CURS MEDICINA INTERNA

Bronsita cronica
Emfizemul pulmonar
Bronhopneumopatia cronica obstructiva

CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN

Bronsita cronica
Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printr-un
sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive
si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 luni/an.
Definitoriu hipersecretia de mucus in bronhii alterarea
structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele
caliciforme)
Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste
> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid)
2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata
lungimea mucoasei bronsiilor
Hipersecretia de mucus inflamarea cronica a cailor
aerienesindrom bronsiolitic
obstructia progresiva/permanenta a
bronhiilor micibronsita obstructiva cronica

Bronita Cronic-Forme clinice

-Bronsita cronica simpla
- >40 ani
- tusea initial matinala diurna
- dispneea absenta, probe ventilatorii normale
- expectoratie mucoasa
- raluri romflante/subcrepitante
-Bronsita cronica recurenta purulenta
- sindrom bronsic cr. mai prelungit
- expectoratia este muco/purulenta
- rar asociaza obstructia
-Bronsita cronica obstructiva (BCO)
- leziuni ale bronhiilor mari si mici
- dispnee progresiva
- expir prelungit
- raluri sibilante
- wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari)
- semne de hiperinflatie (obstr. severa)
-Bronsita cronica astmatiforma
- forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa,
progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica
-Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC

Emfizemul Pulmonar
Definitie. Dilatarea permanenta si persistenta a cailor aeriene situate distal de
bronsiola terminala.
(100 - 150 2 3 4mm 2 5cm)
Anatomic distrugerea peretilor alveolari scaderea suprafetei totale alveolare
si pierderea de capilare pulmonare
Distributia leziunilor centrolobular (lobi superiori)
panacinar (lobi inferiori)
Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveolocapilara
- reducerea reculului elastic al plamanului
- accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. obstructia cailor
aeriene mici
Concluzii emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv
distal.

Emfizem Pulmonar
Tablou clinic
- dispneea progresiva de efort repaos
- VEMS
- tuse absenta/ nesemnificativa
- expectoratie intamplatoare
Ex. fizic
- elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular
diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie)
-obstructie cai aeriene(expir prelungit)
- torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica

Bronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC)

Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica
obstructiva si emfizem pulmonar.
Clinic-sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste
peste 40 ani.
Fiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin
reversibil.
Anatomic-leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar
centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile
aeriene mici.
Diagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere:
Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %)
Fibroza chistica( determinare genetica)
Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor
Emfizemul panacinar( determinare genetica)

Factori de Risc
Gazd:
deficitul de 1antitripsin
hiperreactivitatea
bronic
dezvoltarea
plmnului

?
?

Mediu (expuneri):
fumul de tutun
pulberi i gaze
ocupaionale
poluare casnic i de
exterior
infecii
status socioeconomic

?
?

Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai

mic
Fumatul pasiv ?

Celule inflamatorii n sputa

indus

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

Balana proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

BPOC

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial, a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea
spatiilor aeriene

Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)

Obstrucia fluxului de aer

Cauze ireversibile:

Fibroza i ngustarea cilor aeriene

Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui
broniilor mici (distrucie alveolar)

Cauze reversibile

Acumulare de celule inflamatorii, mucus i

exsudat n bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic n expir

Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)

Iniial la efort apoi n repaus

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar

Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar

Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice

Semne fizice
obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante

Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar

+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post 2)

hiperinflaie: VR, CRF, CPT

Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica
hipercapnie acuta)

ECG - semne de CPC

rSr n V1
R6 < S6
S1S2S3 / S1Q3
-QRS > 110
P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ

Strategia diagnostic
rutin:

VEMS, CV
test bronhodilatator
radiografie toracic

moderat / sever:

gazometrie arterial
ECG
Hb
volume pulmonare

Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice

Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:

broniectazii
tuberculoz

Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz

Istoria natural a BPOC

VEMS %
100
75

Nefumtori, fumtori nesusceptibili

Stop la 45 ani

Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)

50

invaliditate
Stop la 65

25

deces
25

50

75

ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

Severitatea BPOC
Stadiu
0

risc

uoar

IIa
IIb
III

moderat

sever

VEMS/CVF
70%

VEMS Simptome
80%

DA

80%
50-80%
< 70%

+/-

30-50%
< 30%

DA

30-50%

IR / CPC

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare

Tratamentul exacerbrilor

Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care
influeneaz
evoluia
bolii
(inclusiv
prelungete supravieuirea)
metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion

metode nefarmacologice

Bronhodilatatoare

SN SIMPATIC

METILXANTINE

ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC

FOSFODIESTERAZA

cAMP

5-AMP
CA+ DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE

CA+ DEPOZIT
BRONHODILATATIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

SN PARASIMPATIC

ANTICHOLINERGICE

2-agonist cu durata lunga de

actiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime

BADSA
prima intentie, cel mai eficient
salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)

Anticolinergice
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu 2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare

Anticolinergice
bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:

retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)

Teofilina retard
1-2/zi
bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar
rareori severe
alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)

Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii
vietii:
Strategie:

la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie

regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect
disponibilitate
cost

Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.53 luni)

Doza: medie-mare

Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de efort

Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu

Reabilitare
ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.

Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
Transplant pulmonar

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta
cardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)

Criterii de exacerbare/severitate
tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)
dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Tratament in UPU / spital

Evaluare
Oxigenoterapie controlata reevaluarea
gazometriei dupa 30 min
Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)
Corticoterapie sistemica
antibiotic
Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala
Tratamentul conditiilor asociate
Tratament antitrombotic

Criterii de externare
Necesitatea 2-agonist la intervale > 4
ore
Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12
ore
Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu

Concluzii
Boli cu incidenta crescuta
Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu
scadere marcata a calitatii vietii
Masuri terapeutice limitate
Ideal-masuri profilactice (oprire fumat)