CURS 3 - NASTEREA PREMATURA

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si

mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre
medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata de ce nasterea prematura este o
problema de sanatate publica.

A. Definitie
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta drept criteriu si greutatea neonatala <
2500g (partial corect, deoarece 1/3 din acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici).
Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:
- 24SA in Romania;
- 1000g, 35cm (OMS);
- 20 SA, 500g in USA (750g FIGO)

B. Epidemiologie
1.

2.

INCIDENTA
10-12% Romania
8-12% USA
2-5% Suedia, Finlanda, Olanda
FACTORI DE RISC
nivel socio-economic al gravidei scazut
provenienta din mediul rural
igiena si alimentatie deficitara
lipsa educatiei sanitare
carente in monitorizarea sarcinii
varsta < 16 ani sau > 35 ani
greutate inainte de gestatie < 45kg
fumatul
consum cronic de alcool si droguri
antecedente de nastere prematura
gestatii multiple
avorturi spontane multiple, repetitive
vaginite bacteriene
incompetenta cervico-istmica
interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
malformatii uterine
placenta praevia
DPPNI
malformatii fetale
polihidramnios
infectii materne severe
sangerari vaginale in cursul gestatiei

C. Etiopatogenie
Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea uterina inaintea termenului nu sunt pe
deplin definitivate, dar se recunosc prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice:
contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezechilibrul uterotropine / uterotonine
hemoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes matern
ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan sau artificial (din cauza riscului
corioamniotitei)
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind induse de factori determinanti si factori
favorizanti (factori de risc, prezentati mai sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile
premature.
FACTORI DETERMINANTI
a) Ovulari:
sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara si 100% in cazul tripletilor)
polihidramniosul
malformatii fetale
anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
macrosomia fetala (DZ)
ruptura prematura de membrane
corioamniotita (20-30 % din cauze)
prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)

 placenta jos inserata

DPPNI
b) Materni:
malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
leiomiom uterin;
incompetenta cervico-istmica
hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile premature)
vulvo-vaginitele
traumatisme abdominale accidentale
arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE 2 din tegumentele arse, puternic factor ocitocic)
interventii chirurgicale abdominale
infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)
patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate)
patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ gestational)

D. Morfopatologie
Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita acuta in caz de
corioamniotita, placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase, ce persista > 1 ora
jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare
leucoree abundenta, modificata
pierderi de lichid amniotic
modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)
2. PARACLINIC
bilant hematologic si biochimic
sumar de urina
uroculturi in suspiciunea de infectie urinara
serologie sifilis, HIV
examen citobacteriologic al continutului vaginal
pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang in suspiciunea clinica de membrane rupte, pentru identificarea
lichidului amniotic in vagin
culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei
ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de lichid amniotic)
amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S
> 2 boala membranelor hialine este putin probabila.
3. FORME CLINICE
Amenintarea de nastere prematura contractii uterine nesistematizate, sangerare redusa pe cale vaginala dar fara
modificari cervicale. Este o stare reversibila sub tratament.
Iminenta de nastere prematura contractiile uterine se sistematizeaza si incep modificarile cervicale. Este o stare
potential reversibila sub tratament medical.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
contractii Braxton-Hicks
infectia urinara
gastroenterite
vulvovaginite
torsiunea anexiala
dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde
in cazul hipotrofiei fetale (low birth weigh) cu intarzierea de crestere (dismaturitate) small for gestational age
(SGA), la termen sau post-termen.

F. Evolutie / Complicatii

Esecul tocolizei induce nastere prematura.

Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut detresa respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragia cerebrala
prin fragilitatea vasculara accentuata, hipotemia, dimetabolisme.

G. Conduita
Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert.
1. PROFILAXIE
tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina
dispensarizarea corecta a gravidei
educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc

 cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice

2. MASURI GENERALE
educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de nastere prematura in
scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a durerilor
lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic
spitalizare cu excluderea factorilor de risc
repaus la pat
interzicerea activitatii sexuale
regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta
antibioterapie in cazul membranelor rupte
daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de
reanimare neonatala intensiva
administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii,
hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.
Indicatii
- amenintarea de nastere prematura
- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi
- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-nascutului
Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza (sub
antibioterapie) pana la 4-7 zile.
Protocoale:
- Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze sau pana cand contractiile uterine dispar. Se
continua cu 0,25 mg subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile persista si/sau pulsul > 120/min
este necesar schimbarea tocoliticului. Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia. Pot fi
utilizate si alte simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice
(fenoterol, salbutamol).
- Sulfat de magneziu
Contraindicatii:
- preeclampsia severa
- hemoragia
- corioamnionitita
- travaliu avansat
- limitarea cresterii intrauterine
- suferinta fetala acuta
Antispastice anticolinergice (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3 f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.
c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:
Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore
Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana se atinge varsta gestationala de 34SA
Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie > 34SA sau daca nasterea are loc in < 24 ore.
4. ASISTENTA LA NASTERE
Evitarea oricarui traumatism asupra fatului
Epiziotomie larga
Scurtarea expulziei protecia craniului fetal prin aplicatie de forceps in prezentatiile craniene
Manevre intense de reanimare neonatala ventilatie mecanica si administrare de surfactant

H. Nou-nascutul prematur
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si sistemelor, a caror maturizare
nu este completa. Punctele vulnerabile sunt:
Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar boala membranelor hialine
Deficienta de termoreglare hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat slab reprezentat
Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in conditii de traumatism minim sau chiar in
absenta lui), hemoragie digestiva
Deficienta in metabolismul glucidic tendinta la hipoglicemie
Deficiente imunitare predispoziie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta
Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de preferinta in centre de neonatologie pregatite
tehnic pentru ingrijirea acestor nou-nascuti.

I. Prognostic

prognosticul matern este, in general, foarte bun.

prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este mai mica. Prematurul are o morbiditate si
mortalitate mai mare decat fetii la termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul de
surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.

SARCINA PRELUNGITA
Diagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din obstetrica. In absenta unei monitorizari
corecte a evolutiei sarcinii, clinicianul este adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea
gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului, chiar pana la decesul acestuia.

A. Definitie
Sarcina cu o durata > 42SA (> 294 zile).
Gestatia normala la specia umana dureaza 280 de zile (40 saptamani; 10 luni lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima
menstruatie sau 266 de zile de la ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre 38-42SA.

B. Epidemiologie
1.

2.

INCIDENTA
Aproximativ 10% din totalul nasterilor
FACTORI DE RISC
Extremele varstei reproductive
Marea multiparitate
Malformatii fetale de tub neural

C. Etiopatogenie
In prezent neelucidata. Exista ipoteze cum ar fi:
deficienta de secretie a ACTH fetal
deficit de sulfataza placentara
sexul fetal 79% masculin.

D. Morfopatologie
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se descriu calcificari cotiledonare, edem vilos,
microinfarcte placentare, degenerescenta fibrinoida vilozitara.

E. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate metodele ce stau la dispozitia clinicianului,
1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE
data ultimei menstruatii
data primelor MAF
examenul clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin)
biometria fetala ecografica (fideliate foarte buna in trimestrul I de sarcina)
2. SEMNE SI SIMPTOME
diminuarea circumferintei abdomenului gravid
MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
3. PARACLINIC
Analizele uzuale de sarcina
Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale, bine corelat cu sanatatea fetala. Un
TNS reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. Este efectuat bisaptamanal.
Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului sanguin placentar in
timpul contractiei uterine. Absenta deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala.
Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta fetala)
Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nasterea prematura
Sarcina la termen
Restrictia cresterii intrauterine fetale

F. Evolutie / Complicatii
Mortalitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen (1,1 la 40SA):
2,2% la 43 SA (de 2 ori);
6,6% la 44 SA (de 6 ori!).

G. Conduita
1.

2.

PROFILAXIE
luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete crescuta a varstei de gestatie
supravegherea corecta a evolutiei sarcinii; monitorizarea corect a starii fetale in cazul suspiciunii se sarcin depasit
MASURI GENERALE
Restrictia eforturilor fizice
Gravida se va odihni majoritar in decubit lateral stang
Oxigenoterapie
vitaminoterapie
monitorizarea starii fatului prin :

test non-stress
testul de stress la contractie
amnioscopie
ecografie
INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI
1. gel cu prostaglandine aplicat cervical
2. perfuzie ocitocica
4. MASURI CHIRURGICALE
nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei suferintei fetale acute
3.

H. Nounascutul posmatur
Cresterea fatului diminua la 40SA si inceteaza la 42SA. Posmaturul este caracterizat prin:
Pierderea grasimii subcutanate
Piele uscata, zbarcita si crapata (maini de spalatoreasa)
Vernix caseosa in cantitate redusa
Tegumente acoperite de meconiu
Unghii, par lung;
Vitalitate neobisnuita.

I. Prognostic
1. MATERN
Bun, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina.
2. FETAL
Grevat de:
Suferinta fetala
Complicatiile fetale ale postmaturitatii. Prognosticul se depreciaza odata cu cresterea varstei gestationale.

SARCINA GEMELARA
Sarcina multipl este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorita ciclului gonadic monoovulator.
Organismul matern este mai puin pregtit s asigure dezvoltarea, naterea i creterea mai multor fei. Din acest
considerent, sarcina multipl este o sarcin cu risc crescut, grevat de o serie de complicaii n timpul gestaiei, naterii i
perioadei de nutriie lactotrofe. n general, din 10 sarcini multiple obinute spontan, trei evolueaz spre avort, ase spre
natere prematur i numai una spre natere la termen.

A. Definiie
Sarcina multipl se definete ca dezvoltarea simultan a doi sau mai muli produi de concepie n punga gestatorie.

B. Clasificare / Etiopatogenie

1. ETIOLOGIC
Sarcina multipl poate fi obinut:
Natural
Prin procedee de reproducere asistat
Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri majore ntre cele dou tipuri.
2. SARCINA GEMELAR
Varietate particular a sarcinii multiple, ea poate fi:
a) Dizigot: cei doi produi de concepie care se dezvolt simultan n punga gestatorie au, fiecare, originea ntr-un ovul
diferit, fecundat de cte un spermatozoid. Fecundarea poate avea loc n cursul acelua raport sexual sau n momente
diferite ( parteneri diferii), n acela ciclu menstrual - superfecundaie. Cariotipul este particular fiecarui produs de
concepie.
b) Monozigot: originea sarcinii gemelare este ntr-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid, care, la un
moment dat, se divide n dou ou distincte. Produii de concepie rezultai sunt identici genetic. Dup momentul n care
are loc scindarea oului, se descriu urmtoarele varieti anatomo-clinice:
Bicorial, biamniotic - scindarea se produce n primele 72h de la fecundaie, prin dedublarea blastomerelor.
Sarcina este, anatomic, identic celei dizigote.
Monocorial, biamniotic - diviziunea se produce n stadiul de morul, ziua 4-8; dedublarea intereseaz butonul
embrionar i amniosul, corionul fiind unic.
Monocorial, monoamniotic - scindarea ovulului are loc dup gastrulatie, n ziua 8-12, numai la nivelul plcii
embrionare, corionul i amniosul fiind constituite. Sarcina este predispus la cel mai mare risc teratogenic.
Monocorial, monoamniotic cu gemeni conjugati - scindarea - dup a 12-14 zi de la fecundaie, la nivelul discului
embrionar - este incomplet rezultnd gemenii conjugai sau malformai (montri dubli), alipii ntr-o anumit regiune cu
pierderea total sau segmentar a individualittii:
- toracopagi: alipire n regiunea toracic (cel mai frecvent)
- pigopagi: alipire n regiunea sacral
- craniopagi: alipire n regiunea cranian
- xifopagi: alipire n regiunea xifoidian
- cefalotoracopagi

C. Epidemiologie

1. INCIDENA
a) Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%); frecventa sarcinii multiple diagnosticate ecografic n trimestrul I
este aproape dubl fa de cea observat la natere (fenomen explicat prin avortul unui singur produs de concepie sau
moartea intrauterin cu resorbia unui ou n timp ce produsul de concepie rmas i continu dezvoltarea);
Sarcina gemelar dizigot: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare;
Sarcina gemelar monozigot:
1/250 nateri:
- Bicorial, biamniotic:
30%
- Monocorial, biamniotic:
70%
- Monocorial, monoamniotic: 1-2%
b) Frecvena sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) se micoreaz geometric, conform regulii HELLIN (1/85 n):
Sarcina gemelar - 1/85 nateri = 1,17%.
Sarcin tripl
- 1/852 nateri = 0,023%
Sarcina cvadripl - 1/853 nateri
Sarcina cvintupl - 1/854 nateri
2. FACTORI FAVORIZANI
Pentru sarcina gemelar dizigot:
Rasa: neagr > caucazian > asiatic 1/80 - 1/100 -1/150)
Ereditatea (sarcini multiple, n special pe linie matern)
Vrsta matern > 35 ani
Paritatea matern > 7
Talia mare a mamei
Tratamentul pentru sterilitate i infertilitate (n special prin stimularea ovulaiei)
Contraceptivele orale n prima lun dup ntreruperea lor (prin creterea secreiei endogene de FSH)

D. Evolutie / Complicaii

Avort spontan (uneori numai al unui produs de concepie)

Natere prematur - la 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare. n evoluia sarcinii multiple nu se cunoate sarcina
prelungit.
Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (crete riscul de natere prematur, distocii de prezenaie, prolabare
de cordon i atonie uterin n postpartum)
Placent jos inserat
HTA-IS - de 4 ori mai frecvent dect n sarcina unic; n 20-30% din sarcinile gemelare
Anemie feripriv matern prin necesar crescut de Fe fa de sarcina unic
Limitarea creterii intrauterine fetale (LCIU) i prematuritate fetal
Anomalii congenitale - de trei ori mai frecvente n sarcina gemelar, n special n cea monozigot
Sindrom transfuzor-transfuzat - entitate patologic particular sarcinii gemelare monozigote monocoriale,
biamniotice (15% din aceste sarcini). Unul dintre fei este transfuzor (anemic, cu LCIU i oligoamnios) i cellalt este
transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie, polihidramnios) datorit furtului de snge prin anastomozele vasculare arteriovenoase cotiledonare profunde dintre cele dou circulaii fetale. Mortalitatea perinatal este de aproximativ 50-80%.
Moartea in utero a unui ft induce leziuni viscerale de tip vascular la geamanul supraveuitor, n special neurologice
(75%), digestive si renale (15%), ca urmare a transferului de tromboblastin de la ftul mort la cel viu.

E. Diagnostic
Diagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datorit raritii. Cel mai frecvent diagnosticul este o descoperire
ecografic. Ereditatea (sarcini gemelare pe linie matern) sau antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare)
pot induce suspiciunea diagnostic.
1. CLINIC
a) simptome (valoare diagnostic mediocr):
greuri, vrsturi: mai intense, mai precocce i se ntind pe o perioad mai lung de gestatie
astenie fizic mai important;
micrile fetale sunt descrise de mam cu intensitate crescut
b) inspecie
volum uterin mai mare dect cel corespunztor vrstei de gestaie; la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm;
circumferinta abdominala (CA) > 100cm.
abdomen mare, globulos
vergeturi numeroase
diastaza drepilor abdominali - constant intlnit
cicatrice ombilical deplisat
edeme i varice membrelor inferioare - frecvente
c) palpare
Manevrele Leopold sunt dificil de efectuat datorit hiperdistensiei i hipertoniei uterine. Frecvent sarcina gemelar este
asociat cu polihidramnios, care amplific tensiunea pereilor uterini. Diagnosticul este sigur cnd se palpeaz:
3 poli fetali

2 poli fetali dac:

- au acelai nume
- sunt anormal de apropiai unul de cellalt
- sunt foarte deprtai
d) auscultaia - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre:
perceperea a dou focare distincte de auscultaie a BCF
BCF cu ritm n patru timpi dac cele 2 focare se suprapun
e) tact vaginal
dehiscen precoce a colului uterin
ampliatia precoce a segmentului inferior
identificarea polului fetal prezent la strmtoarea superioar
2. PARACLINIC
a) nregistrarea simultan a dou ritmuri cardiace fetale diferite cu doi captatori fonocardiografici.
b) Ecografia
investigaia de elecie pentru diagnosticul precoce (+ permite aprecierea creterii fiecrui ft si identificarea precoce a
sindromului transfuzor-transfuzat, sau a malformaiilor fetale)
identific poziia feilor; stabileste relaia intre feti:
- juxtapusi: I situat intr-un flanc abdominal matern si II cellalt n flancul abdominal opus;
- antepui: I situat spre abdomenul mamei iar II spre coloana vertebral;
- suprapui: I localizat la fundul uterin si II respectiv la strmtoarea superioar.
c) Examenul radiologic (rar utilizat astzi) - numai dup 24 SA i este util n identificarea poziiei feilor n sarcina
gemelar.
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Uterul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de:
a) n trimestrul I:
sarcina molar (semiologie ecografic specific, fr activitate cardiac)
fibrom uterin (TIS pozitiv)
fibrom uterin i sarcin (ecografie)
chist de ovar i sarcin (ecografia vizualizeaza formaiunea chistic i sacul ovular intrauterin)
b) n trimestrul III:
excesul de volum fetal (biometria fetal - ecografie)
excesul de lichid amniotic (apreciere ecografic)

F. Conduita
Datorit frecvenei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita i se va adresa cu precdere.
1. ANTEPARTUM
Obiective:
prevenirea naterii premature:
- evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale
- adaptarea activitii profesionale
- repaus la pat dup 27 SA
- -mimetice
- cerclaj al colului
depistarea intrauterin a LCIU i a anomaliilor congenitale
prevenirea anemiei - administrarea profilactic, mamei, de Fe, Ca i vitamine, cu doze mai mari cu 50% fa de
sarcina unic
2. INTRAPARTUM
Naterea gemelar poate fi considerat n general o natere normal dar n care fenomenele de acomodare fetal sunt
mai complexe, cu risc de distocii dinamice i mecanice.
3. POSTPARTUM
Risc crescut de atonie uterina
Dificultate matern n asigurarea hrnirii optime a doi gemeni prin alptare - foarte important datorit frecventei
prematuriti.
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE, CU > 2 FEI
Incidena este mai mic fa de sarcinile gemelare, dar problemele sarcinii sunt amplificate odat cu creterea numrului
de fei suplimentari. Opinia general este n favoarea terminrii naterii prin operaie cezarian.

G. Prognostic
Mortalitatea perinatal n sarcina gemelar este:
de 5 ori mai mare dect sarcina cu ft unic;
semnificativ crescut n cazul sarcinilor monozigotice (2,5 ori);
direct proporional cu gradul de prematuritate fetal i indicele de discordan al greutii ntre cei doi fei gemeni.
Mortalitatea matern este redus, iar morbiditatea, dei crescut comparativ cu sarcina unic, poate fi diminuat prin
asistena prenatal de calitate, atitudine adecvat intra i postpartum.