Dezvoltarea pancreasului

Este strans legata atat in timp cat si in spatiu de dezv ficatului. Primele semne care anunta
aparitia pancreasului se manifesta in acelasi loc si in acelasi teritoriu al intest anterior, de unde ia
nastere diverticulul hepato-cistic. Primordiul pancr sapt 4, atunci cand embrionul are 3-4mm,
apare sub forma a 2 muguri endodermici, situati pe linia mediana a fetei dorsale si a fetei
ventrale a int anterior, port care va deveni duoden.
Mugurii pancreatici ca si cel hepato-cistic apar in port caudala a int ant, imediat dupa
dilatatia gastrica.
Primul care apare este cel dorsal = gema pancreatica dorsalis in grosimea
mezoduodenului dorsal, aproape de pilor, mai cranial decat cel ventral. Dintre toate rudimentele
lui, cel dorsal este cel mai important pt ca din el va lua nastere pancr dorsal primitiv, iar
principalul lui conduct excretor = Santorini, care primeste canalele excretoare care vin de la
acinii pancreatici se deschide in duoden, deasupra ampulei Valter. La 30 zile embrionul are
5 mm cele de mai sus.
Cand pancr va fi definitiv const, din cel dorsal => partea sup cap, corp, coada.
Mugurele ventral = gema pancr ventrala, isi are originea in imediata apropiere a
mugurelui H-C, in unghiul format de acest mugur cu duodenul. El este lipit de radacina
rudimentului hepatic. Mugurele ventral este de obicei dublu la aparitia lui, are o parte dr si stg,
insa destul de rapid mugurele stang se atrofiaza si dispare. Mugurele drept evolueaza in gros
mezoduodenului ventral, se dezv superior de locul de deschidere al canalului coledoc in duoden.
Din el se dezvolta segm inferior al capului pancreasului, procesul uncinat, tuber omental. La 35
zile, embr are 7 mm.
In sapt 6-7, stomacul sufera modif de pozitie si de forma, duodenul se torsioneaza, iar
mugurele pancreatic ventral impreuna cu canalul sau, care este ductul ventral Wirsung se uneste
cu canalul coledoc. In acest stadiu de dezvoltare, pancreasul dorsal dreneaza direct in duoden
prin canalul Santorini, iar cel ventral isi evacueaza cont in segm distal al coledocului prin canalul
Wirsung.
Ansa duodenala este situata initial in plan sagital. Are un mezoduoden ventral pana la niv
pedicului hepatic, si unul dorsal, diind situata complet intraperitoneal. Ansa duodenala sufera o
torsiune de 90 grade catre dreapta, concomitent cu torsiunea stomacului de 90 grade catre stanga.
Ca urmare o rotatiei duodenului, deschiderea canalului coledoc se deplaseaza progresiv din poz
sa initiala anterioara in poz posterioara, trecand succesiv posterior si apoi la stanga port

descendente a duodenului. Concomitent, pancr ventral se depl solidar cu rad canalului coledoc si
se aseaza la stanga port descendete a duodenului.
Cei 2 muguri pancreatici iau contact in sapt 7, fuzioneaza astfel incat pancreasul format
are capul cuprins in potcoava duodenala, iar corpul si coada lui se gasesc in mezogastrul dorsal,
mai aproape de marea curbura a stomacului. Dupa depl stomacului si a duodenului catre dreapta,
pancr este culcat pe per dorsal al trunchiului, epiteliul care imbraca foita dr a mezogastrului vine
in rap cu perit parietal post, fuzioneaza cu el => fascia Treitz.
Pancreasul astfel format, datorita cresterii asim a peretelui duodenal, permite ca
deschiderile celor 2 ducte pancreatice, sunt purtate semicircular, se aseaza in acelasi plan ca si
cele 2 parti ale glandei care se unesc. Duodenul si pancr devin extraperitoneale, canalul
pancreatic accesor (pancr dorsal) Santorini se deschide separat in duodenul descendent,
superior de deschiderea comuna a ductului pancreatic ventral, si a coledocului. Ductul pancreatic
ventral se varsa intr-un pc comun cu canalul coledoc = ampula Valter.
Sfincterul lui Oddi care are prin def o autonomie morfo-funcionala. In viata
embrionara, schita sf Oddi musculus piloris, se contureaza deja cand embr are 26 mm, si atinge
un grad de avansare cand embr are 45 mm, la 4 saptamani dupa formarea tunicii musculare a
intestinului. Acest loc corespunde locului de perforare a ansei duodenale de catre cele 2 canale
portiunii preampulare a coledocului, de unde procesul de morfogeneza se propaga spre ampula
Valter. Musculus proprius il diferentiaza ca o entitate de sine statatoare, numai ulterior intra in
relatia cu musculatura duodenala. Catre sf sapt 8 lumenul duodenal se obstruiaza, iar deschiderea
comuna a canalului coledoc si pancreatric principal = ampula lui Valter proemina in duoden si
formeaza papila duodenala mare. Dupa fuzionarea, in sapt 7, a celor 2 muguri pancreatici, port
terminala a canalului accesor incepe sa dispara, iar restul sau, in luna a 3-a a vietii fetale, se
anastomozeaza cu canalul pancr principal. El poate sa persiste ca o cale secundara.
Canalul pancreatic definitiv Wirsung se formeaza din partea distala a canalului
Santorini si din canalul pancreatic ventral in intregime. Partea proximala a canalului pancr dorsal
persista sub forma unui mic canal = pancreatic accesor Santorini, se deschide in papila mica.
Absenta fuziunii intre cele 2 canale 10% cazuri exista ca 2 cai independente de drenaj. La
adult, canalul Santorini este port din canalul dorsal la dreapta jonctiunii, iar Wirsungul este
canalul dorsal pana la jonctiune, apoi canalul ventral al pancreasului. Se intampla uneori ca
Santorini sa fie singura cale de evacuare a sucului pancreatric.
In rezectia gastrica, se putea rezeca Santorini care era singura cale de varsare.
Procesele histogenetica care duc la def str a pancreasului pot fi rezumate simplu, din mg
pancreatici care sunt formatiuni compacte prolif cordoane ondulate, care se transf ulterior in
canale, la extrem libera iau nastere niste mici form sferice goale, formate preponderent din cel
clare si putini nalte. In unele locuri, pe per acestor vezicule mici grupe compacte de cel
intunecate, se desprind in bloc, se izoleaza insule LAngherhans. In acest stadiu timpuriu de

dezv, in acinii secretori pe cale de perfectionare, se pot distinge cel centroacinoase. Eliberarea de
enzime luna a 2-a, mai tardiv decat secretia endocrina. Toata aceasta dezv a pancr poate fi
sintetizata intr-un decalog (?? Ar trebui sa fie 10 etape...) ce porneste de la cele 2 primordii :
mugurii ventral si dorsal:
1)
2)
3)
4)

Ziua 26, in partea dorsala a duodenului apare mugurele dorsal.

La sf zilei 32, apare mg ventral, la baza div hepato-cistic.
Contactul dintre cei 2 mg ziua 37
fuziunea se realizeaza la sf sapt 6. Mugurele pancreatic ventral da nastere unei parti a
capului pancr si procesului uncinat.
5) Odata cu fuzionarea celor 2 mg, ambele ducte se anastomozeaza. Wirsung rezulta din
ductul ventral si port distala a mg pancr dorsal.
6) Pancreasul exocrin luna a 3-a.
7) pancr endocrin insulele Langherhans sf luna a 3-a.
Rotatia si fuzionarea sunt singurele mom critice de dezv. rotatia defectuoasa a mg ventral
in sapt 5- determina pancreasul inelar. Fuzionarea tardiva in sapt 7 produce variate
modele ductale posibile.

Anomalii:
Pancreasul accesor form glandulara, independenta de org principal. Dpvd etiologic, se presupune un
proces de migrare a t pancreatic, fie o diferentiere vicioasa a endodermului. Se prezinta ca mici noduli de
consistenta alb-galbuie, de-a lungul portiunii proximale a tracului g-i. se localizeaza in
mucoasa/submucoasa duoden, jejun, ileon, diverticul Meckel, rar in mezenter, pedicul splina, sau
retroperitoneal. Sunt form gl tipice cu acini si canale excretoare.
Pancreas Inelar inglobarea port desc a duodenului intr-un inel de t pancreatic care uneori duce la
constrtictia acestul sgm duodenal datorata unui viciu de dezv a mg pancr ventral. Cei 2 mg nu
fuzioneaza la niv marg mediale a duodenului, se contopest pe marg laterala a duodenului, si incercuiesc
duodenul.

Vena porta
Aduce sangele venos la ficat de la portiunea subdiafragmatica a tubului digestiv, de la pancr,
splina, cai biliare extrahepatice, al peritoneului parietal si al celui visceral, al mezenterelor, epiplooanelor,
a franjurilor epiploice, de la gg limfatici al tubului digestiv subdiafragmatic si de la gl anexe. Prin vena
porta se dreneaza sangele splahnic, care provine in prop de 56% din intestin, 34% din stomac. Fluxul total
de sange este cam 2000 L prin ficat, din care sangele adus de vena porta este cam 1200L.
Se pot considera venei porte 3 portiuni:
1) de convergenta = cele 3 trunchiuri de origine(vena mez superioara, vena mez inferioara,
vena splenica)
2) trunchiul venei porte
3) portiunea divergenta (ramurile de bifurcatie a portei si portiunea intrahepatica).
Nu are o artera echivalenta, ea coresp la 5 artere(cele 3 ramuri ale tr celiac (AGS, AHC, AS) si cele 2
mezenterice sup si inf). Fiecarei artere ii coresp cate o singura vena, cu exceptie arterei hepatice care nu
are un vas omolog.
Ramuri de origine port convergenta : vena mez superioara, vena mez inf, splenica.

1A. Vena mez superioara incepe la mica distanta de unghiul ileo-cecal, det o curba cu
concavitatea la dreapta, merge in baza mezenterului, situata aici la dreapta a mezenterice si
insotita de vase limfatice, trece ant de Dd3, se angajeaza inapoia capului pancreasului, pt a se uni
cu trunchiul mezenterico-splenic. VMS are un traiect constant, nr tributarelor este cam 25, dar
niciodata mai putin de 10, are un diametru de 0.78 cm, colecteaza 70% din sangele intestinal. Se
formeaza dintr-o rad dreapta si una stanga, la niv ileonului preterminal. Cele 2 radacini
fuzioneaza in dreptul arcadei marginale. Radacina dreapta aduna sangele din arcada venoasa a
ileonului terminal si se varsa in vena ileo-colica. Radacina stanga = prima vena ileala mare care
se uneste cu rad din dreapta. Vena mez superioara primeste in convexitatea ei venele jejunale si
ileale, in concav primeste vene colice, ileo-colice, vena colica dr si cea medie, care vin de la jum
dreapta a colonului; vena gastro-epliploica dr, venele pancreatico-duodenale. Presiunea in VMS
este de 14,5 mmHg.
Afluentii:
1) vena ileocolica traiect oblic ascendent, se varsa in 74% din cazuri sup de marg inf a duodenului,
deasupra varsarii acestei vene incepe trunchiul chirugical al VMS.
2)vena colica dreapta vine de la colon asc
3) tr venos gastro-colic Henle (v gastro-epiplica dr, vena colica a flexurii drepate, venele pancreaticoduodenale).
4) Vene colice transverse (2-3 de la colonul transvers)

5) vene jejunale si ileale. Ele constituie partea dinamica a sistemului mezeneteric sup. Acest sist se
formeaza in mezenter, se varsa intr-un sistem intermediar de arcade, apoi in venele colectoare care cresc
in lungime si calibru de jos in sus. Venele Ileale (1-9), cea mai voluminoasa este vena ileala mare, care
face un unghi ascutit la varsare si influenteaza in mare masura dinamica curgerii sangelui in vena mez
superioara. Vene ileale mici se varsa direct in radacina stanga si in vena mez sup. vene jejunale, au o
directie verticala, in 1/3 stanga a venei mez superioare, formeaza un unghi de 30 grade la varsare.
Vena mez sup a prezentat un interes chirugical crescut, odata cu realizarea in Franta a unei operatii care sa numit anastomoza mezenterico-cava pt a scadea pres a mez sup in anumite afectiuni. Aceasta
anastomoza a fost facuta experimental cu multi ani inainte de Iancu Jianu.
Dpdv chirurgical ne intereseaza venele ileo-colice, jejunale si trunchiul venos gastro-colic Henle. O
portiune din aceasta vena ca segment chirurgical intre varsarea venei ileocolice si varsarea tr gastrocolic Henle. Lungimea = 10-45 mm, calibrul 16 mm, este un segment apt pt anastomoza cu VCI. Se
intalneste in 80% cazuri. (???)

1B. Vena mez inferioara:

corespunde arterei omonime, vena rectala superioara. La niv

rectului exista 2 plexuri venoase un plex venos hemoroidal intern care se gaseste in submucoasa si
tesutul subcutanat al regiunii perianale, si un plex hemoroidal extern, in regiunea subperitoneala a
rectului. Venele emergente din plexul intern formeaza, la 8-10cm superior de linia pectineata,
principalele ramuri care in peretele rectal formeaza vena rectala superioara, una dr si una stg, afluenti
de origine ai venei mezenterice inferioare.
VMI are un traiect retroperitoneal, un diam de 0.24 cm, traiectul este ascendent, la stanga arterei
mezenterice inf. Se separa de artera,apoi se indreapta in sus si la dreapta in mezocolon, incruciseaza a
colica stanga, descrie o curba cu concavitatea catre flexura d-j, formeaza impreuna cu vena colica stanga
arcul vascular Treitz, apoi ia un traiect orizontal, in radacina mezocolonului transvers comun, ajunge post
de pancreas, unde se uneste cu vena lienala cu care formeaza un trunchi comun splenic-mezaraic. VMI
primeste sange din jum stanga a colonului si din partea sup rect.
Afluenti:
1) vena colica stanga, scurta, directie orizontala, se varsa in vena mez inf la locul unde aceasta se
incruciseaza cu a colica stg.
2) Vene sigmoidiene, 3, aduna sangele din colonul descendent si sigmoid, se varsa in mezeneterica
inferioara (comun sau separat), aproape de rad mezosigmoidului.

1C. Vena lienala: corespunde arterei omonime, aduce sangele din splina, dar si o parte de la
stomac, duoden, pancreas. Ia nastere pe fata viscerala a splinei, are la origine 6-8 ramuri distincte,
care ies din hilul splinei si care se unesc aproape imediat dupa iesire. Astfel formate, urmeaza un
traiect orizontal, aproape rectiliniu de la stanga catre dreapta. Merge de-a lungul santului care se
gaseste in jum sup a fetei post a pancreasului, merge pe sub a lienala, are un traiect cam 15 cm. Rap

cozii pancreasului cu hilul splinei este variabil. Intre vf cozii si hil exista un spatiu in care circula
vena splenica in grosimea lig pancreatico-splenic. Aproape de capul pancreasului, VS se uneste cu
VMI si formeaza trunchiul splen0-mezaraic.
Afluenti:
1) vene gastrice breve = scurte (variaza ca nr, de cele mai multe ori intalnim 4-5, sunt importante in
hipertensiunea portala, ele se dilata si constituie o preocupare a chirurgilor)
2) V gastro-epiploica stanga dreneaza venele orizontale de la stomac, se formeaza pe fata ant si
post a stomaculuui, se termina in vena splenica. Prin comunicare pe care o are cu v gastroepiploica dreapta pe marea curbura a stomacului, de a lungul lig gastro-colic se realizeaza
comunicarea vaselor splenice cu vena mez superioara. Locul de varsare a venele gastro-epiploice
este variabil, in 65% din cazuri se varsa in ramura inf de origine a venei splenice, sau se poate
varsa in trunchiul principal venos, la 1-5 cm de formarea venei din ramurile hilare.
3) Venele pancreatice dreneaza in VS in nr de la 3-14, vene mici, scurte,care dreneaza sangele
venos din coada si capul pancreasului catre vena splenica.

2. Trunchiul venei porte vena porta se formeaza prin unirea in unghi drept a venei mez sup cu
directie ascendenta, cu tr venos orizontal = tr spleno-mezaraic. Tipul clasic de formare este
retropancreatic si se intalneste in 47% din cazuri. Exista si situatia ca cele 2 vene mezenterice sa se
reuneasca intr-un tr comun prin varsarea venei mez inf in vena mez superioara, inferior de deschiderea
venei lienale si superior de varsarea venei jejuno-ileale. Mai rar se intampla ca cele 3 vene sa conflueze
toate intr-un loc comun, dar daca se intampla aceasta varianta la aceasta unire mai participa si vena
gastrica stanga. Aceasta origine este numita confluent portal si este situata la niv marg sup a vertebrei L2.
Uneori aceasta confluenta poate ca sa aiba loc pana la niv marginii inferioare a L1, putin la dreapta linei
mediane, inaintea VCI si inapoia pancreasului.
Putem distinge 2 tipuri de variatii in ceea ce priveste originea venei:
1) tipul vertical, formarea are loc la niv marg sup a lombarei 9, la dr liniei mediane si in aceste cond,
porta este lunga.
2)Tipul orizonal mai sus, la niv marg superioare L1, sau la niv disc intervetebral T12-L1, la stg linei
mediane.
Porta este o vena voluminoasa, 8-10 cm lungime, 10 mm diametru la origine, 20 mm diametru la
terminare. Dintre elementele pediculului hepatic, vena porta este cea constanta si fixa.
Tributare:
1) vena gastrica stanga, ia nastere in reg pilorului, urca pe curbura mica a stomacului, se duce in jos
in grosimea micului epiploon si se poate termina fie pe marg sup a venei splenice, fie pe marg
stanga a venei porta.
2) Vena gastrica dr se varsa in trunchiul venei porte.

3) V prepilorica ia nastere in partea ant a regiunii pilorice, se indreapta in jos, catre vena gastroepiploica dreapta.
4) Venele pancreatico-duodenala provin de pe fata dorsala a pancr si a duodenului si se varsa ori in
vena mez sup ori in trunchiul venei porta.
5) Vena cistica in flancul drept al VP
6) Vena ombilicala, care transporta sangele placentar la fat, se oblitereaza dupa nastere prin legare
cordonului ombilical.
!! Vena ombilicala reprezinta vena ombilicala stanga, din venele ombilicale pereche, din care(am
vazut noi lectia trecuta...) vena dreapta se oblitereaza si apoi dispare in primele luni ale vietii intrauterine.
Vene ombilicala se gaseste pe fata libere a placentei, patrunde in cordonul ombilical, ajunge in abd prin
orif ombilical, strabate santul venei ombilicale, se term in porta prin varsarea in ramura stanga a venei
porte. Dupa nastere vena ombilicala nu mai are niciun rol, se oblitereaza in cursul celei de a 2-a luna
postnatale si se transforma intr-un cordon fibros = lig rotund hepatic. Uneori lumenul ei poate ramane
partial permeabil si mici cantitati de sange venite din regiunea ombilicala a peretelui pot ajunge in vena
porta.
Ductul venos Arantius este o vena fetala obliterata, transformata in ligament la adult. La fat el este o
anastomoza intre ramul stg al venei porte si vena cava inferioara. La adult, lig (=lig venos) are o lungime
de 5cm, leaga ramura stg a venei porte cu cava inferioara.
Venele paraombilicale se gasesc de o parte si de alta a lig rotund ficat. Cea stanga pleaca de la ombilic
unde se anastomeaza cu vena epigastrica si merge pana la vena porta.

Raporturile venei porte extrahepatice

Origine. VP se formeaza in port retropancreatica, unde vena este culcata intr-un sant care incruciseaza
fata post a pancreasului, sant care prelungeste in sus santul venei mez superioare. Ant vine in rap cu
istmul(colul) pancreasului, inapoi, prin interm fasciei Treitz, pornind de la planul prevertebral (L2) are
raporturi cu cava inf, gg limfatici precavi si cu simpaticul lombar. La stanga, porta corespunde
proeminentei coloanei vert lombare si aortei abd.
Deasupra desprinderii din aorta a a mez superioare acolo se afla porta. La dreapta venei porte coboara
canalul coledoc, oblic, pt a se varsa in ampula hepato-pancreatica. El se indeparteaza din ce in ce mai
mult de vena porta, iar la acest nivel este situat in patrulaterul Quenu (latura stanga vena porta + mez
sup, celelalte ramuri sunt formate de primele 3 portiuni ale duodenului).
Port retroduodenala: corespunde inapoi : VCI pe o incruciseaza in X, si planseului hiatusului Winslow.
Inainte se gaseste Dd1, scobitura duodenala a pancreasului si port dreapta a lui tuber omentale. La dreapta
si inafara se gaseste canalul coledoc de care este separata printr-un spatiu triunghiular, cu baza in jos. La
stanga este situata artera hepatica, de unde ia nastere a gastro-duodenala care incriciseaza fata ant a portei.
Port intraepiploica: intre cele 2 foite ale omentului mic, ea ocupa marginea dreapta a micului epiploon,
are raporturi cu canalul coledoc, a hepatica proprie, plexul nervos al ficatului si cu vasele limfatice.

Canalul coledoc trece pe partea lat si pe un plan anterior, a hepatica este asezata pe parte mediala a venei,
apoi trece pe partea anterioara si se indreapta catre vena porta.

3. Distributia portei in ficat (segmentul divergent)

In apropierea extremitatii drepte a hilului se imparte in 2 ramuri lobare (Dreapta si stanga), care se
desprind in unghi de 90-100 de grade in 75% cazuri.
Ramura lobara dreapta are un traiect transversal in lobul drept si se desparte in 2 ramuri segmentare,
una ant si una post pt segm ant si post ale lobului drept. Aproape de origine, ramul ant primeste un mic
afluent din procesul caudat. Aceste ramuri segmentare se divid in int fiecarui segm in cate 2 ramuri
subsegmenatre(unul sup si unul inf)
Ramura stanga: este de calibru mai mic, are o parte transversala catre stanga (3-4 cm) , isi schimba dir
cu 90 grade, se indreapta in afara si ia numele de pars ombilicalis. Din partea ombilicala iau nastere 2
vene pt segm lateral, ambele de pe flancul stang, una la locul unde partea transversala isi schimba directia,
si una la capatul partii ombilicale. De pe flancul dr al partii ombilicale pleaca 4 vene pt pars quadrata a
segm medial. Procesul papilar al lobului caudat primeste 2 ramuri din ramura stanga = ramuri caudate.

Segmentatia ficatului
Dupa nomenclatura internationala, segmentatia hepatica se bazeaza pe distributia venei porte in ficat. In
care fiecare pedicul se termina intr-un teritoriu hepatic delimitat. Aceste teritorii hepatice sunt delimitate
prin scizuri, aceste scizuri sunt travee conjunctive in care se gasesc elem portale arteriale, venoase si
canalele biliare.
Sunt 3 asemenea scizuri. Aceste scizuri impart ficatul in patru lobi: 2 lobi paramediani si 2 lobi laterali,
impartiti in 8 segmente orientate invers acelor ceasornicului.
Sectorul lateral drept are 2 lobi: segm ant (7) si segm post (8). Dupa aceste segmente urmeaza scizura
laterala dreapta, care il delimiteaza de lobul paramedian drept care are segm 5 si 6. Urmeaza scizura
portala principala=sagitala, care o desparte de lobul paramedian stang. Sectorul paramedian stang are un
segm paramedian (4) si unul lateral (3). Urmeaza scizura laterala stanga cu segm 2 si 1.