Holera este o boala infectioasa acuta produsa de vibrionul holeric (Vibrio

cholerae), caraterizata prin diaree apoasa, varsaturi si deshidratare masiva

care determina profunda alterare a starii generale si evolutia severa spre
mortalitate in 50-80% din cazurile netratate etc. aeasta veche si temuta
boala provine din India si tarile sale invecinate din Asia de Sud, motiv
pentru care ea era denumita drept "holera asiatica" pentru a se deosebi de
episoadele de severa diaree asociate frecventelor toxiinfectii alimentare din
Europa si cunoscute sub numele de "cholera nostras". La inceputul
secolului al XIX-lea, holera depaseste limitele regiunii sale de maxima
endemicitate din Asia de SE (delta Gangelui si Brahmaputrei), propaganduse, intre anii 1817 si 1913, in tot restul lumii in 6 valuri succesive (pandemii
de holera). Cea de-a 6-a pandemie de holera a debutat in 1899 tot in India
si s-a extins pana in tarile balcanice care, in 1913, traversau delicata
perioada a primului razboi mondial. Prin aplicarea ferma a unor masuri de
combatere, prin promovarea unei sustinute campanii de vacinare
antiholerica si a unei profilaxii bine organizate, s-a reusit ca, in restul
Europei, holera sa se manifeste doar sporadic, in timp ce pe frontul din
Orientul Mijlociu si Asia, aeasta continua insa sa faa ravagii. Dupa cea de-a
6-a pandemie, holera parea sa se fi retras in "leaganul" sau asiatic de
unde, in intervalul 1913-1961, nu s-a mai extins spre alte continente (cu
exceptia epidemiei egiptene din 1947 in care s-au inregistrat 30.000 de
cazuri), dar in 1961 se declanseaza a 7-a pandemie de holera datorita
noului biotip El Tor care inlocuieste vibrionul holeric clasic. aest nou val
epidemic a debutat in Indonezia (insula Sulawesi), dar in foarte scurt timp
s-a extins spre celelalte insule din Paific (1962-1963), India (1964), tarile
Asiei de Sud (1965-1966), si Africa (1970) de unde se raspandeste apoi in
sudul si estul Europei (1973) pana la tarmul european al Oceanului Atlantic
(1974) (Fig.10), numeroase cazuri "de import" aparand chiar si in Canada,
SUA si Noua Zeelanda. Ceea ce este interesant insa este faptul ca in
cadrul aestei ultime pandemii, din cauza rezistentei crescute in mediul
extern a noului biotip holeric El Tor, boala a manifestat tendinte noi prin
aparitia unor noi focare in Africa de Vest si prin evolutia exploziva a valurilor
epidemice Astfel, holera a incetat sa mai fie o boala asiatica, ea dobandind
dimensiuni cu adevarat globale deoarece numai in timpul ultimei pandemii
a afectat peste 155.000 de persoane din 40 de tari. Dupa cum se exprima
si un raport al OMS, "holera poate fi introdusa pratic oriunde, dar ea nu se
poate implanta decat in zonele receptive, adica aelea unde igiena este
indoielnica, iar mijloaele de supraveghere limitate", astfel incat, in prezent,
ea pare sa caraterizeze numai tarile in curs de dezvoltare cu o
infrastructura sanitara deficitara, desi cazuri "importate" pot aparea
sporadic si in celelalte tari. Vibrionul holeric (Vibrio comma sau Vibrio
cholerae), izolat de Koch in 1883, fae parte din familia Vibrionaeae, genul
Vibrio si este un bail aerob, usor incurbat, cu o lungime de 2 m si prevazut
cu un flagel la una din extremitati, ceea ce ii confera o mare mobilitate. El
contine atat antigenul H, comun tuturor vibrionilor, cat si cel specific O, in
functie de care se disting 4 grupuri de vibrioni ; din primul grup (01) facand
parte vibrionul holeric, iar din celelalte grupuri (02-04), toti ceilalti vibrioni
neholerici, nepatogeni, care nu aglutineaza cu serul antiholeric 01, fiind
denumiti NAG (non agglutinable vibrios) sau NCV (non cholera vibrios).
Antigenul 0 al grupului 1 contine 13 fatori, numerotati de la A la M, in functie
de care s-au determinat mai multe serotipuri, cele mai importante fiind insa

numai primele trei : A,B,C care compun serotipurile Ogawa (A+B), Inaba
(A+C) si Hikojima (A+B+C) ce isi pot modifica proprietatile biochimice si
serologice atat in mediul ambiant, cat si in intestinul omului prin presiunea
unor fatori de influenta. Biotipul holeric El Tor, izolat in 1904, de Gotschich,
in statia de carantina El Tor de pe tarmul nordic al Marii Rosii, se
deosebeste de vibrionul clasic, cu serotipurile lui, prin rezistenta mai mare
in mediul extern, ceea ce contribuie la marea lui contagiozitate (in mediul
umed germenul poate rezista pana la temperaturi de +370 C timp de
cateva saptamani). Infectare: Principala sursa de infectie cu vibrioni holerici
este omul bolnav, in convalescenta, sau purtatorul sanatos, cronic, a carui
vezica biliara joaa rolul de rezervor de germeni. Prin scaunele lor diareice,
aestia pot elibera cantitati considerabile de vibrioni holerici (102 -105
vibrioni pe gram de materii fecale) care, in conditiile lipsei de igiena, se pot
transmite persoanelor sanatoase pe cale fecala orala fie prin contat direct
cu bolnavul, fie prin consumul de apa sau alimente contaminate (carne,
lapte, fructe, legume si chiar si fructe de mare , scoici si stridii, dupa cum a
dovedit epidemia din 1973 din Italia). In general, contagiozitatea holerei
este foarte mare, indeosebi pentru cea produsa de biotipul El Tor si in
conditii de trai cu nivel scazut de igiena si educatie sanitara; raportul dintre
cazurile de infectie si cele de boala fiind de 5:1 10:1 pentru vibrionul holeric
clasic si de 25:1 100:1 pentru biotipul El Tor. Predispozitie: - cei mai expusi
imbolnavirii sunt batranii si copiii sau bolnavii cu hipoaiditate gastrica,
deoarece mediul alcalin este favorabil multiplicarii vibrionilor. Evolutie:
Vibrionii holerici patrund in tubul digestiv si, dupa ce trec de bariera aiditatii
gastrice, se localizeaza in intestinul subtire, in aest caz orice afectiune
gastro-intestinala devenind fator favorizant al bolii. De cele mai multe ori
insa, vibrionii holerici nu mai reusesc sa strabata bariera aida a lumenului
intestinal si raman la aest nivel, provocand diareea de tip neinvaziv sau
infectia intestinala localizata, in care cei aproape 108 vibrioni holerici
infectanti, dezvoltati in conditii de aiditate normala a sucului gastric, secreta
o exotoxina specifica (enterotoxina holerica sau choleragen) a carei atiune
este similara celei a Escherichiei coli. aeasta este, de fapt, o proteina care
se fixeaza de celulele epiteliale ale intestinului cu ajutorul unor receptori,
stimuland formarea unei enzime care provoaa o aumulare de electroliti
astfel incat diareea holerica ce rezulta este alcatuita dintr-un flux de apa si
electroliti intestinali (135 mEg/l Na, 15 mEg/l K, 100 mEg/l Cl si 45 mEg/l
NaHCO3). aeste masive pierderi hidrice (15-20 l/24 ore) si electrolitice
determina puternica deshidratare si declorurare a organismului uman,
preconditii ale insuficientei circulatorii si aidozei umorale). Simptome: De
obicei, holera, care apare cu predilectie in sezonul cald si uscat, in
conditiile unor fatori epidemici favorizanti (cum ar fi suprapopulatia, igiena
deficitara sau exodul populatiei dintr-o zona in alta) debuteaza brusc, cu
scaune diareice initial necarateristice, fara colici, dar ulterior frecvente, cu
aspect tipic de "apa de orez", insotite de varsaturi si crampe musculare
intense si dureroase. Varsaturile initial alimentare, apoi apoase pot uneori
determina aparitia febrei care, in formele severe hiperpiretice, cu
temperaturi corporale de 410 C, pot duce la instalarea unei forme toxemice
(cholera sicca), ce se finalizeaza cu moartea bolnavului inainte de
instalarea diareei. Cu toate aestea, intensitatea simptomelor variaza de la
formele usoare, asimptomatice, cu diaree profunda, la cele aute, de
acentuata deshidratare, care modifica chiar si fizionomia bolnavului,

incretindu-i tegumentele, coborand temperatura extremitatilor, invinetindu-i

ochii si unghiile, acentuandu-i astenia si modificandu-i formula sanguina a
carei hemoconcentratie creste vertiginos. AAn aeste conditii, pulsul devine
imperceptibil, tensiunea arteriala scade, temperatura corpului scade brusc
sub 350 C, iar bonavul prezinta semne de totala apatie, scazandu-i vointa
de a supravietui. AAn 50-80% din cazurile netratate, bolnavul moare prin
soc hipovolemic, aidoza metabolica si hipotermie, iar in formele prelungite,
se poate produce si necroza tuburilor renale. Daa boala este insa tratata,
evolutia ei se fae spre vindecare prin atenuarea tuturor simptomelor, dar
persistand pericolul decesului prin intarzierea producerii reglarilor umorale.
De obicei, formele severe reprezinta numai 5-10% din totalul cazurilor si se
datoreaza mai mult atiunii vibrionului holeric clasic decat biotipului El Tor,
care provoaa o proportie mult mai mare de forme usoare si atipice, cu
aspect de enterocolita banala, dar care nefiind tratate corespunzator, duc la
starea de purtator cronic, marind astfel riscul contaminarii. Tratament:
Tratamentul de urgenta al holerei prevede corectarea rapida a socului, prin
inlocuirea pierderilor de apa (ce pot atinge 12 % din greutatea corporala) si
de electroliti (avand in vedere ca bicarbonatul seric scade pana la 10 mEg/l
fata de 26 mEg/l cat e normal); restaurarea imediata a functiei renale, prin
administrarea intravenoasa si orala de solutii de Nal, NaHCO3, K; si
suprimarea infectiei intestinale printr-un tratament antimicrobian ativ, in
conditiile totalei izolari a bolnavului intr-un pavilion separat. Fata de contatii
aestuia se adopta un tratament profilatic prin dezinfectarea habitatului lor si
carantinarea aestora timp de 7 zile, sau vacinarea lor antiholerica.

2)

Holera este o boala infectioasa acuta produsa de vibrionul holeric (tipul El Tor este responsabil

pentru epidemiile curente, iar celalalt tip, cel clasic, este intalnit numai in Bangladesh.
Exista un nou serotip acum in Bangladesh, India (0139). Este important, deoarece vaccinul
standard nu este eficient impotriva acestuia ). Aspectele caracteristice include diaree severa cu
depletie masiva de lichide si electroliti, precum si varsaturi, crampe musculare si stare de
prostratie.
Evolutia obisnuita a hoelerei este : acuta, cronica sau recurenta.

Evolutia clinica este de 3-5 zile, iar in primele stadii ale bolii pacientul cu afectare severa poate
pierde un litru de lichide pe ora.

Arii endemice: India, Asia de Sud-Est, Africa, Orientul Mijlociu, Europa de Sud, Oceania,
America de Sud si America Centrala.

Semne si simptome holera:

Disconfort abdominal

Anorexie

Anurie

Apatie

Cianoza

Scaderea turgescentei cutanate

Deshidratare

Diaree nedureroasa

Zgomote cardiace de intensitate scazuta

Diureza brusc instalata

Aritmii

Febra

Hipotensiune

Hipotermie

Soc hipovolemic

Scaderea sau cresterea zgomotelor intestinale

Letargie

Apatie

Stare generala alterata

Abdomen nedureros

Oligurie

Diaree apoasa cu aspect de apa de orez

Convulsii

Ochii adanciti in orbite

Tahicardie

Sete

Varsaturi

Degete de spalatoreasa

Puls periferic slab

Slabiciune

Cauze holera:

Enterotoxina elaborate de bacilul Gram negative

Vibrionul holeric

Gazda umana

Hrana contaminata

Apa contaminata

Crustacee contaminate

Factori de risc holera:

Calatoriile sau domiciliul in ariile endemice

Contactul cu apa sau alimentele contaminate

Transmiterea de la o persoana infectata (rara)

In ariile endemice, copiii cu varsta sub 5 ani

Atacurile sunt mai severe la cei cu grupa de sange 0, comparativ cu cei cu grupa AB

Persoanele cu secretie gastrica acida scazuta

Gastrectomia

Indivizii la care se administreaza medicatie antisecretorie gastrica

Tratamentul holerei masuri generale:

Determinarea cantitatii de lichide pierdute (se compara greutatea anterioara cu cea actuala)

Terapie de rehidratare. Pe cale orala in cazurile usoare sau medii. Pacientii cu deshidratare
severa pot necesita tratament intravenos.

Modalitati de prevenire si evitare holera:

Purificarea apei

Selectia atenta a alimentelor: evitarea fructelor sau legumelor crude cu coaja, evitarea
fructelor de mare crude sau semipreparate

Administrarea de tetraciclina la contacti

Infectia naturala ofera productie de lunga durata

Profilaxia prin vaccinare antiholerica

Eficacitate de 50% pentru 3 pana la 6 luni

Nu se recomanda decat daca este solicitat de tara de destinatie in care se efectueaza calatoria
si, in acest caz, o singura doza este suficienta

Administrarea concomitenta cu vaccinul impotriva febrei galbene poate avea ca rezultat

reducerea raspunsului la acesta din urma

Se asociaza invariabil cu reactii adverse locale

Reactii adverse sistemice, precum febra si stare generala alterata

Exista un nou vaccin cu rezultate promitatoare, dar deocamdata acesta este inca in faza de
testare.

Evolutie si prognostic holera:

Tratamentul oral sau intravenous aplicat prompt poate salva viata pacientului

Respectarea conditiilor de asepsie in manipularea si indepartarea produsilor de excretie a

pacientilor

3)

Tratamentul antibiotic reduce durata si infectivitatea bolii

Mortalitate mai mica de 1% atunci cand se aplica tratamentul de sustinere corespunzator

Cresterea mortalitatii in cazul netratarii socului hipovolemic

Holera este o boal infecioas bacterian[1] foarte grav, care afecteaz n mod

deosebit intestinul subire. Boala se manifest prin tulburri digestive ca o diaree grav, vomitri
excesive, care duc la o deshidratare rapid a bolnavului (exicose), prin pierdere de electrolii (substane
minerale).
Cu toate c boala evolueaz frecvent atipic, poate fi recunoscut uor prin mortalitatea ridicat de 85 %
la izbucnirea bolii, ca ulterior acest indice de letalitate s scad ntre 20 i 70 % la cazurile netratate.

Simptome
Dup o perioad de incubaie ntre 2-3 zile urmeaz de obicei trei stadii de evoluare:
1. stadiul de vomitare, fecalele fiind moi cu aspect de orez [2], apar rar colici [3]
2. stadiul de deshidratare (exicoz), hipotermie

[4]

apar riduri, fa supt cu oase proeminente

3. stadiul general grav, cu febr, abatere, dezorientare, com cu erupii cutanate. In cazul
complicaiilor apar forme de pneumonie, parotidit i septicemie[5]
S-a observat c persoanele cu grupa 0 sanguin sunt mai predispui la mbolnvire.

Diagnostic
La stabilirea diagnosticului se ine cont de evoluia bolii, certificat prin identificarea[6] vibrionului holeric n
fecale sau n coinutul vomitat.

Agentul etiologic

Vibrionul holeric vzut la microscop electronic

Vibrionul holeric (tipul O395 wt) vzut la microscop electronic

Holera este cauzat de vibrionul holeric Vibrio cholerae, produce toxina holeric, aceasta fiind cauza
diareii[7]

bacteria a fost prima oar descris n anul 1854 de Filippo Pacini,

n acelai an John Snow descrie episodul de holer din Londra [8]

Robert Koch cultiv vibrionul n anul 1883 mpreun cu Fischer i Georg Gaffky.

Holera apare frecvent n rile srace, unde nu se pot respecta regulile de igien:

apa de but infectat, fiind cauza principal a mbolnvirilor

canalizarea deficitar, determinnd infiltrarea apei de canal n apa de but

bacilul fiind prezent prin fecale n apele curgtoare, stttoare sau peti

n rile industriale din cauza respectrii regulilor de igien, holera apare foarte rar i sporadic[9]

Istoric
Boala este semnalat deja pe Valea Gangelui prin anul 600 .Hr. India. Prin secolul XVIII sunt cazuri de
epdemie de holer[10]
n secolul XIX a izbucnit o epidemie grav de holer n Londra.[11]
n Viena sunt semnalate mai multe epidemii de holer.[12]
n Rzboiul Crimeii (1853-1856) mor n ambele tabere mai muli soldai din cauza holerei dect pe
cmpul de lupt.
Prin 1892 epidemia de holer din Afganistan, se extinde n Rusia, n portul Hamburg izbucnete n
acelai an o epidemie mare (8 600 de mori).[13]
Ultima epidemie mare de holer a avut loc n anul 1991 n Peru de unde s-a extins n America
Latin (400 000 de cazuri).

Tratament
Cel mai important obiectiv al tratamentului este rehidratarea organismului prin administrare pe cale oral
de soluii ce conin glucoz, carbonat de sodiu, clorur de sodiu i clorur de potasiu[14].
Antibioticele folosite sunt:

Fluorochinolone, de tipul ciprofloxacinei,

Azitromicin.

Ca msuri de profilaxie se recomand respectarea regulilor standard de igien, asigurarea cu ap

potabil a populaiei, eventual aciuni de vaccinare pe cale oral.