INSULINA

Tratamentul cu insulina
Istoric:

1921 descoperirea insulinei

1922 primul copil tratat cu insulina (Leonard Thompson
Toronto)
1923 descoperirea punctului izoelectric purificare
1926 forma cristalizata a insulinei
1936 protamin-zinc-insulin PZI
1950 neutral-protamin Hagerdon NPH
1955 structura primara a insulinei
1978 insulina inalt purificata (semisinteza din insulina porcina,
difera doar aa B30)
1982 insulina umana prin tehnica DNA recombinat
Analogii de insulina: Lispro, Aspart,Glulisine, Glargine, Detemir

Un pacient n vrst de 3 ani, diagnosticat

cu DZ tip 1 i tratat cu insulin
nainte

Dup

Cercetatorii companiei
n colaborare cu cei de
la Universitatea din
Toronto au dezvoltat
procesul de producie n
mas a insulinei.
Rezultatul a fost
lansarea i
comercializarea n 1923
a primelor flacoane de
insulin.

LIDER IN CERCETARE IN DIABET

1982

1995

Prima insulin uman obinut prin ADN recombinat

S-a lansat primul analog de insulin

Insulina

polipeptid cu 51 aminoacizi

Lantul A 21 aminoacizi

2 lanturi

legate de punti disulfhidrice

Lantul B 30 aminoacizi

structura:

primara 2 lanturi de aminoacizi

secundara legaturi covalente
tertiara structura helicoidala
cuaternara monomeri legati prin atomi de Zn - rezulta
hexameri
forma de depozit hexameri
forma circulanta si activa monomeri
1 mg insulina = 28,7 U (unitati internationale) sau 1U ~ 36 g
analogii de insulina modificari punctuale in structura primara(monomeri)
- actiune foarte rapida

Complexitatea chimica si metabolica a acestui hormon a determinat dificultati in echilibrarea

metabolica cu preparate administrate subcutanat

Structura primara a insulinei

Obinerea insulinei prin inginerie

genetic
Ce este tehnologia ADN-ului recombinat?

Definiie general: izolarea unei singure gene (fragment

din ADN) i reintroducerea acesteia n alte celule, din
aceeai specie sau specie diferit; aceste celule pot
reproduce apoi produsul genei respective.

Definiie specific pentru obinerea insulinei: inseria

informaiei genetice pentru proinsulin ntr-o bacterie
modificat. Aceasta va produce proinsulina uman care
va fi clivat enzimatic n insulin uman.

Accesat la data de 08.04.2010

http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm

Obinerea insulinei prin inginerie

genetic
Insulina uman obinut prin inginerie genetic (ADN recombinat):
-

NU provine din celulele pancreatice umane

Este identic din punct de vedere chimic i imunologic cu insulina

uman endogen

Produce reacii alergice mult reduse fa de insulina de origine

animal

Dei este identic cu insulina uman, nu este obinut prin donare

de la oameni, astfel transmiterea virusurilor este absent
Accesat la data de 08.04.2010
http://members.tripod.com/diabetics_world/toc.htm

Secretia de insulina la persoana fara

diabet

scopul: constanta valorilor glicemice

secretia este pulsatila si continua
aproximativ 50% reprezinta insulinemie bazala
gradientul insulinemiei intre circulatia porta si cea sistemica este de
2,5:1
cinetica secretiei receptor este foarte rapida
Interrelatia rapida insulina receptor asigura o adaptare extrem de
fina la variatiile necesitatilor metabolice

Tratamentul ideal
caracteristicile de mai sus fac ca
pana in prezent sa nu existe un tratament ideal

Scopurile tratamentului cu insulina

eliminarea simptomatologiei
starea de bine a pacientului
prevenirea cetoacidozei
refacerea si mentinerea capacitatii de efort fizic
atingerea si mentinerea greutatii ideale
scaderea malformatiilor fetale si a morbiditatii
materne
obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic
Intarzierea si prevenirea agravarii complicatiilor
cronice micro si macroangiopatice
DCCT si UKPDS

Instruire terapeutica
Este indispensabila tratamentului cu insulina
Scopuri:
administrarea corecta a insulinei
importanta si modalitati de monitorizare a glicemiei si corpilor
cetonici
adaptarea dietei
tratamentul hipoglicemiei
adaptarea dozelor de insulina
Integrarea tratamentului in activitatea zilnica

Este un proces continuu si complex, in trepte, realizat cu

ajutorul unei echipe de ingrijire

Factori care influenteaza absorbtia si

farmacocinetica insulinei
a) Factori fiziologici si exercitiu:
- temperatura organismului
- hipoglicemia
- deshidratarea
- factori hormonali
- masaj la locul de administrare
- exercitiu fizic
- degradarea in situ a insulinei
b) Factori structurali:
- locul de adminsitrare
- obezitate
- lipohipertrofie
c) Anticorpi insulinici
d) Administrare si preparat:
- administrarea i.m.
- concentratie preparat
- doza de insulina
Exista variabilitate intra si interindividuala.
Optimizarea tratamentului insulinic este un proces continuu.
Exista trei variabile care influenteaza actiunea insulinei:
- stil de viata
- farmacocinetica
- senzitivitatea

Caracteristicile insulinelor disponibile

comercial

1. ORIGINEA
2. PURITATEA
3. PROFILUL DE ACIUNE- FARMACODINAMIC
- dup ct timp intr n aciune
- dup ct timp atinge vrful (concentraia max)
- ct timp dureaz aciunea
Durata de aciune este dependent de:
- doz
- locul administrrii
- temperatura
- perfuzia sangvin de la locul administrrii
- activitatea fizic

Clasificarea tipurilor de insulin

Dup origine:
Insuline :

Animale (scoase din uz)

Umane

Analogi de insulin
Dup profilul de aciune (farmacodinamic)
Insuline cu actiune:
- rapid
- scurt
- intermediar
- lung
Formulaii premixate de insulin: combinaie de insulin cu aciune
scurt/rapid i intermediar

Profilurile farmacocinetice ale insulinei

umane i ale analogilor de insulin
Nivelul relativ al insulinei plasmatice

Lispro sau aspart

Regular (insulin cu
aciune scurt)
NPH

Detemir
Glargin

Ore

Este prezentat durata relativ de aciune a diferitelor forme de insulin.

Durata de aciune variaz att de la pacient la pacient, ct i la aceeai persoan.

Insulina uman cu durat scurt

Profil timp-aciune

Insulina uman cu durat intermediar de

aciune
Profil timp-aciune

Insulina uman premixt

Profil timp-aciune

Farmacocinetica diferit ntre insulina

uman i analogul rapid de insulin
Insulin uman
concentraia

10-3 M

10-3 M

10-5 M

10-8 M

Concentraia max.
2-4 ore

= fenol

Forma iniial

membrana capilar

Analog rapid
concentraia

10-3 M

10-3 M

= fenol

Forma iniial
Ciszak E et al. Structure 1995;3:615-622.

temporar

10-3 M

Concentraia max.
1 or

Analogii rapizi de insulin v.s insulin

uman
ANALOG RAPID:

Intr n aciune rapid (<0.25h)

Pacientul poate mnca imediat
dup administrare (se poate
administra chiar n timpul mesei)
Durat scurt de aciune (2- 3h)
Risc sczut de hipoglicemie =>
gustrile nu sunt necesare
Program flexibil de mese i
administrare a insulinei=> crete
calitatea vieii
Mimeaz secreia fiziologic a
insulinei
Controleaz mai ales glicemia
postprandial
Reduce HbA1c

INSULINA UMAN:

Intr n aciune trziu (0.5- 1h)

Pacientul trebuie s atepte 30-45
min nainte de mas

Durat lung de aciune (3- 6h)

Risc crescut de hipoglicemie =>

necesitatea gustrilor

Program fix de mese i

administrare a insulinei=> scade
calitatea vieii

Locul insulinoterapiei n algoritmul de

tratament al DZ

Tratamentul DZ tip 1 INSULINA este obligatorie!

Tratamentul DZ tip 2 multiple opiuni de tratament,
conform ghidurilor i recomandrilor internaionale

Tratament non-insulinic: ADO i incretin mimetice

Tratament insulinic: regimuri de insulinoterapie
* Clinical Guidelines Task Force. IDF 2007

Indicatiile insulinoterapiei

diabetul zaharat de tip 1

prezenta cetonuriei sau a starii hiperosmolare hiperglicemice
sarcina
diabet asociat cu unele conditii sau sindroame ( ex. Afectiuni
pancreatice, endocrinopatii, afectarea receptorului insulinic, unele
sindroame genetice)
diabet zaharat tip 2 care:
- nu mai raspunde la dieta, ex. fizic si medicatie orala;
- interventie chirurgicala;
- prezenta afectiunilor infectioase acute;
- prezenta cetonuriei;
- infarct miocardic, accident vascular cerebral
- boli renale si hepatice severe

In toate situatiile, doza de insulina a fi individualizata si

adaptata conditiei dietei si exercitiului fizic

Principalele regimuri de insulin

confirmate de practica medical
Regim bazal:
o singur administrare/zi de insulin bazal
Regim bazal plus:
intensificarea insulinoterapiei
se adaug insulin rapid la regimul bazal, administrat la masa cu
cea mai important glicemie postprandial din zi
Regim bazal-bolus:
asocierea a cel puin 3 prize de insulin rapid la insulina bazal
insulinoterapie intensiv
Regim de insuline premixate:
amestecuri n proporii variabile de insulin cu durat scurt de
aciune sau analogi de insulin i insulin NPH.

Farmacoterapia Diabetului Zaharat, N. Hncu, 13:279, 2008

Regim bazal

Timpul (ore)

Regimul cu insulin premixat n dou

administrri/ zi (BID)
Mixtur de
insulin uman
Mixtur de
analogi de
insulin

Regimul bazal/bolus
Tratamentul cu insulin trebuie s asigure pentru organism un profil asemntor cu cel fiziologic.

n mod ideal, tratamentul cu insulin trebuie s asigure:

Nivelul bazal: insuline cu aciune intermediar/lung (NPH, ILPS, detemir, glargin)
Necesarul n bolus: administrarea la mese a insulinei cu aciune rapid/scurt
(lispro, aspart, glulizin, insulin uman)

Mas

Mas

Mas

Profilul insulinei pe perioada unei zile, la persoane fr diabet

Imaginea reprezint o reprezentare grafic i nu este rezultat dintr-un studiu clinic.

Profilul fiziologic apropiat de normal se obine prin regimul terapeutic cu injecii multiple de

insulin.

Alegerea strategiei

In functie de :
- varsta
- stare fiziologica
- vechimea bolii
- programul de activitate
- profesie
- nivel de educatie
- conditii socio-economice
- suportul familial

Ce trebuie sa stim despre preparatele

de insulina

Toate acum contin 100 U/ml;

Preparatele cu actiune scurta/rapida:
- sunt preparate clare
- sunt singurele care se pot administra i.v,
i.m. sau s.c.
Preparatele cu actiune intermediara sau lunga:
- majoritatea sunt laptoase in suspensie
- se administreaza numai s.c.
Trebuie respectate conditiile de pastrare;
Atentie la calitatea acului (refolosirea il poate
degrada lipodistrofie, infectie)

Instruire terapeutica

Scopuri:
administrarea corecta a insulinei
importanta si modalitati de monitorizare a
glicemiei si corpilor cetonici
adaptarea dietei
tratamentul hipoglicemiei
adaptarea dozelor de insulina
Integrarea tratamentului in activitatea zilnica

Modalitati de administrare a insulinei

Subcutanat uzual
zone de injectare: abdomen,deltoid,
coapsa, fese.
Intramuscular (reg.deltoidiana)
Intravenos in bolus/ perfuzie continua

Zonele recomandate pentru injectarea

insulinei
Abdomen

Coapse
Fese
Brae (faa exterioar)

Sfaturi n legatura cu locul de injectare

Alegerea locului de injectare a insulinei se face innd

seama de ct de repede trebuie sa acioneze insulina.

Absorbia cea mai rapid a insulinei se face din abdomen.

Absorbia descrete progresiv la nivelul braelor i apoi la

nivelul feselor i coapselor.

Astfel, se recomand ca insulina rapid s fie injectata n

abdomen i insulina lent n coapse.

Sfaturi n legatura cu locul de injectare

Rotaia locului de injectare: se recomand schimbarea

locului de la o injecie la alta cu cel puin 2.5 cm pentru a
preveni complicaiile locale ale pielii i esutului
subcutanat (lipodistrofie).

Dac injecia se va face n braul sau n piciorul cu care se

va efectua n scurt timp un exerciiu fizic, atunci efectul
insulinei poate fi mai rapid.

NU se dezinfecteaz locul nainte de injectare. n cazul n

care pielea este murdar, se spal cu ap i spun i se
usuc bine, apoi se administreaz insulina.

Tehnica de injectare a insulinei

Pasul 1. Asigurai-v c avei minile curate i uscate nainte de a

efectua o injecie cu insulin

Pasul 2. Se recomand schimbarea acului dup fiecare injectare;

fixai acul nou n axul dispozitivului de administrare a insulinei, apoi
efectuai o micare de rotire

Tehnica de injectare a insulinei

Pasul 3. Primele uniti de insulin dintr-un cartu nou se elibereaz n aer

Pasul 4. Formarea pliului cutanat cu o man i introducerea acului n esutul

subcutanat cu cealalt mn, la un unghi de 45 de grade

Pasul 5. Se apas pistonul pn la capt i se numr pn la 15-20 i

doar dup aceea se scoate acul din piele printr-o miscare de rotaie.

Momentul administrrii insulinei

Insulinele umane: se administreaz cu

30-45 min nainte de mas

Analogii de insulin: se administreaz

chiar nainte de mas

Pentru insulinele umane sunt necesare

3 mese principale/zi si 3 gustri

Pentru analogii de insulin nu sunt

necesare de obicei, gustrile.

Argumente pentru introducerea

precoce a insulinoterapiei

tratament mai fiziologic

tratament mai flexibil, nu exista doza minima si maxima

dieta flexibil

evitarea abuzului de medicamente

evitarea efectelor adverse ale medicaiei orale

conservarea rezervei pancreatice

reducerea rapida a glicemiei ce duce la reluarea partiala

a secretiei de insulina

Bariere psihologice

depite n primul rnd prin educaie

motivarea pacientului evitarea complicatiilor i nu

numai starea de bine

prezentarea etapelor terapeutice inc de la primul

consult

insulina e o variant terapeutic, nu un mijloc de

constrngere

Bariere medicale, sociale si economice

prezena complicaiilor cronice invalidante noi

dispozitive de administrare mai uor de folosit

lipsa autocontrolului

lipsa suportului medical, social i, foarte frecvent, familial

Preparate de insulina
Preparat/actiune

Inceputul
actiunii (ore)

Actiune
maxima

Durata
efectiva

Durata
maxima

Rapida Analogi

< 0,25

0,51,5

3-4

4-6

Scurta Regular

0,5-1

2-3

3-6

6-8

Intermediar (NPH)

2-4

6-10

10-16

14-18

Lenta
Glargine
Detemir

2
2

/
8-10

24
18-20

24
24

0,5-1

dual

10-16

14-18

50/50
50% scurta+
50% intermediara

0,5-1

dual

10-16

14-18

Combinatii analogi
25% rapid+
75% intermediara

< 0,25

dual

10-16

14-18

Combinatii:
30/70
30% scurta+
70% intermediara

Tratamentul cu insulina(dispozitive)

seringa
pen
pompa
J tip instrument alternativ pentru
administrarea unei substante s.c. fara ac
Alte metode

nazal
per os !

Complicatii tratamentului cu insulina

Hipoglicemia
Lipodistrofia: atrofica si hipertrofica
Edem tranzitoriu
Alergie
Anticorpi
Surplus ponderal
Rezistenta la insulina
Diabet labil

Preparate de insulina din Romania

Novo-Nordisk

Eli-Lilly

Sanofi-Aventis