CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1 Motivarea alegerii temei

Motivul iniial care mi-a trezit interesul pentru studiul coxartrozei secundare a fost
faptul c i bunica mea sufer de aceasta afeciune la nivelul oldului. Prin aceast
lectur iniial, alturi de stagiile de practic desfaurate la Spitalul Judeean Dr. Tr.
Severin , Secia Ortopedie, am constatat faptul c, foarte muli pacieni sufer de aceast
artroz grav a articulaiei coxo-femurale i nu ntotdeauna pacienii au parte de
tratamentul kinetic necesar. Scopul meu ca i kinetoterapeut este ca aceti pacieni s
aib un stil de viaa mai bun redndu-le comfortul personal i independena.
1.2 Ipoteza cercetrii i scopul
Lucrarea prezint un studiu cu privire la cele mai eficiente posibilati de recuperare a
persoanelor cu coxartroz secundar.
Ipoteza de la care am plecat a fost de a demonstra c tratamentul kinetic mpreun cu
medicaia asociat este mai eficace n tratamentul acestei afeciuni, comparativ cu
administrarea medicatiei n mod individual, fr tratamentul kinetic corespunztor,
contribuind n acelai timp la oprirea sau stagnarea evoluiei bolii. Se pleac de la
premisa c valorile testingului articular finale vor fi superioare celor nregistrate iniial,
deci se va constata un progres.
Pentru aceasta, am selectat un numr de 10 subieci cu diagnosticul amintit
aparinnd unui lot omogen, cu vrste cuprinse ntre 49 i 65 de ani.
Scopul lucrrii este acela de a demonstra eficiena tratamentului kinetoterapeutic
metodic aplicat asociat celui medicamentos n ameliorarea bolii i chiar n stoparea
evoluiei acesteia, favoriznd n acest fel o cretere a nivelului calitii vieii.
1

Coxartroza este un reumatism degenerativ la nivelul oldului - o ntlnim n general

la vrste de 50 - 60 ani ns i la tineri (malformaii ale articulaiei coxo - femurale) ori la
copii dup administrare de medicamente (predmison). Cauzele: 45% necunoscute iar
55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformaii congenitale ale oldului sau de
traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprnceana" cavitii acetabulare sau de
luxaie coxo-femural.
n cazul coxartrozei durerea este cronic i trebuie diminuat sau chiar suprimat
prin diverse metode de tratament, atta timp ct nu s-a ajuns la anchiloz ori la forme
acute de durere.

CAPITOLUL 2
SUSINERE TEORETIC
2.1 Anatomia articulaiei coxofemurale
Articulaia coxofemural este o articulaie sferoidal tipic cu trei axe de micare,
avnd o mare importan n static i locomoie. n aceast articulaie sunt unite capul
femural i acetabulul.
Intre osul coxal si femur se afla aceast articulaie , care este capabil s realizeze
miscari in toate planurile.
2.1.1. Bazele anatomice ale coxalului
Coxalul (fig. 2.1.) este un
os plan, voluminos i
neregulat, torsionat ca o
alice. Este format din 3
piese distincte: ilionul,
pubele, i ischionul.

Fig. 2.1.Coxalul

Ilionul (os ilium)

Formeaz poriunea superioara a osului i reprezint mai mult din jumtatea lui.
Ilionul prezint un corp (corpus ossis ilii) care particip la formarea acetabulului i o
poriune superioar, turtit, comparat cu o arip, aripa osului.

Ischionul (os ischii)

Cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului, el are un corp si o ramur.
Corpul participa la formarea acetabulului, constituind poriunea posteroinferioar a
acestei caviti. La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiatic.
Pubele (os pubis)
Reprezint poriunea anteroinferioara a osului, el are un corp i dou ramuri. Corpul
particip la formarea poriunii anteroinferioare a cetabulului. El se unete cu ilionul, iar la
locul de unire se gsete eminena iliopectinee. De la corp pleac nainte ramura
superioar, ea cotete n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura
descendent sau inferioar. Ramura inferioar a pubelui se unete cu ramura ischionului,
formnd ramura ischiopubian.
Coxalul, prezint dou fee, patru margini i patru unghiuri.
Faa lateral
Prezint n partea ei mijlocie o cavitate mare, numit acetabul. La formarea
acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul
acetabulului se gsete un orificiu mare , numit gaur obturat, la formarea ei contribuie
ischionul i pubele. Deasupra acetabulului se gsete fa gluteal a aripii osului iliac.
1. Cavitatea cotiloidian sau acetabulul
Este o cavitate profund, emisferic, care servete la articulaia cu femurul.
Circumferina acetabulului este proeminent i ascuit i poart numele de sprncean
cotiloidian sau acetabular. Ea este ntrerupt de trei incizuri, cea mai profund dintre
ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situat in partea inferioar, la unirea
ischionului cu pubele. Scobitura acetabulului este situat imediat deasupra gurii obturate
i transformat pe viu ntr-o gaur prin ajutorul unei formaiuni fibrocartilaginoase,
numit ligamentul transvers al acetabulului.
Suprafaa inferioar a acetabulului prezint: suprafaa semilunar, care este articular,
fosa acetabulului, nearticular, de form patrulater, ncadrat de suprafaa semilunar.

2. Gaura obturat
Este limitat n cea mai mare parte printr-o margine ascuit ca o creast, afar de
poriunea superioar, unde creasta este nlocuit cu un an, numit anul obturator. Gaura
obturat e acoperit de membrana obturatoare, iar anul e transformat n canalul
obturator.
3. Suprafaa gluetal
Este uor escavat n poriunea ei mijlocie, pe ea se gsete gaura nutritiv, principal
a osului i este strbtut de trei linii: linia gluetal anterioar care pleac de la nivelul
marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioar, n vecintatea spinei iliace
anterosuperioare; linia gluteal posterioar se desprinde tot de pe marea scobitur
ischiadic, apoi merge n sus aproape vertical i se termin pe marginea superioar a
osului la unirea treimii posterioare cu cele dou treimi anterioare; linia gluteal
inferioar care se ndreapt de la marea scobitur ischiadic ctre marginea anterioar a
osului.
Cele trei linii delimiteaz patru cmpuri; unul posterior, mic, pe care se inser
muchiul gluteu mare, unul situat anterior, pe care se inser muchiul gluteu mijlociu, al
treilea, anterior, care d inserie pentru muchiul gluteu mic i al patrulea, situat sub linia
gluteal infrioar, pe care se inser muchiul drept femural.
Faa medial
Este strbatut de linia arcuat ndreptat oblic de sus n jos i dinapoi nainte.
Aceast linie mparte faa medial n 2 poriuni:
1.

superior se gsete o suprafata escavat, numit fosa iliac pe care se inseera

muschiul iliac, in partea ei posterioar se afl una dintre gaurile nutritive alea
osului.

2.

dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafaa sacropelvina alctuit din:

tuberozitatea iliaca i faa auricular, dedesuptul feei auriculare se gsete o
suprafa plan ce rspunde acetabulului, naintea suprafeei precedente se
gsete gaura obturat

Marginea anterioar
Este format dintr-o poriune vertical, ce aparine ilionului i o poriune
orizontala ce aparine pubelui. Cele dou poriuni determin ntre ele un unghi obtuz.
Aceast margine este accidentat i prezint:
1.

la unirea ei cu marginea superioar, spina iliaca anterosuperioar pe care se

insera muchii croitor i pensor al fasciei lat, respectiv ligamentul inghinar.
Spina este palpabil sub piele.

3.

o mic scobitur prin care trece nervul cutanat femural

4.

mai jos, spina iliac anteroinferioar pe care se inser muchiul drept femural

5.

mai jos o alta scobitur pe unde trece muchiul iliopsoas, de la aceast scobitur
urmeaz schimbarea de direcie a marginii.

6.

sub scobitura se vede proeminenta rotunjit a eminenei iliopubiene.

7.

mai jos este situat suprafaa pectineal, care raspunde muchiului pectineu, este
marginit: anterior de creasta obturatoare i posterior de creasta pectineal;
creasta pectineal continu linia arcuat de pe suprafaa medial a osului.

8.

la vrful suprafeei pectineale se gasete tuberculul pubian, pe el se inser

ligamentul inghinal.

9.

medial de tubercul se afl o linie groas i rotunjit numit creasta pubelui pentru
inseria muchiului drept abdominl i a muchiului piramidal.
Marginea posterioar
Este tot att de accidentat ca si marginea anterioar, de care difer totui prin

direcia ei aproape vertical. Marginea este format de ilion i ischion. Ea prezint:

1.

spina iliac posterosuperioar, situat la unirea cu marginea superioar.

2.

spina iliac posteroinferioar separata de precedenta printr-o scobitur

Cele doua spine dau inserie puternicelor ligamente ale articulaiei sacroiliace.
3.

marea scobitur sau incizura ischiadic prin care trec numeroase formaiuni
(muchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal
inferior, vasele ruinoase interne).

4.

sub precedenta se gasete spina ischiadic pentru inseria muchiului gemen

superior
6

5.

mai jos, mica scobitur ischiadic care da trecere muchiului obturator intern
respectiv vaselor i nervilor ruinosi interni

6.

mai jos, se gasete o proeminen voluminoas, tuberozitatea ischaidic pe care se

inser numeroi muchi, pe ea repauseaz omul, n stare ezand. Se poate
palpa cnd se pune coapsa n flexiune.
Marginea superioar sau creasta iliac
Se ntinde de la spina iliac anterosuperioar la spina iliac posterosuperioar.

Marginea apartine n totalitate osului iliac.

Creasta iliaca, cea mai groas dintre cele patru margini ale coxalului, este arcuita n
forma de S culcat. D inserie unui mare numar de muchi (oblicul extern, oblicul intern,
transversal, ptratul lombelor, gluteu mare, gluteu mijlociu, iliacul)
Marginea inferioar
Se ntinde ntre tuberozitatea ischiadic i unghiul pubelui. La constituirea ei iau
parte ramura ischionului i ramura inferioar a pubelui, de unde i denumirea de ramur
ischiopubian ce se d acestei margini. Imediat sub unghiul pubian, marginea prezint o
suprafat oval, fata pubian care servete la articularea cu osul coxal de partea opus, cu
care formeaz simfiza pubian.
Marginea inferioar d inserie unor muchi (adductorul mare, adductorul scurt) i
corpilor cavernosi.
Corpul prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar. E prismatic
triunghiular i are trei fee si trei margini.
Unghiurile:
l. unghiul anterosuperior este reprezentat de spina iliac anterosuperioar
2. unghiul posterosuperior este reprezentat de spina iliac posterosuperioar
3. unghiul anteroinferior este reprezentat prin unghiul pubelui
4. unghiul posteroinferior este format de tuberozitatea ischiadic.

2.1.2. Bazele anatomice ale femurului

Osul femur vedere anterioar capul femural; foseta

capului; tuberculul mare; tuberculul mic; colul; linia
inter-trohanteric; corpul femurului
(www.eskeletons.org)

Fig. 2.2. Femurul

Epifiza superioar-prezint capul, colul i dou tuberoziti, numite marele si micul

trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.
Capul femural este o suprafa neted ce reprezint dou treimi de sfer cu raza de
20-25 mm, privete n sus, nuntru i puin nainte. El este circumscris de o linie sinuoas
compus din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioar i alta inferioar,
a cror concavitate se dirijeaz n afar pentru a se reunii anterior i posterior formnd un
unghi ascuit deschis nafar. Acestea fac ca suprafaa articular s se ntind nspre col mai
mult nainte i napoi dect n sus i n jos.
Puin dedesubt i napoi de centrul capului se afl depresiunea numit foset
ligamentului rotund care d inserie ligamentelor cu acelai nume.
Colul este o coloan osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul cu
restul osului. Este ndreptat oblic de sus n jos i mediolateral i formeaz cu diafiz
unghiul de nclinaie, care msoar 125-130.
Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi,
numit unghiul de declinaie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde
8

planului frontal al corpului, pe cnd al colului este oblic nainte i medial. Aceste dou axe
determin unghiul de declinaie care msoar n medie 12.
Modificrile unghiului de nclinaie i declinaie se repercuteaza asupra atitudinii
membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului
inferior n abducie(cox valga). Invers, micorarea lui imprim adductia membrului
inferior(cox vara).
Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin
colul femurului. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare
rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabeculara deosebit de complex, alctuit dintrun sistem de boli. Dup vrsta de 50 ani, sistemul trabecular ncepe s se resoarb, iar
cavitatea medulara se continu n epifiz superioar. Greutatea corpului i resorbtia osoas
favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au un
caracter foarte grav.
Din punct de vedere descriptiv, colul prezint dou fee: anterioar i posterioar.
Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanteric, iar cea posterioar, prin
creasta intertrohanteric.

Marea tuberozitate sau marele trohanter

De form patrulater, aplatizat dinapoi nuntru se gsete situat n
prelungirea diafizei femurului. Faa extern a marelui trohanter, convex, este
strbtut de sus n jos i nainte de o escavatie rugoas n form de virgulS,
foset digital(foset trohanterica) unde se insera muchiul obturator extern.
Deasupra i nainte de foset digital se afl amprenta de inserie a muchiului
obturator intern i a gemenilor. Marginea inferioar a marelui trohanter e
evideniat pe faa extern de o creast aproape orizontal, numit creasta vastului
extern. Marginea superioar prezint n partea median o suprafa de inserie, de
form eliptic puin scobit, inseria muchiului piramidal. Marginea anterioar,
larg i rotunjit se continu cu creasta intertrohanteriana posterioar.

Micul trohanter
Este o apofiz conic situat la unirea colului cu faa intern a corpului
femurului. Ea d inserie muchiului psoas-iliac. Ca i osul coxal, extremitatea
superioar a femurului prezint o arhitectur interioar a sistemelor trabeculare care
demonstreaz relaia dintre form i funcie. Studiat pe o seciune ea ne prezint
fascicole trabeculare care pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele
trohanter, care se ndreapt spre cele dou lame corticale ale corpului femurului. Lama
cortical intern, bine dezvoltat, se continu n partea inferioar a colului cu arcul lui
Adams. Ca rezultat al exercitrii forelor de presiune i traciune asupra extremitatii
superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat n: fascicul cefalic
care corespunde forelor de presiune, fasciculul trohanterian i arcuat care corespund
forelor de traciune
2.1.3. Suprafee articulare

Articulaia coxofemural- suprafaa acetabular; cartilajul articular; capul

femural; trohanterul mare; colul femural; linia intertrohanteric;
ligamentul rotund;

Fig. 2.3. Articulaia coxofemural

10

trohanterul mic; tuberozitatea ischiatic; ligamentul transvers acetabular; membrana

obturatorie; fundul cavitaii acetabulare; labrul acetabular; eminena iliopubic; spina
iliac antero inferioar; spina iliaca antero superioar ( Frank. H. Netter- Atlas de
anatomie)

Capul femural
Este acoperit de un fibrocartilaj mai ngroat n jumtatea superioar dect n cea
inferioar i mai mult n centru dect la periferie. Foset ligamentului rotund nu prezint
cartilaj de acoperire. Limita periferic a nveliului cartilaginos se poate delimita prin
dou linii curbe, superioar i inferioar, care se revars spre col n aa fel nct suprafaa
articular este mai ntins nainte i napoi, dect n sus i n jos.
Cavitatea cotiloida (acetabular)
Prezint dou pri distincte: una articular n form de semilun, ale crei
extremiti anterioar i posterioar limiteaz scobitura ischio-pubian. Partea
nearticulat, numit i fundul cavitii cotiloide, este ncadrat de partea articular i
se deschide n jos prin scobitura ischio-pubian. Cartilajul nu acoper dect partea
articular a acetabulului, dar, spre deosebire de capul femural, cartilajul este mai
ngroat la periferie dect n centru. Fundul cavitii cotiloide este acoperit de un
periost subire, uor decolabil, un panicul grsos i ligamentul rotund.
Bureletul cotiloidian
Este un fibrocartilaj ce nconjoar cavitatea cotiloida. El are n seciune form de
prism triunghiular i prezint: o suprafa aderent sau bazal prin care se insera de
marginea acetabulului, o suprafa intern, concava, articular, n continuitate cu suprafaa
articular a cavitii cotiloide i o fa extern convex care d inserie capsulei articulare.
Bureletul cotiloidian acoper scobitura ilio-pubian i ilio-ischiatica, dar trece ca o punte
peste scobitura ischio-pubian pe care o transform ntr-un orificiu, cptnd n acest loc
denumirea de ligament transvers al acetabulului.
11

2.1.4. Mijloace de unire

Suprafeele articulare sunt meninute in contact prin sinoviala, capsula articular
intarit de ligamente, musculatura periarticular si presiunea atmosferic.
Sinoviala
mbrac faa profund a capsulei articulare i se reflect la inseriile coxale i
femurale ale capsulei nconjurnd Suprafeele articulare. Ea se inser de partea
cotiloidiana pe faa extern a bureletului, iar de partea femural pe poriunea
intraarticular a colului ntre inseria capsulei i suprafaa cartilaginoas a capului
femural.
Sinoviala reflectat pe colul femural este ridicat de fascicule recurente ale
capsulei i formeaz cu acestea repliuri, variabile ca numr i importan, numite
frenulal capsulare, dintre ele fiind mai important repliul inferior pectinea foveal.
Ligamentul rotund i paniculul adipos al articulaiei sunt nconjurate de un manon
sinovial, independent de sinoviala articular propriu-zis se insera de o parte pe foset
capului femural iar de cealalt, pe marginile fundului cotiloidului i pe marginea
intern a ligamentului transvers
Capsula articulara
Are forma unui manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic prins
pe femur. Inseria pe osul coxal se face astfel: pe fa extern a labrului acetabular i pe
periferia sprncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faa
laterals a ligamentului transvers al acetabulului, lsnd liber orificiul subjacent. Inseria
pe colul femural este mai complex, dar n acelai timp mai important din punctul de
vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus n vecintatea capului, ci la
mare distan, n felul urmtor.
1 .nainte, la limit lateral a colului, pe linia intertrohanteriana.
2.napoi, pe faa posterioar a colului, la unirea treimii laterale cu cele dou treimi
mediale ale colului adic aproximativ la un deget medial de creast intertrohanteriana.
3.n sus i n jos, inseria capsulei urmeaz traiectul unor linii care unesc inseria
anterioar cu cea posterioar.
12

O privire de ansamblu asupra dispoziiei capsulei articulaiei oldului ne conduce la

urmtoarele concluzii:
1. capsula acoper n inregime faa anterioar a colului femural, pe cnd din faa
posterioar a acestuia ea acoper numai dou treimi mediale. O consecin direct a acestei
dispoziii este faptul c o fractur n treimea lateral a colului femural va fi intracapsulara
n partea anterioar i extracapsular n partea posterioar.
2. trohanterul mare, fos trohanterica i trohanterul mic rmn n afara inseriei capsulei
3. inseria capsulei la mare distan de colul femural permite efectuarea unor micri
ample i variate.

Ligamente
Capsula articular este ntrit nainte, nuntru i napoi prin trei benzi
ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural, pubofemural i
ischiofemural.
1. Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al
articulaiei. Are form de evantai care acoper faa anterioar a capsulei articulare i
seinsera prin vrf pe spina iliaca anteroinferioara, iar prin baza pe linia intertrohanteriana,
prin dou poriuni bine distincte; fasciculul superior iliotrohanterian i fasciculul inferior
iliotrohanterian. Ligamentul iliofemural limiteaz extensiunea, rotaia n afar i adductia.
n staiune vertical coapsa este extins i cele dou fascicule ale ligamentului apas
asupra colului femural, contribuind la meninerea capului n acetabul.
2.

Ligamentul pubofemural situat pe faa anterioar a articulaiei se inser

pe eminena iliopubiana, creasta pectineala i ramura superioar a pubelui pe de o parte,

iar de cealalt, fibrele lui se termin fixndu-se naintea trohanterului mic(o parte din ele
se pierd n grosimea capsulei) acest ligament limiteaz abducia i rotaia extern.
3.

Ligamentul ischiofemural situat pe faa posteroinferioar a articulaiei. El

se inser pe ischion, napoia i dedesuprul acetabulului. De aici se ndreapt n sus i n

afar spre femur. O parte a fibrelor sale se continu cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul
ischiozunular), altele se fixeaz la baza trohanterului mare(fasciculul ischiosupracervical).
13

Acest ligament limiteaz rotaia intern i adductia.

4.Ligamentul rotund este o lama fibroas, intraarticular, de form triunghiular.
Prin baza sa se inser pe ligamentul transvers al acetabulului i pe poriunile nvecinate
ale sprncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboar spre fosa acetabulului. Vrful
ligamentului se fixeaz n foset capului femural. Ligamentului capului femural i se
atribuie o tripl important:
1. conine vase nutritive pentru capul femural, cu rol important n special n
perioada de osteogenez
2. fund nconjurat de sinovial, el mrete suprafaa de secreie a acestei
membrane
3. prin micrile lui contribuie la rspndirea sinoviei pe suprafeele articulare.
2.1.5. Muchii ce intervin n articulaia coxofemural

Fig. 2.4. Muchii articulaiei coxofemurale (www.sports-injury-info.com)

14

Faa anterioar
Faa anterioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alctuit n partea superioar din dou poriuni:
- muchiul psoas
Origine: -pe faa lateral a ultimei vertebre toracale i a primelor patru vertebre toracale
- muchiul iliac
Origine: -n fosa iliac care o cptuete
Inserie: -tendon comun pe micul trohanter.
Aciune: -aciunea principal o are asupra articulaiei coxofemurale, este cel mai
important flexor al coapsei pe bazin ;pe lng aciunea principal de flexor, iliopsoasul
mai are o aciune secundar de rotaie a coapsei , iar spre sfritul fazei de pendulare
gradeaz extensia coapsei pe bazin.
Inervaie:-iliopsoasul primete mai multe ramuri scurte din plexul lombar i cteva
ramuri din nervul femural L2, L3,L4.
Muchiul drept anterior
Origine: - la nivelul spinei iliace antero-inferioare
- prin tendonul reflectat pe sprnceana cotiloid n partea supero-intern.
Inserie: - formeaz tendonul quadricepsului mpreun cu vastul intern, vasul extern i
cruralul.
Aciune: - flexor al coapsei pe bazin.
Inervaie: - ramura quadricepsului din nervul rural.
Muchiul croitor
Origine: - la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic n jos i
nuntru.
Inserie: - pe faa intern a extremitii superioare a tibiei.(pes anserinus).
Aciune: - flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator extern al coapsei pe
bazin.
Inervaie: - inervat de ramuri ale nervului femural.

15

Faa superioar
Faa superioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul fesier mijlociu
Origine: -pe poriunea fosei iliace externe cuprins ntre cele dou linii semicirculare
Inserie: -pe creasta oblic a feei externe a marelui trohanter.
Aciune: -este un puternic abductor i rotator nuntru.
Faa posterioar
Faa posterioar a articulaiei coxofemurale este acoperit de muchii rotatori externi care
de sus n jos sunt:
Muchiul piriform
Origine: -pe faa anterioar a sacrului, n vecintatea gurilor sacrate (a2-a, 3-a, 4-a)
Inserie: -tendon pe marginea superioar a marelui trohanter.
Aciune: -ca i ceilali muchi, pelvi-trohanterieni, rotete coapsa n afar, -dac
coapsa este flectat, este un abductor al acesteia, -ca i abductorul intern este un
stabilizator posterior al soldului.
Inervaie: -nervul piramidal din plexul sacrat.
Muchii gemenipelvieni
Origine: -gemenul superior -pe spina sciatic iar cel inferior -pe tuberozitatea
ischionului.
Inserie: -fibrele musculare merg nafar, se apropie prin marginile corespunztoare i
formeaz un an, prin care trece tendonul obturatorului intern pe a crui tendon se
ataeaz i merg spre cavitatea digital a marelui trohanter.
Aciune: -sunt rotatori nafar.
Inervaie: -ramuri din plexul sacrat.
Muchiul obturator intern
Origine: -pe faa intern a membranei obturatoare, la periferia osoasa a gurii
obturatoare.
Inserie: -pe partea cea mai ridicat a fosetei digitale a marelui trohanter.
Aciune: -puternic rotator nafar al coapsei.
16

Inervaie: -de nervul obturator intern, ramur din plexul sacrat.

Muchiul obturator extern
Origine: -pe faa extern a cadrului osos al gurii obturatoare
Inserie: -tendon n fundul cavitii digitale a marelui trohanter.
Aciune: -rotator nafar dar datorit poziiei sale sub colul femural este un veritabil
coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al oldului.
Muchiul ptratul crural
Origine: -tuberozitatea ischiatic
Inserie: -pe creasta intertrohanterian.
Aciune:-puternic rotator nafar al coapsei.
Inervaie:-este inervat de o ramura din plexul sacrat. Aceti muchi sunt acoperii de:
Muchiul fesier mare
Origine: -pe cmpul fosei iliace externe i pe poriunea respectiv a crestei iliace, pe
ligamentul sacrotuberal i prile laterale ale sacrului i coccigelui, pe aponevroza dorsolombar
Inserie: -pe tractul ilio-tibial, creasta fesier ramur extern a liniei aspre, pe tuberculul
femural i marginea posterioar a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.
Faa inferioar
Faa inferioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul pectineu
Origine: -pe creasta pectineal i pe ligamentul lui Cooper
Inserie: -pe creasta pectineal a femurului (linia mijlocie a trifurcaiei liniei aspre a
femurului).
Aciune: -este adductor al coapsei, flexor i rotator nafar.
Inervaie: -e inervat de ramuri din nervul crural.
Micul adductor, adductorul mijlociu i adductorul mare.
Inseriile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubian de unde coboar pe faa intern a
diafizei femurale.
Aciune: -sunt adductori ai coapsei i foarte slabi rotatori nafar.
Inervaie: - adductorii primesc ramuri din nervul obturator-plexul lombar

17

Faa extern
Faa extern a oldului este acoperit de expansiunea aponevrotic a fasciei lata
denumit i bandeleta lui Maissiat, care pornete de la creasta iliac, acoper fesierul
mijlociu i marele trohanter i coboar pe faa extern a coapsei, spre gamb. n partea
anterioar a acestei lame aponevrotice ntr-o dedublare a sa se afl muchiul tensor al
fasciei lata care se insera sus pe spina iliac antero superioar iar n jos fibrele sale se
confund cu cele ale fasciei lata. Este abductor i flexor al coapsei. Prin conexiunile pe
care le are cu fesierul mare, ajut la meninerea poziiei verticale la tendina de cdere
nainte. Prin presiunea exercitat asupra trohanterului mpinge capul n articulaie
devenind stabilizator extern al oldului. Inervaie: -primete ramuri din gluteul superior.
2.1.6. Inervaia oldului
Inervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent de 3 teritorii nervoase:
1.Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie feei anterointerne a capsulei.
n 10 pn la 30% din cazuri exist nervul obturator accesoriu care d ramuri articulare .
2.Nervul crural d ramuri articulare la faa anterosuperioar a capsulei. Aceste ramuri
articulare nasc din nervul quadricepsului i nervul pectineu (ramuri din musculocutanat
intern).
3.Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale muchiului gemen inferior i ale ptratului
crural inerveaz faa posterioar a capsulei. Nervul sciatic d i o ramur articular a
genunchiului.

18

2.1.7. Vascularizaia extremitii superioare a femurului

Fig. 2.5. Vascularizaia femurului (commons.wikimedia.org)

Sistemul arterial:
Sursa principal a vascularizaiei arteriale este tributar ramurei ascendente a
arterei circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria. Aceast
ramur ascendent dup ce nconjoar faa posterioar a colului, formeaz o ans prin
anastomoza cu o ramur profund a arterei circumflexe anterioare.
Din aceast ans vascular pornesc ramurile periostice care ptrund n col la baza
prii cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge: pediculul superior care d arterele
capitale superioare, pediculul inferior intern i extern dau arterele capitale inferioare,
arterele feelor anterioar i posterioar a colului, artera sau arterele ligamentului rotund
care provin din ramura acetabular a arterei obturatorii.

19

Sistemul venos:
1. Calea interfesier profund reprezentat de una sau dou vene adesea rectilinii
ntre micul i mijlociul fesier. Pleac de la nivelul trohanterului mare din foseta digital,
se unete cu alte vene fesiere pentru a se termina n vena iliac intern ce trece prin
marea scobitur sciatic.
2. Calea posterioar cuprinde dou etaje:
- etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendent care se
anastomozeaz n jos cu vena poplitee i nainte prin venele perforate cu venele planului
anterior.
- etajul superior reprezentat de una sau mai multe vene ce trec napoia capului i colului
femural(vena posterioar a colului), dreneaz prin vena ischiatic. Vena posterioar a
colului se anastomozeaz cu vena liniei aspre, venele fesiere i venele circumflexe.
3. Calea circumflex este reprezentat de o reea de anastomoze venoase la nivelul
medalionului trohanterian.
4. Calea limino-capsular rezult din unirea venelor nscute la nivelul de inserie
femural a capsulei articulare, avnd la origine un aspect trifurcat. Aceast cale se
dreneaz fie n pediculul venos circumflex, fie n vena obturatorie.

2.2 Biomecanica oldului

Articulaia coxofemural este a doua articulaie ca marime(dup genunchi), are o
suprafa de 16cm2, iar suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm2.
Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers, precum
i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie.
Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund parte
la el factorii osoi, o capsul puternic cu ligamente de ntrire, geometria capului i a
colului femural, fora musculaturii periarticulare.
Coxofemural face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide
(enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul
femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n care caz rularea
20

capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a segmentului

respectiv cu direcia de angulare.
Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu-zis este
limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei.
n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu
jumtate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, n
staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii
periarticulare.
n bipedism se poate realiza o static fr s intervin vreo contracie muscular
stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de
articulaie n care caz cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow,
ligament anterior foarte puternic.
Aceast situaie o ntlnim n stri patologice, n condiii obinuite de bipedism
contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l are
aciunea antagonist a abductorilor i adductorilor.
Cea mai bun presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o
foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de extensierotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinetic, poziia cea mai stabil a
unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinse.

2.2.1 Geometria articular

Cotilul nu acoper complet capul femural fiind necesar pentru acesta existena
bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este
msurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia vertical care cade
n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la acest punct tangent la marginea
supero-extern a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie s fie cel
puin egal cu 25-30 pentru a considera c pericolul subluxaiei capului femural nu
exist. La copilul mic, dup natere, aceast displazie st la baza subluxaiei sau luxaiei
de old.

21

Aceleai consecine pot rezulta i dintr-o prea mare oblicitate a cotilului, "unghiul
de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblic de la partea infero-intern a cotilului la cea
supero-extern i linia orizontal. Un unghi mai mare de 10 poate deveni favorabil
alunecrii capului femural.
Segmentul proximal al femurului are o configuraie geometric extrem de
important pentru mecanica articular. Se tie c axul colului femural nu este n
prelungirea celui femural fcnd un "unghi de nclinaie'' de 125-135. nclinarea capului
femural este n plan frontal. Transmiterea presiunii n ortostatism i n mers nu direct pe
axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nite arce de
rezisten n zona colului. Mrimea unghiului de nclinaie are influen asupra staticii i
dinamicii oldului prin intermediul schimbrii forelor musculare.
n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i "unghiul de torsiune" format
de axul transvers al condililor femurului i axul colului femural. Acest unghi poate varia
ntre 8 si 25.(normal 12). Cnd acest unghi crete, vorbim de "anteversie" n care caz
diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului induce genu valg i piciorul
plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.
2.2.2 Aciunea mecano-funcional exercitat asupra oldului de musculatur
1.muchii flexori principali:
-muchiul psoas iliac
-muchiul tensor al fasciei lata
-muchiul croitor
-muchiul pectineu
-muchiul drept anterior, micul i abductul mijlociu -muchiul drept intern
2.muchii extensori:
-muchiul fesier mare -sforarii coapsei
-muchiul semitendinos
-muchiul biceps femural
-muchiul biceps femural
-muchiul mare adductor
22

3.muchii abductori: - principali:

-muchiul fesier mijlociu
- secundari:
-muchiul tensor al fasciei lata
-muchiul fesier mare
-muchiul fesier mare
-muchiul psoas iliac
4.muchii adductori : - principali:
-muchii adductori
-muchiul drept intern
- secundari:
-muchiul pectineu
-muchiul fesier mare
-muchiul psoas iliac
5.muchii rotatori externi:
-muchiul piramidal
-muchii gemeni superior i inferior
-muchii obturatori interni i externi
-muchiul ptratul crural
-muchiul fesier mare
6.muchii rotatori interni:
-principali:
-micul i mijlociul fesier

23

2.3.

Fiziopatologia inflamatiei si a durerii in coxartroza secundara

Coxartroza manifest o uoar preferin pentru sexul feminin, la care predomin net
diversele forme de displazie congenital de old.
Formele secundare se manifest n general mai precoce (ntre 40 i 60 ani) dect formele
primare (dup 60 ani).
Acuzele determinate de coxartroz sunt n principal constituite de:
durere;
redoare articular (rigiditatea);
impotena funcional.
Tulburrile survin de obicei insidios.
Durerea iniial apare dup solicitri mecanice marcate, poziii monotone,
prelungite, n ortostatism, i care, progresiv ncepe s nsoeasc pacientul n cursul zilei;
perioadele indolore sunt din ce n ce mai reduse peste zi dar pentru c durerea n
coxartroz este de tip mecanic, ea se va calma dup repausul nocturn. Dup o perioad de
repaus sau imobilizare sunt prezente dificulti la reluarea micrii; totui redoarea dup
imobilizarea de repaus dispare rapid.
n evoluia coxartrozei durerea este factor perturbator n desfurarea mersului,
inducnd mersul protectiv pentru oldul afectat, cu pasul scurt i balans pentru a ncrca
mai puin capul femural . Acest mers iniiat prin durere declaneaz treptat un lan de
decompensri de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungndu-se la restrngerea
marcat a ariei de mers.
Durerea este determinat de modificrile articulare i periarticulare i are iradiere
inghinal, peritrohanterian, n fes si pe faa anterioar i/sau medial a coapsei pn n
genunchi oldul care ip n genunchi ce pot determina suspicionarea eronat a unei
leziuni a genunchiului.
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicai mai muli factori:

staza vascular medular a osului spongios subcondral;

reacia congestiv sinovial cu epanament articular;

24

reacia procesului de condroliz;

contractur i retracia dureroas a maselor musculare, consecutiv modificrilor

articulare.
Redoarea articular
oldul prezint o limitare articular progresiv cu tendin la dezvoltarea unor poziii
vicioase (flexum de old n rotaie extern).
Iniial, limitarea mobilitii articulare este dat de rspunsul articular antalgic prin
aprare muscular periarticular la mobilizarea i ncrcarea dureroas.
Progresiv, se dezvolt flexumul care scade presiunea articular dar modific
solicitarea muscular, tendinoas i ligamentar (micrile cel mai precoce interesate n
coxartroz sunt cele de extensie i rotaie, explorate prin manevrele Leri respectiv
Forestier). Aceast situaie fiziopatologic dezvolt progresiv scleroz i retracie
capsulo-tendinoas i ligamentar, cu organizarea poziiei vicioase flexum ireductibil
cu adducie i rotaie extern. n acest stadiu evolutiv se dezvolt osteofitoza, posibil
responsabil de redoarea articular.
Redoarea i poziia vicioas instalate la nivelul oldului au ecou asupra segmentelor
articulare supra i subiacente oldului. Astfel n lanul cinematic al membrului inferior se
dezvolt concomitent i progresiv afectri la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe
genunchiul homolateral dar i pe oldul i genunchiul contralateral prin suprasolicitare
compensatorie.
Bilanul pacientului trebuie s stabileasc dimensiunile reale ale tabloului clinic
(durere, redoare, reacie inflamatorie) dar i nivelul funcional, cuantificnd:

perimetrul de mers i prezena durerii;

relaia durere-ortostatism prelungit;

reacia prin solicitarea sportiv;

prezena unor elemente clinico-funcionale de vecintate (genunchi, coloan

lombo-sacrat, membrul inferior contralateral) ;

utilizarea de baston sau crje (cadru).

25

Examenul funcional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic n clinostatism, notnd att simetria membrelor inferioare

( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) ct i atitudinile spontane ale oldului afectat

(flexum i rotaia extern);

examenul clinic n ortostatism apreciaz:

modificrile de static, punnd n eviden atitudinea vicioas n flexum, rotaia

extern a oldului;

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fr flexum) i coloanei

(aprecierea lordozei lombare);

examenul n ncrcare unipodal (se apreciaz durerea i stabilitatea) frecvent se

deceleaz imposibilitatea staiunii unipodale prin insuficien de muchi fesier mijlociu;

testare a posibilitii poziiei ghemuit - frecvent incomplet prin durere i redoare

articular sau imposibil;

examenul mersului, analiznd lungimea i regularitatea pasului, direcia piciorului

n raport cu axul de mers (prezena rotaiei externe), bascularea de bazin i hiperlordoza

lombar, insuficiena stabilizatorilor, dinamica durerii n mers.
Toate aceste micri ale articulaiei coxofemurale se execut n jurul axei de micare i se
materializeaz n trei varieti principale: flexia-extensia; abducia-adducia; circumducia
i rotaia.

2.4 Etiopatogenie
Coxartrozele se observ mai ales la subieci peste 40 ani, iar frecvena lor crete
odat cu vrsta. O analiz a cauzelor care produc apariia ei permite distingerea a dou
grupe de coxartroze: coxartroze secundare i coxartroze primitive numite i idiopatice.

26

2.4.1.

Coxartroza primitiv (primar, esenial sau indiopatica) evolueaz n

absena unei cauze decelabile, ncadrndu-se ntr-un proces artrozic degenerativ general,
localizat la articulaia oldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezint
45% din cazurile de coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite funcionale
sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, iar radiografia
nu arat distructii sau pensari importante ale spaiului articular.
2.4.2. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze
locale preexistente care modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural
sau creaz distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cnd sunt
bilaterale nu au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic.
a)

Frecvena coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea

n vrst Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile radiologice de

artroze sunt prezente la 10% din cazuri n vreme ce aceleai leziuni radiologice le
ntlnete la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani.
b)

Rasa, climatul, modul de via nu par s influeneze frecven coxartrozei,

totui de exemplu, coxartroza apare rar n China.

c)

Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz rmn clinic multe i

Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroz
la old prezentau semne clinice de suferin.
Malformaii ileocoxofemurale. Este de regul o malformaie subluxant a
oldului. Mai rar ea este o protruzie acetabular, o coxa plan, o coxa vara consecutiv
unei alunecri epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaia subluxant a
oldului, mai frecvent la femei, unde poate mbrca un caracter ereditar i familiar. Este
o form minor a luxaiei congenitale a oldului, ntre ele existnd multiple forme
intermediare. Malformaia subluxant congenital este frecvent bilateral, n acest caz
coxartroza are tendina de bilaterizare rapid, spre deosebire de cazurile unilaterale cnd
coxartroza n general rmne unilateral.
Malformaia subluxant a oldului la unele cazuri este evident la nivelul cotilului
sau capului femural. n formele ei iniiale comport o subluxaie supero-extern a capului
femural. Cotilul se bvalizeaz, conturul su devine oblic n sus i nafar fcnd cu
orizontala un unghi mai mare de 10 deschis n sus.
27

Atunci cnd exist subluxaie, aceasta se face n sus i nafar. Deplasarea n sus
se evideniaz radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator i prin elevarea polului
inferior al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea nafar face ca
circumferina capital insuficient acoperit, s depeasc sprnceana cotiloid. De
asemenea, apare o mrire a distanei ntre capul femural i fundul cavitii cotiloide, o
lateralizare.
Subluxaia supero-extern a capului femural este un element inconstant al
malformaiei subluxante a oldului. Ea lipsete frecvent i numirea de malformaie
subluxant exprim mai mult nrudirea apropiat a displaziei n cauz cu luxaia
congenital dect cu existena unei deplasri a capului femural. Displazia fr subluxaie
nu este evideniat ntotdeauna n acelai timp. Aceasta face ca de multe ori diferenierea
ntre un old normal i displazie s se fac greu, existnd ntre aceste forme situaii
intermediare greu evideniate.
Toate acestea demonstreaz c malformaia subluxant este o cauz foarte
important a coxartrozei, dar n acelai timp malformaia subluxant mbrac forme
diverse ntre oldul normal i oldul malformat, de la forme discrete pn la forme uor
vizibile. Acest lucru este un argument n plus pentru cei care au preconizat depistarea
sistematic la nou nscui a malformaiilor subluxante a oldului la care cteva luni de
abducie realizeaz nu numai profilaxia malformaiei congenitale a oldului dar i a
displaziei subluxante coxofemurale surs de coxartroza a vrstei adulte.
Protruzia acetabular idiopatic ocup locul doi n cadrul malformariilor
coxofemurale care se pot complica cu coxartroza. De obicei afecteaz sexul feminin, este
bilateral, trece adesea neobservat pn la apariia coxartrozei sau uneori se manifest la
nceput printr-o uoar limitare a abduciei.
Celelalte malformaii, mai rare, incriminate n etiologia coxartrozei sunt: coxa
plana ca sechel a osteocondritei juvenile a oldului, coxa vara ca sechel a unei
epifiziolize femurale a adolescentului.
Traumatismele
Marile traumatisme ale oldului: fracturile colului femural n special cele
subcapitale, luxaia traumatic a oldului, marile contuzii ale oldului fr fracturi
decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece neobservate se complic frecvent
28

cu coxartroza.
Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile avnd ca puncte de
plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o proast coaptaie
articular dup reducerea defectuoas a fracturilor, leziuni de origine vascular care
compromit vascularizaia corpului femural.
Coxitele infectioase subacute i cornice
Prin leziunile cartilaginoase i osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De
asemenea coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronic reumatismal de
exemplu se pot complica cu reacia artrozic secundar.
Osteocondrita disecant a oldului
Afeciune caracterizat prin leziuni de osteonecroz subcondral, evolueaz
obinuit spre coxartroz.
Cauze favorizante
n afar de aceste cauze generatoare de coxartroz se mai pot lua n consideraie
unele cauze favorizante cum ar fi: profesiunea, dezechilibrrile statice ale bazinului
consecutive inegalitii membrelor inferioare genu valg esenial sau varum, scoliozele
lombare care prin tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este
de remarcat i faptul c toate afeciunile unei articulaii coxofemurale determin un
surmenaj funcional al articulaiei opuse, expus la o uzur prematur.
2.5

Criterii de sustinere a diagnosticului

a)

examenul clinic- semne subiective si obiective

b)

investigaii paraclinice- examen radiologie, probe laborator

a)

Examenul clinic- semne subiective si obiective

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate

crescnd.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de

oboseal si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotena
funcional este de intensitate variabil,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la
29

urcatul scrilor,apoi ca o jen ce-l mpiedica s-i lege ireturile pantofilor, s-i
ncrucieze picioarele,chioptarea aprnd in general dupa 2-5 ani de evoluie.
Semne obiective:
Bolnavul se examineaz n mers, stnd n picioare.La mers putem observa
schiopatarea,bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior afectat, o poziie
vicioas , cu membrul inferior n uoar flexie , addus i rotat extern. Coborrea pliului
fesier , atrofie muscular.
.n decubit la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale,se remarc o
limitare dureroas a flexiei coapsei pe bazin abduciei i rotaiei.n decubit ventral
observm i limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc.
b)

Investigaii paraclinice- ex radiologic, probe laborator

Se efectueaz examenul de fa al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare

sunt necesare radiografii i din alte incidentea.

Radiografia standard arat de partea afectat:
-o pensare a interliniului articular
-osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural
-osteoscleroz cu osteocondensare de o parte i de alta a pensarii n zona de presiune
maxim
-osteoporoz sub form de geode n capul femural i n cotil
2.6. Evolutie si pronostic
Evoluia este lent, progresiv cu impotena funcional ce se accentueaz n timp
determinnd invaliditatea dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se
reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie muscular, bolnavul
resimind necesitatea sprijinului n baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial
unilateral devine bilateral prin suprasolicitare excesiv a coxofemuralei opuse .
Diagnostic pozitiv
-se bazeaz pe anamnez,examen clinic i examen radiologic, preciznd de la nceput
forma clinic (primitiv sau secundar)deoarece coxartroza secundar poate beneficia de
tratament ortopedico-chirurghical precoce.
30

Diagnostic diferenial .
-de departe cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit.Pentru acest
motiv vom meniona aici cteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale
coxitei:
Criterii clinice
-debut anterior vrstei de 40 ani
-debut brutal al durerii cu evoluie rapid
-durere de tip inflamator continu, accentuat nocturn neinfluenat de repaus
-redoare matinal persistent
-antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioas (TBC)
Criterii biologice
-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare
-semne de sinovit inflamatorie
Criterii radiografice
Leziunile radiologice n coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare,
alterarea structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului, deplasrile
capului femural n raport de cotii i apoziiile marginale numite i osteofitoze. Pensarea
interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza,
care se dezvolt att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i la suprafaa
colului femural, constituie un important aspect radiologic.
Osteoscleroza apare de regul la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci cnd exist i
o pensare a spaiului articular
-remaniere osoasa rapid
-far osteofitoz
Alte diagnostice difereniale se face cu: -sciatic (atunci cnd e vorba de o durere
posterioar a feei i coapsei) la care manevrele de elongaie a sciaticului sunt pozitive.
Marneffe clasific coxartrozele n patru stadii:
Stadiul 1: cap femural sferic (sau uor aplatizat), pensare articular i congruen
articular.
Stadiul 2: capul femural i-a pierdut sfericitatea cu nfundarea zonei portante, interlinie
articular congruen sau discret incongruen
31

.
Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articular pensat, nereglat, discongruen cu
condensarea cotilului i subluxaia capului.
Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "n pictur", distracia interliniei
articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensri i geode. Raportul cap-cotil se
prezint ca o subluxaie.
2.7. Tratamentul coxartrozei
Tratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase,
fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.
1.

tratament profilactic

tratament igieno- dietetic

4.

tratament medicamentos

5.

tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si

doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic.

Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear,
ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articular.
Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei
secundare, beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia
anatomic local, articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice
prezentm aici cteva care beneficiaz de tratament chirurgical:
Ineficienta de cotil:
- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus
rupnd astfel arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii
arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri
de operaii, considerate c intervenii precoce profilactice.

32

Necrozele asopatice
- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta
articular beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n
stri precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce
n scopul prevenirii coxartrozei.
- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus
articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei.
- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care
se trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind
indicat doar c intervenie paleativa.
a)

Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei.

Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze

pretinzndu- se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului

articular, fapt ce nu aputut fi dovedit i a crei eficacitate este discutabil.
b)

Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta.

Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul

acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i

importante virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe
lng efectul anti alergic i uor antiinflamator, este util
n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis.
Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n
funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive,
hemoragice etc. Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i
prelungite, se prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult
mai bine tolerate.
Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:
1.

Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)

2.

Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune

antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.

3.

Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat.

33

4.

Paracetamol- comprimate, are o aciune antialergic si antipiretic evident fr

aciune antiinflamatorie, dar mai bine tolerat in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi,
pe o durat de circa 10 zile.
5.

Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule)

6.

Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaz in doza de

ntreinere de 1 drajeu pe zi.

c)

Prescripii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru formele etiologice de

coxartroz, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile att pentru pacienii operai
ct i pentru recalcitrani. Ele se rezum la:
-

evitarea obezitii printr-un regim alimentar raional

evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a

purtrii de greuti.
-

folosirea bastonului sau crjei

meninerea mobilitii articulare maxime prin gimnastica articular zilnic, n

decubit, prin folosirea bicicletei i pe ct posibil practicarea notului.

d)

Tratamentul kinetoterapeutic

Intr n discuie coxartroza secundar, indiferent de cauz, care determin

disfuncionaliti de sustenie i coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea
programului se face n funcie de stadializarea clinico-anatomo-funcional a bolii.
Stadiul intial: dureri n ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" muscular local,
reducerea amplitudinilor "de lux" ale oldului.
Stadiul evoluat: dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare
curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.
Stadiul final: dureri intense, limitarea marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini
vicioase ireductibile.
Aprecierea funciei oldului se face, desigur, pe baza testelor musculare i articulare, ca i
a celor globale.
Pe baza evalurii funcionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie
recuperatorie n coxartroz.
34

Tratamentul urmrete:
-

combaterea durerii

refacerea stabilitii oldului

tonifierea musculaturii

refacerea mobilitii

reluarea mersului

e)

Tratamentul chirurgical

Dup momentul aplicrii aciunii terapeutice i al obiectivului urmrit, interveniile

chirurgicale practicate n coxartroz sunt: preventive, curative i paleative.
-

tratamentul preventiv - urmrete corijarea defectelor conformaiei articulare

nainte de apariia artrozei, a aa ziselor preartroze; problema important i deosebit de

delicat a indicaiei tratamentului chirurgical este momentul interveniei i tehnica
folosit.
-

tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afeciunii; n funcie de cauza care 1-a

determinat pe bolnav s consulte specialistul, durere, redoare articular, indicaiile de

tehnic difer n funcie de simptomul predominant.
-

tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluiei afeciunii, ameliorarea pe

ct este posibil a simptomelor prezentate.

35

CAPITOLUL 3
MATERIAL I METOD
3.1. Alctuirea loturilor experimentale
Pacienii care au fost cooptai n acest experiment se aflau n tratament de
recuperare, internai la Spitalul Judeean Dr Tr Severin. Pentru mprirea subiecilor n
loturile experimentului am studiat fiele de internare, radiografiile i am cerut opinia
medicilor pentru a alege conform ipotezei cazurile de lucru.
Pe o perioad de un an (mai 2007 mai 2008) am studiat 10 pacieni cu
coxartroz secundar la Spitalului Clinic Judeean de Urgen DROBETA TURNUSEVERIN Sectia Ortopedie , dintre care 6 brbai i 4 femei.
Ca si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de ani, iar din
cadrul coxartrozelor aflate n tratament, am ales coxartrozele secundare, neoperate, avnd
o pensare sau o ngustare uoar a spaiului articular care nu blocheaz posibilitatea de
micare, respectiv de recuperare a unei amplitudini de micare.
Au fost eliminai din studiul nostru pacienii ce prezentau coxartroze consecutive
luxaiilor congenitale de old coxartroze postraumatice cu afectare intraarticular,
coxartrozele cu osteoporoz avansat sau cu o scleroz avansat asupra suprafeelor
articulare (ce bloca micarea) ori la pacienii cu risc la luxaii.
Exerciiile unui program tip coxartroz constau n flexii-extensii ale membrelor
inferioare, alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectai, apoi extini, exerciiile se fac
att prin tehnici autopasive sau activo-autopasive. Pacientul asistnd micarea membrului
inferior prin traciunea executat la nivelul genunchiului, direct cu minile sau indirect
printr-o ching, ct i prin contracii active, se continu programul cu exerciii de
abducie, adducie executate cu descrcarea greutii (pe planul patului sau avnd
membrul inferior suspendat axial), activ cu rezisten (elastic prins la nivelul gleznelor)
ct i antigravitaional (din decubit lateral); urmeaz exerciii pentru ameliorarea forei
muchilor extensori din poziii de patrupedie (sau pentru cei care pot adopta aceast
poziie din decubit ventral) prin contracii izometrice (meninerea poziiilor).
36

Programul include i adoptarea i meninerea unor poziii corective (3-5 minute)

pentru combaterea flexumului i a rotaiei externe, acest obiectiv realizndu-se cu
ajutorul sculeilor aezai n partea distal a coapsei i bazinului (din poziia de devubit
ventral), aezai sub fes (n decubit dorsal) i pe partea extern a coapsei. Pedalarea la
biciclet ncheie de obicei edina de tratament pe uscat.
Pacienii au fost evaluai: iniial la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni
i 12 luni.
Tabel nr 1. Repartiia lotului in funcie de sex
Nr. Crt.

Iniial

Vrst

Sex

AC

63

CM

52

CA

49

IP

60

PD

62

MR

65

SA

55

CG

51

MG

57

10

SC

59

37

Metode de evaluare
3.2. Testing articular
Testarea articular a oldului s-a efectuat n varianta pasiv: ca i materiale
necesare ne-am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate
normale au fost flexie 145, extensie 25, rotaie intern 45, rotaie extern 45, abducie
45, adducie 40.
38

Articulaia coxofemural este o enartroz cu trei grade de libertate, ca i umrul,

dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur
i pentru stabilitate i pentru mobilitate.
Micrile efectuate de aceast articulaie sunt: flexie i extensie, abducie i
adducie, rotaie i circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz,
micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.
Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt urmtoarele:

Flexia

Extensia

Abducia-

Rotaia

Adducia

Rotaia

Intern

Extern

Activ

90 -120

30

60 -70

35

15

Pasiv

110 -150

50

70-80

40

20

Diferena

20-30

20

10

Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup poziia

genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20-30).
Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin
vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei
biomecanice

transversale

este

reprezentat

de vrful

marelui

trohanter.

Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular

pe axa lung a coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu
indicatorul culcat la 0, n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei,
subiectul se aeaz n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.
Abducia i adducia se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care
trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioar se
repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale.
39

Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu

axul indicatorului n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale, cu indicatorul
ndreptat distal n dreptul axei lungi ai coapsei.
Rotaiile intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unei axe
verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culc n
decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul
se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza
spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul
vertical la zenit, suprapunndu-se axei lungi a gambei.
Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la
125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150.
Poziia de preferat este n decubit dorsal, mai rar, n decubit lateral, cu partea de
testat n sus.
Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac,
paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar) i braul mobil de-alungul
coapsei, ctre condilul lateral.
Atenie:
-

s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu

mna a spinei iliace antero-superioare

-

muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata i croitorul.
Pn la orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la orizontal n susfesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori sunt mai puternici dect
muchii extensori.
Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10.
Extensia pasiv atinge 30.
Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge i la decubitul
lateral). Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei.
Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural.
Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii
lombare. n aceast poziie, ligamentele ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz
40

puternic capul n cavitate.

Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural,
ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea
poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de
orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul
femural.
Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.
Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie
este de 45.
Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins.
Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou
spine iliace antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul
patelei.
Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz
executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine
de 50-60.
Atenie:
-

o micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei

testate.
-

bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n

msurtoare.Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim de abducie este de 60,

astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a
coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de 140.
Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu i croitor. Este limitat
prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (cnd coapsa e n extensie)
i a ligamentului pubo-femural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori sunt mai
slabi i mai puini ca numr dect adductorii.
Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene
aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus,
msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este
de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o
41

flexie a genunchiului.
Atenie:
-

s se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c

oldul este n uoar abducie

-

corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea falsificnd rezultatul

msurtorii.
La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem,
pectineul, cei trei adductori, semitendinosul i semimembranosul.
Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei
pasive.
Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor:
-

din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90.

Este important ca spina iliac antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a
gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate- toate acestea laolalt
fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea
sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90, braul mobil, de-alungul
gambei, care se mic spre n afar.
-

o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la

90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului.

-

de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90 ,ducerea spre nainte a

gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu
oldul i genunchiul la 90 .ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.
Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic,
semitendinosul i semimembranosul. Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.
Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se
testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.
Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2
gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i
croitorul.
Micarea de rotaie extern e limitat de fasciculul ilio-pretrohanterian al
42

ligamentului ilio-femural i de ligamentul rotund.

Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o
amplitudine mai mic dect a umrului.
Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n flexie de 15, abducie de 5,
iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.
Antrenarea flexiei:
-

din decubit dorsal se execut flexia de genunchi i old

din decubit dorsal cu genunchii flectai sau ntini se efectueaz ridicri ale

trunchiului pn la poziia eznd cu genunchii flectai

-

din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexi ale

oldului cu sau fr flectare de genunchi

-

din poziia stnd pe genunchi i mini se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului

n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (poziia
mahomedan)
-

din ortostatism se flecteaz oldul i geunchiul, trecnd o minge pe sub coaps-

din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecia

trunchiului n fa.

Fig 3.1. Msurarea flexiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, cu oldul i genunchiul membrului de

43

testat flectate; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea

postero-distal a coapsei execut flexia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul
goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu
braul mobil va urmri condilul lateral femural. Nu se permite pacientului s ridice
bazinul de pe planului patului.
Antrenarea extensiei:
-

din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr

flectarea genunchiului
-

din decubit dorsal, cu genunchii flectai, se fac ridicri ale bazinului

din poziia ghemuit se fac treceri repetate la poziia ortostatic

din decubit ventral, cu membrele inferioare pe mas i trunchiul n afara mesei, se

fac ridicri ale trunchiuluidin poziia eznd se prinde ferm bara spalierului i se execut
ridicri ale trunchiului cu genunchiul i oldul flectat
-

din decubit dorsal minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n

sus, clciele neprsind solul

Fig 3.2. Msurarea extensiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n stnd unipodal, cu ambii genunchi ndoii, astfel nct
44

bazinul s fie sprijinit de marginea mesei, trunchiul aplecat nainte pe masa de tratament,
minile apuc marginea mesei; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn
plasat pe partea antero-distal a coapsei execut extensia pasiv, iar cu cealalt mn
aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medioaxilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural (Pacienii care prezentau
extensia cu valori pozitive au fost testai din poziia de decubit dorsal, genunchiul
membrului testat uor flectat). Nu se permite pacientului s ridice - desprind bazinul de
marginea mesei.
Antrenarea abduciei:
-

din decubit dorsal se execut abducii, alunecnd pe o plac (membrul inferior

sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea)

-

din decubit lateral pe partea sntoas se ridic membrul inferior, genunchiul fiind

extins
-

din decubit ventral se fac abducii

din poziia suspendat se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi cel

sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia doar cu cel afectat

-

din poziia suspendat, minile prinznd bara spalierului i membrele inferioare

fiind
sprijinite pe bara spalierului, se deplaseaz n abducie un membru inferior i membrul
superior de aceeai parte

45

Fig. 3.3. Msurarea abduciei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat
sau basculat (ridicat) n plan frontal;
Pentru micarea de abducie diferena const n faptul c mna kinetoterapeutului se
plaseaz pe partea medio-posterioar a zonei distale a coapsei.
Nu se permite pacientului s basculeze bazinul nici n planul frontal i nici n planul
sagital.
Antrenarea adduciei
Rar mai avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, iar contractura-retractura
necesit exerciii pentru ntinderea i nu pentru tonifierea lor.
-

din decubit dorsal se efectueaz ncruciarea membrelor inferioare cu oldul

flectat i cu genunchiul ntins

-

din poziia suspendat se ridic membrele inferioare, n timp ce o minge sau un sac

de nisip sunt inute ntre picioare sau ntre genunchi

3.4. Msurarea adducei

46

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat
sau basculat (ridicat) n plan frontal.
Pentru testarea adduciei membrul inferior heterolateral a fost poziionat n abducie;
Kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea lateroposterioar (pentru adducie), n zona distal a coapsei, execut adducia pasiv, iar cu
cealalt mn aeaz centrul geniometrului pe spina iliac anterosuperioar, braul fix l
orienteaz perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre spina iliac
anterosuperioar contralateral), iar cu braul mobil va urmri mijlocul rotulei.
Antrenarea rotaiilor:
-

din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90 ,se

deplaseaz gamba n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern).

-

eznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern).

din ortostatism vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz

(rotaie intern), apoi se face micarea invers.

-

mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.

47

Fig 3.5. Rotaia extern

Fig. 3.6. Rotaia intern

48

Ex. Pacientul a fost poziionat n eznd, cu genunchiul i oldul flectat la 90,

kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea
lateroposterioar - pentru RE i medioposterioar - pentru RI n zona distal a gambei
execut rotaiile pasive;
Cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braul fix l orienteaz
spre spina iliac anterosuperioar homoletaral, iar cu braul mobil va urmri mijlocul
distanei intermaleolare. Nu se permite pacientului s deplaseze coapsa n adducieabducie sau s modifice unghiurile de 90 din articulaiile oldului i genunchiului.
3.3 Testing muscular
Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen
manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Scopul
acestui bilan este multiplu: ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional,
ct i la precizarea nivelului lezional; st la baza alctuirii programului de recuperare i
stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; contureaz
deseori prognosticul funcional al pacientului.
Pentru testarea forei musculare, se utilizeaz o scar cu 6 trepte (5 - 0). Astfel fora 5
(normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore
exterioare; fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa
antigravitaional, complet,segmentul contra unei rezistene medii; fora 3 (acceptabil):
este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt
contrarezisten); fora 2 (mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu
eliminarea gravitaiei; fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin
palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia; fora 0
(zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie.
Bilanul muscular al principalilor muchi ai articulaiei coxofemurale este:

49

Tonifierea musculaturii

Tonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal, pentru asigurarea

stabilitii unipodale, n mers. Abductorii asigur orizontalitatea bazinului, fiind

responsabili de stabilitatea lateral a acestuia.
Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea
antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins i n rotaie extern.
Pentru antrenarea cu precdere a tensorului fascia lata se flecteaz cu 30-40 coapsa.
Abducia se va executa contra unei rezistene, realiznd izometria, ori cu ncrcare
progresiv cu ajutorul unor greuti aezate pe treimea distal a gambei.
Este bine s antrenm fora muscular a abductorilor n poziia de lungime ct mai mare a
lor (deci cu membrul inferior n abducie).

Flexorii coapsei

Se tonific psoasiliacul din poziia eznd (oldul la 90) i cu genunchiul la 90. Astfel
sunt scoi din aciune flexorii accesori. Se fiecteaz coapsa contra unei rezistene.

Flexia
Muchiul: iliopsoas
De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu
genunchiul extins
-f1: palpare imposibil, fiind un muchi profound
-f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins
Poziia AG: a).decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse
b).din eznd, cu gamba atrnat
-f3: din poziia AG: a).se ridic membrul inferior, cu genunchiul extins
-f4 i f5: din poziia a) .sau b). rezistena pe faa anterioar a coapsei n 1/3
inferioar
Substituie: n poziia FG, abdominalii, basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexia
50

oldului
Not: - sartorius ca muchi accesor flexor, supleaz deficitul iliopsoasului, din poziia
AG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie.
- tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va
abduce coapsa.
Extensia
De stabilizat: pelvisul
-

palpare simpl in centrul fesei

Tonifierea marelui fesier, muchi principal al extensiei coapsei, joac un rol

important n stabilitatea oldului i a bazinului n plan antero-posterior. Este indispensabil

la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat.
-

Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu excluderea ischiogambierilor. Din

decubit ventral, genunchiul se flecteaz la 90, apoi se execut extensii cu rezisten ale
coapsei.
-

Contracia izometric a fesierilor se efectueaz i din decubit dorsal, cu genunchii

flectai, prin ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind n afara mesei.
Substituie prin: extensia coloanei lombare
Hiperextensia
Muchiul: gluteus maximus
De stabilizat: pelvisul i coloana lombar
Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90.
-f1: palpare simpl n centrul fesei
-f2: hiperextensia coapsei
Poziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea
ischiogambierilor din aciunea de hiperextensori ai coapsei).
-f3: hiperextensia coapsei
-f4 si f5: rezistena pe faa posterioar a coapsei n 1/3 inferioar
Substituie prin: extensia coloanei lombare
Abducia
51

Muchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae latae

De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins
-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia coxofemural, sub
creasta iliac
- palparea tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar
-f2: abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sau
prin susinere de ctre testator)
Poziia AG: decubit heterolateral, oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i
genunchiul membrului de testat, extinse
-f3: se ridic membrul inferior complet ntins
-f4 i f5: rezistena pe faa lateral a 1/3 inferioar a coapsei
Substituie prin: - flexia lateral a trunchiului
- rotaia extern cu flexie a oldului
Adducia
Muchii: adductor magnus, adductor longus i adductor brevis
De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i
genunchii extini
-f1: palpare pe faa medial a coapsei
-f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susinere de ctre
testator)
Poziia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre
testator, oldurile i genunchii, n extensie
-f3: se adduce membrul inferior, depind linia de simetrie
-f4 i f5: rezistena se aplic pe faa medial a coapsei
Substituie: - n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului
- n decubit lateral, prin rotaia intern i flexie
Rotaia intern
52

Muchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor fasciae latae

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Poziia FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90 .genunchiul la 90 i membrul netestat
extins
-f1: palpare (ca la abducie)
- f2: se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul
Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului
-f3: se mic spre lateral gamba
-f4 i f5: rezisten pe faa lateral n 1/3 distal a gambei
Substituie prin: adducie cu flexia oldului
Rotaia extern
Muchii: obturator internus i obturator externus, gemellus superior i inferior, piriformis
(piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus
De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n
sens opus
-

Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter

Substituie prin: abducie cu flexia oldului.

Tonifierea pelvitrohanterienilor

Acest grup de muchi au un mare rol n stabilitatea posterioar. Pelvitrohanterienii sunt

rotatori externi. Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice. Pacientul este n decubit
dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixat. Se face
rotaia extern a oldului prin ducerea gambei nntru peste cealalt gamb. Rezistena se
aplic pe faa extern a gleznei, n timp ce o contrarezistent se aplic pe faa extern a
genunchiului.
3.4. Metode statistico-matematice
Valorile rezultate n urma testrii articulare iniiale, la 6 luni i finale au fost ntabelate,
pentru fiecare micare n parte.
Urmtorul pas a constat n efectuarea testelor AVERAGE, STDEVP si rezultatul testului
53

TTEST ale pacientilor, de asemenea amplitudinile, att pentru valorile reale, ct i pentru
valorile procentuale.
Prin metoda grafic a fost reprezentat evoluia fiecrui pacient, mediile statistice fiind la
rndul lor reprezentate grafic.

3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei

n general acest program urmrete patru obiective principale:
-

scderea durerilor

creterea stabilitii oldului

creterea gradului de coordonare i echilibru n mers

Suprimarea durerii este realizat prin:

tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina,

hidroterapie
-

masoterapie blnd, decontracturant

electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe

musculatura dar se mai pot folosi cureni galvanici si cureni diadinamici

-

posturi

Suprimarea durerii este realizat prin:

-

tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina,

hidroterapie
-

masoterapie blnd, decontracturant

electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe

musculatur dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni diadinamici

-

posturi

Componentele programului Kinetic sunt:

1. Posturile
- coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special, flexumul
54

i rotaia extern care agraveaz disfuncia.

- Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoase n stadiul evolutiv i
devin n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.
- Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaz 10- 30
si se repet de 3-4 ori pe zi, i pentru evitarea rotaiei externe cnd se mentin 5- 10 se
repet de mai multe ori pe zi.
- Posturile fixe se utilizeaz pentru noapte, oblignd membrul inferior s rmn n
poziia anatomic i se realizeaz prin atele realizate din faa gipsata sau materiale
termoplastice.
2. Tonifierea musculaturii
Deosebit de important este tonifierea musculaturii deductoare a oldului care
este reperabil pentru staiunea unipodala, pentru mersul echilibrat far latero-flectari,
hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic, tonsorul fasciei lata, reprezint
musculatura principal abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanului
muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muchilor rotator (mai ales intern)
extensori ai oldului i extensori ai genunchiului, apoi flexori i rotatori ai oldului.
3. Refacerea mobilitii articulare
- dei realizarea stabilitii oldului (prin tonifiere muscular) este mai important
n coxartroz dect mobilitatea, totui nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare.
n stadiul iniial ncercm s prevenim apariia redrii articulare, iar n celelalte
dou stadii urmrim recuperarea gradelor de micare pierdute. Din punct de vedere
funcional ne intereseaz mai des micarea de flexie- extensie apoi abducia i rotaia
intern.
Refacerea mobilitii articulare trebue s se fac fr durere i se realizeaz prin:
- mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte mari cnd nu mobilizeaz
articulaia.
- mobilizri anto-pasive executate de bolnavi, mna sau membru inferior sntos.
- mobilizri activo-pasive - din suspendat n ching cu traciune la scripete.
- mobilizri activo-libere pe planet talcata sau nclat cu osete cu akotting- uri
55

pentru flexie i abducie.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxartric
este pedalarea pe biciclet, pentru c realizeaz evitarea ncrcrii articulaiei oldului.
Cu bicicleta termometrica sau simpl se realizeaz i creterea forei i rezistenei
musculare. Preciznd c este bine oldul, s se lucreze numai cu descrcare de greutate,
pe mas de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau i mai bine prin hidroterapie n bazin
cu ap cald.
Avantajele hidrokinetoterapiei const n asocierea suplurii de greutate n apa, cu
efectul decontracturant i antialgic al apei calde i cu realizarea unei bune tonifieri
musculare.
4. Refacerea stabilitii oldului
- se realizeaz prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste exerciii se adreseaz
n deosebi i pelvitro- hanteriorilor.
Poziiile de stabilitate sunt cu att mai important de refcut, cu ct musculatura
este mai slab. Se tie c se poate menine bipedismul n prezena doar a tricepsului sural
i a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdomenului, toi ceilali muchi
putnd fi paralizai, cu condiia pstrrii unei poziii funcionale a membrelor inferioare, a
bazinului i a oldului.
De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaiei externe i, mai rar, a adduciei
reprezint obiective importante n recuperare:
Posturile libere sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce
o deviaie:
-

Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub

abdomen, pentru delordozare. Se accentueaz fora de extensie a oldului, aplicnd o a

doua pern sub genunchi i, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plaseaz
o pern sub bazin, membrul afectat este ntins, iar cel sntos se sprijin pe talp.
-

Pentru derotaia extern, pacientul se aeaz n decubit heterolateral, membrul

inferior afectat ncrucieaz pe cel sntos, oldul este flectat, piciorul se sprijin de pat
prin marginea intern, iar clciul este uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i
genunchiul sunt flectate (MI sntos extins). Se las s cad coapsa liber spre linia
median, piciorul rulnd pe marginea lui intern.
56

Pentru adducie, din decubit dorsal se evit deplasarea membrului sntos i se

aplic o pern ntre coapse. Posturile libere se in de la 10-30 minute i se repet de 3-4
ori pe zi.
Posturile fixate se execut n dou feluri:
a)

prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit;

b)

prin atele schimbate progresiv.

Manipulrile sunt mult mai puin utilizate la old, dect la alte articulaii. Sunt ns
folosite manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru
mobilizare.
-

Micrile pasive;

Micrile active

Corectarea poziiei trunchiului i bazinului.

Coloana vertebral i bazinul compenseaz deviaia oldului.

5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.
Elementul de baz este recuperarea prin exerciii active: contracii izometrice la
nceput, apoi exerciii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate i n final
contrarezisten.
6. Creterea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai perfecte a
coloanei lombare (suplee, for muscular, abdominal i paravertebral) a genunchiului
homolateral, mobilitate, stabilitate activ, i a ntregului membru inferior heterolateral
(mobilitate i stabilitate pentru old i genunchi).
7. Tehnica ocupaional
n coxartroz se utilizeaz doar acele forme care se efectueaz eventual di
decubit, bazate pe pedalaj, alunecri pe planet cu roile giroplane etc.
Dintre sporturi: ciclism, nataie, schi, clrie.
Stretchingul reprezint tehnica de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului
de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale, i const
57

n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp.

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a
amplitudinii de micare. Diferite modaliti de aplicare a stretchingului se ntlnesc n
cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat c, folosirea acestuia n partea de
pregtire a organismului pentru efort (aa numita "nclzire"), a redus cu peste 35%
accidentele sportive.
Stretching-ul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat
(20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Aceast
ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic,
urmat de un punct de "gtuire", dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc
esutul, determin falimentul (ruperea) lui.
Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent deoarece, atunci cnd
fora de ntindere este mare i / sau aplicat rapid, exist pericolul ruperii structurii
supus ntinderii.
Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De
aceea, trebuie inut seama de faptul c, dac muchiul este alungit pn n zona plastic,
iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un
caracter elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns, creterea rezistenei muchiului
la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor.
Cel mai folosit n kinetoterapie este stretching-ul manual, pasiv, executat lent
(pentru evitarea stretch-reflexului), cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor
disconfort, timp de 15-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea
stretching-lui pe aceast durat i gsete explicaia n faptul c, dac rspunsul fusurilor
neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor
determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze
minimum 6 sec. Studii recente au artat c, dup primele patru repetri ale stretching-lui
(dintr-un total de 10) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o
cretere de 10% din lungimea iniial de repaus.
Stretching-ul ciclic, mecanic, a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate
dnd rezultate bune, dar incovenientul l constituie faptul c necesit o aparatur
58

complicat.
Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilot la stretching-ul
musculaturii anatagoniste, avem de-a face cu stretching-ul activ. In kinetoterapie se
folosete rareori stretching-ul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se
menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct
muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de
avantajele unui stretching.activ, se combin meninerea timp de 10-20 sec. (la antrenai
chiar 30 sec.) a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare
relativ bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching
pasiv, indus de kinetoterapeut, sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n
care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului).
Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a
ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp
ndelungat (pe de o pare se are n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete,
de pe de alt parte se poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiile edemaiate,
inflamate i/sau infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere
susinut, cu timpul, pot s genereze leziuni). Imobilizarea sau repausul prelungit la pat
(chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia, ct i
naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig
kinetoterapeutul-ul la precauie n aplicarea stretching-lui.
Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretching-lui ar fi urmtoarele:
-

tehnici de relaxare general, efectuarea naintea stretching-lui;

masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de

stretching;
-

poziia iniial i cea n care se va executa stretching-ul propriu-zis s fie stabil,

relaxat i comod;
-

exerciiile s fie executate ntre orele 14,30 i 16,30, deoarece atunci se

nregistreaz maximul capacitii de mobilitate articular;

-

nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;

stretching-ul s fie precedat de micri active pe ntregul ROM (combaterea

tixotropiei);
59

i se cere pacientului s se gndeasc la muchiul ntins i s "triasc" ntinderea;

respiraia s fie uniform i linitit;

n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretching-ul unei grupe

musculare, se aplic stretching-ul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea

mai contractat);
-

nu se face stretchig pe dou grupe musculare simultan;

stretching-ul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective;

durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-lui) denot c

intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au
avut loc leziuni fibrilare;
-

dup edina (edinele) de tratament ce au avut n program stretching-ul, nu

trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseal
muscular.
Creterea forei musculare n special a abductorilor. Exerciii active pe ntreaga
amplitudine de micare, avndu-se n vedere problemele biomecanice i de stres
compresiv asupra articulaiei, ca i n cazurile de obezitate (se instituie un program pentru
slbire), inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenital a oldului (o cretere a
congruenei suprafeelor articulare se poate obine prin creterea tocului - pantofi
ortopedici pe partea opus coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activ nu se efectueaz
cu schimbri brute ale direciei i cu modificri brute ale velocitii micrii. Acestor
pacieni predispui la accelerarea schimbrilor degenerative li se recomand s evite
alergarea, mersul i ortostatismul prelungit i s practice mai ales notiil, ciclismul i
exerciiile din poziiile de descrcare. Utilizarea crjei este recomandat. Se urmrete
meninerea forei i mobilitii oldului pentru o stabilizare bun i pentru o distribuie
adecvat a forelor de ncrcare.
1.

Mobilizrile pasive - sunt utilizate n scopul meninerii micrilor normale sau al

rectigrii lor, caz n care se asociaz cu ntinderile.

Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia
ischiogambierilor retracturai. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu
bazinul fixat.
Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut n
60

decubit ventral, cu gamba flectat, sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa.

Fig.3.7. Flexia oldului, mobilizare pasiva iniial

Fig.3.8. Flexia oldului, mobilizare pasiva final

Fig.3.9. Extensia oldului, mobilizare pasiva iniial

61

Fig.3.10. Extensia oldului, mobilizare pasiva final

2.

Micrile activo-pasive

Aceste micri sunt mai indicate dect manevrele pasive. Sunt preferate exerciiile de
suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu
membrele superioare sau cu membrul inferior sntos.
3.

Mobilizrile active libere

Sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale oldului.

4.

Exercii de facilitare

n condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se

folosete tehnica contracie-relaxare (hold-relax). De obicei, este vorba de
ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o contracie izometric a muchiului
contracturat la nivelul de rezisten dureroas a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se
poate asocia i o ntindere a muchiului pentru a ctiga treptat amplitudine de mobilitate.
Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO au prin ele nsele valoare de tehnici de
inhibiie activ. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum i
adugarea unor elemente FNP (rotaia articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne
deschis practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi n funcie de tipul
articulaiei lezate.
5.

Exercii de pedalaj

Mobilizarea articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite
62

micarea fr a ncrca suprafaa portant. Se poate realiza concomitent i tonifierea

muscular (cvadriceps).
-

evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului

micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de

trecerea n ortostatism
-

corectarea cu susintoare plantare (talonete) a piciorului plat

evitarea tocurilor nalte

evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat n genunchi).

Abordarea coxartrozei n stadiile avansate este ngreunat de nsi mentalitatea

pacienilor ce prezint dureri mari, refuz kinetoterapia, ateptnd soluii salvatoare:

chirurgia ortopedic. Obiectivele n aceast faz sunt: restaurarea funcionalitii oldului
la un nivel optimal i restaurarea micrilor artrokinetice (la un nivel optimal).
Aici intervine terapia ocupaional: care va ine seama de evitarea ortostatismului. Astfel:
-

pacientul va fi nvat cum s foloseasc crja i modalitile de mers care s

reduc durerile i s creasc distanele de parcurs;

-

se adapteaz scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scdea necesarul de

flexie;
-

cum s execute activitile zilnice la noile grade de amplitudine n old (nclat,

ridicatul obiectelor de pe jos, etc);

-

se va crete extensibilitatea capsular, avndu-se n vedere iritabilitatea crescut

ce va determina durere i spasm muscular (mobilizrile se vor face ncet)

-

ca sporturi indicate menionm notul, ciclismul, canotajul.

63

CAPITOLUL 4
ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR

n acest capitol prezint centralizarea datelor culese n urma evalurilor iniiale, la

6 luni i finale, pe toate direciile articulaiei oldului, pentru tot lotul in parte, dar i
mediile, abaterea standard i testul student pentru fiecare micare a lotului de pacieni
cuprini n studiu.
Flexia
Nr. Crt

Iniiale

Iniial

6 luni

Final

AC

60

65

66

CM

70

72

75

CA

64

66

70

IP

60

60

60

PD

62

65

67

MR

55

56

56

SA

64

68

70

CG

70

72

74

MG

65

66

69

10

SC

62

65

70

Tabel 4.1. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de flexie

64

Grafic 4.1. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de flexie

S-a constatat ca sub tratament pacienii i-au recuperat aproape in totalitate

micarea de flexie. Micarea se recupereaz treptat.
Pentru toi pacienii s-a facut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea
standard(STDEVP) rezultnd student test notat TTEST, care a dat o recuperare
semnificativ.
Pentru micarea de flexie s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre testarea iniial
i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 0,000887, rezultatul de recuperare este
semnificativ; dintre testarea intermediar i cea final, rezultatul fiind TTEST=0,002002,
rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea iniial si cea final rezultatul
TTEST=0,000231, rezultatul de recuperare este semnificativ.

65

Extensia
Nr. Crt

Iniiale

Iniial

6 luni

Final

AC

10

15

17

CM

12

17

18

CA

13

15

15

IP

12

14

16

PD

15

15

15

MR

11

14

15

SA

16

20

22

CG

16

18

20

MG

18

20

23

10

SC

15

18

20

Tabel 4.2. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de extensie

Grafic 4.2. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de extensie

S-a constatat c sub tratament pacienii i-au recuperat aproape n totalitate

66

micarea de extensie. Micarea se recupereaz treptat

Pentru toi pacienii s-a fcut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea
standard(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare
semnificativ.
Pentru micarea de extensie s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre testarea
iniial i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 0,000289, rezultatul de recuperare
este semnificativ), dintre testarea intermediar i cea final, rezultatul fiind
TTEST=0,00087, rezultatul de recuparare este semnificativ, dintre testarea iniial i cea
final rezultatul TTEST=9,82676E-05(pp<0.05), rezultatul de recuperare este
semnificativ.

Nr. Crt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Iniiale
AC
CM
CA
IP
PD
MR
SA
CG
MG
SC

Abducia
Iniial
25
27
23
20
22
20
23
24
25
30

6 luni
26
29
25
22
22
23
25
25
27
31

Final
27
31
28
24
22
26
29
27
30
32

Tabel 4.3. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de abducie

67

Grafic 4.3. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de abducie

S-a constatat c sub tratament pacienii i-au recuperat aproape n totalitate

micarea de abducie. Micarea se recupereaz treptat
Pentru toi pacieni s-a fcut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea
standard(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare
semnificativ.
Pentru micarea de abducie s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre
testarea iniial i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 0,000202, rezultatul de
recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediar i cea final, rezultatul fiind
TTEST=0,000358,rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea iniial i cea
final rezultatul TTEST=0,0002, rezultatul de recuperare este semnificativ.

Adducia
68

Nr. Crt

Iniiale

Iniial

6 luni

Final

AC

14

16

16

CM

13

15

17

CA

15

17

19

IP

10

14

15

PD

12

12

13

MR

10

12

16

SA

15

17

19

CG

15

16

18

MG

16

17

19

10

SC

19

20

21

Tabel 4.4.. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de adducie

Grafic 4.4. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de adducie

S-a constatat c sub tratament pacienii i-au recuperat aproape n totalitate

69

micarea de adductie. Micarea se recupereaz treptat

Pentru toi pacieni s-a fcut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea
standard(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare
semnificativ.
Pentru micarea de adductie s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre
testarea iniial i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 0,000686, rezultatul de
recuperare este semnificativ), dintre testarea intermediar i cea final, rezultatul fiind
TTEST=0,000668,rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea iniial i cea
final rezultatul TTEST=5,41663E-05(pp<0.05), rezultatul de recuperare este
semnificativ.
Rotaia intern
Nr. Crt

Iniiale

Iniial

6 luni

Final

AC

12

14

15

CM

15

16

17

CA

10

12

14

IP

15

16

18

PD

10

10

11

MR

15

17

19

SA

11

13

15

CG

14

16

18

MG

16

17

19

10

SC

16

18

19

Tabel 4.5. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de rotaie interna.

70

Grafic 4.5. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de rotaie intern

S-a constatat c sub tratament pacienii i-au recuperat aproape n totalitate

micarea de rotaie intera. Micarea se recupereaz treptat
Pentru toi pacienii s-a fcut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea standard
(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare semnificativ.
Pentru micarea de rotaie intern s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre
testarea iniial i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 8,7714E-05,(pp<0.05)
rezultatul de recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediar i cea final,
rezultatul fiind TTEST=4,23974E-06,(pp<0,05) rezultatul de recuparare este
semnificativ, dintre testarea iniial i cea final rezultatul TTEST=4,03014E06(pp<0.05) , rezultatul de recuperare este semnificativ
.

Rotaia extern
71

Nr. Crt

Iniiale

Iniial

6 luni

Final

AC

13

14

15

CM

12

14

15

CA

15

16

18

IP

15

17

19

PD

14

15

17

MR

15

17

19

SA

14

16

17

CG

15

18

19

MG

18

20

23

10

SC

20

22

23

Tabel 4.6. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de rotaie extern.

Grafic 4.6. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de rotaie extern.

S-a constatat c sub tratament pacienii i-au recuperat aproape n totalitate

72

micarea de rotaie extern. Micarea se recupereaz treptat.

Pentru toi pacieni s-a fcut media aritmetic (AVERAGE) i abaterea
standard(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare
semnificativ.
Pentru micarea de rotaie extern s-au fcut aceste teste ntre msuratorile dintre
testarea iniial i cea intermediar, rezultatul fiind TTEST= 8,53805E-06,(pp<0.05)
rezultatul de recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediar i cea final,
rezultatul fiind TTEST=4,888E-05,(pp<0,05) rezultatul de recuparare este semnificativ,
dintre testarea iniial i cea final rezultatul TTEST=4,58677E-07(pp<0.05) , rezultatul
de recuperare este semnificativ.
Datele goniometrice au fost raportate la valorile normale pentru fiecare direcie de
micare. n stabilirea valorilor normale de micare pasiv, am inut cont de vrst.
n tabelele de mai sus am trecut valorile brute ale goniometriei de la testarea iniial
intermediar i final a tuturor pacienilor.
Pentru o mai bun reprezentare a valorilor goniometrice pentru fiecare pacient,
am folosit graficele, considernd unitatea ca fiind amplitudinea normal.
Cercetnd diagramele observm c pacientul nr.10 nregistreaz cea mai mare
mbuntire a flexiei, mbuntire de 8; respectiv pacienta nr 1. pe micarea de extensie
cu 7,pacientii cu nr 3,7,9 au realizat cea mai bun inregistrare a abduciei cu 5,
pacientul cu nr 7 deasemenea a crescut cu 6 la miscarea de adducie, pacienii cu nr.
3,6,8 i-au crescut micarea cu 4 la rotaie intern , iar la rotaia extern pacientul cu nr
9 a realizat amplitudine cu 5 mai mare.
De asemenea am ntlnit i pacieni care nu i au mbuntit gradul de
amplitudine pe anumite direcii de micare.
Fa de valorile normale (funcionale) se observ o uoar mbuntire, relativ
constant, a tuturor direciilor de micare (cu excepia adduciei). La finalul perioadei de
tratament diferena dintre gradul de mobilitate se accentueaz cel mai mult n cazul
flexiei urmat de abducie i rotaie intern, n timp de pentru adducie imbuntirile sunt
mai mici.
Concluzionm c aceste mici diferene n creterea mobilitii se datoreaz sau
73

unui insuficient numr de edine aplicate pacienilor sau datorit timpului insuficient de
aplicare al tehnicilor n cadrul unei edine. Nu putem afirma ns c aceste tehnici sunt
ineficiente, deoarece se nregistreaz totui uoare creteri comparative de mobilitate
ntre cele dou faze ale programului i probabil c o mbuntire n timp a abilitii
kinetoterapeutului de a executa aceste tehnici, va da rezultatele scontate.

74

CAPITOLUL 5
CONCLUZII I APRECIERI
-

Etiopatogenia articulaiei coxofemurale este foarte variat, de multe ori

plurifactorial i poate fi asociat cu spondilartroz lombar, lombosciatic

polidiscopatic, gonartroz etc.
-

Patogenia oldului este o problem important de sntate afectnd n general

vrsta a 2-a.
-

Prin folosirea programului de kinetoterapie am obinut o mbuntire a strii

pacieniilor, dndu-le acestora o libertate de micare mai mare dect cea pe care o aveau
naintea nceperea tratamentului kinetic.
-

Tratamentele practicate n prezent vizeaz dou inte precise:

1. nlturarea factorilor patogenici care au generat coxartroza
2. crearea condiiilor de regenerare a esuturilor articulare.

Evident, aceste lucruri presupun ndeosebi suprimarea durerilor, a contraciilor

musculare, scderea presiunii mecanice, meninerea mobilitii articulare. Din nefericire,

coxartroza nu se poate vindeca, aceast boal se poate doar ameliora.
-

n tabelul de mai jos am selectat valorile lui p obinute la testul TTEST n funcie

de coloana cu date iniiale i coloana cu date finale din fiecare tabel corespunztor
fiecrei dintre cele 6 micri posibile pentru articulaia coxo-femural. Pentru aceast
funcie, dac p<0,05 avem un rezultat semnificativ, iar in caz contrar vom avea un
rezultat neseminificativ.

75

Micarea articular
Flexia
Extensia
Abducia
Adducia
Rotaia intern
Rotaia extern

Valoare P
0.000231
9.82676E-05
0.0002
5.41663E-05
4.03014E-06
4.58677E-07

Interpretare
Rezultat semnificativ
Rezultat semnificativ
Rezultat semnificativ
Rezultat semnificativ
Rezultat semnificativ
Rezultat semnificativ

Conform rezultatelor acestei analize statistice, putem aprecia c programul

kinetic aplicat subiecilor avui n studiu a determinat diferene statistic semnificative
ntre valorile iniiale i valorile finale corespunzatoare fiecarei micri.
-

Pacienii au rspuns bine la tehnicile aplicate, mbuntindu-i mobilitatea, fr a

exista nici un pacient care s acuze reacii adverse (creterea durerilor, oboseal) ca
urmare a tratamentului kinetic suplimentar.
-

Rezultatul acestui studiu demonstreaz c implicarea unui program de

kinetoterapie mrete mbuntirea rezultatelor la acest tip de afeciune redndu-i

pacientului confortul personal i independena.
.

CAPITOLUL 6
76

RECOMANDRI
-

S se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la old sau n

coaps, nsoite de dificultate la urcatul scrilor.

-

Ciclismul sau micrile de pedalare la biciclet ergonomic trebuie

practicat constant de bolnavii cu coxartroz, la toate vrstele

-

Gimnastic medical la domiciliu (program kinetic)

Evitarea eforturilor este obligatorie, iar gimnastica abuziv i forarea

mersului nu ajut, ci grbesc evoluia artrozei

-

Evitarea frigului, umezelii

Mersul cu descrcare (baston)

Diet pentru reducerea excesului de greutate

Fizioterapie, balneoterapie, masaj

Pentru a diminua procesul de deteriorare a articulaiilor este grija pentru

greutatea corporal, de preferat fiind cea aflat uor sub limita normal. Cu ct bolnavul
de coxartroz este mai slab, cu att va tolera mai bine boala i va simi ameliorrile aduse
de tratament.
-

Tratamentul medicamentos prescris de medic

Consultul periodic de specialitate

BIBLIOGRAFIE:
77

1.

Dobrescu, D., Manolescu, E. i colab. - Memo med'2004, Ediia a V-a, Editura

Minesan, Bucureti, 2004

2.

Gligor, . Gligor, R. - Breviar de farmacologie. Editura Politehnica, Timioara,

2004
3.

Gligor, . - Elemente de fiziopatologie practic, Editura Politehnica, Timioara,

2004
4.

Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Romnesc, Bucureti, 1995

5.

Nowak, T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill,

Boston, New York, San Francisco, 2004

6.

Oravian M. Ghid de anatomie Aparatul locomotor, Editura Mirton, Timioara,

2003
7.

Popescu, D. E., lonescu, R. - Compendiu de reumatologie. Ediia a IlI-a, Editura

Tehnic, seria Medicin, Bucureti, 1997

8.

Srbu, Elena Kinetoterapia in afeciunile reumatologice, Editura Eurobit,

Timioara, 2007
9.

Sbenghe, T. - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura

Medical, Bucureti, 1987

WEBGRAFIE
www.topmasaj.ro/download/afect7.doc
commons. wikimedia.org
www.sfatulmedicului.ro/articole/ortopedie/coxartroza

78