Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgia cardio-vascular
Conferentiar universitar
A. Iliadi
ISTORICUL
Definiie :
Cardiopatia ischemic (CI) reunete un
grup de afeciuni, ce au n comun o tulburare
miocardic condiionat de
dezechilibrul dintre fluxul sanguin
coronarian i necesitile miocardice,
produs de modificrile survenite n circulaia
coronarian.
cu gref .
Favalaro, Effler i colaboratorilor de la Cleveland Clinic, care au realizat
primele serii de bypass-uri coronariene ncepnd din 1967.
1967 Kolessov a realizat bypass-ul dintre artera toracica intern i artera coronarian
stng pe cord btnd n Rusia
n 1968 Green a realizat primul bypass dintre artera mamar intern stng i artera
descendent anterioar stng, utiliznd bypass-ul cardio-pulmonar i un microscop
operator.
Coronara dreapt
- originea n sinusul aortic drept
- traiect de-a lungul anului A-V pn la crux cordis
Anatomia coronarian
AP de novo
AP agravat
AP nocturn
AP de repaus,
AP postinfarct
precoce - primele 2 saptamni dup IMA
tardiva - peste 2 saptamni dup IMA
AP Prinzmetall
AP atipic
AP instabila reunete formele AP de novo,
AP agravat
AP de repaus
AP postinfarct precoce.
AP intratabil
I. CI dureroas:
II. CI nedureroas:
Incidena
CI se ntlnete la persoanele > 40
ani, predomina brbaii de vrsta 4065 ani.
Dup vrsta de 65 ani CI se
repartizeaz
egal la ambele sexe.
.
n Republica Moldova incidena CI este de 10,5%
Etiopatogenie
Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.
1) Aterosclerotic provocnd n 90 95%
din evenimentele ischemice coronariene.
Neaterosclerotice :
- Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a
structurilor vecine cu ngustarea lumenului
- Anomaliile congenitale ale AC
- Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala
Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie)
- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici
- Disecia coronar primar (dupa coronaroplastie) sau
secundar (dupa disecia de aort)
- Coronarita n traumatismele toracice, intervenii
- Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic,
hipertensiune arterial cu hipertrofie ventricular
- Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sau
PTCA.
Insuficiena coronarian
Primar - scderea
debitului sanguin n
arterele
coronare .
Necardiac
Cardiac
Simpatomimetice
Hipertermia,
Hipertirioza
Cardiomiopatia
hipertrofic,
Stenoza aortic,
Tahicardia
Secundar
cauzat de cretere cerinelor de
oxigen :
Scderea aportului
Anemii, astm, BPOC, hipertensiunea pulmonar,
hipercoagulare, trombocitoza, polecitemie.
Metodele de diagnostic
Neinvazive:
Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)
suprasarcina ventricular
Ecocardiografia:
simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin
Angiocoronarografia indicaii:
Pe parcursul infarctului;
Metodele de diagnostic
Invazive:
Angiocoronarografia stabileste :
anatomia coronarelor
gradul stenozei
localizarea stenozei
patul vascular distal
dezvoltarea colateralelor
INDICAII PENTRU
CORONAROGRAFIE
American Heart Association (AHA) , 1987
PACIENI SIMPTOMATICI : - angina pectoral de efort i repaos fr
rspuns satisfctor la tratament medical ;
- angina pectoral instabil ( de novo ; agravat ; crescendo ; spontan ;
angina postinfarctic precoce)
PACIENI ASIMPTOMATICI
- test pozitiv la efort (ischemie miocardic silenioas) ; - funcie sistolic
a VS sczut ; - reanimai dup stop cardiac spontan
INDICAII SUPLIMENTARE : - dureri atipice ( imposibil de precizat
diagnoza prin metode neinvazive) ; - pacieni dup 40 ani, planificai la
intervenie pe cord deschis ( stenoza aortic ) ;
- pacieni care vor fi supui interveniei chirurgicale la vasele arteriale
magistrale
msurarea presiunii
intracardiace
debitului cardiac
determinarea anatomiei
cardiace interne
determinarea motilitii
peretelui ventricular, prin
kineradiografie
Metodele de diagnostic
Scintigrafia cu tehnetiu-99m
Permite:
-evaluarea miocardic global
-detectarea zonelor de
hipokinezie
-msura fracia de ejecie a
ventriculului,
- volumul telesistolic i
telediastolic n repaus i n
timpul efortului.
-evaluarea rspunsului cardiac
global la stres
Metodele de diagnostic
CT - 3D
stabilirea dac miocardul este capabil de a raspunde la
revascularizaie
o sensibilitate i specificitate crescut 95%
acuratee limitat asupra vasele distale, i a leziunilor
calcificate
date suplimentare despre leziunile
ce scap coronarografia
TRATAMENTUL COMPLEX al CI
2.Scderea cerinelor:
a. Deprimarea activitii cordului
(frecvenei, contractilitii CB,BB)
b. mbuntirea lucrului cordului:
3.Agenti antiplachetari:
Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina ) Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa
( abciximab)
Inhibitori ADP (clopidogrel)
Inhibitori ai trombinei ( heparina ,
fraxiparina )
50-70 ani
Test la efort
pozitiv
PTCA
Tratament medical
negativ
Coronarografie
.
Boal
semnificativ
> 70 ani
simptomatic
Boal
nesemnificativ
CABG
Test stress
ECO
Tratament
medical
Rezultat slab
.
.
Rezultat bun
Terapie medical
Tratament medical
( sub tratament )
i absena
ischemiei de efort
i
FE >50%
Terapie conservatoare
Terapie standart
PTCA
Bypass
Terapie alternativ
Intrebarea cheie
va
Revascularizarea coronariana
Intervenional:
Chirurgical :
By-pass coronarian
mamocoronarian
aortocoronarian
.
tehnici miniinvazive:
arterial
venos
Indicaiile de bypass
coronarian
Stenoza trunchiuilui coronarian comun stng;
Lezunile tricoronariene;
Stenoza LAD proximale;
Leziunile coronariene difuze;
Ocluzia coronarian;
Disfuncia ventricular stng;
Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazul
eecului angioplastiei coronariene;
Ischemia sever;
sau a
Grefonul :
a)grefon penduncular arteriale LIMA/RIMA, atit anterograd ci i
.
retrograd.
GED
b) grefon liber - arterial
- venos
Tipul de montaje :
- liniar ;
- bifurcaional Y sau T ;
- secvenial : dublu, triplu ;
- mixt : atrerial venos.
Suntare coronariana
Stabilizator OCTOPUS IV.
Coronarografie postoperatorie cu
vizualizarea LITA anastamozata cu AR
Angioplastia
Indicat n special la pacienii cu afeciuni:
ACC/AHA Guidelines)
Coronarografia :
Stenturile
Stentarea coronarian
Restenoza complicaie a PTCA e clasificat ca o
complicaie iatrogene inevitabil
- frecvena mai mare n primele 6-9 luni,
Ocluzie totala.
Tehnica interveniiei
Reactivitatea local
Genetic-
Traiectul vasuluii
Injuria peretelui
Diabetul zaharat
Numarul stenturilor
Spasmul vascular
Factorul local- de
implantate
Trombozarea
injurie a peretelui
Diametrul stentului
Remodelarea elastic
Diametrul vasului
Numarul dilatarilor
Proliferarea celulelor
Lungimea stentului
Presiunea
Prezena trombului.
Dislipidemiile,
Roportul
hipercolesterolemiei
stent-peretele vascular
Tipul stenoze
congruiena
Fumatul
polietilen-vinil-acetat.
Arterectomie rotativ
Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele
fibrozate sau calcinate.
Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular care
este un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele.
Tehnici de perspectiv
TECAB - Totally endoscopic coronary artery bypass
Instalaia robot da Vinci ,
Intervenie toracoscopic
Video asistena bidimensional a cmpului operator.
Accesibilitate crescut asupra peretelui posterior
Posibilitatea anastomozelor multiple
Aplicarea microsuturi de pn la 2 mm a vasului
Descrierea interveniei:
Controlul integritatii
Se visualizeaz:
leziuni segmentare pe ADA, artera marginal 1( CX)
PDA, cu pstrarea permiabilitii distale pentru
fiecare segment.
Descrierea interveniei
1.Bypass
LITA ADA
( 2 mm diametrul,
subocluzia la nivel I-II,
pat vascular distal bun.
Anastamozare n Y
LITA cu V.saphena
magna, capatul distal.
V. saphena
CONCLUZII:
Selectarea tacticii de tratament este dependent de forma
de manifestare clinica, de gradul afeciunii coronariene
i de starea compensatorie a miocardului.
Individual fiecare tehnic de revascularizare i are
avantajele i dezavantajele sale.