Hemiplegia - elemente de kinetoterapie

Alexandru Lefter
Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul
hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca,
alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele
de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii,
hipersalivatie si disfazie.
....continuare

Hemiplegia - elemente de kinetoterapie

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arte
aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzo
prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersa
disfazie.

Paralizia poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert si m
partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie: comisura bucala de pa
coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviat
capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteo-tend

Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior s
afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musc
obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii.
Etiologie:
Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:

1. accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:

* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de snge pe fondul h
arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.

Hemoragia central debuteaz brusc, cu dureri de cap, vom, delir, pierderea cunotinei i insta
deficitului motor.

* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebral este produs de ntreruperea circulaiei san
arterele intra sau extra craniene. Aceast obstrucie poate fi produs de plcile aterosclerotice sau de al
boal reumatic a inimii)
Simptomele se dezvolt rapid i pot fi diferite n funcie de localizarea ocluziei vasculare.
2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluia este n general lent. Tumorile pot fi be
maligne (canceroase). Evoluia pacientului va fi, n cele mai multe dintre cazuri, n concordan cu tipul f
tumorale.
3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio cerebrale

Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, cderi, agresiuni, accidente d
accidente domestice, plgi produse de urme de foc etc.

n afar de pierderea capacitii de micare i a tulburrilor de sensibilitate, hemiplegiile mai pot

afazie, tulburri psihice, tulburri de echilibru.

Prevenire:

controlul
tensiunii
arteriale;
combaterea
aterosclerozei
si
prevenirea
accidentelor
trombem
- decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigaia cu tomograful sau RMN imediat ce apar
(dureri de cap, greuri, ameeli etc.). O nlturare precoce a formatiunii tumorale poate face tratamentu
mult mai simplu i mai eficace.
- prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate
unele msuri de protecie. Astfel, cnd mergem cu bicicleta, este bine s purtm o casc de protecie, c
maina este bine s folosim centura de siguran care, n caz de accident rutier, ne ferete de a f
parbriz. Cnd mergem la vntoare este bine s nu stm pe direcia de tragere a partenerilor de plceri

Odat hemiplegia instalata, pacientul va intra n sfera de activitate a echipei de recuperare, care
din medici de diverse specialiti, kinetoterapeui, ergoterapeui, logopezi, asistente medicale i infirmier
Evaluare functionala:

Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii urinar

Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica)

Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului.

Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafec
miscarii trunchiului si a partii afectate).

Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate controla

Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living)

Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare

Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.

Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de specia
avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului cerebra
momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet
Obiective generale:
- refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;
- cresterea si adaptarea capacitatii de efort;
- ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului;
- formarea capacitatii de relaxare;
- corectarea posturii si aliniamentului corpului;
- cresterea mobilitatii articulare;
- reeducarea respiratorie;
- reeducarea sensibilitatii.
Mijloace:
- Mobilizari active, pasive, autopasive
- Electroterapie
- Masaj

Tratamentul:

Recuperarea va ncepe cu o posturare a pacientului n pat pentru evitarea apariiei poziiilor vicioase, a d
escarelor.
Se vor face apoi mobilizri pasive, exerciii de reluare a poziiei eznd i a ortostatismului i mersului.
De asemenea o atenie deosebit trebuie acordat membrului superior.

n timpul recuperrii pot fi folosite diferite materiale de asisten: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod
canadiene sau orteze.

Dac prima parte a tratamentului se va desfura n instituii specializate, partea a doua i mai lung se
acas. n aceast perioad sprijinul familiei este de o importan capital. Astfel, familia trebuie s l ajut
se reintegreze n societate i profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme:

I nivel. Restabilirea - este vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de protectie.

Inhibitia de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter patologic, durind timp indelu
imposibile restabilirea functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea neuronala
Masurile medicale trebuie intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase si s
aceasta se poate obtine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.
Acest nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral.
II nivel. Compensatia - functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna.
Mecanismul ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea compensatorie - dar la
se atinge o restabilire completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect.

III nivel. Readapterea, adaptarea catre defect

In prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste posibilitatea compensarii din cauza
difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident si persistent.
Scopul acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire.

Masurile de baza a reabilitarii sint:

1. Kinetoterapia
2. Psihoterapia
Restabilirea functiilor corticale superioare
3. Terapia prin munca
4. Tratamentul medicamentos
5. Fizioterapia
Durata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral. In ictus he
1,5
6
sapt.
In
ictus
iscemic
1
-4
In aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata pacientului si a stabiliza fu
Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pas
kinetoterapia,
masajul,
gimnastica
pasiva,
respiratorie
se
incepe
din
prime
Reabilitarea activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral.
Kinetoterapia - se indeplineste sub forma de gimnastica curativa, elementele careia sint:
1. pozitiile anumite (posturile)
2. miscarile pasive
3. gimnastica respiratorie
4. privirea fixata si motilitatea oculara
5. masajul
Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii.
I.Tratarea prin pozitie
Tratarea prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in:
* ictus ischemic - la 2-4 zi
* ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila.
Exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor.
Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte.
Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava.
I. Pozitia pe spate

Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta d
indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe pe
II. Pozitia pe partea paretica

Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu pern

Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretic
perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos - pozitie pe perna usor flec
genunchiului si coxofemorala.
III Pozitie pe partea sanatoasa

Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe
flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa.

Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint pla

Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchi
articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrulu
afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent si este insotit
durerilor.
II.Miscarile pasive.

Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular, precum

aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile memb
paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobil

se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici.

Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent (tempo-u
mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulat
jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie.

In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invata
in relaxarea activa a muschilor.
III.Miscarile active
In lipsa contraindicatiilor se incep:
- ictus hemoragic -la 15-20 zi
- ictus ischemic-la 7-10 zi de boala.
Cerinta de baza - dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata.

Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu caract
(efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu caracter static ca fiin
Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de kinetoterapeut).

Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobic
mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coaps
gambei si plantei.

In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze

exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Acest
constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru ac
miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele mem
sau mai sus fata de articulatia in miscare.

O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de
miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi. Trebuie urmarita re
permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile
articulatie cu un tempo lent. La baza formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii
corticali, si atunci la gimnastica curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si
exteroreceptorilor).

Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa repetar
exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)

Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea gene
bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata
se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se ma
si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia une
evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului.

Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata - pina la 15 min. apoi se inva
cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a um

In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa co
partea paretica.

Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind articu
genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu
metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului - cu ajutorul cirjelor.

Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a
articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana paretica t
fixata.
IV MASAJUL
Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe:
- in ictus ischemic - la 2-4 zi de boala
- in ictus hemoragic - la 6-8 zi de boala.

Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu dura
si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular:
spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cau
tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular).
Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintr
masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta.

Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor. Atentie
pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus scazut (se face masaj stimu

Masajul se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.

Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul s
centre de reabilitare ambulatorii.
Bibliografie:

1. British Medical Journal, 11/1998, London Bucharest

2. Tudor Sbenghe Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medicala 1996, Bucure