Capitolul 7

BOLILE NEUROLOGICE
EREDODEGENERATIVE
C.D. Popescu, D. Baltag, Aurora Constantinescu,
Viorica Mihailovici, Alexandrina Rotar, B. Ignat

Bolile degenerative sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu simptomatologie complex, n al cror determinism
sunt implicate mecanisme genetice i care presupune durata
programat de via a unor celule componente ale sistemului
nervos. n ambele situaii se perturb sinteza intracelular de
proteine, ceea ce are ca rezultat moartea neuronal.
Aceste boli pot debuta la orice vrst, adesea insidios cu
semne clinice bilaterale cu progresivitate mai lent sau mai
rapid. Dei sunt implicate oarecum selectiv anumite structuri
anatomice i funcionale, simptomatologia se intric i se amplific n timp, astfel nct clasificarea etiopatogenic a acestora
este dificil.
Pentru necesiti practice, bolile eredodegenerative se
pot clasifica astfel:
A. boli degenerative cu predominana sindromului demenial;
B. boli degenerative cu predominana crizelor epileptice;
C. boli degenerative cu predominana sindromului ataxic;
D. boli degenerative cu predominana deficitului motor.

A. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIE

DEMENIAL
Demena degenerativ denumete o afectare deteriorativ
psihologic i intelectual progresiv, n absena tulburrilor
de contien, a substanelor psihoactive sau a oricror alte
afeciuni medicale, neurologice sau psihiatrice care ar putea
duce prin ele nsele la astfel de deficite, i are drept consecine
afectarea grav a vieii sociale i profesionale.
Proporia afectrii diferitelor componente ale intelectului
poate varia n funcie de structurile cerebrale lezate.
Demena cortical sunt afectate iniial memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spaial, aciunile (calculul, vorbirea, denumirea) i sunt meninute personalitatea,
vigilena, ritmul psihomotor, iniiativa.
Demena subcortical sunt afectate aciunile centralexecutive (gndirea solicitant/activ, rapiditatea psihomotorie), aciunile i mai puin afectate orientarea, vorbirea, memoria pasiv (recunoaterea).

212

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Demena frontal afecteaz gndirea abstract, planificatoare, discernmntul, iniiativa, impulsurile verbale,
personalitatea, fiind meninute memoria pasiv, aciunile
vizual-spaiale.
Bolile degenerative cu manifestare n principal demenial
includ boala Alzheimer, demena frontotemporal, boala Pick,
atrofia cortical difuz non-Alzheimerian, degenerarea talamic, boala difuz cu corpi Lewy, unele cazuri de boal Parkinson.
Ghidul va fi ntocmit pentru toate tipurile de demene
prin colaborarea dintre Societatea de Neurologie i Societatea
de Psihiatrie din Romnia, pentru a exista un consens n
modul de abordare a acestora de ctre cele dou specialiti.

B. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA

CRIZELOR EPILEPTICE
Epilepsia mioclonic tip Unverrich-Lundborg
Boal determinat genetic, cu transmisie autosomal recesiv; gena responsabil este situat pe cromozomul 21q22.3;
cu frecven mai mare n rile baltice.
Anatomie patologic: depopulri neuronale i glioz
difuz, mai accentuat n cerebel, talamus medial i
mduva spinrii.
Clinic:
Debut n copilrie sau adolescen (6-16 ani) prin
crize mioclonice i tonico-clonice;
Miocloniile sunt stimulate senzitiv i de micri voluntare;
Demena este uoar sau absent la debut;
Asociaz n timp ataxie, tremor intenional.
Examene paraclinice:
EEG: creterea activitii beta, complexe vrf-und
PE: creterea amplitudinii P22 pn la 40 mV, N30
pn la 75 mV
Biopsie tegumentar: examinarea glandelor sudoripare
(confirmarea corpusculilor legai de membran)
Confirmarea mutaiei: PCR n leucocitele sanguine
Diagnostic pozitiv: tabloul clinic asociat cu biopsia
cutanat pozitiv sau cu test genetic pozitiv.
Tratament:
Anticonvulsivant valproat (Fenitoina este contraindicat!)
Neuroprotecie cu antioxidani

Bolile neurologice eredodegenerative

213

Evoluie:
Ataxia imobilizeaz bolnavul la pat;
Accentuarea marcat a dizartriei;
Demena rmne uoar sau absent;
Supravieuire: ani decenii.

Epilepsia mioclonic cu corpi lafora

Boal cu transmitere genetic, autosomal recesiv, gena
fiind situat pe cromnozomul 6q24.
Anatomie patologic: incluziuni intraneuronale bazofile
extraplasmatice din poliglucosan (polimer de glucoz)
= corpusculi Lafora; acetia se gsesc n nucleii dinai,
trunchi, cortex cerebral, talamus, muchi scheletici,
miocard, ficat, glande sebacee.
Clinic:
Debut n copilrie sau adolescen (10-18 ani)
Prin:
Crize epileptice majore,
Mioclonii
Demen progresiv
Miocloniile sunt iniial uoare, se accentueaz progresiv, adugndu-se crize epileptice majore, pe fondul unei degradri cognitive progresive.
n timp mai apar: ataxie, spasticitate
Examene paraclinice:
Potenialele evocate somato senzitive poteniale gigant
Biopsia cutanat pentru evidenierea corpilor Lafora
n glandele sebacee.
Diagnostic pozitiv: prin biopsie
Tratament: anticonvulsivant (cu valproat)
Evoluie nefavorabil, cu deces nainte de vrsta adult.

Boli mitocondriale
Sunt boli cu transmitere genetic, numai pe linie matern;
mamele transmit mutaia mitocondrial (mtADN) copiilor,
dar numai fiicele o transmit mai departe.
Modificarea fiind la nivel mitocondrial, se produc
perturbri n producerea de energie la acest nivel, mai evident n organele cu activitate metabolic mai intens (SNC,
muchi, miocard). Astfel, la nivel biochimic se produc 3
grupe de modificri:

214

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

deficit de utilizare i transport al substratului;

deficit de cuplare a reaciilor oxidare-fosforilare;
tulburri n lanul respirator.

A . Sindromul MERRF
(epilepsie, mioclonii, red ragged fibers)
Etiologie: cel mai frecvent (70-80%) exist o mutaie punctiform la nivelul mtADN 8344, dar nu toate mutaiile la
acest nivel duc la un fenotip MERRF.
Clinic:
Debut la orice vrst (7-75 ani) prin:
mioclonii frecvent induse de aciune, zgomot, excitani vizuali
ataxie (a mersului, static, a membrelor)
epilepsie (forme mixte: foale, GM, petit mal)
alte simptome (inconstant): hipoacuzie, atrofie optic,
demen, migren, ataxie, lipoame cervicale
lipsete retinita pigmentar!
Examene paraclinice:
Biopsie muscular (pentru coloraie tricrom Gomori
i citocrom C oxidaz);
Examinarea biologiei moleculare a limfocitelor i a muchilor;
Puncie i examen LCR: creterea inconstant a lactatului n LCR (i n ser);
EEG: modificri generale; complexe vrf und n criz,
predominant occipital;
PE somatosenzitive: creterea amplitudinii potenialelor.
Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic asociat biopsiei
musculare specifice i/sau confirmarea mutaiei punctiforme a mtADN
Tratament: etiologic nu exist
Pentru crizele comiiale i mioclonii: clonazepam,
fenitoin sau valproat (vezi ghidul de practic pentru
epilepsie).
B. Encefalopatia necrozant (Boala Leigh)
Boal cu transmisie genetic, cu mutaie la nivelul mt
ADNului 8933
Patogenie: se pare c exist diferite defecte metabolice,
nici unul caracteristic bolii; astfel s-a evideniat un deficit
de piruvat dehidrogenaz n unele cazuri, iar n altele
un deficit de citocrom oxidaz.

Bolile neurologice eredodegenerative

215

Anatomopatologie: apar necroze spongiforme incomplete

bilateral, simetric, asociate unor proliferri vasculare,
reacii astrogliale i demielinizri la nivelul trunchiului
cerebral, median periapeductal, pontin, talamic, n cerebel, ganglionii bazali. Corpusculii mamilari sunt redui
ca volum, invers dect n encefalopatia Wernicke.
Tablou clinic/forme clinice:
Sugari i copiii mici: tulburri de dezvoltare psihomotorie, epilepsie, hipotonie muscular, atrofie optic,
tulburri oculo-motorii, sindrom piramidal, ataxie
Rar: manifestri extrapiramidale de tip distonie
Tineri sau aduli (mai rar):
Convulsii focale, tulburri respiratorii centrale
Tulburri de vedere i oculomotricitate
Ataxie
Rar: distonie, miopatie, retard psihomotor
Examene paraclinice:
Biopsie muscular (cu coloraie tricrom Gomori i
citocrom C oxidaz) frecvent, modificrile sunt nesemnificative.
Inconstant: creterea lactatului i piruvatului n LCR
CT cerebral: leziune hipodens n ganglionii bazali
IRM cerebral: leziuni hiperintense bilateral, simetric
n imagini T2 ponderate, la nivelul trunchiului (median), periapeductal, punte, talamus, ganglionii bazali,
cerebel. Este obligatoriu diagnosticul diferenial cu
encefalopatia Wernicke, intoxicaia cu oxid de carbon,
boala Wilson, aminoacidurie.
Spectroscopia protonic MR: semnal crescut pentru
lactat n ariile hiperintense T2
Diagnostic:
Cert: numai prin biopsie cerebral
Posibil: tablou clinic i IRM sau CT cerebral
Pentru forma infantil: biopsie muscular pentru punerea n eviden a mutaiei de pe mtADN8993
Tratament:
Etiologic: s-a ncercat cu doze mari de vitamina B1
(0,5 g/zi), i aspartat (0,5 g/zi)
Protezare respiratorie
Tratament anticonvulsivant

Neurolipidoze
Constituie un grup de boli datorate acumulrii intracerebrale de lipide.

216

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Unele afeciuni au leziuni predominant n sistemul nervos,

altele n sistemul reticuloendotelial.
I. Gangliozidoze

Grup de boli ereditare, cu transmitere recesiv ce se caracterizeaz clinic prin asocierea cu:
demen progresiv
epilepsie
pierderea vederii
Leziunile organice sunt datorate acumulrii de gangliozide
n sistemul nervos, ficat, splin, mduva osoas.
Forme clinice:

a. tipul 1 (GM1): datorat deficitului enzimatic

de GM1-b galactozidaz
Prezint dou forme clinice, n funcie de vrsta de debut:
n primii doi ani de via sau n a doua copilrie; dintre
acestea, numai prima form prezint crize comiiale!
Depunerile de gangliozide fiind i n ficat, se asociaz
i hepatosplenomegalie
Diagnostic pozitiv: numai prin determinarea deficitului
de GM1 b galactozidaz n culturile de leucocite sau fibroblati.
Diagnostic prenatal: posibil
Tratament: numai simptomatic
b. tipul 2 (GM2)
Prezint 2 variante:
Tay Sachs:
Gena purttoare e situat pe cromozomul 15q23q24 i determin deficit de hexozaminidaz A
Mai frecvent la evreii Askenazi
Debut n primele 6 luni de via
Sandhoff
Gena purttoare e localizat pe cromozomul 5q13
Determin deficit de hexozaminidaz A i B
Debut juvenil (la 3-4 ani)
Clinic, ambele forme se caracterizeaz prin:
Retard intelectual urmat de demen progresiv
Crize comiiale
Hipotonie, apoi spasticitate
Pierderea vederii (pat roie retinian) poate lipsi
n forma juvenil

Bolile neurologice eredodegenerative

217

Se poate determina starea de purttor

Poate fi diagnosticat antenatal, prin amniocentez
Diagnostic:
n ser/n culturile de fibroblati se evideniaz valorile
sczute ale hexozaminidazei;
IRM i CT: atrofie cortical i dilatare ventricular;
Biopsie cerebral i rectal: neuroni ncrcai cu
lipide.
Tratament: inexistent; s-au ncercat injecii cu hexozaminidaza A, dar fr rezultat.

II. Lipofuscinoza ceroid neuronal

Aceast boal determinat genetic (numai pentru formele
juvenile a fost determinat gena, localizat pe cromozomul
16p12.1) este caracterizat de acumulare de lipopigmeni n
neuroni (axoni proximali i pericarion) i n celulele gliale.
Depozitele sunt n special n cortex (hipocamp) i n ganglionii
bazali.
Clinic: se caracterizeaz prin
demen progresiv
epilepsie mioclonic progresiv
spasticitate
ataxie
tulburri de vedere (retinit pigmentar, degenerare
macular) cu pierderea vederii.
Forme:
Infantil (debut la 2-3 ani), Bielschonesky-Jansky;
Juvenil (debut la 4-8 ani), Batten;
Adult (debut dup 20 de ani), Kufs nu are tulburri
vizuale.
Diagnostic pozitiv: biopsie din piele, rect, care evideniaz
depunerile osmofile granulare de lipopigmeni

Boala Alexander

Este o leucodistrofie cu formare de fibre difuze Rosenthal,

cu transmitere recesiv legat de sex, caracterizat prin
demielinizare i deteriorare progresiv.
Etiologia necunoscut, dar se pare c este un defect metabolic la nivel astrocitic
Anatomie patologic: exist o demielinizare difuz cu
proliferarea astrocitelor i a celulelor oligodendrogliale
primitive (care degenereaz), i prezena depozitelor

218

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

eozinofile de fibre Rosenthal n vecintatea vaselor sanguine i la suprafaa creierului.

Clinic:
Caracteristici generale:
Retard psihomotor progresiv
Crize epileptice
Spasticitate
Macrocefalie
3 forme clinice:
Infantil deces pn la 3 ani
Juvenil
Adult
Diagnostic pozitiv: biopsie cerebral cu evidenierea fibrelor Rosenthal
Tratament: simptomatic

Boala Alpers

Boal degenerativ, difuz, a substanei cenuii cerebrale,

cu caracter progresiv
Probabil transmitere autosomal recesiv, dar exist cazuri
sporadice
Anatomie patologic: atrofie cerebral i cerebeloas
cu pierdere de celule nervoase i glioz
Clinic:
Crize comiiale;
Mioclonii difuze la nivelul extremitilor, nc din prima
copilrie, urmate de tulburri de coordonare;
Spasticitate progresiv;
Pierderea vederii: atrofie optic;
Retard n dezvoltarea somatic;
Microcefalie;
Poate asocia i tulburri hepatice (nu se tie cum).
Paraclinic:
CT cerebral: atrofie cerebral progresiv n special
n lobii occipitali
Modificri ale PEV

Sialidoza

Boal cu transmisie genetic autosomal recesiv ce se

caracterizeaz printr-un deficit de sialidaz
Clinic:
debut n copilria tardiv adolescen adult tnr
mioclonii

Bolile neurologice eredodegenerative

219

ataxie
pat roie-cireie la nivel macular
cataract
forma dismorfic din copilrie asociaz
tulburri mentale
modificri faciale i dismorfisme
tratament: miocloniile rspund bine la clonazepam sau la doze mari de piracetam

C. BOLI DEGENERATIVE
CU PREDOMINANA SINDROMULUI ATAXIC
Sunt grupe heterogene de aproape 50 de sindroame diferite, care au n comun trei criterii: determinismul genetic,
sistematizarea leziunilor i calitatea procesului patologic
(degenerescen lent, fr necroz i fr fenomene inflamatoare). Dar limitele acestui capitol sunt prost definite
datorit existenei formelor sporadice, impreciziei noiunii
de degenerescen i necunoaterii tulburrilor biochimice
responsabile de inducerea acestor leziuni.
Se mpart n dou grupe mari:
eredoataxii (cu defect cunoscut/necunoscut)
ataxie idiopatic
Clasificarea eredoataxiilor:
Cu transmitere autosomal recesiv (cu debut precoce,
n decada 1 i 2)
boala Friedreich
ataxia prin caren de vitamina E
ataxia cerebeloas cu debut precoce (ACDP) cu reflexe idiomusculare pstrate
ataxia cerebeloas cu alte semne asociate:
cu hipogonadism, cu surditate, cu surditate i retardare, cu atrofie optic i retardare, eventual i surditate i spasticitate (sd. Behr), cu retinit pigmentar eventual i surditate i retardare, cu cataract
i retardare (sindrom Marinescu Sjgren).
Atrofie cerebeloas (AC) cu tulburri ale metabolismului lipidelor (abetalipoproteinemie, boala Refsum)
Atrofie cerebeloas prin acumulare de lipide (gangliozidoza GM2 sialidoza, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic)
Atrofie cerebeloas cu afectarea metabolismului
aminoacizilor (boala Hartnup, boala siropului de
arar)

220

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Atrofie cerebeloas cu hiperamoniemie

Atrofie cerebeloas cu defect de reparaie a ADN
(ataxia-teleangiectazia, sindromul Cockayne).
Cu transmitere X-recesiv (cu debut precoce, n decada
1 i 2)
Cu transmitere autozomal dominant (ACAD) (boala
Nonne-Marie-Menzel)
Fr transmitere genetic
Ataxia cerebeloas idiopatic cu simptomatologie
pur cerebeloas (ACIC) (Marie-Foix-Alajouanine)
Ataxia cerebeloas n cadrul unei atrofii multisistemice
cu simptome auxiliare extrapiramidale i vegetative.
Ataxia simptomatic:
Abuz de alcool, intoxicaii (fenitoin, metale grele,
litiu);
Hipotiroidie;
Hipovitaminoz E i B12;
Boli inflamatorii (encefalit cerebeloas);
Boli demielinizante (scleroza multipl);
Paraneoplazii;
Boli cerebrovasculare.

Boala Friedreich

Reprezint tipul cel mai frecvent de degenerare spinocerebeloas, cu o prevalen de 0,4-4,7/100000 locuitori;
Modul de transmitere este autozomal recesiv, gena fiind
localizat pe braul lung al cromozomului 9 i codnd o
protein mitocondrial (frataxina) implicat n lanul
respirator (triplete repetate n primul intron al genei),
dar formele sporadice sunt destul de frecvente.
Tulburarea biochimic este discutabil (se incrimineaz
o anomalie a complexului enzimatic al piruvat kinazei ce
induce o tulburare de ncorporare a acidului linoleic n
membrana celular).
Leziunile predomin n mduv i constau n alterarea
simultan a axonilor i tecii de mielin, concomitent cu un
important proces de glioz. Sunt afectate celulele ganglionare mari din rdcina posterioar, fibrele mari mielinizate
din nervii periferici, cordoanele posterioare, tracturile
spinocerebeloase, cile cortico-spinale i cerebelul (cortexul
i nucleul dinat).
Tabloul clinic este dominat de ataxie.
Debuteaz n jurul vrstei de 12 ani prin tulburri de
mers i evolueaz progresiv. Ulterior sunt afectate

Bolile neurologice eredodegenerative

221

membrele superioare (tremor intenional), apoi trunchiul, foarte rar capul. n final apare disartria de tip
cerebelos.
Uneori este prezent nistagmusul.
Semnul Babinski este prezent, dar tonusul este normal.
Este afectat sensibilitatea profund (simul mioartrokinetic, percepia vibraiilor, i, ntr-o oarecare msur,
i sensibilitatea la presiune.
Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau lipsesc.
n aproximativ o treime dintre cazuri apare atrofia optic
i 10% dintre pacieni prezint surditate senzorial.
Deformrile scheletice (picior scobit i cifoscolioz),
dei sunt relativ independente de tulburrile neurologice, ajung s caracterizeze semiologic afeciunea.
Tulburrile cardiace, decelabile n special prin ECG,
apar precoce; n stadiile tardive se semnaleaz cardiomiopatie hipertrofic obstructiv.
Demena nu face parte din tabloul clinic, dar n unele
cazuri se observ o inteligen sczut.
Evoluia este progresiv, mai mult sau mai puin invalidant.
Coexistena relativ frecvent a unui diabet zaharat
nu agraveaz prognosticul, n schimb tulburrile
cardiace pot influena prognosticul vital. Decesul
survine prin infecii intercurente sau ca urmare a
insuficienei cardiace, excepional printr-o criz neurovegetativ brutal.
Asociaii morbide: au fost descrise
Forme cu amiotrofii similare celor din neuropatia ereditar Charcot Marie-Tooth;
Forme asociate unei atrofii optice (boala Behr);
Forme asociate cu degenerescen tapeto-retinian;
Forme asociate cu cataract.
Investigaii paraclinice:
Aspectul EMG n aceast infeciune este de denervare
cronic.
VCM sunt normale, iar VCS sunt normale sau uor
sczute.
Biopsia muscular. Aspectele histologice n microscopia
optic sunt comune amiotrofiilor de tip denervativ cu
evoluie cronic i cu anumite resurse regenerative.
Atrofia T2 este prezent, fibrele target sunt mai
puin frecvente, observndu-se uneori condensri ale

222

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

markerilor mitocondriali n zona central a fibrei core

inversat.
Biopsia de nerv mbrac aspecte de degenerescen
axonal cu atingere preferenial a fibrelor mielinice
mari, iar n fazele tardive ale bolii fibrele mielinice
mici.
Poteniale evocate somato-senzoriale: conducere periferic i (mai rar) central ntrziat.
Stimulare magnetic transcranian: timp de conducere
central motor prelungit.
IRM: atrofia mduvei cervicale.
Diagnosticul pozitiv: tabloul clinic de ataxie i confirmare
prin teste genetice
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
Ataxia determinat de caren de vitamina E;
Neuropatia ereditar senzitivo-motorie tip I i III;
Intoxicaii exogene (alcool, fenitoin, metale grele,
litiu);
Sindrom paraneoplazic;
Encefalite cerebeloase;
Boli demielinizante.
Tratament:
Neuroprotector s-au tentat antioxidani (N acetil
cisteina, seleniu) i vitamina E;
Simptomatic gimnastic medical;
Amantadina pentru combaterea ataxiei, dar fr
succes confirmat;
Verapamil tratamentul tulburrilor de ritm cardiac
i al cardiomiopatiei obstructive.

Ataxia cerebeloas autosomal dominant (ACAD)

Boala Nonne-Marie-Menzel

Cuprinde un grup de tulburri ataxice ereditare, cu transmitere autozomal dominant, heterogene din punct de
vedere clinic i genetic, al cror debut se situeaz ntre 30
i 50 de ani (numai 10% dintre cazuri nainte de 25 ani), cu
o prevalen de 1:100000 locuitori.
Se remarc o variabilitate a simptomatologiei clinice ntre
bolnavii din aceeai familie i ntre cei din familii diferite.
Tabloul clinic este dominat de apariia unei ataxii cerebeloase lent progresive, constnd n disartrie, tremor intenional al membrelor superioare, mers ataxic, la care se pot
asocia: atrofie optic, oftalmoplegie, rigiditate, demen.

Bolile neurologice eredodegenerative

223

Din punct de vedere patologic, aceste ataxii cerebeloase

sunt considerate a fi identice cu atrofia olivo-ponto-cerebeloas, la care se asociaz i degenerescena corpilor
striai, a substanei negre i a cortexului emisferelor
cerebrale (tipurile I, II i IV). La tipul III se remarc o
atrofie pur a cerebelului i a olivelor inferioare.
Tipuri i tablouri clinice:
ACAD I se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas (AC)
nsoit de atrofie optic, oftalmoplegie, simptome
extrapiramidale, demen, amiotrofii.
Atrofia spinocerebeloas 1 (ASC 1): anomalia genic
este localizat pe cromozomul 6 (triplete repetate).
Tabloul clinic este dominat de ataxie asociat cu
oftalmoplegie, semne piramidale i extrapiramidale.
Atrofia spinocerebeloas 2 (ASC 2): anomalia genic este pe cromozomul 12. Manifestarea clinic este
dominat de ataxie cerebeloas i de disartrie,
nsoite de semne piramidale i extrapiramidale
discrete.
Boala Machado-Joseph (ASC 3): gena este localizat
pe cromozomul 14 (triplete repetitive). Manifestarea clinic este dominat de ataxia cerebeloas
cu oftalmoplegie, la care se asociaz semne piramidale, extrapiramidale i amiotrofii.
Atrofia spinocerebeloas 4 (ASC 4): gena este situat pe cromozomul 16. Se manifest prin ataxie
nsoit de micri anormale ale globilor oculari,
polineuropatie axonal senzitiv i semne piramidale.
Atrofia spinocerebeloas 5 (ASC 5) ACAD III
(atrofie pur a cerebelului i olivelor inferioare).
Simptomatologia este pur cerebeloas (ataxie i
disartrie).
Atrofia spinocerebeloas 6 (ASC6): localizarea
genic este pe cromozomul 19 (triplete repetitive); alelic cu gena care determin ataxia episodic de tip 2.
Atrofia spinocerebeloas 7 (ASC 7) = ACAD II
gena este localizat pe cromozomul 3 (triplete
repetitive); tabloul clinic este dominat de ataxie
asociat cu degenerescena pigmentar a retinei,
oftalmoplegie i semne extrapiramidale.

224

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Atrofie dento-rubro-palido-luysian (ADRPL).

Gena este localizat pe cromozomul 12 (triplete
repetitive). Se manifest clinic prin ataxie, coreoatetoz, distonie, mioclonii, crize de spasm, demen.
ACAD II = ASC 7
ACAD III = ASC 5
ACAD IV: ataxie cerebeloas cu mioclonii i surditate.
Investigaiile paraclinice arat:
Investigaiile electrofiziologice (poteniale evocate
senzitive, stimulare magnetic transcortical, electroneurografia, electroretinografia) evideniaz participarea cilor spinale lungi precum i afectarea
sistemului nervos periferic.
IRM confirm atrofia pontin, a nervilor optici, a
cortexului cerebelos i a mduvei spinrii cervicale,
la care se asociaz atrofia ganglionilor bazali i a
creierului mijlociu.
Testele genetice i analiza ADN confirm mutaiile
corespunztoare.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin tabloul clinic,
anamneza familial pozitiv i prin confirmarea mutaiei
corespunztoare.
Tratamentul neuroprotector i simptomatic similar celui
din boala Friedreich. Pentru simptomele extrapiramidale
se poate tenta tratament cu L-Dopa.
Evoluia este lent progresiv, ducnd adesea la pierderea
autonomiei de mers.

Ataxia idiopatic cerebeloas (AIC)

Cuprinde grupe heterogene de afeciuni caracterizate prin
sistematizarea electiv a leziunilor, prin dezvoltarea lent i
prin inconsistena caracterului familial (aici sunt incluse
inclusiv unele ACAD aprute sporadic).
Se clasific n dou grupe:
1. AIC cu simptome pur cerebeloase. Reprezint 30% din
manifestri. Se includ aici boala Marie-Foix-Alajouanine, atrofia cerebeloas tardiv cu predominan
cortical. Neuropatologic i imagistic se evideniaz
atrofia cortexului cerebelos.
2. AIC cu simptome extracerebeloase. Cuprinde 70%
dintre afeciuni. Neuropatologic, leziunile sunt asemntoare celor din atrofia olivo-ponto-cerebeloas. La

Bolile neurologice eredodegenerative

225

muli pacieni se ntlnete atrofie cerebeloas pur;

posibil n cadrul unei atrofii multisistemice; IRM
evideniaz modificri ale volumului i ponderrii
semnalelor din cerebel, pedunculii cerebeloi, punte,
ganglionii bazali, mduva cervical.
Explorrile paraclinice permit excluderea atrofiilor simptomatice.
hemograma eritrocitele (acantocitoz);
biochimia sanguin:
GGT, TGO, TGP (alcoolism cronic);
Electroforeza lipidelor (abetalipoproteinemie);
Lactat (mitocondriopatie);
TSH, T3, T4 (hipotiroidie);
Vitamina E (malabsorbie, caren de vitamina E);
Acid fitanic (boala Refsum);
VLFCA (adrenoleucodistrofie);
Hexozaminidaza A (gangliozidoza GM2);
Alfa fetoproteina (sindrom Louis-Bar).
Examenul LCR: anticorpi anti Yo, antiHu, anti Ri (atrofie cerebeloas paraneoplazic); lactat, index IgG,
anticorpi oligoclonali (scleroza multipl)
IRM: excluderea unei compresiuni supratentoriale, a
unei boli cerebrovasculare n teritoriul vertebrobazilar,
a unei scleroze multiple.
Diagnosticul clinic: atrofie cerebral progresiv cu debut
dup 25 ani, anamnez familial nesemnificativ, excluderea ataxiilor simptomatice.
Tratament: simptomatic.

Ataxia telangiectazia
Este o afeciune a copilului caracterizat prin asocierea
unei atrofii cerebeloase cu telangiectazii cutaneo-mucoase
i disfuncia sistemului imunitar.
Locul nosologic al acestei afeciuni este foarte controversat,
unii autori plasnd-o n familia eredodegenerescenelor spinocerebeloase, alii incluznd-o ntre facomatoze.
Modul de transmitere este autozomal recesiv (gena situat
pe cromozomul 11).
Anatomopatologic:
n sistemul nervos : atrofia cortexului cerebelos cu
rarefierea celulelor Purkinje i Korner fr malformaii
vasculare.
n afara sistemului nervos: aplazia timusului i diminuarea numrului de foliculi limfoizi cu hiperplazia

226

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

celulelor reticulare la nivelul ganglionilor limfatici i

n splin.
Boli asociate: inciden crescut a neoplaziilor (limfoame,
leucemii) i a infeciilor.
Tablou clinic:
Debut n primii ani de via (4-5 ani) prin ataxia
mersului, micri coreo-atetozice, uoar polineuropatie (9-10 ani), tulburri oculare (apraxia privirii), ntrziere n dezvoltarea intelectual, demen
(9-10 ani).
Concomitent sau dup mai muli ani apar telangiectaziile localizate pe mucoase (conjunctive, palatul
moale) i pe tegumente.
Frecvent apar infecii bronhopulmonare recidivante.
Explorri paraclinice:
CT cranian evideniaz atrofie cerebeloas;
Biochimia sngelui: deficit de Ig A i IgE, creterea
alfa fetoproteinei, sensibilitate mrit a limfocitelor
i fibroblatilor fa de radiaii.
Evoluie progresiv cu astazo-abazie nainte de adolescen. Prognosticul este grav: n afara tulburrilor funcionale
neurologice grave, prin asocierea frecvent a complicaiilor
infecioase i prin frecventele asociaii maligne: limfosarcom,
reticulosarcom, limfom Hodgkin. Exitus frecvent nainte de
20 ani.

D. BOLI DEGENERATIVE
CU PREDOMINANA DEFICITULUI MOTOR
Atrofii musculare spinale

Definiie: afeciune degenerativ caracterizat prin

atrofii musculare simetrice (uneori asimetrice) nsoite
de deficite motorii.
Cauza: degenerarea motoneuronilor-spinali (i bulbari)
ca urmare a unui defect transmis genetic.
Epidemiologie:
Afeciune autosomal-recesiv cu frecvena de 1:10 000,
iar la heterozigoi 1:57.
Afeciunea este mai frecvent la sexul masculin cu
o rat de 3,6/1.
Clasificarea acestor afeciuni se face din punct de vedere genetic n 4 tipuri.

Bolile neurologice eredodegenerative

227

Tip I forma infantil (Werdnig-Hoffman)

Se caracterizeaz prin transmitere autosomal-recesiv.

Debut la natere sau n primele 6 luni, cu evoluie rapid
a simptomatologiei, decesul survenind naintea vrstei
de 3 ani.
Clinic: deficit motor i atrofie a musculaturii proximale
mai evident la membrele inferioare.
Hipotonia muscular sever i reflexe osteo-tendinoase abolite generalizat. Decesul survine prin afectare bulbar i respiratorie.
Paraclinic:
Enzimele musculare (ALD, FCK, LDH, transaminaze)
sunt normale.
EMG: la debutul afeciunii este normal. Cu ct
evoluia este mai avansat, se contureaz criterii ce
caracterizeaz denervarea difuz: poteniale de
amplitudine ridicat, creterea potenialelor la efort
voluntar, amplitudinea potenialelor de 5 ori mai
mare dect valorile normale. Poteniale de fasciculaie sunt rare sau absente.
VCM: sunt normale, n formele grave se constat
scderea VCM la nivel cubital i tibial posterior. VCS
sunt normale.
Biopsia muscular evideniaz n microscopia optic
fibre atrofice adesea rotunjite cu un diametru de 58 microni, fibrele de tip I fiind mai atrofice dect
cele de tip II.

Tip II forma intermediar

Prezint o transmitere autosomal-recesiv.

Debutul clinic este ntre 3 i 15 luni, copiii pot sta n
ezut, dar nu reuesc s menin poziia ortostatic i
s mearg.
Evoluia depete 3 ani, ajungnd adesea pn la adolescen.
Tabloul clinic cuprinde atrofii musculare ale membrelor
cu evoluie progresiv, mai accentuate proximal.

Tip III forma juvenil (Kugelberg-Welander)

Are transmitere autosomal-recesiv, cu un debut ntre

2 i 18 ani.
Evoluia clinic este ndelungat cu invalidare motorie
lent progresiv.

228

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Clinic, deficitul motor i atrofia muscular sunt localizate

proximal i predomin la membrele inferioare.
Paraclinic:
Enzimele musculare sunt normale.
EMG: arat activitate bioelectric spontan de tip
fibrilaie, fasciculaie i descrcri de tip pseudomiotonic. Potenialele de mare amplitudine sunt intricate cu potenialele polifazice, uneori ele fiind desincronizate.
VCM i VCS sunt normale.
Biopsia muscular evideniaz n microscopia optic
un amestec de fibre normale cu fibre de mic calibru
rotunjite, formnd grupaje cu predominana fibrelor
T2. Aspectele de degenerescen i fagocitoz predomin n fibrele hipertrofiate. Degenerescena granular i fragmentarea fibrelor mici sunt vizibile cu
poliferare intens de esut conjunctiv.

Tip IV forma adult

Debuteaz dup vrsta de 18 ani.

Genetic i clinic cuprinde grupe heterogene, dup cum
urmeaz:
a. Autosomal-recesiv, cu deficit genetic pe cromozomul
5q13. Deficitul motor este redus, predomin proximal,
ceea ce permite o supravieuire aproape de normal la
60% dintre cazuri.
b. Autosomal dominant, cu defect genetic necunoscut,
cu debut ntre decadele 4 i 6 de via. Evoluia deficitelor motorii este cu invalidare rapid n 30% dintre
cazuri.
c. Legat de cromozomul X (Sdr. Kennedy); defectul
genetic const n expansiunea CAG (> 40) n receptorii de androgeni de pe cromosomul Xq 13.21.
Debutul este n jurul vrstei de 40 ani (cu ct
expansiunea CAG este mai lung, cu att mai
precoce este debutul).
Evoluia este lent progresiv, compatibil cu supravieuire ndelungat.
Clinic debut la musculatura feei i faringelui
(fasciculaii ale feei, disfagie). Deficitul motor i
atrofia muscular progreseaz la nivelul musculaturii membrelor, cu prezena fasciculaiilor
musculare i abolirea reflexelor. Se poate nsoi
i de atrofie testicular.

Bolile neurologice eredodegenerative

229

Aceast subgrup se diagnosticheaz prin confirmarea expansiunii CAG n receptorii de androgeni.

d. forme sporadice:
1. Tip Aran-Duchenne cu debut n jurul vrstei de
30-40 de ani, cu atrofii musculare distale la nivelul
minilor i piciorului, cu fasciculaii; evoluia este
lent progresiv pe mai multe decenii;
2. Atrofie muscular spinal, tip scapulo-humeral,
cu debut n jurul vrstei de 45 de ani i evoluie
lent progresiv;
3. Atrofie segmental juvenil a prii inferioare a
braului, cu debut ntre 18-22 ani, predominant la
sexul masculin; atrofia musculaturii antebraului
i minii pot fi i unilaterale. EMG cu semne de
lezare neurogen la membrul superior opus i la
membrele inferioare ajut la diagnosticul pozitiv
n aceast form.
Tratament:
Nu exist nici o terapie etiologic eficace.
Tratament simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B, vitamina E.
Tratament recuperator de ntreinere a tonusului
muscular i a motilitii active o perioad ct mai
ndelungat. La persoanele imobilizate, tratament
de ntreinere a mobilitii articulare pentru conservarea ct mai ndelungat a unei activiti minime.

Scleroza lateral primar

Definiie: reprezint o degenerare izolat a motoneuronului central, semnalat cu o frecven extrem de rar.
Degenerarea primar izolat privete celulele piramidale mari din stratul 5 al cortexului motor, cu antrenarea
secundar a degenerrii cilor piramidale.
Clinica: debutul n a 5-a decad de via prin sdr. piramidal cu deficit motor lent progresiv, mai frecvent de
tip paraparetic, cu spasticitate elastic.
Mai rar, deficitul motor este prezent i la membrele
superioare, nsoindu-se de semne de afectare bulbar
sau pseudo-bulbar, cu dizartrie i incontinen afectiv.
Pot aprea n evoluie i tulburri sfincteriene. Antecedente familiale evocatoare lipsesc.

230

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Diagnosticul pozitiv este foarte dificil, impunndu-se

diferenierea de foarte multe entiti care pot genera o
afectare piramidal progresiv izolat n absena unor
antecedente familiale.
Diagnosticul diferenial se face cu paraparez spastic
familial, paraparez spastic prin deficit de B12, Borrelioza, scleroz multipl, compresiunile spinale, mielitele,
adreno-leuco-mielodistrofiile.
Investigaii paraclinice:
EMG poate arta semne discrete de denervare, dar,
de cele mai multe ori, este normal.
IRM pentru excluderea sindroamelor compresive
cervicale, periventriculare sau evideniere de atrofie
a girusului precentral; PET va arta utilizare redus
a glucozei n ariile centrale.
LCR pentru diagnosticul diferenial cu mielit, scleroz multipl.
Evoluia este lent progresiv, rmnnd numai o afectare
a cilor piramidale.
Tratament: nici o terapie patogenic nu este cunoscut.
Simptomatic se dau antispastice de tip baclofen.

Parapareza spastic familial

Definiie: boal genetic heterogen cu tablou clinic de

paraparez spastic, cuprinznd mai muli membri ai
unei familii.
Cauza este degenerarea cilor piramidale ncruciate,
cu un grad variabil de afectare i a cilor spino-cerebeloase i a cordoanelor posterioare.
Clasificare:
a. Forme pure de paralizie spinal spastic (rare):
1. Forme legate de cromosomul X:
tip 1: defect genetic Xq28; asociate cu hidrocefalia, ca urmare a stenozei apeductale
tip 2: defect genetic Xq13 ?? (Pelizeaeus-Merzbacher), cu debut precoce, progresie lent i
supravieuire ndelungat; este posibil degenerarea cilor spino-cerebeloase i a nervului
optic.
2. Forme autosomal dominante (pn la 30%): paraparez debutat la vrsta precoce evolueaz
foarte lent, imposibilitatea mersului survenind
abia dup 60 de ani. La formele cu debut la vrsta

Bolile neurologice eredodegenerative

231

adult poate fi incontinena urinar i unele tulburri de sensibilitate.

tip 3: autosomal dominant n relaie cu cromozomul 14
tip 4: autosomal dominant n relaie cu cromozomul 2p
3. Forme autosomal recesive (50% din cazuri):
tip 5A: autosomal recesiv cu cuplaj cu cromozomul 8
tip 5 B: autosomal recesiv fr cuplaj cu cromozomul 8
b. Forme complicate ale paraliziei spinale spastice.
Tratament: numai terapie simptomatic.

Scleroz lateral amiotrofic

Scleroza lateral amiotrofic este o boal degenerativ
a sistemului nervos central cauzat de moartea neuronilor
motori din scoar i din mduva spinrii.
Boala apare sporadic n peste 90% dintre cazuri, iar n
5-10% este datorat mutaiei genei cupru-zinc-superoxid
dismutazei de pe cromozomul 21 (transmitere autosomal
dominant cu penetran incomplet).
Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani, dei pot
exista forme cu progresie rapid (sub 1 an) sau cu supravieuire peste 20 de ani.
Anatomopatologie: pierderea i degenerarea motoneuronilor periferici (spinali i n domeniul nervilor cranieni
inferiori) cu tumefieri axonale (modificri sferoide) i
corpusculi inclui hialini (Hirano, Bunina) precum i a
motoneuronilor centrali (celule piramidale Betz) din
cortexul motor; n unele cazuri pot fi implicai i ganglionii spinali i coloana Clarke.
Tabloul clinic este de deficit motor progresiv, cu semne
de afectare att a neuronului motor central ct i a celui
periferic.
Pot fi prezente o combinaie a celor dou tipuri sau
doar unul dintre ele.
Afectarea se amplific n timp, dar pot exista pacieni
care ajung la deces fr s prezinte un deficit important
pe arii musculare ntinse.
Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60
ani (20-80 ani), poate implica orice poriune a sistemului nervos i poate lua forma unei afectri a NMC
sau a NMP;

232

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficit

motor;
n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele
(cel mai frecvent deficit motor focal ce implic un singur
membru), iar n 15-40% este cu afectare bulbar.
cel mai frecvent, trebuie eliminate afeciunile obinuite ale sistemului nervos periferic (neuropatii
de ncarcerare),
exist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care
poate fi confundat cu un AVC,
2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMC.
Semnele afectrii neuronului motor sunt prezentate
n tabelul 1.
Fasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;
n stadiile precoce, reinervarea poate preveni amiotrofiile i fasciculaiile.
caracterul patologic al fasciculaiilor este probat
de aria larg de rspndire, intensitate, asocierea
cu alte semne de afectare a neuronului motor,
modificrile EMG.
Pot aprea crampe musculare;
Tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial;
duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie
la atelectazie i pneumonie;
Semnele afectrii NMC pot disprea n timp datorit
deficitului motor periferic;
Pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral: disfagie (cu dificultate de manipulare a bolului
alimentar n cavitatea bucal, dificultate de deglutiie, tendina la necare); disfagia pentru lichide o
precede n general pe cea pentru solide; salivaie
excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei),
laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii este tardiv i apariia ei indic
de obicei existena unei alte patologii.
Manifestri mai puin tipice
Aglomerarea familial (forme cu determinism genetic).
Asocierea cu demen: la aproximativ 5% dintre pacieni,demen frontal sau fronto-temporal; posibil
prin mutaii ale unei gene de pe cromozomul 9.
Asocierea Parkinson-demen-SLA: rar n afara insulelor din vestul Pacificului.

233

Bolile neurologice eredodegenerative

Tabelul 1
Spinal
Cervical

Toracic

Lombosacrat

Trunchiul
cerebral

Semne de NMP
Atrofii la nivelul
membrelor superioare
Fasciculaii la nivelul
membrelor superioare,
gtului, diafragmului
Fasciculaii la nivelul
abdomenului i regiunii
dorsale
Atrofii la nivelul
membrelor inferioare
Fasciculaii la nivelul
membrelor inferioare i
al poriunii inferioare a
regiunii dorsale
Semne de NMP

Semne de NMC
Semn Hoffmann

Absena reflexelor
cutanate abdominale
Semn Babinski
Reflexul ncruciat al
adductorilor

Semne de NMC

Disartrie flasc
Atrofia limbii
Fasciculaii ale limbii
Reflexe normale sau
diminuate

Disartrie spastic
Limb de aspect normal
Reflexe faringiene exagerate (hyperactive gag)
Reflex maseterin
exagerat
Laringospasm
Plns i rs
pseudobulbar
Semnele de afectare a neuronului motor periferic (NMP): deficit motor
focal mai sever, atrofii musculare, fasciculaii; semne de afectare a
neuronului motor central (NMC): deficit motor, pierderea preciziei i
vitezei micrii, spasticitate, hiperreflexie, reflexe patologice)

Simptome senzitive: dac sunt de importan mic/

moderat, nu exclud diagnosticul;
pot aprea la pn la 25% dintre pacieni, reflectnd de obicei o patologie asociat
la unii pacieni pot aprea modificri ale ganglionilor dorsali asociate cu modificri la testarea
cantitativ a sensibilitii
Simptomatologie autonom: unii pacieni acuz disfuncie vezical (rar incontinen); constipaia este
frecvent (cel mai frecvent datorat inactivitii);
senzaia de picioare reci este datorat mai ales stazei
periferice aprute prin scderea masei musculare,
care favoriza returul venos.
Criterii de diagnostic ale SLA (tabelul 2).
Diagnostic paraclinic:
Studiile electrofiziologice sunt considerate eseniale
pentru evaluarea unui pacient suspectat de SLA,

234

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Tabelul 2
Criteriile El Escorial revzute
pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice
Criteriul
de diagnostic
SLA sigur
SLA familial
sigur
SLA probabil

SLA probabil,
susinut de
testele
de laborator

SLA posibil

Semne necesare
Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6
regiuni
Semne de afectare a NMC i NMP n o
regiune (plus identificarea mutaiei asociate
prin procedee de laborator)
Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6
regiuni (unele semne de NMC fiind rostral
situate fa de cele de NMP)
Semne de afectare ale NMC i NMP n o
regiune (sau semne de laborator ale afectrii
NMC ntr-una sau mai multe regiuni plus proba
EMG a denervrii acute n 2 sau mai muli
muchi situai la nivelul a dou sau mai multe
membre)
Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

nu doar pentru c pot ajuta la stabilirea diagnosticului, ci i pentru c pot identifica unele tulburri
asemntoare clinic cu SLA. Criteriile EMG precoce
pentru SLA, cunoscute sub denumirea de criteriile
Lambert, sunt urmtoarele:
Viteza de conducere nervoas senzitiv normal;
Vitezele de conducere nervoas motorie sunt
normale cnd sunt nregistrate n teritorii cu
muchi relativ neafectai i nu sunt sub 70% din
valoarea normal medie cnd sunt nregistrate
n teritorii cu muchii sever afectai;
Potenialele de fibrilaie i fasciculaie sunt observate n muchii membrelor superioare i inferioare
sau n muchii extremitilor;
Potenialele de unitate motorie sunt reduse numeric i crescute ca durat i amplitudine.
Anormaliti minore ale conducerii nervoase senzoriale
nu ar trebui s exclud diagnosticul de SLA.
Potenialele de fibrilaie sunt cel mai probabil gsite
n muchii afectai. Deoarece axonii nc funcionali
genereaz colaterale care reinerveaz fibrele musculare nou denervate, potenialele de fibrilaie pot fi
rspndite nc de la debutul bolii i, de asemenea,
pot fi rspndite sau absente la pacienii cu sindrom
de neuron motor central (NMC) predominant sau sindrom bulbar.

Bolile neurologice eredodegenerative

235

Potenialele de fasciculaie sunt extrem de comune n

SLA i ajut la susinerea diagnosticului, dar singure
nu pot fi suficiente pentru sindromul de neuron motor
periferic (NMP). n acest sens sunt necesare i potenialele de fibrilaie. Examenul EMG permite diagnosticul diferenial ntre fasciculaia benign i cea patologic specific SLA. n fasciculaia din SLA se constat
o amplitudine mare i o durat prelungit cu un caracter
posibil polifazic, reflectnd modificrile potenialului
de unitate motorie care se produc n SLA cu reinervarea
fibrei musculare.
Potenialele de unitate motorie (PUM) devin anormale n SLA; anormalitile includ recrutare redus
i modificri n morfologie. PUM anormale sau recrutare PUM redus pot fi cele mai precoce tulburri
EMG n SLA.
Anormalitile EMG la pacienii cu SLA susin, dar nu
stabilesc specific diagnosticul.
Toi pacienii ar trebui s aib explorri ale conducerii
nervoase la civa nervi senzitivi i motori ai membrelor superioare i inferioare.
Dei criteriile El Escorial permit ca diagnosticul de
SLA s fie pus doar pe baza aspectelor clinice, studiile
electrofiziologice sunt n general recomandate ca parte
a procesului diagnostic, chiar atunci cnd tulburrile
LMN sunt clinic aparente.
Este imposibil de precizat un numr predeterminat
de muchi, membre sau regiuni care s arate dovada
EMG a implicrii LMN n diagnosticul SLA la toi
pacienii. De obicei, este necesar gsirea
tulburrilor EMG la cel puin 2 muchi la 2 membre
diferite i, de preferat, 2 regiuni CNS diferite.
Imageria prin rezonan magnetic poate arta uoar
atrofie a cortexului motor i degenerescen valerian a
tracturilor motorii n braul posterior al capsulei interne,
trunchiul cerebral i mduv. Investigaia imagistic
permite disgnosticul diferenial cu scleroz multipl, tumorile cerebrale sau de foramen magnum, malformaia
Arnold-Chiari, malformaiile arterio-venoase, infarctele
cerebrale multiple etc.
Potenialul evocat motor poate fi prelungit n concordan
cu afectarea corticospinal.
Testele serologice i biochimice din LCR sau ser ajut
la excluderea altor afeciuni: mielopatie cervical,
radiculopatii infecioase, lues, HIV, hipo/hipertiroidie.

236

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Clarificarea diagnosticului n direcia unui sindrom

paraneoplazic
Metode de evaluare i urmrire:
Scale globale pentru SLA (teste clinice):
scoruri bazate pe date subiective: ALS Functional
Rating Scale, ALS Severity Scale
scoruri bazate pe teste clinice: Scala Norris, scala
Appel
scale folosite pentru SLA i pentru alte boli: scala
Schwab i England, scala pentru spasticitate
Ashworth
Testarea forei musculare:
teste cantitative: contracia maxim voluntar izometric, dinamometru de mn, for muscular
izokinetic
Teste electrofiziologice: poteniale musculare complexe
de aciune
Evaluarea calitii vieii (tabelul 3).
Tratament medicamentos
Ageni antiglutamatergici
Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator
al eliberrii de glutamat:

Tabelul 3
Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic
1. Vorbirea:
4 vorbire normal
3 tulburri perceptibile de vorbire
2 inteligibil, dar necesit repetarea
1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale
0 pierderea capacitii utile de exprimare
[urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal)
la 0 (pierderea funciei]
2. Salivaie
3. Deglutiie
4. Scris
5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se
alimenteaz oral)
5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor
de manipulare (pentru pacienii cu gastrostomie)
6. mbrcarea i igiena
7. Modificarea poziiei n pat i reaezarea pijamalei
8. Mersul
9. Urcarea scrilor
10. Dispneea
11. Ortopneea
12. Insuficiena respiratorie
Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab; The ALSFRS-R: a
revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory
function. BNDF ALS Study Group; (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

Bolile neurologice eredodegenerative

237

Singurul medicament aprobat de FDA pentru

tratamenul SLA
2 x 50 mg/zi
Efect semnificativ de cretere a supravieuirii
fa de placebo
Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii
i cu o bun funcie respiratorie
Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor, insuficien renal
Gabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina date preclinice promitoare, studiile clinice nu au artat beneficii
Topiramat studiu clinic n curs
Neurotrofice
IGF 1 efect semnificativ, dependent de doz,
de ncetinire a declinului; rmne n atenia FDA
Factor neurotrofic ciliar, factor neurotrofic cerebral,
factor neurotrofic glial, STH, gangliozide, TRH
fr efecte semnificative
Xaliproden studiu n curs, rezultate aparent
promitoare
Antioxidani
Acetilcisteina, Deprenyl fr efect
Vitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via
Blocante ale canalelor de calciu
Imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile
nu au demonstrat ameliorri semnificative
Creatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut
fora i rezistena la efort; studiu de faz 2 n curs.
Tratament simptomatic (tabelul 4).

238

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Simptom
Crampe,
spasme, mialgii
Rs i plns
spastic
Miciuni imperioase sau polakiurie
Sialoree

Flegm cu
consisten
crescut
Tremurturi ale
brbiei, clnnit
din dini (?)
Reflux
gastroesofagian

Congestie
nazal

Tulburri de
somn

Depresie/
anxietate

Dispnee
Durere sau
escare
Managementul
strii terminale

Grea
Agitaie/anxietate

Tabelul 4
Tratament simptomatic
Tratament
Baclofen 10-20 mg x 4/zi la necesitate
Tizanidina cretere lent la 8 mg x 3/zi
Baclofen intratecal
Amitriptilina 10-75 mg/zi
Fluoxetin 10-40 mg/zi
Paroxetin 10-40 mg/zi
Oxybutinin 5 mg/zi sau de 2 ori/zi la nevoie
Amitriptilin 10-25 mg x 3/zi
Glycopyrrolate 1-2 mg x 4/zi
Scopolamin 0,125 mg x 3/zi la nevoie
Guaifenesin 300 mg la 4 ore
Propranolol 10-40 mg x 3/zi
Acetil cistein nebulizat intranazal
Clonazepam 0,5 mg
Diazepam 2,5-5 mg la 8 ore
Lorazepam 0,5-1 mg
Omeprazol 20mg/zi
Famotidin 20 mg x 2/zi
Cisapride 10-20 mg nainte de mese i la
culcare
Metoclopramid 10-15 mg nainte de mas i
la culcare
Sprayuri nazale decongestivante
Diphenilhydramine 25-50 mg la 8 ore
Beclometazon spray
Pseudoefedrin sulfat 30-60 mg la 8 ore
Amitriptilin 25-75 mg la culcare
Trazodone 50 mg la culcare
Zolpidem 5-10 mg la culcare
Temazepam 7,5-30 mg la culcare
Sertralin 50-100 mg la culcare
Bupropion 100-150 mg la culcare
Fluoxetin 10-40 mg n fiecare diminea
Paroxetin 10-40 mg la culcare
Sertralin 50-100 mg la culcare
Bupropion 100-150 mg x 2/zi
Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg
Ibuprofen 200-800 mg
Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg
(pentru durere sever)
Lorazepam 1-3 mg x 2/zi
Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg
Morfin prin pomp subcutanat 1-5
mg/or, eventual bolus
cu 0,5-2,6 mg la 15 minute dac este necesar
Proclorperazin 5-10 mg x 2/zi
Lorazepam 0,5-3 mg x 2/zi
Diazepam 2,5-10 mg x 2/zi