 cu V& normal( arc mi'lociu %om%at .prin artera pulmonar /:P0 i :&;(
:P dilatate< inciden"a lateral: amprenta :& asupra esofagului %aritat( V?
mrit ocup spa"iul retrosternal<
' modificri ale circula%iei pulmonare, semne de -ipertensiune pulmonar veno4
capilar: -iluri mrite( desen intersti"ial accentuat( linii HerleJ: semne de
-iperetnsiune arterial pulmonar: artere pulmonare mrite i amputate( desen
intersti"ial mai pu"in accentuat spre periferia plmnilor!
Ecocardiografia ,D transtoracic
' confirm &@ prin: valve mitrale $ngroate( uneori calcificate cu micare de
desc-idere limitat i aspect de desc-idere 5$n dom2( apreciaz mo%ilitatea
valvelor! ,alculul scorului [illGins /rigiditate( grosime calciu valvular i
leziunile aparatului su%valvular0 permite op"iune $ntre c-irurgia conservatoare
/valvuloplastie( comisurotomie0 i protezarea valvular!
' apreciaz severitatea &@ prin msurarea ariei de desc-idere /sec"iune
transversal0<
' apreciaz dimensiunile cavit"ilor <
' poate eviden"ia contrast spontan sau trom%oz $n :&<
' identific leziunile valvulare asociate!
Ecografia Doppler spectral"
' apreciaz severitatea &@ ca larg( medie( strns! Parametrii msura"i sunt:
gradientul mediu presional transmitral( aria valvei .estimat prin timpul de
$n'umt"ire a presiunii /P894pressure -alf time0( ecua"ia de continuitate(
metoda PI&:; i presiunea $n artera pulmonar!
,riterii ecocardiografice de &@ sever: aria de desc-idere a valvei mitrale
71cm
6
( gradientul mediu E10( P89 E660ms( presiunea sistolic $n artera
pulmonar E K0mm8g
@onitorizarea ecocardiografic a &@ moderate i largi( asimptomatice se va
face anual!
KK
Ecografia transesofagian este indicat $nainte de valvuloplastie( pentru
e)cluderea trom%ozei intraartriale!
Ecografia de stress cu do%utamin este indicat la pacien"ii cu discordan"
$ntre simptome i gradul de &@ apreciat prin ecografia transtoracic!
Tratamentul c0irurgical indica"ii i te-nici:
' &@ strns( simptomatic cu leziuni valvulare calcifice sau/i cu leziuni ale
aparatului su%valvular are indica"ie de protezare vavular
' &@ strns cu leziuni ale pnzelor valvulare dar fr leziuni ale aparatului
su%valvular se indic valvuloplastia cu %alon sau comisurotomia pe cord $nc-is
sau desc-is!
Tratamentul medical are $n vedere:
' profila)ia endocarditei infec"ioase
' conversia rapid a fi%rila"iei atriale $n &@ strns
' profila)ia secundar I::
' $n fi%rila"ia atrial permanent( la pacien"ii cu insuficien" cardiac se va urmri
controlul frecven"ei ventriculare i profila)ia em%olismului sistemic prin
administrarea de anticoagulante orale pentru IAI 64>!
Abordarea pacientului cu endocardit infecioas
3ndocardita infec"ioas /3I0 este sugereat de evolu"ia fe%ril $n afara
semnelor su%iective i o%iective de evolu"ie localizat a unei infec"ii( $ndeose%i cnd
fe%ra apare la un pacient cunoscut cu %oli valvulare sau congeitale( proteze valvulare
sau 1device24uri intracardiace /sonde de electrostimulare etc!!!0 3I pe valve native
determin de fe%r $n a%sen"a semnelor unei infec"ii de focar fiind de o%icei trziu
suspicinat/diagnosticat!
Atenie!
diagnosticul 3I este frecvent tardiv( nu numai pentru c simptomele
specifice leziunilor endocarditice valvulare apar tardiv ci i pentru c
eviden"ele ecocardiograficgrafice ale 3I apar trziu( necesit pentru
diagnostic precoce ecocardiografie transesofagian( e)perien" $n
evaluare i te-nic performant!
(anifestri clinice
5imptomele"
' fe%r
' manifestri de insuficien" cardiac declanate sau agravate!
Examenul fizic"
3lemente diagnostice ale 3I:
' stetacustic: modificarea suflurilor la pacien"ii cu %oli valvulare cunoscute sau
apari"ia de sufluri la pacien"ii fr %oli valvulare sau congenitale
' apari"ia manifestrilor de insuficien" cardiac sau agravarea acestora dac au
pree)istat
' splenomegalie 1K 4 K0P cazuri
K6
' semne cutanate: peteii( -emoragii su%ung-iale( leziuni daneSaJ( pete Iot-
noduli +sler
' artarlgii fr manifestri clinice inflamatorii
' semne de em%olii sistemice: accident vascular cere%ral .microem%olizri ale
vegeta"iilor $n circula"ia cere%ral sau anevrism micotic rupt /microem%olizri $n
vasa vasorum0;( infarct renal( splenic( mezenteric etc!!!
Examene de laborator relev"
' anemie normocroma( normocitara< leucocitele pot fi normale sau crescute(
trom%ocitele sunt rareori sczute
' V&8 crescut( P,I crescut
' comple)e imune circulante prezente( factor reumatoid prezent( crioglo%uline
uneori prezente
' e) urin: proteinurie( -ematurie microscopic
:socierea: comple)e immune circulante prezente \ complement sczut \
modificri ale e)amenului de urin este diagnostic pentru glomerulonefrit
prin comple)e imune!
*emocultura" sunt necesare > seturi de culturi o%"inute $n timp de 64 ore! Iecoltrile
se fac prin punc"ii venoase separate( la 1 or interval( indiferent de prezen"a sau
a%sen"a fe%rei! &e recolteaz 10ml snge /pentru copii Kml0 $n K0ml mediu de cultur!
?in fiecare set recoltat se vor face culturi pe medii pentru germeni aero%i i
anaero%i!

Atenie!
?aca a e)istat anti%ioterapie anterioar( recolarea -emoculturilor se va
face la > zile de la $ntreruperea antioterapiei /dac anti%iotrapia anterior
a fost administrat timp scurt0 i dup O zile /dac anti%iotrapia anterior
a fost administrat timp lung0
' P,I cu spectru larg pot fi utilizate pentru identificarea infec"iei cu patogeni ce
nu cresc pe mediile de -emocultur 1uzuale2!
' 9este serologice pot fi utilizate pentru identificarea 3I cu .artonella(
/egionella( Chlamydia i Co0iella burnetii.
Ecocardiografia ,D transtoracic /3990:
3ste indicat pentru to"i pacien"ii cu suspiciune de 3I! &e va repeta la O zile
dac primele informa"ii nu sunt diagnostice pentru 3I! 3lementele diagnostice
pentru 3I sunt:
o vegeta"iile valvulare: mase ecodense( ataate valvei( protezei
sau structurilor su%valvulare /nu se pot diferen"ia de vegeta"iile
vec-i( microtrom%( calcificari valvulare0
o a%cese perivalvulare sau fistule
o de-iscen"e de proteze( mai ales dac sunt tardive!
Atenie !
&e apreciaz risc de em%olizare npentru vegeta"ii E10mm( mo%ile
Ecocardiografia transesofagian /3930: este indicat la:
o pacien"ii cu mare suspiciune de 3I la care 399 nu este
diagnostic
o complica"ii ale 3I
o suspiciunea de 3I pe proteze valvulare
o $nainte de tratamentul c-irurgfical $n 3I
KO
+(D are indica"ii pentru diagnosticul de:
o anevrism al radacinii aortei
o e)tensie paravalvular
o fistulele
Diagnosticul EI se face folosind criteriile ?BH3 prin aprecirea criteriilor ma'ore i
minore de diagnostic! Btilizarea criteriilor ?BH3 permit afirmarea 3I ca cert sau
posi%il( sau conduc la e)cluderea 3I!
Criteriile de diagnoastic n EI"
Criterii anatomo'patologice sunt criterii ma'ore ei permit afirmarea
diagnosticului de 3I
o microorgnisme demonstrate prin culturi/ e)amen -istologic dintr4o
vegeta"ie / vegeta"ie care a em%olizat/a%ces intracardiac( sau
o leziuni anatomice vegeta"ii sau a%cese intracardiace confirate
-istologic $n care se demonstreaz endocardit activ
Criteriile clinice sunt"
Criterii ma>ore"
-. *emoculturile sunt considerate pozitive( dac:
' ideentific germeni implica"i $n apari"ia endocarditei /tipici pentru 3I0
/streptococci viridans( S aureus, Streptococcus bo)is( 8:,3H group
/Haemophilus, $ctinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, 1i2enella, 3i Kingella 2ingae0 sau enterococci comunitari /$n
a%sen"a unui focar focar infec"ios primar0 $n 6 -emocuturi separate
' germeni implica"i $n apari"ia endocarditei $n -emoculturi persistent
pozitive
o cel pu"in 6 -emoculturi recoltate la 16 ore interval
o > -emoculturi pozitive din>( sau ma'oritatea din Z 4 -emoculturi
sepaarate recoltate la interval Z 1 or $ntre prima i ultima
-emocultur
o 1 -emocultur pozitiv pentru Co0iella burnetti sau anticorpi IgF $n
titru E1:800
,. Ecocardiografia este pozitiv pentru diagnostic dac eviden"iaz:
o mas mo%il intracardiac la: nivel valvular( su%valvular( material
protetic sau $n calea unui 'et regurgitant( $n a%sen"a unei e)plica"ii
alternative pentru aceasta
o a%ces
o de-iscen" par"ial de protez nou aprut
Criterii minore"
4 factori predispozan"i: leziuni cardiace / administrare de droguri iv
4 fe%ra >8 grade ,
4 fenomene vasculare: em%olie arterial( infarct pulmonar septic( anevrism
micotic( -emoragii con'unctivale( leziuni daneSaJ
4 fenomene imunologice: glomerulonefrit/noduli +sler( pete Iot-( factor
reumatoid
4 -emoculturi ce nu $ndeplinesc criteriile ma'ore / dovezi serologice de
infec"ii de infecfii active cu germen compati%il cu determinarea 3I
EI este cert $n prezen"a a: 6 ,riterii ma'ore sau 1 criteriu ma'or \ > criterii minore
sau K criterii minore!
K8
EI este posibil dac e)ist: date sugestive de 3I ce nu $ndeplinesc nici criteriile de
diagnostic cert( nici pe cele de e)cludere : 1 criteriu ma'or \ 1 criteriu minor sau >
criterii minore
EI este exclus prin:
4 diagnostic alternativ cert care e)plic simptomatologia
4 disparitia sindromului clinic sugestiv de 3I dupa anti%ioterapie 7/^ 4 zile
4 lipsa criteriilor diagnostice pentru 3I posi%il
4 lipsa dovezilor de 3I intraoperator/necroptic dupa anti%ioterapie 7/^ 4 zile!
Tratamentul EI
:nti%ioterapia se indic se indic func"ie de etiologia 3I( apari"ia pe valve native( proteze
%iologice sau material protetic!
Antibioterapia n EI cu germeni neidentificai
6al!e nati!e
Vancomicin 1K mg/Gg i!v! la 16 ore 4 = 6 spt
Fentamicin 1mg/Gg i!v! everJ 8 ore 6 spt
Proteze !al!ulare
Vancomicin 1K mg/Gg i!v! la 16 ore 4 = 6 spt
\Iifampicin >00=4K0mg p!o! la 8 ore 4 = 6 spt
\Fentamicin 1 mg/Gg i!v! la 8 ore 6 spt
KL
_@@&:^ @et-icillin4suscepti%le S. aureus4 55M!S$6 @et-icillin4resistant S. aureus 555C78S 6 ,oagulase4negative
stap-Jlococci! a ^ perfuzie pentru cel pu"in 60min< %^ dac e)ist sensi%ilitate la gentamicin< pentru @I&: gentamicina se va
administra pe toat perioada iar pentru ,+A& pentru numai 6 spt< dac e)ist rezisten" la gentamicin se vor indica
fluoroc-inolone! c ^ la ,+A& sensi%ili la o)acilin se va indica o)acilin $n loc de gentamicin! d ^ o)azolidindionele pot fi o
op"iune pentru stafilococcii reziste"i!
Indicaii de tratament c0irurgical
EI pe !al!e nati!e"
4 Insuficien"a cardiac
indica"ie de urgen":
o I: sau I@ cu 3P: sau oc cardiogen
o I: sever /$nc-idere precoce a mitralei0
4 Infec"ie necontrolat
necontrolat local
persisten"a fe%rei i a -emoculturilor pozitive E 8 zile su%
anti%ioterapie adecvat
infec"ie cu microorganisme rezistente /fungi< .rucella and Co0iella)
a%cese( pseudoanevrisme( fistule( rupturi de valve
Antibioterapia n EI determinat de streptococci
Iegim :: 3I pe valve native< streprococci cu sensi%ilitate la penicilin /@I, g0!1mg/l0
pacien"i Z 6K ani( creatinin seric
normal
Penicilina F 16=60 mil/64ore iv( $n 4=6 doze 4 sptamni \ Fentamicina >mg/Gg/64ori iv /ma)imum
640mg/zi0 $n 6=> doze 6 sptamni! ?ac rspunsul la terapie este favora%il( pacientul se poate e)terna
dup O zile i poate continua tratamentul la domiciliu!
pacien"i Z6K ani( creatinina seric
crescut sau alergie la penicilin
Penicilin F adaptat la func"ia renal timp de 4 sptamni sau ,eftria)one 6g/64ore iv $n doz unic
timp de 4 sptamni /pentru alergicii la penicilin0
pacien"i Z6K ani( alergici la
penicilin i cefalosporine
VancomJcina >0mg/Gg/64zi iv $n 6 doze timp de 4 sptamni
Iegim *: sensi%ilitate la penicilin /@I, 0!1mg/l=0!Kmg/l0 sau proteze valvulare
Penicilin F 60=64 mil/64 ore iv $n 4=6 doze sau ,eftria)one 6g/64ore iv $n doz unic timp de 4
sptamni \ Fentamicin >mg/Gg/64 ore iv $n 6=> doze pentru 6 sptamni /6=>mg/Gg netilmicina odat
pe zi poate fi alternativ la gentamicin0( urmat de ceftria)one 6g/64- iv pentru $nc 6 sptamni!
Vancomicina 4 sptmni /doza'ul este prezentat mai 'os0
Iegim ,: streptococi cu rezisten" mare la anti%iotice .penicilin /@I, E0!Kmg/l0 ceftria)one /@I, E8mg/l0 i gentamicin /@I, EK00mg/l0
sau vancomicin sau teicoplanin /@I, Z4mg/l0; sunt foarte rar $ntlni"i i impun consultul specialistul $n %oli infec"ioase!
Antibioterapia n EI determinat de enterococci'streptococci rezisteni la penicilin
Pentru penicilin @I, g8mg/l
Pentru gentamicin @I, 7K00mg/l
Penicilin F 16=60 mil $n 4=6 prize \
Fentamicin >mg/Gg iv $n 6 prize timp de 4 spt !
Pacien"i alergici la penicilin i 3I cu
enterococc sensi%il la
penicilin/gentamicin
Vancomicin >0mg/Gg/zi iv $n 6 prize \
Fentamicin /dozele de mai sus0 timp de 6 spt!
Fermeni rezisten"i la penicilin
/@I, E8mg/l
Vancomicin \ gentamicin /dozele de mai sus0 timp de 6 spt!
Fermeni cu rezisten" mic la
vancomicin /@I, 4=16mg/l0 sau
rezisten" $nalt la gentamicin

/@I,
EK00mg/l0
impun consultul specialistul $n %oli infec"ioase /o)azolidinonele pot fi o op"iune0 iar dac anti%ioterapia
nu influen"eaz evolu"ia se recomand ct mai repede $nlocuirea valvular!
Antibiopterapia n EI determinat de stafilococci
Iegim :: 3I pe valve native
@&&:_
pacient fr alergie la penicilin
+)acillin 8=16g/64 ore iv $n >=4 prize/zi pentru cel pu"in 4 spt /6 spt la consumatorii de droguri pot fi
suficiente0 \ gentamicin >mg/Gg/64 ore iv /ma)imum 640mg/zi0( $n 6=> prize pentru primele >=K zile
de tratament
@&&:
pacient cu alergie la penicilin
Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize timp de 4=6 spt( \ gentamicin >mg/Gg/64 ore iv
/ma)imum 640mg/zi0( $n 6=> prize pentru primele >=K zile de tratament
@I&:
__
Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize
a
timp de 6 spt
Iegim *: 3ndocardia pe proteze valvulare sau pe material protetic
@&&:
_
+)acilin

8=16g/64zi iv $n >=4 prize \rifampicin L00mg/64zi iv $n > prize( am%ele timp de 6=8 spt \
gentamicin >mg/Gg/64zi iv /ma)imum 640mg/zi0 $n 6=> prize pentru primele 6 spt!
@I&:
__
( ,+A&___
c(d
Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize timp de 6 spt \ rifampicin L00mg/64 ore $n trei prize \
gentamicin
%
>mg/Gg/64ore iv /ma)imum 640mg/zi0 $n 6=> prize( toate pentru 6=8 spt
60
tul%urri de conducere i miocardite ce atest invazia local a infec"iei
necontrolate
4 Preven"ia em%olismului
vegeta"ii mitrale E10mm cu em%olii sau care cresc su% terapie corect(
sau 1Gissing vegetations2 pe mitral
vegeta"ii E60mm al nivelul inimii drepte dup em%oli pulmonare
recurente!
EI acti! pe proteze !al!ulare
EI precoce" la 7 16 luni de la interven"ia c-irurgical i EI tardi! cnd se complic cu:
4 disfunc"ie semnificativ a protezei
4 1leaG2 semnificativ apraprotetic
4 a%cese
4 tul%urri de conducere
4 vegeta"ii mari
4 -emoculturile sunt persistent positive
4 $n mod special pentru 3I cu S. aureus.
Profilaxia EI
Mn profila)ia 3I se apreciaz c igiena %ucal i asepsia procedural este
esen"ial pentru profila)ia 3I! &tudii epidemiologice prospective sunt necesare pentru
a evalua dac aceste msuri influen"eaza inciden"a 3I!
Antibioterapia profilactic este indiicat pacien"ilor cu leziuni cardiace
considerate cu risc crescut pentru grefa infec"ioas(
%acienii cu ri"c cre"cut includ pacien"ii cu:
4 proteze valvulare mecanice i material protetic folosit la reconstruc"ia
valvular
4 3I anterioar
4 %oli congenitale cianogene fr terapie c-irurgical sau cu defecte reziduale(
unturi
4 %oli congenitale cu reparare complet cu material protetic prin te-nici
c-irurgicale sau percutanate
4 %oli congenitale cianogene cu terapie c-irurgical i persisten"a unor defecte
reziduale la locul de implantare a materialului protetic!
:nti%ioterapia nu mai apare indicat altor categorii de pacien"i cu %oli cardiace!
6ntervenii cu ri"c cre"cut/
4 stomatologice: toate care produc leziuni gingivale sau ale mucoasei %ucale!
Antibioterapie profilactic
?oz unic cu >0\60 min $nainte de procedur
&itua"ie :nti%iotic :dult ,opil
#r alergie la penicilin sau
ampicilin
:mo)icilin sau ampicilin
6 g p!o sau i!v K0mg/Gg p!o sau i!v
:lergie la penicilin sau
ampicilin
,lindamicin 600mg p!o sau i!v 60mg/Gg p!o sau i!v
)ibliografie" Fuidelines on t-e prevention( diagnosis( and treatment of infective
endocarditis /neS version 600L0!
61
Abordarea pacientului cu 0ipertensiune arterial primar
@anifestrile clinice ale -ipertensiunii arteriale primare /89:0 sunt i
influen"ate de valorile tensiunii arteriale /9:0 i complica"iile 89:! Mn pu"ine cazuri
aspectele clinice pot sugera cauze ale 89: secundare!
&imptomele 89: includ cefalee( ame"eli( tul%urri de ec-ili%re! &imptomele sunt
inconstante i frecvent a%sente c-iar i atunci cnd 89: are valori mari!
?iagosticul i tratamentul 89: este de mare importan"( 89: fiind cea mai
frecvent cauz de mor%iditate i mortalitate cardiovascular!
:%ordarea pacientului cu 89: primar presupune:
4 stadializarea 89: func"ie de valorile 9:( factorii de risc cardiovascular i
leziunile organelor "int conform F-idului &ociet"ii 3uropene de
,ardiologie i al &ociet"ii 3uropene de -ipertensiune din 600O(
reactualizat $n 600L
4 tratamentul 89:( influen"at de stadializarea 89:( include msuri de
sc-im%are a stilului de via" i medica"ie anti-ipertensiv i are ca o%iectiv
atingerea unor valori 1"int2 ale 9:( ce sunt valorile 9: care asociaz
reducerea riscului cardiovascular promovat de 89:
4 diferen"ierea 89: primar de 89: secundare
4 definirea i tratamentul 89: rezistente!
&tadializarea 89:
&e face func"ie de valorilor 9: i prezen"a factorilor de risc cardiovascular:
fumat( dia%et za-arat /glicemie a 'eune E166mg/dD ( 8%:1, E6(KP0( toleran"
modificat la glucoz( dislipidemie aterogen /colesterol E1L0mg/dD(
D?DcE11Kmg/dD( 8&Dc 740mg/dD la %r%a"i i 7K0mg/dD la femei( triglicerid
E1K0mg/dD0( o%ezitate a%dominal /circumferin"a taliei E 88cm la femei i E 106cm
la %r%a"i0( istoric familial de %oal cardiovascular la femeile 76K ani i %r%a"ii 7KK
ani0; i a leziunii organelor "int!
Deziunile organelor "int pot fi asimptomatice sau simptomatice( prin
manifestri determinate de:
4 %oala aterosclerotic coronarian
4 %oala vascular cere%ral
4 %olala vascular periferic
4 retinopatia -ipertensiv avansat!
3volu"ia asimptomatic( necesit investiga"ii paraclinice pentru diagnosticul:
4 -ipertrofiei de V& .3,F( evantual ecocardiografie 6? transtoracic;
4 disfunc"iei renale:.microla%uminurie />04>00mgmg/zi0<cretinin seric
E1(>mg/dD %r%a"ii i E1(6mg/dD la femei< ,l creatinin 760ml/min<
eF#I /frac"ia de filtrare glomerular estimat0 7 60ml4min41(O>m
6
4 grosimii intim medie /I9@0 E 0(Lmm la ecografia ?oppler carotidian!
&tadializarea 89: permite sta%ilirea riscului adi"ional i managementul corespunztor
riscului glo%al al pacientului -ipertensiv!
66

Tratamentul urmrete o%"inerea valorilor 9: 5"in2 care sunt:
4 9: 7140/L0mm8g la pacien"ii nedia%etici sau fr %oal cardiovascular
documentat
4 9: g 1>K/8K mm8g pentru pacien"ii cu dia%et za-arat sau %oal
cardiovascular documentat! &cdera la pacien"ii vrsnici sau la cei cu
%oal coronarian sau cere%ral a 9:s 7 160mm8g nu aduce %eneficii
termeni de creterea supravie"uirii
9ratamentul include concomitent cu msurile de scdere a tensiunii arteriale i
msuri pentru reducerea riscului cardiovascular prin corec"ia dislipidemiei( reducerea
greut"ii corporale la o%ezi( terapia dia%etului za-arat pentru valori normale ale
glicemiei i 8%:1, 7 OP
@surile terapeutice pentru scderea valorilor 9: includ:
@odificarea stilului de via"
o ?ieta: -iposodat ?:&8 /pete( fructe de mare( legume i fructe( nuci
etc!!0 dieta mediteraneean( dieta continental cu pu"in sare /K g
adugat la prepararea alimentelor0 i cu reducerea grasimilor saturate<
reducerea consumului e)cesiv de alcool!
Atenie !
Au e)ist rspuns uniform la dieta -iposodat< sunt mai la deita
-iposodat sensi%ili vrsnicii( pacien"ii cu 89: i %oli renale( rasa
neagr!
o +prirea fumatului b
o ,ontrolul greut"ii: scdere progresiv $n greutate
o 3)erci"iu fizic >0 min de 6 ori/zi
9ratamentul medicamentos
@edicamentele anti-ipertensive includ: in-i%itorii sistemului renin
angiotensin aldosteron .in-i%itorii enzimei de conversie ai angiotensinei /I3,:0(
%locan"ii receptorilor :1 ai :II /*I:0( antagonitii reninei0 antagonitii de calciu
/:tg,a0 /di-idropiridinici i nondi-idropiridinici0( diureticele tiazidice /?9C0(
indapamida( %eta%locantele /**0( %locan"i ai receptorilor imidazolinici
/mo)onidina( rilmenidina0( agoniti alfaadrenergici cu ac"iune central /clonidina(
Tensiunea arterial $mm*g%
:l"i #I( afectare
su%clinic de organ(
%oal
cardiovascular
9: normal
9:& 160416Lmm8g
sau
9:? 80484mm8F
9: normal $nalt
9:& 1>041>Lmm8g
sau
9:? 8K48Lmm8F
89: grad I
9:& 14041KLmm8g
sau
9:? L04LLmm8F
89: grad II
9:& 16041OL m m8g
sau
9:? 100410Lmm8F
89: grad III
9:&Z 18041>Lmm8g
sau
9:?Z 110mm8F
#r al"i #I Iisc mediu Iisc mediu Iisc adi"ional
sczut
Iisc adi"ional
moderat
Iisc adi"ional $nalt
1 4 6 #I Iisc adi"ional sczut Iisc adi"ional
sczut
Iisc adi"ional
moderat
Iisc adi"ional
moderat
Iisc adi"ional foarte $nalt
Z >#I( sau sindrom
meta%olic( sau
leziuni su%clinice
de organ( sau
dia%et za-arat
Iisc adi"ional
moderat
Iisc adi"ional $nalt Iisc adi"ional
$nalt
Iisc adi"ional
$nalt
Iisc adi"ional
foarte $nalt
*oal
cardiovascular
documentat
Iisc adi"ional
foarte $nalt
Iisc adi"ional
foarte $nalt
Iisc adi"ional
foarte $nalt
Iisc adi"ional
foarte $nalt
Iisc adi"ional
foarte $nalt
&tratificarea riscului 89: conform F-idului &ociet"ii 3uropene de ,ardiologie i a &ociet"ii 3uropene de -ipertensiune arterial( 600O
9:& ^ tensiune arterial sistolic( 9:? ^ tensiune arterial diastolic
6>
metildopa0 etc!!; 9rialurile clinice randomizate i controlate au raportat %eneficii
clinice prin reducerea mor%idit"ii i mortalit"ii cardiovasculare la pacien"ii cu
89: pentru: I3,:( *I:( ?9C( :tg,a( i **! *eneficile tratamentului
anti-ipertensiv depind $n primul rnd de scderea 9: i apar cu oricare din
medicamentele anti-ipertensive!
@edica"ia anti-ipertensiv se poate indica $n monoterapie sau ca terapie
com%inat /com%ina"ii 1fi)e2 sau prin asociere li%er a medicamentelor0! Pacien"ii
cu valori ale 9:E180mm8g( -ipertensivi cu dia%et za-arat( %oal renal cronic
au nevoie pentru controlul 9: de E 6 medicamente anti-ipertensive! ,om%ina"iile
recomnadate ale medicamentelor anti-iperetnsive sunt: I3,:\?9C< I3,\:tg,a<
*I:\?9C< *I:\ :tg,:< :tg,a\?9C< **\?9C< **\:tg,a! Au se vor
com%ina I3,: \:I: dect pentru reducerea progresiei nefropatiei dia%etice!
:legerea medica"iei anti-ipertensive se va face func"ie de eficien"(
e)perien"a medicului i a pacientului( %eneficile prezentate $n trialuri clinice
privind protec"ia leziunilor organelor 1"int2( siguran"a i efectele secundare ale
medicamentelor!
o Pentru pacien"ii cu 89: i o%ezitate( sindrom meta%olic( dia%et za-arat
fr %oal cardiovascular asociat se va evita terapia 89: cu ** i
?9C( datorit riscului meta%olic al acestora!
o 8ipertensivii cu dia%et za-arat au indica"ie de terapie anti-ipertensiv cu
I3,:( *I:
o 8ipertensivii cu %oal coronarian /angin( infarct0: **( I3,:( diuretice
o 8ipertensivii cu -ipertrofie de V&: I3,:( *I:( :tg,a( indapamida
o 8ipertensivii cu insuficien" cardic: I3,: sau *I:( antagoniti de
spironolacton( diuretic
o Vaccident vascular cere%ral: diuretic( :tg,:( I3,:( *I:
o 8ipertensivii cu microal%uminurie:I3,:( *I:
o 8ipertensivii cu %ol cronic de rinic-i: I3,:( *I:( diuretic( :tg,a
nondi-idropiridinic
o 89: $n sarcin: :tg,a( metildopa( **!
Atenie !
Ini"ierea terapiei anti-ipertensive se face din stadiul I al 89:!
9ratamentul se supraveg-eaz pentru o%"inera 1"intelor 9:!2
:deren"a pacientului la terapie este esen"ial pentru controlul 89:
i reducerea riscului cardiovascular asociat!
*TA rezistent la tratament este 89: necontrolat de patru sau mai multe
medicamente anti-ipertensive! :firmarea rezisten"ei la tratament se va face dup
e)cluderea:
4 msurtorilor incorecte
4 89: 1de -alat al%2
4 sindromului de apnee $n somn
4 sc-emelor inadecvate prin asocieri ineficiente
4 complian"ei sczute la diet /reducerea aportului de Aa i alcool0
4 noncomplian"ei la tratamentul medicamentos
4 interven"iilor iatrogene: :IA&( corticoizi( contraceptive orale(
eritropietin( supra$ncrcare volumic etc!!
4 89: secundar!
64
9ratament: asocierea la sc-emele terapiei com%inate a: agonitilor adrenergici
centrali( antagonitilor receptorilor imidazolinici( medicamentelor anti-ipertensive cu
ac"iune direct vasodilatatoare /mino)idil0! &e vor e)clude cauzele anterior
men"ionate( ce determin 1pseudorezisten"a2 89: la tratament!
Abordarea pacienilor cu cardiomiopatii
Cardiomipatia 0ipertrofic
*oal genetic autosomal dominant prin muta"ii $n lan"ul T4miozinei( $n K0P
din cazuri este motenit( pentru K0P cazuri apar muta"ii noi! : fost definit ini"ial ca
5stenoz su%aortic2 sau 5-ipertrofie septal asimetric2! 8ipertrofia miocitelor i
aran'amentul lor anormal asociaz -ipertrofie a pere"ilor V&( predominent a septului
interventricular /&IV0 ce poate determina $n unele cazuri o%struc"ie la e'ec"ia V&E
1,@8 o%structiv2!
5imptomele pot lipsi( iar cnd sunt prezente includ:
' precordialgii( uneori tipic anginoase
' reducerea toleran"ei la efort descris. frecvent ca astenie fizic
' palpita"ii /prin aritmii supraventriculare sau ventriculare0
' sincop aritmic
@oartea su%it este rar prima manifestare a %olii( apare mai frecvent la pacien"i
cu sincope anterioare!
Examenul fizic:
`oc ape)ian $n spa"iul V4VI itc stg $n afara liniei medioclaviculare
&tetacustic :
' suflu sistolic asemntor cu cel din &:( dar cu intensitate mai mare $n spa"iul IV
intercostal stng i cu accenture $n ortostatism sau $n timpul manevrei Valsalva
/reducerea umplerii V&0
' suflu sistolic de I@ /aspirarea V@ anterioare spre sept prin efect Venturi0
' ta-icardie( galop
' aritmii supraventriculare( ventriculare
EC# "
' semne de 8V& cu su%denivelare &9 i 9 amplu negative $n ?II( ?III( aV#
' unoeri: *I&( tul%urri minore de conducere pe ramul stg al fascicolului 8is(
apect de [P[
+adiografia toracic" cord de dimensiuni normale!
Ecocardiografia ,D transtoracic eviden"iaz:
' 5pattern24 ul de -ipertrofie a V&:
o -ipertrofie septal izolat /Z1>mm 4 criteriu ma'or0
o -ipertrofie septal /septZ1> respectiv 16 mm0 i a peretelui li%er al
V& /Z1Kmm respectiv 14mm0
o -ipertrofie apical
' aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular /&:@0
o cu sau fr I@ asociat
' o%struc"ia intraventricular ce permite diagnosticul de ,@8 o%structiv:
6K
o gradientul de presiune $ntre V& i :o Z>0mm8g $n repaus
' disfunc"ia diastolic a V&( de tip rela)are $ntrziat: 3/: 71
(onitorizare EC# tip *olter" este indicat la pacien"ii cu ,@8 i sincop(
lipotimie( palpita"ii( precum i la cei cu mor"i su%ite $n familie!
Coronarografia" $n evaluarea ce precede tratament c-irurgical!
Complicaii" moartea su%it( sincope( endocardit $nfec"ioas( fi%rila"ia atrial ce
precipit manifestri de IV&!
Prognostic" varia%il func"ie de tipul de -ipertrofie i de anomalie genetic!
5upre!eg0ere" 8screening* clinic i ecocardiografic pentru copiii prin"ilor cu
,@8!
Tratament medicamentos"
4 %eta%locante: scad o%struc"ia intraventricular( efect antiisc-emic i
antiaritmic
4 verapamil: la pacien"ii ce rmn simptomatici su% %eta%locante
4 amiodarona pentru controlul aritmiilor /ventriculare( #i% :0
4 anticoagulante la pacien"ii cu #i% : permanert!
Defibrilator implantabil" la pacien"ii cu risc crescut de moarte su%it /sincope( 9V
documentat( moarte su%it $n :8,0!
Tratament c0irurgical" miectomia septal( indicat la pacien"ii simptomatici cu
o%struc"ie important intraventricular!
Tratament inter!enional: a%la"ie septal cu alcool( indicat la pacien"ii
simptomatici cu o%struc"ie important intraventricular!
Cardiomiopatia dilatati!
,ardiomiopatia dilatativ /,@?0 este idiopatic: %oal autosomal dominant prin
muta"ii ale genelor proteinelor din citosGeleton /actina( desmina( laminina :0 i
secundar! ,@? secundare sunt fiind determinate de isc-emia miocardic 4 C(D
isc0emic /de o%icei cu I@ $n antecedente0 sau de cauze neisc0emice:
' valvulopatii /,@? valvulare0
' infec"ii /,@? post miocardit viral( 8IV( to)oplasmoz etc!!!0
' to)ice: alcool /,@? alcoolic0( c-imioterapice /do)oru%icin( co%alt etc!!!0(
droguri /cocaina( amp-etamin0
' miocardita de %oli autoimune:
' cauze meta%olice: /,@? $n dia%etul za-arat dup e)cluderea *,I( %oala #a%rJ(
%oala Fauc-e( -emocromatoz( %oala [illson etc!!0
' cauze endocrine: /-ipertiroidie( acromegalie etc!!0
' sarcin /,@? peripartum0
' displazia aritmogen de V?
' cardiomiopatia mitocondrail /sindromul @3D:&: encefalopatie mitocondrial(
acidoz lactic i 1stroGe liGe sJndrome20
' %oli granulomatoase sistemice: sarcoidoza
' distrofiile musculare /distrofia ?uc-ene( &teinert0 i neuromusculare /ata)ia
#riederic- etc!!!0
' ta-iaritmii /,@? ta-iaritmic0
66
5imptomele includ"
' simptome de insuficien" cardiac
' palpita"ii /aritmii0
' sincope aritmice
' angin pectoral
' simptome determinate de trom%oem%olismul sistemic!
Examen fizic"
' semne de insuficen" cardiac
' stetacustic de I@ sau/i insuficien" tricuspidian /I90
' tul%urri de ritm: ta-icardie sinusal( fi%rila"ie trial etc!!
+adiografia cord'plm1n" cardiomegalie( -iluri de staz( eventual revrsate
lic-idian pleural interscizural i $n marea cavitate pleural!
EC#" modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii .displazia
aritmogen de V? /unda epsilon( 3V cu aspect de *I& i 9V cu aspect de *I&0;!
Ecocardiografia ,D: dilata"ie de cavit"i cardiace( disfunc"ie sistolic predominant!
+(D: ofer informa"ii diagnostice $n displazia aritmogen de V?
Coronarografia: pentru e)cluderea/confirmarea %olii coronare i a ,@? isc-emice!
)iopsia miocardic" pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice
-istologice: miocardita limfocitar( miocardita cu celule gigante( miocardita
postviral( etc!!
Tratamentul medicamentos
' tratamentul insuficen"ei cardiace
' tratamentul tul%urrilor de ritm /fi%rila"ia atrial( 9V0
Cardiodefibrilator implantabil: la pacien"ii cu risc crescut de moarte su%it
/#37>0P( diametru telediastolic al V& EO0mm( 9V documentat0!
Terapia ablati! n T6: 9V din displazia aritmogen de V?
Terapie de resincronizare cardiac: I,, clasa III4IV AW8:( #37>KP( *I& cu
NI&E0(16sec!
Cardiomiopatii restricti!e $C(+%
,ardiomiopatii restrictive /,@I0 includ %oli ce determin disfunc"ie
diastolic cardiac prin 1rigidizare miocardic1 sau %oli $n caer disfunc"ia diastolic
este $n principal determinat de constric"ia pericardic cu leziuni endomiocardice!
,ardiomipatiile sunt clasificate sunt ca infilatrative /amiloidoz( sarcoidoz( %oala
Fauc-er0( de depozitare /-emocromatoz( %ola #a%rJ( glicogenoze0 i neinfiltrative
/,@I idiopatic( familial( sclerodermie etc!!0 ,@I prin afectare endomiocardic
includ forme o%literative /fi%roza endocardic( sindromul -ipereozinofilic0 i
neo%literative /sindromul cadcinoid( ,@I post iradiere( medicamente etc!!!0
(anifestri clinice" de insuficen" cardiac cu cord de dimensiuni normale
Examen fizic"
' semne de insuficen" cardiac
' stetacustic de I@ sau/i insuficien" tricuspidian /I90
' tul%urri de ritm i %locuri :V de gard $nalt!

EC#" modificri nespecifice( uneori modificri particular asociate unor forme de
,@I /microvolta' NI& $n amiloidoz( frecvent asociat cu tul%urri de conducere :V
sau intraventriculare0
6O
+adiografia cord'plm1n" cord de dimensiuni normale!
)DP i DT'pro)DP au nivel seric crescut!
Ecocardiografia ,D: este esen"ial pentru c:
' ofer informa"ii diagnostice pentru ,@I prin: dilata"ie de cavit"i atriale(
ventriculi de dimensiuni normale eventual cu pere"i mai $ngroa"i( dilatarea
venei cave inferioare( 8P moderat( #3P a V& normal( disfunc"ie diastolic
/scderea velocit"ii undei 3( creterea velocit"ii undei :( 3/: 71( 9IIV
crescut0
' ofer critrii de diferen"iere cu pericardita constrictiv
' sugereaz anumite etiologii ale ,@I: amiloidoza( carcinoidul
' eviden"iaz trom%oze intracavitare!
Tratamentul medicamentos este adresat
' insuficen"ei cardiace i include %eta%locante( I3,:( spironolacton
' fi%rila"iei atriale cu nevoia de men"inere a ritmului ventricular la frecven"e
'oase( deoarece frecven"ele $nalte scurteaz diastola i deterioreaz uneori sever
-emodinamica $n ,@I
Atenie !
diureticele i I3,: pot scdea prea mult presiunea de umplere ventricular
/asigur men"inerea -emodinamicii $n ,@I0 i pot determina -ipotensiune
arterial!
digo)ina este contraindicat $n amiloidoz deoarece poate determina
apari"ia tul%urrilor de conducere :V de gard $nalt

Pericardita exudati!
Pericardita e)udativ este determinat de infec"ii /tu%erculoza( %acterii( virusuri(
fungi0( %oli imune /sindrom ?ressler i %olile de "esut con'unctiv0( mi)edem( uremie!
Pericardita e)udativ este acut /76 saptmni0( su%acut /6 saptmni to 6 luni0 i
cronic /E6 luni0!
5imptome i semne: $n capitolul 5,um a%ordm pacientul cu durere toracic2
Complicaiile includ tamponada pericardic i evolu"ia spre pericardit constrictiv
/mai frecvent $n pericadritele tu%erculoase( dar descris i $n cele virale0!
9amponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite( 'ugulare
turgescente( -ipo9:! Mn pericarditele cu cantitate mare de lic-id poate fi prezent
pulsul parado)al /scderea amplitudinii pulsului $n inspir( o%iectivat prin scderea cu
10mm a 9:s $n inspir0!
In!estigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: func"ie de cantitatea lic-idului pericardic apare aspect de
cardiomegalie 4 1cord $n caraf1( cu circula"ie pulmonar normal /spre deose%ire
de insuficen"a cardiac unde apare aspectul -ilurilor de staz0
Electrocardiograma:
4 supradenivelare concordant de segmnet &9 /$n afar de aVI i V10 fr
su%denivelare reciproc de &9< $n evolu"ie ini"ial cu negativarea undei 9
apoi cu aspect normal al undei 9
4 su%denivelare segment PI
4 alterna"a NI& apare $n pericarditele cu cantitate mare de lic-id /permite
%ascularea cordului i modificarea a)ei NI&0
Ecocardiografia ,D
4 eviden"iaz lic-idul pericardic i poate estima cantitatea
68
4 sugereaz etiologia prin modificrile pericardice: pericard uniform
$ngroat /pericardit %acterian( t%c etc!!!0< pericard neregulat $ngroat cu
zone dense /infiltrare tumoral0< pericard su%"ire /pericardita viral(
uremic( ?ressler( etc!!!0
4 permite diagnostic precoce de tamponad: colaps diastolic de :? i V?!
Pericardiocenteza urmat de examenul lic0idului pericardic este recomandat $n
efuziunile mari( simptomatice( refractare la tratament! &e face prin a%ord su%)ifoidian
su% g-ida' ecocardiografic! 3)amenul lic-idului pericardic:
4 lic-idul pericardic poate fi serocitrin /pericardit viral( fungic(
?ressler( %oil de "esut con'unctiv( uremic0( purulent /pericardita
%acterian0 sau -emoragic .pericrdita uremic( tu%erculoas /rar0
pericardita pe fond de terapie anticoagulant sau diatez -emoragic;
4 diferen"iaz e)udatul /densitate E101K( proteine E>g/dD( D?8
E600mg/dD0 de transudat
4 e)amenul %ioc-imic sugereaz etiologia tu%erculoas /e)udat cu valori
crescute ale adenozin4deaminazei( interferonului( lizozimului0 i o
confirm prin P,I pentru Micobacterium tuberculosis!
4 e)amenul citologic poate eviden"ia celule neoplazice $n pericardita
neoplazic!
)iopsia pericardic percutanat este indicat $n sta%ilirea etiologiei pericarditelor
e)udative atunci cnd:
4 etiologia nu fost sta%ilit i cnd dup > sptmni nu e)ist rspuns
favora%il la terapie! Identificarea genomului viral prin P,I $n %iopsia
pericardic a crescut performan"a diagnostic $n pericarditele viarle!
4 e)udatul recidiveaz dup pericardiocentez< %iopsia se face odat cu
drena'ul c-irurgical al lic-idului pericardic!
4 este suspicionat pericardita neoplazic( i cnd %iopsia poate fi
efectuat su% pericardioscopie!
Tratamentul este etiologic /cnd etiologia este documentat0 i asociaz
medicamente antiinflamatorii .aspirina sau antiinflamatoarele nesteroidiene /:IA&0;!
Mn pericarditele virale sau idiopatice: aspirin sau :IA&! ,olc-icina apare indicat
atunci cnd aspirina i :IA& nu sunt eficiente!
Atenie !
corticoterapia( cu eficien" imediat( poate crete riscul la recidiv! 9ratament
tu%erculostatic $n pericardita tu%erculoas!
pericardiocenteza de urgen" este salvatoare de via" $n tamponada pericardic
cu -ipotensiune arterial!
Pericardita recurent neoplazic: drena' prelungit prin cateter dup creerea 1ferestrei
pericardice 1!
6L
Pericardita constricti!
Investiga"iile paraclinice includ:
Examenul radiologic: cord de dimensiuni de o%icei normale( calcificri pericardice!
Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilata"ia de :& i aplatizri de unde 9!
Ecocardiografia ,D pune $n eviden" modificri diagnostice dintre care su%liniem:
pericardul $ngroat cu calcificri( cavit"ile ventriculare de dimensiuni normale i
atriile de dimensiuni crescute( precocitatea $n $nc-iderea valvei mitrale i
desc-iderea valvei pulmonare( dilatarea venei cave inferioare i a venelor -epatice(
fr reducere inspiratorie a diametrelor /reducere 7 K0P a diametrului venei cave $n
inspir profund ^ 5pletora cav2 0!
Examinarea CT i +(D a cordului: relev $ngrori difuze sau localizate ale
pericardului( calcificri pericardice< reducerea grosimii septului interventricular i a
peretelui postero4lateral al V& /atrofia miocardic0 este un factor de prognostic
sever ce contraindic pericardectomia!
Tratamentul formelor cu fi%roz sau/i calcificri pericardice este pericardectomia!
O0
AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII
BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
SPECIALIZAREA: Medicin an IV
Raspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu dispnee
Cun"sc A# $%u A# &cu
Anamneza unui pacient cu dispnee
Examenul fizic al unui pacient cu dispnee
Bolile ce determin dispnee
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante
Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante
Programarea investigaiilor paraclinice
Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal
dispneizant
Principiile tratamentului de urgen n bolile
dispneizante
Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee
Rspunde prin Da sau Nu
Pacienu! cu durere "racic
Cun"sc A# $%u A# &cu
Anamneza unui pacient cu durere toracic
Examenul fizic al unui pacient cu durere toracic
Bolile ce determin durere toracic
Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce determin
durere toracic
Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce determin
durere toracic
Programarea investigaiilor paraclinice la un pacient cu
durere toracic
Supravegerea clinic !i prin examene paraclinice a
unui un pacient cu durere toracic
Principiile tratamentului de urgen n bolile ce
determin durere toracic
Argumente de internare n bolile ce determin durere
toracic
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu pa!pia'ii
Cun"sc A# $%u A# &cu
Anamneza unui pacient cu palpitaii
Examenul fizic al unui pacient cu palpitaii
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
taicardice !i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
taicardice !i neregulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice !i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice !i regulate
Diagnosticul EC" al taicardiei sinusale
Diagnosticul EC" al EA# E$
Diagnosticul EC" al %&PS$'
Diagnosticul EC" al (ibA !i (lutA
Diagnosticul EC" al taicardiilor )oncionale %&*'
Diagnosticul EC" al taicardiilor ventriculare %&$'
Diagnosticul EC" al torsadei de v+rf
Diagnosticul EC" al (lut$ !i (ib$
Diagnosticul EC" al bradicardiei sinusale
Diagnosticul EC" al blocurilor sinoatriale %grad , !i -'
Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad .
Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad ..
Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad ...
Diagnosticul EC" al sindromului de /& lung !i scurt
Diagnosticul EC" al sindromului Brugada
Diagnosticul EC" al sindroamelor de preexcitaie A$
0onitorizarea EC" tip 1olter2 indicaii# beneficii
Stabilirea prognosticului unui pacient cu palpitaii
&ratamentul medicamentos n EA !i E$
&ratamentul taicardiilor supraventriculare din
sindroamele de prexcitaie A$
&ratamentul n taicardiile ventriculare
&ratamentul n torsada de v+rf
&ratamentul n (lut$ !i (ib$
.ndicaiile de defibrilator implantabil
&ratamentul n boala de nod sinusal
&ratamentul n blocuriele sinoatriale
&ratamentul n blocuriele atrioventriculare
.ndicaiile de electrostimulare temporar
.ndicaiile de electrostimulare permanenta
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu &i(ri!a'ie aria!
Cun"sc A# $%u A# &cu
Diagnosticul clinic (ib A paroxistic# persistent#
permanent
Diagnosticul EC"
Prognosticul pacientului cu (ibA
Stabilirea riscului de A$C
Stabilirea riscului emoragic
Strategia tratamentului2 controlul ritmului sau al
frecvenei cardiace
&ratamentul anticoagulant2 indicaii# durat#
supravegere
.ndicaiile de control a ritmului n (ib A
Conversia electric2 indicaii !i tenic
Conversia farmacologic n (ib A2 indicaii#
medicamente
Controlul frecvenei cardiace2 indicaii# medicamente
&erapia ablativ2 tipuri# indicaii# beneficii
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu a)icardie par"*isic
supra$enricu!ar
Cun"sc A# $%u A# &cu
0anifestri clinice
Diagnosticul EC" al diverselor tipuri de &PS$
Prognosticul n &PS$
Conversia electric la 3S2 indicaii !i tenic
Conversia medicamentoas la 3S2indicaii#
medicamente
&erapia ablativ n &PS$2 indicaii
Profilaxia medicamentoas n &PS$
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu a)icardie $enricu!ar
Cun"sc A# $%u A# &cu
Diagnosticul n &$ susinut !i nesusinut
Diagnosticul EC" al &$ monomorfe !i al torsadei de
v+rf
Prognosticul n &$
Conversia electric la 3S2 indicaii !i tenic
Conversia medicamentoas la 3S2indicaii#
medicamente
&erapia ablativ n &$2 indicaii
Profilaxia medicamentoas n &$
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu "rsad de $+r&
Cun"sc A# $%u A# &cu
Etiologia
Diagnosticul EC"
Prognosticul torsadei de v+rf
&erapia medicamentoas
Profilaxia torsadei de v+rf
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu &i(ri!a'ie $enricu!ar
Cun"sc A# $%u A# &cu
Etiologia
Diagnosticul clinic
Diagnosticul EC"
Electroconversia
Prognosticul
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu sinc"p
Cun"sc A# $%u A# &cu
Anamneza
Examenul fizic
Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de
pierederile nesincopale ale strii de con!tien
Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei
Argumente clinice pentru sincopa aritmic
Argumente clinice pentru sincopa iscemic
Argumetele clinice pentru sincopa prin &A ortostatic
0anevra de stimulare a sinusului carotidian n
diagnosticul sincopei
&estarea &A ortostatice
Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal
Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice
Criterii de severitate n sincop
C+nd se interneaz un pacient cu sincop
Strategia planificrii investigaiilor paraclinice
Aportul EC" de repaus !i efort n sincop
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D
.ndicaiile monitorizrii EC" 1olter
.ndicaiile monitorizrii prin 4external loop recorder5
.ndicaiile monitorizrii prin 4internal loop recorder5
.ndicaiile 4testului tilt5
.ndicaiile consultului neurologic
.ndicaii de C& sau 306 cerebral
.ndicaii de electroencefalogram
.ndicaiile consultului cardiologic la un pacient cu
sincop
.ndicaiile consultului psiiatric la un pacient cu sincop
Principii de tratament n sincopa cardiac
.ndicaiile de defibrilator implantabil n sincop
Principii de tratament n sincopa din boli neurologice
Principii de tratament n sincopa vasovagal
Principii de tratament n sincopa prin &A ortostatic
Profilaxia sincopei vasovagale
Profilaxia sincopei prin &A ortostatic
Prognosticul pacientului cu sincop
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu ede# pu!#"nar acu ,EPA-
Cun"sc A# $%u A# &cu
0anifestrile subiective n EPA
Datele examenului fizic pentru diagnosticul EPA
Evaluarea clinic a cauzei poteniale a EPA
Argumentele clinice de difereniere ale EPA de
celelalte boli dispneizante
Criteriile clinice de diagnostic ale !ocului cardiogen
Programarea investigaiilor paraclinice de diagnostic
pozitiv !i diferenial n EPA
Aportul nivelului seric al B6P !i 6&7proB6P
Aportul nivelului seric al troponinelor
Aportul EC"
Aportul examinrii radiologice a toracelui
Aportul examinrii ecocardiografice
Elemenele clinice8paraclinice ale prognosticului grav
Algoritm de tratatment n EPA
9xigenoterapia indicaii# administrare
0edicaia suportiv inotrop pozitiv
&ratamentul EPA n criza iperetnsiv
0anagementul EPA n SCA
&ratamentul EPA n 6S&E0.
&ratamentul EPA n S&E0.
&ratamentul EPA n angina instabil
&ratamentul EPA cu instabilitate emodinamic n
S&E0. !i 6S&E0.
Abordarea terapeutic a !ocului cardiogen
Pacienu! cu EPA apru pe &"nd de insu&icien'
cardiac cr"nic ,ICC-
Argumentarea clinic a manifestrilor de .CC
Stabilesc factorii favorizani ai EPA
Planificarea investigaiilor paraclinice
Strategia de tratament funcie de factorii favorizani
Prognosticul acestor pacieni
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu sindr"# c"r"narian acu
,SCA-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Simptomele n SCA
Datele examenului fizic n SCA
Aportul diagnostic al EC" in S&E0.
Aportul diagnostic al EC" in 6S&E0.
Aportul diagnostic al EC" in A.
$aloarea diagnostic a troponinelor
Aportul diagnostic al investigaiilor imagistice
Diferenierea S&E0. de 6S&E0. !i A.
Pacienu! cu STEMI
Prognosticul n S&E0.
Complicaiile n S&E0.
Diagnosticul !ocului cardiogen
Strategia de tratament n S&E0.
3evascularizare intervenional primar2 indicaii
3evascularizarea intervenional 4de salvare5
&ratamentul trombolitic n S&E0.
&ratamentul medicamentos n S&E0.2
%anticoagulant# antiagregant# antiiscemic'
&ratamentul !ocului cardiogen
Pacienu! cu NSTEMI
Evaluarea riscului
Strategia de tratament
.ndicaiile de revascularizare intervenional
&ratamentul antiagregant postintervenional
&ratamentul medicamentos
Pacienu! cu AI
Evaluarea riscului
Strategia de tratament
.ndicaiile de revascularizare intervenional
&ratamentul medicamentos
Indica'ii!e de (.pass a"r"c"r"narian /n SCA
Pr"&i!a*ia secundar a pacienu!ui cu SCA
Raspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu disec'ie de a"r
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele diseciei de aort
Argumentele clinice ale diseciei de aort
Examenul clinic la un pacient cu disecie de aorta
Aportul diagnostic al EC"
Aportul diagnostic al radiografiei toracice
Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice
Aportul diagnostic al ecocardiografiei
transesofagiene
Aportul diagnostic al C& toracic !i abdominal cu
substan de contrast
Criterii clinice !i paraclinice ale prognosticului grav
Strategia de tratament in disecia de tip A
Strategia de tratament in disecia de tip B
Prognosticul pacientului cu disecie de aort
Rspunde prin: DA sau NU
Cun"sc A# $%u A# &cu
Pacienu! cu insu&icien' cardiac cr"nic ,ICC-
Simptomele n .CC
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul
.CC
Clasificarea 6:1A a .CC
Cauzele .CC
(actorii favorizani ai decompensrii cardiace
Planificarea investigaiilor paraclinice
Aportul examenului radiologic cord7plm+n
Aportul EC"
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler
B6P !i 6&7proB6P2 informaii diagnostic !i
prognostic
Disfuncia renal cronic2 diagnostic# implicare n
prognosticul .CC
.onograma seric2 valoare prognostic# implicaii
terapeutice
Elementele clinice !i paraclinice de prognostic n
.CC
Criterii de internare a pacientului cu .CC
Strategia de tratament n .CC n raport cu clasa
6:1A
&ratamentul dietetic
&ratamentul medicamentos2 4medicamente salvatoare
de via5 n .CC
Diureticele n .CC2 indicaii# efecte secundare#
beneficii
.ECA !i sartanii n .CC2 indicaii# medicamente cu
eficien n studii clinice # efecte secundare# beneficii
Betablocantele n .CC2 indicaii# medicamente cu
eficien n studii clinice # efecte secundare# beneficii
3ezistena la diuretice2 diagnostic# tratament
&ratamentul factorilor favorizani
Supravegerea evoluiei2 parametrii clinici8
paraclinici
&ratamentul de resincronizare2 indicaii !i beneficii
Defibrilatorul implantabil2 indicaii !i beneficii
&ratamentul .CC cu debit cardiac sczut
Criterii de externare
3ecomandrile la externare facute pacientului cu .CC
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu CMD
Cun"sc A# $%u A# &cu
Criterii de diagnoastic
(orme clinice de C0D %primare# secundare 2
iscemice# neiscemice'
Evaluarea clinic
.nvestigaii paraclinice 2 aportul ecocardiografiei
&ratamentul medicamentos
Pacienu! cu CM0
0anifestri clinice
0odificri EC"
Diagnosticul ecocardiografic a C01 neobstructiv !i
obstructiv
Prognosticul
&ratament medicamentos
&ratament intervenional 8cirurgical
.ndicaii de cardiodefibrilator implantabil
Pacienu! cu CMR
Criterii de diagnoastic
(orme clinice de C03
Evaluarea clinic
.nvestigaii paraclinice 2 aportul ecocardiografiei
Prognostic
&ratament medicamentos2 aspecte particulare
Pacienu! cu pericardi c"nsrici$
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauze
Simptome
0odificri la examenul fizic
3adiografia cord7plm+n2 informaii diagnostice
Ecocardiografia ,D ; diagnosticul pozitiv pozitiv
Ecocardiografia ,D ; diagnosticul diferenial cu
cardiomiopatiile restrictive
Prognostic
.ndicaii de pericardectomie
Complicaiile pericardectomiei
Rspunde prin: DA sau NU
Pacienu! cu )iperensiune areria! ,0TA-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Diagnostic !i stadializare
.nvestigaii paraclinice pentru evaluarea factorilor de
risc asociai !i stabilirea riscului cardiovascular global
Complicaiile 1&A
Criterii de internare n 1&A
Evaluarea clinic a pacientului cu urgen iperetnsiv
.nvestigaii paraclinice recomandate la pacientul
internat pentru urgen iperetnsiv
&ratamentul urgenelor ipertensive %EPA#
encefalopatia ipertensiv'
3ecomandri de tratament# conforme cu riscul
cardiovascular global
3ecomandri de tratament dietetic
&ratamentul medicamentos al 1&A
Rspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu insu&icien' #ira! ,IM-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele .0
Simptomele pacientului cu .0
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .0
Argumente clinice pentru .0 sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului .0
Aportul examenului radiologic cord7plm+n n
diagnosticul .0
0odificri EC" n .0
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n
diagnosticul !i aprecierea severitii .0
Complicaiile .0
.ndicaiile de tratment cirurgical n .0
.ndicaiile de reconstrucie valvular
Prognosticul pacientului cu .0
.0 iscemic diagnostic prognostic !i indicaii de
reconstrucie valvular
9biectivele terapiei medicamentoase n S0 !i .0
Principii de supravegere a pacienilor cu proteze
mitrale
Pacienu! cu pr"!aps de $a!$ #ira! ,PVM-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele P$0
Simptomele pacientului cu P$0
0odificri stetacustice n P$0
Ecocardiografia ,D 2 aport diagnostic pentru P$0
Complicaiile P$0
Prognosticul pacienilor cu P$0
.ndicaii de reconstrucie valvular n P$0
9biectivele tratamentului medicamentos n P$0
Rspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu sen"% #ira! ,SM-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele S0
Simptomele pacientului cu S0
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul S0
Argumente clinice pentru diagnosticul S0 str+nse
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului S0
Examenului radiologic cord7plm+n n diagnosticul S0
0odificri EC" n S0
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n
diagnosticul S0 !i aprecierea severitii S0
Prognosticul !i complicaiile S0
.ndicaiile de protezare valvular !i valvuloplastie
Rspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu sen"% a"ric ,SA
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele SA
Simptomele pacientului cu SA
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SA
Argumente clinice pentru SA sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului SA
Aportul examenului radiologic cord7plm+n
0odificri EC" n SA
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n
diagnosticul !i aprecierea severitii SA
Complicaiile SA
Prognosticul pacientului cu SA
.ndicaiile de tratment cirurgical n SA
.ndicaiile de reconstrucie valvular
.ndicaii de valvuloplastie aortic
Pacienu! cu insu&icien' a"ric ,SA-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele .A
Simptomele pacientului cu .A
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .A
Argumente stetacustice !i semne 4periferice5 n .A
sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului .A
Aportul examenului radiologic cord7plm+n
0odificri EC" n .A
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n
diagnosticul !i aprecierea severitii .A
Complicaiile .A
Prognosticul pacientului cu .A
9biectivele terapiei medicamentoase n SA !i .A
.ndicaiile de tratment cirurgical n .A
.ndicaiile de reconstrucie valvular
Principii de supravegere a pacientului cu protez
aortic mecanic sau biologic
Raspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu insu&icien' a"ric ,SA-
Cun"sc A# $%u A# &cu
Cauzele .A
Simptomele pacientului cu .A
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul
.A
Argumente stetacustice !i semne 4periferice5 n .A
sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului .A
Aportul examenului radiologic cord7plm+n
0odificri EC" n .A
Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler
n diagnosticul !i aprecierea severitii .A
Complicaiile .A
Prognosticul pacientului cu .A
9biectivele terapiei medicamentoase n SA !i .A
.ndicaiile de tratment cirurgical n .A
.ndicaiile de reconstrucie valvular
Principii de supravegere a pacientului cu protez
aortic mecanic sau biologic
Rspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu end"cardi in&ec'i"as
Cun"sc A# $%u A# &cu
Simptome
0odificri la examenul fizic
Argumentarea clinic a suspiciunii de E.
0anifestri cutanate
Planificarea investigaiilor paraclinice
Aportul emogramei !i a testelor de inflamaie
sistemic
0odificri ale examenului de urin
1emocultura# recoltare# informaii diagnostice
1emocultura pozitiv 7 criteriu de diagnostic n E.
1emocultura nediagnostic pentru E.2 implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de E.
Ecocardiografia ,D n diagnosticul E.2 elemente de
diagnostic pozitiv
Ecocardiografia nediagnostic pentru E.2 implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de E.
Ecocardiografia transesofagian n diagnosticul E.2
indicaii
Diagnostic2 Criteriile D<=E
Diagnosticul cert de E.# diagnosticul de E. probabil
Complicaiile E.
E. la consumatorii de droguri cu administrare iv
E. pe proteze valvulare# etiologie# prognostic
&ratamentul E. cu Streptococcus viridans pe valve
native
&ratamentul E. cu enterococ pe valve native
&ratamnetul E. cu grup 1ACE= pe valve native
&ratamentul E. cu Staphylococcus aureus rezistent la
meticilin (MRSA) pe proteze valvulare#
&ratamentul E. pe proteze valvulare# cu bacterii gram
negative
.ndicaii de tratament cirurgical n E.
Profilaxia n E.
Rspunde cu DA sau NU
Pacienu! cu pericardi
Cun"sc A# $%u A# &cu
Simptome
0odificri la examenul fizic
Planificarea investigaiilor paraclinice
.nformatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei
0anifestri clinice n tamponada pericardica
Ecocardiografia ,D n diagnosticul pericarditei
Ecocardiografia ,D n diagnosticul tamponadei
pericardice
Pericardiocenteza diagnostic
.nformaii despre etiologia pericarditei oferite de
examenul licidului pericardic
Biopsia pericardica ; indicaii# valoare diagnostic
Pericardiocenteza terapeutic
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedura /
Tehnica /
Manopera
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar /
ec!ie
emntur
"ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
ec!ie:
emntur
"ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
ec!ie:
emntur
"ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
ec!ie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
ec!ie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Proiectul #De la teorie la practica in medicina$% cofinantat prin &ondul ocial 'uropean% Programul (perational ectorial
pentru Dez)oltarea *esurselor Umane +,,- . +,/0% 12a prioritara:+ . 34orelarea in)atarii pe tot parcursul )ietii cu piata muncii$ 5
Domeniul ma6or de inter)entie: +./ . 3Tranzitia de la scoala la )iata acti)a$% in 7aza contractului de finantare nr.
P(D*U/++/+.//8/09::0.
#4ontinutul acestui material nu reprezinta "n mod o7ligatoriu pozitia oficiala a Uniunii 'uropene sau a 8u)ernului
*om;niei$