Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acturile de Bazin - Dr. Ciobanu Razvan
Acturile de Bazin - Dr. Ciobanu Razvan
Epidemiologie
3% - 8% din fracturi
frecvent insotite de alte leziuni osoase/viscerale
impact violent de bazin
intre severitatea traumatismului si rata mortalitatii este o legatura directa variind
intre 4,4% - 30%.
fracturile inelului pelvin leziuni ale tesuturilor moi si organe interne (leziuni
urologice!!!)
complicatii tardive: - durere cronica
- inegalitatea membrelor inferioare
- disfunctii sexuale
Anatomie
Oasele pelvisului 5 articulatii:
-simfiza pubiana
-acetabulum
-articulatii sacro-iliace
Linia terminala pelvis fals
pelvis adevarat
interne
gluteus minimus, medius, maximus origine pe fata externa a ilionului
sartorius SIAS
capetele direct si reflectat al dreptului femural SIAI
- sacrumul superior L5
inferior coccisul.
- este orientat oblic de sus in jos si dinainte inapoi.
- fata anterioara lateral de linia mediana gaurile sacrate anterioare
- pe coloanele osoase dintre gaurile sacrate anterioare se insera muschiul piriform.
- fata posterioara lateral gaurile sacrate posterioare, creasta sacrata laterala
- fetele laterale fata articulara pentru coxal, posterior ligamentele sacroiliace.
-perineul spatiu in forma de romb delimitat de ramul pubian inferior si ligamentele sacrotuberoase
-In anterioara, in triunghiul urogenital, se gaseste muschiul perineal transvers profund
-In profunzime muschii diafragmului pelvin (pubococcigean, iliococcigean si ischiococcigean)
pornesc de pe ramul inferior si se insera pe sacrum si coccis.
-muschii pubococcigean si iliococcigean se infasoara in jurul rectului muschi ridicatori anali.
Nervul rusinos intern iese din pelvis prin marea incizura sciatica reintra prin mica incizura si se
divide in nerv rectal inferior perineal si dorsal al penisului.
- inerveaza motor muschii ridicatori anali, sfincterului uretral si senzitiv penisului si scrotul.
Inervatia simpatica si parasimpatica a organelor genitale si a rectului trece in vecinatatea
muschilor diafragmului pelvin traumatisme care afecteaza pelvisul osos si musculatura
diafragmului pelvindisfunctii sexuale si incontinenta urinara!
SISTEM UROGENITAL
-Vezica urinara posterior de pubis.
-fracturi de ram pubian vezica. Organele genitale intrapelvine posterior
de vezica si superior de prostata.
-la femei uretra traverseaza diafragmul urogenital la fel ca si vaginul. Uterul se
gaseste intre vezica si rect si este suspendat intre cele doua ligament rotunde
ale uterului .
- uretra are riscul maxim de lezare la nivelul diafragmului urogenital
GASTROINTESTINAL
Segmentul final al intestinului
gros incepe anterior de corpul
vertebreal S3colon rect.
Rectul se gaseste anterior de
sacrum si coccis, continua
dincolo de coccis, se curbeaza
posterior devine canal anal si se
termina prin anus.
VASCULAR
- aorta abdominala L4 arterele iliace comune. Linie terminala arterele iliace
comune iliace interne si iliace externe.
- artera iliaca externa circumflexa iliaca profunda, epigastrica inferioara.
- artera iliaca interna ram anterior si ram posterior. Ramul posterior artera
gluteala superioara, iliolombara, artere sacrate laterale. Ramul anterior
ram ombilical, obturator, gluteal inferior, pudental intern, rectal mijlociu,
vezical superior si inferior.
NEUROLOGIC
- leziunile pot creste morbiditatea posttraumatica.
- plex nervos lombosacrat si coccigealT12 si S4.
- muschiul piriform -ram din plexul sacrat si de nervul sciatic.
- muschii obturator intern, gemeni superior ,inferior si patrat femural ramuri din
plexul sacrat, L4, L5, S1,S2,S3.
- muschii ischiococcigieni si ridicatori anali -ramuri din plexul sacrat.
- sfincterul anal extern, muschiul transvers perineal profund si superficial,
ischiocavernos,bulbospongios si partial muschii ridicatori anali -nervul pudental
intern(S2,S3,S4)
- Nervul femural se formeaza din radacinile nervoase L2,L3,L4 si inerveaza m.
Iliac si psoas
- Nervul sciatic se formeaza din L4,L5,S1,S2,S3 si iese din pelvis prin marea
incizura sciatica.
- Nervul gluteal superior inerveaza gluteus minimum,medius si tensorul fasciei
lata; nervul gluteal inferior inerveaza gluteus maximus.
- Nervul obturator inerveaza adductorii coapsei.
vecinatate cu diafragmul pelvin traumatisme bazin leziuni nervoase!
DIAGNOSTIC SI EVALUARE
ISTORIC
Mecanism de producere tip de fractura si tratament necesar.
Examen fizic
-fracturi de bazin moartea pacientului.
-examenul clinic minutios.
-palparea SIAS: instabilitate rotationala interna sau externa.
-pielea examinare, marci traumatice.
-hematoamele scrotale sau labiale hemoragie pelvina hemoragii active.
-tuseul rectal si tuseul vaginal!!
-meatul uretral trebuie examinat pentru scurgeri de sange uretrograma retrograda,cistograma.
-medicul trebuie sa verifice existenta rectoragiilor, metroragiilor.
-prostata ascensioneaza in rupturi uretrale.
-leziuni anale sau rectale: sigmoidoscopia.
Examene radiologice
Radiografie simpla
-radiografia anteroposterioara simpla trebuie inclusa in examinarea radiologica initiala
-daca se evidentiaza fracturi se fac radiografii de pelvis incidenta oblic alara si oblic obturatoare.
Radiografie oblica alara inlet view-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade cefalic
-incidenta este corect efectuata cand promotoriumul se suprapune peste corticala anterioara a
corpului vertebral S1.
-utila in identificarea fracturilor subtile de sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a
hemipelvisului, a disjunctiilor simfizare, sacroiliace, in identificarea fracturilor de ram pubian.
Radiografie oblica obturatoare outlet view-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade caudal
-incidenta este corect efectuata cand partea superioara a simfizei pubiene este la nivelul corpului
vertebral S2
-utila in identificarea fracturilor de sacrum, de aripa iliaca, de ram pubian, a disjunctiei articulatiei
sacroiliace.
Computer tomografia
-informatii despre anatomia fracturii
-marime si localizare hematom pelvin
-+substanta de contrast hemoragii active
-elementele posterioare sunt bine vizualizate folosind CT-ul.
Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct, acestea pot fi intuite in functie de rezultatul
CT si mecanismul de producere.
RMN
-identificare directa a leziunilor ligamentare
-dezavantajedemul, lichidele pot masca detalii ligamentare facand dificila aprecierea adevaratei
extinderi a leziunilor.
CLASIFICARE
Tile si Young-Burgess.
Sistemul Tile stabile (A), rotational instabile (B) si instabile rotational si vertical (C).
Tipul A-arc posterior intact, leziuni stabile
A1-avulsie
A2-fractura de aripa iliaca sau arc anterior
A3-fractura sacrococcigiana transversa
Tipul B-arc posterior intrerupt incomplet, leziuni partial stabile
B1-tipul carte deschisa (open book)rotatie externa
B2-compresiune laterala de aceeasi parte rotatie interna
B2.1-leziuni anterioare si posterioare ipsilaterale
B2.2-leziuni controlaterale bucket handle
B3-bilateral
Tipul C-arc posterior intrerupt complet, leziuni total instabile
C1-rotational si vertical instabile (unilateral)
C1.1-fractura ilion
C1.2-fractura-disjunctie sacroiliaca
C1.3-fractura de sacrum
C2-bilateral, pe o parte tip B pe cealalta tip C
C3-asociate cu fracturi acetabulare
LC I
-sunt cele mai frecvente
-leziunea inelului posterior este o fractura prin compresiune a sacrumului
-nu sunt afectate ligamentele pelvine posterioare sacrospinoase sau sacrotuberale
-sunt considerate stabile vertical. Rotational sunt instabile.
-leziunea inelului anterior este in general o fractura de ram pubian uni sau bilateral.
LC II
-o forta mai puternica sau una care actioneaza dintr-o pozitie mai anterioara determina o fractura a
aripii iliace posterioarehemipelvisul se roteste intern, aripa iliaca se fractureaza
-traiectul de fractura se extinde din partea posterioara a crestei iliace, trece prin aripa iliaca si poate
intra in articulatia sacroiliaca sau se poate extinde complet prin aripa iliaca pana la marea incizura
sciatica
-leziunea tipica lasa in general o parte din aripa iliaca atasata la partea superioara a sacrumului
mentinuta prin ligamentele sacroiliace
-lezarea aripii iliace determina instabilitate rotationala
-complexul ligamentar sacroiliac posterior, ligamentele sacrospinoase si sacrotuberoase sunt in
general neafectateleziuni stabile vertical
-leziunea inelului anterior fractura de ram pubian uni sau bilateral.
LC III
-apar cand forta traumatica care comprima o parte a inelului isi continua actiunea si o deschide pe
cealalta un vector rotational intern devine vector rotational extern
-leziunea prin compresiune poate fi o fractura de sacrum sau de aripa iliaca
-leziunea prin rotatie externa se poate manifesta ca o disjunctie a articulatiei sacroiliace partiala sau
totala
-leziunile sunt rotational instabile si pot fi si vertical instabile.
APC II
- sunt afectate ligamentele SI anterioare, muschii planseului pelvin, ligamentele sacrospinoase si
sacrotuberale.
- leziunea inelului anterior este o disjunctie simfizara sau o fractura de ram pubian.
- radiografic leziunea inelului posterior-disjunctie sacroiliaca.
- ligamentele SI posterioare sunt intacte.
- sunt leziuni instabile rotational.
APC III
- cand forta rotationala externa continua sa actioneze se rup ligamentele SI posterioare permitand
deplasarea ilionului fata de sacrum.
- fracturile prin CAP III afecteaza atat inelul anterior cat si pe cel posterior, pelvisul fiind instabil
rotational cat si vertical.
- leziunea este practic o dislocare a intregului hemipelvis.
Fractura sinucigasului
-apare in caderile de la inaltime, frecvent in tentative suicidal, pacientul atingand solul cu ambele
member inferioare in extensie.
-leziunea poate fi privita ca o disociatie a portiunii centrale a sacrumului de partile sale laterale
-sacrumul cedeaza la nivelul punctelor sale cele mai slabe, foramenul neural.
varietate de tipare fracturare elementul comun fiind separarea portiunii centrale a sacrumului de
portiunile laterale.
LEZIUNI ASOCIATE
HEMORAGIA
BOALA TROMBOEMBOLICA
mica.
LEZIUNI GASTRO-INTESTINALE
-leziuni directefragmentele osoase.
-alte leziuni intestinaleruperea sau smulgerea esuturilor moifracturi prin compresiune
anteroposterioara.
-suspiciune de trauma la nivelul colonului sigmoid sau a rectuluitranzit baritat sau colonoscopie.
LEZIUNI URO-GENITALE
LEZIUNI NEUROLOGICE
FRACTURILE DESCHISE
MANAGEMENT INITIAL
- Fractura inel pelvin + hemoragie severao provocare!
Hemodynamically unstable
Primary surveyABCs
Intravenous access proximal to the diaphragm
Early blood transfusion
AP radiograph of pelvis
Hemodynamically stable
Complete secondary survey
Inlet outlet views
Pelvic CT scan
Intraperitoneal bleeding
Hemodynamically unstable
Laparotomy*
Pelvic external fixation or
open reduction and internal
fixation
Hemodynamically stable
Angiography
No intraperitoneal bleeding
Angiography
Ongoing transfusion
requirement
Stable blood pressure
Angiography
External fixation or
Definitive pelvic fracture management
Tratament conservator
INDICATII:
leziuni prin impactare laterala cu deplasare minima (<1.5cm)
fracturi de ram pubian fara deplasare posterioara
disjunctie simfizara <2.5cm
Reabilitare
initial mers cu sprijin partial baston/carje
controale radiografice dupa inceperea mobilizarii pentru
depistarea
deplasarilor ulterioare
deplasarea inelului posterior>1cm indicatia de sprijin partial
intrerupta
TILE-OPTIUNI DE STABILIZARE
Aborduri chirurgicale
Abord Pfannenstiel
acces la inelul pelvin anterior.
-permite reducere sangeranda si fixare interna a leziunilor simfizei pubiene, precum si a fracturilor
mediale ale ramului pubian superior.
-extinderea abordului-abord Stoppa modificat-este util in tratamentul chirurgical al fracturilor
acetabulare si a fracturilor de ram pubian.
- Incizie transversalala 1cm deasupra simfizei pubiene.
- Incizia este extinsa in lateral fata de linia mediana 3-4cm de fiecare parte(in profunzime atentie la
vasele comunicante dintre sistemul iliac intern si artera epigastrica inferioara).
- In timpul disectiei tesutului subcutanat trebuie identificate si protejate cordonul spermatic sau
ligamentul rotund.
- Se identifica fascia dreptilor abdominali, se identifica linia alba.
- Prin linia alba se face o incizie vertical de 6-7cm cu atentie la vezica urinara.
- Se largeste spatiul dintre vezica si rect.
- Se evacueaza hematomul fracturar.
- Dezinsertia dreptilor abdominali nu este necesara.
Abord posterior
-este folosit pentru reducerea
sangeranda si fixarea interna a
fracturilor de sacrum si a
disjunctiilor articulariei
sacroiliace.
-pacientul este asezat in pronatie.
Reperele osoase includ procesele
spinoase L4 si L5, procesele
spinoase ale sacrumului, spina
iliaca posterosuperioara si creasta
iliaca posterioara.
OPTIUNI DE TRATAMENT
Disjunctie simfizara
- tratamentul variaza in functie de tipul de leziune.
- in APC I leziunile pot fi tratate simptomatic deoarece ligamentele pelvine posterioare sunt intacte si
instabilitatea rotationala este minima.
- in APC II leziunile sunt tratate doar prin fixare anterioara. Astfel, articulatia SI anterioara este
redusa, stabilitatea rotationala recastigata si integritatea pelvine redobandita.
- in leziunile APC III exista instabilitate posterioara si anterioara si trebuie fixate la articulatia SI si la
pubis.
- fisele pentru fixatorul extern pelvin anterior traditional sunt plasate in cea mai groasa portiune a
aripii iliace.
- tipic sunt plasate cate 3 fise directionate in josul aripii iliace central spre portiunea subtire a
ilionului. Chirurgul trebuie sa mentina fisele intre corticala interna si externa, din nefericire acestea
frecvent iesind din os si compromitand fixarea.
- dupa ce cate 3 fise au fost introduse in fiecare ilion, fiecare grup de 3 este conectat la o bara.
- cele doua bare sunt atasate la un set anterior de bare, existand mai multe modele.
- un model alternativ de fixator extern foloseste cate o fisa in fiecare spina iliaca anteroinferioara
indreptata spre osul gros de deasupra marii incizuri sciatice.
- incizia cutanata este facuta la nivelul SIAI, fisele fiind introduse sub control fluoroscopic si apoi
conectate prin una sau doua bare.
- fisele pot fi utilizate pentru a manipula inelul pelvin si permit reducerea indirecta a diastazisului
simfizar. Reducerea trebuie apreciata fluoroscopic. Cand se obtine reducere acceptabila fixatorul
extern se strange.
stabilizarea chirurgicala are avantaje pentru pacient fixarea fracturii confera stabilitate
aditionala inelului pelvin.
- reducere sangeranda si fixare interna se poate folosi abordul Pfannenstiel permite accesul la
portinea mediala a ambelor ramuri superioare si fixarea cu placa.
- portiunea laterala a ramurilor poate fi abordata prin retractarea dreptilor abdominali sau prin abord
modificat Stoppa.
- fracturile de ram care se extind in pecten pubis pot fi abordate prin abordul ilioinghinal ofera
acces la ramul pubian superior si la aripa iliaca. Odata expus se poate trece la reducerea sangeranda
si fixarea interna cu placa.
- fracturile de ram pubian superior pot fi de asemenea reduse si fixate folosind tehnici
percutanate.
- fixarea percutanata reduce riscul de complicatii cum ar fi infectia, dehiscenta plagii.
- suruburile pot fi introduse anterograd sau retrograd.
FRACTURILE DE SACRUM
FRACTURA SINUCIGASULUI
tehnici sangerande sau metode percutanate.
- reducerea sangeranda permite manipularea directa a fracturii dar are riscuri mai mari ale
complicatiilor de plaga comparativ cu tehnicile percutanate
- obiectivul tratamentului chirurgical este sa reconecteze corpul sacrat la portiunile intacte ale
ineluluifixare cu placi
- alternativ fixare cu surub percutan
Bibliografie