Boala celiaca

(Enteropatia glutenica)

Asist. univ. dr. Teodora Atena Pop

Boala celiaca
Definitie:
Patologie autoimuna cu predispozitie genetica in care mucoasa
intestinului subtire este deteriorata din cauza consumului de
gluten si a altor proteine gasite in faina de grau (mai rar in
secara si orz).

prevalenta de aproximativ 0.5- 1 % in SUA (1 la 100-200 persoane)

Dupa absorptia la nivelul intestinului subtire, aceste proteine

interactioneaza cu celulele prezentatoare de antigen in lamina
propria si determina o reactie inflamatorie la nivelul mucoasei
intestinului subtire.
Clinic boala se poate manifesta variat de la complet
asimptomatica pana la malabsorptie cu afectarea a multiple
organe si risc crescut de malignitate.

Etiopatogeneza
Mediu:
Raspuns imun modificat la gluten (proteina din dieta)

GLIADINA grau

SECALINA-secara

HORDEINA-orz

AVENINA-ovaz

Genetici:

Majoritatea pacientilor cu boala celiaca exprima antigenul uman

leucocitar (human leukocyte antigen -HLA)-DQ2 or HLA-DQ8,
care faciliteaza raspunsul imun la gluten
Factori genetici si agregare familiala 70 - 75 % gemeni
monozigoti si 5 - 22 % rude de gradul I.

Infecia viral adenovirusul A12

Etiopatogeneza
Factori imunologici

Imunitate umoral
Infiltrat plasmocitar n lamina propria
Anticorpi IgM n aspiratul intestinal
Anticorpi circulani

Antigliadin IgA, IgG

Antitisulari: antireticulinici, antiendomisiali (IgA)

Imunitate celular
Hipoplazia ganglionilor limfatici, atrofia splinei
Scderea limfocitelor T circulante
Creterea riscului pentru limfoame maligne
Mucoasa intestinal

Limfocite n lamina propria

Limfocite intraepiteliale

Factori de risc
Factori de risc
Dermatita herpetiforma
Rude gr. I cu boala celiaca
Tiroidite autoimune
Sindromul Down
Sindromul Turner
Diabet zaharat tip 1
Copii
Adulti

Prevalenta
100
5 - 22
2 - 14
5 - 12
2 - 10
3-8
2-5

Forme clinice si variante

1. Enteropatia glutenica clasica
2. Enteropatia glutenica latenta
3. Sensibilitatea la gluten non-celiaca

Semne si Simptome
Frecvente

Diareea
Astenia
Borborisme
Durere abdominala
Scadere ponderala
Distensie abdominala
Flatulenta

Pana la 38 % asimptomatici

Rare

Osteopenia/ osteoporoza
Teste hepatice modificate
Varsaturi
Anemia feripriva
Patologie neurologica
Constipatie
Greata

Diagnosticul Diferential
Anorexia nervosa
Enteropatia autoimuna
Suprapopulare
bacteriana
Sprue colagen
Boala Crohn
Giardiaza
Enteropatia HIV
Hipogammaglobulinemia
Gastroenterita
Limfom intestinal

Sindromul de intestin
iritabil
Enterita ischemica
Intoleranta la lactoza
Insuficienta pancreatica
Intoleranta la proteinele
din soia
Sprue tropical
Tuberculoza
Boala Whipple
Sindromul ZollingerEllison

Diagnostic clinic
Suspiciune clinica
Biopsia intestinala
Serologia
Evolutia favorabila dupa excluderea
glutenului din alimentatie

Boli asociate
DZ 1
Hepatopatii autoimune
Boli tiroidiene

Afte bucale
Deficit de IgA
Poliartrita reumatoida

Anemia Biermer
Vasculite cutanate
Dermatita herpetiforma

Sindromul Sjogren

Screening pentru boala celiaca

Testare obligatorie pacienti asimptomatici cu
risc inalt pentru boala celiaca care asociaza
una din urmatoarele:

Hepatita autoimuna
Sindromul Down
Debut precoce al osteoporozei
Ciroza biliara primitiva
Nivel crescut al transaminazelor de etiologie
neprecizata
Anemia feripriva de etiologie neprecizata
Recomandarile - American Gastroenterological Association Institute

Screening pentru boala celiaca

Testeaza selectiv - simptomele pot fi secundare
enteropatiei glutenice:

Tiroidite autoimune
Ataxia cerebeloasa
Rude de gradul I sau II
cu boala celiaca
Sindrom de intestin
iritabil
Neuropatia periferica
Migrena recurenta

Deficit de imunoglobulina A
selectiv
Deficit de crestere (la copii)
Sindromul Sjgren
Sindromul Turner
Diabet zaharat tip 1
Pubertate intarziata

SEROLOGIA
Anticorpi anti endomisium si anti transglutaminaza (tTG)
tip IgA Se si Sp > 95%.

Testarea anticorpilor tTG este mai cost eficienta; se recomanda un

singur tes tserologic pentru screeningul bolii celiace in evaluarea
primara.
Cand prevalenta este scazuta, riscul unui rezultat fals-pozitiv este
mare chiar cu un test cu precizie inalta: PPV 49.7%, NPV 99.9%

Testarea pentru anticorpi anti-gliadina nu mai este

recomandata Sp si Se scazute.

Biopsia de intestin subtire

MARKERI ENDOSCOPICI
BOALA CELIACA
Reducerea sau absenta pliurilor D2 / intestin subtire

Pliuri intestinale crenelate

Aspect de mozaic al mucoasei

Biopsia de intestin subtire

Necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala
celiaca la majoritatea pacientilor
Trebuie luata in considerare la pacienti cu serologie
negativa, pacienti cu risc inalt sau la care medicul are o
suspiciune inalta de boala celiaca
Modificarile mucosale sunt variate: atrofie partiala sau
totala, alungire subtila a criptelor sau cresterea
limfocitelor epiteliale
Pentru evitarea rezultatelor fals-negative se recomanda
obtinerea a cel putin 4 mostre de tesut la biopsia
endoscopica.

Normal

Boala celiaca

Vili normali

Atrofia viloasa

Tipuri lezionale-clasif Marsh

Tipul 0 preinfiltrativ

struct normala,Ig M si IgA

Tipul 1 infiltrativ

struct normala, infil de limfocite intraep mici-lez caract dermatitei

herpetiforme sau la rudele de gr I ale bolnavilor cu EG

Tipul 2 hiperplastic

hipertrofie cripte, infil limf

Tipul 3 plat distuctiv-mucoasa atrofica, cripte

hipertrofiate moderat,LIE

3a-atrofie vilozitara partial

3b-atrofie vilozitara subtotala
3c-atrofie vilozitara totala

Tipul 4 hipoplastic-atrofic

-absenta hipertofiei criptelor, atrofie vilozitara, scadere

celularitate lamina propria

Histologia
Scorul Marsh modificat

Microscopie electronica
Normal

Boala celiaca

Evaluarea
pentru Boala
Celiaca

Patientul prezinta simptome ale bolii celiace

Testare serologica
IgA tTG

Pozitiv

Negativa

Biopsia de intestin subtire

Pozitiva

Suspiciune clinica inalta?

NU

DA

Negativa

Biopsia de intestin subtire

Dg diferential
Dg confirmat
Dieta fara gluten Repeta biopsia

Pozitiva

Imbunatatire?

Dg confirmat

IgA totale
deficitul de IgA

Negativa

Tratament si monitorizare

Da

Probabilitate

Boala celiaca exclusa

Cauta alte cauze

Nu
Evalueaza posibile cauze
secundare ale simptomelor

Complicatii
Boala celiaca refractara:

Tipul I

Tipul II

Jejuno-ileita ulcerativa
Limfomul intestinal cu celule T (EATL)

Adenocarcinomul intestinal

Ulceratii jejunale multiple in prezenta atrofiei vilozitare si pliuri

crestate la o pacienta de 52 de ani cu BC, cu respectarea
partiala a DFG

T Cell Intestinal Limphoma

Complicatii
Osteoporoza

Deficit in absorbtia acidului folic, vitaminei B12, vitamine

lipo-solubile, fier

Cresterea mortalitatii prin cresterea riscului de patologie

maligna

Limfom Non-Hodgkin (3-6x mai frecvent)

Adenocarcinom orofaringian, esofagian, intestin

subtire.

Tratament
Evitarea alimentelor care contin gluten.
Orezul si porumbul sunt permise

Elementul cheie pentru succesul tratamentului

motivarea pacientului si monitorizarea comorbiditatilor.

Consultarea unui nutritionist este necesara.

Boala celiaca refractara

corticosteroizi, imunosupresoare

Tratament
Glutenul este continut in grau, secara, orz

Triticale, kamut, spelt, gris, cereale, einkorn, couscous

Malt din orz

Sirop de malt, extract de malt, otet de malt
Bere, whiskey

Aditivi alimentari
Sos soia, bulion, amidon
Emulsificatori, proteine vegetale

Alimente procesate
Carnati, sosuri, dulciuri, supe, sucuri
Citirea etichetelor

Dieta in boala celiaca

Monitorizare
Markeri serologici (IgA tTG) complianta la dieta fara
gluten.
Nivelul anticorpilor se normalizeaza dupa 3-12 luni de
dieta fara gluten.
Repetarea biopsieie de intestin subtire la 3-4 luni de la
initierea dietei fara gluten nu este necesara daca
pacientul raspunde la tratament.
Daca pacientul nu raspunde in ciuda aderentei la
tratament, trebuie luate in considerare patologii care
imita boala celiaca.

Boala Whipple
Lipodistrofie intestinala.
Patologie sistemica:
Tractul GI
Sist. C/V
Sist. respirator
SNC
Ochiul

Figure: Lancet 363: 654 (2004)

100%
55%
50%
25%
10%

Boala Whipple: Istoric

1907: Prima descriere George Hoyt Whipple.
1949: Black-Schaffer descrie coloratia PAS.
1961: Microscopia electronica deceleaza corpi bacilari"
1992: amplification PCR a ARN 16S ribosomal:

Genul: Tropheryma whippelli

trophe: hrana eryma: "Bariera"

Filogenetic - actinomicete
1997: Prima izolare in cultura raportata

Boala Whipple: Epidemiologie

Rara: Incidenta anuala ~ 30 cazuri/an din 1980.

Predilectie pentru barbati caucazieni

8:1 B:Femei
Varsta medie 50 ani

Majoritatea cazurilor prezinta expunere ocupationala la

sol sau animale contaminate
Moos V, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011

Boala Whipple: Clinic

Simptome majore
Pierdere ponderala
Artropatie migratorie
Diaree
Durere abdominala
Febra

80- 90%
70- 90%
70- 85%
50- 90%
40- 60%

intermitenta

Limfadenopatie

40- 60%
Clin Micro Rev 14: 561

Boala Whipple: Clinic

Simptome rar intalnite
Cardiace

35- 65%

sufluri, frecatura pleurala, modificari EKG

SNC

20- 30

Modificari cognitive
Pierderi de memorie
Mioclonii

Oculare

5- 15%

Diplopia
Uveita
Retinita

Splenomegalie

5- 10%
Clin Micro Rev 14: 561

Situatii clinice cu grad inalt de

suspiciune pentru boala Whipple

Malabsorptie criptogenica cu afectare sistemica

Boala sistemica granulomatoasa similara sarcoidozei.

Patologie neurologica caracterizata prin mioclonii,

dementa, si oftalmoplegia supranucleara.

Uveitis criptogenica

Lancet 363: 654 (2004)

Boala Whipple: Diagnostic

hemoleucograma completa;

testarea PCR (Polymerase Chain Reaction) pentru

depistarea Tropheryma whippelii

endoscopie digestiva superioara cu biopsie de intestin

subtire
ecografia abdominala
radiografia toracica.

Endoscopia in Boala Whipple

Figure:Lancet
Lancet363:
363:654
654 (2004)
(2004)

Boala Whipple: Tratament

Inainte de 1950, Whipple avea prognostic fatal
Initial IV (10-14 zile):
Ceftriaxona 2 gms IV BID
Streptomicina 1 gm IV QD
Apoi PO timp de 1 an:
TMP-SMX (Biseptol) 2x1 tb/zi, sau
Cefixime 400 mg PO QD
Monitorizare clinica si biopsii duodenale.
Lancet 361: 239 (2003)
Sanford Guide (2005)

Intoleranta la lactoza
Def: incapacitatea organismului de a digera
lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si
preparatele din lapte .

Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza,

o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si
care are rolul de a transforma lactoza in glucide
mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea
trece in sange.

1. Intoleranta la lactoza de cauza primara

inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei;

se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp
simptomele pot aparea insa si in adolescenta
cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru
predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu
intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea

2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara

are la baza o afectiune a intestinului subtire care a

determinat scaderea secretiei de lactaza;
dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul
diareic, boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu
chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios

Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei

Protein stained
Protein present

Lactase activity stained

Poor enzyme activity

Clinic
Simptomele

durere abdominala
balonari
diaree
greata
varsaturi

Fiziopatologia diareei si flatulentei induse

de deficitul de lactaza
Lactase-sufficient
people absorb
>80% of lactose
Lactase-deficient
people absorb
<50% of lactose

6-20 grams malabsorbed

lactose = flatus
(1 g = 44 ml H2)
>20 grams malabsorbed
lactose = flatus+diarrhea

Glucose
Galactose

Lactose

Small
bowel

Lactose

SCFA

CO2+H2

FLATUS

lactose
glucose
galactose

Colon

OSMOTIC DIARRHEA

Diagnostic
anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul;
testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si
a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a
simptomatologiei
testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i
se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi
sa se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul
expirat.

In mod normal, aceasta este redusa.

La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita
stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens.
Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;

testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si

copiilor mici.

Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in
proba de scaun.

Tratament
Adaptarea dietei
Suplimente de calciu
Prebiotice/probiotice
Simptomatice (simeticona)