Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Avc
Avc
PROIECT DE DIPLOM
ndrumtor:
AS. LIC.
VOICU GEORGETA
Absolvent:
ION G. RALUCA
BRAOV
-2014-
MOTTO:
CUPRINS
3
Argumentaia lucrrii.......................................................................................................
Scurt istoric al afeciunii..................................................................................................
1
2
3
3
10
15
15
15
16
17
18
20
22
25
25
25
26
26
26
28
28
30
33
34
34
36
41
44
56
57
59
59
60
62
3.3.1
3.3.2
CAPITOLUL IV- STUDIU DE CAZ........................................................................
Caz nr. I
Caz nr. II
Caz nr. III
67
67
71
84
CONCLUZII................................................................................................................
90
.
PROPUNERI I NOUTI.......................................................................................
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
92
Argumentaia lucrrii
Accidentul cerebral vascular cerebral este o urgen medical, o problem la nivel
global. Este una din principalele cauze ale infirmitii cronice i a morii.
Mutilnd cu cruzime, accidentul cerebral vascular poate afecta grav planul emoional,
poate schimba personalitatea i facultile de percepie i poate arunca omul ntr-o lupt
aparent nesfrit de a-i recpta viaa normal pe care o ducea nainte.
Respectul de sine poate scdea foarte mult cnd cineva nu este n stare s vorbeasc,
s se deplaseze pentru a-i satisface nevoile fundamentale sau cnd nu poate fi neles. De
aceea legat de tratamentul recuperator, trebuie s se neleag c pe lng recuperarea
medical, sprijinul moral acordat de familie i prieteni este foarte important.
Numrul de accidente vasculare cerebrale poate fi redus prin contientizarea fiecruia
dintre noi: a medicilor, a asistenilor medicali, a pacienilor, a celor care le st n putere s
finaneze crearea unor clinici speciale de tratare i reabilitare, dar i a acelora care pot oferi
informaii cu privire la riscurile pe care le implic un astfel de accident, la metodele de
prevenire i paii pe care trebuie s-i urmeze n vederea reabilitrii.
Mi-am ales aceast afeciune pentru c este foarte frecvent n zilele noastre i mai
ales pentru c vreau s pot informa la randul meu si pe ceilali ce nseamna un accident
vascular cerebral ischemic, n ce const profilaxia acestuia i ct de important este conduita
de urgen i tratamentul corespunztor.
Una dintre cele mai grave probleme de sntate din Romnia este accidentul vascular
cerebral (AVC), care, alturi de boala coronarian, reprezint principala cauz de mortalitate.
Accidentul vascular cerebral apare atunci cnd un vas de snge sau o arter care
furnizeaz lichid sanguin la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un
cheag de snge.
Celulele nervoase din aceast zon, fr glucoza i oxigenul aduse de snge, sunt
afectate i pot muri n cteva ore. Acea parte a corpului controlat de zona afectat a creierului
nu mai funcioneaz normal i de aceea, accidentul vascular cerebral este o suferin cu
invaliditate, deseori chiar fatal.
Dintre pacienii care sufer un accident vascular cerebral, o treime mor n primul an
dup AVC, o treime rmn cu handicap permanent i doar restul se recupereaz complet.
Atunci cnd vasul de snge este afectat, bolnavul are ameeli, tulburri de vorbire, amoreli,
un deficit neurologic.
Accidentele vasculare cerebrale se mpart n dou categorii, cele ischemice unde se
nregistreaz cele mai multe cazuri, un procent de 70% - i cele hemoragice.
1
veritabil n decursul urmtoarelor 90 de zile, iar ignorarea unui accident ischemic tranzitor
poate avea consecine grave asupra sntaii. Astfel accidentul vascular tranzitor poate fi att
un semnal de alarm, ntruct anun un ictus imminent, ct i o ocazie de a lua msuri pentru
a preveni accidentul vascular cerebral.
Accidentul vascular cerebral ischemic din bazinul posterior are o frecven de 20% din
totalul de AVC ischemice. De asemenea s-a constatat c accidentul ischemic tranzitor din
sistemul vertebro-bazilar se ntlnete n 30 % cazuri, prezint un risc mai mic de dezvoltare
ulterioar a unui Stroke propriu-zis (Dennis et al., 1989; Hankey et al., 1991, 1992; Dutch
TIA Trial Study Group, 1993; Streier et al., 1995; Benavente et al., 2001) i instalarea unui
ictus n bazinul posterior are un prognostic mai favorabil. Cauza principal a ictusulu este
boala aterosclerotic cu stenozarea ulterioar a vaselor magistrale din sistemul vertebrobazilar.
Migrena este cea mai frecvent cefalee la adulii tineri, cu o prevalen estimat la 4%
nainte de pubertate i tocmai 25% la femei dup 30 de ani. n Republica Moldova, conform
datelor epidemiologice recente, prevalena migrenei n mediul rural este de 22%, n mediul
urban 18%, iar migrena cronic n general a constituit 4.01 %.
Interaciunea dintre migren i ictus ischemic este o problem actual, creia i se
acord din ce n ce tot mai mult atenie. Recentele studii vin cu argumente convingtoare,
unde este demonstrat relaia ntre ictus i migrena. Studiile contemporane au artat incidena
ictusului migrenos, care din numrul total de accidente cerebrovasculare (AVC) poate
constitui cca 0,8 % n toate categoriile de vrst i peste 4% a accidentelor ischemice
cerebrale la pacienii sub 50 ani. Interaciunea migrena - ictusul ischemic prezint o corelaie
semnificativ, care demonstreaz majorarea riscului de ictus ischemic cerebral la pacieni cu
migren.
Fig.1 Encefalul
lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre
partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente
speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.
In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior,
creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate,
care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului.
Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in
principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale
muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile
motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.
Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul
posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al
tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea
dreapta a creierului si viceversa.
Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb
(medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata (uneori,
denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale.
Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul.
Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului.
Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri
catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele
nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate
zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate.
Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier
denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta.
Cortexul cerebral
Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie
cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a creierului a
devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc in
craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.
6
Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale
cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe
functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si
gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.
In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul
parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.
Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica
si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.
De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi
- vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale
sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si
motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si
periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate
constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul
Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum)
localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice alt animal si
sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale superioare. Acesta este
locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie.
7
Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub numele
de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit
corp calos.
Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite
si conlucreaza prin intermediul corpului calos.
In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule
nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control,
care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite
tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in
balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea membrelor inainte
de ridicarea in picioare sau de mers.
Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este
situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior,talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.
Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati
cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in
controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat
de sistemul hormonal endocrin.
Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans
legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni
cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.
Maduva spinarii
Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos aproximativ cilindrica, in lungime de
circa 40 cm (16 inci), care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana la
vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si fascicule de fibre nervoase.
Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune
transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus
din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de
asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este
imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza
8
11
12
laringe, mediodorsal fa de venele jugulare i n drumul sau spre craniu se bifurc n dreptul
cartilagiul tiroidian n artera carotid intern i extern.
Artera carotid intern se situeaz de obicei lateral sau latero-dorsal fa de artera
carotid extern, bifurcaia carotidian fiind un raport cu vrsta i elongaia vaselor avnd
deseori forma de candelabru. Dup segmentul iniial artera carotid intern se apropie din ce
n ce mai mult de artera carotid extern,prezentnd fercvent o curbur medial convex
inainte de baza craniului unde se angajeaz prin gaura carotidian.(canalis caroticus
Artera carotid extern are ca ramuri principale artere tiroidee superioar, lingual,
facial faringeal ascendent,occipital i temporal superficial cu artera maxilar.
Artera vertebral, ca prima ramur a subclaviei poate nate excepional din arcul
aortic(4% pentru cea stang i foarte rar pentru cea dreapt). Pornind la origine din partea
medio-dorsal sau din punctul cel mai nalt al arcului subclaviei merge nainte muchiul
scalenic descriind o curbur uoar sau sub forma de "S" ndreptndu-se spre craniul
ptrunznd n "foramen costotransversal" la nivelul celei de a 6-a vertebr cervical(90%)Mai
rar de la nivelul celei de a 5-a vertebr cervical (5%) apoi prin pars transversaria V2 dup
fenomenul celei de a 2-a vertebr cervical (axis) cotete ctre lateral ntre axis i atlas i apoi
lund direcia n unghi drept ctre dorsal, trece la circa 1mm peste masa lateral a atlasului cu
direcia sagital ctre dorsal,apoi ctre medial n sulcus anterior vertebralis al atlasului(bucla
de atlas V3).
n aceast poriune pornesc ramurile musculare care formez anastomoze (comunicare
ntre dou conducte sanguine) cu ramurile din artera occipital (ramura din carotida extern).
Trece dorso medial fa de articulaia altoido-occipital n direcia sagital prin membrana
atlantoido-occipital posterioar,prin dura mater i arahnoid. Pe lng anastomoza
occipital,artera vertebral mai formeaz anastomoze cu ramurile trunchiului tiroidian i
costocervical. Ca diametru interior al arterei vertebrale cel mai fregvent are ntre 1,5-5mm (in
medie 3,5mm),stnga avnd n general un volum mai mare;hipoplazia arterei se ntlnete n
mai puin de 10% din cazuri.
Artera carotid intern intr n craniu prin foramen caroticusstituat ventru medial
de foramen jugularis parcurgnd canalul osos (canalis caroticus) al stncii temporalului
stiuat medial i ventral la vrful cruia prsete foramen lacerum,se dirijeaz aproape vertical
ntr-o canelur din parte lateral a corpului osului sphenoid (segmentul C5) i se ndreapt
apoi,fiind lipit tot de osul sfenoid ctre ventral,urcnd n sinusul cavernos (segmentul
sinusului cavernos) ca apoi sa se ndrepte din nou ctre dorsal sub prelungirea anterioar
medial a apofizei clinoide (segmentul C3) prsete sinusul cavernos fiind stituat sub nervul
optic n spaiul subarachnoidian(segmentul cisternal C2) i trece n direcia dorso lateral n
15
16
18,5mm) i o lime de 2,1mm. Deasupra chiasmei optice cele dou artere cerebrale
anterioare sunt legate printr-o scurt anastomoz-comunicant anterioar.
Artera comunicant posterioar este o arter de legatur ntre sistemul carotidian si
vertebro-bazilar(artera cerebral posterioar)cu amplasare foarte variabil fiind hipoclazic in
22% din cazuri i aplazic unilateral in 10% din cazuri.Lungimea sa n medie de 14mm (818mm) iar lrgimea medie de 1,2mm (0,5-3,25mm) este invers proportional cu lrgimea
segmentului P1 a arterei cerebrale posterioare.Dei este descris ca fcnd parte din sistemul
carotidian,unii autori o consider ca o prelungire a arterei cerebrale posterioare, deci ca fcnd
parte din sistemul vertebro-bazilar orientat anterior i puin lateral.
Sistemul arterial cerebral posterior sau vertebro-bazilar este format din dou
artere vertebrale care prin unire formeaz trunchiul bazilar terminat prin arterele cerebrale
posterioare. Artera vertebral urmeaz un traiect n linie dreapt sau ondulat dup intrarea ei
n spaiul subarahnoidian,nu rareori ntr-o curbur uor dorso-convex situat ntre trunchiul
cerebral i clivus ctre punctul de unire cu artera vertebral controlateral,punct de unire ce se
afl de obicei pe marginea caudal a punii. Inegale n calibru, artera vertebral stng are n
medie o lrgime de 2,2-2,3mm (1,5-3,6mm) fa de numai 2,1mm (1,8-3,3mm) ct are artera
vertebral dreapt.Din artera vertebral nasc o serie de ramuri, prima fiind artera cerebeloas
postero-inferioar (PICA), cu o form i traiect foarte variabil fiind uneori ram al trunchiului
bazilar(10%), iar n 10% din cazuri fiind lipsa unilateral. Originea sa la 13mm-16mm
proximal de formarea arterei bazilare,artera cerebloas posterio inferioar cu o lrgime de
1,2mm (0,25-1,9mm) formeaz deseori o bucl ce se ntinde pn la arcul atlasului. Din
aceasta artera pornesc o serie de ramuri ce iriga zone din trunchiul cerebral i cerebel. O alta
ramur important a arterei vertebrale este artera spinal anterioar,cu un calibru mic,
originea ei fiind situat n medie la 5,8mm nainte de unirea cu cea hetero lateral avnd o
direcie caudal i cu un diametru de 0,75mm.
Artera bazilar are o lungime de aproximativ 30mm(24-41mm)i o lrgime de 3mm
(2,5-3,5mm). Merge de obicei n linie dreapt n anul bazilar uneori sub forma de arc ctre
dreapta sau stnga (10-20%) i mai rar sub forma de "S" ntre clivus i trunchiul
cerebral.Artera cerebeloas inferioar (AICA) ia natere din jumatatea treimii inferioare a
arterei bazilare. Are dimensiuni n lrgime mult mai mici dect artera cerebeloas posteroinferioar. Artera cerebloas superioar i are originea aproape de captul arterei bazilare,
mergnd aproape paralel cu artera cerebral posterioar n poriunea iniiala, avnd o lrgime
medie de 1,3mm (0,8-2,8).
Artera cerebral posterioar reprezint limita dintre sistemul carotidian i vertebro
bazilar fiind considerat din punct de vedere filogenetic si ontogenetic ca aparinnd arterei
17
18
cu snge. Desigur aceast supleant provine din arterele care n mod normal nu alimenteaz
creierul dar care prezint anastomoze cu sistemul intra cranian;situaia invers,adic
sustragerea sngelui din circulaia cerebral (teritoriile arterelor carotide interne sau vertebrobazilar) n cazul unei obstruci a segmentului proximal al arterei subclaviei sau a trunchiului
brahiocefalic. n practic pentru cercetarea neurosonografic Doppler a arterelor cerebrale
extra sau intra craninene o importan deosebit o au urmatoarele circuite sanguine colaterale.
Anastomoza oftalmic
Colateral oftalmic deja descris asigura alimentarea cu snge a sistemului carotidei
interne prin anastomozele pe care le are cu ramuri din carotid extern pe aceeai parte sau
din partea opus.n domeniul fronto-orbital al anastomozei se gsete o "cumpn a apelor"
care n cazul unei obstruci a arterei carotide interne situat naintea originei arterei
oftalmice,sngele circul n mod invers,adic orientat spre creier. De asemeni acest fenomen
se observ i n cazul unei stenoze accentuate a arterei carotide interne dar i al carotidei
externe homolateral,situaie in care circulaia n artera oftalmic n sens retrograd este posibil
prin arterele orbitare corespunztoare circulaiei care vine din artera carotid extern de partea
opus (de exemplu,ramura comunicans de la arterele "dorsale nasi" sau anastomoze distale n
zone de alimentare a arterelor supra trochleares). Este de menionat ca n regiunea ramurilor
finale frontoorbitale ale arterei "ophtalmica" (arterele supra trochlearis i orbitalis) se face
estimarea indirect prin sonografie Doppler a sistemului carotidian.
Anastomoza dintre arterele occiptal i vertebral
Aceast anastomoz realizat prin ramurile descendente ale arterei occipitale i
ramurile musculare ale arterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele mai
importante legturi extracraniene dintre sistemul carotidian i cel vertebral. Anastomoza
occipito-vertebral este folosit n caz de obstrucie proximal a arterei vertebrale pentru
irigarea poriuni ei distale de asemeni n caz de ocluzie a arterei carotide comune i a arterei
carotide externe proximale, atunci ns cu direcie invers a fluxului.
Artera vertebral n situaia de anastomoz
n situaia una din arterele vertebrale se ocluzioneaz atunci prin compensare crete
corespunztor fluxul sanguin n artera vertebral opus. n aceai situaie se realizeaz artera
vertebral drept colateral cnd se ocluzioneaz artera subclaviar inainte de originea arterei
vertebrale i la ocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce aa numitul
"subclavian-steal-Effect".
Poligonul arterial cerebral Willis
Acest tip de anastomoz,denumit i circulus anteriorus cerebri reprezint la baza
creierului cea mai important anastomoz ntre sistemul arterial cartidian i cel vertebro20
bazilar n componena caruia,cel mai frecvent ntre cele dou artere cerebrale anterioare unite
prin artera comunicant anterioar i cele dou artere cerebrale posterioare unite prin
comunicantele posterioare.Dup cum am spus poligonul lui Willis reprezint cel mai
important sistem compensator al presiunii,dar n acelai timp este un sistem distribuitor pentru
arterele ce alimenteaz creierul. Aspectul su anatomic este foarte variabil iar n 3-4% din
cazuri nu este nchis; dac numai 1/4 din cazuri forma sa este tipic complet, n rest se
intmpl ca unul sau mai multe segmente pariale s fie hipoplazice. Aceasta explic de ce
uneori hipoplazia sau chiar agenezia unor poriuni s reduc sau chiar s mpiedice irigarea
colateral a unei benzi de flux cu perfuzie slab. Este de asemenea de subliniat ca uneori prin
acest inel vascular anastomotic bazal s fie posibil asigurarea ntregii perfuzii a creierului
doar de o singur arter de alimentare a creierului.
1.2FIZIOLOGIA CREIERULUI
Creierul functioneaza cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule nervoase.
Comunicarera intre neuroni este atat electrica cat si chimica, si calatoreste in totdeauna de la
dendritele unui neuron, prin soma, prin axon, catre dendritele unui alt neuron. Dendritele unui
neuron primesc semnale de la axoni altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitatori.
Neurotransmitatorii produc o incarcare electrochimica in soma. Soma integreaza informatia,
care este apoi transmisa electrochimic mai departe de axon.
Oamenii de stiinta au 2 directii in studiul modalitatii in care functioneaza creierul. O
directie este studierea functiilor creierului dupa ce o parte din creier a fost distrusa. Functiile
care dispar, sau care nu mai sunt normale dupa ranirea anumitor regiuni ale creierului pot fi
deseori asociate cu regiunile lezate. Cea de-a doua directie este studierea raspunsului
creierului la stimulare directa sau stimularea anumitor organe de simt. Neuronii sunt grupati
dupa functii in grupari de celule numite nuclee. Aceste nuclee sunt conectate la senzori motori
si alte sisteme. Oamenii de siinta pot studia functiile sometosenzorilor(durerea si atingerea),
motor, olfactiv, vizual, auditiv,. Aceste nuclee scat si a altor sisteme care masoara schimbarile
fiziologice(fizice si chimice) care apar in creier cand aceste simturi sunt activate. De exemplu
electroencefalograma (EEG) masoara activitatea electrica a unor anumitor grupuri de neuroni
prin electroizi atasati suprafetei creierului. Electrozii sunt inserati direct in creier pot citi
anumiti neuroni. Schimbarile in debitul sangui, glucoza, consumul de oxigen in grupul unor
celule active pot fi deasemenea observate.
21
1. Prin trunchiul cerebral trec toate cile ce leag mduva spinrii de etajele superioare
ale SNC, precum i ci proprii trunchiului cerebral ce conecteaz diferitele sale etaje(la
fiecare dintre cele trei etaje se afla centrii unor reflexe somatice, vegetative i mixte).
2. La nivelul trunchiului se afla nucleii de releu ai cilor ascendente si descendente,
precum i nucleii de releu cu cerebelul.
3. n trunchiul cerebral se inchid o serie de reflexe, deoarece conine nuclei senzitivi i
motori care au aceleasi funcii senzitive i motorii penttru regiunile feei i capului, la fel ca i
funciile substanei cenuii medulare pentru regiunile corpului dela gt in jos.
4. La nivelul trunchiului cerebral se afl formaiunea reticulat, cu rol in reglarea
tonusului muscular, al celui cortical i in controlul reflexelor spinale, al echilibrului i al
posturii.
5. Trunchiul cerebral conine centrii de reglare ai unor funcii vitale, cum sunt
activitatea cardiovascular, respiratorie i digestiv.
FIZIOLOGIA CEREBELULUI
Dei cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motorii, prezena sa este
indispensabil pentru activitatea normal a acestora.Cerebelul particip att la activitatea
motorie automat (meninerea tonusului, posturii i redresarea corpului), cat i la cea
intenional, voluntar (mers, scris, vorbit).
FIZIOLOGIA DIENCEFALULUI
TALAMUSUL
ndeplineste patru funcii: de releu(al tuturor analizatorilor cu exceptia celui olfactiv),
de asociaie (comenzi voluntare), funcia motorie (integrarea senzitivo-motorie) i cea de
talamus nespecific (reglarea ritmului somn-veghe i elaborarea unor procese afectivemoionale).
HIPOTALAMUSUL
Numit si creierul vegetativ al organismului, hipotalamusul este organul nervos cu cele
mai multe funcii pe unitate de volum. Hipotalamul are conexiuni cu toate etajele sistemului
limbic. De asemenea, hipotalamusul si structurile sale nvecinate trimit eferene in trei
direcii: descendent, ctre etajele superioare ale diencefalului i ale scoarei cerebrale, in
special ctre talamusul anterior i cortexul limbic, i spre infundibul pentru a controla cea
mai mare parte a funciilor secretorii ale hipofiyei anterioare si posterioare.
Hipotalamusul, care reprezint mai putin de 1% din masa cerebral, este unul dintre
cele mai importante ci eferente motorii ale sistemului limbic, controleaz cea mai mare parte
22
Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai voluminoas a encefalului. Cele dou
emisfere sunt desprite prin fisura interemisferic i legate ntre ele prin corpul calos,
trigonul cerebral si comisuri.
SCOARA CEREBRAL
Este segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al senzaiilor,
motricitii,
contiinei,
voinei,
nvarii,
memoriei,
strilor
emoionale
Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian:are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza
corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie
faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului), paralizia
muschilor masticatori.
26
Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte):
srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru.
Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toracoabdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive,
fonatie intestinale.
27
2.1 DEFINIIE
Accidentul vascular ischemic (AVC) este un sindrom clinic caracterizat prin
instalarea brusc a unui deficit neurologic din cauza scderii fluxului sangvin ntr-o anumit
regiune cerebral. Dac aceast scdere a fluxului este important i dureaz suficient astfel
nct sa produc necroz a esutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct
cerebral). Dimpotriv, dac scderea fluxului sangvin este tranzitorie si nu produce necroza
esutului cerebral, vorbim despre un atac ischemic tranzitor (AIT).
AVC ischemic trebuie difereniat de ischemia cerebral global, care se ntlnete n
stopul cardiac resuscitat tardiv i n colaps. Ct i hipoxia cerebral global, care este efectul
asfixiei sau intoxicaiei cu monoxid de carbon. n ischemie, esutul cerebral este privat att de
oxigen, ct i de substane nutritive, n timp ce n hipoxie scade numai aportul de oxigen, cele
dou cazuri implicnd situaii fiziopatologice n parte diferite. n ischemia i hipoxia cerebral
28
global se produc leziuni biemisferice extinse, cele mai sensibile zone fiind substan alb i
ganglionii bazali.
2.2 ETIOLOGIE
Majoritatea AVC ischemice se produc prin mecanism trombo-embolic, prin
desprinderea unor fragmenete de trombi formai la nivelul vaselor cerebrale mari cu leziuni
ateromatoase i migrarea acestora in circulaia cerebral (embolie aterio-arteriala). Mai pu in
frecventa este embolia cardiac (la pacieni cu fibrilaie atrial, boal valvular, tromboz
ventricular post-infarct miocardic, mixom) sau paracardit (de la nivelul peretelui arterei
aorte). Un mecanism pur trombotic se ntlnete mai ales n cazul vaselor mici cerebrale
(microangiopatie), lenticulostriate sau penetrante, acestea fiind afectate sever att la
hipertensivi, ct i la diabetici. Acest mecanism se ntlnete n accidentele de tip lacunar.
Un alt mecanism, i anume cel hemodinamic, se produce n condiiile n care exist
mai multe leziuni stenozate n circulaia cerebral, n mod normal asimptomatice, dar care n
condiiile scderii TA nu mai permit o autoreglare suficient i duc la scderea FSC sub
pragul de ischemie. Adesea, infarctele cerebrale prin mecanism hemodinamic, para n
regiunile aa-numite de grani, la limita dintre doua teritorii vasculare adiacente. Cea mai
frecvent cauy a AIT este ambolul plachetar (de origine arterial sau cardiac) de mici
dimensiuni, care este rapid lizat in circulaia terminal.
Pentru a sistematiza cauzele care determin AVC ischemice, dintre care unele sunt
frecvente, altele mai rare, le putem mpri n procele patologice care afecteaz sistemul
arterial (artero-tromboza, diseciile arteriale, vasculitele din colagenoze, displazia
fibromuscular, arteritele granulomatoase Takasxashu i Horton, boala mozamoza, boala
CADASIL), cordul (infarctul miocardic, valculopatiile, endocardita infecioas sau noninfecioas, fibrilaia atrial parozistic sau cronic, persistena de foramen ovale) sau sngele
(coagulopatii genetice prin deficite de proteina C, S, antitrombina III sau sindrom de anticorpi
antifosfolipidici sau vscozitate sangvina crescut n policitemii, trombocitoze, leucemii,
gamapatii monoclonale de tip mielom multiplu sau boal Wandenstrom).
AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a
creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau
poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din
orice alta regiune a organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:
29
alt parte relaia ntre accidentul cerebrovascular n general i lipidele serice poate fi ascuns
de influena diferit a diverselor tipuri de lipide asupra afeciunilor vasculare variate din
substratul accidentului cerebrovascular. Nu exist nici o influen evident a lipidelor asupra
infarctelor lacunare sau asupra accidentelor cerebrovasculare secundare embolismului
cerebral. Dei lipidele serice nu au fost stabilite n mod constant ca un factor de risc al
accidentelor cerebrovasculare n studii observaionale, dovezi recente din studii randomizate
indic faptul ca tratamentul cu inhibitori de -hidroxi--metil-glutaril-coenzimaA(HMGCoA) reduce incidena accidentelor cerebrovasculare.
Diabet
Diabeticii au o susceptibilitate mai mare la ateroscleroz, studii de caz la pacieni cu
accidente cerebrovasculare i studii epidemiologice prospective au confirmat riscul mai mare
de accident cerebrovascular ischemic la diabetici care variaz de la 1.8 la 3. Persoanele cu
intoleran la glucoz au de 2 ori riscul de infarct cerebral al celor fr diabet.
Obezitatea
Obezitatea este asociat cu nivelul ridicat al presiunii sanguine, glicemie, i lipide
serice aterogenetice i doar din aceste motive este de ateptat s creasc incidena accidentului
cerebrovascular. Utiliznd un alt indice al obezitii, riscul de accident cerebrovascular a fost
semnificativ crescut la brbaii cu raportul talie/old ridicat, i riscul crescut a persistat dup
ajustarea indicelui de mas corporal, a nlimii i a altor factori de risc. Deci tipul obezitii
a fost de asemenea identificat ca fiind important. Obezitatea central manifestat prin
depunerea abdominal de grsime, a fost asociat cu incidena aterosclerozei n proporie mai
mare dect cea cu depunere pe solduri i coapse. Exista poate diferene ntre sexe, cu indicele
de mas corporal de mai mare importan pentru femei dect la brbai, i raportul talie/old
mai important pentru brbai.
Antecedente heredocolaterale de accident cerebrovascular
Istoricul familial de accident cerebrovascular este un marker de risc important pentru
accidentul cerebrovascular. Cazuri de accidente cerebrovasculare verificate, fatale i nefatale,
n membrii acestor cohorte au fost apoi asociate cu o inciden a accidentului cerebrovascular
la copii acestora. n aceste analize, accidentele cerebrovasculare paterne i materne au
nregistrat un risc de 1.5 ori mai mare. Astfel istoricul familial de accident cerebrovascular
menionat frecvent i recunoscut universal, a fost doar recent identificat i documentat prin
studii epidemiologice.
Fibrinogenul, factorii de coagulare i inflamaia
Fibrinogenul seric ridicat a fost implicat n aterogeneza i formarea trombilor arteriali,
n studii epidemiologice s-a observat un impact substanial i semnificativ independent asupra
incidenei bolii cardiovasculare, inclusiv a accidentului cerebrovascular.
31
Hiperhomocistemie
Studii recente i mai vechi au descoperit c pacienii cu nivel ridicat de homocistein
au de 1.8 ori mai mare riscul pentru accidentul cerebrovascular dect cei cu nivel normal.
Boli cardiace i afectarea funciei cardiace
Boala cardiac i alterarea funciei cardiace sunt precursorii accidentului
cerebrovascular, aceti contribuitori cardiaci sunt stri de boala i disfuncii de organ nu sunt
factori de risc. Dei hipertensiunea este factor de risc predominant pentru accidente
cerebrovasculare de toate tipurile, la orice nivel al presiunii sanguine, persoanele cu alterarea
funciei cardiace au risc substanial crescut de accident cerebrovascular.
Boala coronaro-cardiac
Infarctul miocardic acut predispune la accident cerebrovascular, mai ales n zilele i
sptmnile dup eveniment. Incidena accidentului cerebrovascular a fost redus de
administrarea de aspirin i warfarin dup infarct miocardic acut. Printre infarctele
miocardice cu unda Q, cele ce afecteaz peretele anterior au o ans mai mare de a genera
ulterior un accident cerebrovascular dect infarcte cu alte localizri. Mecanismul incriminat
este embolismul cerebral cu origine un tromb cardiac mural. Frecvent, totui, mecanismul
accidentului cerebrovascular la persoanele cu boli coronaro-cardiace este mai puin evident.
Pacienii cu angin pectoral necomplicat, infarct miocardic non-Q, i infarct miocardic mut
clinic au deasemenea o inciden mare de accident cerebrovascular ischemic.
Insuficiena cardiac congestiv
Prevalena insuficienei cardiace congestive crete cu vrsta, de la o minim de 0.8%
ntre 50 i 59 de ani la 9.1% ntre 80 i 89 de ani, i este de obicei o consecin a
hipertensiunii i a bolilor coronaro-cardiace. Totui chiar dup ce impactul fibrilaiei atriale, al
hipertensiunii i bolile coronaro-cardiace este considerat, insuficiena cardiac congestiv
crete riscul de accident cerebrovascular de 4 ori. Pericolul pe care l reprezint insuficiena
cardiac congestiv persist, n ciuda apariiei unor medicamente noi.
Fibrilaia atrial
n asociere cu stenoza mitral, fibrilaia atrial predispune la accident cerebrovascular.
Fibrilaia atrial fr afectarea valvular a cordului a fost asociat cu un risc de 5 ori mai mare
al incidenei accidentului cerebrovascular. Fibrilaia atrial este aritmia cardiac cea mai
frecvent la adulii n vrst.
Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiogram
Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiograma(HVS pe EKG) crete prevalena
cu vrsta i presiunea sanguin. Riscul de infarct cerebral a fost de 4 ori mai mare la brbai i
de 6 ori mai mare la femei cu hipertrofie ventricular stng. Riscul mrit persist chiar dup
ce s-a inut cont de influena vrstei i a altor factori.
32
Factori Echocardiografici
Folosind echocardiografia au fost identificate o serie de modificri structurale ce
predispun la accidente cerebrovasculare. Surse de emboli au fost identificate cum ar fi
ateromatoza arcului aortic i foramen ovale deschis. Echocardiografia a identificat i
modificri structurale ce au o contribuie independent la incidena accidentului
cerebrovascular, acestea includ calcificarea inelului mitral, mrirea atriului stng, i
ngroarea ventriculului stng. Calcificarea inelului mitral i mrirea atrial stng predispun
la fibrilaie atrial. Totui, fiecare exercit un impact asupra incidenei accidentului
cerebrovascular care este independent de fibrilaia atrial prin mecanisme care nu sunt n
ntregime elucidate. Prolapsul de valva mitral, frecvent citat n trecut ca factor de risc, nu
este o anomalie important n ciuda prevalenei ridicate n populaie. Foramen ovale deschis
este un factor de risc pentru accidentul cerebrovascular mai ales la tinerii ce au suferit
accident cerebrovascular. n studiul pe grupuri al foramen ovale deschis i a anevrismului
septal atrial s-au efectuat echocardiografii transesofagiene la 581 pacieni cu accident
cerebrovascular criptogenic ntre 18 i 55 de ani i au fost urmrii pe o perioad de 4 ani.
Majoritatea pacienilor au fost tratai cu ageni antiplachetari pe perioada n care au fost
urmrii. Riscul de accident cerebrovascular la pacieni ce au foramen ovale deschis i
anevrism septal atrial a fost de 3 ori mai mare ca cel al pacienilor fr foramen ovale sau
anevrism septal atrial. Rezultate recente sugereaz faptul c riscul recurenei accidentului
cerebrovascular este sczut ntre 18 i 55 de ani la pacienii doar cu foramen ovale deschis
care primesc tratament antiplachetar. Exist poate un risc mai mare la pacienii cu o
combinaie de foramen ovale deschis i anevrism septal atrial n ciuda tratamentului
antiplachetar, nu exist un beneficiu dovedit al folosirii warfarinei n locul aspirinei n
prevenirea accidentului cerebrovascular la pacienii cu foramen ovale deschis. Masa
ventricular stng determinat prin echocardiografie ofer o apreciere cantitativ i mai
precis a hipertrofiei ventriculare stngi dect datele furnizate de EKG. Recent, masa
ventricular stng determinat prin echocardiografie n modul M a fost asociat direct cu
incidena accidentului cerebrovascular.
Migrenele
Cele mai extreme asocieri ntre migren i accidentul cerebrovascular apar n
sindroame i boli rare. n arteriopatia cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale
i leucoencefalopatie, migrena este asociat cu afeciuni ale materiei albe, demen i
accidente cerebrovasculare subcorticale.
Factori de mediu
Fumatul
33
Fumatul este un factor de risc puternic pentru infarctul miocardic i moartea subit, i
a fost asociat i cu infarctul cerebral i hemoragia subarahnoidian.
Contraceptive orale
La femeile n vrst, peste 35 de ani care au utilizat contraceptive orale i mai ales care
aveau asociai ali factori de risc cardiovasculari, n special hipertensiunea i fumatul a fost
raportat un risc crescut de accident cerebrovascular. Riscul relativ a fost estimat de 5 ori mai
mare la femeile ce foloseau contraceptive orale i cele ce le-au utilizat n trecut, cu maxim la
fumtoarele peste 35 de ani.
Consumul de alcool
Impactul consumului de alcool asupra riscului de accident cerebrovascular este ca i la
infarctul miocardic n strns relaie cu cantitatea de alcool consumat.
Consumul ridicat de alcool crete incidena accidentului cerebrovascular, mai ales a
hemoragiei parenchimatoase. Tulburrile de ritm cardiac, n special fibrilaia atrial, apar n
cazul intoxicaiei cu alcool. Intoxicaia acut cu alcool a fost considerat un factor precipitator
pentru accidentul cerebrovascular, trombotic i pentru hemoragia subarahnoidian.
Activitatea fizic
Activitatea fizic exercit o influen benefic asupra factorilor de risc ai bolii
aterosclerotice reducnd presiunea sanguin i greutatea, reducnd rata pulsului, crescnd
nivelul HDL i scznd LDL, mbuntind tolerana la glucoz, i promovnd un stil de via
favorabil ameliorrii dietei i ncetrii fumatului. Activitate fizic poate fi adugat acum la
factorii de risc ce pot fi modificai i astfel pot reduce incidena accidentului cerebrovascular.
Factori dietetici
Consumul de fructe i legume, cereale integrale, i acizi grasi 3-omega din pete reduc
riscul de accident cerebrovascular. Exist dovezi contradictorii n ceea ce privete vitamina C,
i nu exist dovezi ca vitamina E previne accidentul cerebrovascular.
2.3 FIZIOPATOLOGIE
n cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de snge bogat
n oxigen n zona respectiv a creierului. Dup aproximativ 4 minute fr snge i oxigen,
celulele creierului devin afectate i pot muri.
Organismul ncearc s restabileasc aportul de snge i de oxigen la nivelul celulelor
prin lrgirea altor vase de snge (artere) aflate n apropierea zonei afectate. Dac blocajul este
ntr+un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotid, organismul ar putea fi incapabil s
furnizeze snge n regiunea afectat prin intermediul altor vase sangvine. Dac aportul
sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanent a zonei respective. Atunci cnd
celulele creierului sunt lezate sau mor, acele pri ale corpului care sunt controlate de aceste
34
celule nu mai pot funciona. Pierderea funcionalitii lor poate fi uoar sau sever, temporar
sau permanent. Aceasta depinde de localizarea i de extinderea regiunii afecatte din creier i
de ct de repede este restabilit aportul de snge n zona afectat.
Administrarea precoce a unui tratament poate scdea numrul celulelor din creier care
ar putea fi lezate permanent, diminund amploarea dizabilitii.
ramolismul alb ntlnit in primele 15-24 ore, caracterizat prin colicvaia substanei
cerebrale ce ia aspectul de terci albicios, aproape fluid, ndeosebi n obstruciile prin
mecanismul tromboemboliei
mecanismul hemodinamic
Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale
este mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii
mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.
Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.
a) Ateroscleroza altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala
dintre ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu
localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si
mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie
35
(perioada 10 20 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie in
teritoriul irigat de artera atinsa.
Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a
reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice.
Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie
brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care
bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa
ulcerata.
Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu
prin:
- mecanismul de reducere a calibrului arterei
- mecanismul trombozei arteriale
- mecanismul emboliei arteriale
b) Embolii de origine cardiaca
Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea cazurilor o stenoza
mitrala cu fibrilatie atriala 33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50%
dupa 6 ani si 100% mai tarziu.
Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.
Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli
congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.
Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca
marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a
autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari
hemodinamice.
Aceste realizari pot fi realizate prin:
36
Dac zona creierului afectat conine una dintre cele trei ci nervoase centrale
importante (tractul spinotalamic, tractul corticospinal i lemniscusul medial) simptomele pot
cuprinde:
- hemiplegia i sbiciunea muchilor feei;
- parestezii, reducerea sensibilitaii sau senzaiei vibratorii;
- flascitate iniial (hipotonie), nlocuit de spasticitate (hipertonie), hiper-reflexie i
obligatoriu sinergii.
n majoritatea cazurilor simptomele afecteaz doar o parte a corpului (unilaterale). n
funcie de yona creierului afectat, defectul neurologic este de obicei pe partea opus a
corpului. Totui, deoarece aceste ci merg i pe mduva spinrii iar orice leziune aici poate
determina aceste simptome, astfel prezena simptomelor nu indic neaparat un AVC.
n plus fat de cile nervoase enumerate mai sus, trunchiul cerebral este i originea
majoritii nervilor cranieni. Un AVC care afecteaz creierul i trunchiul cerebral poate
produce simptome legate de deficitele acetor nervi cranieni:
- alterarea mirosului, a gustului, auzului sau a vederii (total sau parial);
- ptoza pleoapei i slbiciunea muchilor orbiculari;
- diminuearea reflexelor: deglutiia, tusea, reactivitatea pupilei la lumin;
- diminuearea sensibilitii i slbiciunea muchilor faciali;
- probleme ale echilibrului i nistagmus;
- frecvena respiratorie i cardiac anormale;
- slbiciunea muchiului sternocleidomastoidian i imposibilitatea de a ntoarce capul
laterla;
- slbiciunea limbii.
Dac este implicat corexul cerebral i tractele sistemului nervos central, dar se pot
produce i simptome precum:
- afazia (dificultatea exprimrii verbale, a nelegerii auditive, a cititului i a scrisului)
fiind afectate de obicei ariile Brocka si Wernicke;
- dizartria (tulburare motorie a vorbirii secundar leziunilor neurologice) ;
- apraxia (micri voluntare alterate) ;
- defecte ale cmpului vizual;
- deficite ale memoriei (afectarea loblui temporal) ;
- gndire dezorganizat, confuzie, gesturi hipersexuale (afectarea lobului frontal).
Dac este afectat cerebelul, pacientul poate prezenta urmtoarele:
- tulburri ale echilibrului n mers;
- afectarea coordonrii micrilor;
38
39
INFARCTUL LACUNAR
n cadrul microangiopatiilor (bolile de vase cerebrale mici), obliterarea vaselor
lenticulostriate, perforante, paramediane sau circumfereniale duce la leziuni cerebrale de mici
dimensiuni,izolate, subcorticale, adesea multiple. Acest tip de ocluzie, produs prin
lipohialinoz sau aterotromboz, afecteaz arterele cu diamentru ntre 30 i 300 m,
producnd infarcte cerebrale mici, care au fost denumite lacune, din cauza aspectului de mici
caviti evideniat la examenul anatomo-patologic. Cele mai frecvente localizri ale
infarctelor lacunare sunt la nivelul putamenului, nucleului caudat, capsulei interne,
talamusului, substanei albe profunde i punii.Cel mai important factor de risc pentru
infarctul lacunar este HTA cronic.
Din punct de vedere semiologic, infarctele lacunare determin o simptomatologie
caracteristic. Cu toate acestea, multe lacune, ale cror localizri nu sunt strategice, nu se
manifest. Cu timpul ns, acumularea leziunilor de tip lacunar i extinderea bilateral a
acestora duc la deteriorarea progresiv a pacienilor, care ajung s prezinte sindrom
bipiramidal (fr deficit motor invalidant), cu reflexe osteotendinoase vii i spasticitate de tip
parkinsonian (rigiditate) la care uneori se asociaz i tremor (prin lezarea ganglionilor bazali),
disfonie i tulburri de deglutiie (prin lezarea fibrelor corticonucleare), rs i plns facil (prin
leziuni ale fibrelor cortico-pontine). Acest tablou clinic este reprezentativ pentru sindromul
pseudobulbar.
Acumularea de infarcte lacunare mai poate duce, asociat sau nu cu sindromul
pseudobulabr, la demen vascular, condiie n care apar tulburri de atenie, de memorare,
delir, modificarea structurii de personalitate, incontine sfincterian.
2.7 INVESTIGAII
Punctia lombara pune in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat
sau xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect
de disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul
exitentei unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare.
Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuandu-se cu
multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb, fiind
contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.
La examenul LCR se apreciaza:
41
42
includ:
atriala
carotidiana.
cardiaca,
se
poate
efectua
ecocardiograma
sau
monitorizare
43
Aceste teste l ajut pe doctor s aleag conduita terapeutic i s caute alte afeciuni care pot
cauza simptome asemntoare cu cele ale accidentului vascular cerebral;
- n cazul in care doctorul suspecteaz, sau alte teste sugereaz existena unei ngustri
a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sanguin din arter; poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta
magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o
angiogram carotidian;
- n cazul n care se suspecteaz c accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat
de o afeciune cardiac, se poate efectua o ecocardiogram sau o monitorizare
electrocardiografic Holter sau un test telemetric;
Evaluarea noninvaziv a arterei carotide
La pacienii cu accident cerebrovascular n circulaia anterioar (artera carotida, artera
cerebrala medie, i artera cerebral anterioar), evaluarea se concentreaz pe posibile surse de
ischemie ale arterelor carotide i inim. Evaluarea pentru afeciuni ale carotidei ncepe de
obicei cu o evaluare vascular noninvaziv. Unii pacieni cu semne oscilante i un aspect de
accident ischemic tranzitor pot necesita angiografie imediat pentru c stenoza carotidian
important este aproape sigur, i diagnosticul rapid poate fi esenial pentru evitarea
progresiei accidentului cerebrovascular. Totui, cei mai muli pacieni care au suferit un singur
eveniment ischemic sau simptome neurologice stabile sunt supui evalurii noninvazive a
carotidelor ca test iniial. Exist mai multe metode de evaluare cu ultrasunete a arterelor
carotide.
Unde Doppler continue
Evaluarea Doppler a arterelor carotide se bazeaz pe reflecia ultrasunetelor de ctre
hematii ce traverseaz bifurcaia arterei carotide. Un emitor de ultrasunete emite un semnal
ce penetreaz pielea i se reflect de la torentul sanguin napoi la emitor. Un cristal l
recepioneaz i convertete semnalul n impulsuri electrice. Frecvena semnalului reflectat
este puin modificat fa de semnalul emis i aceea modificare este proporional cu viteza de
deplasare a hematiilor. Undele continue Doppler includ un cristal pentru emitere i unul
pentru recepie. Cnd o artera devine ngust, viteza hematiilor crete, permind aceluiai
volum de snge s treac prin stenoz n unitatea de timp. Astfel, creterea vitezei, reflect o
modificare crescut a frecvenei nregistrate, indicnd stenoza.
Ultrasunete n mod-B
45
2.8 DIAGNOSTIC
Evaluarea unui pacient cu accident cerebrovascular ncepe cu colectarea istoricului
medical al pacientului i un examen clinic detaliat. Cu aceste informaii, se ncearc
localizarea procesului ischemic i identificarea mecanismului. Odat formulat diagnosticul
iniial, se evalueaz n continuare pacientul folosind testarea neurodiagnostic pentru a
confirma sau modifica diagnosticul iniial. n final decizia n urma creia se stabilete
tratamentul este bazat pe fiziopatologia i localizarea accidentului cerebrovascular.
Trebuie utilizate protocoale specifice asementoare celor pentru IMA (intrare, date,
decizie, medicament) pentru a grbi evaluarea pacienilor cu suspiciuni de AVC acut.
Personalul de triaj trebuie educat pentru a identifica pacienii cu simptome de AVC acut i
pentru a iniia dispoziiile de pornire. Acestea includ electrocardiogram, HLG,
coagulogram, grupa de snge, ionogram, glicemie i probe ale funciei renale. Trebuie
efectuat o TC cranian de urgen, fr constrast.
Trebuie s existe o identificare atent a momentului de debut al simptomelor, definit
ca ultimul moment n care se tie c pacientul se simea normal. Rememorarea mpreun
cu pacientul i familia a evenimentuelor imediat dinaintea AVC este folositoare mai ales n
cazurile neclare.
Cnd un pacient se prezint cu accident cerebrovascular, problemele clinice majore
sunt reprezentate de mecanismul evenimetului ischemic i instituirea terapiei adecvate pentru
prevenirea recurenei i a progresiei deficitelor neurologice. Stenoza carotidian sever i
ocluzia carotidian recent sunt asociate cu un risc substanial pe termen scurt, i se indic
tratamentul cu anticoagulante i endarterectomia carotidian. Datorit senzitivitii i
specificitii mari a testrii carotidiene noninvazive, poate fi un excelent test de screening
pentru stenoza carotidian important. Dac studiul relev stenoz mai mult de 70% din
diametru i simptomele sunt atribuite circulaiei carotidiene de pe partea stenozei,
endarterectomia este considerat o opiune important. Pacienii cu stenoz prin testare
47
noninvaziv cuprins ntre 50% i 70% sunt supui angiografiei pentru a vedea dac nu ating
pragul de 70% ce necesit endarterectomie.
n ciuda progreselor n depistarea stenozelor foarte strnse cu ajutorul imaginilor color
flow, testarea carotidian noninvaziv n orice form nu poate diferenia cu siguran o
ocluzie aproape constituit de o ocluzie complet. Din acest motiv cnd nu se obine semnal
Doppler la nivelul arterei carotide interne majoritatea ultrasonografelor raporteaz ocluzie
aproape constituit sau o ocluzie complet.
Dei testele noninvazive ale carotidei rmn un screening bun pentru bolile bifurcaiei
carotidiene, este probabil ca angiografia s fie necesar indiferent de rezultate pentru a
exclude un tandem de boli intracraniene. Dei studii carotidiene pot oferi indicii pentru
rezultatele angiografiei, uneori aceasta se poate face ca test iniial.
Din cauza riscului finit al angiografiei, n unele centre endarterectomia carotidian
este fcut pe baza rezultatelor testrii noninvazive. Combinaia a cel puin dou teste ca
ultrasunetele i angiografia cu rezonana magnetic sau angiografia cu computer tomograf
mbuntesc acurateea diagnosticului.
48
arterei cerebrale medii. Uneori un punct mic de hiperdensitate poate fi observat la nivelul
fisurii sylviene distale reprezentnd un cheag la nivelul unei ramuri a arterei cerebrale medii.
50
2.9 TRATAMENT
Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de
localizarea si de cauza formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor
vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la
debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor, numite
activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de supravietuire si de
recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care
accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea
optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda. Examenul Doppler
transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore
dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor
sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea
arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220
mm Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).
54
57
acasa
sare de masa
mustar, ketchup, sos de soia, chili, maioneza din comert
masline
supe la plic, concentrat de supa (cuburi)
chips-uri, arahide sau biscuiti cu sare
branzeturi sarate: telemea, branza de burduf, branza feta, mozzarella
mezeluri
fructe de mare
peste sarat sau afumat, unele tipuri de peste congelat
conservele de carne, legume; sucul de rosii
prajiturile din comert care contin sare sau bicarbonat de sodium
apa minerala care contine mai mult de 23 mg sodiu pe litru
Factorii care influenteaza tensiunea arteriala
Potasiul
Un aport crescut de potasiu antreneaza o scadere a tensiunii arteriale prin favorizarea
excretiei urinare de sodiu. Potasiul se gaseste in cantitati mari in lapte si carne, dar si in
legume, fructe, nuci, cereale integrale. De fapt, cele mai bune surse sunt fructele si legumele.
Calciul
Mai multe studii au pus in evidenta asocierea dintre aportul crescut de calciu alimentar
si scaderea tensiunii arteriale. Se pare ca un supliment de calciu (de 1,5 g pe zi) are un efect
benefic asupra presiunii sangvine.
Magneziul
Magneziul este un vasodilator natural. In conditiile unei deficiente de magneziu, se
observa o crestere a nivelului de calciu in celulele peretilor vasculari, ceea ce creste
contractilitatea si efectul constrictor al unor substante. In plus, carenta de magneziu este
asociata cu pierderea de potasiu din celule. Cele mai bune surse de magneziu sunt produsele
din cereale integrale, leguminoasele, branza tofu, fructele de mare, laptele, fructele si
legumele, nucile.
Acizii grasi omega 3
Acizii grasi omega 3, care se gasesc aproape exclusiv in pestele gras, au un efect
antihipertensiv, in special la persoanele cu TA marita. Totusi, pentru a obtine efectele dorite, ar
trebui sa se consume cca 10 portii de peste gras pe saptamana, sau sa se ia suplimente de ulei
60
de peste. Un aport scazut in lipide, dar bogat in acizi grasi omega 3 ar antrena de asemenea o
scadere a presiunii arteriale.
Cafeina
Persoanele care nu consuma in mod normal cafeina pot suferi o usoara crestere a
tensiunii arteriale atunci cand sunt expuse la aceasta substanta. Astfel, consumul a 2-3 cesti de
cafea poate antrena o crestere temporara a presiunii sangvine (14/10 mmHg) la aceste
persoane. Totusi, toleranta la cafeina se dezvolta cu rapiditate si tensiunea arteriala revine la
nivelul obisnuit.
Activitatea fizica
Activitatea fizica de intensitate moderata, efectuata cu regularitate favorizeaza
diminuarea presiunii sistolice si diastolice. Aerobicul, inotul si ciclismul sunt sporturi
recomandate.
62
hemoragia
cerebeloasa
deces
intre
24
48
ore
65
n cazul n care AVC s-a produs la domiciliu, transportul la spital poate fi temporizat, fie
datorit dorinei bolnvaului (mai rar), fie datorit dorinei familiei, fie gravitii bolii (AVC cu
inundaie ventricular i com) fie lipsei mijloacelor adecvate de transport.
Nu se pot da soluii pentru fiecare caz n parte. Profesionalismul, discernmntul i
experiena vor gsi soluii potrivite n orice situaii.
Condiii de spitalizare:
Pacientul cu AVC va fi internat n spitale speciale de neurologie sau n spitale cu mai
multe secii, pe secia de neurologie.
La internare, pacientul va fi mbrcat n haine de spital i va fi dus la salon, sau secia
ATI, dup caz. Salonul trebuie s fie aerisit, s asigure confortul pacientului prin mobilierul
aferent, s asigure o lumin corespunztoare, prin toate acestea dnd si familiei ncredere n
spital i colectivul medical.
Patul pacientului trebuie s fie protejat cu muama, aleza i paravan, iar cearafurile s
fie foarte bine ntinse pentru a evita apariia escarelor.
Supravegherea bolnavului:
Concomitent cu administrarea tratamentului, cadrele medii vor supraveghea:
- respiraia;
- TA, pulsul;
- temperatura;
- diureza, scaunul;
- culoarea tegumentelor i mucoaselor;
- edemele;
- prevenirea escarelor.
Cadrele medii vor anuna medicul la constatarea oricrei modificri n evoluia bolii.
ngrijiri generale:
Pe lng supravegherea permanent a bolnavului, asistenta acord i ngrijirile
generale care constau n:
- meninerea unui climat de siguran i ncredere n salon, prin aerisirea acestuia,
pstrarea linitii;
- toaleta bolnavului zilnic i ori de cte ori este nevoie;
- schimbarea poziiei pacientului n pat la 2-3 ore pentru prevenirea escarelor i prin
saltea de burete, colac elastic sub ezut;
- schimbarea lenjeriei pacientului i patului ori de cte ori este nevoie;
67
apatie i stupoare,
obnubilaie,
somnolena i soporul,
pn la com.
ngrijirea bolnavilor inconstieni i comatoi cuprinde dou categorii de msuri:
msuri de urgen-n caz de complicai care-i pun viaa n pericol imediat (coma reprezint
n toate cazurile o urgen medical);
Msuri de urgen
antero-posterior al faringelui.
Dac respiraia nu se reia,se va institui imediat respiraia gur-la gur,sau gur la nas.
2. Crearea accesului la o ven i instituirea unei perfuzii
Cnd respiraia i circulaia sunt stabile n limitele normale,starea comatoas poate dura
nc 8-10-14 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji i va ndeplini
prescripiile medicului.
capul priveste spre partea paralizat i este sprijinit pe o pern n usoar autoflexie
raul i umrul hemicorpului bolnav sunt intinse pe o pern cu cotul n ex-tensie mna
deschis,degetele intinse
egiunea fesier de partea afectat este culcat pe o pern n asa fel ncat s fie usor nainte
apsat
este foarte bine dac braul afectat este pe o pern deasupra capului.
c. culcat cu partea sntoas
membrul inferior de deasupra este asezat naintea pe o pern groas i articulaia coxofemural i genunchiul n flexie.
Permeabilizarea cilor respiratorii superioare,asigurarea respiraiei
o dimensiune biologic
o dimensiune psihologic
o dimensiunesociologica
o dimensiune cultural
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1.
2.
3.
Nevoia de a elimina
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nevoia de a comunica
11.
12.
13.
Nevoia de se recrea;
14.
Ele pot mbrca foarte multe forme variate dup individ,starea de sntate,maturitatea
sa,obiceiurile personale si culturale.
ABRAHAM MASLOW psiholog i umanist american afirm c exist 5 categorii de
nevoi umane, ierarhizate, n ordinea prioritiilor, astfel:
1.
Nevoi fiziologice,
2.
Nevoi de securitate,
3.
Nevoi de apartenen,
4.
5.
Nevoi de realizare.
72
2.
3.
4.
5.
Intervenia asistenei poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra
manifestrilor de dependen sau asupra celor dou niveluri. Pacientul poate s prezinte patru
forme de dependen:
potenial
actual
descrescnd
permanent.
Faza iniial a procesului de ngrijire ncepe cu colectarea datelor sau culegrea datelor care
este un proces continuu, deoarece pe tot parcursul muncii sale, de la internarea pacientului n
spital, asistenta nu inceteaz de a observa, de a intreba,i de a nota datele care i permite s
stabileasc actul de ngrijire.
Datele sunt:
date variabile care sunt n continu evoluie,schimbare i care cer o constant reevaluare
din partea asistentei.Sunt legate de starea fizic i de condiiile psiho-sociale.
74
76
trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc, intristata (in
tetanos).
Starea psihica a bolnavului:
bolnavul isi pastreaza constienta;
starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra tifoida);
carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer);
obnubilatie bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;
delir stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute, afectiuni cerebrale,
intoxicatii);
apatie stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;
stupoare bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari;
somnolenta necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat;
sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;
coma stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa
sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia
si respiratia).
d) Somnul bolnavului:
somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;
somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);
stare de insomnie (reala sau falsa raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);
somn agitat intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de tensiune nervoasa).
e) Durerea:
intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate (colica renala,
hepatica);
spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune,
arsura;
de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;
77
directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in
colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.
f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor grupe musculare;
contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):
motorii musculare):
paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea
medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
se recurge la calea intramusculara daca densitatea
medicamentului
este
mai
mare,
daca
prin
.
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta
medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind
suportata de celulele tesuturilor moi;
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in
administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea
trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de
electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau
i.v., regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in
cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului
sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita
aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului daca apare sange se retrage sau se
introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita
unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata
prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a
83
unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate
acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar
de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si
introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel
antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul
antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.
repaus,
intercostal
stang,
in
afara
liniei
medioclaviculare
stangi,
cu
zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect
batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal dreptpe linia
medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la
intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea
stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasca a
hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa.
Examen neurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii
86
Sectia Radioimagistica
Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic
Regiune examinata:craniu
Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin
edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata.
Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
Analize de laborator
Analiza
24.02.2012
26.02.2012
27.02.2012
25.02.2012
RBC= 5.14/10*10/
HEMATOLOGIE
MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
NA(ser)=132/mm ol/l
BIOCHIMIE
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
87
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
LCR - aspect
EXAMEN LCR
Aspect
sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO
M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR - Albumina
0.52/g
LCR - nr celule
256/mm
LCR
nr
eritrocite
138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic
24.02.2012
25.02.2012
26.02.2012
27.02
Enap
2f
2f
2f
2f
Miofilin
1f
1f
1f
1f
ACC
2f
2f
2f
2f
Algocalmin
2f
2f
2f
2f
88
Ranitidina
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
Metoclopramid
3f
3f
1f
Nimotop
2cp
2cp
2cp
2cp
Vit B2, B6
2f
2f
2f
2f
Diazepam
1f
1f
1f
1f
3cp
3cp
3cp
3cp
Manitol 22 %
758 ml
758 ml
758 ml
758 m
Solutie NaCl
500 ml
500 ml
500 ml
500 m
Glucoza 10%
Silimarina
500ml+12
insulina
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
89
U.I 500m
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul
din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
-sa
Pacienta
prezinta
respiratie
prezinte
cai
respiratorii permeabile
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b
si o buna respiratie
-sa-si
din 2 in 2h)
diminueze
dispneea
-efectuam tapotaj
-educarea
-sa
aibe
un
respirator regulat
-dispnee
ritm
pacientului
pentru
execu
respiratorii
grup
sanguin,Rh,TS
-zgomote respiratorii
protrombina,calcemie
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii intoleranta
la efortul fizic
-lipsa cunosterii despre boala sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii
de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
90
Diagnostic de ingrijire
Obiective
tonusul muscular
Problemele
-autonomie in deplasare
motor
al
cu cele necesare
si miscare
-deficit
membrelor
-monitorizarea
cauza hemoragiei
R=20resp/min
functiilor
vita
dispneic
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a
dificultatea de a se ridica, a merge
-administrarea
Sursa de dificultate
medicamentel
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa
de
cunoastere
tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat de
miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa
absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
- sa fie echilibrat din
Alimentatie
inadegvata
datorata
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
aspirari
nu
mai
prezinte
sindrom digestiv
-sa
primeasca
alimentatia
care
sa
-greturi
de vedere calitativ si
-hidratare neadegvata
cantitativ
-reechilibrare
hidro-electrolitica
Sursa de dificultate
regimul
igieno-dietet
-administrarea medicamentelor p
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a valorilor nutritive
ale alimentelor si nevoilor organismului
Manifestari de dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn deficitar prin stare de
disconfort
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si
favorizez odihna
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
comportamentul pacientului
-agitatie
administrarea
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul
este
agitat
medicamentel
din
cauza
3
hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat, ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat
acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si de
tonusul muscular
si fecale
Probleme
urma sondajului
Sursa de dificultate
-sonda urinara
Obiective
- sa evite orice in
determina cresterea
-pacientul
Nevoia de a comunica
comunica
cu
personalul
de
actiona
conform
-respectarea convin
-integritate psihica
-manifesta
ambitie
in
realizarea
-sa-si continue a
varstei si aptitudini
Nevoia de a invata
-planific
cu
recreative
-pacientul trebuie s
mentinere a sanatat
-pacientul se poate imbraca singur
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-sa nu prezinte st
disconfort
15.03.2012
16.03.2012
17.03.2012
200ml
200ml
200ml
Manitol 20 %
200ml
500ml
500ml
500ml
Solutie Ringer
500ml
1500ml
Glucoza 10%
12u.i 1500ml
12u.i
1500ml
insulina/250ml
insulina/250ml
insulina/250ml
3f
3f
3f
12u.i
1500ml
insulina/250ml
Algocalmin
3f
2f
2f
2f
Cerucal
2f
2f
2f
2f
Clexane (40mg)
2f
2f
2f
2f
Furosemid
2f
1f
1f
1f
1f
1f
1f
Piracetam
1f
Cerebrolysin
3tb
3tb
3tb
2f
2f
2f
1f
3tb
Maninil
Vitamina B1 100
2f
4
12u
500 ml
500 ml
500 ml
Vitamina B6 250
500 ml
4f
4f
4f
Vitamina C 500
4f
10 ml
10 ml
10 ml
4 tb
4 tb
4 tb
KCl 1g
10 ml
Sintrom
4 tb
2tb
2tb
2tb
Enap
2tb
Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul
din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
cai
respiratorii
permeabile si o buna
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b
respiratie in perioada
spitalizarii
din 2 in 2h)
-diminuarea dispneei
-efectuam tapotaj
-educarea
pentru
exec
respiratorii
-zgomote respiratorii
pacientului
grup
sanguin,Rh,T
protrombina,calcemie
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii intoleranta
la efortul fizic
-lipsa cunosterii despre boala sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii
de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de ingrijire
Alterarea mobilitatii cu reestrictie in
Obiective
-mobilizarea
pasiva
pacientul de 6 ori/12h
miscare si autonomie
-dificultatea in a se misca,
-pacientul nu are voie sa se miste din
Problemele
satisfacute
celelalte
nevoi fundamentale pe
timpul spitalizarii
cauza hemoragiei
2
cu cele necesare
-monitorizarea
dificultatea de a se ridica, a merge
functiilor
R=20resp/min
vital
dispneic
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a a
Sursa de dificultate
-hemoragia
-administrarea
-oboseala
medicamentelo
-slabiciune
-lipsa de cunoastere a tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat de
miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa
absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
- sa fie echilibrat din
Alimentatie
inadegvata
datorata
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de alimente
aspirari
nu
prezinte
sindrom digestiv in 48
ore
mai
-sa
primeasca
alimentatia
care
sa
de vedere calitativ si
cantitativ in 72 h
-reechilibrare
hidro-electrolitica
-asigur
Sursa de dificultate
regimul
igieno-dietet
-administrarea medicamentelor p
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a valorilor nutritive
ale alimentelor si nevoilor organismului
3
Manifestari de dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn deficitar prin stare de
disconfort
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si
a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si
perioada spitalizarii
Probleme
- diminuarea starii de
-incapacitatea de a se odihni
anxietate in 48h
favorizez odihna
-agitatie
administrarea
Sursa de dificulatate
medicamentel
-anxietate
-pacientul
este
agitat
din
cauza
hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat, ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat
acestea sa-si poata indeplini functiile.
4
Interventii autonome si de
Diagnostic de ingrijire
Degradarea
autonomiei
pentru
ingrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpiratii abundente
subfebrilitate
Obiective
-pacientul sa-si pastreze
tegumentele integre
-evitarea
riscului
de
aparitie al escarelor
igienei la pat
-administrarea medicamentelor pr
Sursa de dificulatate
2f/zi I.M
-dificultatea de a se misca
indicatia medicului
-slabiciune
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si de
vezicale
si fecale
Probleme
-evacuarea
sonda
urinii
urma sondajului
5
Sursa de dificultate
-sonda urinara
Obiective
- sa evite orice in
determina cresterea
-pacientul
Nevoia de a comunica
comunica
cu
personalul
salon
-participa la slujbe religioase ocazional
Nevoia
de
actiona
conform
-respectarea convin
-integritate psihica
-manifesta
ambitie
in
realizarea
-sa-si
continue
varstei si aptitudinil
Nevoia de a invata
-planific
cu
recreative
-pacientul trebuie s
mentinere a sanatati
6
-sa nu prezinte st
disconfort
generala: mediocra
Analize de laborator
22.03.2012
Analiza
12
HEMATOLOGIE
23.03.20
21.03.2012
RBC=
4.59/10*10/
MCH=34.58/pg
WBC=18.28/*10/L
LY#=1.68/*10/L
HGB=14.55/g/dl
MCHC=33.12/g/dl
NEU
%=95.4%
BAS%=0.6%
HCT=43.65% RDW=13.56%
NEU#=15.54/*10/L
3
BAS#=0.12/*10/L
MCV=95.36/fL
MPV=10.56/fL
LY%=7.5%
VSH(1h)=22/mm
BIOCHIMIE
LCR-Aspect sanghinolent
NA(ser)=142/mm ol/l
LDH=153/u/l
GOT=40/u/l
K(ser)=4.4/mm ol/l
CK-MB=6/u/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=95/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=161/mg/dl
T.Bilir=0.71mg%
Lipide=628/mg/dl
Trigl.=132mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=198/u/l
EXAMEN LCR
ENT(+++)
LCR-culoare XANTOCRO
4
M(+)
LCR-R Pandy Pozitiv(++)
LCR-Albumina 0.52/g
LCR-nr celule 256/mm
LCR-nr
eritrocite
138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic
Tazocin 2f (1f /12 h i.v)
Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f (1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1, B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE: Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
5
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
PLAN DE INGRIJIRE I (21.03-24.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul
din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
-sa
Pacienta
prezinta
respiratie
prezinte
cai
respiratorii permeabile
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b
si o buna respiratie
-sa-si
din 2 in 2h)
diminueze
dispneea
-efectuam tapotaj
-educarea
-sa
aibe
un
respirator regulat
-dispnee
ritm
pacientului
pentru
execu
respiratorii
grup
sanguin,Rh,TS
-zgomote respiratorii
protrombina,calcemie
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii intoleranta
la efortul fizic
-lipsa cunosterii despre boala sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii
de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra
diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
6
Diagnostic de ingrijire
Obiective
-mobilizarea
pasiva
pacientul de 6 ori/12h
miscare si autonomie
Problemele
satisfacute
-dificultatea in a se misca,
celelalte
nevoi fundamentale
cu cele necesare
cauza hemoragiei
-monitorizarea
R=20resp/min
functiilor
vital
dispneic
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a a
Sursa de dificultate
-hemoragia
-administrarea
medicamentelo
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoastere a tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat de
miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa
absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire
Obiective
- sa fie echilibrat din
Alimentatie
inadegvata
datorata
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
aspirari
nu
mai
prezinte
sindrom digestiv
-sa
primeasca
alimentatia
care
sa
de vedere calitativ si
cantitativ
-hidratare neadegvata
-reechilibrare
hidro-electrolitica
-asigur
regimul
igieno-dietet
Sursa de dificultate
-administrarea medicamentelor p
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si
favorizez odihna
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
comportamentul pacientului
-agitatie
administrarea
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul
este
agitat
medicamentel
din
cauza
hemoragiei
3
Interventii autonome si de
Diagnostic de ingrijire
Degradarea
autonomiei
pentru
ingrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpiratii abundente
subfebrilitate
Obiective
-pacientul sa-si pastreze
tegumentele integre
-evitarea
riscului
de
aparitie al escarelor
igienei la pat
-administrarea medicamentelor pr
Sursa de dificulatate
2f/zi I.M
-dificultatea de a se misca
indicatia medicului
-slabiciune
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii autonome si de
vezicale
si fecale
Probleme
-evacuarea
urinii
sonda
urma sondajului
Sursa de dificultate
-sonda urinara
Obiective
- sa evite orice in
determina cresterea
-pacientul
Nevoia de a comunica
comunica
cu
personalul
de
actiona
conform
-respectarea convin
-integritate psihica
-manifesta
ambitie
in
realizarea
-sa-si continue a
varstei si aptitudini
Nevoia de a invata
-planific
cu
recreative
-pacientul trebuie s
-acumularea de cunostinte
mentinere a sanatat
-pacientul se poate imbraca singur
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-sa nu prezinte st
disconfort
CONCLUZII
Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul
inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.
Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.
AVC ul este o
suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti
din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de tulburarile de motilitate
apar si alte tulburari: de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare.
BIBLIOGRAFIE
CADRE
MEDICALE,
Editura
'Viata
Medicala