Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Paralizia Cerebrala Lucrare-Licenta
Paralizia Cerebrala Lucrare-Licenta
Introducere
1. Generalitati
Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de
multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de paralizie,dupa
BOBATH se considera a fi mai degraba expresia unor modalitati anormale de
postura
si
miscare,decat
lipsa
de
functionare
unei
acticitati
Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemisi tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii
respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de
deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc
in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari
cutanate sau osoase.
De asemenea s-a intodus si termenul de sechele ale encefalopatiilor infantile,avand
in vedere tabloul clinic prezent.
Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii.
Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:
1. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la
intindere.Se
manifesta
spastica),numai
spastica),sau
la
la
totalitatea
membrele
jumatate
corpului(dipareaza
inferioare(parapareza
de
corp(hemipareaza
si
diplagia
sau
paraplegia
sau
hemiplegia
extrapiramidal
manifestat
in
forme
variate:
SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII
Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la
literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa
urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta
echilibrul,ortostatismul si mersul.
Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si
tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se
face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale
echilibrului,ortostatismului si mersului.
Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea
miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.
1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE
MOTILITATEA VOLUNTARA
1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA
Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de
complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea
mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este
urmata de contractii ale muschilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii
duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai
acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile
elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la
formarea cailor piramidale.
Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine
cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este
urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a
produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa.
Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie
suplimentara,localizata
in
apropierea
reprezentarii
motorii
membrelor
cerebrala,iar
prelungirile
lor,cunoscute
sub
numele
de
calea
care
trimite
treptat
fibrele
salea
la
nuclei
nervilor
cranieni
TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a
muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat
prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale
aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-muscular este dispus paralel
cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu
formatiuni sensitive anulo-spirale in inflorescenta.Calea aferenta este reprezentata
de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la
terminatia in inflorescenta prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron
6
din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron
intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se
termina in fibrele musculare extrafusale.
Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii
reflexe determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care
excita terminatiile anulo-spirale si in inflorescenta.Prin descarcarea acestora se
activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor
faciliteaza cresterea tonusului muscular.
Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte
elemente printre care bucla gamma.este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele
aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra carora au o actiune inhibitorie.
Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent
al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care
exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de
facilitare si inhibare.
Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata
complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni
variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care
in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.
REFLEXELE
Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la
un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul
motor.Pentru reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv
7
BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI
MERSUL NORMAL
Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au
constituit primele elemente evolutioniste care au
diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte
8
Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral
preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor
inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor
gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezulformat din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie
externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor
posterior.
Poza
Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplucu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste
statica-tonusul
muscular-este
rezultatul
reflexelor
11
MERSUL
Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la
om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa
12
Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care
trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta
solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren
neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat,
eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului.
Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate
fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din
spate.
Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o
rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de
propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face.
Sa definim mi intai cateva notiuni necesare:
Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior
pe sol, in mers.
Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in
timpul mersului.
Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului
dublu(0,70 0,80 m ).
Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers
reprezentata prin proiectia planului sagital medial (5-6 cm).
Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe
minut).
Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe
ora).
Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie
dreapta.
Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii
ale corpului.
14
In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste
solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari
diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei
de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin
unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi.
Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care
merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista
posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada).
In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe
verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de
5 grade.
Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si
colaoratorii, dupa Ducroquet.
16
17
19
are
foarte
mari
variatii
individuale,in
functie
de
20
piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de
diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile.
In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement
Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
chiar daca unele dintre acestea par exagerate:
1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui
membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin
partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior
2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin
paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta
3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de
torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston
4. se poate merge cu 2 carje avand membrele superioare sanatoase chiar si in
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a
muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea
musculaturii soldului de aceeiasi parte.
Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial
si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.
disfuncia
21
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al ftului:
-
din
25
26
27
Stimularea
experimental
artificial
structurilor
subsistemului
tonicitii.ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales emoionali joac un rol
deosebit. Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri
patologice, o hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular.
Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina
influene stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n
acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia
membrelor inferioare.
n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc
la cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant
al tulburrilor din paralizia spastic cerebral:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
local, reprezint
un mecanism
de meninere
31
extensia
32
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite
de la diveri receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea
poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active
sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul
muscular i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1.
4.
voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este
cazul utilizrii minii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii
reflexe condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele
cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul
leziunilor piramidale.
n ceea ce privete sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia,
format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare
ntre care exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor
tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca n cadrul
patologiei naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau
fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri
clinice.
Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou
categorii:
- Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural
- Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului
cu infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie un element clinic de
diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat.
Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic
, proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular
de ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas.
Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- pierderea micrilor de finee
- accentuarea reflexelor de flexie
34
3.
marele dorsal
35
rotundul mare
pectoralul
bicepsul brahial
brahialul anterior
brahioradialul
rotundul pronator
ptratul pronator
palmarul lung
La membrul inferior
-
pectineul
dreptul intern
36
Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru
aceasta, muchii trebui s acioneze ca:agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori.
Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea.
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator.
Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin
jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare
precis.
Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai
puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia ,micrilor adiionale,
secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor
principale.
Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor,
antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic.
Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contraciile izotonice se realizeaz atunci
37
alterri mintale
fenomene comiiale
Spasticitatea - sindrom
piramidal caracterizat
38
prin exagerarea
b.
putndu-se mbina. In
Diplegia spastic
Paraplegia spastic
Tetraplegia spastic
2.
Atetoz
Sindromul piramido-extrapiramidal
3.
Diplegia ataxic
4.
Forme hipotone.
40
acesteia
fac
parte:
medical
pediatru,
ortopedul,
metode dietetice;
apartinatorii acestuia,
43
44
este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca
postura ortostatica.
4. miscari passive
Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa
mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind
contracturile si retractile pe cale de instalare.
Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.
Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia
durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se
accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand
relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20
ori, in conditii de relaxare.
La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in
flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de
rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa
a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul
inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna
a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si
tarare.
5. miscari active:
initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,
intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru
saritura ,
47
DESCRIERE
Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.
Bobath
Scopul reeducarea spasticitaii in contextual modificarii patternurilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor
primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor
normale de miscare.
Aplicarea sa pesupune dubla evaluare
Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,
Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari
tonice posturale).
Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex
inhibitoare cu o abordare complexa.
Metoda
Brunnstrom
Metoda
disocierea acestora.
Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare
49
Frenkel
Metoda
Kabat
Metoda
si membrul inferior.
Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a
Rood
Temple Fay
hipotoni
sau
ataxici
dar
si
pentru
ameliorarea
Phelps
Metoda
Tardieu
52
53