EDEMUL PULMONAR

Definitie:
Edemul pulmonar este o afectiune cauzata de excesul de lichid in plamani. Acest fluid este
colectat in numerosi saculeti cu aer din plamani, fapt ce ingreuneaza respiratia. In cele mai multe
dintre cazuri, problemele cardiace pot cauza edem pulmonar. Dar acumularea de lichid poate fi
inclusiv consecinta pneumoniei, expunerii la anumite toxine si medicamente sau pur si simplu traiul
sau activitatile fizice exercitate la altitudine ridicata.
Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor pulmonare de ctre un
transudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare care survine datorit creterii
presiunii sngelui n capilarele venoase.
Exista doua forme de edem pulmonar:
- edem pulmonar hemodinamic (cardiogen) - care apare ca urmare a stagnarii sangelui in ventriculul
stang;
- edem pulmonar noncardiogen (lezionar) - alterarea permeabilitatii membranei alveolo-capilare, ca
urmare a injuriei produse de un agent infectios sau toxic.
CAUZEELE edemului pulmonar acut sunt in functie de tipul de edem pulmonar.
Cauzele edemului pulmonar acut cardiogen sunt:
- hipertensiune arteriala;
- medicamente precum: betablocante, antiaritmice, blocante de calciu;
- infarct miocardic acut;
- cardiomiopatii (ischemic, paroxistic);
- aritmii cardiace;
- efort fizic;
- insuficien ventricular stng;
- infectii respiratorii la persoane care au boli valvulare cardiace.

Cauzele edemului pulmonar acut noncardiogen sunt:

- pneumonie;
- toxice;
- veninuri;
- infecioase;
- aspirarea continutului gastric;
- bronhoalveolite de deglutiie;
- inec;
- politraumatism;

- arsuri;
- pancreatita;
- septicemie;
- embolie pulmonara;
- opiacee;
- neurologice;
- iatrogene.
MANIFESTRI CLINICE
- se instaleaz de obicei noaptea (cardiogen) cu dispnee sever, intens, survenit brusc;
- respiraie polipneic zgomotoas, nsoit de sete de aer;
- creste frecventa respiratorie pana la peste 35 de respiratii pe minut;
- extremitati reci;
- ortopnee;
- anxietate extrem;
- tuse uscat n prima faz, apoi cu sput spumoas, rozat, aerat, caracteristic;
- transpiraii;
- cianoz;
- turgescen jugular;
- tahicardie;
- creste frecventa cardiaca;
- TA poate fii normal, crescut sau sczut;
- coloratie albastruie a pielii si mucoaselor, datorata scaderii cantitatii de oxigen din sangele arterial.
n edemul pulmonar necardiogen mai apar n plus febr, tuse, expectoraie muco-purulent i
dureri toracice.
DIAGNOSTICUL DE EDEM PULMONAR
Diagnosticul edemului pulmonar se pune in urma investigatiilor:
- radiografie toracica;
- ecocardiografie;
- electrocardiograma;
- gazometrie arteriala - stabileste indicatie de intubare orotraheala si ventilatie mecanica.
CONDUITA DE URGEN
Astfel, in cazul hipertensiunii arteriale sunt indicate urmatoarele procedee:
- pozitia semisezanda cu picioarele atarnate - amelioreaza respiratia, faciliteaza expectoratia;
- se aspir expectoaria;
- se cur gura bolnavului;
- se aplic garoul la rdcina a 3 membre, fr comprimarea arterelor;
- la fiecare 10 minute se mut succesiv garoul la al 4-lea membru, desfacerea facndu-se progresiv;
- se administreaza O2 umidificat, aerosoli antispum;
- la nevoie intubaie cu aspiraie i respiraie artificial
- administrarea intravenoasa de morfina sau mialgin, nitroglicerina, furosemid, miofilin sau digoxin;
In cazul asocierii cu hipotensiune arteriala, se va administra oxigen pe masca, iar ca
medicamente: furosemid, dopamina sau nitroglicerina.
TRATAMENT
- morfin 0,01-0,02g IV i IM iar n caz de reacie vagal se asociaz cu atropin;
- digitalice (deslanatozid 2mgIV), diuretice (furosemid 2 fiole lent IV timp de 1-2min)
- se face venesecie cu emisiune rapid de snge 300-500ml (contraindicat n infarct miocardic
acut, vrstnici cu ateroscleroz celebral);
- intubaie orotraheal i respiraie artificial;
- nitroglicerin 1-4 tablete sublingual i antihipertensive:

n edemului pulmonar acut cu tensiune sczut se contraindic emisia de snge, morfina i

hipotensoare:.
EDEM PULMONAR LEZIONAR:
- la intoxicai:
- scoaterea din mediul toxic;
- de antidot i ventilaie artificial;
- origine infecioas: corticoterapie HHC perfuzabil n doz de pn la 1g/zi;
- tetraciclin 2g/zi;
- tonicardiace (atropin);
- se practic venosecie de necesitate;
- nu se face morfin.
- cauze neurologice:
- tratament simptomatic;
- sngerarea abundent;
- manitol i furosemid;
- nu morfin.
- iatrogen:
- emisie de snge;
- furosemid 3-5 fiole IV.
- la necai:
- intubaie orotraheal;
- aspiraie bronic;
- ventilaie mecanic;
- oxigenoterapie masiv 10-12 l/min.
- cu ap dulce:
- sngerarea;
- furosemid IM sau IV 2 fiole.
- cu ap srat:
- dextran 40%;
- contraindicat sngerarea i diureticele.
- la uremici:
- O2, aerosoli antispum, tonicardice;
- aplicarea de garouri pe membre;
- epuraie extrarenal;
- contraindicat sngerarea i morfina.
- in bronhoalveolite de deglutiie:
- respiraie asistat.

EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonara este obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia, dezvoltnd
rapid o insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar acut). Este dat n 90% din cazuri de mobilizarea
unor trombi care au ca punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i mai
restrns a celor pelviene.

MANIFESTRI CLINICE
- aspect dramatic;
- durere constrictiv, intens sub form de junghi, iradiaz uneori ctre gt i membrele superioare,
acompaniat de anxietate marcat;
- apnee;
- dispnee;
- polipnee superficial;
- cianoz;
- stare de oc (extremiti reci cianotice, sudori reci);
- tahicardie;
- hTA;
- hepatomegalie;
- turgescen jugular.
TABLOU CLINIC
Cu aparitie brusca, embolia se traduce printr-o jena respiratorie, o durere la baza toracelui, o
accelerare a batailor inimii, angoasa si uneori hemoptizie (scuiparea de sange).
- asemntor infarctului miocardic i a celui pulmonar;
- stare febril;
- tahicardie;
- hTA.
STABILIREA DIAGNOSTICULUI
- explorri paraclinice (EKG, RTG toracic, angiografie pulmonar).
1. Examinri de laborator
- Gaze sangvine: scade PO2<10,5kPa, scade PCO2 datorit hiperventilatiei +/- acidoza metabolic;
- D-dimerii plasmatici (produi de degradare ai fibrinei prin fibrinoliza endogen n prezena unui
tromb), foarte sensibil dar nespecific (ex: nivel crescut post IM). Totui, nivelul normal exclude
embolia pulmonara;
- Hematocrit crescut;
- Urea crescut poate sugera deshidratare.
ECG
Cel mai frecvent apare tahicardia sinusal. Urmtoarele modificri pot aprea dac embolia
pulmonara este masiv i apare forarea inimii drepte:

- fibrilaie atrial;
- RSR n V1;
- unda S>1,5mm n DI i aVL;
- unda Q n DIII, aVF;
- T negativ n V1-V4 +/- n DIII i aVF.
Radiografia toracic
n general este normal dup embolie pulmonar Olighemia (lipsa vascularizaiei) poate fi
observat n segmente sau lobi afectai de emboli mari. De asemenea pot fi observate atelectazie,
elevarea diafragmului i reacie pleural exudativ n caz de infarct pulmonar.
Ecocardiografia
Embolia pulmonara masiv i cea recurent determin dilatarea cavitilor drepte dac apare
hipertensiunea pulmonar. Astfel, ecocardiografic se poate evidenia:
- dilataia ventriculului drept cu hipokinezie de perete liber;
- micare paradoxal de sept interventricular datorat presiunii crescute n VD;
- insuficiena tricuspidian;
- dilataie de arter pulmonar cu insuficien pulmonar (mai ales n hipertensiunea pulmonar
trombembolica cronic).
Teste specifice de diagnostic
Scintigrafia pulmonar
Se administreaz iv albumina sau microsfere marcate. Acestea ajung n capilarele pulmonare
i se fixeaz preferenial n zone cu perfuzie bun. O camer este folosit pentru a scana plmnul
din diferite incidente detectnd defectele de perfuzie segmentare. O examinare separat a ventilaiei
poate stabili dac defectul de perfuzie corespunde unei atelectzii. Scintigrafia de perfuzie poate da
rezultate false n caz de boal pulmonar cronic, exudat pleural sau edem pulmonar. n ceea ce
privete probabilitatea de EP scanrile sunt gradate ca: normal, sczut (<20%), intermediar sau nalt
(>80%), depinznd de numrul i mrimea defctelor de perfuzie observate.
Scintigrafia de perfuzie trebuie s fie interpretata n context clinic, n condiiile suspicionrii
unei EP. O anamnez i un examen clinic atent i corect dar cu o probabilitate mic scintigrafic de EP
poate corespunde diagnosticului de EP n pn la 40% din cazuri.
Angiografia pulmonara
Aceasta este o metod invaziv de diagnostic efectuat prin cateterizarea cavitilor drepte i
plasarea unui cateter n fiecare arter pulmonar. Dei implic riscul interveniei n cavitile drepte i
hipotensiune la substana de contrast are unele avantaje fa de alte metode de diagnostic i anume:
permite msurarea presiunilor n artera pulmonar, ajut la diferenierea hipertensiunii pulmonare
secundar EP de hipertensiunea pulmonar primitiv, permite fragmentarea mecanic a trombului
prezent n artera pulmonar. Pot fi observate ocluzii ale ramurilor vasculare sau defecte de umplere
intraventriculare n EP acut, n EP cronic evideniindu-se dilataia arterei pulmonare cu vase distale
mici. Este necesar o cunoatere foarte precis a circulaiei pulmonare pentru a detecta embolii mici.
CT pulmonar cu substan de contrast
Este o metod nou de diagnostic, non-invaziv, tehnic implicnd injectarea periferic a
substanei de contrast urmat rapid de o scanare pulmonar prin CT spiral. Este util n detctarea
emboliei proximale pulmonare ntrucat embolii mici periferici pot fi omii.
RMN pulmonar
Permite detectarea emboliilor n a pulmonar proximal fr folosirea substanei de contrast.
Este nevoie de o vast experien a examinatorului i nu este o metod de diagnostic de prim linie.

CONDUITA DE URGEN
- internare de urgen (deces iminent);
- repaus vocal absolut;
- combaterea durerii
- analgetice (mialgin 100mg IM, repetat la nevoie 2-3X/24h; fortral 30mg IM);
- O2 prin sond nasofaringian (6-8 l/min sau pe masc 10-15 l/min).
n ambulator:
- substante vasoactive (isuprel n perfuzie cu ser sau glucoz 1mg, ntr-un ritm de 20-30pic/min;
dopamin 1 fiol sau noratrinal 1-2 fiole n glucoz 5%);
- anticoagulante (heparin 50-100mg IV i apoi n perfuzie timp de 3h);
- trombolice;
- tratament chirurgical.
HEMOPTIZIA
Hemoptizia se defineste ca fiind expectoratia unei cantiti variabile de snge provenit din cile
respiratorii si este un semn nespecific asociat cu numeroase afectiuni pulmonare care poate sa cuprinda
infectia (ca de ex. Bronsita acuta, abcesul pulmonar, tuberculoza, aspergiloza, pneumonia,
bronsiectazia).
CAUZE:
- TBC pulmonar;
- broniectazia (br. cronic);
- cancer bronho-pulmonar;
- stenoza mitral;
- staz pulmonar;
- insuficien cardiac;
- anevrism aortic;
- traumatisme toracice i pulmonare;
- alte afectiuni ale aparatului respirator i cardivascular;
- intoxicaii.
SIMPTOMATOLOGIE:
- senzaie de gdilare la nivelul laringelui;
- cldur retrosternal;
- gust de snge n gur;
- tuse iritativ cu expulzare de snge cu aspect de rou aprins, aerat, spumos, amestecat cu coninut
mucos sau mucopurulent;
- la hemoptiziile mari i mijlocii apare paloare, anxietate, transpiraie, tahipnee, tahicardie i hTA.
CONDUITA DE URGEN:
- repaus semieznd absolut ntr-un loc bine aerisit;
- repaus vocal;
- respiraie lent i profund pe nas;
- lichide reci n cantiti mici i repetate;
- aplicarea de ghea pe regiunea retrosternal;
- examinrile i mobilizarea pacientului vor fi reduse la minim.
n hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre alternativ, pentru evitarea i
diminuarea intoarcerii venoase brute (dezlegarea se face lent, alernativ cu meninerea garoului 2030min).
Se combate tusea cu codenal 2-3 tablete odat:
- soluie salin/oral (1 lingur/pahar de ap);
- medicaie hemostatic (CaCl2 10% IV lent, timp de 20-30min);
- vitamina C, IM sau IV;

- venostat;
- adrenostazin;
- novocain IV, foarte lent;
- transfuzii de snge;
- Se evit:
- preparatelor morfinice;
- n cazurile excepionale se ncearc formarea unui emfizem pulmonar subcutanat pe faa
anterioar a toracelui afectat prin introducerea de 400-600ml de aer;
- mobilizarea va fi redus la minim;
- supraveghere strict i spitalizare obligatori.
Alte metode de oprire a hemoragiei: pneumoperitoneu, p-torax artificial hemostatic, tratament
chirurgical.
PNEUMOTORAX SPONTAN
Este rezultatul acumulrii de aer n spatiul dintre plmni si peretele toracic, n asa numitul
spatiu pleural (colectie intrapleural de aer). Aerul poate ptrunde n pleur fie plecnd de la bronhii,
fie de la peretele toracic. Cu ct cantitatea de aer acumulat n cavitatea pleural creste, cu att creste si
presiunea exercitat asupra plmnilor, determinnd colapsul (denumit si colabare). Colapsul
mpiedic plmnii s se destind adecvat n momentul inspirului, determinnd scurtarea respiratiei si
junghi toracic. Pneumotoraxul poate deveni ameninttor pentru viat dac presiunea din torace
mpiedic plmnii s aduc n snge cantitatea necesar de oxigen.
CAUZE:
Pneumotoraxul este determinat, de obicei, de un traumatism la nivelul toracelui, cum ar fi de
exemplu o fractur costal, o plag ntepat sau mpuscat, sau de o manevr medical, cu interesarea
cel putin a pleurei parietale (denumit si pneumotorax secundar). Poate, de asemenea, debuta brusc, far
o cauz aparent (pneumotorax spontan denumit si pneumotorax primar), ca urmare a unei afectiuni
pulmonare, cum ar fi tuberculoz, chisturile aeriene, pneumoconiozele, emfizemul pulmonar.
Pnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectrii pulmonare determinate de boli, cum ar fi
boala pulmonar obstructiv cronic, astm bronsic, fibroza chistic si pneumonia. Poate, aprea, de
asemenea si la persoanele fr boli pulmonare. Acest lucru se ntmpl n cazul n care un chist umplut
cu aer se rupe si continutul aerian se elibereaz n spatiul pleural.
Persoanele fumtoare sunt mult mai susceptibile de a face pneumotorax spontan, fat de cele
nefumtoare. De asemenea, cu ct se fumeaz mai multe tigarete pe zi, cu att cresc sansele de a face
pneumotorax. TBC pulmonar 60-70%, emfizem pulmonar, chisturi aeriene pulmonare, bronite
cronice, tuse convulsiv, pneumotorax ideopatic benign (tineri 18-35 ani), pneumotorax traumatic
(fracturi costale, plgi penetrante, toracocentez).
SIMPTOME
Simptomele depind de severitatea pneumotoraxului. n cazuri minore, nu determin nici un fel
de simptome. n cazurile severe, simptomele se dezvolt rapid si pot duce la soc cardiorespirator.
Debutul bolii este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violent sau far
cauz aparent. Se caracterizeaz prin junghi atroce, localizat submamelonar si iradiind n umr si
abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv, intens, si tuse uscat, chinuitoare. Apar rapid semne
de soc sau asfixie, fata palid, apoi cianozat, respiratie rapid si superficial, puls mic, tahicardie,
tensiune arterial cobort, anxietate. Examenul fizic arat mrirea hemitoracelui respectiv, cu lrgirea
spatiilor intercostale, vibratii vocale abolite, hipersonoritate si tcere la auscultatie.
O form clinic deosebit este pneumotoraxul sufocant sau cu supap, care apare cnd
perforatia pleuropulmonar permite intrarea aerului n inspiratie n pleura, dar nu si iesirea lui n
expiratie. Dac nu se intervine prompt si energic, bolnavul moare prin asfixie.
Simptomele se pot agrava dac este schimbat altitudinea (de exemplu, zborul cu avionul sau
coborrea la adncime).
O complicatie grav a pneumotoraxului este Cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens si
violent impus inimii drepte.

junghi toracic violent dup efort, chint de tuse (tip lovitur de pumnal) dispnee accentuat
polipnee anxietate cianoz tuse chintoas fenomene de insuficien respiratorie acut
fenomene de oc pleural (tahicardie, puls mic i rapid, colaps, paloare, cianoza extremitilor,
transpiraii reci) fenomene fizice (bombarea i imobilizarea hemitoracelui afectat, abolirea
murmurului vezicular, hipersonoritate cu dispariia matitii cardiace)
CONDUITA DE URGEN:
- poziie semieznd;
- repaus fizic i vocal absolut;
- combaterea durerii (algocalmin 1-2 fiole; fortral 1-2 fiole; n caz excepional mialgin 1 fiol IV / IM
sau morfin subcutanat);
- anxiolitice (plegomazin IM; diazepam; nitrazepam; alprazolan);
- oxigenoterapie;
- sedative ale tusei (codein);
- n formele masive sau asfixie se execut exuflaie decompresiv;
- transportul la spital se face cu mare grij.
Pneumotoraxul minor necesit uneori doar observarea bolnavului de ctre un medic.
Tratamentul const n calmarea durerii cu Algocalmin, Plegomazin si, exceptional, Mialgin sau
opiacee (morfina, Dilauden-atropina, Pantopon), calmarea tusei cu codein sau dionin si tratamentul
socului cnd apare (pentetrazol, Nicetamid, Effortil, cofein); repaus la pat si repaus vocal. n unele
cazuri, poate fi necesar oxigenul, administrat pe masc facial.
Cazurile mai severe, cnd fenomenele asfixice sunt grave, se tratateaz prin introducerea unui
ac sau a unui tub n cavitatea toracic si exuflatie decompresiv.
Ambele proceduri elibereaz presiunea intrapulmonar si permit destinderea adecvat a
plmnilor.
n cazul n care tratamentul initial nu este eficient, sau dac pneumotoraxul se reinstaleaz,
poate fi necesar si o intervenie chirurgical. Cu toate acestea, deoarece interventia chirurgical nu
este lipsit de riscuri, cei mai multi medici specialiti recomand aceast metod de tratament doar
dup mai mult de o recidiv a pneumotoraxului.
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC ACUTIZAT (BPOC)
Se refer la bolnavii cu bronit cronic i cei cu emfizem pulmonar (BPOC = astm bronic
intricat + bronit cronic + emfizem pulmonar). Bolnavii cu BPOC au o insuficien respiratorie
cronic prin procesul inflamator accentuat, sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator,
a hipersecreiei i a spamului musculaturii bronice.
SIMPTOMATOLOGIE
- dispnee cu polipnee, uneori bradipnee;
- cianoz intens i difuz la nivelul buzelor i unghiilor;
- transpiraii profunde;
- cefalee;
- anxietate;
- somnolen;
- stare confuzional;
- stare precomatoas.
Decompensare BPOC se asociaz de regul cu decompensare hemodinamic (tahicardie,
tulburri de ritm cardiac, extrasistole, hepatomegalie, meteorism, turgescen jugular).
MSURI DE URGEN
- oxigenoterapie pentru combaterea hipoxiei (administrat n cantiti mari poate produce hipercopnie),
n doze moderate, ncepute cu 1-2 l/min;
- perfuzie tip coctail din HHC 200ml + cloramfenicol hemisuccinat 1g + deslanatozid 1 fiol n ritm de
30-40 pic/min;
- transport urgent la spital.

n spital se combate obstrucia prin drenaj postural asociat cu percuia toracelui pt.mobilizarea
secreiilor i creterea expectoraiei, aspiraie i spltur bronic.
Aspiraia endobronic:
- se execut o spltur bronic dup aspiraie prin introducerea la interval de 5-10min a unei cantiti
mici de bisolvon, dup care se repet aspiraia bronic;
- combaterea inflamaiei cu antibiotice (ampicilin 2-3g/zi; tetraciclin 2g/zi) timp de 10 zile, apoi se
continu antibiograma cu vibromicin 100mg.;
- corticoizii (pentru aciunea lor antiinflamatoare, antisecretoare i antibronhospastic) prednison n
doze de 20-30g/zi timp de 7-10 zile;
- combaterea spasmului prin bronhodilatatoare (amiofilin IV lent sau perfuzie timp de 24h n glucoz
5%);
- fluidifiante ale screiei bronice (bromhexin 30pic de 3X/zi);
- la nevioe tonicardice, diuretice, anticoagulante, sngerare i ventilaie mecanic.
BPOC se ntlnete mai ales la fumtori i cei supui noxelor.