Facultatea de Medicin CAIET DE PRACTIC Bolile aparatului cardiovascular Prograul de studiu! Medicin anul I" Reali#at! Pro$%univ%dr%Mariana Rdoi coordonator progra de studiu &tudent! Coordonator de stagiu! CUPRINS Introducere 1 Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2 Chestionar de autoevaluare 71 Fia de activitate ilnic !" Introducere Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni! Practica de la sfritul anului IV pentru studen"i #acult"ii de medicin se va desfura $n unit"i spitaliceti su% $ndrumarea coordonatorului de practic! Practica $n domeniul medicinii interne are ca o%iectiv completarea deprinderilor practice $n paralel cu revizuirea no"iunilor teoretice ale programei disciplinei de medicin intern anul IV! &tudentul tre%uie s tie s a%ordeze pacien"ii ce se prezint ca urgen"e ma'ore ale patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacien"ii cu %oli cronice/acute cardiovasculare i respiratorii!
Pentru pacien"ii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen"( studentul tre%uie s tie: s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial al %olilor cardiovasculare i respiratorii ce sunt urgen"e medicale ma'ore: edemul pulmonar acut( infarctul miocardic acut i angina insta%il( trom%oem%olismul pulmonar( disec"ia de aort( e)acer%area sever de astm( e)acer%area sever de *P+,( pneumonii i %ron-opneumonii grave( pneumotora)ul s aprecieze prognosticul $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii pe criterii clinice s ac"ioneze $n ec-ip pentru sta%ilirea de urgen" a diagnosticului s cunoasc i s fac planificarea investiga"iilor paraclinice $n urgen"ele ma'ore din %olile cardiovasculare i respiratorii s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului s ierar-izeze efectuarea investiga"iilor paraclinice func"ie de gravitatea cazului i sensi%ilitatea / specificitatea diagnostic a investiga"iilor s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru diagnosticul diferen"ial s cunoasc strategia terapeutic $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii s ac"ioneze $n ec-ip pentru realizarea interven"iilor terapeutice de urgen" s monitorizeze parametrii clinici ai evolu"iei su% terapie s planifice i s supraveg-eze monitorizarea prin parametrii investiga"iilor paraclinice s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav s cunoasc i s participe la alctuirea sc-emei tratamentului farmacologic i nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la e)ternare *olile acute i cronice cu care studentul se $ntlnete $n timpul practicii includ $n cadrul patologiei cardiovasculare: %oala cardiac isc-emic( -ipertensiunea arterial( %olile valvulare aortice i mitrale( endocardita infec"ioas( cardiomiopatiile( %olile pericardului( insuficien"a cardiac cronic i $n cadrul %olilor respiratorii: astmul( %oala pulmonar cronic o%structiv( pneumoniile( pleureziile( pneumopatiile de -ipersensi%ilizare( pneumotora)ul! Pentru aceste %oli studentul tre%uie s tie: 1 s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial s planifice ierar-izat investiga"iile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv func"ie de sensi%ilitate i specificitate s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru diagnosticul diferen"ial s cunoasc strategia terapeutic s poat sta%ili un plan de tratament farmacologic( nefarmacologic i de modificare a stilui de via"( dac acesta este necesar s poat face indica"ia tratamentului c-irurgical pentru domeniile de patologie la care op"iunea terapiei c-irurgicale este aplica%il s cunoasc %eneficile i riscurile tratamentelor c-irurgicale s participe la intocmirea planului de $ngri'ire pe termen mediu/lung oferit pacientului la e)ternare prin scrisoarea adresat. medicului de familie s deprind te-nica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia s contri%uie la creterea aderen"ei pacientului la planul de tratament pe termen lung ,aietul de stagiu permite monitorizarea activit"ii desfurate de student $n timpul practicii! Pentru a crete operativitatea instruirii( caietul prezint sc-ematic informa"ii teoretice $n domeniile de patologie $ntlnite prioritar $n sec"iile de medicin intern! /,apitolul I0 &tudentul $i poate automonitoriza activitatea i cunotiin"ele prin completarea fielor 1 ,e tre%uie s tiu i s fac2 /,apitolul II0 i va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic /,apitolul III0 3valuarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite! Capitolul I Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic 1! Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i conte)tul antecedentelor patologice $n care aceasta apare: de%utul acut i %rusc sau cu intensificare progesiv caracterul de 'ung-i toracic( opresiune precordial factori de decalanare: 4 efortul 4 5stress24ul 4 frigul 4 tusea 4 pozi"ia 4 alimenta"ia 4 traumatismele etc!! factori de ameliorare sau agravare 4 pozi"ia 6 4 micrile respiratorii 4 repausul momentul de apari"ie 4 nocturn sau diurn 4 rela"ionat cu interven"ii recente c-irurgicale( ortopedice( repaus prelungit la pat etc!! durata /760 min( ore( zile0 simptome asociate 4 palpita"ii 4 dispnee 4 an)ietate 4 transpira"ii 4 tuse( e)pectora"ie /seroas( mucoas( mucopurulent( -emoptoic0 4 fe%r 4 vrstur antecedente personale patologice 4 %oal cardiac .%oal cardiac isc-emic/ factori de risc /89:( dia%et( dislipidemie( fumat0( valulopatii( cardiomiopatii etc!!0; 4 astm( *P+,( pneumotora) 4 trom%oz venoas( trom%oem%olism pulmonar( factori de risc pentru 93P /interven"ii c-irurgicale( ortopecice( fracturi( cancer etc!!0 4 esofagit de reflu)( ulcer
6! Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice ce apar $n %olile ce evoluaz cu durere toarcic: starea general: an)ietate( agita"ie( confuzie tegumente: palide( cianotice< umede sau uscate aparat respirator( se va nota dac e)ist: 4 dispnee cu polipnee/%radipnee( ortopneea /numr respira"ii /min0 4 sindrom de condensare( sindrom lic-idian pleural( -ipersonoritate la nivelul -emitoarcelui unde e)ist durerea 4 raluri de staz( raluri crepitante( frecturi pleurale 4 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie aparat cardiovascular 4 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale 4 frecven"a i ritmul cardiac /ta-icardie/%radicardie( ritm regulat sau neregulat0 4 galop ventricular stng sau drept< sufluri caracteristice %olilor valvulare /congenitale< frectur pericardic 4 valorile 9: /crescute( normale( sczute0 msurate la am%ele %ra"e 4 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz( edeme 4 pulsul periferic = egalitatea la am%ele artere %ra-iale( radiale( femurale( poplitee( pedioase 4 sufluri la nivelul arterelor periferice /carotide( femurale0 > aparat digestiv 4 sensi%iltatea/durere la palpare $n epigastru( -ipocondrul drept sau 1$n %ar $n eta'ul a%dominal superior2 aprat urinar 4 oligurie/ diurez normal sistemul nervos 4 starea de contien"( agita"ie( somnolen"( confuzie Diagnosticul clinic ?urerea toracic cu de%ut acut va aten"iona i orienta culegerea datelor clinice o%iective pentru diagnosticul urgen"elor cardiovasculare i digestive ma'ore( cu prognostic grav i risc vital: &indroamele coronariene acute: infarctul miocardic /I@0 acut cu supradenivelare de segment &9 /&93@I0 sau su%denivelare de segment &9 /A&93@I0 i angina insta%il ?isec"ia de aorta 9rom%oem%olismul pulmonar Pneumotora)ul $n tensiune Pancreatita Blcerul perforat ?urerea cu de%ut %rusc i caracter acut poate fi semn de de%ut i $n alte %oli cu evolu"ie poten"ial grav: Pneumoniile( pleureziile( pneumotora)ul( pericardita ?urerea toracic poate fi secundar %olilor cutiei toracice i a nervilor intercostali: +steocondritei arcurilor anterioare costale /sindrom 9ieze0( osteoporozei i spondilozei verte%rale etc!!! Conei zoster cu localizare toracal ?urerea toracic poate fi iradiat: 3sofagita de reflu) Blcerul Ditiaza %iliar( colecistite acute Infarctul miocardic acut sau angina instabil: 4 ?urerea la %aza gtului sau retrostrenal cu iradiere la %aza gtului( uneori $n %ra"ul sntng sau am%ele %ra"e< durere laterotoracic stng sau epigastric cu iradiere retrosternal! ?urerea este $nso"it frecvent de an)ietate( transpira"ii( dispnee( palpita"ii! Poate aprea la un pacient cu %oal coronarian cunoscut /antecedente de I@( sindrom coronarian acut /&,:0( angin de efort0 sau cu factori de risc cardiovascular /89:( fumat( dia%et( o%ezitate( se) masculin( vrsta E40 ani( antecedente -eredocolaterale de %oal cardiovascular0! Da e)amenul fizic: pacient an)ios( transpira"ii reci( palid/cianotic( cu tul%urri de ritm sau conducere /ta-icardie( %radicardie( fi%rila"ie atrial( flutter atrial( e)trasistolie ventricular( ta-icardii ventriculare( tu%urri de conducere :V0< 9: poate fi normal( sczut sau crescut! Pot fi prezente semne de IV& /ortopnee( galop( raluri de staz0 sau i IV? /'ugulare turgescente(-epatomegalie0! 4 3)aminrile paraclinice diagnostice includ: 3,F de repaus /efectuat $n dinamic0( marGerii de necroz miocardic /nivel seric al troponinelor( ,H/,H@*0( e)plorri imagistice ce relev modificri isc-emice 4 /ecocardiografia( I@A0! ?iferen"ierea $ntre &93@I( A&93@I i angina insta%il /:I0 este fcut de modifcrile 3,F $n prezen"a creterii marGerilor de necroz miocardic /troponine0 pentru &93@I i A&93@I i $n a%sen"a marGerilor de necroz miocardic pentru angina insta%il! ?ac 3,F de repaus nu eviden"iaz modificri de isc-emie/necroz diagnosticul I@: i a anginei insta%ile se va face $n prezen"a modificrilor isc-emice imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al marGerilor de necroz miocardic $n I@: i respectiv valori normale ale marGerilor de necroz miocardic $n :I! Disecia de aort 4 ?urere toracic intens( retrosternal sau toracic posterioar( uneori la %aza g$tului /disec"ia pro)imal0 sau la nivelul a%domenului /disec"ia distal0( aprut %rusc( intens ca 5lovitura de cu"it2( cu iradiere $n toracele superior sau $n a%domenul inferior i meme%rele inferioare /disec"iile distale0! ?urerea se poate asocia cu sincopa( insuficien"a cardiac stng( semne de revrsat lic-idian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre tamponad /disec"ia aortic intrapericardic0! Da e)amenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien" aortic /disec"ie la nivelul crosei cu interesarea inser"iei sigmoidelor aortei0( semne de isc-emie $n teritoriul arterelor implicate: a! carotide /accident vasculscular cere%ral0 a! coronare /angin( isc-emie miocardic pe 3,F0( a! su%clavie /inegalitate de puls i 9: la nivelul a! %ra-iale0 a! femurale /inegalitate de puls a! poplitee i a! pedioase0 i semne de isc-emie periferic /tegumente reci( ini"ial palide( apoi cianotice0( a! mezenterice .sindrom de isc-emie mezenteric: durere a%dominal( permanent( rarori cu aspect de colic intestinal /durat de su% 1 minut0( vrsturi;! 4 ?isec"ia de aort este suspicionat la adul"ii cu factori de risc cardiovascular( creterea 9: este factor ma'or de risc i declanare( anevrisme aortice cunoscute( arterita 9aGaJasu etc! dar i la tinerii cu sindrom @arfan( 3-ler4?anlos sau la pacien"ii cu interven"ii diagnostice sau terapeutice intraaortice /disec"ia aortic iatrogen0! 4 3)amenele paraclinice $ncep cu 3,F de repaus i ecocardiografia 6?( care dac nu sunt diagnostice( $n prezen"a unei mari suspiciuni clinice de disec"ie de aort( sunt completate cu informa"ii o%"inute prin e)aminarea angiografic computertomografic a aortei( ecografie transesofagian( sau I@A! Tromboembolismul pulmonar: 4 ?urerea toracic este moderat/intens( uneori e)acer%at de palparea toracic! :re caracter de durere pleural /accentuat de micrile respiratorii0 fiind generat de reac"ia pleural prezent $n infarctele pulmonare periferice! ?urerea este $nalt sugestiv pentru trom%oem%olismul pulmonar /93P0 atunci cnd apare la un pacient cu semne de trom%oz venoas profund /9VP0 sau $n prezen"a factorilor de risc ai 9VP .interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c-irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de 9VP( %oli neurologice cu repaus prelungit la pat( infec"ii acute etc!!;! ?urerea se $nso"ete de tuse ini"ial uscat( i uneori -emoptoic /la cteva zile K de la de%ut( cnd se constituie infarctul pulmonar0( dispnee cu polipnee( sincop! 4 3)amenul fizic la de%ut: numrul respira"iilor poate fi crescut/ normal( nu sunt modificri patologice la percu"ia i ausculta"ia plmnilor! Poate e)ista ta-icardie i $ntrirea Cg II la focarul pulmonarei! &emnele de gravitate includ: cianoza( ta-icardia /insuficien"a respiratorie0( galopul ventricular drept( turgescen"a 'ugular( -epatomegalia /insuficien"a de V?0 i 9:7L0mm8g /insta%ilitatea -emodinamic0! 4 3)amenele paraclinice utile diagnosticului sunt: ?4dimeri /apar prin degradarea fi%rinei0 i e)plorrile imagistice neinvazive ale plmnului .computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare /eviden"iaz em%oliile $n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor su%segmenatle0( scintigrafia pulmonar de ventila"ie i perfuzie /precizez defecte de perfuzie datorate trom%ozei0 $n zone pulmonare normal ventilate; i venelor periferice .ultrasonografia ?oppler a mem%relor inferioare eviden"iaz trom%usul $n venele iliace i femurale i aduce dovezi indirecte pentru trom%oza din venele su%poplitee /reducerea compresi%ilit"ii venei0;! :ceste investiga"ii se recomand $ntr4un algoritm dependent de severitatea manifestrilor clinice ale em%oliei pulmonare( disponi%ilitatea metodelor i credi%ilitatea interpretrii imagistice! Pneumotoraxul 4 ?urerea toracic de o%icei intens cu modificri o%iective dependente de mrimea/severitea pneumotora)ului( modificri de o%icei dificil de sesizat la e)amenul fizic $n pneumotora)ul mic/moderat! Mn pneumotora)ul mare apare -ipersonoritate pulmonar( murmur respirator diminuat( polipnee( cianoz( ta-icardie! Pancreatita 4 ?urerea toracic $n pancreatit este iradiat din eta'ul a%dominal superior unde are caracter de durere 1$n %ar2( fiind $nso"it de sensi%ilitate la palpare $n eta'ul a%dominal superior! ?e%utul durerii este uneori provocat de dieta e)cesiv $n alcool sau grsimi! Ulcerul perforat 4 ?urerea este intens( de o%icei $ncepe $n epigastru i iradiaz $n a%domenul posterior i toracele inferior i posterior( este accentuat de palparea $n epigastru i -ipocondrul derpt i se $nso"ete de semne de irita"ie peritoneal /contractur i aprare muscular0! Iadiografia a%dominl pe gol i ecografia a%dominal relev retropneumoperitoneu! ?iagnosticul este confirmat $n ec-ip cu c-irurgul care va face decizia tratamentului c-irurgical! 6 ?urerea toracic cu de%ut acut pune $n discu"ie i urmtoarele %oli pulmonare( cardiace i digestive: Pneumonia i pleurezia 4 ?urerea are caracter de 'ung-i( durez ore/zile( este intens i accentuat de micrile respiratorii( tuse( strnut( rs< se $nso"ete de tuse i e)pectora"ie< apare $n conte)t fe%ril! 3)amenul fizic relev sindrom de condensare /pneumonie0 sau sindrom lic-idian pleural /pleurezie0 Pericardita 4 ?urerea este retrosternal( permanent( moderat i rareori intens< poate varia cu micrile respiratorii /prin durerea pleural asociat0! Da e)amenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lic-idian pericardic /zgomote cardiace asurzite( frectura pericardic0( ta-icardie( fe%r! Ulcerul n perioada acti! 4 durerea este predominant localizat $n eta'ul a%dominal superior( este frecvent provocat de alimente acide( condimente( are frecvent 5mic periodicitate2 /apare la >44 ore dup mas sau $n timpul nop"ii0 i uneori 1mare periodicitate2 /mai frecvent toamna i primvara0( se calmeaz prin alimente /lapte etc!!0( medicamente alcaline! Esofagita de reflux 4 durerea este retrosternal are iradiere spre %aza g$tului( este perceput ca arsur i frecvent $nso"it de eructa"ii sau regurgita"ii acide< se ameloreaz su% medica"ie alcalin i %locan"i ai receptorilor 86! Colica biliar 4 durerea toracic posterioar uneori cu iradiere $n umrul drept( este de%utat $n -ipocondrul drept( are caracter colicativ i se $nso"ete de grea"( vrsturi %ilioase i sensi%ilitate la palpare $n -ipocondrul drept! ?urerea toracic impune i diferen"ierea unor %oli ale peretelui toracic: nevralgia intercostal /iradiere pe traiectul nervilor intercostali i e)acer%are cu micrile respiratorii0( zona zoster /leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali( de o%icei pe mai multe spa"ii intercostale = pot fi a%sente la de%utul durerii0( osteocondrita cartilagiilor costale /durere la palparea 'onc"iunii condrocostale anterioare sindrom 9ieze0 >! Examinrile paraclinice" EC#" n conte)t clinic sugestiv este diagnostic( prin supradenivelare de segment &9 sau *I& nou aprut( pentru I@: cu supradenivelare de segment &9 /&93@I0 i sus"ine prin su%denivelarea de segment &9 diagnosticul de I@ fr supradenivelare de segment &9 /A&93@I0 $n prezen"a nivelului seric crescut al troponinelor< eviden"iaz isc-emie miocardic /su%denivelare &9( unde 9 negative( ascu"ite( simetrice0 $n angina insta%il( cu mai mare sensi%ilitate diagnostic dac $nregistrarea se face $n timpul crizei de angin! Atenie ! modificrile 3,F pot fi a%sente i 3,F poate fi normal $n primele ore de la de%utul I@: sau al anginei insta%ile! eviden"iaz isc-emie miocardic i $n disec"ia de aort poate fi sugestiv pentru diagnosticul de 93P /aspect &1N>9> negativ(devia"ie a)ial dreapt( su%denivelare de segment &9 $n V64V40 sau poate fi normal $n 93P! Atenie ! O la diferen"ierea de I@: inferior /N $n ?6( ?>( aV#0 i isc-emia antero4 septal! este sugestiv pentru pericardit: microvolta' NI&( su%pradenivelare discret de segment &9 $n concordant( fr su%denivelare reciproc de segment &9< alternan" electric a comple)ului NI&! Troponinele $TnT i TnI% " cresc $n inarctul acut miocardic /&93@I i A&93@I0 peste percentil LL a valorilor de referin" sau peste valoarea de 10P a ,V /coeficient de varia"ia0 /9n9 E0(01ng/ml 0 Atenie ! troponinele cresc $n 93P i disec"ia de aorta( dar de o%icei 7 percentila LL C&'() este diagnostic $n &93@I prin aprecierea masei ,H@*! Atenie ! ,H4@* poate crete $n traumatisme "i tumori miocardice! *emoleucograma" leucocitoz uoar $n I@:( pericardit( pneumonii( pleurezii %acteriene( pancreatit( ulcer perforat! :nemia uoar poate apare $n pericarditele infec"ioase( disec"ia de aort! D'dimerii sunt indica"i $n algoritmul de diagnostic al 93P Atenie ! pot fi crescu"i i $n trom%ozele arteriale /I@:( :V, etc!!0( coagularea intravascular diseminat /septicemii( cancere0 etc!!! Examenle imagistice" +adiografia toracic la debutul durerii toarcice eviden"iaz: sindroamele coronariene acute: ' cord normal i staz pulmonar $n I@: aprut pe cord de dimensiuni normale ' cardiomegalie i aspect de staz pulmonar $n &,: aprute pe cord cu remodelare dilatativ anterioar pericardite e)udative ' cardiomegalie .cord cu aspect de 1caraf1; $n a%sen"a semnelor de staz pulmonar .plmn 5normal2 $n pericarditele e)udative disec"ia de aot 4 dilata"ia aortei /604L0P din cazuri0 Atenie ! aorta poate avea dimensiuni normale la de%utul disec"iei trom%oem%olismul pulmonar: 4 93P masiv la de%ut: -ipertransparen"( ascensiune de diafragm i artera pulmonar de dimensiuni crescute Atenie ! radiografia pulmonar este normal la de%utul 93P mic i poate fi normal $n primele ore de la de%utul 3P de dimensiuni medii opacitatea triung-iular cu vrful pre -il( ce $n conte)t clinic sugereaz infarctul pulmonar( apare doar dup cteva zile de la de%ut! Pneumonii i %ron-opneumonie: 4 opacit"i pulmonare lo%are( segmentare $n pneumonii 4 opacitQi nodulare de 1 4 6 cm intensitate su%costal( imprecis delimitate( uneori cu microa%cedri /pneumatocele infec"iile cu S. aureus0
8 Atenie ! modiificrile raadiologice pot fi a%sente $n primele ore de la de%utul pneumoniei Pleureziile marii cavit"i pleurale: 4 opacitate lic-idian $n marea cavitate pleural Pneumotora): 4 -ipertransparen" fr desen intersti"ial( cu delimitare pleural $n pneumotora) Atenie ! pneumotora)ul mic poate s nu determine modificri pe radiografia toracic Blcerul perforat: 4 pneumoperitoneu $n ulcarul perfoart Atenie ! modificarea apare numai dac este inclus $n e)aminare i aria su%diafragmatic Ecocardiografia ,D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru" isc-emia miocardic: 4 anomalii noi de contrac"ie a pere"ilor ventriculari /-ipoGinezie( disGinezie0 Atenie ! nu diferean"iaz isc-emia de necroz miocardic< disec"ia de aort: 4 dilata"ia lumenului aortic /E4Kmm0( faldul de disec"ie( precizeaz $ntinderea disec"iei( orificiul de intrare i ieire al disec"iei( trom%oza din lumenul fals! Atenie ! 3cocardiografia 6? transtoracic este mai sensi%il $n diagnosticul disec"iei pro)imale fiind fals negativ $n disec"iile distale( $n cele mici sau la pacien"ii cu fereastr de e)aminare dificil< 3cocardiografia transesofagian are sensi%ilitate i specificitate mai mare( dar poate contri%ui la desta%ilizarea -emodinamic a pacientului cu disec"ie de aort! pericardit 4 eviden"iaz lic-idul pericardic( apreciaz cantitatea acestuia( grosimea pericardului /difer func"ie de etiologia pericarditei0 i ofer date pentru diagnosticul tamponadei pericardice! 93P: 4 ecocardiografia 6? sugereaz diagnosticul prin: dilata"ia acut de V?( micarea septului interventricular spre V&< -ipertensiunea pulmonar msurat $n prezen"a regurgita"iei tricuspidiene! Atenie ! 3cocardiografia 6? este normal $n em%olismul pulmonar mic i nu e)clude diagnosticul de 93P! pleurezie 4 revrsat lic-idian $n sinusurile costo4frenice! L Examinarea computertomografic fr substan de contrast este sensi%il $n diagnosticul pneumotora)ului mic! Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru: 4 93P prin eviden"ierea trom%ozelor intraluminale pn la nivelul arterelor segmentale pe ,9 spiral multislice! Atenie ! e)clud 93P doar e)aminrile prin ,9 spiral multislice!
Computertomografia aortei cu substan de contrast /:ortografia neinvaziv cu su%stan" de contrast0 4 este metaoda cea mai sensi%il pentru diagnosticul diagnosticul disec"iei de aort< localizeaz ruptura intimal i diferen"aiz disec"iile comunicante de cele noncomunicante( eviden"iaz $ntinderea disec"iei i implicarea arterelor emergente( e)isten"a insuficien"ei aortice i a e)travazrilor pleurale( pericardice sau periaortice! Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee -. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic( caracteristicile( condi"iile de declanare/agravare /ameliorare i conte)tul antecedentelor patologice $n care apare dispneea: de%utul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau e)pirator momentul de apari"ie nocturn sau diurn factori de declanare/agravare 4 infec"ii 4 factori de mediu: frig( polen( mirosuri etc!!! 4 efort 4 clinostatism 4 medicamente /aspirina( :IA& etcR0 factori de ameliorare 4 repaus 4 ortostatism istoric de fumtor durata suferin"ei dispneizante /ore( saptmni( luni( ani0 simptome asociate 4 durerea toacic /angin pectoral( angin prelungit( durere toracic provocat de micrile respiratorii0 4 tuse( e)pectora"ie /seroas( mucoas( mucopurulent( -emoptoic0 4 fe%r antecedente personale patologice 4 %oal cardiac .%oal cardiac isc-emic/ factori de risc /89:( dia%et( dislipidemie( fumat0( valulopatii( cardiomiopatii etc!!0; 10 4 astm /se va aprecia frecven"a( severitatea anterioar a atacurilor de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor0< %oal pulmonar cronic o%structiv< pneumotora) etc!!! 4 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc pentru 93P /interven"ii c-irurgicale( ortopedice( fracturi( cancer etc!!0
,. Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice ce apar $n %olile dispneizante: starea general: an)ietate( agita"ie( confuzie starea de nutri"ie apreciat prin *@I /o%ezitate / deficit ponderal0 tegumente: palide( cianotice< umede sau uscate aparat respirator: 4 se va nota numrul respira"iilor/minut /dispneea cu polipnee sau %radipnee0( ortopneea 4 sindrom de condensare( sindrom lic-idian pleural( -ipersonoritate 4 raluri si%ilante( ronflante sau su%crepitante %azal %ilateral( frecturi pleurale 4 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie aparat cardiovascular 4 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale 4 frecven"a i ritmul cardiac /ta-icardie/%radicardie( ritm regulat/ neregulat0 4 galop ventricular stng sau drept< sufluri caracteristice %olilor valvulre/congenitale< frectur pericardic 4 valorile 9: /crescute( normale( sczute0 4 ralurile de staz pulmonar 4 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz 4 edeme gam%iere %ilaterale sau edem unilateral< semn 8omans< sindromul posttro%otic al mem%relor inferioare aparat digestiv 4 -epatomegalie de staz aprat urinar 4 oligurie/ diurez normal sistemul nervos 4 starea de contien"( agita"ia Diagnosticul clinic 3)amenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de %oli pulmonare sau cardiovasculare( func"ie de datele o%"inute la anamnez i e)amenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant! Interpretarea dispneei $n cadrul %olilor pulmonare este sus"inut de asocierea cu 1S-eezing24ul( tusea i e)pectora"ia! :ntecedentele de %oal pulmonar sunt 11 importante $n interpretarea unui episod acut /recurent0 de dispnee ca manifestare a %olii cronice pulmonare /astm( %oal pulmonar cronic o%structiv etc!!!0 iar antecedentele de %oal cardiac /infarctul miocardic vec-i( %olile valvulare etc!!!0 vor considera ini"ial dispneea ca manifestare $n cadrul %olii cardiace( interpretare ce va fi ulterior sus"inut de prezen"a informa"iile o%"inute prin investiga"iile paraclinice! ?ispneea acut la un pacient fr antecedente de %oal pulmonar sau cardiac pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace: Exacerbarea de astm: 4 dispneea paro)istic e)piratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca prim criz sugereaz astmul! ?ispneea este asociat cu senza"ia respira"iei scurte i dificile( tuse i senza"ia de constric"ie toracic! 9usea poate fi uscat sau $nso"it de e)pectora"ie translucid al%icioas( vscoas( aderent( perlat sau mucopurulent! ?ispneea este cu %radipnee $n astmul uor i polipnee $n astmul moderat/sever i este $nso"it de wheezing! ?eclanarea crizei de dispnee apare $n rela"ie cu 1triggeri2 specifici /antigene in-alatorii etc!!0 sau nespecifici .infec"ii respiratorii( efort( poluare( aer rece( mirosuri( medicamente /aspirina( :IA&( %eta%locante( in-i%itori ai enzimei de conversie0;! Mn antecedentele patologice poate e)ista rinit alergic( urticarie( eczem! &everitatea clinic a e)acer%rii se apreciaz func"ie de severitatea dispneei /dispnee la mers sau $n repaus ce condi"ioneaz vor%irea $n pozi"ie seznd( $n fraze scurte( propozi"ii sau cuvinte izolate0( numrul de respira"ii/minut( folosirea musculatorii respiratorii accesorii( epuizarea musculaturii respiratorii0! Da e)amenul fizic se constat wheezing, -ipersonoritate pulmonar( raluri si%ilante( ronflante( su%crepitante! 4 pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de o%icei cu stare agravat /crize mai frecvente( cu apari"ie nocturn( durat mai lung i amelioare dificil su% T64simpaticomimetice administrate in-alator0! &e vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee: o frecven"a o durata o stereotipia de loc sau timp o factorul 1trigger2 o rspunsul la medica"ie o severitatea e)acer%rii 3lementele clinice ale severit"ii e)acer%rii sunt: astenia fizic( polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii( cianoza! Mn astmul e)trem de sever apare agita"ie ce alterneaz cu somnolen"( flapping tremor( semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta-ipnee la %radipnee( 1linite respiratorie2( ta-icardie E160/min( puls parado)al;! Tromboembolism pulmonar: 4 ?ispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de trom%oz venoas profund /9VP0 sau cu factori de risc pentru 9VP: interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c-irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de 9VP etc!!< dispnee la care se poate asocia sincop< tuse ini"ial uscat( dup cteva zile cu e)pectora"ie -emoptoic! Da de%ut numr de respira"ii normal/crescut cu e)amenul fizic al aparatului respirator 16 fr modificri la percu"ie i ausculta"ie! 3)amenul cordului poate pune $n eviden": ta-icardie( $ntrirea zg II la focarul pulmonarei! 4 3)amenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza( insta%ilitatea -emodinamic /9:7L0mm8g0 i manifestrile de insuficien" acut de V? /galop ventricular drept( turgescen" 'ugular( uneori -epatomegalie de staz0! Pneumotorax 4 ?ispneea sever apare $n 1pneumotora)ul $n tensiune2 i $n cel masiv fiind $nso"it sau precedat de durere toracic de o%icei intens( cu iradiere $n umr( uneori la %aza gtului i e)acer%are determinat de inspir /durere pleural0( tuse sau clinostatism! 1Pneumotora)ul $n tensiune2 /aerul intr $n cavitatea pleural $n inspir i nu este evacuat $n ritm corespunztor $n e)pir0 apare mai frecvent posttraumatic .traumatisme toracice penetrante< pneumotora) iatrogen /punc"ie pleural( %arotraum $n ventila"ia mecanic cu presiune end4e)piratorie pozitiv( post %iopsie trans%ronic efectuat prin %ron-oscopie0;! 1Pneumotora)ul $n tensiune2 este forma sever( amenin"toare de via" a pneumotora)ului! 4 ?ispneea sever poate aprea i $n pneumotora)ul mic/moderat secundar %olilor pulmonare acute sau cronice! *olile pulmonare ce se pot complica cu pneumotora) sunt acute: ./pneumonii cu S. aureus etc!!!0 &:I& /&evere &cut IespiratorJ &Jndrome( tusea convulsiv( infec"ia pulmonar cu P. carinii0 tu%erculoza etc!! ; sau cronice /*P+,( astm( fi%roz c-istic0! Mn aceste cazuri dispneea se $nso"ete frecvent de cianoz deoarece pneumotora)ul induce cu uurin" insuficien" respiratorie pe fondul unei difunc"ii ventilatorii generate de %oala cronic pulmonar! 4 ?ispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotora)ul spontan la pacien"i tineri( $n prezen"a factorilor de risc: fumatul( talie $nalte i supl( sindrom @arfan( istoricul familiar de pneumotora)( sarcin! Pneumotora)ul spontan are grade diferite de gravitate! 4 3)amenul fizic relev modificri func"ie de severitatea pneumotora)ului! Mn pneumotora)ul mic nu apar modificri decela%ile clinic! Pneumotora)ul moderat determin reducerea intensit"ii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la e)amenul fizic! Mn pneumotora)ul mare sunt prezente: polipneea -ipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de partea leziunii( cianoz( ta-icardie( puls parado)al! Mn 1pneumotora)ul $n tensiune2 severitatea evolu"iei este anun"at de trecerea de la ta-ipnee la %radipnee( apari"ia pulsului parado)al i a -ipotensiunii arteriale /bstrucia acut de ci respiratorii superioare 4 ?ispnee inspiratorie cu tira' i corna' 4 ,onte)t clinic: de o%icei copii sau vrstnici< apari"ie $n prezen"a fe%rei /inflama"ii acute de ci respiratorii superioare0 sau $n afe%rilitate /in-alare de corp strini( reac"ie alergic cu edem glotic0 4 &everitatea sindromului o%structiv se apreciaz $n prezen"a: dispneei intense( cianozei( ta-icardiei( -ipotensiunii arteriale! Pneumonia sau bron0opneumonia 4 ?ispneea cu polipnee ce apare $n asocire cu fe%r i frisoane( durere toracic i tuse! :pari"ia dispneei $n evolu"ia unei pneumonii semnific evolu"ie 1> sever sau complica"ii /pleurezie( piopneumotora), sindrom de detress respiratorie a adultului0! ?urerea toracic poate fi intens( amplificat de micrile respiratorii i este de o%icei prelungit! 9usea este ini"ial uscat apoi mucopurulent( uneori crmizie sau -emoptoic! Atenie ! :namneza va nota conte)tul epidemiologic i va re"ine dac infec"ia a aprut $n comunitate( sedii de reziden" a vrsnicilor( cree( cmine( spital sau $n rela"ie cu cltoriile $n zone endemice! Da e)amenul fizic $n pneumonia %acterian /Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...0 ini"ial fr modificri patologice( ulterior poate aprea sindromul de condensare /matitate( suflu tu%ar( raluri crepitante0! Mn pneumonia intersti"ial acut determinat de infec"ii virale /H. influaenze, H. parainfluaenzae etc!!0 sau patogeni 1oportuniti2 /C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii de%utul poate include manifestri de infec"ie a cilor respiratorii superioare( e)amenul clinic pulmonar fiind normal! Mn %ro-opneumonie sunt prezente raluri su%crepitante 5 $n focare2 diseminate pe am%ele cmpuri pulmonare!U 3)amenul fizic va evalua prezen"a/a%sen"a criteriilor de severitate: cianoza( polipneea /E>0 respira"ii/min0( -ipotensiunea arterial /9:7L0mm8g0( ta-icardia /E160/min0( confuzia! Pleurezia 4 ?ispneea $nso"ete durerea toracic( i apare $n revrsatele pleurale mari! Pneumoniile de 0ipersensibilizare $al!eolitele alergice extrinseci% etapa acut &unt %oli rare! 4 ?ispneea este de o%icei intens( inspiratorie i acut( fr ortopnee< se $nso"ete de tuse( e)pectora"ie mucoas i fe%r( uneori frisoane( constric"ie toracic i cefalee< simptomele apar de o%icei la 16 ore de la e)punerea la antigene diverse .fn( fura'e( grne 4 $n special cele mucegaite /1plmnul fermierilor20( penele psarilor de cas /5plmnul cresctorilor de psri20( pul%eri de mucegai( antigene ale sistemelor de $ncalzire( aer condi"ionat( umidifiere< su%stan"e c-imice /izocianati( poliuretani0 /1plmnul lucrtorilor $n industria materialelor plastice 20;! 4 Da e)amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n cmpurile pulmonare medii i la %az< ta-icardie( cianoz $n formele severe! &uspiciunea clinic este 'ustificat de caracterul acut al dispneei aprut $n conte)tul e)punerii la antigene recunoscute $n determinarea pnneumopatiilor intersti"iale imunoalergice i este confirmat prin investiga"ii paraclinice! Mntreruperea e)punerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice( iar persisten"a e)punerii de evolu"ia cronic spre fi%roz intersti"ial! Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice 4 ?ispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fi%roz pulmonar idiopatic /#PI0( $nso"it de -ipo)emie( dup e)cluderea cauzelor alternative de dispnee prin %oli pulmonare .infec"ii pulmonare( %oli granulomatoase pulmonare /sarcoidoza0 sau alte cauze a pneumopatiilor intersti"iale /e)cluderea se va face prin e)aminarea lava'ului %ron-oalveolar0; sau prin IV& acut sau 93P! 14 Mn %olile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de %oal .determinat de insuficien"a acut de ventricul stng /V&0 pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard( criza -ipertensiv( miocardita; sau prin agravarea decompensrii disfunc"iei /insuficen"ei cardiace prin interven"ia unor factori precipitan"i! Interpreatrea dispneei ca determinat de %olile cardiace este sus"inut de manifestrile clinice de insuficien" ventricular stng( stetacustica de %oal valvular/congenital( prezen"a modificrilor 3,F( diagnosticul ecocardiografic al disfunc"iei cardiace o%"inut prin e)aminarea ecocardiografic fcut $n departamentul de urgen"!
Insuficiena !entricular st1ng acut 4 ?ispnee cu polipnee i ortopnee< pacient cu cardiopatie cunoscut sau depistat cu ocazia prezentrii< ta-icardie cu galop ventricular stng< cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii< raluri su%crepitante %azal %ilateral( uneori raluri si%ilante( foarte rar raluri ronflante< tuse cu e)pectora"ie seroas sau sero4rozat i -emoptoic $n edemul pulmonar acut /3P:0! 4 ?iagnosticul insuficien"ei acute ventriculare stngi va fi urmat de sta%ilirea cauzei acesteia /infarct miocardic acut( criza -ipertensiv( miocardit etc!!0 sau a factorului precipitant al agravrii insuficien"ei cardiace cronice /nerespectarea dietei( infec"ii( anemie etc!!0 4 :rgumentele clinice ale prognosticului garv includ insta%ilitatea -emodinamic /-ipotensiunea arterial0 i semenle de insuficien" respiratorie /cianoza( confuzia0 ?ispneea cu evolu"ie cronic eventual i cu agravare recent va pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace: )oala pulmonar cronic obstructi! $)P/C% 4 ?ispnee de peste > luni cu polipnee la un pacient cu vrsta EK0 ani( fumtor sau cu e)punere la 1triggeri2 /poluan"ii atmosferici i profesionali0< antecedente %ronitice cu tuse i e)pectora"ie mucoas sau muco/purulent $n episoade repetate $n anotimpul rece! &e va aprecia scorul @I, /Medical !esearch Council "yspneea0 pentru dispnee! De e)amenul fizic al aparatului respirator: dispnee e)piratorie cu polipnee( sindrom de -iperinfla"ie pulmonar cronic /-ipersonoritate( torace cu diametrul anteroposterior crescut( coaste orizontalizate0< e)pir prelungit( raluri %ronice /ronflante( si%ilante( uneori su%crepitante0 Cancerul bron0opulmonar 4 ?ispneea agravat progresiv( ce apare de o%icei la un fumtor< se $nso"ete de tuse mai frecvent( ini"ial uscat< e)pectora"ia este mucoas i foarte frecvent -emoptoic< infec"ii %ronice sau pneumonii recurente< astenie( pierdere ponderal< pleurezie< manifestri paraneoplazice! 4 3)amenul radiologic sau/i computertomografic sunt investiga"i imagistice esen"iale pentru diagnostic! Iadiografia pulmonar/e)amen ,9 torcic sunt recomandate imediat la pacien"ii cu -emoptizie i la cei care timp de > sptmni au unul din urmtoarele simptome sau 1K semne: tuse( durere toracic / umr( pierdere $n greutate( modificri la e)amenul fizic al plmnilor /sindrom condensare( atelectazie( sindrom pleural0( adenomegalie supraclavicular/cervical! &e indic e)aminare ,9 de urgen" $n prezen"a sindromului de compresie a venei cave superioare /edem al gtului i capului0 i a stridorului! 4 Mn prezen"a suspiciunii de cancer %ron-opulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau c-irurgie toracic unde acesta va fi evaluat $ntr4o ec-ip multidisciplinar! 4 ?iagnosticul se confirm prin %iopsie recoltat din tumor /%ron-oscopie cu recoltare %ioptic din leziunea intra%ronic sau peri%ronic prin punc"ie trans%ronic( %iopsie intraoperatorie0( %iopsie pleural sau e)amen citologic al lic-idului pleural! 4 @anagementul va fi decis conform g-idurilor dup consult $n ec-ip multidisciplinar /medic oncolog( c-irurg toracic( pneumolog0! Pneumoniile de 0ipersensibilizare n etapa cronic 4 ?ispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee< se $nso"ete de tuse( e)pectora"ie mucoas uneori cu mici -emoptizii( astenie i pierdere ponderal progresiv! 3)ist 1-ipocratism2 digital $n K0P cazuri! Mnlturarea e)punerii la alergeni nu influen"eaz semnificativ evolu"ia! 4 Da e)amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n V inferioar a cmpurilor pulmonare< cianoz $n formele severe!
2ibroza pulmonar idiopatic 4 dispneea este progresiv( apare ini"ial la efort( cu sau fr tuse productiv( $n a%sen"a manifestrilor o%iective de insuficen" cardiac stng i a argumentelor ce s sus"in pneumopatii intersti"iale cu cauze preciza%ile: pneumoconiozele( pneumonii de -ipersensi%ilizare( sec-elele fi%rozante tu%erculoase etc!! Insuficiena cardiac cronic 4 ?ispneea apare $n insuficien"a cronic a V& i se caracterizeaz prin dispnee polipnee de efort( dispnee de decu%it i paro)istic nocturn! ?ispneea se $nso"ete de astenia fizic! 4 Da e)amenul fizic: cardiomegalie .remodelare cardiac dilatativ /disfunc"ie predominant sistolic0; sau cord de dimensiuni normale /disfunc"ie predominant distolic0< ta-icardie cu galop ventricular< raluri su%crepitante la %aza cmpurilor pulmonare! @anifestrile de IV& pot fi asociate cu cele ale insuficien"ei ventriculare drepte /IV?0: pulsa"ii ale V? palpa%ile su%)ifoidian( 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz( edeme la mem%rele inferioare! 4 #unc"ie de gradul de dispnee se va sta%ili clasa AW8: a insuficien"ei cardiace! 4 ?iagnosticul de insuficien" cardiac va fi urmat de urmat de sta%ilirea: o cauzei insuficien"ei cardiace o factorului precipitant o prognosticulului o 3)aminarea ecocardiografic va furniza date privind: 16 o dimensiunile cavit"ilor i a pere"ilor o tipul de disfunc"ie cardiac /sistolic/diastolic0 o etiologia insuficen"ei cardiace .Ginetica pere"ilor /*,I0(leziuni valvulare( congenitale( ,@8 etc!!; Pericardita constricti! 4 ?ispnee de efort i de repaus /func"ie de severitatea constric"iei pericardice0 asociat cu manifestri clinice de insuficien" cardiac dreapt /'ugulare turgescente( -epatomegalie( edeme la mem%rele inferioare0( cord clinic de dimensiuni normale! ?iagnosticul este sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale! &u%icterul /semn al stazei -epatice cronice0 i evolu"ia cu anasarc apreciaz clinic constric"ie cronic( sever! Pericardita acut poate fi prezent $n istoricul %olii( $n timp ce alte cauze posi%ile ale afectrii cardiace /valvulopatiile( -ipertensiunea arterial( infarctul de miocard etc!!!0 sunt a%sente! Abordarea diagnostic a tulburrilor de ritm i conducere 9ul%urrile de ritm i cunducere se pot manifesta clinic prin: palpita"ii( manifestri de insuficien" cardiac declanate sau agravate( sincop sau prin moarte su%it aritmic! -. Anamneza urmeaz s precizeze o serie de date referitoare la palpita"iile cu care se prezint pacien"ii cu tul%urri de ritm i conducere: de%utul acut( paro)istic caracterul recidivant percep"ia ritmului ca ritm rapid sau lent( regulat sau neregulat factorii de declanare/agravare/ameliorare 4 infec"ii( efort 4 repaus simptomele asociate la de%utul sau sfritul tul%urrii de ritm 4 durere toacic /angin pectoral( angin prelungit0 4 poliurie la sfritul tul%urrii de ritm rspunsul la tratament 3 dac acesta a fost propus i respectat antecedente personale patologice 4 %oal cardiac cunoscut .congenital( valvular( isc-emic( cardiomiopatie; 4 sincope 4 -ipertiroidie 4 accidente vasculare cere%rale antecedentele -eredocolaterale 4 moarte su%it
1O ,. Examenul fizic 3)amenul fizic fcut $n afara palpita"iilor va preciza dac sunt argumente clinice de diagnostic a unor %oli structurale cardiace /valvulopatii( %oli congenitale( %oal cardiac isc-emic( cardiomiopatii etc!!!0 sau dac palpita"iile apar $n a%sen"a unor %oli structurale eviden"ia%ile clinic! 3)amenul fizic fcut $n prezen"a palpita"iilor ofer informa"ii orientative asupra diagnosticului diverselor tipuri de tul%urri de ritm i conducere( prin precizarea frecven"ei %tilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat! ?atele clinice pot preciza dac aritmia este cu: 4 ritm rapid i neregulat( situa"ie $n care aceasta poate fi: o fi%rila"ie atrial o flutter atrial cu %loca' :V varia%il o ritm sinusal ta-icardic cu e)trasistole atriale( ventriculare 4 ritm rapid i regulat( situa"ie $n care aceasta poate fi: o ta-icardie sinusal /frecven"a cardiac 7160/min( varia"ii ale ritmului cu micarea0 o ta-icardie supraventricular paro)istic /frecven"a cardiac de o%icei E160 /min( invaria%il cu micarea0 o flutter atrial cu %loca' :V fi) /de o%icei ausculta"ia prelungit deceleaz ritm neregulat prin apari"ia %loca'ului varia%il0< o ta-icardia 'onc"ional /frecven"a cardiac E100 /min( invaria%il cu micarea0 o ta-icardia ventricular sus"inut: apare $n conte)t clinic grav /I@:0( este asociat frecvent de -ipo9:( Cg1 este intermitent accentuat /conducere :V posi%il0 4 ritm lent i regulat o %radicardie sinusal /frecven"a cardiac 7K0/min( varia"ii ale ritmului cu micarea0 o ritm nodal /frecven"a cardiac 40 /min( neinfluen"at de micare0< o flutter atrial cu %loca' :V fi) i $nalt /de o%icei ausculta"ia prelungit deceleaz ritm neregulat prin apari"ia %loca'ului varia%il0< o *locul :V grad 6 cu %loc fi) 6/1 sau >/1 /frecven"a cardiac 7 40 /min( neinfluen"at de micare( varia"ia gradului de %onducere poate determina intermiten"e de rit neregulat< o *locul :V grad > /frecven"a cardiac 7 40 /min( fi) 4 neinfluen"at de micare0 4 ritm lent i neregulat o fi%rila"ia atrial cu ritm lent 18 o flutterul atrial cu %loca' :V $nalt o %radicardia sinusal cu e)trasistole o %radicardia sinusal cu %loc sinoatrial o %radicardia sinusal cu oprire sinusal o %locurile :V de grad $nalt cu conduvcere :v varia%il /6/1 alternativ cu >/1 sau 4/10 Electrocardiograma ?ocumentarea electrocardiografic este esen"ial pentru diagnosticul tul%urrilor de ritm i conducere i poate fi fcut pe 3,F de repaus( $nregistrarea 8olter 3,F /monitorizare 64448 ore0( $nregistrare timp de O=14 zile prin 5e)ternal loop recorder2( $nregistrare timp de 146 ani prin 5internal loop recorder2! Electrocardiograma de repaus" Mnregistrarea fcut $n afara tul%urrilor de ritm poate releva 4 anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de pree)cita"ie atrio4ventricular( sindrom de N9 lung( sindrom de N9 scurt( sindrom *rugada< 4 semne de %oal structural cu risc aritmic: 8V&( unda epsilon /displazia aritmogen de V?0( isc-mie miocardic( infarct miocardic vec-i /imaginea $ng-e"at sugestiv de anevrism ventricular0 dilata"ii i -ipertrofii ale cavit"ilor< Mnregistrarea fcut $n timpul tul%urrii de ritm pune diagnosticul tul%urrii de ritm i de conducere prin analiza urmtorilor parametrii: 4 frecven"a comple)elor NI& 4 aspectul comple)elor NI&: $nguste sau largi 4 prezen"a/a%sen"a undelor P 4 rela"ia undelor P cu comple)ul NI& 4 prezen"a undelor f /fi%rila"ie atrial0 sau # /flutter atrial0 Ta0icardiile cu complex 4+5 ngust" ta0iaritmii regulate" 4 ta-icardia sinusal( ta-icardia prin reintrare $n nodul sinusal( ta-icardia sinusal parado)al /inappropiate sinus tachicardia0 4 ta-icardiile paro)istice supraventriculare $n prezen"a cilor de pree)cita"ie atrio4ventricular: ta-icardiile atrioventriculare reciproce cu 5conducere ortodromic2 i ta-icardiile cu reintrare nodal .cu intrarea $n nodul :V pe calea lent i ieirea pe calea rapid /slow#fast0 sau cu prin intrare nodal pe calea rapid i ieire pe calea lent i /fast#slow0( conducerea atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie ;! ta0iaritmii neregulate 4 fi%rila"ia atrial 4 flutterul atrial 4 ta-icardia atrial multifical 1L Ta0icardiile regulate cu complex 4+5 ngust" Ta0icardiile supra!entriculare paroxistice $TP56% cu complex 4+5 ngust" Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic ' ta-icardia apare prin reintrare atrioventricular( conducerea anterograd atrioventricular fiind realizat prin nodul :V /A:V0 apoi fascicolul 8is i activarea retrograd atrial prin $ntoarcerea impulsului spre atrii pe calea accesorie! - 3,F : ta-icardie cu comple) NI& $ngust 1604660/min( unda P pe segmentul &9( intervalul IP 7 intervalul PI! :spect de 9P&V cu 5IP scurt2! Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal reintrant tahycardia): apare $n prezen"a cii de pree)cita"ie atrioventricular i folote nodul :V $n circuitul de reintrare! Intrarea $n A:V se face pe calea lent i $ntoarcere pe calea rapid /slow#fast0 sau intrare $n A:V se face pe calea rapid i $ntoarcerea pe calea lent /fast# slow0! 4 3,F: ta-icardie 160 4 660/min cu IP scurt! Bnda P poate fi gasit $n V1 pe unda I .aspect de pseudodefle)iune a undei I /rX0 ce nu se o%serv pe 3,F $n a%sen"a ta-icardiei; $n :VAI9 tipic /slow#fast0< :VAI9 atipic /fast#slow0 ta-icardie cu IP lung! Tahicardia !oncional reciproc " calee accesorie postero4septal participant ca i cale retrograd $n circuitul cu reintrare nodal! 4 3,F: ta-icardie cu IP lung i P negativ $n ?6( ?>( aV#! Tahicardia atrial ince"ant# ortodromic prin cai accesorii cu conducere retrograd ventriculoatrial! - 3,F: ta-icardie cu P negativ i PI normal! Ta0icardii regulate cu complex 4+5 larg
-. Tahicardiile paro$i"tice "upraventriculare (T%&V) cu comple$ 'R& lar(" 4 Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere 7antidromic8" ta-icardia apare prin reintrare atrioventricular( conducerea anterograd atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd atrial prin $ntoarcerea pe fascicolul 8is i nodul :V! 3,F : ta-icardie cu comple) NI& larg 1604660/min( unda P pe segmentul &9( intervalul IP 7 intervalul PI i 7K0P din II< 9P&V cu conducere antidromic# prin )a"cicul *anheim / A:V la peretele liver al V?0( conducerea retrograd atrial este a%sent! 4 3,F: ta-icardie cu comple) NI& larg de tip *I& +, Tahicardiile ventriculare Tahicardia ventricular "u"inut /durat E>0 sec sau necesit cardioversie $n 7>0sec0 60 Tahicardie ventricular monomor) ,linic: conte)t etiologic grav /I@: etc!!0( evolu"ie cu insta%ilitate -emodinamic /-ipo9:0 cu iminen" de deces aritmic! 4 3,F: NI& E0(16 sec( aspect concordant NI& de la V1 la V6 /acelai aspect0( ritm E100/min cu mici neregularit"i( unde P disocite de NI&( uneori capturi ventriculare /NI& $ngust precedat de P0 i comple)e de fuziune /precedat de unde P( comple) NI& cu morfologie intermediar $ntre NI& $ngust i NI& larg0 o Tahicardie ventricular din di"pla-ia aritmo(en de V. 4 3,F: criterii de ta-icardie ventricular monomorf( $n care comple)ul NI& are aspect de *I&! Presupune criterii diagnostice pentru displazia aritmogen de V?! o Tahicardia ventricular monomor) pe cord normal/ 0u ori(inea 1n tractul de e!ecie al V.2 4 3,F: ca i 9V din displazia aritmogen de V?( apare la tineri( rspunde la %eta%locante i verapamil 0u ori(inea 1n "eptul interventricular 4 3,F: 9V cu comple) NI& cu aspect de *I? i a) la E>0 0 apare la tineri( rspunde la %eta%locante la verapamil o Tahicardia ventricular monomor) prin reintrare cu 3loc de ramur 4 reintrare pe ramura dreapt a fascicolului 8is 4 3,F: 9V cu aspect de *I&< apare $n cardiomiopatii dilatative! Tahicardie ventricular polimor) 4 3,F: comple)e NI& largi( cu forme variate $n acelai episod aritmic! ,auze: sindrom N9 lung i N9 scurt( sindrom *rugada( 9V polimorf catecolaminergic Tor"ada de v4r)/ 4 3,F: ta-icardie polimorf ventricullar nesus"inut ce se torsioneaz pe linia izoelectric! :pare $n sindroamele congenitale sau do%ndite de N9 lung( este precedat de %radicardie i favorizat de -ipo4Hemie! Ta0icardiile neregulate cu complex 4+5 ngust" 2ibrilaia atrial" ritm neregulat( comple) NI& $ngust9 a%sen"a undelor P( prezen"a undelor 5f 5 cu frecve" E >K0/min 2lutter atrial" ritm neregulat( comple) NI& $ngust9 a%sen"a undelor P( prezen"a undelor 5# 5 cu frecve" 6K0 4 >K0/min Ta0icardia atrial multifocal Ta0icardiile neregulate cu complex 4+5 larg" 61 2ibrilaia atrial i flutter'ul atrial cu bloc de ramur $)+5 sau )+D% )radicardiile )radicardia sinusal 4 ritm regulat E 40/min /40 4K0 %ti/min0 cu cretere la efort! )locurile sino'atriale 4 )locul sinoatrial de grad I = nu are e)presie clinic i nici pe 3,F de surafa" 4 )locul sinoatrial de grad II tip ,"- intermitent = ritm sinusal $ntrerupt de ritm %radicardic 3,F: ritm sinusal cu frecven" V din cea a ritmului sinusal normal 4 )locul sinoatrial de grad III = %locare intermitent sinoatrial /pauze sinusale cu apari"ia unor ritmuri de scpare0 3,F: pauze cu a%sen"a undei P i apari"ia ritmului nodal sau idioventricular! )locurile atrio!entriculare 4 )locul A6 de grad I = nu are e)presie clinic< 3,F: alungirea intervalului PI )locul A6 grad II 4 tip- cu perioade :uciani ' ;enc<=bac0 clinic: asimptomatic 3,F" alungirea progresiv a intervalului PI pn unda P nu mai este urmat de comple) NI& 4 tip , cu bloca> atrio!entricular ,?- sau @?- = %radicardie regulat( frecvent simptomatic: ame"eli( sincope( palpita"ii 3,F: unde P neurmate de comple)e NI& /6 sau > unde P la 1 comple) NI&0 dar cu interval PI constant! )locul A6 de gard III 4 este intermitent sau permanent! 4 su%iectiv: astenie( ame"eli( sincop 4 e)amen fizic: %radicaredie regulat( 740/min( neinfluen"at de micare /%radicardie fi)0( Cg 1 4 intermitent accentauat /zgomot de Ytun20 i 1sistola $n ecou2 /contrac"ia atrial0 3,F: ritm %radicardic 740/min( disocia"ie atrioventricular .unde P fr rela"ie cu comple)ul NI& /interval PI varia%il0 ;< comple)ul NI& este $ngust dac originea ritmului idioventricular este $n apropierea nodului :V i larg( dac originea ritmului idioventricular este la nivelul re"elei PurGin'e! 66 Abordarea diagnostic a sincopei &incopa este definit ca o pierdere %rusc( tranzitorie a strii de contien" cu revenire spontan! Pentru sta%ilirea diagnosticului informa"iile se o%"in de la pacient i de la cei ce au asistat la evenimentul sincopal! -. Anamneza urmeaz s precizeze date ce diferen"iaz sincopa de alte stri cu pirerdere tranzitorie de contien" /P9,0 .epilepsia( -ipoglicemia( -ipo)ia( insuficien"a verte%ro%azilar /:I90; sau cu aparent pieredere de cunotiin" /pseudosincopa psi-ogen( catalepsia etc!!0 i s ofere informa"ii privind etiologia i stratificara riscului sincopei: de%ut acut( %rusc durata: su% 1 minut .7 60 secunde $n sincopa refle)( 1 min i poate peste $n sincope de alte etiologii; factori de declanare 4 cldura 4 5stress2 4 efort 4 trecerea $n ortostatism 4 ortostatism prelungit /5stress2 ortostatic0 4 diverse 5situa"ii2: post prandial( mic"iune( defeca"ie( rs 4 micrile capului 4 stri de team 4 durere 4 medicamente: anti-ipertensive( antidepresive triciclice( insulinoterapia etc!! simptome prodromale 4 durere toacic /angin pectoral( angin prelungit0 4 palpita"ii 4 ame"eli( gre"( senza"ie de vom( ame"eal( vedere $nce"oat( transpira"ii manifestri $n timpul P9, 4 convulsii i tipul lor( pierdere de fecale( urin< mucat lim%a 4 paloare( transpira"ii 4 date privind pulsul i 9:( dac au fost evaluate de apar"intori 4 a fost asociat cu leziuni tarumatice i care este gradul acestora manifestri post P9, 4 revenire spontan la comportamnet normal( orientare normal 4 confuzie asupra momentului 4 somn post P9, recuren"a sincopei 4 anual( lunar etc!! 6> 4 cnd a fost primul/ultimul episod 4 cu/fr traumatism asociat antecedente personale 4 sincop $n antecedente /cnd a fost primul/ultimul episod( cu/fr traumatism0 4 %oal cardiac cunoscut .congenital( valvular /:ten"ie la: &:( I:0( isc-emic( cardiomiopatie; 4 istoric apropiat cu factori de risc ai 93P: interven"ii ortopedice( c-irurgicale( fracturi( %oli cu imo%ilizare prelungit etc!! 4 89: i ce tratament $ten%ie& la vrstnici( medicamentele vasodilatatoare i I3,: $ndeose%i $n condi"ii de risc -ipovlemic /e)punere la caldur( diaree( aport insuficient de lic-ide( e)ces de diuretice etc0 4 dia%et 4 epilepsie 4 accidente vasculare cere%rale antecedente -eredocolaterale 4 sincop 4 mor"i su%ite
,. Examenul fizic 3)amenul fizic fcut $n afara sincopei poate fi normal( dar ofer date cu att mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu ct este fcut mai aproape de momentul P9, prin informa"ii privitoare la: starea de contien" post P,9 valoarea 9: prezen"a tul%urrilor de ritm i conducere 3)amenul clinic precizeaz dac sunt argumente clinice de diagnostic pentru: boli structurale cardiace /valvulopatii( %oli congenitale( %oal cardiac isc-emic( cardiomiopatii etc!!!0 pentru diagnosticul de 89: sau -9: boli neurologice /%oal ParGinson( :V, vec-i( disutonomii etc!!0 boli psihice 3)amenul clinic precizeaz date pentru: diagnosticul hipo'$ ortostatice prin msurerea 9:s i 9:d $n ortoststism: 4 1-ipo9: ortostatic2 este diagnosticat dac 9: scade $n primele > minute de ortostatism cu Z 60mm8g pentru 9:s sau/i cu Z 10mm8g 9:d 4 -ipo9: 5ortostatic tardiv2 dac 9:s scade progresiv( iar refle)ul vagal %radicardic este a%sent 4 diagnosticul sindromului de ta-icardie ortostatic postural prin ta-icardizare $n ortostatism cu E>0 %ti/min i insta%iliate a 9:( fr criterii de 9:ortostatic diagnosticul sindromului de hipersensibilitate a sinusului carotidian prin manevra de compresie a sinusului carotidian( ce este 64 diagnostic pentru pauza sinusal E>0sec sau/i scderea 9:s cu K0mm8g! 3ste adeseori necesar consultul $ntre specialitii cu pregtire special $n diagnosticul sincopei /cardiologi( neurologi( interniti( psi-aitrii0! @. In!estigaiile paraclinice Mn unit"ile de primire urgen"( $n toate unit"ile sanitare i departamentele de cardiologie /centre medicale primare0 se va face evaluarea ini"ial prin: determinarea glicemiei( satura"iei $n o)igen = pentru diferen"ierea de strile de pierdere a cunotiin"ei prin cauze nesincopale EC# de repaus ce poate eviden"ia $n rela"ie cu sincopa 4 anomalii ce pot sugerea sincopa aritmic: o N9 lung sau N9 scurt o &indrom *rugada o &indrom [P[ etc!! 4 tul%urri de ritm i conducere ce pot fi implicate $n apari"ia sincopei: o ta-icarie ventricular /9V0 nesus"inut( sus"inut o %locuri %ifasciculare /*#&: \ *I?0 sau trifasciculare /*#&: \ *I? \ %loc :V de grad10 o %locuri :V grad 6 sau grad > o %loc sinoatrial de grad > o %radicardie sinusal o asistol: pauz sinusal E>sec 4 isc-emie miocardic( posi%il I@: ce pot sugerea sincopa isc-emic (onitorizare EC# la pat timp de 64 4O6 ore $n suspiciunea sincopei aritmice (onitorizare EC# tip *olter cu $nregistrare $n am%ulator 64 4 48 ore ore pentru suspiciunea sincopei aritmice! Ecocardiografie ,D i Doppler pentru diagnosticul %olilor structurale cardiace /%oli valvulare( congenitale( cardiomiopatii isc-emice i nonisc-emice0 :ten"ie la modificri ecocardiografic ale %olilor structurale cardiace ce determin mai frecvent sincop: o stenoza / insuficien"a aortic o cardiomiopatia -ipertrofic o dilata"ia de V? i :?( micarea &IV spre V&( -ipertensiune pulmonar /93P0 o %oli congenitale /%oala #allot( %oala 3%stein etc!!!0 o -ipertensiune pulmonar primitiv /argumente clinice i paraclinice0 Doppler carotidian = pentru ateromatoza sinusului carotidian (onitorizarea ambulatorie a TA la pacien"i cu insta%ilit"i ale 9: 6K CT cranian /suspiciunea :V,0 C+ toracic i abdominal cu substan de contrast /suspiciunea 93P( disec"iei de aort0 Mn unit"i sanitare cu dotare pentru diagnosticul sincopei /centre medicale secundare0: (onitorizare EC# prin telemetrie (onitorizare electocardiografic prin nregistrare EC# extern efectuat de pacient la pacien"i cu sincope la intervale mari de timp( precedate de simptome de preavertizare /2e)ternal loop recorder20! Testul 8tiltA este indicat pentru: o primul episod de sincop la pacien"ii cu risc sincopal /pilo"i( oferi transport comun etc!!!0 atunci c$nd au fost e)cluse cauze cardiace o sincope recurente dup e)cluderea cauzelor cardiace! Mn centrele ter"iare de diagnostic a sincopei Teste electrofiziologice sunt indicate la pacien"i cu mare suspiciune de sincop aritmic( pentru diagnosticul aritmiilor i al tul%urrilor de conducere :V ce nu a fost documentat prin investiga"iile anterioare! (onitorizare EC# prin Ainternal loop recorderA pe timp 1 4 6 ani( indicat la pacien"ii cu sincope rare! +fer informa"ii de sincop aritmic $n aproape 100P din cazurile pentru care etiologia sincopei nu a fost sta%ilit prin investiga"iile anterioare! :rgumentele pentru diagnosticul etiologic al sincopei includ pentru: &incopa va"ova(al/ 4 vrsta tnr 4 apari"ie determinat o cldur( aglomera"ie( 1stress ortostatic2 o condi"ii generatoare de -ipovolemie /diaree( transpira"ii a%undente( -emoragii( diuretice etc!!!0 4 simptome presincopale: astenie( ame"eal( transpira"ii( vedere $nce"oat( gre" 4 manifestri $n episod sincopal: paloare( transpira"ii 4 recuren" sincopal rar 4 &incopa situa"ional 4 apare la orice vrst( mai fercvent la adul"i i vrsnici 4 declanat de mic"iune( defeca"ie( postprandial( degluti"ie( rs 4 recuren" frecvent &incopa prin hipoTA orto"tatic este sugerat de: 4 apari"ie mai frecvent la vrsnici 4 comor%idit"i neurologice /ParGinson( demen" vascular( disautonomii la pacien"ii tineri etc!!!0 4 precipitat de medicamente /antidepresive triciclice anti-ipertensive( nitroglicerina( etc!!0 sau -ipovolemie 4 declanat de trecerea $n ortostatism 4 recuren" frecvent 66 4 diagnostic clinic: test pozitiv de -ipo9: ortostatica &incop cardiac este sugerata de: 4 apari"ia la 7>0 ani( dei poate aprea la orice vrst 4 frecvent precedat de efort( emo"ii 4 precedat uneori de palpita"ii( durere< frecvent fr semne premonitorii 4 modificri clinice caracteristice/diagnostice $n %oli valvulare( congenitale( insuficien" cadriac: ta-icardie( galop sau fr modificri la e)amenul fizic /sincopa aritmic(isc-emic0 Mn "incopa aritmic informa"iile includ: 4 3,F de repaus: posi%ile modificri ce arat risc aritmogen cerscut .*rugada( [P[( N9 lung sau scurt( 9 neg $n V14V6 i unda epsilon /displazia aritmogen de V?0; sau isc-emie miocardic cu posi%il risc aritmogen 4 documentarea episodului aritmic $n timpul sincopei .clinic sau/i prin $nregistrare / 3,F de repaus( telemetrie( 8olter( prin 2e)ternal loop recorder2 sau 5 internal loop recorder2 0; 4 teste electrofiziologice = cu eviden"ierea aritmiilor reproducti%ile /ta-icardii paro)istice supraventriculare( ta-icardii ventriculre( torsada de vrf 0 sau a tul%urrilor de conducere /%locuri atrioventriculre de grad $nalt( ce pot fi sincopale! Atenie! Iiscul crescut de moarte su%it apare $n sincopele aritmice din: o cardiomiopatia -ipertrofic( :8, de moarte su%it o sindromul *rugada o sindroamele de pree)cita"ie atrioventricular o sindromul N9 lung i N9 scurt o isc-emia miocardic cu 9V o insuficien"a cardiac cu 9V &incopa i"chemic/ 4 apare frecvent la adul"i i vrsnici i rareori la tineri 4 este precedat frecvent de durere toracic( uneori tipic anginoas 4 clinic: ta-icardie( posi%il aritmii i tul%urri de conducere :V( galop 4 3,F 4 modificri isc-emice sau de I@: 4 marGeri de necroz miocardic prezen"i $n I@: 4 ecocardiografia anomalii de contrac"ie recent aprute &incopa din di"ecia de aort 4 durere toracic sau i a%dominal 4 inegalit"i de puls i 9: la nivelul e)tremit"ilor 4 3,F de repaus 4 uneori modificri isc-emice 4 3cardiografia 6? transtoracic( i ecografia a%dominaal sau transesofagian este frecvent diagnostic 4 ,9 toracic i a%dominal este diagnostic &incopa din T5% 6O 4 ,ondi"ii de risc pentru 9VP sau 93P 4 ,linic: ta-icardie( galop V?( Cg6 $ntrit la pulmonar 4 &+6 7L0P 4 3cardiografia 6? transtoracic: semne de solicitare acut de V? i 8P 4 ,9 toracic multislice( spiral cu su%stan" de contrast confirm 93P Atenie ! ,9 toracic 5single slice2 nu e)clude diagnosticul! B. 5tratificarea riscului &incopele cu risc $nalt includ sincopele amenin"toare de via" prin cauza ce le genereaz /sincopa cardiac0( sincopele ce prin recuren" pot asocia traumatisme( sincopele unor persoane /pilo"i( oferi pe autove-icole ce transport cltori etc!!!0 ce pot pune $n pericol via"a celor din 'ur! C. (anagement Pentru sincopa isc-emic( sincopa din 93P i cea din disec"ia de aort( a%ordarea terapeiutic este corespunztor indica"iilor specifice de tratament medical( interven"ional sau c-irurgical a acestor %oli! &incopa aritmic 4 tratametul a%lativ al aritmiilor: ta-iaritmiile supraventriculare din sindroamle de pre)cita"ieatrioventricular( 9V din displazia aritmogen a V?( 9V din anevrismul de V& etc!! 4 cardiodefi%rilator implanta%il la pacien"ii cu sincope prin 9V i risc de moarte su%it: o cardiomiopatiile dilatative isc-emice i neisc-emice cu disfunc"ie sistolic de V& sau cu insuficien"a cardiac< Mn a%sen"a 9V( cardiodefi%rilatorul implanta%il apare indicat la pacien"ii cu insuficien" cardiac sau disfuncie de V& la care s4 a sta%ilit indica"ia de resincronizare cardiac! o sindrom N9 scurt o sindrom *rugada o ci de pree)cita"ie ce nu pot fi a%latate o 9V recurent din displazia aritmogan de V? 4 electrostimulare cardiac permanent $n %radicardiile sincopale Atenie! Profila)ia medicamentoas a aritmiilor sincopale este pu"in eficent &incopa va"ova(al 4 evitarea factorilor precipitan"i /temperaturi e)cesive( stress ortostatic( stri -ipovolemice( medicamente etc!!!0
&incopa hipoTA orto"tatic 4 evitarea trecerii %rute de la clinostatism la ortostatism 4 evitarea factorilor precipitan"i: des-idratare( medicamente /nitrati( vasodilatatoare( antidepresive triciclice etc!!!0 68 4 dieta: normosodat( 6D lic-ide/zi 4 e)erci"ii 5training ortostatic2 : picioare $ncruciate( e)erci"ii 5de tip tilt2 4 ciorap elastic $ntotdeauna $n prezen"a varicelor mem%relor inferioare 4 tratament medicamentos: midodrine /alfa agonist simpatic0( fludrocortizon! )ibliografie" F-idul &ociet"ii 3uropene de ,ardiologie privind diagnosticul i managementul sincopei 600L Abordarea pacienilor cu sindroame coronariene acute &indroamele coronariene acute includ I@: cu supradenivelare de segment &9 /&93@I0 i cu su%denivelare de segment &9 /A&93@I0 i angina insta%il /:I0! ?atele clinice nu diferenQiaz cele dou tipuri de I@: /&93@I i A&93@I0 i nici nu ofer criterii clinice certe de diagnostic a :I! ?iferen"ierea $ntre cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este fcut de modificrile electrocardiografice $n asociere cu nivelul marGerilor de necroz miocardic! Mn conte)tul 5durerii isc-emice2 e)isten"a pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment &9 $n prezen"a marGerilor de necroz miocardic definete &93@I( su%denivelarea de segment &9 asociat creterii marGerilor de necroz definete A&93I( iar a%sen"a marGerilor de necroz miocardic definete :I! ?atele clinice( electrocardiografice( %iologice i imagistice /ecocardiografie( I@A0 ofer informa"ii pentru evaluarea riscului i supraveg-erea evolu"iei! Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu supradeni!elare de segment 5T $5TE(I% ?atele clinice ridic suspiciunea de infarct miocardic acut /I@:0 iar investiga"iile paraclinice efectuate de urgen" confirm diagnosticul prin eviden"ierea pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment &9 $n prezen"a marGerilor de necroz miocardic i definete acest tip de infarct miocardic ca infarct miocardic cu supradenivelare de segment &9 .&9 3levation @Jocardial Infarction /&93@I0;! ?atele clinice( electrocardiografice( %iologice i imagistice /ecocardiografie( I@A0 sunt folosite i pentru evaluarea riscului i supraveg-erea evolu"iei! 5imptomele Iidic suspiciunea de infarct miocardic prin: 6L ?urerea localizat la %aza gtului sau precordial( cu caracter de 1angin pectoral2 dar care : ' apare $n repaus( frecvent noaptea sau diminea"a foarte devreme ' are durat E 60minute ' este mai intens( fa" de crizele anginoase anterioare ' nu este influen"at de nitroglicerina administrat su%lingual ' este asociat cu palpita"ii sau/i cu manifestri de insuficien" acut de V& Atenie! ?urerea poate fi atipic ca localizare /epigastric( umr( paraverte%ral0 sau a%sent! &uspiciunea de I@: este ridicat i de durerea atipic atunci cnd aceasta apare la un pacient cu %oal coronarian cunoscut sau cu factori de risc cardiovascular! ?urerea poate fi asociat cu: ' dispneea cu polipnee i ortopnee ' palpita"ii documentate ca tul%urri de ritm i conducere nou aprute /fi%rila"ie atrial( flutter atrial( ta-icardii supraventriculare( ta-icardii ventriculare( orice tul%urare de conducere atrio4ventricular0 ' grea" i vrsturi /mai ales $n I@: ale peretelui inferior al V&0 ' sincop precedat de durere cu caracter anginos ' astenie fizic ' manifestri em%olice sistemice /cere%rale( mezenterice( renale( e)tremit"i!! etc0 Examenul fizic Poate eviden"ia la de%ut: ' an)ietate( paloare cu e)tremit"i reci i transpirate ' ta-icardie( zgomote cardiace asurzite ' orice tul%urare de ritm sau conducere atrioventricular ' manifestri de IV& acut /dispnee cu polipnee( ta-icardie( galop( raluri de staz0 sau I, agravat la pacient cu I, pree)istent! IV& acut este apreciat func"ie de severitatea manifestrilor clinice folosind clasificarea Hillip /clasa I = dispnee( ta-icardie( galop( fr raluri de staz( clasa II ralurile de staz sunt prezente la %aza cpurilor pulmonare( clasa III 4 ralurile de staz sunt prezente $n V inferioar a plmnilor( clasa IV = cu oc cardiogen! ' 9: normal( crescut sau sczut ' oc cardiogen: 9:s7L0mm8g( paloare( transpira"ii asociate cu semne de -ipoperfuzie tisular: tegumente reci( confuzie( oligurie ' frectura pericardic din primele zile este e)presia pericarditei epistenocardice ' suflu sistolic de insuficien" mitral( determinat cel mai frecvent prin dilata"ia anterioar a V&! Poate eviden"ia $n evolu"ie: ' frectura pericardic la O = 14 zile( ce semnific sindrom ?ressler ' suflu sistolic mediosternal 1 $n spi"e de roat2( apare $n rupturile de sept intreventricular >0 ' suflu de I@ acut plus semne de IV& acut pot fi determinate de I@ prin ruptur de muc-i papilar ' suflu sistolic de insuficien" mitral ce apare dup sptmni de la de%utul I@: semnific inuficien" mitral isc-emic secundar remodelrii V& i a aparatului valular mitral 3)amenul clinic ofer informa"ii asupra prognosticului grav la pacien"i cu: 4 oc cardiogen 4 3P: sau I,, agravat 4 ta-icardie ventricular 4 vrst $naintat 4 dia%et za-arat Electrocardiograma +fer inform"ii diagnostice atunci cnd $n prezen"a durerii isc-emice e)ist: 4 supradenivelarea de segment &9 $n dou deriva"ii concordante .perete inferior /?6(?>( aV#0( perete anterior / V14V60( perete lateral /?1( aVD0; E 1mm i E6mm sau 1(K mm $n deriva"iile V64V> la %r%a"i i respectiv femei! Pot e)ista su%denivelri de segment &9 $n deriva"iile contralaterale 4 *I& ma'or nou aprut Atenie! se vor face $nregistrri ale deriva"iilor VO4VL i V>I4 V4I pentru diagnosticul I@: infero%azal /supradenivalarea segmentului &9 $n VO4VL0 i pentru diagnosticul I@: de V? /supradenivalarea segmentului &9 $n V>I4V4I0 se vor face $nregistrri $n dinamic a 3,F deoarece $n primele ore de la de%ut 3,F poate fi normal sau poate eviden"ia numai unde 9 $nalte ascu"ite simetrice< 4 $n ocluzia trunc-iului comun /left main0 ce genereaz infarct miocardic cu prognostic e)trem de grav prin ocul cardiogen( 3,F relev supradenivelare &9 $n aVI E0(1mV cu mic supradenivelare &9 $n V1 sau cu *I? $n I@: clasic definit ca posterior nu e)ist supradenivelare de segment &9( ci numai I E& $n V14V6 +fer informa"ii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra prognosticului func"ie de localizarea ocluziei pe traiectul: 4 arterei descendente anterioara /:?:0: supradenivelare de segmnet &9 $n V4V6( aVD( ?I /ocluzie pro)imal de :?:0/ I@: anterior $ntins0( sau ?I( aVD( V14V4 /I@: anteroapical0 sau ?I( aVD( VK4V6 /ocluzie distal de :?:0! Iiscul de deces este de 60P $n ocluziile pro)imale i OP $n ocluziile distale :?:! 4 arterei coronare drepte /:,?0 pro)imal sau artera circumfle): supradenivelare de segmnet &9 $n ?II( ?III( aV# sau VK4V6 sau numai I E& $n V14V6 . terminologie anterioar : I@: inferior( lateral respectiv I@:posterior; &upradenivelarea de segment &9 din I@: va fi diferen"iat de cea din: 4 angina Prinzmetal .supradenivelare ce se remite la $ncetarea anginei( nu asociaz creterea marGerilor de necroz miocardic; >1 4 pericardit .supradenivelare de segment &9 difuz /nu respect teritoriile vasculariza"iei coronariene0; fr criterii de amplitudine( fr su%denivelare reciproc de segment &9 4 repolarizarea precoce .supradenivelare concav superior( de o%icei difuz i sta"ionar; Atenie! pn la pro%a contrarie( orice supradenivelare de segment &9 va fi considerat ini"ial ca fiind &93@I Bnda N de necroz apare $n evolu"ia de E 6 ore a &93@I i este diagnostica pentru amplitudinea E 1/4 din undei I i E0(0> sec! Bnda N din &93@I se va diferen"ia de: 4 unda N din I@ vec-i .nu are criteriile de amplitudine i durata a N din I@:( poate fi asociat cu anevrisul de V& /imagine $ng-e"at cu unda N i supradenivelare de segment &9 cu unda 9 negativ0; 4 unda N din ?III ce apare $n 93P /aspect &1(N>(9> negativ0 4 unda N din -ipertrofiile de sept interventricular /nu are criteriile de amplitudine i durata a N din I@:0
In!estigaii de laborator (ar<erii de necroz miocardic" Troponinele serice sunt marGeri diagnostici $n &93@I i A&93@I ce vor fi evaluaQi $n dinamic! ,reterea troponinelor este diagnostic pentru I@: tip1 /prin o%struc"ie coronarian atreotrom%otic0 cnd cel pu"in o valoare a 9n este E percentila LL sau E valoarea ,V de 10P i cnd e)ist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel pu"in 60P! 9itrul seric al tropninelor rmne crescut 10 4 14 zile i permite diagnosticul de reinfarctizare cnd dup >46ore de la durerea isc-emice e)ist o cretere a nivelului troponinelor cu 60P! Atenie! titrul seric al troponinelor poate fi crescut i $n leziunile miocitare isc-emice /nu numi $n cele necrotice0 sau $n cele determiante de 93P( disec"ia de aort( miocardite etc!! dar $n afara criteriilor cantitative i de dinamic din I@: de tip 1 creterea nivelului seric al troponinelor de > ori valoarea percentilei LL identific I@: post angioplastie /I@: tip>0 i de K ori valoarea percentilei LL I@: post %Jpass aorto4coronarian /I@: tipK0! C&'()?C& E 0(K sau masa ,H4@* crescut Alte in!estigaii de laborator ofer informa"ii prognostice: DT ' pro)DP sau *AP crescut Creatinina seric crescut :eucocitoza #licemia 4 crscut In!estigaiile imagistice >6 Ecocardiografia , D este investiga"ia imagistic recomandat $n diagnosticul de I@: atunci cnd 3,F este nediagnostic! 3cocardiografia 6 ?: 4 eviden"iaz $n I@: modificri de Ginetic parietala /-ipoGinezie( aGinezie0 $n a%sen"a $ngrorii normale a miocadului $n timpul contrac"iei< Atenie! anomaliile de contrac"ie nu diferen"iaz isc-emia de necroz 4 este util $n diagnosticul I@: la pacien"ii cu durere isc-emic la care 3,F nu ofer informa"ii diagnostice /primele ore de la de%utul durerii( *I&0 4 apreciaz localizarea i $ntinderea modificrilor de cinetic parietal 4 eviden"iaz leziunile valvulare asociate 4 ofer argumente pentru diagnosticul diferen"ial de 93P( disec"ia de aort( disfunc"ii valvulare 4 este util $n supraveg-erea evolu"iei prin aportul $n diagnosticul complica"iilor: disfunc"ia sistolic4diastolic a V&( pericardita( trom%oza intraventricular( rupturile de corda'e( sept interventricular( insuficien"a mitral isc-emic! +adiografia toracic este util $n aprecierea insuficien"ei acute de V&: 4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat i opacit"i macronodulare imprecis conturate( localizate la %aza i $n por"iunea mi'locie a cmpurilor! Inima poate avea dimensiuni normale sau poate e)ista cardiomegalie /remodelare ventricular pree)istent0! +ezonana magnetic nuclear este o te-nic ce ofer informa"ii imagistice $n diagnosticul I@ prin eviden"ierea anomaliilor de contrac"ie regional i posi%iltatea de diferen"iere a I@: de I@ vec-i prin capacitatea de a diferen"ia edemul de fi%roza miocardic! 9e-nica permite diagnosticul I@ $n antecedente pentru cazurile $n care la momentul ini"ial nu au e)istat informa"ii suficiente pentru diagnosticul de I@:( prin eviden"ierea $n I@ a fi)rii tardive de gadolinium $n zonele su%endocardice! Tomografia computerizat a toracelui este indicat $n e)cluderea altor urgen"e cardiovasculare ma'ore: disec"ia de aort( 93P( pneumotora)ul Tratamentul &uccesul terapeutic $n termeni de cretere a supravie"uirii i de reducere a evolu"iei cu complica"ii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de revascularizare interven"ional sau farmacologic! Inter!aniile terapeutice ma>ore sunt" 4 re!ascularizarea inter!enional $angioplastia primar% cu implantare de stent( indicat ori de cte ori este disponi%il $n primele 6 ore de la de%utul durerii! :ngioplastia primar ofer fa" de medica"ia fi%rinolitic( %eneficii $n creterea supravie"uirii! ?ac pacien"ii nu pot a'unge $n timp util $ntr4un centru de cardiologie interven"ional /6 ore de la primul contact medical0( se recomand ini"ial terapia fi%rinolitic i $n urmtorele 64 ore evaluare coronarografic i angioplastie 5de salvare2! >> 4 re!ascularizarea farmacologic prin medica"ia fi%rinolitic este aparent indicat $n primele 6 ore de la de%utul dureri( atunci cnd revascularizarea interven"ional nu este disponi%il $n timp util! (surile terapeutice asociate re!ascularizrii includ: 4 oxigenoterapia i calmarea durerii 4 medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel! :ntagonitii de receptori II%IIIa /a%ci)ima%0 administra"i $nainte de angioplastia primar au redus rata de trom%oz intrastent! 4 medicamentele anticoagulante se folosesc diferen"iat func"ie de perspectiva de revascularizare interven"ional sau farmacologic! 4 8eparina cu greutate molecular mare /nefrac"ionat0 va fi administrat concomitent cu fi%rinoliza cu alteplaz i la cteva ore de la trom%oliza cu sterptoGinaz fiind monitorizat prin supraveg-erea aP99 /K04O0sec0! 4 8eparinele cu gerutate molecular mic pot fi asociate $n doz mic la fi%rinoliza farmacologic dar nu vor fi administrarte pacien"ilor cu perspectiv de revascularizarea interven"ional primar! 4 statinele $n doz mare /atorvastatina 80mg/zi0 4 in0ibitorii enzimei de con!ersie ai angiotensinei ini"ia"i precoce /primele 64 ore0 $n doze ce sunt $n func"ie de valorile 9: 4 betablocantele $n doze ini"iate func"ie de severitatea IV& acute 4 antagoniti de receptori de aldosteron /spironolactona( eplerenona0 $n prezen"a disfunc"iei sistolice de V&! Tratamentul pe termen mediu i lung $profilaxia secundar% 4 antiagregare dual pentru 16 luni la pacien"ii interven"iona"i 0indiferent de tipul de stent /metalic0 sau farmacologic activ /impregnat cu sirolimus( pa)ita)el0( apoi antiagregare permanent cu clopidogrel sau aspirin 4 staine $n doz mare pentru 6 ani( apoi pentru Y"inta2 de D?Dc 7100mg/dD /op"ional D?Dc 7 80mg4dD0 pe termen lung 4 betablocante i IECA la pacien"ii cu disfunc"ie de V& sau cu insuficien" cardiac 4 controlul factorilor de risc 4 Au fumat< controlul greut"ii< 9: 7 140/L0mm8g< glicemie normal< 8%:1, 7 OP Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu infarct miocardic cu subdeni!elare de segment 5T $D5TE(I% sau cu angin instabil $AI% (anifestri clinice :I include: 4 angina de novo( 4 angina agravat la efort( 4 angina de repaus i angina nocturn( 4 angorul Prinzmetal 4 angina postinfarc miocardic 3lementele descriptive clinice ale anginei insta%ile vor preciza dac: >4 4 :I apare $n conte)tul medica"iei ma)imale( al medica"iei standard pentru angina sta%il sau $n afara medica"iei 4 :I este asociat interven"iei unor factori preciptan"i /fe%r( 89:( anemie( -ipertiroidie etc!!!0 sau apare $n afara acestora! Prognosticul $n :I este progersiv mai garav de la forma de angin de novo la angina post I@:! Electrocardiograma relev 4 su%denivelare de segment &9 /:I i A&93@I0 cu prognostic mai grav $n pentru pacien"ii cu su%denivelrile e)tinse i E 6mm 4 unda 9 negativ /adnc ascu"it asociaz prognostic mai grav dect unda 9 negativ( de mic amplitudine0 (ar<erii de necroz miocardic 4 Troponinele T i I sunt singurii marGeri recomanda"i $n diagnosticul necrozei la pacien"ii cu su%denivelare de segment &9( adic a infarctului miocardic cu su%denivelare de segment &9 /A&93@I0! ,riteriile dignostice pentru diagnosticul necrozei miocardice ale creterii troponinelor au descride la diagnosticul &93@I! Atenie ! ,reterea nivelului troponinelor este marGer independent de deces $n A&93@I! 4 C&'() nu este costeficient pentru diagnosticul A&93@I( deoarece crete la 7 >0P din cazuri! Te0nicile imagistice /ecocardiografia 6? i I@A cardiac0 sunt indicate pentru diagnostic la pacien"ii cu durere isc-emic la care 3,F nu ofer informa"ii diagnostice iar valoarea lor este descris la capitolul &93@I! Prognosticul $n &,: cu su%denivelare de segment &9 /A&3@I i :I0 este apreciat prin utilizarea scalei de prognostic FI:,3 /include vrsta $n ani( frecven"a cardiac/min( 9: $n mm8g( clasa Hillip de insuficen" cardiac( creatinina seric $n mg/dD( denivelarea de segment &9( prezen"a marGerilor de necroz( oprirea cardiac la internare0 i a scorului 9I@I /include: vrsta( prezen"a dia%etului sau a 89: sau a anginei( 9: sistolic 7 100mm8g( clasa Hillip II4IV( greutatea 76OGg( supradenivelarea de segment &9 pe peretele anterior sau *I&( timpul pn la tratament E 4 ore0! &calele de prognostic apreciaz riscul deces i evolu"ie spre &93@I ca risc cardiovascular $nalt( moderat i mic! Ievascularizarea interven"ional sau c-irurgical reduce mortalitatea i riscul de evolu"ie spre &93@I la pacien"ii cu risc $nalt! Iiscul -emoragic se va aprecia $nainte de a se face decizia revascularizrii interven"ionale( deoarece -emoragiile ma'ore reduc semnificativ %eneficiul revascularizrii interven"ionale i c-irurgicale( iar $ntreruperea medica"iei antiagregante este de asemenea asociat prognosticului garav! Tratament Pacienii cu risc cardio!ascular foarte nalt /insuficen" cardiac( insta%ilitate -emodinamic( aritmii severe0 au indica"ie de evaluare coronarografic invaziv de urgen"( $n primele 64 ore! >K Pacienii cu risc cardio!ascular nalt au indica"ie strategie invaziv precoce prin evaluare coronarografic invaziv $n primele O6 ore! #unc"ie de tipul leziunilor /scorul &WA9:]0( prezen"a/a%sen"a insuficen"ei cardiace i op"iunea pacientului se va opta pentru revascularizare interven"ional sau c-irurgical prin %Jpass aorto4 coronarian! Pentru pacienii cu risc mic coronarografia invaziv se va face prin planificare! Tratamentul medicamentos include: 4 oxigenoterapia i nitroglicerina $n pev /$n afara contraindica"iilor0 4 medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel! :ntagonitii de receptori II%IIIa /a%ci)ima%0 au indica"ie de administrare $nainte de angioplastia primar la pacien"ii cu risc foarte $nalt! 4 medicamentele anticoagulante" -eparina cu gerutate molecular mare( -eparina cu gerutate molecular mic /D@[80 /eno)aparina( dalteparina( nadroparina0 fondaparinu) /in-i%itor factor ]a0 i %ivalirudina /in-i%itor direct trom%inic0( cu preferin" pentru utilizarea -eparinei nefrac"ionate la pacien"ii cu indica"ie de revascularizare i de D@[8 sau fondaparinu) pentru cei ce vor primi tratament conservator medicamentos! 4 stainele $n doz mare /atorvastatina 80mg/zi0 4 in0ibitorii enzimei de con!ersie ca medica"ie anti-ipertensiv 4 betablocantele sau antagonitii de calciu ca medica"ie antiisc-emic! Tratamentul pe termen mediu i lung $profilaxia secundar% are aceleai o%iective i 1"inte de tratament2 pentru to"i pacien"ii cu &,: i au fost descrise la capitolul &93@I! )ibliografie" 1! @anagement of acute mJocardial infarction in patients presenting Sit- persistent &94segment elevation! 3&, Fuidelines 6008! 6! Fuidelines for t-e diagnosis and treatment of non4&94segment elevation acute coronarJ sJndromes! 3&, Fuidelines 600O! Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar Informa"iile clinice pot suspiciona diagnosticul de em%olie pulmonar /3P0( pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona tro%oza venoas profund /9VP0!
Examenul clinic va suspiciona 3P $ntr4un conte)t simptomatic sugestiv: ' $n prezen"a semnelor de 9VP /clinic manifest $n localizarea iliofemural i suprapoplitee a trom%ozei0( sau >6 ' $n prezen"a factorilor de risc trom%otic( pentru 9VP asimptomatice/ paucisimptomatice /trom%ozele cu localizare su%poplitee( trom%oza venelor pelvine etc!!; ?atele clinice vor conduce spre suspiciunea de 3P dup o%"inerea urmtoarelor informa"ii: 5imptome sugesti!e pentru EP: dispneea( cu de%ut acut i polipnee durere toracic tuse ini"ial uscat( dup cteva zile posi%il cu e)pectora"ie -emoptoic cianoza /3P cu insuficien" respiratorie0 sincopa /uneori0 (anifestrile clinice de 9VP: durere spontan i la palpare $n moletul gam%ei edem unilateral de gam%/coaps modificri de culoare a tegumentelor $n 9VP ocluzive iliofemurale /5flegmatia cerulea2 sau 1flegmatia al%a dolens20 2actorii de risc trombotic: interven"ii ortopedice /col femural( genunc-i etcR0 fracturi ale meme%relor inferioare interven"ii c-irurgicale /interven"ii ma'ore( timp operator prelungit( cancer( o%ezitate etc!!0 antecedente de 9VP sau 93P politraumatisme %oli medicale: cancer( insuficien" cardiac congestiv( accident vascular cere%ral cu repaus prelungit la pat( o%ezitate( infec"ii acute %oli inflamatorii genitale la femeie etc!!0 trom%ofilii motenite sau do%ndite Examenul fizic = va fi atent i "intit spre culegerea informa"iilor ce sugereaz 3P( eviden"iaz 9VP( evalueaz prognosticul grav! 5emne sugesti!e pentru EP polipnee( la de%ut fr modificri la percu"ie i ausculta"ie ale plmnilor ta-icardie zgomot 6 $ntrit la focarul pulmonarei /$n prezen"a -ipertensiunii pulmonare0 galop ventricular drept .$n prezen"a insuficien"ei de ventricul drept /V?0; poate aprea sindromul de condensare /infarctul pulmonar0 i sindromul lic-idian pleural /pleurezia ce $nso"ete infarctul periferic0 la E K 4 O zile de la de%utul simptomelor! 5emne diagnostice pentru T6P edem unilateral de gam% sau i de coaps /se va msura circumferin"a gam%ei0< durerea la palparea moletului gam%ei< >O su%fe%rilitate! Informaii pentru prognosticul gra!" deteriorare -emodinamic: -ipotensiune arterial /-9:0 /9:7L0mm8g0 semne de insuficien" cardiac drept .ta-icardie( galop ventricular drept( 'ugulare turgescente( -epatomegalie de staz /uneori0;
In!estigaiile paraclinice se indic func"ie de scorul de pro%a%ilitate clinic a 3P /&corul [ells sau &corul Feneva modificat0! Pro%a%ilitatea de 3P este mic( intermediar i mare pentru 04>( 4=10 i respectiv 114 66 puncte Examenele paraclinice se indic func"ie de pro%a%ilitatea de diagnostic a 3P i de disponi%ilitatea metodelor de investiga"ie! Mn cazurile $n care: 4 pro%a%iliatea clinic este mic pentru 3P sau 9VP se indic ini"ial determinarea de D'dimeri9 care dac sunt: 4 negativi permit e)cluderea 9VP/3P 4 pozitivi indic tratament anticoagulant Atenie ! ?4dimerii pot fi fals pozitivi $n cancere( infarct miocardic( septicemie etc!!! 4 pro%a%iliatea clinic este mare pentru 3P sau 9VP se indic ini"ial investiga"ii imagistice: CT spiral multislice cu substan de contrast /,9 angiografic al arterelor pulmonare0 /,9:0( care atunci cnd eviden"iaz trom%oza $n arterele pulmonare mari( medii sau arterele su%segmenatle( permite diagnosticul de 3P! ?ac ,9: este negativ pentru 3P se va reface 1pro%a%ilitatea clinic pretest2 i dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea ?4dimeri! 9ratamentul anticoagulant nu este recomandat dac ?4dimerii sunt negativi! ?ac ?4dimerii sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie ?oppler cu compresie pentru teritoriul venele profunde ale mem%relor inferioare /B?V0 ! ?ac B?V este diagnostic pentru 9VP( $n prezen"a simptomelor sugestive de 3P( se confirm diagnosticul de 3P! ?ac B?V este negativ pentru 9VP( 3P este e)clus! ?ac reevaluarea 1pro%a%ilit"ii clinice pretest2 este mare se 5corul #ene!a modificat Varia%ila Puncte Vrsta E 6K ani 1 93P/9VP $n antecedente > ,-irurgia su% anestezie general sau fractura mem%relor inferioare cu 1 luna $n urm 6 *oal malign activ 6 ?urere unilateral de gam% 6 ?urere spontan de gam% cu edem unilateral 4 8emoptizie > #recven" cardiac OK4L4/min ELK/min > K >8 recomand B?V indiferente dac ?4dimeri sunt pozitivi sau negativi( iar dac B?V este diagnostic pentru 9VP se confirm diagnosticul de 3P! Atenie ! ,9: 1single slice2 nu e)clude 93P! 5cintigrafia pulmonar de !entilaie?perfuzie este pu"in folosit deoarece informa"iile o%"inute( $n afara e)ecutrii de ctre e)per"i( sunt de cele mai multe ori formulate ca 13P posi%il2! Mn practic( diagnosticul paraclinic $ncepe adeseori prin informa"ii o%"inute de la investiga"iile recomandate 1uzual2 unui pacient cu dispnee/durere toracic( investiga"ii ce ofer date ce sunt $ns numai sugestive pentru diagnosticul 3P! &unt de re"inut %eneficiile i limitele acestor investiga"ii 5uzulale2! +adiografia toracic 4 la de%utul 93P este normal sau poate eviden"ia: diametrul :Pdrepte E1(Kcm( rareori -ipertransparen" pulmonar olig-emic 4 $n evolu"ie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare constituite( sau/i pleurezie $n marea cavitate pleural sau interscizural EC# poate prezenta modificri 1$nalt sugestive2 4 &1N>9> negativ( devia"ie a)ial dreapt( *I?( su%denivelare de segment &9 $n V14V> Ecocardiografia , D transtoracic ofer informa"ii diagnostice indirecte prin eviden"ierea modificrilor :? i V? ce apar secundar -ipertensiunii pulmonare importante 4 :? diametre creccute 4 diametrul telediastolic V? E diametrul telediastolic V& 4 &IV %om%eaz spre V& 4 presiunea sistolic $n :P E Atenie ! 3c-ocardiografie transtoracic 6? normal nu e)clude diagnosticul de 3P! Tratamentul se va ini"ia de urgen" $n 3P ce evolueaz cu sta%ilitate -emodinamic( tratamentul include: 4 -eparina cu greutate molecular mare /B#80 sau -eparina cu greutate molecular mic /D@[80 pentru o perioad de > 410 zile( ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale /:,+0 .Sarfarina( acenocumarol /sintrom( trom%ostop0! 3ste necesar suprapunerea :,+ la terapia cu -eparin pentru o perioad ce va asigura o%"inerea a 6 valori a IAI de 64>( ceea ce $nseamn de o%icei 4 4K zile! 4 supraveg-erea eficien"ei tratamentului anticoagulant se face cu aP99 pentru B#8( indicele de protrom%in /IP0 pentru :,+ i uneori cu nivelul seric al factorului ]a pentru D@[8! :nticoagularea eficient este apreciat pentru aP99 de 1(K46(K ori valoarea normal i IAI ^ 64>! >L 4 o)igenoterapia pe sond endonazal sau masc( $n cazurile cu -ipo)emie $n 3P cu insta%ilitate -emodinamic 4 tratament trom%olitic /streptoGinaz sau actJlise0 4 em%olectomia( atunci cnd este disponi%il 4 ventila"ia mecanic prin intu%a"iea orotra-eal $n insuficien"a respiratorie sever cu confuzie i iminen" de stop respirator / pa+6( 60mm8g i Pa,+6 E4Kmm8g0 4 suport -emodinamic prin lic-ide administrate parenteral( do%utamin 4 /\ dopamin func"ie de valorile 9:( fiind rareori necesar supraveg-erea prin monitorizare -emodinamic invaziv! Profilaxia secundar :nticoagulante orale 4 eficien"a anticoagulrii la IAI 6 = > 4 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu riscul de recuren" al 93P: > luni $n 9VP cu factori de risc circumstan"iali( 6 luni $n 9VP idiopatic( 6 luni $n 93P( pentru o periad e)tins $n 9VP/3P cu ?4dimeri pozitivi la > luni de anticoagulare( toat via"a $n 93P din sindromul anticorpilor antifosfolipidici! Atenie ! Iiscul -emoragic este crescut la: vrstnicii EO4 ani( insuficien"a renal( ciroz( consum e)agerat de alcool( prin interferen" medicamentoas etc!! Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficien"ei anticoagulrii /ritm de monitorizare a IAI( adaptarea dozelor medica"iei anticoagulante orale func"ie de rezultatele IAI0 i asupra riscului de sngerare #iltrele $n cav sunt indicate de e)per"i $n terapia 93P( atunci cnd 93P este recurent su% anticoagulare eficient! )ibliografie" 1! Fuidelines on t-e diagnosis and management of acute pulmonarJ em%olism! 3&, guidelines 6008 Abordarea pacientului cu edem pulmonar acut ?atele clinice argumenteaz diagnosticul de edem pulmonar acut /3P:0( identific semne ale prognosticului grav i sta%ilesc sau sugereaz etiologia! 3P: poate avea de%ut acut sau aprea ca episod de agravare al insuficien"ei cardiace pree)istente! 5imptomele argumenteaz diagnosticul $n prezen"a ' dispneei cu polipnee i ortopnee ' tuse ini"ial uscat( apoi cu e)pectora"ie seromucoas i -emoptoic 40 sugereaz etiologia sau factorii precipitan"i $n prezen"a ' anginei pectorale ' fe%rei ' crizei -ipertensive ' anemiei etc!! ofer informa"ii asupra prognosticului grav $n prezen"a ' confuziei( somnolen"ei Examenul fizic argumenteaz diagnosticul prin: 4 dispnee cu polipnee i ortopnee 4 ta-icardie( galop 4 raluri su%crepitante /func"ie de severitatea 3P:4 de la %aze la vrfurile cmpurilor pulmonare0 ofer informa"ii asupra prognosticului grav prin: 4 cianoz 4 agita"ie( somnolen"( confuzie 4 -ipotensiune arterial /9: sistolic 7L0mm8g0 4 oligurie/anurie
In!estigaiile paraclinice sunt orientate pentru: 4 evaluarea imagistic a disfunc"iei miocardice i remodelrii cardiace 4 sta%ilirea etiologiei 4 aprecierea prognosticului 4 evaluarea invaziv a parametrilor -emodinamici $n insuficien"a cardiac acut cu oc cardiogen i control insuficient al deteriorrii -emodinamice prin medica"ia administrat su% supraveg-ere clinic i -emodinamic neinvaziv! EC# ofer date referitoare la: 4 etiologia isc-emic /infarcte vec-i miocardice( modificri isc-emice recente0 4 -iperterofiile cavit"ilor cardiace 4 e)isten"a tul%urrilor de ritm sau conducere asociate Ecocardiografia , D este indicat pentru: 4 aprecierea disfunc"iei sistolice i diastolice de V&< 4 mrimii cavit"ilor ventriculare i atriale( grosimii pere"ilor ventriculari 4 diagnosticul i evaluarea severit"ii leziunilor valvulare< 4 modificrilor de Ginetic parietal< 3cocardiografia ofer informa"ii valoroase pentru diferen"ierea dispennei din IV& acut de cea din 3P mare( $n ultima situa"ie V& avnd mrime i func"ie normal( $n timp ce V? este dilatat /cu sept interventricular ce %om%eaz spre V&0 i disfunc"ional! +adiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri: 4 cardiomegalie /cardiopatie pree)istent0 sau cord de dimensiuni normale /3P: prin cauz recent ce nu a remodelat cordul0< 4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat( eventual opacit"i imprecis delimitate( de mrime variat la %azele cmurilor 41 pulmonare( $n cmpul mediu i spre vrful plmnilor $n 3P: sever! Analize de laborator Btile diagnosticului i conducerii tratamentului 3P:: )DP i DT'pro)DP sunt marGeri %iologici importan"i pentru diagnosticul i prognosticul insuficien"ei cardiace Ionograma" Da'emia9 &'emia cu valori influen"ate de terapia anterioar cu diuretice sau/i prezen"a unor %oli renale etc!!! Aivelul Aa4emiei i H4emiei este important $n conducerea tratamentului cu diuretice( in-i%itori ai enzimei de conversie/sartani( digo)in Creatinina 3 la valori crescute este factor de prognostic sever! Va fi monitorizat pentru evolu"ia insuficien"ei renale declanate/agravate de -ipotensiunea arterial asociat 3P: *emoleucograma = ofer informa"ii indirecte asupra factorilor declanatori: infec"ii / leucocitoz( neutrofilie0 anemie Aecesare pentru sta%ilirea etiologiei 3P: 9roponine( ,H/,H4@* /I@:0 8emoculituri /endocardite etc!!!0 In!estigaia 0emodinamic in!azi! este indiact $n 3P: cu -ipotensiune arterial/oc cardiogen $n a%sen"a ameliorrii clinice su% terapia suportiv! 3ste necesar la pacien"ii cu deteriorare -emodinamic i 3P: pentru aprecierea factorilor implica"i $n deteriorarea -emodinamic /,lasificarea #orester / 9a%el no 10 i pentru tratamentul optim al acesteia! Clasificarea 2orester *emodinamica Parametrii Aormal Perfuzie tisular i P,[P_ normale 8ipovolemie Perfuzie deficitar i P,[P sczut 3dem pulmonar acut Perfuzie normal i P,[P crescut `oc cardiogen Perfuzie defcitar i P[,P crescut _ P,[P /pulmonarJ Sedge pressure0 estimat din presiunea din :& Tratamentul are ca o%iectiv imediat corectarea disfunc"iei severe de ventricul stng i implic tratament etiologic ori de cte ori acesta este posi%il i msuri specifice de terapie a 3P: al tul%urrilor de ritm i conducere /dac este cazul0 i terapia concomitant a factorilor declanatori!9ratamentul 3P: se efectueaz $n ec-ip fiind important a%ordarea de urgen"! +%iectivele tratamentului sunt redate $n ta%elul no6! 46 Tratamentu etiologic $n 3P: se face pentru pacien"ii cu: 4 infarctul acut de miocard( prin revascularizare miocardic prin P,I de prim inten"ie! Pentru pacientul cu 3P: i -ipotensiune arterial sau oc cardiogen se va monta %alon de contrapulsa"ie! Mn afara posi%ilit"ilor de revascularizare interven"ional de prim inten"ie se recomand tratament trom%olitic i revascularizare de salvare( dac este posi%il $n primele 64 ore de la trom%oliz 4 sindromale coronariene acute de risc $nalt = evaluarea coronarografic este indicat de urgen" sau poate fi a%ordat dup terapia medicamentoas a 3P: situa"ie $n care se recomand revascularizare precoce 4 disfunc"ii valvulare severe acute /rupturi valvulare0( disec"ia de aort tratament c-irurgical de urgen" 4 criza -ipertensiv: medica"ia anti-ipertensiv parenteral .nitroglicerin( nitroprusiat de sodiu( enalapril iv( furosemid iv 4 miocardit( endocardit! Corecia 0ipoxemiei 4 o)igenoterapie pe masc sau prin intu%a"ie i ventila"ie mecanic la pacien"ii cu -ipo)emie sever $n iminen" de stop respirator 9ratamentul disfunc"iei acute de ventricul stng se va face func"ie de severitatea 3P: i valorile 9: /9a%el no>0 Tratament EPA Tabel no@ TAs E-FFmm*# TAs -FF'GFmm*g TAs H GFmm*g 6asodilatatoare /nitroglicerina(nitroprusiat levosimendan toate $n pev0 6asodilatatoare I?' Inotrope/do%utamina( milrinona(levosimendan0 Corecia 0ipo!olemiei dopamina +spuns bun cu stabilizare" I3,:( spironolacton( %eta%locante +spuns insuficient" inotrope( vasopresoare( suport mecanic/la nevoie0 @edica"ia vasodilatatoare este indicat func"ie de valorile 9:s! /9a%el no 40 /biecti!ele tratamentului n EPA Tabel no , /biecti!e imediate $Unitate de primire urgene9 Terapie intensi! coronarian% 4 corec"ia -ipo)emiei 4 ameliorarea perfuziei organelor i a simptomelor 4 tratament etiologic ori de cte ori este posi%il 4 limitarea deteriorrii func"iei cardiace i renale 4 limitarea internrii $n Bnit"ile de terapie intensiv /biecti!e intermediare $5pital% 4 sta%ilizarea pacientului 4 5device24uri dac sunt necesare 4 limitarea internrii $n spital /biecti!e pe termen lung $5pital% 4 plan strategic de terapie al insuficen"ei cardiace i profila)iei secundare 4 educarea pacientului privind msurile de sc-im%are a stilului de via" 4 educarea pacientului privind la medica"ia /salvatoare de via"( efecte secundare( msuri de autosuprave-ere a terapiei0 4> Atenie ! &e va supraveg-ea pacientul pentru riscul de -ipo9:! Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contri%uie la deteriorarea -emodinamic 4 #i%rila"ia atrial/flutter atrial i 3P: cu 9: normal: digo)ina iv 4 :ritmii cu -ipo9: = electroconversie de urgen" 4 9V nesus"inute = amiodaron pev 4 *locurile atrioventriculare de gard $nalt = electrostimulare temporar Tratamentul factorilor precipitani 4 tratamentul infec"iilor( -ipertiroidiei( anemiei severe etc!!! 4 $nlturarea contri%u"iilor iatrogene /asocierea %eta%locante cu %locante de calciu nondi-idropiridinice( r-Jtmonorm etc!!0 )ibliografie: :cute and ,-ronic 8eart #ailure! 3&, Fuidelines 6008 Abordarea pacientului cu insuficien cardiac cronic ?atele clinice sus"in diagnosticul de insuficien" cardiac cronic /I,,0( sta%ilesc clasa de I,,( sugereaz etiologia( factorii precipitan"i( identific unele din semnele prognosticului grav! Anamneza sus"ine diagnosticul de insuficien" de ventricul stng /IV&0 $n prezen"a dispneei( prin precizarea urmtoarelor caracteristici: ' dispnee cu polipnee o apare la efort i se amelioreaz $n repaus o este uneori vesperal i paro)istic nocturn o se $nso"ete de tuse ini"ial uscat! sus"ine diagnosticul de insuficien" de ventricul drept $n prezen"a ' edemelor gam%iere %ilaterale! sugereaz etiologia sau factorii precipitan"i $n prezen"a: ' anginei pectorale ' 89: ' fe%rei /suspiciuenea de endocardit infec"ioas0 ' antecedentelor de reumatism articular acut ' %olilor valvulare( congenitale( cardiomiopatiillor diagnosticate anterior! sta%ilete contri%u"ia unor factori precipitan"i: ' nerespectarea regimului igieno4dietetic ' tul%urri de ritm i conducere ' infec"ii /pulmonare( urinare etc!!!0 ' endocardit ' trom%oem%olism pulmonar (edicamente !asodilatatore n EPA Tabel no B 6asodilatatoare Indicaii Doze Aitroglicerina 9: EL0mm8g 10460ag/min cu cretere pn la 600 ag/min Aitroprusiat de sodiu 9: EL0mm8g 0!> ag/Gg/min apoi pn la 0!Kag/Gg/min Aeseretide 9: EL0mm8g *olus 6ag/Gg pn la 0!01K40(08 ag/Gg/min 44 ' anemie ' -ipertiroidie! ' medicamente inotrop negative: verapamil( r-Jtmonorm etc!! ofer informa"ii asupra prognosticului grav ' confuzie( somnolen"! Examenul fizic sus"ine diagnosticul de IV& prin : 4 dispnee cu polipnee /se va nota frecven"a respiratorie0 i ortopnee 4 ta-icardie /se va nota frecven"a cardiac0( galop 4 raluri su%crepitante 4 revrsat lic-idian pleural /mai frecvent $n marea cavitate pleural stng0! sus"ine diagnosticul de IV? prin: 4 'ugulare turgescente 4 -epatomegalie de staz 4 edeme gam%iere %ilaterale( edem presacrat( edem de perete a%dominal( ascit! supraveg-eaz elemente de gravitate $n I,, 4 9: sczut 4 cianoz 4 confuzie( agita"ie( somnolen" $n afara rela"iei cu alt patologie sau cu administarea de medicamente ofer informa"ii asupra prognosticului grav $n prezen"a: ' -ipotensiunii arteriale /9: sistolic 7L0mm8g0 ' cianozei ' agita"iei( somnolen"ei( confuziei ' olguriei/anuriei
In!estigaiile paraclinice sunt orientate pentru: 4 evaluarea imagistic a dimensiunilor cavit"ilor cardiace i a disfunc"iei ventriculare /sistolice sau/i diastolice0 4 sta%ilirea etiologiei 4 aprecierea prognosticului EC# ofer date referitoare la: 4 prezen"a tul%urrilor de ritm sau conducere asociate 4 -iperterofiile cavit"ilor cardiace 4 etiologia isc-emic /infarcte vec-i miocardice( modificri isc-emice recente0 Ecocardiografia transtoracic , D apreciaz: 4 mrimea cavit"ilor ventriculare /diametrul telesistolic al V& EKKmm i telediastolic al V&E60mm0 i atriale( grosimea pere"ilor ventriculari 4 disfunc"ia sistolic /#3V&7 4K4K0P0 sau/i diastolic a V& /3/:71( timpul de decelerare 711Kmsec0 4 diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare 4 modificrile de contrac"ie prin evaluarea Gineticii parietale /scor de Ginetic parietal0 +adiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri: 4K 4 cardiomegalie /remodelare cu dilata"ia cavit"ilor0 sau cord de dimensiuni normale /cardiomiopatia -ipertrofic( stenoz aortic0 4 -iluri de staz( desen intersti"ial accentuat< Testul de mers de J minute pentru evaluarea toleran"ei la efort i supraveg-erea evolu"iei su% terapie! *olter EC# cu nregistrare de ,B ore apare indicat pentru diagnosticul aritmiilor sugerate de anamnez i nedocumentate de 3,F de repaus! Analize de laborator Btile diagnosticului i conducerii tratamentului I,, 4 )DP E-FFpg?m: i DT'pro)DP E400pg/mD sunt marGeri %iologici importan"i pentru diagnosticul i prognosticul insuficien"ei cardiace cronice 4 *emoleucograma pentru informa"ii referitoare la factorii precipitan"i /anemie( leucocitoz infec"ioas etc!!!0 4 Ionograma" Da'emia9 &'emia cu valori influen"ate de terapia anterioar cu diuretice sau/i prezen"a unor %oli renale etc!!! Aivelul Aa4emiei i H4emiei este important $n conducerea tratamentului cu diuretice( in-i%itori ai enzimei de conversie/sartani( digo)in! 8ipoAa4emia /7 1>Kmmol/D0 este factor de prognostic sever! 8ipoH4emia /7>(Kmmol/D0 asociaz risc aritmogen /aritmii ventriculare grave i risc de supradoza' aritmic digitalic0! 8iperH4 emia /EK(Kmmol/D0 asociaz risc de tul%urri de conducere atrio4 ventricular 4 Creatinina" valorile crescute sunt interpretate $n conte)tul sindromului cardio4renal( fiind factor de prognostic grav $n evolu"ia I,,!
Predictorii riscului crescut de deces n ICC sunt: 4 -ipoAa4emia< 4 creterea nivelului creatininei serice< 4 #3P 760P< 4 *AP E E>00pg/ml 4 *I& cu comple)e NI& largi 4 ta-icardia ventricular nesus"inut i sus"inut! 4 creterea nivelului troponinei( norepinefrinei 4 -ipertrofia de V& /electrocardiografic sau ecocardiografioc0< 4 cae)ia cardiac Tratamentul are ca o%iectiv ameliorarea simptomelor( creterea supravie"uirii i a calit"ii vie"ii! 9ratamentul etiologic apare indicat ori de cte ori este posi%il! (surile de modificare a stilului de !ia includ dieta -iposodat i e)erci"iul fizic func"ie de toleran"a la efort! Tratamentul medicamentos cronic va include medicamentele (sal)atoare de )ia%*: in-i%itorii enzimei de conversie ai angiotensinei /I3,:0( %eta%locantele( in-i%itori ai receptorilor de aldosteron /spironolactona( eplerenona0 46 I3,:: se vor introduce $n doze cresctoare func"ie de valorile 9:! Da pacien"ii cu I,, i normotensiune dozele ini"ial recomandate/zi sunt 6(6Kmg captopril( 16(Kmd/zi enalapril( 6(Kmg/zi ramipril( 6(Kmg/zi lisinopril( 6mg perindopril cu certere progresiv pn la K04100mg/zi captopril /$n > prize0( 60mg de 6 ori/zi enalapril( >Kmg/zi lisinopril $n doz unic( 10mg/zi perindopril $n doz unic! 9erapia cu I3,: se va supraveg-ea pentru riscul de cretere a nivelului creatininei i H4emie i al efectelor secundare: -ipotensiunea arterial( tuse /1041KP0( edem angioneurotic /foarte rar la caucazieni0! *locan"ii de receptori :1 ai angiotensinei II .candesartan /4mg cu cretere la >6mg odat/zi< valsartan /40mg de 6 ori/zi pn la 160mg de 6 ori/zi0; sunt indica"i ca alternativ la I3,: pentru pacien"ii cu intoleran" la I3,: /tuse0 sau $n asociere $n cazurile $n care simptomele I,, nu sunt controlate de terapia cu I3,:( %eta%locante i diuretice de ans! Atenie riscul de -iperH4emie i la nevoia de monitorizare cronic a nivelului H4emieib %eta%locantele /metoprolol succinat( carvedilol( %isoprolol0 indicate $n doze ce se cresc progresiv pn la 600mg/zi metoprolol succinat( 10mg/zi %isoprolol sau K0mg/zi carvedilol sau pn la nivelul pe care pacientul $l tolereaz! &unt contraindicate $n astm( I,, cu -ipo9:( %radicardie( %loc :V de grad I cu PI E0(64msec( %locuri :V de grad $nalt! &e vor introduce dup o%"inerea strii de euvolemie prin diuretice de ans asociate spironolactonei! Introducerea %eta%locantelor $n clasa AW8: IV a I,, va fi fcut de cardiolog! 3fectele secundare includ: tusea uscat( %ron-ospasmul /uneori la pacien"ii cu *P+,0( -ipo9: /doz neadaptat( de o%icei doze ini"ial mari0( %radicardie simptomatic /doz ini"ial mare sau %oal de nod sinusal pree)istent0( astenie( insomnie( disfunc"ie se)ual! &pironolactona 6K4K0mg/zi /risc de ginecomastie0( 3plerenona 6K4K0mg/zi /cu risc mic de ginecomastie i complian" mai %un la tratament0! :socierea spironolactonei sau eplerenonei la I3,: impune supraveg-erea pentru riscul de -iper H4emie! ?iureticele de ans sunt indicate pentru reducerea reten"iei -idrosaline $n perioadele de decompensare i $n administrare cronic la pacien"ii la care spironolactona nu controleaz reten"ia -idric! #urosemid 40480mg/zi iv $n reten"iile volumice importante apoi per os 60440mg/zi( $n administrare intermitent sau permanent func"ie de semnele clinice de control al euvolemiei apreciat prin greutate sta"ionar( 'ugulare neturgescente( ficat de dimensiuni normale( a%sen"a edemelor! Ultrafiltratrarea este indicat pacientilor cu congestie refractar ce nu rspunde la terapia medicamentoas. Tratamentul tulburrilor de ritm i conducere ce contri%uie la deteriorarea -emodinamic #i%rila"ia atrial/flutter atrial cu frecven" ventricular ridicat: digo)in $n asocierea %eta%locantelor pentru reducerea frecven"ei cardiace< anticoagulare cronic pentru profila)ia em%olismului sistemic cu anticoagulante orale /sintrom( trom%ostop( Sarfarin0 pentru IAI 6 4>! *locurile atrioventriculare de gard $nalt: electrostimulare permanent! 4O Tratamentul *TA: pentru valori "int ale 9: 7140/L0mm8g( cu valori ce se recomand a fi c 1>K/8Kmm8g! @edicamente: I3,: sau sartani( diuretice! Tratamentul factorilor precipitani" infec"ii( 93P( -ipertiroidie( anemii i $nlturarea contri%u"iilor iatrogene/asocierea %eta%locante cu %locante de calciu nondi-idropiridinice( rJtmonorm etc!!0! Tratamentul etiologiei insuficienei cardiace: %oala cardiac isc-eminc = terapie medicamentoas sau revascularizare< %oli valvulare( congenitale = tratament interven"ional/c-irurgical Tratamentul cu 7de!iceA'uri n insuficiena cardiac: terapia de resincronizare miocardic .,ardiac IesJncronisation 9-erapJ /,I90; indicat la pacien"ii cu I,, din clasa III/IV AW8:( ritm sinusal( *I& cu NI& E160msec( #3 a V& 7>KP( afla"i su% tratament medical optim! ?efi%rilator implanta%il .I,?; la pacien"i cu oprire cardiac resuscit sau cu ta-icardie ventricular sus"inut! ,I9 sau ,I9 cu defi%rilator implanta%il /,I94?0 la pacien"ii cu I,, din clasa II AW8:( ritm sinusal( *I& cu NI& E1K0msec( #3 a V& 7>KP( afla"i su% tratament medical optim! ,I9 cu paceamGer/defi%rilator .,I94P/,I94?; la pacien"i cu I,, clasa AW8: II( fi%rila"ie atrial i #3 7>KP( NI& E1K0msec( la care s4a practicat a%la"ie de nod :V iar pacemaGer 4ul controleaz LKP din frecven"a cardiac! ,I94P/,I94? la pacien"i cu I,, clasa III/IV AW8:( fi%rila"ie atirial( #3 7>KP i frecven" ventricular lent( controlat de pacemaGer! )ibliografie" 1! 3&, Fuidelines for managemnet of acute and c-ronic -eart failure! 6008 6! #ocused Bpdate of 3&, Fuidelines on device t-erapJ in -eart failure 6010 Abordarea pacientului cu boli !al!ulare &imptomele pacien"ilor cu %oli valvulare sunt influen"ate de modificrile -emodinamice particulare tipului de %oal valvular( severitatea valvulopatiei i apari"ia complica"iilor /insuficien"a cardiac( tul%urrile de ritm i conducere( endocardita infec"ioas! ?iagnosticul %olilor valvulare este clinic i presupune deprinderi $n ausculta"ie ctigate prin e)erci"iu! ?iagnosticul clinic se confirm prin investiga"i imagistice( $n principal ecocardiografie( metod ce permite evaluarea neinvaziv a severit"ii valvulopatiilor prin parametrii ce devin indicatori ai tratamentului c-irurgical sau interven"ional! @odificrile o%servate la e)amenul radiologic cord4plmn i 3,F sunt secundare anomaliilor -emodinamice determinate de %olile valvulare! 3,F poate releva de asemenea i tul%urri de ritm i conducere asociate valvulopatiilor! ,ateterismul cardiac este indicat pacien"ilor cu discordan" $ntre simptome i datele evalurii ecocardiografice! ,oronarografia invaziv este necesar pentru 48 diagnosticul leziunilor coronariene asociate la adul"i cu factori de risc cardiovascular i indica"ie de tratament c-irurgical a valvulopatiilor! 5tenoza aortic Inciden" $n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative( uneori pe %icuspidie aortic< inciden" $n scdere a stenozei aortice postreumatismale! :sociere frecvent cu %oala coronarian i cere%rovascular aterosclerotic 5imptomele includ ' sincopa de efort ' angina de efort ' manifestri de IV& @oartea su%it este rareori fi prima manifestare a &: severe! &imptomele apar $n stenoza aortic strns( sunt asociate prognosticului grav i fac indica"ia terapiei c-irurgicale! Examenul fizic 3lemente diagnostice ale &:: ' stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de e'ec"ie /crescendo4descrescendo0 la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral! Intensitatea suflului crete $n pauzele diastolice lungi /fi%rila"ia atrial( poste)trasistolic 0 ceea ce poate diferen"ia suflul de &: iradiat la focarul mitralei de cel de I@c /cnd suflul nu este influen"at de lungimea diastolei0! +fer indicii de severitate prin: ' intensitatea mare a suflului de e'ec"ie ' freamtul sistolic din focarul aortic ' 9: i presiunea pulsului mic! +fer informa"ii asupra mo%ilit"ii valvei: clicul de e'ec"ie i zgomotul 1 normal semnific suple"ea valvulelor sigmoide! Examene paraclinice EC# " semne 8V& pot fi prezente $n &: strns! +adiografia toracic" cord de dimensiuni normale $n &: izolat( inclusiv $n &: strns /remodelare concentric de V&0 Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz: ' morfologia cuspelor /numr( grosime( calcificri( mo%ilitate( grad de desc-idere0 ' -ipertrofia de V& i disfunc"ia ventricular predominent diastolic $n &: izolat( sistolic i distolic cnd se asociaz: %oala coronarian( insuficien"ele valvulare /aortic( mitral0 ' leziunile valvulare asociate! Ecografia Doppler $spectral i color% apreciaz severitatea leziunii ca &: larg( medie( strns! Parametrii msura"i sunt: velocitatea ma)im aortic /V ma) :o0( gradientul mediu /F med0( aria efectiv a orificiului valvular /:V:0( aria inde)at a orificiului valvular la suprafa"a corporal / :V:i0! &: este strns pentru Vma) Z 4 m/sec( F mediu E40 mm8( :V: 71 cm6( :V:i70(6 cm6/m6! @onitorizarea ecocardiografic a &: largi i medii apare necesar la intervale de timp ce depind de gradul de &: i de rata anual a progresiei &: /6 ani(1 an( sau 6 luni0! 4L Ecografia transesofagian este indicat pentru msurarea planimetric a orificiului aortic( dac estimrile ?oppler nu sunt concordante cu simptomele! Ecografia de stress cu doze mici de do%utamin este indicat la pacien"ii cu :V: 7 1 i gradient mediu 7 40 pentru a preciza gradul &: i al rezervei contarctile V&( parametru ce influen"eaz p rognosticul postoperator! Tratament Tratamentul c0irurgical este recomandat $n: ' &: strns( simptomatic( indiferent de valorile #3P ' &: strns( asimptomatic cu #3 7K0P ' &: strns( asimptomatic la pacien"i ce fac efort( i care au 3,F de efort pozitiv sau scderea 9:s la efort! ' &: medie i indica"ie de %Jpass aorto4coronarian! 9e-nicile c-irurgicale includ: ' $nlocuirea valvular cu protez metalic /pacient tnr fr contraindica"ii pentru anticoagulare0 sau protez %iologic .pacient tnr /sarcin $n perspectiv0( contraindica"ii de anticoagulare( vrstnici; crete seminficativ supravie"uirea pacien"ilor cu &: strns! ' valvuloplastia cu %alon( recomandat pacien"ilor cu &: strns cu risc c-irurgical mare( comor%idit"i i speran" de via" mic /cancere active etc!!0 sau atunci cnd interven"ii c-irurgicale necardiace se impun de urgen"! ' implantarea transcateter de valve artificiale( apare indicat la pacien"ii simptomatici cu &: strns( atunci cnd riscul $nlocuirii c-irurgicale a valvei este mare i nu e)ist contraindica"ii procedurale! Tratamentul medical include: ' profila)ia endocarditei infec"ioase ' conversia rapid a fi%rila"iei atriale $n &: strns ' tratamentul factorilor de risc cardiovascular incrimina"i $n accelerarea progresiei &:( apari"ia leziunilor aterosclerotice coronariene( agravarea disfunc"iei de V& /89:0 :ten"ie b administarea de vasodilatatoare /tratamentul 89:0 inclusiv de nitroglicerin /tratamentul anginei0 poate determina scderi importante ale 9: la pacien"ii cu &: /de%it cardiac neadaptata%il la vasodilata"ie din cauza &: strnse0! Insuficiena aortic 5imptomele pentru: ' I: cronic sunt aceleai i cu aceiai semnifica"ie cu cele din &: ' I: acut sunt cele de IV& acut( cu gravitate dependent de severitatea leziunii< sunt prezente semnele de %oal $n care apare I: acut /endocardit etc!!!0 Examenul fizic 6A cronic 3lemente de diagnostic: K0 ' stetacustic la focarul aortic: suflu diastolic ce $ncepe imediat dup componenta :6 a Cg6( descrete progresiv $n intensitate $n timpul diastolei( iradiaz parasternal stng /leziuni ale sigmoidelor valvulare0 sau parasternal drept /dilata"iea aortei0 +fer indicii de severitate prin: ' durata lung a suflului $n diastol Atenie! I, /crete presiunea telediastolic0 scade durata suflului $n diastol iar medicamentele vasodilatatoare( niroglicerina scad intensitatea suflului! ' asocierea cu: o suflul sistolic de de%it transvalvular cerscut .&: func"ional; o suflul mezo4distolic de &@ func"ional .suflul :ustin #lint; ' 5semnele periferice2 o 9: sistolic E i 9: diastolic 7( 9: diferen"ial E o pulsa"ii sistolice ale luetei( capului( capilarelor su%ung-iale 6A acut 3lement de diagnostic: semne de IV& acut( suflul diastolic de I: acut este greu audi%il deoarece fiind scurt i de mic intensitate! Examne paraclinice" EC# 4 nu are modificri specifice +adiografia toracic I: cronic sever ' dilata"ie de V&( -iluri de staz ' dilata"ia de aort sugereaz I: $n sindrom @arfan( necroza medioc-istic a aortei( anevrismul crosei aortice etc!! I: acut ' V& este normal( dac nu este cardiomegalie pree)istent ' -iluri mrite( aspect de staz pulmonar Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz ' morfologia cuspelor: numr( grosime( defect de coaptare etc!!! ' dilata"ia V& i disfunc"ia predominent sistolic a V& ' leziunile valvulare asociate Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciaz severitatea I: prin ' grosimea 'etului de regurgitare i raportul grosimea 'etului de regurgitare/ diametrul tractului de e'ec"i a V& /93V&0 ' grosimea 'etului la )ena contracta ' aria efectiv de regurgitare /:+I0 /cm 6 0( volumul regurgitant /ml/%taie0( frac"ia de regurgiare /P0 Ecografia Doppler spectral 4 reflu) diastolic $n aorta descemndent 4 inversarea flu)ului -olodiastolic $n aorta a%dominal /I: sever0 Parametrii ecocardiografici de +$ se)er, ' grosimea 'etului/diametrul 93V& Z 6KP ' aria de sec"iune a 'etului /aria de sec"iune 93V& Z 60P ' grosimea 'etului la vena contracta E 6mm ' volumul regurgitant Z 60 ml/%taie ' #I Z K0P( :+I Z 0(>0 cm 6 K1 @onitorizarea ecocardiografic se recomand la: 4 6 luni la pacien"ii cu I: asimptomatic i #3P sau diametre ale V& apropiate de cele ce recomand interven"ia c-irurgiacl! 4 6 ani( e)aminare clinic anul la pacien"ii fr criterii de severitate a I:! Tratamentul c0irurgical 6A acut "ever simptomatic = c-irurgie de urgen" 6A cronic "ever Indica"ii de $nlocuire valvular ' pacien"i simptomatici /I,, clasa AW8: II = IV( angin pectoral0 ' pacien"i asimptomatici cu #3 7K0P ' pacien"i asimptomatici cu #3 EK0P( dar cu diametru telediastolic al V& EO0mm( diametru telesistolic al V& EK0mm ' indiferent de parametrii anteriori $n caz de dilatare a rdcinii aortei Z4K mm $n & @arfan( Z K0mm $n %icuspidia aortc i Z KKmm $n dilata"ia aortic de alte cauze! 9e-nicile c-irurgicale includ: Mnlocuire valvular prin interven"ie pe cord desc-is ' $nlocuire valvular .protez mecanic sau %iologic /-omogrefa = procedeu Ioss( -eterogref0; $n I: fr dilata"ia rdcinii aortei ' protezare valvular i aortic $n I: cu dilata"ia rdcinii aortei Protezare valvular transcateter( $n centre cu aceast e)perien" procedural( pentru: ' pacien"i cu risc c-irurgical mare pentru interven"ia pe cord desc-is! Tratamentul medical ' profila)ia endocarditei infec"ioase ' profila)ia recuren"ei de I:: $n I: reumatismal ' tratamentul factorilor de risc cardiovascular( dac sunt prezen"i ' medica"ia vasodilatatoare $n afara 89: nu are $nc eficien" demonstrat Insuficiena mitral 5imptomele ' Insuficien"a mitral cronic /I@c0 este o valvulopatie %ine tolerat cu simptome determinate de insuficien"a cardiac( tul%urrile de ritm sau endocardita infec"ioas! ' Insuficien"a mitral acut /I@a0 determin manifestri de IV& acut( pn la oc cardiogen /garvitate dependent de severitatea I@a0 i semne de %oal $n care apare leziunea valvular /endocardit( infarct miocardic etc!!!0! Examenul fizic 6* cronic 3lemente de diagnostic: ' stetacustica la focarul mitral: suflu -olosistolic care $ncepe imediat dup Cg 1 i continu dup componenta :6 a Cg6( are intensitate relativ constant $n timpul diastolei( iradiaz spre a)il /leziuni predominante ale cuspei anterioare0 sau parasternal /leziuni ale predominante cuspei posterioare0< intensitatea suflului nu crete $n diastola lung /fi%rila"ia atrial( poste)trasistolic0! K6 ' stetacustica $n I@ prin prolaps valvular: clic sistolic nee'ec"ional /E0(14 sec de la Cg10 urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic< dac clicul este precoce este greu audi%il iar suflul apare auscultator ca fiind -olosistolic! ' oc ape)ian $n spa"iul V4VI itc stg /dilata"ie de V&0 +fer indicii de severitate prin: ' prezen"a Cg > ' durata lung a suflului -olosistolic /pn la Cg60 ' suflu mezodiastolic mitral /de%it transvalvular crescut0 de &@ func"ional /se diferen"iaz de &@ organic prin a%sen"a clacmentului de desc-idere al mitralei0 Atenie! intensitatea suflului sistolic nu coreleaz cu severitatea I@c! I@c severe pot fi stetacustic 5mute2! 6* acut 3lement de diagnostic: semne de IV& acut( suflul sistolic de I@ acut este greu audi%il! Examne paraclinice EC# 4 nu are modificri specifice! Mn I@c pot fi criterii de 8V&( fi%rila"ie atrial( iar $n I@a isc-emic /ruptura de muc-i papilar0 poate fi evident infarctul miocardic acut! +adiografia toracic 6* cronic "ever ' dilata"ie de V&( -iluri de staz! 6* acut ' V& este normal( dac nu sunt %oli cardiace pree)istente< ' -iluri mrite( staz venoas pulmonar i desen intersti"ial accentuat! Ecocardiografia ,D transtoracic apreciaz: ' morfologia cuspelor: grosime( calcificri( vegeta"ii( cuspe suple i a%undente( fenestra"ia cuspei< calcificrile de inel etc!! ' $nc-iderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral /prolapsul de valv mitral0( 1flail2 al unei cuspe mitrale /ruptur de corda'e tendinoase0 < ' dilata"ia V& i disfunc"ia predominent sistolic a V& /#3P0! Mn I@c ( #3P se men"ine mult timp crescut( este normal sau la limita inferioar a normalului c-iar $n prezen"a disfunc"iei contractile a V&! ' leziunile valvulare asociate! Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracic( transesofagian face diagnosticul de I@ sever prin: Ecocardiografia Doppler color" ' grosimea 'etului la )ena contracta - 0(Omm ' inversarea flu)ului sistolic $n venele pulmonare ' IV9 @I /IV9 :+ E1(4 /integrala velocitate timp la mitral/ integrala velocitate timp la aort0 ' Volum regurgitant Z 60ml />0ml pentru I@ isc-emic0 ' #I Z K0P ' :ria efectiv de regurgitare Z 40mm 6 /60mm 6 pentru I@ isc-emic0! @onitorizarea ecocardiografic la 6 luni la pacien"ii cu I@ asimptomatic i #3P sau diametre ale V& apropiate de cele ce recomand interven"ia c-irurgical! K> Ecografia Doppler @D este te-nica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor morfologice valvei mitrale i de supraveg-ere intraoperatorie a interven"iei de corec"ie a I@! Tratamentul c0irurgical Indicaii i te0nici de c0irurgie !al!ular" 6* acut prin ruptur de mu7chi papilar = c-irurgie de urgen"( de o%icei protezare valvular! 6* cronic "ever "imptomatic cu ## E >0P i ?9& al V& 7KKmm ' reconstruc"ie valvular dac leziunile valvulare pot fi corectate( protezare valvular dac reconstruc"ia nu este posi%il! 6* cronic "ever "imptomatic cu ## 7 >0P i ?9& al V& EKKmm( $n afara comor%idit"ilor semnificative( interven"ia este indicat dac este posi%il reconstruc"ia valvular! 6* cronic "ever8 a"imptomatic dac #3P 7 60P( ?9& al V& 740mm ' pacien"i asimptomatici cu #3 7K0P ' pacien"i asimptomatici cu #3 EK0P( dar cu diametru telediastolic al V& EO0mm( diametru telesistolic al V& EK0mm! 6* cronic i"chemic "ever se recomand anuloplastie concomitant cu %Jpass aorto4coronarian! +M cronic se)er prin prolaps )al)ular 4 reconstruc"ie valvular! 9e-nici de c-irurgia mininvaziv $n reconstruc"ia valvular sunt efectiuate $n centre cu e)perien"! Tratamentul medical ' profila)ia endocarditei infec"ioase ' profila)ia recuren"ei de I:: $n I@ reumatismal ' tratamentul insuficien"ei cardiace( dac este prezent ' $n fi%rila"ia atrial permanent( la pacien"ii cu insuficien" cardiac se va urmri controlul frecven"ei ventriculare i profila)ia em%olismului sistemic prin administrarea de anticoagulante orale pentru IAI 64>! 5tenoza mitral Inciden" $n descretere prin reducerea inciden"ei reumatismului articular acut( principala cauz a stenozei mitrale /&@0! 5imptomele includ ' dispneea( toleran"a sczut la efort ce apar de o%icei $n &@ strns ' -emoptizie /efrac"ie %ronic $n -ipertensiunea pulmonar /8P0 moderat( ruptur de vene %ronice $n 8P sever( sau secundar infarctului pulmonar0 ' angina pectoral /semnific de o%icei %oal coronarian asociat0 ' em%oliile arteriale sistemice /cere%rale( mem%re superioare( inferioare( mezenterice( renale( splenice0 din trom%usul din :& sau urec-iua stng( favorizat adesea de prezen"a fi%rila"iei atriale! ' palpita"iile /de o%icei determinate de fi%rila"ia atrial0 K4 Examenul fizic 3lemente diagnostice ale &@: ' stetacustica la focarul mitral: Cg1 $ntrit( clacment de desc-idere al mitralei( uruitur diastolic( $ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice! Atenie! uruitura se aude mai %ine dup efort i $n decu%it lateral stng uruitura poate fi a%sent dilata"iile de V? i $n scderile de de%it cardiac intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate! +fer indicii de severitate ai &@ prin: o $ntinderea uruiturii diastolice o distan" mic $ntre Cg 6 i clacmentul de desc-idere al mitralei /7160msec0 o Cg 6 $ntrit la focarul pulmonarei /indiciu de 8P0< suful diastolic de insuficien" pulmonar func"ional! Examene paraclinice EC# " semne dilata"ie de :&: unda p lrgit /p 1mitral20 ( rar semne de 8V? $n &@ severe +adiografia toracic va fi analizat pentru: ' modificri cardiace $n inciden"a anteroposterioar: cord de 5configura"ie mitral2 cu V& normal( arc mi'lociu %om%at .prin artera pulmonar /:P0 i :&;( :P dilatate< inciden"a lateral: amprenta :& asupra esofagului %aritat( V? mrit ocup spa"iul retrosternal< ' modificri ale circula%iei pulmonare, semne de -ipertensiune pulmonar veno4 capilar: -iluri mrite( desen intersti"ial accentuat( linii HerleJ: semne de -iperetnsiune arterial pulmonar: artere pulmonare mrite i amputate( desen intersti"ial mai pu"in accentuat spre periferia plmnilor! Ecocardiografia ,D transtoracic ' confirm &@ prin: valve mitrale $ngroate( uneori calcificate cu micare de desc-idere limitat i aspect de desc-idere 5$n dom2( apreciaz mo%ilitatea valvelor! ,alculul scorului [illGins /rigiditate( grosime calciu valvular i leziunile aparatului su%valvular0 permite op"iune $ntre c-irurgia conservatoare /valvuloplastie( comisurotomie0 i protezarea valvular! ' apreciaz severitatea &@ prin msurarea ariei de desc-idere /sec"iune transversal0< ' apreciaz dimensiunile cavit"ilor < ' poate eviden"ia contrast spontan sau trom%oz $n :&< ' identific leziunile valvulare asociate! Ecografia Doppler spectral" ' apreciaz severitatea &@ ca larg( medie( strns! Parametrii msura"i sunt: gradientul mediu presional transmitral( aria valvei .estimat prin timpul de $n'umt"ire a presiunii /P894pressure -alf time0( ecua"ia de continuitate( metoda PI&:; i presiunea $n artera pulmonar! ,riterii ecocardiografice de &@ sever: aria de desc-idere a valvei mitrale 71cm 6 ( gradientul mediu E10( P89 E660ms( presiunea sistolic $n artera pulmonar E K0mm8g @onitorizarea ecocardiografic a &@ moderate i largi( asimptomatice se va face anual! KK Ecografia transesofagian este indicat $nainte de valvuloplastie( pentru e)cluderea trom%ozei intraartriale! Ecografia de stress cu do%utamin este indicat la pacien"ii cu discordan" $ntre simptome i gradul de &@ apreciat prin ecografia transtoracic! Tratamentul c0irurgical indica"ii i te-nici: ' &@ strns( simptomatic cu leziuni valvulare calcifice sau/i cu leziuni ale aparatului su%valvular are indica"ie de protezare vavular ' &@ strns cu leziuni ale pnzelor valvulare dar fr leziuni ale aparatului su%valvular se indic valvuloplastia cu %alon sau comisurotomia pe cord $nc-is sau desc-is! Tratamentul medical are $n vedere: ' profila)ia endocarditei infec"ioase ' conversia rapid a fi%rila"iei atriale $n &@ strns ' profila)ia secundar I:: ' $n fi%rila"ia atrial permanent( la pacien"ii cu insuficien" cardiac se va urmri controlul frecven"ei ventriculare i profila)ia em%olismului sistemic prin administrarea de anticoagulante orale pentru IAI 64>! Abordarea pacientului cu endocardit infecioas 3ndocardita infec"ioas /3I0 este sugereat de evolu"ia fe%ril $n afara semnelor su%iective i o%iective de evolu"ie localizat a unei infec"ii( $ndeose%i cnd fe%ra apare la un pacient cunoscut cu %oli valvulare sau congeitale( proteze valvulare sau 1device24uri intracardiace /sonde de electrostimulare etc!!!0 3I pe valve native determin de fe%r $n a%sen"a semnelor unei infec"ii de focar fiind de o%icei trziu suspicinat/diagnosticat! Atenie! diagnosticul 3I este frecvent tardiv( nu numai pentru c simptomele specifice leziunilor endocarditice valvulare apar tardiv ci i pentru c eviden"ele ecocardiograficgrafice ale 3I apar trziu( necesit pentru diagnostic precoce ecocardiografie transesofagian( e)perien" $n evaluare i te-nic performant! (anifestri clinice 5imptomele" ' fe%r ' manifestri de insuficien" cardiac declanate sau agravate! Examenul fizic" 3lemente diagnostice ale 3I: ' stetacustic: modificarea suflurilor la pacien"ii cu %oli valvulare cunoscute sau apari"ia de sufluri la pacien"ii fr %oli valvulare sau congenitale ' apari"ia manifestrilor de insuficien" cardiac sau agravarea acestora dac au pree)istat ' splenomegalie 1K 4 K0P cazuri K6 ' semne cutanate: peteii( -emoragii su%ung-iale( leziuni daneSaJ( pete Iot- noduli +sler ' artarlgii fr manifestri clinice inflamatorii ' semne de em%olii sistemice: accident vascular cere%ral .microem%olizri ale vegeta"iilor $n circula"ia cere%ral sau anevrism micotic rupt /microem%olizri $n vasa vasorum0;( infarct renal( splenic( mezenteric etc!!! Examene de laborator relev" ' anemie normocroma( normocitara< leucocitele pot fi normale sau crescute( trom%ocitele sunt rareori sczute ' V&8 crescut( P,I crescut ' comple)e imune circulante prezente( factor reumatoid prezent( crioglo%uline uneori prezente ' e) urin: proteinurie( -ematurie microscopic :socierea: comple)e immune circulante prezente \ complement sczut \ modificri ale e)amenului de urin este diagnostic pentru glomerulonefrit prin comple)e imune! *emocultura" sunt necesare > seturi de culturi o%"inute $n timp de 64 ore! Iecoltrile se fac prin punc"ii venoase separate( la 1 or interval( indiferent de prezen"a sau a%sen"a fe%rei! &e recolteaz 10ml snge /pentru copii Kml0 $n K0ml mediu de cultur! ?in fiecare set recoltat se vor face culturi pe medii pentru germeni aero%i i anaero%i!
Atenie! ?aca a e)istat anti%ioterapie anterioar( recolarea -emoculturilor se va face la > zile de la $ntreruperea antioterapiei /dac anti%iotrapia anterior a fost administrat timp scurt0 i dup O zile /dac anti%iotrapia anterior a fost administrat timp lung0 ' P,I cu spectru larg pot fi utilizate pentru identificarea infec"iei cu patogeni ce nu cresc pe mediile de -emocultur 1uzuale2! ' 9este serologice pot fi utilizate pentru identificarea 3I cu .artonella( /egionella( Chlamydia i Co0iella burnetii. Ecocardiografia ,D transtoracic /3990: 3ste indicat pentru to"i pacien"ii cu suspiciune de 3I! &e va repeta la O zile dac primele informa"ii nu sunt diagnostice pentru 3I! 3lementele diagnostice pentru 3I sunt: o vegeta"iile valvulare: mase ecodense( ataate valvei( protezei sau structurilor su%valvulare /nu se pot diferen"ia de vegeta"iile vec-i( microtrom%( calcificari valvulare0 o a%cese perivalvulare sau fistule o de-iscen"e de proteze( mai ales dac sunt tardive! Atenie ! &e apreciaz risc de em%olizare npentru vegeta"ii E10mm( mo%ile Ecocardiografia transesofagian /3930: este indicat la: o pacien"ii cu mare suspiciune de 3I la care 399 nu este diagnostic o complica"ii ale 3I o suspiciunea de 3I pe proteze valvulare o $nainte de tratamentul c-irurgfical $n 3I KO +(D are indica"ii pentru diagnosticul de: o anevrism al radacinii aortei o e)tensie paravalvular o fistulele Diagnosticul EI se face folosind criteriile ?BH3 prin aprecirea criteriilor ma'ore i minore de diagnostic! Btilizarea criteriilor ?BH3 permit afirmarea 3I ca cert sau posi%il( sau conduc la e)cluderea 3I! Criteriile de diagnoastic n EI" Criterii anatomo'patologice sunt criterii ma'ore ei permit afirmarea diagnosticului de 3I o microorgnisme demonstrate prin culturi/ e)amen -istologic dintr4o vegeta"ie / vegeta"ie care a em%olizat/a%ces intracardiac( sau o leziuni anatomice vegeta"ii sau a%cese intracardiace confirate -istologic $n care se demonstreaz endocardit activ Criteriile clinice sunt" Criterii ma>ore" -. *emoculturile sunt considerate pozitive( dac: ' ideentific germeni implica"i $n apari"ia endocarditei /tipici pentru 3I0 /streptococci viridans( S aureus, Streptococcus bo)is( 8:,3H group /Haemophilus, $ctinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, 1i2enella, 3i Kingella 2ingae0 sau enterococci comunitari /$n a%sen"a unui focar focar infec"ios primar0 $n 6 -emocuturi separate ' germeni implica"i $n apari"ia endocarditei $n -emoculturi persistent pozitive o cel pu"in 6 -emoculturi recoltate la 16 ore interval o > -emoculturi pozitive din>( sau ma'oritatea din Z 4 -emoculturi sepaarate recoltate la interval Z 1 or $ntre prima i ultima -emocultur o 1 -emocultur pozitiv pentru Co0iella burnetti sau anticorpi IgF $n titru E1:800 ,. Ecocardiografia este pozitiv pentru diagnostic dac eviden"iaz: o mas mo%il intracardiac la: nivel valvular( su%valvular( material protetic sau $n calea unui 'et regurgitant( $n a%sen"a unei e)plica"ii alternative pentru aceasta o a%ces o de-iscen" par"ial de protez nou aprut Criterii minore" 4 factori predispozan"i: leziuni cardiace / administrare de droguri iv 4 fe%ra >8 grade , 4 fenomene vasculare: em%olie arterial( infarct pulmonar septic( anevrism micotic( -emoragii con'unctivale( leziuni daneSaJ 4 fenomene imunologice: glomerulonefrit/noduli +sler( pete Iot-( factor reumatoid 4 -emoculturi ce nu $ndeplinesc criteriile ma'ore / dovezi serologice de infec"ii de infecfii active cu germen compati%il cu determinarea 3I EI este cert $n prezen"a a: 6 ,riterii ma'ore sau 1 criteriu ma'or \ > criterii minore sau K criterii minore! K8 EI este posibil dac e)ist: date sugestive de 3I ce nu $ndeplinesc nici criteriile de diagnostic cert( nici pe cele de e)cludere : 1 criteriu ma'or \ 1 criteriu minor sau > criterii minore EI este exclus prin: 4 diagnostic alternativ cert care e)plic simptomatologia 4 disparitia sindromului clinic sugestiv de 3I dupa anti%ioterapie 7/^ 4 zile 4 lipsa criteriilor diagnostice pentru 3I posi%il 4 lipsa dovezilor de 3I intraoperator/necroptic dupa anti%ioterapie 7/^ 4 zile! Tratamentul EI :nti%ioterapia se indic se indic func"ie de etiologia 3I( apari"ia pe valve native( proteze %iologice sau material protetic! Antibioterapia n EI cu germeni neidentificai 6al!e nati!e Vancomicin 1K mg/Gg i!v! la 16 ore 4 = 6 spt Fentamicin 1mg/Gg i!v! everJ 8 ore 6 spt Proteze !al!ulare Vancomicin 1K mg/Gg i!v! la 16 ore 4 = 6 spt \Iifampicin >00=4K0mg p!o! la 8 ore 4 = 6 spt \Fentamicin 1 mg/Gg i!v! la 8 ore 6 spt KL _@@&:^ @et-icillin4suscepti%le S. aureus4 55M!S$6 @et-icillin4resistant S. aureus 555C78S 6 ,oagulase4negative stap-Jlococci! a ^ perfuzie pentru cel pu"in 60min< %^ dac e)ist sensi%ilitate la gentamicin< pentru @I&: gentamicina se va administra pe toat perioada iar pentru ,+A& pentru numai 6 spt< dac e)ist rezisten" la gentamicin se vor indica fluoroc-inolone! c ^ la ,+A& sensi%ili la o)acilin se va indica o)acilin $n loc de gentamicin! d ^ o)azolidindionele pot fi o op"iune pentru stafilococcii reziste"i! Indicaii de tratament c0irurgical EI pe !al!e nati!e" 4 Insuficien"a cardiac indica"ie de urgen": o I: sau I@ cu 3P: sau oc cardiogen o I: sever /$nc-idere precoce a mitralei0 4 Infec"ie necontrolat necontrolat local persisten"a fe%rei i a -emoculturilor pozitive E 8 zile su% anti%ioterapie adecvat infec"ie cu microorganisme rezistente /fungi< .rucella and Co0iella) a%cese( pseudoanevrisme( fistule( rupturi de valve Antibioterapia n EI determinat de streptococci Iegim :: 3I pe valve native< streprococci cu sensi%ilitate la penicilin /@I, g0!1mg/l0 pacien"i Z 6K ani( creatinin seric normal Penicilina F 16=60 mil/64ore iv( $n 4=6 doze 4 sptamni \ Fentamicina >mg/Gg/64ori iv /ma)imum 640mg/zi0 $n 6=> doze 6 sptamni! ?ac rspunsul la terapie este favora%il( pacientul se poate e)terna dup O zile i poate continua tratamentul la domiciliu! pacien"i Z6K ani( creatinina seric crescut sau alergie la penicilin Penicilin F adaptat la func"ia renal timp de 4 sptamni sau ,eftria)one 6g/64ore iv $n doz unic timp de 4 sptamni /pentru alergicii la penicilin0 pacien"i Z6K ani( alergici la penicilin i cefalosporine VancomJcina >0mg/Gg/64zi iv $n 6 doze timp de 4 sptamni Iegim *: sensi%ilitate la penicilin /@I, 0!1mg/l=0!Kmg/l0 sau proteze valvulare Penicilin F 60=64 mil/64 ore iv $n 4=6 doze sau ,eftria)one 6g/64ore iv $n doz unic timp de 4 sptamni \ Fentamicin >mg/Gg/64 ore iv $n 6=> doze pentru 6 sptamni /6=>mg/Gg netilmicina odat pe zi poate fi alternativ la gentamicin0( urmat de ceftria)one 6g/64- iv pentru $nc 6 sptamni! Vancomicina 4 sptmni /doza'ul este prezentat mai 'os0 Iegim ,: streptococi cu rezisten" mare la anti%iotice .penicilin /@I, E0!Kmg/l0 ceftria)one /@I, E8mg/l0 i gentamicin /@I, EK00mg/l0 sau vancomicin sau teicoplanin /@I, Z4mg/l0; sunt foarte rar $ntlni"i i impun consultul specialistul $n %oli infec"ioase! Antibioterapia n EI determinat de enterococci'streptococci rezisteni la penicilin Pentru penicilin @I, g8mg/l Pentru gentamicin @I, 7K00mg/l Penicilin F 16=60 mil $n 4=6 prize \ Fentamicin >mg/Gg iv $n 6 prize timp de 4 spt ! Pacien"i alergici la penicilin i 3I cu enterococc sensi%il la penicilin/gentamicin Vancomicin >0mg/Gg/zi iv $n 6 prize \ Fentamicin /dozele de mai sus0 timp de 6 spt! Fermeni rezisten"i la penicilin /@I, E8mg/l Vancomicin \ gentamicin /dozele de mai sus0 timp de 6 spt! Fermeni cu rezisten" mic la vancomicin /@I, 4=16mg/l0 sau rezisten" $nalt la gentamicin
/@I, EK00mg/l0 impun consultul specialistul $n %oli infec"ioase /o)azolidinonele pot fi o op"iune0 iar dac anti%ioterapia nu influen"eaz evolu"ia se recomand ct mai repede $nlocuirea valvular! Antibiopterapia n EI determinat de stafilococci Iegim :: 3I pe valve native @&&:_ pacient fr alergie la penicilin +)acillin 8=16g/64 ore iv $n >=4 prize/zi pentru cel pu"in 4 spt /6 spt la consumatorii de droguri pot fi suficiente0 \ gentamicin >mg/Gg/64 ore iv /ma)imum 640mg/zi0( $n 6=> prize pentru primele >=K zile de tratament @&&: pacient cu alergie la penicilin Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize timp de 4=6 spt( \ gentamicin >mg/Gg/64 ore iv /ma)imum 640mg/zi0( $n 6=> prize pentru primele >=K zile de tratament @I&: __ Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize a timp de 6 spt Iegim *: 3ndocardia pe proteze valvulare sau pe material protetic @&&: _ +)acilin
8=16g/64zi iv $n >=4 prize \rifampicin L00mg/64zi iv $n > prize( am%ele timp de 6=8 spt \ gentamicin >mg/Gg/64zi iv /ma)imum 640mg/zi0 $n 6=> prize pentru primele 6 spt! @I&: __ ( ,+A&___ c(d Vancomicin >0mg/Gg/64 ore iv $n dou prize timp de 6 spt \ rifampicin L00mg/64 ore $n trei prize \ gentamicin % >mg/Gg/64ore iv /ma)imum 640mg/zi0 $n 6=> prize( toate pentru 6=8 spt 60 tul%urri de conducere i miocardite ce atest invazia local a infec"iei necontrolate 4 Preven"ia em%olismului vegeta"ii mitrale E10mm cu em%olii sau care cresc su% terapie corect( sau 1Gissing vegetations2 pe mitral vegeta"ii E60mm al nivelul inimii drepte dup em%oli pulmonare recurente! EI acti! pe proteze !al!ulare EI precoce" la 7 16 luni de la interven"ia c-irurgical i EI tardi! cnd se complic cu: 4 disfunc"ie semnificativ a protezei 4 1leaG2 semnificativ apraprotetic 4 a%cese 4 tul%urri de conducere 4 vegeta"ii mari 4 -emoculturile sunt persistent positive 4 $n mod special pentru 3I cu S. aureus. Profilaxia EI Mn profila)ia 3I se apreciaz c igiena %ucal i asepsia procedural este esen"ial pentru profila)ia 3I! &tudii epidemiologice prospective sunt necesare pentru a evalua dac aceste msuri influen"eaza inciden"a 3I! Antibioterapia profilactic este indiicat pacien"ilor cu leziuni cardiace considerate cu risc crescut pentru grefa infec"ioas( %acienii cu ri"c cre"cut includ pacien"ii cu: 4 proteze valvulare mecanice i material protetic folosit la reconstruc"ia valvular 4 3I anterioar 4 %oli congenitale cianogene fr terapie c-irurgical sau cu defecte reziduale( unturi 4 %oli congenitale cu reparare complet cu material protetic prin te-nici c-irurgicale sau percutanate 4 %oli congenitale cianogene cu terapie c-irurgical i persisten"a unor defecte reziduale la locul de implantare a materialului protetic! :nti%ioterapia nu mai apare indicat altor categorii de pacien"i cu %oli cardiace! 6ntervenii cu ri"c cre"cut/ 4 stomatologice: toate care produc leziuni gingivale sau ale mucoasei %ucale! Antibioterapie profilactic ?oz unic cu >0\60 min $nainte de procedur &itua"ie :nti%iotic :dult ,opil #r alergie la penicilin sau ampicilin :mo)icilin sau ampicilin 6 g p!o sau i!v K0mg/Gg p!o sau i!v :lergie la penicilin sau ampicilin ,lindamicin 600mg p!o sau i!v 60mg/Gg p!o sau i!v )ibliografie" Fuidelines on t-e prevention( diagnosis( and treatment of infective endocarditis /neS version 600L0! 61 Abordarea pacientului cu 0ipertensiune arterial primar @anifestrile clinice ale -ipertensiunii arteriale primare /89:0 sunt i influen"ate de valorile tensiunii arteriale /9:0 i complica"iile 89:! Mn pu"ine cazuri aspectele clinice pot sugera cauze ale 89: secundare! &imptomele 89: includ cefalee( ame"eli( tul%urri de ec-ili%re! &imptomele sunt inconstante i frecvent a%sente c-iar i atunci cnd 89: are valori mari! ?iagosticul i tratamentul 89: este de mare importan"( 89: fiind cea mai frecvent cauz de mor%iditate i mortalitate cardiovascular! :%ordarea pacientului cu 89: primar presupune: 4 stadializarea 89: func"ie de valorile 9:( factorii de risc cardiovascular i leziunile organelor "int conform F-idului &ociet"ii 3uropene de ,ardiologie i al &ociet"ii 3uropene de -ipertensiune din 600O( reactualizat $n 600L 4 tratamentul 89:( influen"at de stadializarea 89:( include msuri de sc-im%are a stilului de via" i medica"ie anti-ipertensiv i are ca o%iectiv atingerea unor valori 1"int2 ale 9:( ce sunt valorile 9: care asociaz reducerea riscului cardiovascular promovat de 89: 4 diferen"ierea 89: primar de 89: secundare 4 definirea i tratamentul 89: rezistente! &tadializarea 89: &e face func"ie de valorilor 9: i prezen"a factorilor de risc cardiovascular: fumat( dia%et za-arat /glicemie a 'eune E166mg/dD ( 8%:1, E6(KP0( toleran" modificat la glucoz( dislipidemie aterogen /colesterol E1L0mg/dD( D?DcE11Kmg/dD( 8&Dc 740mg/dD la %r%a"i i 7K0mg/dD la femei( triglicerid E1K0mg/dD0( o%ezitate a%dominal /circumferin"a taliei E 88cm la femei i E 106cm la %r%a"i0( istoric familial de %oal cardiovascular la femeile 76K ani i %r%a"ii 7KK ani0; i a leziunii organelor "int! Deziunile organelor "int pot fi asimptomatice sau simptomatice( prin manifestri determinate de: 4 %oala aterosclerotic coronarian 4 %oala vascular cere%ral 4 %olala vascular periferic 4 retinopatia -ipertensiv avansat! 3volu"ia asimptomatic( necesit investiga"ii paraclinice pentru diagnosticul: 4 -ipertrofiei de V& .3,F( evantual ecocardiografie 6? transtoracic; 4 disfunc"iei renale:.microla%uminurie />04>00mgmg/zi0<cretinin seric E1(>mg/dD %r%a"ii i E1(6mg/dD la femei< ,l creatinin 760ml/min< eF#I /frac"ia de filtrare glomerular estimat0 7 60ml4min41(O>m 6 4 grosimii intim medie /I9@0 E 0(Lmm la ecografia ?oppler carotidian! &tadializarea 89: permite sta%ilirea riscului adi"ional i managementul corespunztor riscului glo%al al pacientului -ipertensiv! 66
Tratamentul urmrete o%"inerea valorilor 9: 5"in2 care sunt: 4 9: 7140/L0mm8g la pacien"ii nedia%etici sau fr %oal cardiovascular documentat 4 9: g 1>K/8K mm8g pentru pacien"ii cu dia%et za-arat sau %oal cardiovascular documentat! &cdera la pacien"ii vrsnici sau la cei cu %oal coronarian sau cere%ral a 9:s 7 160mm8g nu aduce %eneficii termeni de creterea supravie"uirii 9ratamentul include concomitent cu msurile de scdere a tensiunii arteriale i msuri pentru reducerea riscului cardiovascular prin corec"ia dislipidemiei( reducerea greut"ii corporale la o%ezi( terapia dia%etului za-arat pentru valori normale ale glicemiei i 8%:1, 7 OP @surile terapeutice pentru scderea valorilor 9: includ: @odificarea stilului de via" o ?ieta: -iposodat ?:&8 /pete( fructe de mare( legume i fructe( nuci etc!!0 dieta mediteraneean( dieta continental cu pu"in sare /K g adugat la prepararea alimentelor0 i cu reducerea grasimilor saturate< reducerea consumului e)cesiv de alcool! Atenie ! Au e)ist rspuns uniform la dieta -iposodat< sunt mai la deita -iposodat sensi%ili vrsnicii( pacien"ii cu 89: i %oli renale( rasa neagr! o +prirea fumatului b o ,ontrolul greut"ii: scdere progresiv $n greutate o 3)erci"iu fizic >0 min de 6 ori/zi 9ratamentul medicamentos @edicamentele anti-ipertensive includ: in-i%itorii sistemului renin angiotensin aldosteron .in-i%itorii enzimei de conversie ai angiotensinei /I3,:0( %locan"ii receptorilor :1 ai :II /*I:0( antagonitii reninei0 antagonitii de calciu /:tg,a0 /di-idropiridinici i nondi-idropiridinici0( diureticele tiazidice /?9C0( indapamida( %eta%locantele /**0( %locan"i ai receptorilor imidazolinici /mo)onidina( rilmenidina0( agoniti alfaadrenergici cu ac"iune central /clonidina( Tensiunea arterial $mm*g% :l"i #I( afectare su%clinic de organ( %oal cardiovascular 9: normal 9:& 160416Lmm8g sau 9:? 80484mm8F 9: normal $nalt 9:& 1>041>Lmm8g sau 9:? 8K48Lmm8F 89: grad I 9:& 14041KLmm8g sau 9:? L04LLmm8F 89: grad II 9:& 16041OL m m8g sau 9:? 100410Lmm8F 89: grad III 9:&Z 18041>Lmm8g sau 9:?Z 110mm8F #r al"i #I Iisc mediu Iisc mediu Iisc adi"ional sczut Iisc adi"ional moderat Iisc adi"ional $nalt 1 4 6 #I Iisc adi"ional sczut Iisc adi"ional sczut Iisc adi"ional moderat Iisc adi"ional moderat Iisc adi"ional foarte $nalt Z >#I( sau sindrom meta%olic( sau leziuni su%clinice de organ( sau dia%et za-arat Iisc adi"ional moderat Iisc adi"ional $nalt Iisc adi"ional $nalt Iisc adi"ional $nalt Iisc adi"ional foarte $nalt *oal cardiovascular documentat Iisc adi"ional foarte $nalt Iisc adi"ional foarte $nalt Iisc adi"ional foarte $nalt Iisc adi"ional foarte $nalt Iisc adi"ional foarte $nalt &tratificarea riscului 89: conform F-idului &ociet"ii 3uropene de ,ardiologie i a &ociet"ii 3uropene de -ipertensiune arterial( 600O 9:& ^ tensiune arterial sistolic( 9:? ^ tensiune arterial diastolic 6> metildopa0 etc!!; 9rialurile clinice randomizate i controlate au raportat %eneficii clinice prin reducerea mor%idit"ii i mortalit"ii cardiovasculare la pacien"ii cu 89: pentru: I3,:( *I:( ?9C( :tg,a( i **! *eneficile tratamentului anti-ipertensiv depind $n primul rnd de scderea 9: i apar cu oricare din medicamentele anti-ipertensive! @edica"ia anti-ipertensiv se poate indica $n monoterapie sau ca terapie com%inat /com%ina"ii 1fi)e2 sau prin asociere li%er a medicamentelor0! Pacien"ii cu valori ale 9:E180mm8g( -ipertensivi cu dia%et za-arat( %oal renal cronic au nevoie pentru controlul 9: de E 6 medicamente anti-ipertensive! ,om%ina"iile recomnadate ale medicamentelor anti-iperetnsive sunt: I3,:\?9C< I3,\:tg,a< *I:\?9C< *I:\ :tg,:< :tg,a\?9C< **\?9C< **\:tg,a! Au se vor com%ina I3,: \:I: dect pentru reducerea progresiei nefropatiei dia%etice! :legerea medica"iei anti-ipertensive se va face func"ie de eficien"( e)perien"a medicului i a pacientului( %eneficile prezentate $n trialuri clinice privind protec"ia leziunilor organelor 1"int2( siguran"a i efectele secundare ale medicamentelor! o Pentru pacien"ii cu 89: i o%ezitate( sindrom meta%olic( dia%et za-arat fr %oal cardiovascular asociat se va evita terapia 89: cu ** i ?9C( datorit riscului meta%olic al acestora! o 8ipertensivii cu dia%et za-arat au indica"ie de terapie anti-ipertensiv cu I3,:( *I: o 8ipertensivii cu %oal coronarian /angin( infarct0: **( I3,:( diuretice o 8ipertensivii cu -ipertrofie de V&: I3,:( *I:( :tg,a( indapamida o 8ipertensivii cu insuficien" cardic: I3,: sau *I:( antagoniti de spironolacton( diuretic o Vaccident vascular cere%ral: diuretic( :tg,:( I3,:( *I: o 8ipertensivii cu microal%uminurie:I3,:( *I: o 8ipertensivii cu %ol cronic de rinic-i: I3,:( *I:( diuretic( :tg,a nondi-idropiridinic o 89: $n sarcin: :tg,a( metildopa( **! Atenie ! Ini"ierea terapiei anti-ipertensive se face din stadiul I al 89:! 9ratamentul se supraveg-eaz pentru o%"inera 1"intelor 9:!2 :deren"a pacientului la terapie este esen"ial pentru controlul 89: i reducerea riscului cardiovascular asociat! *TA rezistent la tratament este 89: necontrolat de patru sau mai multe medicamente anti-ipertensive! :firmarea rezisten"ei la tratament se va face dup e)cluderea: 4 msurtorilor incorecte 4 89: 1de -alat al%2 4 sindromului de apnee $n somn 4 sc-emelor inadecvate prin asocieri ineficiente 4 complian"ei sczute la diet /reducerea aportului de Aa i alcool0 4 noncomplian"ei la tratamentul medicamentos 4 interven"iilor iatrogene: :IA&( corticoizi( contraceptive orale( eritropietin( supra$ncrcare volumic etc!! 4 89: secundar! 64 9ratament: asocierea la sc-emele terapiei com%inate a: agonitilor adrenergici centrali( antagonitilor receptorilor imidazolinici( medicamentelor anti-ipertensive cu ac"iune direct vasodilatatoare /mino)idil0! &e vor e)clude cauzele anterior men"ionate( ce determin 1pseudorezisten"a2 89: la tratament! Abordarea pacienilor cu cardiomiopatii Cardiomipatia 0ipertrofic *oal genetic autosomal dominant prin muta"ii $n lan"ul T4miozinei( $n K0P din cazuri este motenit( pentru K0P cazuri apar muta"ii noi! : fost definit ini"ial ca 5stenoz su%aortic2 sau 5-ipertrofie septal asimetric2! 8ipertrofia miocitelor i aran'amentul lor anormal asociaz -ipertrofie a pere"ilor V&( predominent a septului interventricular /&IV0 ce poate determina $n unele cazuri o%struc"ie la e'ec"ia V&E 1,@8 o%structiv2! 5imptomele pot lipsi( iar cnd sunt prezente includ: ' precordialgii( uneori tipic anginoase ' reducerea toleran"ei la efort descris. frecvent ca astenie fizic ' palpita"ii /prin aritmii supraventriculare sau ventriculare0 ' sincop aritmic @oartea su%it este rar prima manifestare a %olii( apare mai frecvent la pacien"i cu sincope anterioare! Examenul fizic: `oc ape)ian $n spa"iul V4VI itc stg $n afara liniei medioclaviculare &tetacustic : ' suflu sistolic asemntor cu cel din &:( dar cu intensitate mai mare $n spa"iul IV intercostal stng i cu accenture $n ortostatism sau $n timpul manevrei Valsalva /reducerea umplerii V&0 ' suflu sistolic de I@ /aspirarea V@ anterioare spre sept prin efect Venturi0 ' ta-icardie( galop ' aritmii supraventriculare( ventriculare EC# " ' semne de 8V& cu su%denivelare &9 i 9 amplu negative $n ?II( ?III( aV# ' unoeri: *I&( tul%urri minore de conducere pe ramul stg al fascicolului 8is( apect de [P[ +adiografia toracic" cord de dimensiuni normale! Ecocardiografia ,D transtoracic eviden"iaz: ' 5pattern24 ul de -ipertrofie a V&: o -ipertrofie septal izolat /Z1>mm 4 criteriu ma'or0 o -ipertrofie septal /septZ1> respectiv 16 mm0 i a peretelui li%er al V& /Z1Kmm respectiv 14mm0 o -ipertrofie apical ' aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular /&:@0 o cu sau fr I@ asociat ' o%struc"ia intraventricular ce permite diagnosticul de ,@8 o%structiv: 6K o gradientul de presiune $ntre V& i :o Z>0mm8g $n repaus ' disfunc"ia diastolic a V&( de tip rela)are $ntrziat: 3/: 71 (onitorizare EC# tip *olter" este indicat la pacien"ii cu ,@8 i sincop( lipotimie( palpita"ii( precum i la cei cu mor"i su%ite $n familie! Coronarografia" $n evaluarea ce precede tratament c-irurgical! Complicaii" moartea su%it( sincope( endocardit $nfec"ioas( fi%rila"ia atrial ce precipit manifestri de IV&! Prognostic" varia%il func"ie de tipul de -ipertrofie i de anomalie genetic! 5upre!eg0ere" 8screening* clinic i ecocardiografic pentru copiii prin"ilor cu ,@8! Tratament medicamentos" 4 %eta%locante: scad o%struc"ia intraventricular( efect antiisc-emic i antiaritmic 4 verapamil: la pacien"ii ce rmn simptomatici su% %eta%locante 4 amiodarona pentru controlul aritmiilor /ventriculare( #i% :0 4 anticoagulante la pacien"ii cu #i% : permanert! Defibrilator implantabil" la pacien"ii cu risc crescut de moarte su%it /sincope( 9V documentat( moarte su%it $n :8,0! Tratament c0irurgical" miectomia septal( indicat la pacien"ii simptomatici cu o%struc"ie important intraventricular! Tratament inter!enional: a%la"ie septal cu alcool( indicat la pacien"ii simptomatici cu o%struc"ie important intraventricular! Cardiomiopatia dilatati! ,ardiomiopatia dilatativ /,@?0 este idiopatic: %oal autosomal dominant prin muta"ii ale genelor proteinelor din citosGeleton /actina( desmina( laminina :0 i secundar! ,@? secundare sunt fiind determinate de isc-emia miocardic 4 C(D isc0emic /de o%icei cu I@ $n antecedente0 sau de cauze neisc0emice: ' valvulopatii /,@? valvulare0 ' infec"ii /,@? post miocardit viral( 8IV( to)oplasmoz etc!!!0 ' to)ice: alcool /,@? alcoolic0( c-imioterapice /do)oru%icin( co%alt etc!!!0( droguri /cocaina( amp-etamin0 ' miocardita de %oli autoimune: ' cauze meta%olice: /,@? $n dia%etul za-arat dup e)cluderea *,I( %oala #a%rJ( %oala Fauc-e( -emocromatoz( %oala [illson etc!!0 ' cauze endocrine: /-ipertiroidie( acromegalie etc!!0 ' sarcin /,@? peripartum0 ' displazia aritmogen de V? ' cardiomiopatia mitocondrail /sindromul @3D:&: encefalopatie mitocondrial( acidoz lactic i 1stroGe liGe sJndrome20 ' %oli granulomatoase sistemice: sarcoidoza ' distrofiile musculare /distrofia ?uc-ene( &teinert0 i neuromusculare /ata)ia #riederic- etc!!!0 ' ta-iaritmii /,@? ta-iaritmic0 66 5imptomele includ" ' simptome de insuficien" cardiac ' palpita"ii /aritmii0 ' sincope aritmice ' angin pectoral ' simptome determinate de trom%oem%olismul sistemic! Examen fizic" ' semne de insuficen" cardiac ' stetacustic de I@ sau/i insuficien" tricuspidian /I90 ' tul%urri de ritm: ta-icardie sinusal( fi%rila"ie trial etc!! +adiografia cord'plm1n" cardiomegalie( -iluri de staz( eventual revrsate lic-idian pleural interscizural i $n marea cavitate pleural! EC#" modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii .displazia aritmogen de V? /unda epsilon( 3V cu aspect de *I& i 9V cu aspect de *I&0;! Ecocardiografia ,D: dilata"ie de cavit"i cardiace( disfunc"ie sistolic predominant! +(D: ofer informa"ii diagnostice $n displazia aritmogen de V? Coronarografia: pentru e)cluderea/confirmarea %olii coronare i a ,@? isc-emice! )iopsia miocardic" pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice -istologice: miocardita limfocitar( miocardita cu celule gigante( miocardita postviral( etc!! Tratamentul medicamentos ' tratamentul insuficen"ei cardiace ' tratamentul tul%urrilor de ritm /fi%rila"ia atrial( 9V0 Cardiodefibrilator implantabil: la pacien"ii cu risc crescut de moarte su%it /#37>0P( diametru telediastolic al V& EO0mm( 9V documentat0! Terapia ablati! n T6: 9V din displazia aritmogen de V? Terapie de resincronizare cardiac: I,, clasa III4IV AW8:( #37>KP( *I& cu NI&E0(16sec! Cardiomiopatii restricti!e $C(+% ,ardiomiopatii restrictive /,@I0 includ %oli ce determin disfunc"ie diastolic cardiac prin 1rigidizare miocardic1 sau %oli $n caer disfunc"ia diastolic este $n principal determinat de constric"ia pericardic cu leziuni endomiocardice! ,ardiomipatiile sunt clasificate sunt ca infilatrative /amiloidoz( sarcoidoz( %oala Fauc-er0( de depozitare /-emocromatoz( %ola #a%rJ( glicogenoze0 i neinfiltrative /,@I idiopatic( familial( sclerodermie etc!!0 ,@I prin afectare endomiocardic includ forme o%literative /fi%roza endocardic( sindromul -ipereozinofilic0 i neo%literative /sindromul cadcinoid( ,@I post iradiere( medicamente etc!!!0 (anifestri clinice" de insuficen" cardiac cu cord de dimensiuni normale Examen fizic" ' semne de insuficen" cardiac ' stetacustic de I@ sau/i insuficien" tricuspidian /I90 ' tul%urri de ritm i %locuri :V de gard $nalt!
EC#" modificri nespecifice( uneori modificri particular asociate unor forme de ,@I /microvolta' NI& $n amiloidoz( frecvent asociat cu tul%urri de conducere :V sau intraventriculare0 6O +adiografia cord'plm1n" cord de dimensiuni normale! )DP i DT'pro)DP au nivel seric crescut! Ecocardiografia ,D: este esen"ial pentru c: ' ofer informa"ii diagnostice pentru ,@I prin: dilata"ie de cavit"i atriale( ventriculi de dimensiuni normale eventual cu pere"i mai $ngroa"i( dilatarea venei cave inferioare( 8P moderat( #3P a V& normal( disfunc"ie diastolic /scderea velocit"ii undei 3( creterea velocit"ii undei :( 3/: 71( 9IIV crescut0 ' ofer critrii de diferen"iere cu pericardita constrictiv ' sugereaz anumite etiologii ale ,@I: amiloidoza( carcinoidul ' eviden"iaz trom%oze intracavitare! Tratamentul medicamentos este adresat ' insuficen"ei cardiace i include %eta%locante( I3,:( spironolacton ' fi%rila"iei atriale cu nevoia de men"inere a ritmului ventricular la frecven"e 'oase( deoarece frecven"ele $nalte scurteaz diastola i deterioreaz uneori sever -emodinamica $n ,@I Atenie ! diureticele i I3,: pot scdea prea mult presiunea de umplere ventricular /asigur men"inerea -emodinamicii $n ,@I0 i pot determina -ipotensiune arterial! digo)ina este contraindicat $n amiloidoz deoarece poate determina apari"ia tul%urrilor de conducere :V de gard $nalt
Pericardita exudati! Pericardita e)udativ este determinat de infec"ii /tu%erculoza( %acterii( virusuri( fungi0( %oli imune /sindrom ?ressler i %olile de "esut con'unctiv0( mi)edem( uremie! Pericardita e)udativ este acut /76 saptmni0( su%acut /6 saptmni to 6 luni0 i cronic /E6 luni0! 5imptome i semne: $n capitolul 5,um a%ordm pacientul cu durere toracic2 Complicaiile includ tamponada pericardic i evolu"ia spre pericardit constrictiv /mai frecvent $n pericadritele tu%erculoase( dar descris i $n cele virale0! 9amponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite( 'ugulare turgescente( -ipo9:! Mn pericarditele cu cantitate mare de lic-id poate fi prezent pulsul parado)al /scderea amplitudinii pulsului $n inspir( o%iectivat prin scderea cu 10mm a 9:s $n inspir0! In!estigaiile paraclinice includ: Examenul radiologic: func"ie de cantitatea lic-idului pericardic apare aspect de cardiomegalie 4 1cord $n caraf1( cu circula"ie pulmonar normal /spre deose%ire de insuficen"a cardiac unde apare aspectul -ilurilor de staz0 Electrocardiograma: 4 supradenivelare concordant de segmnet &9 /$n afar de aVI i V10 fr su%denivelare reciproc de &9< $n evolu"ie ini"ial cu negativarea undei 9 apoi cu aspect normal al undei 9 4 su%denivelare segment PI 4 alterna"a NI& apare $n pericarditele cu cantitate mare de lic-id /permite %ascularea cordului i modificarea a)ei NI&0 Ecocardiografia ,D 4 eviden"iaz lic-idul pericardic i poate estima cantitatea 68 4 sugereaz etiologia prin modificrile pericardice: pericard uniform $ngroat /pericardit %acterian( t%c etc!!!0< pericard neregulat $ngroat cu zone dense /infiltrare tumoral0< pericard su%"ire /pericardita viral( uremic( ?ressler( etc!!!0 4 permite diagnostic precoce de tamponad: colaps diastolic de :? i V?! Pericardiocenteza urmat de examenul lic0idului pericardic este recomandat $n efuziunile mari( simptomatice( refractare la tratament! &e face prin a%ord su%)ifoidian su% g-ida' ecocardiografic! 3)amenul lic-idului pericardic: 4 lic-idul pericardic poate fi serocitrin /pericardit viral( fungic( ?ressler( %oil de "esut con'unctiv( uremic0( purulent /pericardita %acterian0 sau -emoragic .pericrdita uremic( tu%erculoas /rar0 pericardita pe fond de terapie anticoagulant sau diatez -emoragic; 4 diferen"iaz e)udatul /densitate E101K( proteine E>g/dD( D?8 E600mg/dD0 de transudat 4 e)amenul %ioc-imic sugereaz etiologia tu%erculoas /e)udat cu valori crescute ale adenozin4deaminazei( interferonului( lizozimului0 i o confirm prin P,I pentru Micobacterium tuberculosis! 4 e)amenul citologic poate eviden"ia celule neoplazice $n pericardita neoplazic! )iopsia pericardic percutanat este indicat $n sta%ilirea etiologiei pericarditelor e)udative atunci cnd: 4 etiologia nu fost sta%ilit i cnd dup > sptmni nu e)ist rspuns favora%il la terapie! Identificarea genomului viral prin P,I $n %iopsia pericardic a crescut performan"a diagnostic $n pericarditele viarle! 4 e)udatul recidiveaz dup pericardiocentez< %iopsia se face odat cu drena'ul c-irurgical al lic-idului pericardic! 4 este suspicionat pericardita neoplazic( i cnd %iopsia poate fi efectuat su% pericardioscopie! Tratamentul este etiologic /cnd etiologia este documentat0 i asociaz medicamente antiinflamatorii .aspirina sau antiinflamatoarele nesteroidiene /:IA&0;! Mn pericarditele virale sau idiopatice: aspirin sau :IA&! ,olc-icina apare indicat atunci cnd aspirina i :IA& nu sunt eficiente! Atenie ! corticoterapia( cu eficien" imediat( poate crete riscul la recidiv! 9ratament tu%erculostatic $n pericardita tu%erculoas! pericardiocenteza de urgen" este salvatoare de via" $n tamponada pericardic cu -ipotensiune arterial! Pericardita recurent neoplazic: drena' prelungit prin cateter dup creerea 1ferestrei pericardice 1! 6L Pericardita constricti! Investiga"iile paraclinice includ: Examenul radiologic: cord de dimensiuni de o%icei normale( calcificri pericardice! Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilata"ia de :& i aplatizri de unde 9! Ecocardiografia ,D pune $n eviden" modificri diagnostice dintre care su%liniem: pericardul $ngroat cu calcificri( cavit"ile ventriculare de dimensiuni normale i atriile de dimensiuni crescute( precocitatea $n $nc-iderea valvei mitrale i desc-iderea valvei pulmonare( dilatarea venei cave inferioare i a venelor -epatice( fr reducere inspiratorie a diametrelor /reducere 7 K0P a diametrului venei cave $n inspir profund ^ 5pletora cav2 0! Examinarea CT i +(D a cordului: relev $ngrori difuze sau localizate ale pericardului( calcificri pericardice< reducerea grosimii septului interventricular i a peretelui postero4lateral al V& /atrofia miocardic0 este un factor de prognostic sever ce contraindic pericardectomia! Tratamentul formelor cu fi%roz sau/i calcificri pericardice este pericardectomia! O0 AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR SPECIALIZAREA: Medicin an IV Raspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu dispnee Cun"sc A# $%u A# &cu Anamneza unui pacient cu dispnee Examenul fizic al unui pacient cu dispnee Bolile ce determin dispnee Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante Programarea investigaiilor paraclinice Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal dispneizant Principiile tratamentului de urgen n bolile dispneizante Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee Rspunde prin Da sau Nu Pacienu! cu durere "racic Cun"sc A# $%u A# &cu Anamneza unui pacient cu durere toracic Examenul fizic al unui pacient cu durere toracic Bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce determin durere toracic Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce determin durere toracic Programarea investigaiilor paraclinice la un pacient cu durere toracic Supravegerea clinic !i prin examene paraclinice a unui un pacient cu durere toracic Principiile tratamentului de urgen n bolile ce determin durere toracic Argumente de internare n bolile ce determin durere toracic Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu pa!pia'ii Cun"sc A# $%u A# &cu Anamneza unui pacient cu palpitaii Examenul fizic al unui pacient cu palpitaii Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor taicardice !i regulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor taicardice !i neregulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor bradicardice !i regulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor bradicardice !i regulate Diagnosticul EC" al taicardiei sinusale Diagnosticul EC" al EA# E$ Diagnosticul EC" al %&PS$' Diagnosticul EC" al (ibA !i (lutA Diagnosticul EC" al taicardiilor )oncionale %&*' Diagnosticul EC" al taicardiilor ventriculare %&$' Diagnosticul EC" al torsadei de v+rf Diagnosticul EC" al (lut$ !i (ib$ Diagnosticul EC" al bradicardiei sinusale Diagnosticul EC" al blocurilor sinoatriale %grad , !i -' Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad . Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad .. Diagnosticul EC" al blocurilor A$ de grad ... Diagnosticul EC" al sindromului de /& lung !i scurt Diagnosticul EC" al sindromului Brugada Diagnosticul EC" al sindroamelor de preexcitaie A$ 0onitorizarea EC" tip 1olter2 indicaii# beneficii Stabilirea prognosticului unui pacient cu palpitaii &ratamentul medicamentos n EA !i E$ &ratamentul taicardiilor supraventriculare din sindroamele de prexcitaie A$ &ratamentul n taicardiile ventriculare &ratamentul n torsada de v+rf &ratamentul n (lut$ !i (ib$ .ndicaiile de defibrilator implantabil &ratamentul n boala de nod sinusal &ratamentul n blocuriele sinoatriale &ratamentul n blocuriele atrioventriculare .ndicaiile de electrostimulare temporar .ndicaiile de electrostimulare permanenta Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu &i(ri!a'ie aria! Cun"sc A# $%u A# &cu Diagnosticul clinic (ib A paroxistic# persistent# permanent Diagnosticul EC" Prognosticul pacientului cu (ibA Stabilirea riscului de A$C Stabilirea riscului emoragic Strategia tratamentului2 controlul ritmului sau al frecvenei cardiace &ratamentul anticoagulant2 indicaii# durat# supravegere .ndicaiile de control a ritmului n (ib A Conversia electric2 indicaii !i tenic Conversia farmacologic n (ib A2 indicaii# medicamente Controlul frecvenei cardiace2 indicaii# medicamente &erapia ablativ2 tipuri# indicaii# beneficii Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu a)icardie par"*isic supra$enricu!ar Cun"sc A# $%u A# &cu 0anifestri clinice Diagnosticul EC" al diverselor tipuri de &PS$ Prognosticul n &PS$ Conversia electric la 3S2 indicaii !i tenic Conversia medicamentoas la 3S2indicaii# medicamente &erapia ablativ n &PS$2 indicaii Profilaxia medicamentoas n &PS$ Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu a)icardie $enricu!ar Cun"sc A# $%u A# &cu Diagnosticul n &$ susinut !i nesusinut Diagnosticul EC" al &$ monomorfe !i al torsadei de v+rf Prognosticul n &$ Conversia electric la 3S2 indicaii !i tenic Conversia medicamentoas la 3S2indicaii# medicamente &erapia ablativ n &$2 indicaii Profilaxia medicamentoas n &$ Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu "rsad de $+r& Cun"sc A# $%u A# &cu Etiologia Diagnosticul EC" Prognosticul torsadei de v+rf &erapia medicamentoas Profilaxia torsadei de v+rf Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu &i(ri!a'ie $enricu!ar Cun"sc A# $%u A# &cu Etiologia Diagnosticul clinic Diagnosticul EC" Electroconversia Prognosticul Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu sinc"p Cun"sc A# $%u A# &cu Anamneza Examenul fizic Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de pierederile nesincopale ale strii de con!tien Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei Argumente clinice pentru sincopa aritmic Argumente clinice pentru sincopa iscemic Argumetele clinice pentru sincopa prin &A ortostatic 0anevra de stimulare a sinusului carotidian n diagnosticul sincopei &estarea &A ortostatice Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice Criterii de severitate n sincop C+nd se interneaz un pacient cu sincop Strategia planificrii investigaiilor paraclinice Aportul EC" de repaus !i efort n sincop Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D .ndicaiile monitorizrii EC" 1olter .ndicaiile monitorizrii prin 4external loop recorder5 .ndicaiile monitorizrii prin 4internal loop recorder5 .ndicaiile 4testului tilt5 .ndicaiile consultului neurologic .ndicaii de C& sau 306 cerebral .ndicaii de electroencefalogram .ndicaiile consultului cardiologic la un pacient cu sincop .ndicaiile consultului psiiatric la un pacient cu sincop Principii de tratament n sincopa cardiac .ndicaiile de defibrilator implantabil n sincop Principii de tratament n sincopa din boli neurologice Principii de tratament n sincopa vasovagal Principii de tratament n sincopa prin &A ortostatic Profilaxia sincopei vasovagale Profilaxia sincopei prin &A ortostatic Prognosticul pacientului cu sincop Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu ede# pu!#"nar acu ,EPA- Cun"sc A# $%u A# &cu 0anifestrile subiective n EPA Datele examenului fizic pentru diagnosticul EPA Evaluarea clinic a cauzei poteniale a EPA Argumentele clinice de difereniere ale EPA de celelalte boli dispneizante Criteriile clinice de diagnostic ale !ocului cardiogen Programarea investigaiilor paraclinice de diagnostic pozitiv !i diferenial n EPA Aportul nivelului seric al B6P !i 6&7proB6P Aportul nivelului seric al troponinelor Aportul EC" Aportul examinrii radiologice a toracelui Aportul examinrii ecocardiografice Elemenele clinice8paraclinice ale prognosticului grav Algoritm de tratatment n EPA 9xigenoterapia indicaii# administrare 0edicaia suportiv inotrop pozitiv &ratamentul EPA n criza iperetnsiv 0anagementul EPA n SCA &ratamentul EPA n 6S&E0. &ratamentul EPA n S&E0. &ratamentul EPA n angina instabil &ratamentul EPA cu instabilitate emodinamic n S&E0. !i 6S&E0. Abordarea terapeutic a !ocului cardiogen Pacienu! cu EPA apru pe &"nd de insu&icien' cardiac cr"nic ,ICC- Argumentarea clinic a manifestrilor de .CC Stabilesc factorii favorizani ai EPA Planificarea investigaiilor paraclinice Strategia de tratament funcie de factorii favorizani Prognosticul acestor pacieni Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu sindr"# c"r"narian acu ,SCA- Cun"sc A# $%u A# &cu Simptomele n SCA Datele examenului fizic n SCA Aportul diagnostic al EC" in S&E0. Aportul diagnostic al EC" in 6S&E0. Aportul diagnostic al EC" in A. $aloarea diagnostic a troponinelor Aportul diagnostic al investigaiilor imagistice Diferenierea S&E0. de 6S&E0. !i A. Pacienu! cu STEMI Prognosticul n S&E0. Complicaiile n S&E0. Diagnosticul !ocului cardiogen Strategia de tratament n S&E0. 3evascularizare intervenional primar2 indicaii 3evascularizarea intervenional 4de salvare5 &ratamentul trombolitic n S&E0. &ratamentul medicamentos n S&E0.2 %anticoagulant# antiagregant# antiiscemic' &ratamentul !ocului cardiogen Pacienu! cu NSTEMI Evaluarea riscului Strategia de tratament .ndicaiile de revascularizare intervenional &ratamentul antiagregant postintervenional &ratamentul medicamentos Pacienu! cu AI Evaluarea riscului Strategia de tratament .ndicaiile de revascularizare intervenional &ratamentul medicamentos Indica'ii!e de (.pass a"r"c"r"narian /n SCA Pr"&i!a*ia secundar a pacienu!ui cu SCA Raspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu disec'ie de a"r Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele diseciei de aort Argumentele clinice ale diseciei de aort Examenul clinic la un pacient cu disecie de aorta Aportul diagnostic al EC" Aportul diagnostic al radiografiei toracice Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice Aportul diagnostic al ecocardiografiei transesofagiene Aportul diagnostic al C& toracic !i abdominal cu substan de contrast Criterii clinice !i paraclinice ale prognosticului grav Strategia de tratament in disecia de tip A Strategia de tratament in disecia de tip B Prognosticul pacientului cu disecie de aort Rspunde prin: DA sau NU Cun"sc A# $%u A# &cu Pacienu! cu insu&icien' cardiac cr"nic ,ICC- Simptomele n .CC Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .CC Clasificarea 6:1A a .CC Cauzele .CC (actorii favorizani ai decompensrii cardiace Planificarea investigaiilor paraclinice Aportul examenului radiologic cord7plm+n Aportul EC" Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler B6P !i 6&7proB6P2 informaii diagnostic !i prognostic Disfuncia renal cronic2 diagnostic# implicare n prognosticul .CC .onograma seric2 valoare prognostic# implicaii terapeutice Elementele clinice !i paraclinice de prognostic n .CC Criterii de internare a pacientului cu .CC Strategia de tratament n .CC n raport cu clasa 6:1A &ratamentul dietetic &ratamentul medicamentos2 4medicamente salvatoare de via5 n .CC Diureticele n .CC2 indicaii# efecte secundare# beneficii .ECA !i sartanii n .CC2 indicaii# medicamente cu eficien n studii clinice # efecte secundare# beneficii Betablocantele n .CC2 indicaii# medicamente cu eficien n studii clinice # efecte secundare# beneficii 3ezistena la diuretice2 diagnostic# tratament &ratamentul factorilor favorizani Supravegerea evoluiei2 parametrii clinici8 paraclinici &ratamentul de resincronizare2 indicaii !i beneficii Defibrilatorul implantabil2 indicaii !i beneficii &ratamentul .CC cu debit cardiac sczut Criterii de externare 3ecomandrile la externare facute pacientului cu .CC Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu CMD Cun"sc A# $%u A# &cu Criterii de diagnoastic (orme clinice de C0D %primare# secundare 2 iscemice# neiscemice' Evaluarea clinic .nvestigaii paraclinice 2 aportul ecocardiografiei &ratamentul medicamentos Pacienu! cu CM0 0anifestri clinice 0odificri EC" Diagnosticul ecocardiografic a C01 neobstructiv !i obstructiv Prognosticul &ratament medicamentos &ratament intervenional 8cirurgical .ndicaii de cardiodefibrilator implantabil Pacienu! cu CMR Criterii de diagnoastic (orme clinice de C03 Evaluarea clinic .nvestigaii paraclinice 2 aportul ecocardiografiei Prognostic &ratament medicamentos2 aspecte particulare Pacienu! cu pericardi c"nsrici$ Cun"sc A# $%u A# &cu Cauze Simptome 0odificri la examenul fizic 3adiografia cord7plm+n2 informaii diagnostice Ecocardiografia ,D ; diagnosticul pozitiv pozitiv Ecocardiografia ,D ; diagnosticul diferenial cu cardiomiopatiile restrictive Prognostic .ndicaii de pericardectomie Complicaiile pericardectomiei Rspunde prin: DA sau NU Pacienu! cu )iperensiune areria! ,0TA- Cun"sc A# $%u A# &cu Diagnostic !i stadializare .nvestigaii paraclinice pentru evaluarea factorilor de risc asociai !i stabilirea riscului cardiovascular global Complicaiile 1&A Criterii de internare n 1&A Evaluarea clinic a pacientului cu urgen iperetnsiv .nvestigaii paraclinice recomandate la pacientul internat pentru urgen iperetnsiv &ratamentul urgenelor ipertensive %EPA# encefalopatia ipertensiv' 3ecomandri de tratament# conforme cu riscul cardiovascular global 3ecomandri de tratament dietetic &ratamentul medicamentos al 1&A Rspunde cu DA sau NU Pacienu! cu insu&icien' #ira! ,IM- Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele .0 Simptomele pacientului cu .0 Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .0 Argumente clinice pentru .0 sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului .0 Aportul examenului radiologic cord7plm+n n diagnosticul .0 0odificri EC" n .0 Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n diagnosticul !i aprecierea severitii .0 Complicaiile .0 .ndicaiile de tratment cirurgical n .0 .ndicaiile de reconstrucie valvular Prognosticul pacientului cu .0 .0 iscemic diagnostic prognostic !i indicaii de reconstrucie valvular 9biectivele terapiei medicamentoase n S0 !i .0 Principii de supravegere a pacienilor cu proteze mitrale Pacienu! cu pr"!aps de $a!$ #ira! ,PVM- Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele P$0 Simptomele pacientului cu P$0 0odificri stetacustice n P$0 Ecocardiografia ,D 2 aport diagnostic pentru P$0 Complicaiile P$0 Prognosticul pacienilor cu P$0 .ndicaii de reconstrucie valvular n P$0 9biectivele tratamentului medicamentos n P$0 Rspunde cu DA sau NU Pacienu! cu sen"% #ira! ,SM- Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele S0 Simptomele pacientului cu S0 Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul S0 Argumente clinice pentru diagnosticul S0 str+nse Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului S0 Examenului radiologic cord7plm+n n diagnosticul S0 0odificri EC" n S0 Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n diagnosticul S0 !i aprecierea severitii S0 Prognosticul !i complicaiile S0 .ndicaiile de protezare valvular !i valvuloplastie Rspunde cu DA sau NU Pacienu! cu sen"% a"ric ,SA Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele SA Simptomele pacientului cu SA Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SA Argumente clinice pentru SA sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului SA Aportul examenului radiologic cord7plm+n 0odificri EC" n SA Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n diagnosticul !i aprecierea severitii SA Complicaiile SA Prognosticul pacientului cu SA .ndicaiile de tratment cirurgical n SA .ndicaiile de reconstrucie valvular .ndicaii de valvuloplastie aortic Pacienu! cu insu&icien' a"ric ,SA- Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele .A Simptomele pacientului cu .A Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .A Argumente stetacustice !i semne 4periferice5 n .A sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului .A Aportul examenului radiologic cord7plm+n 0odificri EC" n .A Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n diagnosticul !i aprecierea severitii .A Complicaiile .A Prognosticul pacientului cu .A 9biectivele terapiei medicamentoase n SA !i .A .ndicaiile de tratment cirurgical n .A .ndicaiile de reconstrucie valvular Principii de supravegere a pacientului cu protez aortic mecanic sau biologic Raspunde cu DA sau NU Pacienu! cu insu&icien' a"ric ,SA- Cun"sc A# $%u A# &cu Cauzele .A Simptomele pacientului cu .A Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul .A Argumente stetacustice !i semne 4periferice5 n .A sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului .A Aportul examenului radiologic cord7plm+n 0odificri EC" n .A Aportul ecocardiografiei transtoracice ,D !i Doppler n diagnosticul !i aprecierea severitii .A Complicaiile .A Prognosticul pacientului cu .A 9biectivele terapiei medicamentoase n SA !i .A .ndicaiile de tratment cirurgical n .A .ndicaiile de reconstrucie valvular Principii de supravegere a pacientului cu protez aortic mecanic sau biologic Rspunde cu DA sau NU Pacienu! cu end"cardi in&ec'i"as Cun"sc A# $%u A# &cu Simptome 0odificri la examenul fizic Argumentarea clinic a suspiciunii de E. 0anifestri cutanate Planificarea investigaiilor paraclinice Aportul emogramei !i a testelor de inflamaie sistemic 0odificri ale examenului de urin 1emocultura# recoltare# informaii diagnostice 1emocultura pozitiv 7 criteriu de diagnostic n E. 1emocultura nediagnostic pentru E.2 implicaii n cazurile de suspiciune clinic de E. Ecocardiografia ,D n diagnosticul E.2 elemente de diagnostic pozitiv Ecocardiografia nediagnostic pentru E.2 implicaii n cazurile de suspiciune clinic de E. Ecocardiografia transesofagian n diagnosticul E.2 indicaii Diagnostic2 Criteriile D<=E Diagnosticul cert de E.# diagnosticul de E. probabil Complicaiile E. E. la consumatorii de droguri cu administrare iv E. pe proteze valvulare# etiologie# prognostic &ratamentul E. cu Streptococcus viridans pe valve native &ratamentul E. cu enterococ pe valve native &ratamnetul E. cu grup 1ACE= pe valve native &ratamentul E. cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA) pe proteze valvulare# &ratamentul E. pe proteze valvulare# cu bacterii gram negative .ndicaii de tratament cirurgical n E. Profilaxia n E. Rspunde cu DA sau NU Pacienu! cu pericardi Cun"sc A# $%u A# &cu Simptome 0odificri la examenul fizic Planificarea investigaiilor paraclinice .nformatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei 0anifestri clinice n tamponada pericardica Ecocardiografia ,D n diagnosticul pericarditei Ecocardiografia ,D n diagnosticul tamponadei pericardice Pericardiocenteza diagnostic .nformaii despre etiologia pericarditei oferite de examenul licidului pericardic Biopsia pericardica ; indicaii# valoare diagnostic Pericardiocenteza terapeutic Data (zi.luna.an) Diagnostic Procedura / Tehnica / Manopera Implicare: asistat / efectuat procedura Unitate sanitar / ec!ie emntur "ndrumtor Data (zi.luna.an) Diagnostic Procedur Tehnic Manoper Implicare: asistat / efectuat procedura Unitate sanitar: ec!ie: emntur "ndrumtor Data (zi.luna.an) Diagnostic Procedur Tehnic Manoper Implicare: asistat / efectuat procedura Unitate sanitar: ec!ie: emntur "ndrumtor Data (zi.luna.an) Diagnostic Procedur Tehnic Manoper Implicare: asistat / efectuat procedura Unitate sanitar: ec!ie: Procedur Tehnic Manoper Data (zi.luna.an) Diagnostic Procedur Tehnic Manoper Implicare: asistat / efectuat procedura Unitate sanitar: ec!ie: Procedur Tehnic Manoper Proiectul #De la teorie la practica in medicina$% cofinantat prin &ondul ocial 'uropean% Programul (perational ectorial pentru Dez)oltarea *esurselor Umane +,,- . +,/0% 12a prioritara:+ . 34orelarea in)atarii pe tot parcursul )ietii cu piata muncii$ 5 Domeniul ma6or de inter)entie: +./ . 3Tranzitia de la scoala la )iata acti)a$% in 7aza contractului de finantare nr. P(D*U/++/+.//8/09::0. #4ontinutul acestui material nu reprezinta "n mod o7ligatoriu pozitia oficiala a Uniunii 'uropene sau a 8u)ernului *om;niei$