Sunteți pe pagina 1din 39

Sindromul febril i

convulsiile febrile
Adrian Rotaru,

Sindromul febril

Generaliti
Temperatura

central a fiinelor umane este, ca

i cea a altor animale cu snge cald, o


constant, pe care o numim homeotermie,
spre deosebire de cea a animalelor cu snge
rece (peti, reptile, etc.) care este variabil.

Homeotermia rezult dintr-un echilibru ntre crearea de


cldur, sau termogenez (alimentare, exerciiu
fizic), i mijloacele de a lupta mpotriva acesteia, sau
termoliz (transpiraie mai mult sau mai puin
abundent, aport hidric - apa).

Exist, totui, variaii ale temperaturii centrale pe


parcursul unei zile de ordinul a 0,6C, temperatura cea
mai sczut nregistrndu-se dimineaa i cea mai
ridicat, seara.

Este

important de reinut c, n mod normal,

copiii se pare c au o temperatur uor mai


mare dect temperatura normal a adulilor,
putnd, uneori, s ajung pn la 38C, ba
chiar la 38,5C seara.

Metabolismul termic la copiii nounscui

Termoproducie insuficient.

Incapacitatea de a mri pierderile termice n caz de


hipertermie i termoproducia n caz de suprarcire.

Incapacitatea prezentrii unei reacii febrile tipice


(cauzat de sensibilitatea insuficient a neuronilor
hipotalamici fa de substanele pirogene leucocitare i
concentraia mare de arginin-vasopresin care scade
temperatura corpului).

Abia la vrsta de 2-3 ani la copii se instaleaz ritmul


circadian al temperaturii corporale.

Formele i mecanismele de baz


de ridicare a t0 corpului

Vorbim de febr atunci cnd temperatura corpului este


mai mare de 38C. O senzaie febril poate surveni
atunci cnd temperatura depete valoarea medie
normal de 37C.

Stare febril apare pe fondalul cnd funcia centrelor de


termoreglare din hipotalamus nu este dereglat, dar sub
aciunea substanelor pirogene (exogene
lipopolisaharide, sau endogene macrofagi, granulocite,
neutrofile, eozinofile, n urma fagocitozei se schimb
punctul de t a corpului (set point) genetic determinat.
Strile febrile au un caracter pozitiv biologic de aprare a
organismului.

Formele i mecanismele de baz


de ridicare a t0 corpului (cont.)
Reacia hipertermic (t mai nalt de 38,0 38,50 C),
care apare pe fondalul tulburrii i decompensrii funciei
mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu
decompensarea metabolismului, tulburri patologice ale
centrelor de termoreglare.
Reaciile hipertermice se ntlnesc des n practica
pediatric, mai ales n neuroinfecii, diferite viroze etc. i
sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele
poart un caracter numai patologic.

Formele i mecanismele de baz


de ridicare a t0 corpului (cont.)
Hipertermia, corespunde unei creteri a temperaturii centrale a
corpului provocat de o cretere a termogenezei, n timpul unui
exerciiu muscular intens, de exemplu, i/sau o diminuare a
termolizei, avnd legtur cu o temperatur exterioar prea mare, o
diminuare a transpiraiei i/sau insuficiena de aporturi hidrice
(supranclzire, deshidratare, etc).

Datorit hipertermiei se decompenseaz toate formele


de metabolism, crete intoxicaia endogen a
organismului (cascada de metabolii intermediari), se
deregleaz centrii vitali respirator i cardiovascular,
apar convulsii, crete edemul cerebral.
Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu antipiretice,
dar folositoare sunt metodele fizice: frecii ale corpului
cu tifon muiat n ap i asigurarera hipotermiei locale n
regiunea capului i vaselor magistrale (erveele,
scutece umede etc).

Etiologia febrei
Cauze infecioase
Infecii

bacteriene

Mycoplasme
Hlamidii
Parazitoze
Micoze

i al.

Etiologia febrei (cont.)


Neinfecioase
Procese imunopatologice (colagenoze,
vasculite de sistem, alergii)
Tumori (limfogranulomatoza, limfoame,
neuroblastoame)
Traume intracraniene
Hemoragii
Maladii endocrine
Vaccinarea
Hipertermia malign i al.

Nivelele febrei

Subfebril

(pn la 380C)
Febr moderat (38,10C 39,00C)
Febr avansat (39,00C - >)
Hiperpirexie (mai sus de 410C)

Curbele termice

Febra continu oscilarea n 24 ore nu mai mult de 10C (tifos


abdominal)

Febra remitent - oscilarea n 24 ore mai mult de 10C (infecii


virotice i bacteriene)

Febra iregular sau atipic oscilaiile sunt iregulare cel


mai des ntlnit form de febr n cadrul diferitor patologii

Febra hectic corelare ntre febra remitent i iregular cu


oscilaii mai mult de 2-3 0C

Febra intermitent perioade scurte de temperatur nalt


care coreleaz cu perioade de temperatur fiziologic (tuberculoz,
infecii purulente)

Febra recurent caracteristic este alternarea crizelor febrile


timp de 2-7 zile cu perioade de apirexie de 1-2 zile (malaria)

Semnele clinice
Sistemul

circulator: creterea pulsului cu 8-10


bti la creterea febrei cu 1 grad. n cazuri de
stri febrile ndelungate i manifestate cu valori
mari se determin colaps, insuficien cardiac,
sindromul CID.

Sistemul

nervos: oboseal, cefalee, delir,


insomnie sau somnolen.

Semnele clinice (cont.)


Respiraia

- n prima faz a febrei frecvena


respiraiei scade, apoi crescnd cu 4 micri
respiratorii la fiecare grad de febr. n acelai
timp, volumul respiraiei nu crete, ba chiar se
micoreaz fiind determinantul apariiei hipoxiei
ca mecanism patogenetic de afectare n febr.

Sistemul

digestiv se caracterizeaz prin


scderea activitii motorii i fermentative,
micorarea aciditii sucului gastric, scderea
poftei de mncare.

Management
Diagnosticul

se efectuaz pe baza
termometriei, manifestrilor clinice ale maladiei
de baz i examinrilor paraclinice de rutin

Tratamentul

include urmtoarele msuri:

Dieta
Metode fizice de rcire
Folosirea antipireticelor

Convulsiile febrile

Particularitile sistemului nervos


la copiii de vrst fraged

Imaturitatea elementelor celulare i a fibrelor nervoase,


ce determin o afectare difuz a creierului.
Sensibilitate mrit fa de factorii nocivi i prag de
excitabilitate sczut, ce poate provoca stare de ru
convulsiv.
Hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuie la
dezvoltarea rapid a edemului cerebral.
Intolerana SNC fa de sistemul imun, ce condiioneaz
apariia autoanticorpilor anticerebrali n caz de afectare a
barierei hematoencefalice.
Plasticitatea i posibiliti compensatorii mari ale
creierului.

Definiii
Convulsiile sunt contracii musculare paroxistice
sau ritmice i sacadate, ncadrate n crize tonice,
clonice sau tonico-clonice.
Convulsiile pot fi de origine epileptic i
neepileptice (ocazionale).
Cele din urm sunt declanate de evenimente
intercurente (febr, tulburri metabolice,
neuroinfecii .a.).

Convulsiile febrile
Reprezint tulburri critice care apar la copii
ntre 6 luni i 5 ani, n asociere cu febr, dar
fr semne de infecie intracranian i fr
crize afebrile n antecedente.
Majoritatea crizelor, pn la 90%, apar naintea
vrstei de 3 ani, cu un vrf al incidenei la 15
luni.

Cauze ale convulsiilor febrile

Infecii

ale sistemului nervos.


Febra poate aciona ca factor trigger al
convulsiilor.
Convulsiile febrile, ca expresie a unei
predispoziii genetice relaionate cu vrsta.

Cel

mai frecvent, crizele de convulsii febrile


nsoesc infeciile virotice ale tractului respirator,
gastroenterita sever cauzat de Shigella sau
alte infecii ce provoac febra minim de 37,8 0
38,5 0C.

Crizele

apar de obicei cu primul bufeu de febr


sau sunt primul simptom de manifestare a
febrei n 25 42% din cazuri.

Clasificarea Internaional a epilepsiilor,


sindroamelor epileptice i tulburrilor critice
Crize localizate (focale, pariale):
I.1. Idiopatice (primare)
I.2. Simptomatice (secundare)
I.3. Criptogenice
Crize generalizate:
II.1. Idiopatice
II.2. Simptomatice
II.3. Criptogenice sau simptomatice

Sindroame nedeterminate (cu caracter focal sau generalizat


nedeterminat): crize neonatale, epilepsia mioclonic sever a
copilului, afazia epileptic ctigat, epilepsia cu complexe
vrf-und continue n timpul somnului.

Sindroame speciale (crize situaionale, ocazionale).

Manifestri clinice

crize tonice tulburarea brusc a contiinei, hipertonia


musculaturii axiale cu membrele n extensie, apnee, cianoza
perioronazal, contractura maseterilor, ochi revulsionai;

crize tonico-clonice se caracterizeaz prin faza tonic cu


durata de 10-12 secunde, urmat de faza clonic cu clonii
musculare simetrice i bilaterale, cu scurte relaxri ce dureaz
pn la 2 minute, poate aprea rnirea limbii, spum
sanguinolent, pierderea de urin i fecalii; faza rezolutiv se
caracterizeaz prin coma postcritic cu respiraii ample,
zgomotoase, midriaz bilateral;

crize atonice pierderi brute de tonus muscular timp de una


sau cteva secunde, cderea brusc a capului pe piept.

Manifestri clinice (cont.)

Pierderea cunotinei autentificat prin revulsie ocular.

Tulburri neuro-vegetative respiratorii, iregulariti


de ritm, cianoz; vasomotorii (accese de paloare).

Convulsiile febrile simple


Apar la un copil cu anamnez neurologic
negativ, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe
fond de febr, sunt primar generalizate, dureaz
pn la 15 minute, nu se mai repet pe
parcursul aceluiai puseu febril sau n
afebrilitate.
Sunt posibile relatri privitor la convulsii febrile
n antecedentele eredo-colaterale.

Convulsiile febrile complicate


Durata peste 15 minute, vrsta peste 10 luni, pot
genera stare de ru convulsiv, se repet n serie
n aceiai zi, adesea sunt focale, cu lateralizare,
pot rmne deficite motorii postcritice paralizia
Todd.
Ele vor dezvolta epilepsia n 2-3% cazuri.

Diagnosticul
Necesit excluderea unor boli infecioase cu
localizare la nivelul SNC.
Aceasta impune o decizie n privina efecturii
unor investigaii paraclinice, puncie lombar,
neuroimagistic, EEG.

Diagnostic difereniat
Originea epileptic a crizelor va fi susinut n
baza recurenei unor crize cu caracter
stereotip, fr evidena unor factori
declanatori, cu schimbri tipice la E.E.G.
Se face cu urmtoarele maladii:
infecii primare ale SNC;
encefalopatie acut;
sincop;
delir febril;
frisonul.

TRATAMENTUL
CONVULSIILOR FEBRILE LA COPII

Principii generale:

Selectarea preparatului optim n dependen de tipul


convulsiilor.
Selectarea dozei optime de obicei minimale, ce
permite controlul complect al crizelor .
Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca
excepie 2-3 preparate n convulsiile rezistente la
tratament dup epuizarea monoterapiei), deoarece
politerapia poate duce la intoxicaie cronic,
interaciune nedorit a preparatelor cu diminuarea
efectului terapeutic.

Tratamentul medicamentos se administreaz zilnic la


aceeai or pentru a obine o concentraie terapeutic
continu.
Durata optim a tratamentului (de la 1 pn la 3 luni).
Anularea tratamentului se face treptat cu monitorizare
clinic i electroencefalografic.
Evitarea factorilor, ce declaneaz crizele convulsive i
respectarea regimului optim de via (infecii, traume,
intoxicaii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolat,
regimul de somn-veghe).

Tratamentul convulsiilor febrile se va face cu


anticonvulsivante obinuite i n dozaj specific,
ca celor recomendate n tratamentul statusului
epileptic.
Se vor asocia mijloace de scdere a
temperaturii corpului i tratamentul infeciei
responsabile de febr.

Medicaia

recomandat este cu fenobarbital


sau valproat, singurele anticonvulsivante
eficiente n convulsiile febrile.

Terapia

profilactic intermitent are ins o


accepiune general. Exist mai multe
protocoale recomandate. Dar de cele mai dese
ori medicaia este efectuat cu Diazepam oral
0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg.

TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV


[dup
1.

Msurile primordiale ABC [A aer; B respiraie (breath); C - circulaie]:

2.
3.

Paul Moe, Alan Seay, 1991]

eliberarea cilor de respiraie


aprovizionarea respiraiei cu oxigen
meninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de
lichide 20-30 ml/kg.

Soluia iniial - glucoz 20% i/v, 1 ml/kg.


Monitorizarea nivelului gazelor sanguine,
electroliilor, ureei i a nivelului de
anticonvulsivante n snge i a tensiunii
intracraniene.

TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV


(cont.)

Tratamentul anticonvulsivant intravenos:


diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate fi repetat
peste 5-20 min, aciunea lui maxim este peste 20 min:
poate provoca depresie respiratorie;
lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune mai ndelungat
ca diazepamul);
fenitoina (difenina) 10-20 mg/kg;
phenobarbital 10-20 mg/kg.

5.

Corecia dereglrilor metabolice (acidoz, etc.).

4.

TRATAMENTUL STRII DE RU
CONVULSIV (cont.)
6.

Dac convulsiile se repet din nou se


ntroduce:

fenitoin 5 mg/kg i phenobarbital 5 mg/kg; se


monitorizeaz concentraia lor n snge, se menin n
limitele optime respiraia i presiunea arterial;
i/v paraldehid 4% ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu
ulei de msline)
acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os ori per
rectum.

7.

Dup ieirea din status convulsiv se va


administra fenitoina cu phenobarbital (5-10
mg/kg) i preparate de calciu.

Pronosticul
n convulsiile febrile este favorabil.
n 70% din cazuri va exista un singur epizod
convulsivant i numai n 9 % din cazuri vor
exista peste 3 episoade.
Riscul mai mare de recuren a CF este mai
mare la copilul sub 1 an. Dup 4 ani riscul de
recuren este de 10 %.
Riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 4 ori
mai mare la copilul cu convulsii febrile.

V mulumesc pentru atenie!