Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PARAZITOZELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. S i m o n a R \ d u l e s c u ( B u c u re [ t i ) , D r. L i d i a L a z \ r ( B u c u re [ t i ) ,
Dr. Ca rm en La z \ r ( B u c u re[t i ) , Dr. Ca rm en Cre] u ( B u c u re[t i ) ,
D r. L o re d a n a P o p a ( B u c u re [ t i )
GIARDIOZA
Giardioza (lambliaza) este o boal provocat de protozoarul Giardia duodenalis (sin. Giardia intestinalis, Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) care exist
sub dou forme: de trofozoit i de chist.
Infectarea omului se produce prin ingestia alimentelor sau apei contaminate cu
chisturi. n stomac trofozoiii sunt eliberai din chisturi i migreaz n intestinul subire, n special n duoden i jejun, unde se ataeaz prin discul adeziv de celulele
epiteliale. n lumenul intestinal se deplaseaz cu ajutorul flagelilor i odat ajuni
n colon se nchisteaz, fiind eliminai n mediul extern odat cu materiile fecale.
Manifestri clinice
Prezena parazitului n intestin nu este urmat ntotdeauna de apariia unor
manifestri clinice, unele persoane fiind asimptomatice. Altele pot prezenta un
spectru larg de simptome de la diaree uoar care se vindec spontan, pn la
diaree cronic, acompaniat de malabsorbie i pierdere n greutate. Fiind un parazit intestinal, majoritatea manifestrilor clinice sunt legate de aparatul digestiv, dar exist i manifestri extradigestive, n special neuropsihice i alergice.
Boala debuteaz dup 1-3 sptmni de la expunere, prin apariia unei diarei
apoase cu miros urt, lipsit de mucus sau de snge. Scaunele diareice sunt
nsoite de dureri abdominale de intensitate variabil, localizate de obicei epigastric, anorexie, senzaie de grea i intoleran la lactoz. Formarea unei cantiti mari de gaze intestinale produce distensie abdominal i flatulen. Simptomele descrise dureaz de obicei 2-3 sptmni, dup care dispar spontan. n
unele cazuri diareea persist i este nsoit de malabsorbie a glucidelor
(xylozei i dizaharidelor), lipidelor i a vitaminelor liposolubile.
Manifestrilor digestive li se pot aduga tulburri neuropsihice: agitaie,
instabilitate, tulburri de atenie i insomnie. n unele cazuri apar i manifestri
313
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv const n identificarea chitilor de Giardia duodenalis n
scaunele formate i a trofozoiilor n scaunele diareice, n lichidul duodenal sau
n biopsia jejunal.
Dup infectarea cu chiti de Giardia duodenalis exist o perioad de aproximativ 3 sptmni cnd parazitul nu apare n scaun dei bolnavul este simptomatic. Ulterior, chitii se elimin, la nceput continuu, iar apoi, pe msur ce
infecia se cronicizeaz, excreia lor devine intermitent. De aceea este indicat
s se repete examenele coprologice la interval de 7 zile pe o perioad de 4-5 sptmni.
Trofozoiii pot fi evideniai n lichidul duodenal obinut prin tubaj sau utiliznd
capsula entero-test. n unele cazuri se recurge la un procedeu mai invaziv - biopsia intestinal, considerat metoda cea mai fidel de diagnostic, care permite pe
lng examinarea mucusului n care poate fi gsit parazitul i evaluarea histologic a mucoasei jejunale.
Antigenele parazitare pot fi detectate n scaun printr-un procedeu imunologic
(ELISA), specific i deosebit de sensibil.
Tratament
Odat diagnosticat, giardioza trebuie tratat chiar dac nu este exprimat
clinic, deoarece simptomele pot apare tardiv sau periodic, iar purttorul este i
un rezervor de Giardia, fiind un factor de risc pentru cei din anturajul su.
I. Tratament prespital
1. Terapie antiparazitar:
a) Metronidazol 30 mg/kg/zi, 7-10 zile sau 2 g/zi, 3 zile
Alternative:
- Tinidazol 2 g/zi, doz unic, repetat eventual dup 7 zile
- Ornidazol 2g/zi doz unic
- Mepacrin 300 mg/zi, 7 zile
- Furazolidon, 400 mg/zi, 7 zile
b) Regim alimentar restrictiv n lactate i alcool, bogat n proteine
2. Terapie adjuvant:
- antispastic intestinal
- antihistaminic H1
HIDATIDOZA
Hidatidoza reprezint o important problem de sntate public prin
prevalena ridicat, formele clinico-evolutive severe, complicaiile morfofuncionale cu mortalitate primar sau secundar ridicat.
Hidatidoza sau echinococoza este o infecie provocat de larvele paraziilor
Echinococcus granulosus i Echinococcus multilocularis.
Echinococcus granulosus. Parazitul adult se dezvolt n intestinul cinelui i
pisicii unde elimin oule embrionate. Atunci cnd oul este nghiit de om, embrionul este eliberat i strbate mucoasa intestinal, ptrunde n lumenul unor
venule din corionul mucoasei, fiind apoi antrenat n circulaia portal. Se poate
opri n 3 filtre capilare succesive: ficat, plmn i periferia marii circulaii.
Majoritatea exemplarelor rmn n ficat (60%), restul sunt purtate pasiv pn
la alte organe: plmn, cord, rinichi, creier, oase. n organe, embrionul se transform ntr-o vezicul-hidatid sau chistul hidatic, constituit din membranele
cuticular i proliger i avnd n interior lichidul hidatic n care plutesc protoscoleci i vezicule fiice. n zona de contact ntre parazit i organul infectat se
formeaz un nveli dens - perichistul (membrana adventice), produs de condensarea i infiltrarea organului.
Echinococcus multilocularis. Forma larvar difer de E. granulosus prin faptul c se extinde prin nmugurirea membranei germinative i infiltrarea progresiv a esutului nconjurtor. Acesta d natere unei structuri amorfe, semisolide
multichistice, descris ca alveolar sau multilocular.
Manifestri clinice
Hidatidoza hepatic evolueaz mult timp asimptomatic, apoi se manifest
clinic printr-o simptomatologie necaracteristic: stare de indispoziie, astenie
progresiv, inapeten, uneori scdere ponderal, transpiraii i manifestri alergice cutanate (erupii papulo-eritematoase, pruriginoase la nivelul toracelui,
abdomenului i membrelor). Aceste manifestri pot s apar cu cteva luni naintea evidenierii chistului, apoi pe fondul manifestrilor generale se suprapune o
315
extinderea n alte organe este de numai 1 cm/an. La aduli apare cel mai frecvent
deficitul focal urmat de semne i simptome de hipertensiune intracranian.
La copii semnele de debut pot lipsi, prinii constatnd ntr-un trziu volumul
disproporionat de mare al craniului, uneori asimetric. Starea general rmne
mult timp bine conservat, simptomele de localizare lipsesc de multe ori, n contrast cu cele de hipertensiune intracranian i hidrocefalie: cefalee, vom, edem
papilar, hemiparez. Rareori apar convulsii, modificri vizuale i modificri ale
contienei.
n oase chistul nu este bine delimitat; fiind lipsit de membran adventicial se
extinde prin spaiile intratrabeculare.
Diagnostic
Diagnosticul hidatidozei se bazeaz pe date clinico-epidemiologice, metode
imagistice, teste imunologice i examen parazitologic.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena unei formaiuni chistice cu
cretere lent, ntlnit la o persoan dintr-o zon endemic care a venit n contact cu cini.
Radiografia pulmonar prezint chisturile ca opaciti rotunde, cu densitate
uniform. La ecografie i tomografie computerizat chisturile sunt bine delimitate, au perei subiri sau groi, iar chisturile vechi au i nisip hidatic, evideniat
ca un strat cu densitate diferit. Semnul patognomonic este prezena n chisturile
mari a veziculelor fiice. Aceste semne mpreun cu calcificrile murale pledeaz
pentru Echinococcus granulosus i permit diferenierea de carcinom, hemangiom, abces amoebian sau bacterian sau de chisturile eseniale. E. multilocularis apare la tomografie ca mas solid nedistinct cu centrul necrozat i cu calcificri n placarde.
Evidenierea anticorpilor specifici se face prin teste screenig: ELISA, hemaglutinare indirect, iar ca test de confirmare - contraimunelectoforeza. Testele serologice au valoare diagnostic numai dac sunt pozitive, pentru c aproximativ
50% din chisturi nu sunt imunogene. Dup extragerea chirurgical anticorpii persist n snge timp de un an.
Diagnosticul parazitologic se face prin examinarea lichidului hidatic n care
se gsesc protoscoleci sau crlige rupte. Puncionarea chistului nu este recomandat datorit riscului provocrii unui oc anafilactic i a diseminrii infeciei.
Pretratarea cu Albendazol scade acest risc.
Tratament
I. Tratament prespital
n cazul spargerii chistului i a apariiei ocului anafilactic (urgen alergologic) se administreaz adrenalin s.c. i hemisuccinat de hidrocortizon i.v.
II. Tratament n spital
Msuri terapeutice specifice
a) Hidatidoza neinfectat (primar sau secundar)
1. Albendazol (Albendazole, Zentel, Andazole, Eskazole) 10 mg/kg/zi, cicluri
de 28 de zile cu pauz de 14 zile
317
TOXOPLASMOZA
Diagnostic
Toxoplasmoza rmne de multe ori nediagnosticat datorit manifestrilor
clinice srace i nespecifice. Diagnosticul nu se poate rezolva numai printr-un
examen de laborator, el trebuie s includ date furnizate de diverse investigaii
clinico-biologice.
Prin anamnez se va ncerca decelarea episoadelor patologice recente sau
mai vechi, condiiile epidemiologice, obiceiurile culinare, ocupaia n timpul liber,
contactul cu animalele, profesional sau neprofesional.
Examenul clinic este bogat n cazul formelor acute fie generalizate, fie localizate, la unul sau mai multe organe, ns n formele cronice semnele sunt difuze,
iar modificrile sunt de natur sechelar: malformaii diverse, hidro- sau microcefalie, ntrziere psiho-motorie, afectarea ochiului. Aceste tulburri trebuie s
constituie pentru medic indici spre orientarea diagnosticului.
Dintre examenele de laborator, leucograma arat o leucocitoz moderat cu
limfo- sau monocitoz mai ales n formele evolutive; eozinofilia poate fi crescut
(inclusiv n boala congenital).
n stadiul acut VSH este ridicat, electroforeza arat o cretere a fraciunilor
2 globulinelor.
n formele meningoencefalitice de tip acut, LCR poate fi clar sau xantocrom,
cu pleiocitoz n care domin limfocitele, proteinorahie i hipoglicorahie.
Reaciile specifice de diagnostic de laborator cuprind 2 categorii:
a) Evidenierea parazitului: n faza acut a bolii, parazitul sub form de tahizoit poate fi evideniat n snge, saliv, LCR, iar n faza cronic sub form de
chist tisular, prin biopsia de organ. Materialul biologic se nsmneaz pe cul318
turi de celule sau se inoculeaz intraperitoneal la oareci. Evidenierea tahizoiilor n fluidele organismelor reflect stadiul acut al bolii, n timp ce evidenierea
chisturilor tisulare constituie dovada existenei infeciei cronice.
b) Imunodiagnosticul se bazeaz pe evidenierea anticorpilor n snge sau
alte lichide biologice. Metodele cele mai larg utilizate sunt:
- reacia de imunofluorescen indirect (RIF) prin care pot fi evideniai anticorpii din clasele IgG i IgM;
- reacia ELISA: evideniaz anticorpii de tip IgG, IgM, IgA;
- antigenemia: prezent numai n infeciile acute;
- intradermoreacia cu toxoplasmin evideniaz starea de hipersensibilitate
ntrziat: reacia devine pozitiv la 3-4 sptmni dup infectare i se menine
tot restul vieii.
Tratament
I. Tratamentul n spital
Msurile terapeutice specifice depind de stadiul bolii (acut, cronic, acutizat n
imunodeficiene) i forma clinic (congenital sau dobndit, cu manifestri
ganglionare, oculare, genitale, neurologice sau sistemice tip dermatomiozit,
miocardit, pneumopatii).
A. Limfadenita toxoplasmic
Persoanele adulte competente imunologic care prezint numai o limfadenopatie moderat nu necesit terapie specific. Tratamentul antiparazitar se impune
320
n timpul sarcinii pn la 16 sptmni de gestaie se administreaz Spiramicin 3 MU/zi iar apoi, dac exist riscul infectrii ftului (s-a produs seroconversia sau persist IgM n trimestrul II i III) se vor face cure alternative de cte 4
sptmni de Pirimetamin-Sulfadiazin i de Spiramicin pe toat durata sarcinii.
D. Toxoplasmoza congenital
Copiii infectai prenatal care prezint o boal simptomatic pot fi tratai n
primele 6 luni cu pirimetamin (0,5-1 mg/kg) + sulfadiazin (100 mg/kg) i acid
folinic, iar n urmtoarele 6 luni se vor alterna curele de 4 sptmni cu Pirimetamin + Sulfadiazin cu cele de Spiramicin (100 mg/kg) pn la mplinirea
vrstei de 1 an.
E. Toxoplasmoza cerebral (la imunodeficitari, n special SIDA)
1. Terapie antiparazitar
La persoanele compromise imunologic toxoplasmoza este fatal dac nu este
tratat. Encefalita toxoplasmic poate fi tratat cu combinaia Pirimetamin +
Sulfadiazin care strbate bariera hemato-encefalic. Schema de tratament
include o doz de ncrcare de 200 mg/zi n urmtoarele zile + Sulfadiazin 4-6
g/zi.
Aceti ageni fiind activi numai asupra stadiului de tahizoit, dup completarea
ciclului iniial de 4-6 sptmni se va institui chimioprofilaxia sptmnal pe
toat durata de via a bolnavului.
Datorit reaciilor adverse provocate de administrarea ndelungat a acestor
chimioterapice se recurge la o medicaie alternativ cu:
- Dapson
- Clarithromycine
- Clindamycine
2. Terapie adjuvant
- antiedematoas cerebral i AINS
- anticonvulsivant
- trofic cerebral i vasodilatatoare cerebral
- acid folinic, vitamina B12, preparate de fier, polivitamine
Alternative:
- Clarithromycine 500 mg/zi
- Clindamycine 300 mg/zi
- Atovaquona 100 mg/zi
TRICHINELOZA
Trichineloza este o zoonoz rspndit n lumea ntreag, fiind mai frecvent
n zonele temperate i reci. n ara noastr infecia a fost semnalat pe toat
suprafaa rii, mai ales sub form de focare cu caracter familial, generate de
consumul crnii de porc din gospodriile individuale.
Omul se infecteaz n urma consumului crnii de porc insuficient prelucrat
termic, care conine larve de Trichinella spiralis.
Manifestri clinice
Gravitatea bolii depinde de numrul de larve nghiite, de organele invadate i
de eventuala stare de imunitate dobndit printr-o infecie anterioar.
Faza de incubaie este scurt (24-48 ore), fiind urmat de faza de invazie
(intestino-inflamatoare) care debuteaz cu dureri epigastrice, grea, vom, diaree abundent i febr care ajunge la 40 C. n cazurile foarte grave scaunele
choleriforme subintrante duc la exitus n 24-48 ore; n formele medii n decurs de
1-2 sptmni se trece la faza de stare (alergico-muscular) datorat migrrii
larvelor i invadrii celulelor musculare, cnd starea general se altereaz: bolnavul este adinamic, febril, prezint edeme n special ale feei i alergii (erupii
urticariene, infiltrat Loeffler, dispnee astmatiform), hemoragii subunghiale i
subconjunctivale. Mialgiile spontane sau provocate apar spre sfritul sptmnii a 2-a sub form de dureri retro-orbitare, la deglutiie i masticaie.
Formele severe de boal prezint semne de toxemie cu deshidratare, edeme i
caexie. Moartea poate surveni n sptmnile 2-3 sau mai frecvent dup 4 sptmni, ca urmare a insuficienei cardiace, pneumoniei, encefalitei sau nefritei.
Formele benigne evolueaz spre faza de cronicizare sau muscular, de nchistare
i fibroz n care sindromul inflamator regreseaz, dar persist durerile musculare.
Diagnostic
Diagnosticul clinic prezumptiv este sugerat de febr, edemele periorbitale i
mialgii care apar dup consumul crnii de porc insuficient prelucrat termic.
Indicele de suspiciune crete n cazul existenei unui focar cunoscut.
Diagnosticul se contureaz prin informaiile procurate de unele date paraclinice nespecifice cum sunt creterea valorilor eozinofilelor i a enzimelor musculare sau cu o specificitate crescut ca identificarea parazitului n carnea consumat i prezena anticorpilor antitrichinella n sngele bolnavului. Eozinofilia
se ntlnete la 90% din bolnavii cu trichineloz simptomatic; apare dup 14 zile
post infecie, atinge valorile maxime n sptmna 3-4, apoi scade lent.
Anticorpii specifici pot fi detectai din prima sptmn prin reacie enzimatic (ELISA), ns prin imunofluorescen sau precipitare circumlarvar abia
dup 3 sptmni. Anticorpii din clasa IgG rmn detectabili 2-3 ani.
323
Tratament
Tratamentul se efectuez n spital.
Msurile terapeutice sunt specifice n funcie de faza evolutiv a parazitului:
a) Faza intestinal:
Terapie antiparazitar: Mebendazol: 200-400 mg x 3/zi, timp de 7-10 zile.
Alternative: Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 7 zile.
Terapie adjuvant: antihistaminice H1, calciu per os, antispastice intestinale.
b) Faza circulatorie: formele severe reprezint urgene medicale prin riscul
alergodermiilor tip angioedem, terapia patogenic devansnd-o pe cea
antiparazitar:
1. Steroizi: prednison 1 mg/kg/zi sau echivaleni, 10-14 zile. n formele uoare
- AINS.
2. Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 10-14 zile.
Alternative: Thiabendazol (Mintezol) 50 mg/kg/zi, n 2 prize, 7-10 zile.
3. Terapie potenatoare: Cimetidin 10 mg/kg/zi, 10-14 zile.
4. Terapie adjuvant: antitermice, soluii perfuzabile de glucoz.
c) Faza muscular: n cazurile simptomatice cu mialgii, curbatur i oboseal cronic important:
1. Albendazol 10-15 mg/kg/zi, timp de 10 zile.
2. Terapie potenatoare: Cimetidin 10 mg/kg/zi.
3. Terapie adjuvant: AINS, miorelaxante, calciu per os.
Manifestrile clinice
Manifestrile clinice sunt determinate de ncrcarea parazitar (numrul de
ou nghiite), de frecvena infectrilor, distribuia anatomic a larvelor i de
rspunsul imun al gazdei. Infecia cu Toxocara poate provoca 2 sindroame: larva
migrans visceralis (LMV) i larva migrans ocularis (LMO)
324
Diagnostic
Determinarea etiologiei sindromului larva migrans visceralis este dificil,
ntruct larvele pot fi decelate numai n sput sau n biopsia de esut, care este
rareori indicat. De aceea diagnosticul se stabilete de obicei pe criterii clinice.
Eozinofilia (>500/mm3) gsit la o persoan expus contactului cu cinele
parazitat i care prezint hepatomegalie i o suferin pulmonar cronic sugereaz aceast condiie.
Diagnosticul poate fi completat prin evidenierea anticorpilor circulani anti
Toxocara prin reacia imunoenzimatic (ELISA) care are un grad nalt de sensibilitate (78%) i specificitate (92%).
Noile tehnici imagistice, ecografia i tomografia computerizat, pot fi folosite
pentru detectarea i localizarea leziunilor granulomatoase determinate de Toxocara.
Persoanele cu larva migrans ocularis nu prezint manifestrile sistemice
ntlnite n larva migrans visceralis. Semnele clinice sunt restrnse la ochi i trebuie difereniate de celelalte boli oculare, inclusiv retinoblastomul cu care este
uneori confundat. Spre deosebire de LMV, valoarea eozinofiliei sangvine nu
depete 10%; cnd este mai ridicat, indic o evoluie ocular n cadrul LMV.
Prezena eozinofilelor n umoarea apoas sugereaz o oftalmit parazitar, dar
nu este specific toxocarozei. n schimb, demonstrarea prezenei anticorpilor
anti Toxocara n fluidele oculare denot prezena parazitului mai ales atunci cnd
titrul acestor anticorpi este mai ridicat dect al anticorpilor serici.
Tratament
Tratamentul se efectueaz n spital pentru c necesit msuri terapeutice
specifice. El urmrete: a) diminuarea rspunsului inflamator fa de larve i pro325
Manifestri clinice
n punctul de ptrundere se formeaz o papul eritematoas, pruriginoas,
apoi dup 2-3 zile se formeaz n derm un tunel erpuitor care poate atinge
lungimea de 15-20 cm. n scurt timp papula se transform n vezicul i pe
msur ce larva nainteaz cu 1-2 centimetri pe zi poriunea mai veche se usuc
i ia aspect de crust.
326
naintarea larvei prin derm provoac un prurit intens, care-l determin pe bolnav s se scarpine, provocndu-i leziuni de grataj, prin care ptrund bacterii
piogene. Larva poate rmne activ mai multe sptmni, implicnd zone
cutanate ntinse. Leziunile solitare sau multiple sunt localizate pe zonele
descoperite ale corpului, de obicei pe extremiti.
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete dup aspectul clinic de tunel erpuitor, pruriginos.
Tratament
Leziunea se poate vindeca spontan n decurs de cteva sptmni. Thiabendazolul este medicamentul de elecie i poate fi aplicat topic, sau administrat
oral n doz de 25 mg/kg/zi timp de 5 zile.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bhatia V., Sarin S.J. Hepatic larva migrans: evolution of lesion, diagnostic and role
of high dose albendazole therapy. Am. J. Grastroenterology 1994; 84:642-647.
2. Caremani J.C., Brenci R., Maestrini A. Ultrasound imaging in cystic echinococosis.
Proposal of a new sonografic clasification. Acta Topica 1997; 67:91-105.
3. Couvreur J., Thulliez Ph. Fetopathie toxopalsmique. Traitment in utero par lassociation pyrimethamine-sulfamides. Arch. Fr. Pediatrie 1996; 9:438-441.
4. Creu C., Rdulescu S., Popa L., Mihilescu P. Toxocaroza aspecte clinice i diagnostice. Rev. Rom. Parazitol. 1998; 1:92.
5. Foulon W., Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet.
Gynecol. 1990; 76:769-772.
6. Lepor C., Remington J.S. Toxoplasmose au cours du SIDA. La Presse Medicale
1992; 25:1165-1171.
7. Nussenblat R.B., Belfort R. Ocular Toxoplasmosis, an old disease revisited. JAMA
1994; 4:304-307.
8. Rdulescu S., Angelescu N., Horvat T., Lazr L., Creu C., Popa L., Filiu P. Studiu
clinic al eficienei tratamentului cu albendazol n hidatioz. Chirurgia 1997; 92:331-338.
9. Rodriguez J.C., Martinez M.M. Evaluation of different technique in the diagnosis of
Toxoplasma encephalitis. Journal of Medical Microbiology 1997; 46:597-601.
10. Thompson R.C.A., Hopkins R.M. Diagnosis of Giardia infection. Parasitology Today
1996; 12:412.
11. WHO. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echicocosis in human. Bulletin
WHO 1996; 74:231-242.
12. Wong S.Y., Remington J.S. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin. Infect. Dis. 1994;
18:853-862.
13. Wood Alastair. Antiparasitic drugs. The New England Journal of Medicine 1996;
334:1178.
14. Yolken H.H., Ungar B. ELISA detection of Giardia lambia. Lancet 1985; 2:1120.
327