Sunteți pe pagina 1din 33
Capitolul 8 ANATOMIA TOPOGRAFICA A ABDOMENULUI Limitele abdomenului le constituie: in partea superioara ~ rebordurile costale sf apend- cele xifoid, in cea inferioar& — cresteleiliace, simfiza pubiand si ligementele inghinale extinse de la spina iliacd anterosuperioar& spre tuberculii pubieni. Peretele abdomenului alcStuit din pile, fesut celular subcutanat gi fasii, straturi muscula- re, vertebrele lombare si mugchii regiunii lombare, delimiteaz& cavitatea abdominald. Peretele abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombara prin linia trasata vertical ce uneste capul liberal coastei XI cu creastailiacd (tig. 99). Configurafia abdomenului depinde de tipul constitutional al corpului, de sex, virstl, dezvol tarea stratului de jesut celular subcutanat, a mugchilor etc. Se intfinese doua forme extreme de variabilitate a abdomenului: scurt gi larg—la persoanele de tip constitufional brahimorf, Ingust gi lung —la persoanele de tip constitujional dolicomorf. La b&rbai, de obicei, apertura inferioar® a toracelui este mai larg’ gi bazinul Ingust, ceea ce atribuie abdomenului forma de ard intoars& cu baza in sus. in caz de aperturd ingust& a toracelui si bazin larg, abdomenul la fel are forms de par8, Ins& baza ei rSmine in jos ~ configuratia abdomenulul ferninin. La copii, indiferent de sex, ca reguld, forma abdomenului ¢ de birbat, deoarcce pelvisul e ingust, iat ficatul bine dezvoltat, ocup& toatl regiunea superioar& a abdomenului, lirgind apertura inferi- ard a toracelui. De menfionat c& la copiii ping la un an regiunea superioar® a abdomenului permanent e pufin balonat’. La studierea anatomiei topografice a abdomenului, e necesar a evidenfia peretii si cavitatea lui, Cavitatea abdomenului include: cavitatea peritonealé (cavitas abdominis) cu organele interne, care sint in corelajie divers& cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneal) si spafiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afl intre foifa posterioard a peritoneulul parietal (anterior) fascia endoabdominals (fascia endoabdominalis) - posterior si lateral. Spa- {iul cuprinde viscerele retraperitaneale, vase, nervi, fesut celular gi fasci Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topografic& a pere- telui abdominal anterolateral, cavitatea abdominalA si spafiul retroperitoneal. PERETELE ABDOMINAL ANTEROLATERAL Limitele. Peretele abdominal anterolateral este delimitat: superior ~ de rebordurile cos- tale gi apendicele xifoid, inferior ~ de cresteleiliace, simfiza pubiang si ligamentele inghinale, lateral ~ de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace. Diviziri topografice. Din necesititi practice (pentru aprecierea sediului unei dureri, pligi, ‘tumori etc.) peretele abdominal anterolateral prin trasarea a dous linil orizontale si paralele (superioar& si inferioar8) si dows lini verticale, se divizeaz& in noua zone (tig. 100). Linia orizon- 186 KG He x ‘Fig, 9. Relief al peretelu abdominal anterolateral: ‘ig, 100, Regunile abgomenuluis 1 ombial?— mages ater depabdom- 1 —rap. pigetnes;2— rp hypotonia 3— al; 3—linds ab ¢ sin plan, $— trang Inglnal;~ reg trl 4 re nevis re. pubes; Sree. ur teas ae aieonpeicel,7—lni de eee w Aber muscle bles ‘win spenersze ugh ebdomin] be extars tol& superioard (linea costarum) uncgte punctele inferioare ale cclei de-a X-a perechi de coaste, cea inferioar§ (linea spinarum) ~ crestele iliace anterosuperioare. Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul (epigastrium), mezogastrul (mezogastrium) $1 hipogastrul (hypogastrium). Dous lini verticale si paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculi! pubien pe marginile externe ale mugchilor abdominali drepfi ctre rebordurile costale, vor subdiviza cele trei zone in- tro serie de regiuni secundare mediane gi Iaterale. Astfel, zona superioar& cuprinde: epigastrul (regio epigastrca) $i doua flancuri, hipecondrul drept si sting (regio hypochondrica dextra/s- nistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicalé (regio umbilicalis) i doud laterale ~ dre pil gi sting (regio abdominalis lateralis dextra/sinistra). In sfirgt, zona inferioard include regi nile: in mijloc pubian& (regio pubica) si doud laterale inghinale ~ dreapta i sting& (regio ingui- nalis dexctra/sinistra). In aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaza viscerele abdominale. ‘Agadar, In regiunea hipocondric& dreapt& se afl ficatul (lobul drept), vezicula biliar,flexura dreapt& a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenalA dreapt&; in regiunea epigastricd ~ficatul (lobul sting), stomacul (corpul si pilorul), duodenul (jumatatea superioar8), pancreasul, aorta abdominali,.trunchiul si plexul celiac (truncus coeliacus). In regiunea hipocondric& sting& se aflA porfiunea cardiac& si fundul stomacului, splina, unghiul sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting i elanda suprarenalA sting®, coada ancreasulu. Regiunea abdominal& lateral dreapt& cuprinde: colonul ascendent drept, rini- chiul drept, ansele intestinului subfire(iiace), ureterul drept. {in regiunea ombilical& se proiecteaz&: colonul transvers, jumdtatea inferioar& a duodenului, ansele intestinului subfire, curbura mare a stomacului,hilul rinichilor, aorta abdominal, vena avd inferioar®; in regiunea abdominal& lateral& sting ~ colonul descendent sting, rinichiul 187 sfing, ansele intestinului subfire, ureterul sfing; in regiunea inghinal& dreaptd se afl&: cecul si apendicele, porfiunea terminal& a ilionului, ureterul drept. in regiunea pubiané sint situate: ansele intestinului subtire, vezica urinar8, portiunile inferioare ale ureterelor, uterul, o porfiune a colonului sigmoid, in regiunea inghinalA sting ~ colonul sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul sting. ‘Straturile peretelui abdominal anterolateral Stratul superficial. Piclea ¢ subtire, elasic& i mobila, piloas® in regiunea pubiand si pe parcursul liniei mediane a abdomenului (Ia b&tbati). TTesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabil& i delimitat de dou’ foife ale fasciei superticiale. Stratul grisos se acumuleaz cu predilectie In regiunile inferioare ale abdomenului. Fascia superficiatd este alcBiuit8 din dou’ lame: superticial€ st profunda. Fol sa super- ficial’ elaxa, subjie, trece in regiunile vecine, in special pe coapsi, deasupra ligamentului inghinal. Foi ta profunda (lamina profunda) din fesut conjunctiv, dens&, bine pronunfaté in regiunea inghinald, concreste cu ligamentele inghinale. in regiunea pubian&, foifa profunda trece in fascia superficial a penisulul gi scrotului, alc&tuleste, de asemenea, ligamentul suspen- sor al penisului (clitorului la femei) — lig. suspensorium penis (citoridis). Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuptinde trei mugchi lafi suprapusi si mugchit drepji al abdomenului. Aponevrozele mugehilor laterali iau parte la. constituirea tecilor muschilor drepfi abdominali sa linieialbe a abdomenului. Mugchiul oblic extern (m. obliquus exteraus abdominis) ip are originea pe fafa lateral gi pe marginea inferioar& a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se indreapt& oblic de sus in jos si din ‘exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se insereazipe creastailiac®. Toate celelalte fascicule musculare se terming pe o lam& fibroas8, numit8 aponevroza lat, ale cBrei fibre au o directie oblic’, asem&n&toare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se indreapt& anterior cétre linia median, formind foifa anterioard a tecii mugchiului drept abdominal (lig. 101) Incrucisindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opus, formeaza linia alb& a abdo- menului (linea alba). larginea inferioar& a aponevrozei muschiului oblic extern aderd la spina iliac anterosupe- roar ila tubereulul pubian, apoi se intoarce inuntru in forma de jgheab, formind ligamentul inghinal (lig. inguinale). El are o lungime de 15 cm. Fibrele aponevrotice ale ligamentulul inghi- nal la capatul lui intern se indreapta in jos in forma de evantai spre creasta pubiand, formind igamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei mugchiului oblic extern, risipindu-se deasupra porfiunil interne a ligamentului inghinal, se divizeaz& in dot pilieri ~ lateral (crus la terale) si medial (crus mediale). Cel lateral se fixeaz& pe tuberculul pubian, cel medial ~ pe sim- fiza pubiand. Pieri, Indep&rfindu-se unul de altul, sint unifith partea superioar& prin fibre cu ditecfie transversal&, denumite fibre intercrurale (fibrae intercruraes). in aga fel in aponevroz se formeaza o fisur8, delimitat& de cei doi pilieri i de fibrele intercrurale ce poart& denumirea de inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficiatis). ‘Mugchiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constitu stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral. isi ia originea din posterior de pe foifa superticialé a aponevrozei toracolombare, de la creasta iliac si de pe dowd treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrete musculare au form& de evantai,orientat de jos in sus, contrar fibrelor mugchiu- lui oblic extern. Fasciculele posterioare ale mugchiului aderki la marginea coastelor XII, XI, X, 188 cele anterioare se indreapt& oblic in jos si medial, continuind in aponevroz8. Ultima la marginea lateralé a muschiului drept abdominal se dedubles- 2 in doud lame, participind la formarea tecii aces- tui mugchi, mai sus de ombilic. Mai jos de ombilic, aponevroza nu se desface, ci trece toatl pe fafa an- terioard a mugchiului abdominal dropt. Pe linia me- diand fibrele aponevrozelor ambilor mugchi oblici intern se Incrucigeaz& formind linia alba. Margi- nea infericar& a muschiului se apropie de ligamentul inghinal {8r& s& se insereze pe el. Ins& fasciculele i ferioare ale mugchiului coboar& paralelligamentului {inghinal, formind mugchiul levator al testiculului (rm. cremastr). ‘Mugchiul transvers abdominal (m. transversus abdlominis) este cel mai subire gi mat profund dintre mugchii lati ai abdomenului. Originea este repre- zentat8 de mai multe puncte: fafa medial& a ultime- ‘Fig, 101. Topogratia stratului maijloeiu al peretelui lor 6 cartilaje costale, inferior si posterior ~ lamina ‘abdominal anterolateral: intem& a fasciei toracolombare, creasta iliacl si rug an ae ceetitis Feteone, G0uK treimi laterale ale ligamentului inghi sy tly simone 7g, patinelg; $einenna Fibrele musculare au o directie transversal, iar Wopectines; #~ ares Wopectineus, 10 Ng. inewinales anterior i medial continu& in aponevroza. Linia 1 > spine es enter sigerir; 2m, obligate Yimitrof& dintre mugcht i aponevroza poartd denu- mirea de linie semilunar& (linea semilunaris). Ea seaminé cu litera ,,C”, cu convexitatea indreptaté lateral. Fibrele inferioare ale mugchiului sint dispuse paralel ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, particip& la formarea m. cre~ master. Mai sus de ombilic, aponevroza mugchiului transvers abdominal ia parte la-formarea peretelui posterior al tecti mugchiului drept abdominal, mai jos de ombilic~ la consolidarea pere- telui anterior, pe linia mediand ~ la constituirea liniei albe a abdomenului. Musehial drept abdominal (m. rectus abdominis) Ambli mugchi drept sint situa! lateral de linia mediana si constituifi din fibre musculare longitudinale, ce au o directie vertical. Mug- chiulincepe pe fefele anterioare ale cartlaelorcoastelor V, VI si VII si apendicelui xifoid, ade- find printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sint intrerupte de intersecfii ten- dinoase, dispuse transversal. Acesteintersecil In numa de 3-4 (intersectiones tendineae) sint unite intim cu peretele anterior al tecii. fn 80% de cazuri anterior de mugchii drepyi abdominali, in porfiunea inferioaré a abdome- nului, se inilinese mugchii piramidali (mm. piramidales), care tensioneaz& linia alba. Fiecare rugchi piramidal de forma triunghiulare situat corespunzétor in teaca muchiului drept abdo- minal. Teaca muschiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anteri- or in porfiunile superioare, pind la linia localizaté cu 4~S cm mai ‘inferior de ombilic (linea ‘arcuata), este constituit de aponevroza muschiului oblic extern si folfa anterioar& a aponevrozei muschiului oblic intern, peretele posterior ~ de foifa posterioar a aponevrozei muschiului oblic intern si aponevroza muschiului transvers abdominal (fig. 102, 0). Mai inferior de linia arcuaté peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale mugchilor lafi: oblici extern, in- tern si transvers abdominal. Peretele posterior in treimea inferioara este acoperit de fascia trans- versal a abdomenului (fascia transversalis)~ 0 porfiune a fasciei endoabdominale (tig. 102, b). 189 Fig, 102 Seciune transversal «peretelul abdominal anter- lateral la dferie nila: amd mb mughil ole itenaboinal;2—aponeice mgt ble fvtem abdominal; J~ feels pep abdrenulls #~ fala wx semen) S~muyehisl aneer emia ‘gl bette abril 7= iin treimea inferioar’, cu 45 em mai jos de combilic, cele trel aponevroze ale mugchilor laterali trec pe fafa anterioaré a mugchiului rept. in asa mod trecerea aponevrozelor for- meaza pe peretele posterior al tecii o linie curb cu convexitatea Indreptat superior — linie arcuaté (linea arcuata). Linia alb& abdominal& (linea alba) pre- zintd o plac& din jesut conjunctiy format din ‘Incrucigarea pe linia median a fasciculelor aponerrotice ale mugchilor lai ai abdomenu- Jui, Situat& tn spayiul dintre cei dot mugcht Arepfi abdominali, ea se intinde de la apen- dicele xifoid pind Ia marginea superioara a simfizel pubiene. Aceast formajiune are o Tifime maximi (2-2,5em) in porfiunes sa superioar& (la nivelul ombilicului); in cea i ferioar& este mai ingust8 (pind la 2mm), dar ‘mai groas& (3~4 mm). In apropiere de simfiza pubian& dimensiunile sale se reduc pink la minim, Intre fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot ala fisuri, care favorizeaz8 produ- cerea herniilor. Linia alb& prezint& cea mai ‘a woneren mg frntves abdominal, 9 fel a= set 10—yutu clues popetonealy ‘phil rp bona convenabil& cale de acces chirurgicalA spre organele cavit8tii abdominale. La miflocul li niei albe e situat ombilicul (anulus umbitica- lis) ~ un inel format din fascicule fibroase in form& de butonief& cu marginile consistente gi ade- rate la piele, La ombilic distingem trei straturi concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatri- zat cu fascia ombilicalé (o porfiune a fasciei endoabdominale) si peritoneul parietal. in stadiul de evolufie intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care asociazA fétul cu placenta, La inl&turarea lui, inelul se cicatrizeaz& ~ se constituie ombiliculul cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe fafa interna a peretelui abdominal anterior con- verg patru cordoane fibroase: unul din superior gi trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterrit venei ombilicale) la f&t este indreptat spre ficat, iar la adult formeaz& ligamentul ro- ‘und al ficatului (lig. teres hepats). In caz de persistenj& a permeabilitBil venel cu tralectul prin ligament, se constituie o anastomoz& cu vena port& prin care e posibil& cateterizarea transombil cal a venei in scopul administrérii substanfelor radioopace sau a solujiilor medicamentoase in sistemul yenei port8. Trei cordoane din inferior prezint® uraca obliterat8 (urachus) si dou artere obliterate (aa. umbilicales). Inetul ombilical prezint& un loc slab in peretele abdominal si poate favoriza dezvoltarea hemniilor ombilicale. ‘Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversald; {esutul celular preperitoneal gi peritoneul parietal. Fascia transversal& (fascia transversalis) constitute o poryiune condifionat separata din fascia endoabdominal. in dependenja de mugchit pe cares inveleste, ea poart& diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapeteazd {aja profund& a mugchiului transversal se numeste fascie transversal; care tapeteazi diafragmul ~ fascia diafragmatic&; mugchiul pAtrat al lombelor ~ fascia ptrat; mugchiul psoas ~ fascia ps tis; cavitatea bazinului— fascia endopelvin8. Fascia transversal la nivelul inelului profund al 190 ‘ig, 103. Fea intend peretelui abdominal anterolateral: 1, $—ples ambiata mestana; 2~n ferrls 3 I~ ples urbe medi 4—fabx Inguinal tendo conju, S~ aces emorls 6~ fore suprnesis7~ mse urna; 8 ~ ductus deferens 10 ova inguiels mel 12 ~ ples ume. etter 13 foes nga letra 1. lac 15 peta canalului inghinal, descinde in burs& formind o teack comund pentru cordonul spermatic $1 testicul (fascia spermatica interna). in caz de hernii, fascia acoper& sacul herniar. Fascia transversal& este separat& de peritoneul parietal prin jesutul celular preperitoneal (cela subserosa), care inlesneste detasarea peritoneului de la straturile adiacente. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) in porjiunea superioar& ader& la diafragm, anteri- or tapeteazd fafa posterioar& a peretelui abdominal anterior, inferior acoper& parjal organele bazinulul (vezica urinar8, uterul, intestinul rect). in porjiunile inferioare ale peretelui abdomi- nal anterolateral el acoperd formagiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formind plici (plicae) #1 fosete (fosse) (lig. 103). Plica peritoneului acoperd uraca~ cordon fibros median 1 impar, rovine din obliterarea alantoidei si se extinde de-a lungul linet albe, de la virful vezicit urinare pind la ombilic, si poart& denumirea de plic& ombilical mediana (plica umbilicalis mediana). Pli- cele ombilicale mediale (dextra/sinistra) prezint& dou’ cordoane fibroase, formate ca rezultat al obliterdril arterelor ombilicale (ac. umbilicales), care trec pe fefele laterale ale vezicii urinare gi se Indreaptd spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra/sinistra) snt plice ale peritoneulut ridicate deasupra arterelor si venelor epigastrice inferioare (aa. et w. epigastricae inferiores dextrae/sinistrae). {In spayiul dintre plicele peritoneale, in vecindtatea canalului inghinal, se formeaz niste Aepresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezicalé Gussa supraveziculis) este situat& inte plica ombilicala mediang si cea medial. Foseta inghinal& medialA (fassa inguinalis medialis) se afl intre plicele ombilicale medial& si lateral. Foseta inghinali lateral& (fossa inguinalis latera- lis) se considerd in afara plicit ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund. Fosetele ‘au Insemn&tate practic8, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac hemiile inghinale 191 se produc prin foseta inghinal medial&, ele poart& denumirea de hernii inghinale directe. Foseta inghinalé lateral corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus), iar herniile care se produc prin aceastd foset8 au o directie oblic&, trec prin canalul inghinal si se numese hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezical& herniile se produc extrem de rar. Vasculariza fia peretelui abdominal anterolateral se efectueazii de arterele superlicia- le ji profunde. Cele superficial sint situate in fesutul celular subcutanat. In regiunea inferio a abdomenulul se g8sesc: artesa epigastric® supetficial® (u. epigustriou superficialis), vient thascendent spre ombilic, atera circumflex iliac& superficial (a. circumflexa ilium superficia lis), ce se indreapta spre creasta iliac; arterele rusinoase externe (aa. pudendae externae) au o directie spre organele genitale externe; ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispozifie tn regiunea plicei inghinale, Toate ramurile arteriale sus-numite se desprind din artera femuralé {. femuralis). fn regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic gi sint ramurile anterioare ale arterelor intercostale si lombare. Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioar& gi inferioar& gi artera circumflexs iliac& profund&. Artera epigas- trick superioard (0. epigastrica superior) porneste de la artera toracici interns (a, thoracica inter- rng). Ajungind pe fata posterioard a peretelui abdominal anterior, ea p&trunde in teaca muschiu- tui drept abdominal, coboard pe fafa posterioar& a muschiului si se anastomozeaz& cu artera epi- gastric inferioard la nivelul ombilicului. Artera epigastric& inferioara se desprinde de la artera iliac externa, se indreapt& in sus, prin fesutul preperitoneal, intre fescia transversal (situat& anterior) si peritoneu (aflat posterior), formind plica ombilicalé laterala, apoi perloreaz& teaca "mugehiului drept abdominal, pe fafa posterioard a acestui mugchi se ridic& Tn sus si se anastomo- zeaz8 cu artera epigastric& superioard in regiunea ombilicului. De la artera epigastricd inferioard ii ia originea artera cremasteric& (a, cremasterica). Artera circumflex® iliac profunda (a. cir cumflexa ilium profunda) mai freevent se ramific& de la artera iliac& extern, se indreapté paralel marginii posterioare a ligamentului inghinal, trece prin fesutul preperitoneal intre fascia, ‘ransversal& si peritoneu spre creasta iliac’. inci artere intercostale inferioare, originare din aorta toracic&, se indreapta oblic de sus in jos si medial intre mugchii oblic intern gi transvers ai abdomentulu gi se anastomozeaz& cu divici- unile terminale ale arterei epigastrice superioare. Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (ao. lumbales) la fel sint situate intre rmugchit sus-numifi, au directie transversal, sint paralele si se anastomozeaz& cu ramurile arterei epigastrice inferisare. Sistemul venos al peretelui anterolateral la fel, ca gi cel arterial, este dispus in doud planuri: superficial si profund. Venele superficiale, in raport cu arterele si venele profunde, sint mai pro- ‘nunfate find dispuse Tn fesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaz& o rejea dens, mai pronunfat& in jurul ombiliculut si se anastomozéaz& cu cele profunde. Prin interme- diul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care dreneaza singele venos in vena axilard, gl vena epigastric8 superficial (v. epigastrica superfcialis), care se vars& in vena femu- 1alB, se realizeaz& 0 anastomoza intre sistemul venelor cave: superioar& si inferioard. Venele peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv. paraumbilicales) in numar de 4-5, situate de-a Iungul ligamentului rotund al ficatului si revarsindu-se in vena Port, realizeaz& anastomoze inte sistemele venelor port8 gi cava (anastomozele portocave).. Venele protunde ale peretelui abdominal anterolateral (vv. epigastricae superiores et inferio- res, wv. intercostales et lumbales) Inso{esc (uneori cIte dowd) arterele. Venele lombare prezint& surse pentru venele azigos si hemiazigos. In caz de hipertensiune aortic& (tumori, tromb0zB, cito- 28a ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilat& considerabil (mai ales cele superti- cial), astfel se dezvolt& circulajia sanguind colateral& compensatorie. Venele devin sinuoase 192 ire Me in ae tre ile au ele es) na 10- at hie ase dilatate, formeaz 0 reea deas& de anastomoze in form& de ghem, care a primit denumirea de cap de meduz8”. Inerva fia peretelui abdominal anterolateral se realizeaz& de ramurile celor sase (sau inci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) i ilioinghinal (ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, Impreund cu vasele omonime, se Indreapt& paralel 1 oblic de sus tn jos si anterior, se situesz’ Intre mugchii oblic abdominal in- (er yi Wansvers, unde se ramific® tu numeroase filete. fn continuate nervit perforeaz® teaca muschiulul drept abdominal, ajungind pe fafa lui posterioar& unde se distribule. Nervi iliohipogastric gi ilioinghinal fpt iat originea de la plexul lombar (plexus lumbalis). Prinul nerv apare in grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distany& de 2cm, mai sus de spina iliac anterosuperioarg. Mai departe se indreapt8 oblic in jos intre muschii oblic intern si transvers, furnizeaz numeroase filete acestor mugchi gi se ramilicd in regiunile inghinal& si Pubiani.Nervulilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, e situat in canalul inghinal ‘mai sus de ligamentul Poupart. lese prin orificiul extern al canalului, se distribute in regiunea serotului sau buzelor mari. Norvul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, incepe de la plextul lombar; el sc imparte in dou ramuri: ramura genital& (r. genitalis) ~ p&trunde in canalul inghinal, perforeaz& peretele posterior si se lipeste la cordonul spermatic, contribuie la inervagia m. cremaster si a tunicilor testiculului, Ramura femural& (r. femoralis) se indreapt& spre ligamentul inghinal si inerveaz& pielea regiunii subinghinale (femurale). Circulafia limfatic& se realizeaz& prin vasele limfatice, situate in straturile superficiale ale peretelui abdominal anterolateral, i care se indreapt& din regitnile superioare spre ganglionii axilari(nodi limphatici axillares), iar din zonele inferioare ~ spre ganglionii inghinali superfici- ali (nodi Iymphatici inguinales superficiales). Vasele limfatice profunde din zonele superioare ale peretelui abdominal anterolateral se ‘ndreapt& in: ganglionii intercostali (nodi Iymphatici intercostales), epigastrici (nodi lymphatict epigastric) s1 mediastinali (nodi lymphatic! mediastinales). Vasele limfatice profunde din jum&- tatea infericard a peretelui abdominal anterolateral au dispozitia spre: ganglionii limfatict iiaci (nodi lymphatiet iiaci), lombari (nod! tymphatici lumbales), inghinali profunci (nodi Iymphatici inguinales profundi). Vasele limfatice eferente superficiale si profunde se anastomozeazi reciproc. Canalul inghinal (canalis inguinalis) E situat in partea inferioar& a regiunil inghinale, mai sus de ligamentul inghinal, Aceast& porfiune a regiunii poart& denumirea de triunghi inghinel (fig. 99). Laturile triunghiului: superioard — linia orizontala trasat& prin punctul ce delimiteaz& trei- mea lateral de cea medie a ligamentului inghinal, medial ~ marginea lateral a mugchiului ddrept abdominal, inferioar& — ligamentul Poupart. ‘in canalul inghinal distingem doud orifici sau inele $i patru pereti ai canalului inghinal (lig. 104), Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) se formeazi din dowd fasci- cule separate ale aponevrozei muschiului oblic extem abdominal (crus mediale et crus laterale) tunite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau fisuriidintre fascicule forma de inel. Pe Ting& cet dot pilieri descrisi anterior existd i al treilea ~ fasciculul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezint& fibre aponevrotice inferioare ale mus- chiulut oblic extern din partea opus, care traverseazi linia median&, posterior de crus media le, siaderd'la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la barbafi, In mod normal, se es 193 Poste introduce cu usurin{é virful degetului ‘mic, iar la femeie e pufin mai ingust. Inelul inghinel profund (anulus inguinalis rofundus) corespunde, din partea cavitat abdominale, fosetelIaterale inghinale, Cordo- nul spermatic (/uniculus spermaticus) piteun- de in canalul inghinal prin inelul lui profund ‘Impreun& cu fascia transversal& care, invagi- nindu-se in form de pilnie, constituie 0 teack comun& (fascia spermatica interna) pentru cordonul spermatic si testicul. Marginea medial§ @ inelului inghinal intern este consolidat de o porfiune evidenti ath a fasciei transversale, numit8 ligamentul interfoveolar, care superior aderd la mugchiul ‘transvers abdominal, iar inferior — la ligamen- ‘ul inghinal. Peretele anterior al canalului inghinal x constituit de aponevroza muschiului oblic Fie 14 Canal inhi! (sre sei | gion eXtEM; cel posterior — de fascia transversalé, ant Sa anes Tem igce sree consolidate fibre aponewrotice ale mugchiu- aan 7m. bua inten abdoils Tui transvers. abdominal. Aceste fibre se ‘ndreaptA in jos pe marginea mugchiului rect abdominal spre ligamentul inghinal si se numesc coas& inghinal& (falx inguinale). Peretele supe- rior e format de marginile inferioare ale muschilor abdominali oblic intern gi transvers. Peretele inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinal la barbai are o Iungime de 4~Scm, jar la femei e pujin mai tung si mai Ingust. Distanfa dintre peretele superior gi cel inferior al canalului inghinalsau dintre mugchii abdominali oblic intern si transvers superior si ligamentul {nghinal inferior poart& denumirea de spafiu inghinal. Forma lui variaaa (fisural8, oval, tri- lunghiular8) avind dimensiuni diverse si 0 importan& deosebité 1a aparifia herniilor ingnina- Ie, Prin canalul inghinal tree cordonul spermatic (funiculus spermaticus) la b&rba{i gi ligamen- ‘ul rotund al uterulul (lig. teres uteri) la femel. Cordonul spermatic reprezint& un ansamblu de formatiunt anatomice, Invelit de fascia transversal& (fascia spermatica interna), pe care se dispun: mugehiul cremaster, nervul ilioinghinal, ramura genital a nervului genitofemural. Toate elementele anatomice sint acoperite de fascia spermatic’ extem&, care constituie un derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal anterolateral. Cordonul spermatic e constituit din: canelul deferent (ductus deferens), artera testicular (a. testicularis), 0 ramur& a aortei abdominale, artera cremasteric& ce pleack de Ia artera epigas- ‘ric inferioard, artera diferengial& (a. ductus deferentis)—ramur& a arterei iliace interne. Venele care Insojesc arterele formesz& plexul pampiniform (plexus pampiniformis) gi aduc singele din testicul. Cordonul spermatic se formeaz& numai dup& cobotirea testiculului (descensus testis) din cavitatea abdominalA tn scrot. Din porfiunea inferioar& a testiculului, situat la f8t la nivelul vertebrelor L;-y, coboard In js ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel cu dezvoltarea intrauterin& a fStului, Incepind cu luna a patra, testiculul treptat se deplaseazd in sctot, urmind ligamentul conductor i formiind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis pe- ritonei). Ultimul prezint& o prelungire a peritoneului parietal de care ader& foifele straturilor 194 Peretelui abdominal o dat& cu coborirea testiculului in scrot. De obicei, porfiunea superioarl a prelungirii peritoneale se oblitereaz& si comunicarea intre cavitatea abdominal si sacul seros al testiculului se intrerupe. RémBsifele procesului peritoneovaginal obliterat se aflé In component cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea direct8 a organelor din cavitatea abdominal& prin canalul inghinal deschis pind in scrot gi formarea herniilor inghi- nale congenitale, care necesit& intervenfii operator speciale. CAVITATEA ABDOMINALA (CAVITAS ABDOMINIS) Prin denumirea de cavitate abdominalA (din lat. abdomen) se sublnjelege cavitatea corpulul ‘uman delimitat&: superior — de diafragm, inferior — de oasele iliace si diafragmul bazinului, anterior gi lateral ~ de mugchii peretelui abdominal anterolateral, posterior ~ de coloana verte- bral cu mugchil psoas mare si p&itrat lombar. Spafiul dintre foija parietal& (peritoneum parie- tale) si cea visceral& (peritoneum viscerale) al peritoneulu completat cu lichid seros poarth de- numirea de cavitate peritonealé (cavitas peritonei). Organele interne ale cavitBtii abdominale sint in corelatie divers& cu peritoneul si datort acestei particularithji evidentiem: viscere intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul visceral din toate p&rfile (cu excep fia pars nuda porfiunea neacoperit& cu peritoneu in locurile de fixare a ligamentelor si mezoului); viscere mezoperitoneale, care sint Invelite de foifa viscera- 1 aperitoneului din trei parti si extraperitoneale — viscere acoperite parfial cu peritoneu sau si- tuate in afara peritoneului. Raportul dintre organ si peritoneu prezints o problemi de importan- {A practic mare. Esenfialul const nu numai in faptul de a infelege dezvoltarea organelor in ontogenez& st facilitatea studiertt lor topograficd, dar $1 tmportanga practic& a inveligulut seros, care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care depinde in mare mésur& rezulta- tul operatiei. Intraperitoneal sint situate urmBtoarele viscere ale cavitBtii abdominale: stomacul, partea superioar& a duodenului (pars superior duodeni),intestinul subfire, apendicele vermiform, colo- ‘nul transvers gi cel sigmoid, partea supraampulard a intestinului rect, splina. Fiind situate in aga mod, organele posed o mobilitate maximé, nivelul clreia depinde de lungimea si topografia ligamentelor sau mezourilor. ‘Sint dispuse mezoperitoneal: partea ascendent& a duodenului si flexura duodenojejunal8, cxcul (cu excepfia rar, cind are mezou), colonul ascendent yi cel descendent, ampula intestinu- lui rect, ficatul,vezicula biliard. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal ¢ minim& si se ‘menfine, in general, numai in p&rfile invelite de foifa visceral& a peritoneului. Extraperitoneal se afl&: porfiunile descendent& si orizontal& ale duodenului, pancreasul si partea distal a rectulul, Pe ling acestea, posterior de foifa parietal, sint situate organe si {ormatiunt care nu fac parte din sistemul digestiv rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta abdominals, vena cavi inferioar®, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemulul limfatic etc. Divizarea cavithjii abdominale in etaje Pentru comoditatea studierii anatomiei topografice a organelor cavitiii abdominale, precum #1 pentru a ardta particularitatile localizarii proceselor purulente i ale cailor de difuzare @ lichidului in cavitatea abdominal, conventional ea se imparte in dou’ etaje: superior gi inferior. 195 ‘ig, 105, Anatomia topograici a viscerelrcavitii abdomingle: — pve gee: 1 — hep; 2g, tres hepa 3~ enreulu; 4 omentum maj; $~eslon meus 6~intstinum ‘enue; —pertoneum pariae ~eclon eens 3 ~ elon taney 10~ sexs fle 11 Ue. flfore hep: b~ pale ster al ent abdominal dup eleinaes unr ezne: | ~ vse ele; ?—sende in foramen epplcur: 3— hep €~ Uy hepe- teduaceel; 5g eptoarcumy 6b east 7 ~ ple gsroponretae 4~ pega 9~ vores 10~meenors = flexure af sista 1 ~ rar dusdenojjuali 16 — eur; 29 rad rasan 21 ~ petoneum parte fe 22—ealn demencens 28 ~mewelon meu 4 esansroleure 15 — yes unre 6~ cies pin 27 ~ ets 28 appendix vemos: seen en dene under 36 lene col dex; 37 los Limita dintre ele o constitule colonul transvers (colon transversum) impreun& cu mezoul s&u (mezocolon), mai corect - linia pe traiectul c&reia ridcina mezocolonului transvers ader& la peretele posterior al abdomenului (tig. 105). in etajul superior al cavitdpii abdominale se afl&: stomacul, o porfiune » duodenului, ficatul, vezicula biliar8, o mare parte a pancreasulul; In cel inferior ~ porjiunile orizontal& si ascendent& ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros si subtire, marele epiploon. Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele si micul epiploon delimiteaz® in cavitatea bdominall, in mAsur& mai mare sau mai mic, spafil, sinusuri, burse, care comunic& Tntre ele ‘numai prin fisuri Inguste. O insemndtate practic mare au organele din etajul superior al cavi- ‘8fii abdominale: bursele omental8, pregastric& si hepatic& la care deosebim spafiile subdiafrag- ‘matic $i subhepatic. {In etajul inferior o insemnétate mare au canalele laterale drept si sting, sinusul mezenteric drept si sting si 0 serie de depresiuni, care s-su format in locurile de trecere a peritoneulut intre organe. 196 Fig, 106. Anatomia topograticl a peitoneuls tapetat pe oret- nae eavtilor abdominal pelvian¥ le bbe eeYiane fh plan agit): ‘Imig sera ests 2—lg,hepetgstcums 3—foe- men eppccun Gene); ¢~pancees 5—spatium revopertonsl, 6 dudenam: 7—radse mesentery 8 euram, 9 resin Sigmotieurg 10~ rectum: 11 ~ exces rectvealis 12 — vet {nna 13—leary 14 omentue mas 18 partons part ley 1¢~cavas pertone 17 colon tenses 18 — menor: ‘15 —bure omental; 29 vente 21—hepar, 22—depvagme Bursa omentala (bursa omentalis) pre- zint& un spajiu ingust de dimensiuni considerable, care se situeazB, tn fond, pos- terior de micul epiploon, stomac gi este spa- {iul cel mai izolat al cavitdpii peritoneale. Pltrunderea In bursa omental& e posibilé ‘umai prin orificiul epiploic (foramen epi- ploicum) delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), su- perior—de lobul caudat al ficatului (lo- bus coudatus), inferior ~ de partea super ard a duodenului, posterior ~ de foifa pa rietal& a peritoneului care acopersi vena ca- va infericard, lateral ~de ligamentul care se intinde de la marginea posterioard a fica tului pind la rinichinl dren. Orificiul epiploic (hiatal Winslow) are sediul aproape de hilul hepatic, cu diamet- ul de 3-4cm, in absenfa aderenjelor per- mite introducerea liber’ a 1-2 degete. in caz de aderente, orificiul e acoperit si bursa ‘omentalé are form& de spafiu izolat. La ‘hemostazi provizorie, in caz de operatit la ficat, vasele situate in ligamentul hepato- ‘duodenal se comprim& cu dou degete ale mifinii stingi, trecind cu degetul indicator prin orificiul epiploic, posterior de elemen- tele anatomice ale acestui ligament. Peretele anterior al bursel omentale e format de micul epiploan (omentum minus), de peretele posterior al stomacului gi de li- gamentul gastrocolie (lig. gastrocolicum), care prezint& porfiunea initial’ a omentu- lui mare, situat intre stomac si colonul ‘ransvers. Omentul mice constituit din: ligamentele hepatoduodenal_ (lig. hepato- duodenale) $i hepatogastric (lig. hepatogas- tricum) situate la dreapta spre stings. Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul su. Super or~ bursa omental& e delimitat& de lobul caudat al ficatului si partial de diafragm, peretele posterior prezint& foifa parietal peritoneal&, care inveleste din anterior pancreasul, aorta, vena cavd inferioar8, plexurile nervoase si ganglionii limfatici situagi in fesutul celular. Din partea sfing& bursa omental e delimitat& de splin& si ligamentul gastrolienal (lig. gastrolienale). Forma si dimensiunile bursei omentale variaz& individual. In ea se evidenjiaz& prelungirea omentald superioar®, care e situat& posterior de lobul caudat al ficatulut ajungind pin& la esotag $i diafragm, si prelungirea inferioard, care se intinde pind la splind. in afara de aceasta, in bursa ‘omental distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior ¢ delimitat de lobul ccaudat al ficatului, inferior ~ de duoden, posterior ~ de foifa parietal a peritoneului, care aco- perdi vena cavd inferioard (fig. 106). 197 jin bursa omentald e posibilé acumularea confinutului gastric in cazul ulcerului perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulenfe ca urmare a proceselor inflamatorit la pancreas sau in urma complicafilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice si uodenale. La tratamentul chirurgical al proceselor purulente din bursa omental se practicl urm&toa- rele c&i de acces operatorii: prin ligamentul hepatogastrc, ligamentul gastrocolic (cel mai pre- ferat) 54 prin mezocolonul transvers. Mai rar se practic calea de acces lombard din sfinga in scopul drendrii pancreasului (portiunea corpului si cea caudala). ‘Bursa hepatic& (bursa hepatica) Inconjoar& lobul drept al ficatului gi e delimitatB: superior ~ de diafragm, posterior ~ de o porfiune a ligamentului coronar, care traverseazi lobul drept al ficatului, din stinga ~ de ligamentul falciform (lig. falciforme), inferior ~ de ficat, Porfiunea bur- sei hepatice, caree situatl Intre faja posterioar& a lobului drept al ficatulul, diafragm si ligamen- tul coronar, poart& denumirea de spajii subdiafragmatic. In majoritatea cazurilor el comimic& direct cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavit&fii abdominale. De aceea exsudatul din fosa iliacd dreapt& poate difuza in spatiul subdiafragmatic, constituind aici o colectie de puroi ‘ncapsulat, numiti de elinicisti abces subdiafragmatic. El, in majoritates cazurilor, este o compli- cafie a ulcerului gastric perforant, a apendicitei distructive, colecistitel i a altor afectiuni. Procesele purulente limitate, la fel, pot avea sediul intre fafa inferioar& a lobului drept al ficatului si colonul transvers cu mezocolonul shu, mai spre dreapta de formasiunile anatomice ale ligamentului hepatoduodenal. in urma formBrii aderengelor in spaftul subhepatic, orificul micu- Jui epiploon se reduce sau se inchide complet. ‘Bursa pregastric& (bursa pregastrica) e situat& antetior de stomac $i constituie relativ un spa- jiu separat. Bursa este delimitat&: superior de diafragm si lobul sting al ficatului, posterior - de ricul epiploon ji peretele anterior al stomacului, anterior ~ de peretele anterior al abdomenului. Din stinga bursa nu poseda o limitd reliefatd, din dreapta e delimitat& de bursa hepatic, prin ligamentele falciform i rotund ale ficatului. fn bursa pregestric& intre fafa superioarg a lobului sting al ficatului si faja inferioard a diafragmului e situat8 o fisurd. Insa ea este mai restrins& si practic are un rol mai pufin insemnat faf& de bursa subdiafragmetic& dreapt8. Aceasta se 1imu- regte gi prin faptul c& spatiul subdiafragmatic sfing aproape permanent e separat de canalul la- ‘etal sting a etajulul inferior al cavithti abdominale prin ligamentul frenocotic (lig: phrenicoco- licum). in cazuri rare, procesele purulente,evoluind in spafiul subdiafragmatic sting au tendinfa de. difuza printre lobul sting al ficatului si stomac in jos spre colonul transvers ori in stinga spre splind gi sacul ei orb (Saccus caecus lienis) care este delimitat de ligamentele frenolienal, gastro- lienal, frenocolic sting, tajul inferior al cavitBtii abdominale completeaz& spatiul dintre colonul transvers si bazi- nul mic. Colonul ascendent $i cel descendent, impreun& cu mezenterul intestinului subfite, divi- zeaz& etajul inferior al cavit&fii abdominale in patru regiuni: canalele laterale drept si sting ji sinusurile mezenterice drept si sting. Canalul lateral drept (conalis lateralis dexter) e situat intre colonul ascendent si peretele ‘abdominal lateral drept. Inferior ~ canalul traverseaz& fosa iliac dreapt&, apol trece in bazinul ‘mic, superior trece in spafiul subdiafragmatic din cauza absengel sau exprimérii slabe a liga- ‘mentului frenocolic drept. Canalul lateral sting (canolis lateralis sinister) este limitat de colonul descendent gi peretele abdominal lateral sfing, trece in fosa iliac sting, apoi In bazinul mic. Ligamentul frenocolic delimiteaz& din superior canalul de spatiul subdiafragmatic sting. {in pozitia orizontalé a corpului uman, cele mai profunde segmente ale canalelor laterale le constituie porfiunile lor superioare. In pozitia vertical& a corpului, exsudatul inflamator poate coboti prin canalele laterale in fosele iliace dreapta i sting&, apoi in cavitatea bazinului mic. E 198 necesar a menfiona c& lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisurt si spa~ fil ale cavitiitperitoneale,sint supuse la varia individuale considerabile, ‘Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) ¢ delimitat in dreapta de colonul ascendent, superior ~ de mezocolontl transvers pe o distan{& de la unghiul drept al colonului pind ta unghiul duodenojejunal, in stinga si inferior ~ de mezenterul intestinului subtire. Ante- rior sinusul mezenteric drept ¢ acoperit de marele epiploon si delimitat de cavitates bazinului ‘mic prin cap&tul distal al rAd&cinii mezenteruluiintestinului subfire, care se lipeste la cec in re- ‘giunea unghiului iliocecal. fn sinus se afl& ansele intestinului subire. ‘Sinusul mezenteric sfing (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rBd&cina me- zenterului intestinului subfite, superior ~ de mezoul colonului transvers de la unghiul duodeno- Jejunal pind la unghiul sting al colonului; din stinga ~ de colonul descendent si mezoul colonu- ‘ul sigmoid, inferior — sinusul mezenteric sting e deschis si continu larg cu cavitatea bazinului, anterior € rambursat de marele epiploon. in sinus se afla ansele intestinului subtire. in pozitia orizontala a corpului, cele mai profunde segmente le constituie parfile superioare ‘le sinusurilor. in legBturk cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat ling’ un- ghiul drept al colonului, iar in cel sting ~ aproape de unghiul sting al colonului, Ambele sinusuti mezenterice comunicé reciproc prin fisura cuprins& intre mezoul colonului transvers gi unghiul uodenojejunal, Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele late- rale ale cavit&tii peritoneale. Sinusul mezenteric sfing e mai pronunfat decit cel drept si, din cauza lipsei de limite anatomice in portiunea inferioar8, procesele purulente dezvoltate au ten- dina de a cobort considerabil mai des tn cavitatea bazinulul mic. Poralel ct tendinga difuz&rli exsudatulul inflamator prin toate spafille cavitBfii peritoneale exist premise anatomice, intr-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor in- capsulate, atit in canalele laterale, cit iin sinusurlle mezenterice, mai cu seama in cel drept. Depresiunile cavithti peritoneale, de obicei, apar in locurile de trecere a peritoneului de pe perefii cavit&tii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul. Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formeaz& in locul de trécere a duode- ‘nulut in jejun. Recesele ileocecale superior gi inferior se formeaz& in locul de confluenf& al ileonulul in ‘ec. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat inte peretele superior al ileonutui si peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) ~intre peretele inferior al ileonului si marginea intern& a cecului, mai jos de confluenfa ileonului cu cecul. Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezint& o depresiune in peritoneul parietal, pe peretele posterior al cavit&tii peritoneale, care se evidentiaz’, ridicind putin porfiunea inifialé deplasabild a cecului ‘Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formafiune anatomic& in forma de pil nie, delimitat& din parti de mezenterul intestinului sigmoid si peritoneul parietal. inceputul dep- resiunii e Indreptat in canalul lateral sting al cavitiiperitoneale. Importanga practicé a receselor const& in aceea c& in anumite cazuri ele treptat se adincesc. Conform teoriet A. P. Krimov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posed actiune de ventuz&, care rezult& datorit& presiunii negative. De aceea, In aceste recese e posibilé forma- rea hemiilor interne prin strangulare mai frecvent& a anselor intestinului subtire. in aga fel, hhemia care se formeaz& in recesul duodenojejunal poart8 denumirea de paraduodenalf, tar in literatura medicald este numit& hemia Treitz. Diagnosticarea hemiei inteme pind la operatic este extrem de dificil, dar in caz de strangulare, de obicei, se determin& clinica ocluzet intest- nale. Numai in timpul interventiei chirurgicale se constat& adevaratul motiv de strangulare. 199 abdominal a esofagului (pars abdominalis esophagei) Porfiunea abdominal& esofagului, avind in medie o lungime de 2cm, se intinde de la orificiul diafregmatic (hiatus esophageus) pind la trecerea in stomec. Esofagul trece prin orificul diafragmatic Impreund cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian e incercuit de m&nunchturt musculare, care realizeaz& atrtbufia de compresor st regleaz& deplasarea ali- ‘mentelor prin el. Anterior $i lateral porfiunea abdominal& a esofagului e tapetata de peritoneu. Peretele drept se afl tn raport cu lobul sting al ficatului, cel sting gi anterior ~ cu porffunea su- perioar& a splinei. in zona de trecere a esofagului in stomac se afl& ganglionii limfatici. in a treia zoni de reducere a lumenului esofagian e posibild stoparea corpurilor eterogene, iar pentru climinarea lor pe cale chirurgical8, se practic& laparotomia. Stratul muscular cu dispozifie longi- tudinal, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului, trece in mica curburd a stomacului f&r& limite remarcate, iar marginea sting& a lui impreun& cu fundul stomacului formeaz unghiul Ghis. Anterior, pe segmentul abdominal al esofagulul, e situat nervul vag sting, posterior ~ cel rept. fn aceasth porfiune nervil au primit denumlrea de trunchiurl vage (truncus vagalis anter- or et posterior). ‘Nervi vagi Studierea detaliaté a topografiei nervilor vagi devine necesara actualmente in legBtur& cu aplicarea larg& in practica chirurgical& a vagotomiei. Nervii vagi drept gi sting, fiind in raport'cu cesofagul, se divizeaz& In ramificatii, care se anastomozeaz& reciproc si formeazi plexul esofagi- ‘an unic (plexus esophageus). Pe mAsura apropierii ramificafillor plexului esofagian de diafragm, cle se impreuneazS, se contopese, formind un trunchi, care freptat se deplaseaz& dupi acele cea- somnicului pe peretele anterior si cel posterior ai esofagului. Impreun& cu el coboard in cavitatea abdominal& sub denumirea de trunchiuri vagale anterior gi posterior (truncus vagalis anterior et posterior). De mentionat c& deseori se formeaz& trei si mai multe trunchiuri, care trec prin orificiul esofagian al diafragmului in cevitatea abdominal&. Indiferent de faptul cite trunchiuri vagale s-au format, de regula, in componenfa lor intr fibre ale ambilor nervi vagi (Arept gi sting). Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior si posterior, ramificindu-se in diviziuni mai mici, se deplaseazA spre stomac si alte organe. Printre cele ce asigur& stomacul deo- sebim ramuri scurte si lungi. Cele scurte, in numér de 415, se extind in form& de evantai in regiunea fundului, in porfiunea cardiac& si cea superioar® ale corpulu stomacului, NumBrul de ramificafii pe peretele anterior al stomaculul uneori e mai mare decit pe cel posterior. Traversind ‘© anumit8 distanyé de peretele stomacului, ramificatiile fac schimb reciptoc prin filete subfiri gt dispar sub Inveligulseros. Ramificapille lungi (1-3) ale stomacului sint dispuse intre foifele micului epiploon de-a ‘ungu! micii curburi, Pe parcursul su, ele fac schimb reciproc de fibre si trimit multe filete spre ccurbura mic& si corpul stomacului. Lungimea acestor ramificapiialcdtuieste 6-12 cm, iar numé- rul de ramuri secundare, in medie ~ 515. Ramificafiile lungi pot ajunge pind la porfiunea pilo- rich astomacului, uneori la duoden, Menfion&m faptul c& destul de frecyent spre porjiunea pilo- ric a stomacului se pot indrepta ramificapile de 1a ramurile hepatice gi ciliace ale nervului vag, aproplindu-se de stomac in componenfa micului epiploon. Dect secfionarea tuturor ramificayilor stomacului sub diafragm nu intotdeauna duce la denervajia total& a porfiunit pilorice a stomacu- Ii. 200 Spre duoden, la fel, se Indreapt& ramificagil de la ramurile hepatice ale trunchiului nervului vag anterior, spre porfiunea lu inferioar& ~ ramificapii drepte de la trunchiul vag posterior, care se deplaseaz& ocolind plextl solar. Trunchiul vag anterior trimite dowstrei ramificBri spre ficat (r. hepatici) dispuse Tntre foifele porfiunii superioare ale micului epiploon si deseori orientate paralel diafragmului. In unele cazuri de la ramurile hepatice ce tree prin micul epiploon se des- prind filete spre mica curbur8 a stomacului si porfiunea inifialé a duodenului. De la trunchiul vag posterior e posibil& deplasarea unei ramuri spre ficat, De la trunchiul vag anterior pornese mificapii spre pancreas (mai frecvent spre capul si corpul lui), iar spre corp si porfiunea cauda- 1&~de la trunchiul posterior. Unele ramificafii ale nervului vag se deplaseazd spre splind s1 orfiunea inifialé a intestinului subtire. Prin urmare, e necesar de menjionat cé trunchtul vag posterior e legat prin ramurt viguroase 4e ganglionii plexului solar si in componenta ramurilor acestui plex se deplaseaza spre toate viscerele etajului superior al cavit&tii abdominale, Numérul de fibre nervoase parasimpatice, ce tree in mod tranzit prin plex solar, apoi spre diferite organe, inclusiv spre stomac, individual vvariaz8. Iat& de ce nici vagotomia selectivé minusioas& nu poate priva complet stomacul de ine vvajia parasimpatic8. ‘Stomacul (ventriculus, gaster) E situat in otajul superior al cavititi abdominals, Pozifie lui variazl in functie de gredul de ‘umplere a stomacului, de vist8, de forma abdomenului, de particularit&ile individuale, care, Ia ‘indul lor, au influen{& asupra sintopiei organelor limitrofe. Cea mai mare parte a stomeculu € situat8 tn hipocondrul sting, cea mai mic ~ in regiunea epigastric. La stomac se disting perefii anterior (paries anterior) si posterior (paries posterior). Marginea concava a stomacului orientat® 1n dreapia $1 In sus e numité mica curbur& (curvatura ventriculi minor), ar margines convex, ‘Indreptat& In jos si In stinga ~curbura mare (curvatura ventriculi major). Pe mica curbur& a stomacului, unde se inffinesc sub un unghi dow’ segmente ale lui, proemineaz8 0 incizurd — ‘incisura angular. La stomac'se disting urm&toarele porjiuni: locul de implantare a esofagului In stomac, por- fiunea cardiac& (pars cardiaca), portiunea tn form& de cupolé, situat& in stinga de istmul cardi- ac~ fundul stomacului (fundus (Jornix) ventriculi), corpul stomacului (corpus ventriculi), porjiu- nea piloric& (pars pyiorica). Ultima, la rindul su, se divide tn antrul pilorie (antrum pyloricum) situat cranial si un tub mai ingust ~canalul pilorie (canalis pyloricus), la care ader& pilorul (pylorus) $ orificiul tui (ostium pyloricum) (tig. 107). ‘Axa lung& a stomacului e orientat& de la stinga spre dreapta, de sus in jos si pujin din poste- rior in anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stinga de coloana vertebral8, posterior de cartilajul coastei XII, le o distany& de 2-3cm de la linia mediand anterioard. Din Posterior, orificiul de intrare se proiecteaz la sfinga de fafa lateral& a corpului vertebrei Ty. Locul de iesire din stomac sau pilorul se determin& la 2-3 cm in dreapta de linia median, la ni- velul cartlajului coastei VII Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei Tyu, sau Ly. (ind stomacul este pln, el va fi In raport supertor cu diafragmul si lobul sting al ficatulu; posterior ji in sf nga ~ cu pancreasul, rinichiul sting, glanda suprarenalA stingS, splina; anteri- or ~ cu peretele abdomenului; inferior ~ cu colonul transvers si mezoul sBu. Capacitatea posiil& a stomacului variaz& de la un litru pind le cffiva ltr. Stomacul gol se contract& gi urc& tn sus gi posterior, iar in spafiul eliberat se deplazeaz& colonul transvers. Starea nestabild (plin& sau goal) a stomacului schimb& permanent sintopia lui condifionat& de mobilitatea functional& pronunfata sie asigurata de aparatul ligamentar varat si mobil. 201 ‘Fig 107. ClstcBile anatomic radolgle ale stomacu- i lek: 1~ fundus verte 2—corpes vente yee; 4 etna pylercany $~ pr pylon Spee coda, b =a: I~ forte venue 2— Sopa senticuly S—inut sentaty 4—pen ontopyloa, Span aubaracy6—pescrdes Ligamentul hepatogastric (lig. hepato- gastricum) const& din doug foife peritonea- le, separate printr-o lam& subfire de jesut celular adipos. Ligamentul in formd de evantai ncepe de Ia hilul hepatic si aderé la stomac, pe distanja maxima a curburit mici. La baza ligamentulul se afl8 arterele gastri- ce sting& si dreapt, venele, ramurile nervilor ‘agi, ganglionii si vasele limfatice. Ligamentul frenoesofagian (lig. phrenicoe- sophageum) ¢ situat intre diafragm, esofag gi porjiunes cardiac a stomaculul. Prin li Bament traverseazi o ramurd a arterel gas- tice stingi. Ea conecteazi ligamentele hepato- gastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din sfinga), 3 evidenfiazi bine dup deplasarea stomaculut in jos. ‘Ligamentul gastrofrenic (lig. gastrophrenicum) se formeaz& tn urma travers&rii peritoneului parietal de pe diafragm pe peretele anterior al fundului si partial pe partea cardiac& a stomacu- Jui, devenind foita visceral. In stinga e aldturat de ligamentul gastrolienal. in ligamentut gas- ‘trofrenic se afld un numér redus de vase sanguine mici, [Ligamentul gastrolienal (ig, gastrosplenicum) se afl& intre splin& gi curbura mare a stomacu- lui, se extinde in stinga iin sus de ligamentul gastrocolic. Ligamentul e scurt, dar lat, intre foi- fele lui trec arterele gi venele scurte ale stomacului. Ligamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum) e dispus intre curbura mare a stomacului si colonul transvers, Ligamentul prezint& inifialul omentului mare, acea porfiune care const& din ous foife ale peritoneului, iar intre ele — fesutul celular. La baza ligamentului, de-a lungul ccurburii mari, sint situate arterele gastroepiploice stings si dreapt. Ligamentul gastropancreatic (lig. gastropancreaticum) are atitudine c&tre asa-numitele li- gamente profunde ale stomaculul, care se observa dup& secjionarea ligamentelor curburilor mari s!mici ale stomaculut si deplasarea lui in superior sau in inferior. Ligamentul se constituie la tre- ccerea neritoneului de pe marginea superior a pancreasului pe peretele posterior al corpulut, Porfiunit cardiace si fundului stomaculul. Prin ligament traverseaz& artera gastric& sting’. Ligamentul piloropanereatic (liz. pvloropancreaticum) e situat intre portiunes piloric® @ stomacului gi partes dreapt& a corpului pancreasului, El are o form& aproape triunghiular& si acoperd unghiul piloropancreatic, delimitat de organele sus-numite. Vasculariza fia stomaculul este realizat& din sistemul trunchiului celiac (truncus coe- liacus) (fig. 108). Artera gastric& sting& (a. gastrica sinistra) in 2/3 din cazuri incepe de la trun- cchiul celiac, mai rar de la arterele hepatic&, lienalA sau de la aort8. La nivelul portiunii cardiace a stomacului artera se lipeste de stomac $i se divide in ramura esofagiand ascendent& si cea des- cendentd, care, a rindul s&u, se dispune de-a lungul curburii mici a stomacului de la stinga spre dreapta si distribuie ramuri anterioare gi posterioare. Artera gastrick dreapta (o, gostrica dextra) evident e mai pronunjati decit cea stingS. Dese- ori ea incepe de la a. hepatica propria, mai rar de laa. hepatica communis. Situatd in grosimea li- gamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomacului i, find intre foifele omentului mic, se indreapt& spre sfinga de-a lungul curburli mici, unde se inflineste cu artera gastric sting. Ambele artere se anastomozeaza reciproc, formind arcada arterial, situat8 pe curbura mic a stomacului. 202 Fig, 108. Vase visceetoretajulu superior al earth abdominal: 1 eam infer, 2a: hepetice communis $—tuncu eallacus 4— cots; S~ a patoeinlle sinks; ax pxtcse brevis; 7a. gues sna; 8 eal, 9—y ena 106. lenal L1 —eaput panera 12, pstecuasealiy 13 ~ fae 4. gute ext: 15~e.hepatie prop; 16—e, ustoepiplee dexta Artera gastroepiploic& stings (a. gastroepiploica sinistra) prezint& o ramuré ao. lienalis si se afld intre foifele ligamentelor gastrolienal si gastrocolic, e dispus& de-a lungul curburii mari a stomacului. Ramificapile arteriale, avind dispozitia de sus tn jos, de la sfinga spre dreapta, patrund In stomac gi in omentul mate. Artera gastroepiploic& dreapta (o. gastroepiploica dextra) isi ia originea de Ia artera gastro- duodenala (a. gastroduodenalis), inceputul ei deseori se afl& sub portiunea superioard a duode- null, Artera se deplaseaz& de la dreapta spre stinga pe curbura mare a stomacului, unde se tuneste cu artera gastroepiploic& sting’. Ambele artere se anastomozeaz& reciproc, formind al doilea arc arterial pe curbura mare a stomaculul. Ramurile arterei gastroepiploice drepte pltrund tn peretele stomaculul tn regiunilepiloriad si partial in corpul stomaculul, precum gi tn jumétatea dreaptd a omentului mare. Arterele gastrice scurte (aa. gostricae breves) in numér de 2~7 tamuri, Incep de la artera lienal8, patrund prin ligamentul gastrolienal ajungind la curbura mare a stomacului. Arterele scurte vascularizeaz& portiunile cele mai superficiale ale corpului stomacului, fundul lui i fraverseaza curbura mare. Ele se anastomozeaz& cu ramurile arterelor gastric& stinga gi gastro- epiploic& stings. Arterele stomacului diferd considerabil individual dup& locurile de ramificare, Iungime, dia- metru, numérul de ramuri, zonele de rispindire, E necesar a cunoaste aceste deosebiti, in caz de operatii la stoma, insofte de ligaturarea unui anumit num&r de artere gastrice. Venele stomacului. Vena gastric8 sting (v. gastrica sinistra) trece prin ligamentul gestro- pancreatic mai la dreapta de artera gastricd sting& si posterior de capul pancreasului, se varsd in ‘ena port, mai rar in unul din afluenfii ei. 203 Vena gastric& dreapta (. gastrica dextra), traversind curbura mic& a stomacului, apoi liga- ‘mentul hepatoduodenal, ajunge la hilul hepatic, unde se varsa in vena porta. Vena gastroepiploic& sting& (. gastroepiploica sinisra), traversing curbura mare a stomacu- Jui spre hilul spline, se vars& inv. lienal&. Vena gastroepiploic& dreapt& (v. gastroepiploica dextra) se yarsk in vena mezenteric& superioar& (y,mesenterica superior), mai rar direct in vena port8. intre venele gestric& dreapta si gnstroepiploicd dreapt& pe peretele anterior al pilorutui stomacal, deseor, Inflnim anastomoza veroas8, care serveste ca punct de reper original la operasille pe stomac. Circula fia limfaticd. Vasele limfatice eferente ale stomaculul se vars& tn ganglionit limfatici de ordinul 1. Pentru vasele curburii mici ale stomacului aga genglioni sint dispugi de-a lungul omentului mic (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri). Vasele limfatice ale marii ccurburi a stomacului se varsa in ganglionii limfatici de ordinut 1 situafi pe curbura mare a stome- ccului (nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri), ling hilul splinei, de-a lingul cozii gi corpului pancreasului, in ganglionii subpilorici si mezenterici superiori. Vasele limfatice, eferen- te din tofi ganglionitlimfatici indicafi de ordinul 1, se Indreapt& in ganglionii limfaticl de ordi- nul 2, care sintsituafi in jurul trunchiului celiac (nod! Iymphatici coeliac). Din et lima se scur- ge in ganglionii lombari (nodi Iymphatici lumbales). Intre vasele limfatice ale stomaculul si or- ganele vecine exist anastomoze numeroase si foarte variate, Inerva fia stomacului e asigurat& de portiunile simpatice si parasimpatice ale sistemulut nerves vegetativ. Fibrele nervoase simpatice esentiale se indreapt& spre stomac din plexul solar si, p&trunzind in el, se distribuie de-a lungul vaselor. Fibrele nervoase parasimpatice p&trund in stomac din nervii vagi drept gi sting si mai jos de diafragm formeaz& trunchiurile vagale anterior si posterior. Duodenul (duodenum) Duodenul prezint& o parte a tubului digestiv, care leagé stomacul cu jejunul. Deosebim patru porfiuni: superioara (pars superior), descendent& (pars descendens),orizontalé sau infer ‘ard (pars horizontalis (inferior)) si ascendenta (pars ascendens). ‘Segmentul superior al duodenului are Iungimea de 45 cm, e situat intre partea piloric8 a ‘stomacului gi flexura superioari a duodenului (flexura duodeni superior). Este cea mai mobilé orfiune a duodenului, tapetat’ de peritoneu din toate p&rfile, cu excepfia locurilor de inserpie a ligamentelor. Aceste particularit&fi permit a folosi pertea superioar& a duodenului la aplicarea anastomozelor. Le. cercetarea radiologic& in pertea inifial& a segmentului superior duodenal se determind clar o extindere pe cere roentgenologii o numesc bulbul duodenal (bulbus, ‘s. ampulla duodeni). Porfiunea descendent® a duodenului cu lungimea de 10-12 cm ¢ situati intre flexurile duo- denale superioard i inferioar&, care, deplasindu-se in jos, formeaz& un unghi mai mult sau mai pufin evident spre dreapta, e pufin mobil, acoperit de peritoneu numai din anterior. In porfiu- nea descendent& a duodenului se deschid canalele coledve (ductus choledochus) i pancreatic (ductus pancreaticus). Ambele canale perforeazi in mijloc peretele posteromedial al acestei per- fiuni a duodenului constituind pe mucoasa lui papila mare a duodenulut (papilla duodeni major). Moi sus de ea e pesibil sediul nestatorne al papilei mici (popila duodeni minor), in care se des- chide canalul accesor al pancreasulul (ductus pancreaticus accessorius) Portea descendent a dvedenului trece in porfiunea orizontald a lui cu lurgimea de 2-6 em (lungimea depinde de forma duodenului), invelita cu peritoneu din anterior gi parfial lateral. Ea continua in cea ascendent&, care posed& lungimea de 6-10 cm (lungimea depinde la fel de forma 204 duodenului). Porfiunea ascendentd se ter- min& cu flexura duodenojejunal& (flexura duodenojejunalis), acoperit’ de peritoneu anterior gi din parfi in aga mod, c& cu cit e mai aproape flexura, cu afit e mai evident raportul mezoperitoneal al porfiunii termi- nale a duodenulu (Cu cop de examinare a viscerelorcxv- {yi abdominal gt de determinare a lung ‘mii ansei intestinale, la crearea anastomozei_ gastrointestinale, e necesar a determina repede flexura duodenojejunalé. Pentru aceasta se practich metoda A. P. Guberev: marele epiploon cu colonul transvers se deplaseaz& in sus, sub rid&cina mezoului_ abordim coloane vertebral gt alunecind cu degetul artétor in stinga ei, se determina orfiunea inifialé a jejunului. Ea e preciz 1B pela fixarea latin de coloena ve‘tebre ‘18, Toppa iamentllheptoducteal a fome- IB. Acest Loe corespunde corpulul vertebrel tcl eaten Ge semtus ye Hie Seheletotople, limita superioar® a duo _{ite heat communis 2- nite « hep re dell trece pe marginea superioarl a ver- Cita det é ce het omnis modes tebrel Ly, tar cea inferioarl ~ pe marginea enum; 9, gstacuadealis 10~ porte; I~ duct celede> superioar® a vertebtei Lry. Sintopic, partea ‘chu 12 — ductus eyaticus; 13 — vesicsfellee ‘superioar& a duodenului ¢ in raport cu fica- tul si vezicula biliar8. Marginea concavé a duodenului pe parcurs e strins lipit& de capul pan- ccreasului, cea convex — de rinichiul drept. Inferior partea orizontal& a duodenului ¢ in contact ‘cu colonul ascendent si unghiul drept al colonului transvers (flexura coli dextra). Posterior de partea orizontali, traverseazi vena cavi inferioar& si aorta, iar peste semicercul superior al ei CurbeazA, apol wee pe peretele anterior al duodenulul artera mezenteric& superioarl vent. Ligamentele duodenului. Ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale) e situat intre hilul hepatic gi partea superioaré a duodenului (tig. 109). in ligament se afl urma- toarele formafiuni anatomice cu denumirea de ,,triad& vital&”: artera hepatic& proprie (o. hepo- tica propria), situat& in ligament in sfinga, canalul coledoc comun (ductus choledochus) ~in dreapta; In mijloc si posterior ~ vena porta (¥. portae). In zona yaselor gia ductulu e situat plexul nervos hepatic. Ligamentul hepetoduodensl fixeazd porfiunea inifialé a duodenului, Porfiunea lui terminal& e fixat& de ligamentum suspen- sorium duodeni, care prezint& o plic& peritoneal&, ce acopera mugchiul si susfine duodenul (m, suspensorius duodeni). Ligamentul duodenorenal (lig. duodenorenale) este un repliu peritoneal, ce se extinde de la marginea externa porfiunit descendente a duodenulul spre riniehil drept, apo trce in fof parietala a peritoneului cu sediul anterior de rinichi. Vasculariza tia duodenului e realizat& de sistemul trunchiului celiac gi a. mesenterica superior. Artera gastroduodenala (a. gastroduodenalis) se divide in ramurile: a. pancriaticoduo- denalis superioar posterior et a. pancriaticoduodenalis superior anterior, Artera mezenteric& ‘superioar& se ramificd in: arterele pancteaticoduodenale inferioare, care se anastomozeazi cu cele doud superioare, formind arcurile anterioare si posterioare. Ele au sediul intre semicercul concay intern al duodenului si capul pancreasului, Venele duodenului repetd traiectul arterelor ‘omonime gi dreneaz& singele venos in sistemul venei ports. 205 Circulatia Limfatic®. Vasele limfatice eferente se varsi in ganglionii limfatici de gradul 1, ‘care se numesc ganglion pancreaticoduodenali superior gt inferiori (nodi lymphatici pancreati- coduodenales superiores et inferiores). Inerva fia duodenului se realizeaz& prin fibre simpatice si parasimpatice, ce apartin sur- selor principale: plexurilor solar, mezenteric superior, hepatic, gastric, pancreatic, nervilor vagi. Ficatul(hepar) Ficatul consttuie unul dintre cele mai voluminoase viscere ale corpului uman. Cea mai mare parte din ficat e situat& in hipocondrul drept, regiunea epigastric si'intr-o oarecare mAsurl in hipocondrul sting, Limitele ficatului. Scheletotopic, limita superioar& a ficetului in dreapta se determi- ni pe linia axilard medie, in spafiul intercostal X, pe linia clavicular& medic ajunge pind la spe- {iul intercostal 1V, apoi mai sus de apofiza xifoida traverseaz& sternul si in spatiul intercostal V din singa atinge linia parasternal. Limita inferioar& incepe in spafiul intercostal X, se Indreap- td oblicin sus gin stings, traverseaz& rebordul costal gil nivelulcertlajului coastei VII din stin- ga trece in spafiul intercostal V, unde se unegte cu limita superioar&. Limita inferioard a ficatului variaz& considerabil. Ficatul are doud fefe: convex diafragmatic& (facies diaphragmatica) si visceral® (faces visceralis) Indreptatd in jos $i posterior, pe care se reliefeazd impresiunile organelot limitrofe, Ambele fee se unesc pe marginea inferioar& ascujit& (margo inferior). Marginea superioar& pos- terioard e ait de neted&, incit se considerd ca parte posterioar& a fefe diaftagmatice a ficatului. In ficat deosebim doi lobis drept (lobus hepats dexter) gi cel mic sting (lobus hepats sinister), care sint dvizafi pe faja diafragmatick de ligamentul faleiform al ficatului, Pe faja visceralé a ficatului lobi sint separati de sanful longitudinal sting, ix porfiunea anterioard a cdruia e situat ligamentul rotund al ficatului (lig teres hepats), iar in cea pusiticasé ~ cordonul fibros (lig. ve- ‘nosum) provenit din obliterarea canalului venos (ductus venosus). Farale' sanfului longitudi- nal sting, pe faa inferioard a lobului drept al ficatului, ¢situat ganful longitudinal drept, iar in Porfiunea antericar& ~ vezicula biliard (vesica fellea), in cea posterioaré ~ vena cava inferioard (%. cava inferior. inte ambele ganfuri longitudinale se afl cel transversal profund ~ hilulfice- tului (porta hepats), anterior de care se evidenfiaz& lobul pétrat (Iobus quadratus) si posterior ~ Jobul ceudat (lobus caudatus). Faja diafragmaticd a ficatuluie lipitd de diafragm, cea vsceral& se afld in raport cu diver- se viscere (cu rinichiul drept si glanda suprarenal8, cu duodentul, intestinul gros, stomacul, 0 {agul), de la care pe ea rezull& impresiuni. Prin hil spre ficat pitrund: artera hepatic& proprie (a. hepatica propria) si vena port& (v.portae), ies canalul hepatic comun (ductus hepaticus communis) si vasele limfatice. Ficatul e acoperit de peritonew din trei plrfi-mezoperitoneal. Pe fafa postesioarl, unde ficatul are contact direct cu diafragmul, peritoneul lipseste (area nuda). Sub fifa seroas® a fica- tului e situat& tunica (tunica fibrosa), denumit& capsula Glisson. in regiunea hilului hepatic tu- nica fibroas® impreund cu vasele sanguine patrund in parenchim gi in form de septuri con- junctive subfiri Inconjoara lobulil(lobuli hepats). Datoritsucceselor chirurgie ficatulu, in prezent o réspindire largl a cBpatatstructura seg- ‘mentard a ficatului. Prin nofiunea de segment se subinjelege o porfiune a ficatului, care se deo- sebeste vAdit prin autonomie in vascularizafie, inervafie, dren biliar si limfatic. Aceasti divi- ‘are di posibilitate de a inldtura in mod chirurgical aceste porfiuni in caz de necesitate, {rk a leza segmentele vecine. Segmentul prezint& o nofiune nu numai de spafu, el reflect®, de aseme- 206 nea, si particularit&file de ramificare a sistemului portal: in segment patrund 0 ramuri mare a venei porte impreund cu ramura arterei hepatice, ies din seg- ment canalul biliar si vasele limfatice. Deoarece vena porté cu ramificagile sale are ostructurl variabil, cercet8torii ‘Propun un numa divers de segmente ale ficatului, ‘Actualmente-se propun citeva sche~ ‘me de divizare a ficatului in segmente, conform topografiei zonelor de vasculari- ‘aie, reflexului limfatic gi celui biliar. {insa cea mai rispindité e schema Coul- ‘aud completat® conform nomenclatu- tii anatomice internafionale (Couinaud, 1957). Pottivit acesteia, in fica se dsting 8 segmente (segmenta hepatis) (fig. 10). CorespunzAtor schemei, in lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian drept (Sector paramedianus dexter), compus din segmentele V paramediocau- dal si VII laterocranian, in lobul sting al ficatului se distinge sectorul paramedian sting (sector paramedianus sinister, con- stituit din segmentele I laterocaudal si IV paramediocaudal, Segmentul 1 Paramediocranian formeazi sectorul dorsal sting (sector dorsalis sinister).