UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

TEZ DE DOCTORAT

TRATAMENTUL
MULTIMODAL MODERN
N SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR
Rezumat

Conductor tiinific
Prof. Dr. Ion Poeat

DOCTORAND: DR. CATAN MARIUS CONSTANTIN

Este o datorie de onoare pentru mine i, totodat, o mare plcere s mulumesc tuturor celor care m-au ncurajat i m-au sprijinit n activitatea mea profesional,
celor care m-au ajutat i au fost alturi de mine n toat aceast perioad, fcnd
posibil elaborarea lucrrii de fa. Adresez mulumirile mele celor care urmeaz:

* Domnului Profesor Doctor Ion Poeat, eful Clinicii Neurochirurgie III a Spitalului Clinic de Urgen Dr. N. Oblu din Iai, conductorul tiinific al acestei
teze de doctorat, pentru ajutorul deosebit n alctuirea planului de cercetare i n
elaborarea capitolelor tezei i, nu n cele din urm, pentru rbdarea avut n finisarea materialului;

* Domnului Profesor Doctor Radu Mircea Gorgan, Preedintele Societii Romne

de Neurochirurgie, Directorul Medical al Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar
Arseni din Bucureti, pentru ajutorul pe care mi l-a oferit ntr-un moment de
impas al activitii mele profesionale i mai ales pentru sprijinul pe care l-am primit
n rezolvarea tuturor cazurilor, fr de care aceast lucrare nu ar fi putut fi
realizat;

* Domnului Profesor Doctor Msc. Alexandru Vlad Ciurea, care mi-a ndrumat paii
n perioada formrii mele ca neurochirurg i m-a sprijinit de cte ori am avut
nevoie, avnd totodat i bunvoina de a lectura i evalua aceast tez;

* Domnului Profesor Doctor Liviu Pendefunda, eful Clinicii de Neurologie a Spitalului Clinic de Urgen Dr. N. Oblu din Iai, pentru bunvoina de a parcurge
i de a evalua teza de doctorat;

* Domnului Doctor Viorel Prun, pentru ajutorul oferit n rezolvarea chirurgical

a cazurilor studiate, dar i pentru sprijinul dat n culegerea i sistematizarea imagisticii;

* Familiei mele, nu n ultimul rnd, pentru nelegerea i rbdarea avut n perioada elaborrii acestei teze.

CUPRINS

INTRODUCERE ..............................................................................

PARTEA GENERAL
I. NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC VERTEBRAL
I.1. INTRODUCERE ........................................................................

I.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI

VERTEBRALE ................................................................................

I.2.1. Faza mezenchimal .................................................................

I.2.2. Faza cartilaginoas .................................................................

I.2.3. Faza osoas .............................................................................

I.3. NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A COLOANEI

VERTEBRALE LOMBO-SACRATE ...............................................

I.3.1. Corpul vertebral .......................................................................

I.3.2. Arcul vertebral ..........................................................................

I.3.3. Pediculii vertebrali ....................................................................

I.3.4. Apofizele articulare ..................................................................

I.3.5. Apofizele transverse .................................................................

I.3.6. Pars interarticularis (istmul vertebral) ...................................

I.3.7. Canalul vertebral (canalul spinal) ...........................................

I.3.8. Gaura de conjugare (neuroforamenul) ....................................

I.3.9. Zona de tranziie lombo-sacrat .............................................

10

I.3.10. Discul intervertebral .............................................................

11

I.3.11. Aparatul ligamentar ..............................................................

11

I.3.12 Segmentul de micare (segmentul motor) ..............................

13

I.3.13. Vascularizaia coloanei vertebrale lombare .........................

13

I.3.14. Musculatura intrinsec a coloanei vertebrale ..................... 16

I.4. NOIUNI DE BIOMECANIC A COLOANEI VERTEBRALE
LOMBO-SACRATE ......................................................................... 17

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR NOIUNI GENERALE

II.1. INTRODUCERE ......................................................................

20

II.2. ISTORIC ...................................................................................

20

II.3. CLASIFICARE .........................................................................

21

II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital) ..............................

22

II.3.2. Spondilolistezis istmic .......................................................

22

II.3.3. Spondilolistezis degenerativ ..............................................

23

II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic ...........................................

24

II.3.5. Spondilolistezis patologic ..................................................

24

II.4. FRECVENA SPONDILOLIZEI I A

SPONDILOLISTEZISULUI ............................................................

24

II.5. ETIOPATOGENIE ....................................................................

II.6. MORFOPATOLOGIE ...............................................................

25
27

III. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR DIAGNOSTIC I

TRATAMENT
III.1. INTRODUCERE .....................................................................

30

III.2. DIAGNOSTIC CLINIC ..........................................................

32

III.2.1. Durerea lombar (lombalgia) ..........................................

32

III.2.2. Radiculopatia ................................................................

33

III.2.3. Sindromul de claudicaie neurogen ............................

33

III.2.4. Sindromul de coad de cal de tip inferior ....................

33

III.2.5. Tulburrile de mers ......................................................

34

III.2.6. Modificri cosmetice ale trunchiului ............................

34

III.2.7. Scale de testare a durerii ...............................................

34

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINIC ..............................................

35

III.3.1. Radiografia lombar .....................................................

35

III.3.2. Rezonana Magnetic Nuclear ....................................

40

III.3.3. Tomografia Computerizat ............................................

41

III.3.4. Scintigrafia osoas i SPECT ........................................

41

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR STRATEGII TERAPEUTICE

IV.1. INTRODUCERE ...................................................................

43

IV.2. TRATAMENT CONSERVATOR ..........................................

43

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICAL ...........................................

44

IV.3.1. Decompresiunea chirurgical ........................................

45

IV.3.1.1. Spondilolistezis istmic .............................................

45

IV.3.1.2. Spondilolistezis degenerativ ....................................

46

IV.3.2. Stabilizarea vertebral ....................................................

48

IV.3.2.1. Tehnici de fixare vertebral posterioar .................

49

IV.3.2.2. Tehnici de fixare vertebral anterioar ...................

49

IV.3.2.3. Tehnici de fuziune osoas ........................................

52

IV.3.2.4. Tehnici alternative ....................................................

52

IV.3.3. Reducerea spondilolistezisului ..........................................

53

PARTEA PERSONAL
V.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI ...........................................

56

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI ..................................................

58

V.3. MATERIAL I METOD .......................................................

59

V.3.1. Alegerea lotului de pacieni ..............................................

59

V.3.2. Prezentarea lotului de pacieni .........................................

61

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folosite .................

62

V.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite n SLI .......................

62

V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite n SLD ......................

69

V.3.4. Protocol de urmrire i evaluare postoperatorie a

pacienilor ........................................................................................

71

V.3.5. Prelucrarea statistic a datelor .......................................

72

V.4. REZULTATELE STUDIULUI ................................................

78

V.4.1. Analiza statistic n funcie de sexul pacienilor ..............

78

V.4.2. Analiza statistic n funcie de vrst ................................

83

V.4.3. Analiza statistic n funcie de profesie .............................

84

V.4.4. Analiza statistic n funcie de nivelul vertebral afectat ....

85

V.4.5. Analiza statistic n funcie de simptomatologie ................

88

V.4.6. Analiza statistic n funcie de instabilitatea vertebral.

Instabilitatea n rotaie i flexie ....................................................

92

V.4.7. Analiza statistic a cazurilor n funcie de gradul

spondilolistezisului. Instabilitatea n translaie ...........................

93

V.4.8. Analiza statistic a tipurilor de operaii efectuate ............

97

V.4.8.1. Tipuri de operaii efectuate n SLD ............................

97

V.4.8.2. Tipuri de operaii efectuate n SLI ..............................

99

V.4.9. Analiza statistic a rezultatelor postoperatorii ...............

101

V.4.9.1. Analiza statistic n funcie de evoluia

pre- i postoperatorie a lombalgiei .......................................

102

V.4.9.2. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatorie a sindromului de claudicaie neurogen ................................ 109
V.4.9.3. Analiza statistic n funcie de evoluia
pre- i postoperatorie a sciatalgiei .......................................

114

V.4.9.4. Analiza statistic n funcie de evoluia

pre- i postoperatorie a stabilitii vertebrale ......................

120

V.4.10. Prezentri de caz .....................................................

131

V.4.11. Complicaii postoperatorii n lotul studiat ..............

146

V.5. DISCUII ................................................................................

148

V.6. CONCLUZII I PERSPECTIVE ............................................

154

V.7. IMPORTANA I ORIGINALITATEA TEZEI .....................

156

V.8. ANEXA 1 CONSIMMNTUL INFORMAT ...........

161

VI. BIBLIOGRAFIE ..................................................................... 163

INTRODUCERE
Lucrarea de fa, care are ca tem Tratamentul multimodal modern n spondilolistezisul lombar, reprezint rodul unei activiti personale tiinifice i practice pe care
am desfurat-o n ultimii 3 ani, perioad n care am ncercat s combin studiul literaturii
de specialitate cu rezultatele activitii mele profesionale, n tratamentul chirurgical al
spondilolistezisului lombar.
n staiunea biped, centrul de greutate al corpului se deplaseaz anterior de zona
lombo-sacrat, accentueaz lordoza lombar fiziologic i orienteaz discurile vertebrale
n planuri diferite fa de cele toracale, determinndu-le s priveasc spre partea anterioar i inferioar a bazinului. Consecina acestui fapt este tendina la deplasare anterioar a coloanei lombare fa de sacru i apariia unor fore de translaie puternice n
discurile lombare inferioare, mai ales n discul L5. Consecutiv, arcul vertebral L5 s-a
adaptat, liniile de for s-au concentrat ndeosebi la nivelul istmului vertebral, iar articularele L5 au cptat o orientare paralel cu un plan frontal, spre deosebire de orientarea
sagital sau oblic a articularelor vertebrelor de deasupra. O leziune anatomic la nivelul
istmului vertebral spondiloliza separ arcul vertebral de corpul vertebral, fcnd ca
forele biomecanice de ncrcare axial s nu mai fie contracarate de frna posterioar
reprezentat de arcul vertebral. Aceasta duce, n timp, la alunecarea anterioar a corpului
vertebral L5 fa de sacru i la apariia spondilolistezislui.
Partea general a acestei lucrri prezint informaii de baz cu privire la detaliile
anatomo-clinice, la diagnosticul i posibilitile terapeutice.
Capitolul de anatomie trece n revist particularitile morfologice i pe cele de anatomie chirurgical referitoare la canalul vertebral, la foramenul neural, vascularizaia
vertebral, raporturile anatomice, a cror nelegere este necesar pentru explicarea tabloului clinic al pacientului. Tabloul clinic i sindroamele neurologice sunt detaliate n
urmtorul capitol, alturi de clasificrile i stadiile evoluiei spondilolistezisului, acestea
ncercnd s ofere o imagine de ansamblu asupra implicaiilor socio-profesionale ale
bolii. Sunt explicate separat tipurile de spondilolistezis, insistndu-se mai mult asupra
spondilolistezisului istmic i a celui degenerativ.
Capitolul despre strategiile terapeutice este foarte detaliat i ncepe prin terapia nonchirurgical. Tratamentul chirurgical ofer detalii precise cu privire la arsenalul tehnologic
folosit n realizarea fixrilor vertebrale, a allo- sau autogrefelor osoase folosite pentru stabilizare, precum i a tehnicilor chirurgicale existente.
Partea personal i propune s stabileasc criterii de diagnostic pe baza crora se
poate institui un tratament chirurgical corect. innd cont de faptul c cele mai ntlnite
tipuri de spondilolistezis sunt cel istmic i cel degenerativ, se pun urmtoarele ntrebri:
Cnd este necesar efectuarea unei decompresiuni?; Ce abord chirurgical trebuie folosit?; Este suficient numai decompresiunea chirurgical, sau este necesar i efectuarea
unei fixri vertebrale?
Pentru a formula rspunsuri la aceste ntrebri, s-a folosit analiza retrospectiv a foilor
de observaie. Au fost analizai 76 de pacieni cu diagnosticul de spondilolistezis, att
8

istmic, ct i degenerativ, internai i operai n perioada 2009 2011. Dintre acetia, 2 pacieni au avut spondilolistezis
posttraumatic i un pacient spondilolistezis displazic (entiti anatomo-clinice
foarte rare i n literatur), iar 2 pacieni
au avut spondilolistezis patologic, iatrogen, fiind operai iniial n alte clinici
pentru patologii discale. Ca studiu au fost
introduse n grupul celor cu spondilolistezis istmic, ntruct au fost tratai chirurgical n acelai mod, dar vor fi discutate
separat n lucrare.

NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC

VERTEBRAL

Figura 3. Istmul vertebral.

(modificat dup Sinelnikov, R. D.,
Atlas de Anatomie Uman, 1978)

I.1. INTRODUCERE
Coloana vertebral are o structur complex, format prin suprapunerea a 34 de vertebre. Un numr de 24 dintre ele sunt separate, mobile i independente unele fa de altele, fiind dispuse n 3 regiuni distincte: cervical, toracal i lombar. Articulaiile
intervertebrale permit micri limitate, dar care confer axului vertebral un caracter robust, elastic, adaptat staiunii bipede.

I.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALE

Cea mai primitiv form de schelet axial este notocordul, sau coarda dorsal, ntlnit la amfioxus, un nevertebrat marin primitiv, la care formeaz tot scheletul. La peti
este nlocuit cu o tij cartilaginoas, iar la om apare doar n primele faze ale dezvoltrii
embrionare, disprnd ulterior. La adult gsim doar resturi degenerate n cursul dezvoltrii scheletului, i anume n nucleii pulpoi ai discurilor intervertebrale. (1, 8, 13, 69)
La peti, coloana are rolul unui instrument de propulsie, pe cnd la animalele terestre
constituie un aparat de susinere. n raport cu funcia pe care o ndeplinete, i modific
forma: la peti este dreapt; la animalele cu staiune patruped, apar curbura cervical,
cifoza toracal i se formeaz unghiul sacro-lombar. La mamiferele bipede i la om, apar
lordoza lombar i curbura sacro-coccigian, ca adaptare la poziia erect. (8, 26)
La natere, coloana copilului are doar o curbur cu concavitatea anterioar (cifoza
toracal) i are format unghiul sacro-lombar. La 4 luni dup natere, cnd copilul ncearc
s menin capul ridicat, ncepe s se contureze lordoza cervical i se schieaz cifoza
sacrat. Mai trziu, cnd copilul ncepe s mearg, apare lordoza lombar i se definiti9

Figura 4. RMN lombar

vizualizarea neuroforamenelor n
plan coronal (stnga) i sagital
(dreapta).

veaz lordoza cervical i cifoza sacrat. (26)

I.3. NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A COLOANEI

VERTEBRALE LOMBO-SACRATE
Regiunea lombo-sacrat a coloanei vertebrale suport i transmite spre bazin att
greutatea ntregului corp, ct i solicitri dinamice permanente, mult mai mari dect n
celelalte regiuni ale coloanei. Ca urmare, aceast regiune s-a adaptat prin dezvoltarea
lordozei lombare, bombarea anterioar a unghiului lombo-sacrat i apariia curburii sacrococcigiene. Vertebra lombar este alctuit dintr-o parte anterioar, voluminoas, corpul
vertebral, i o parte posterioar, arcul vertebral (arcul neural).
Leziunea anatomic aprut n spondilolistezis este:
Pars interarticularis (istmulvertebral)
Poriunea de arc neural cuprins ntre inseria apofizei articulare superioare i a celei inferioare se numete pars interarticularis sau istm
vertebral i este zona n care apare fractura
(spondiloliza) n spondilolistezisul istmic.
Unii autori le consider adevrate frne laterale
pentru elementele osoase posterioare, pentru
arcul vertebral, ca o punte osoas care face legtura ntre unghiul postero-superior al articularei inferioare cu jonciunea dintre procesul
Figura 5. Neuroforamenul.
transvers i pedicul. (89)
Triunghiul Kambin. (dup Sinelnikov, R.
Unele studii anatomice pe cadavru (Weiner D., Atlas de Anatomie Uman, 1978)
10

i colab.) au permis msurarea suprafeei de seciune a istmului vertebral la coloana vertebral, de

la L1 la L5. Concluzia a fost c suprafaa de seciune a istmului vertebral are valori mai ridicate,
cca. 80 de mm2 la nivel L1-L3, cca. 50 de mm2 la
L4 i de numai 15 mm2 la nivel L5. Grosimea mai
mic a istmului vertebral n regiunea lombar inferioar poate fi considerat ca factor predispozant pentru fractura de stres sau pentru fisurarea
iatrogen a istmului vertebral (198).
Gaura de conjugare (Neuroforamenul)
Figura 7. Segmentul de micare.
Gaura de conjugare (neuroforamenul) este de
fapt un spaiu de forma unui canal, situat lateral, de o parte i de cealalt a canalului vertebral, fiind mrginit cranial i caudal de pediculii celor dou vertebre adiacente. Din
acest motiv, denumirea corect este de canal radicular. (196)
Pe seciune sagital, canalul radicular are form de virgul sau de par cu vrful n
jos i are urmtoarele raporturi:
Cranial marginea inferioar a pediculului superior;
Caudal marginea superioar a pediculului inferior;
Anterior n principal cu partea posterioar a discului intervertebral, situat n jumtatea inferioar a neuroforamenului; cranial de disc, exist corpul vertebral supraiacent,
iar caudal de disc, corpul vertebral subiacent (o parte mic deasupra pediculului subiacent);
Posterior n partea inferioar, articulara superioar, iar n partea superioar, fibre din
ligamentul galben care se insereaz pe faa anterioar a articularei superioare. (43, 56, 89)
Triunghiul lui Kambin este dreptunghic i are cateta mare medial (sacul dural), cateta
mic inferior (pediculul inferior) i ipotenuza lateral (nervul spinal din foramen). (79)
Aceast mprire are valoare practic, deoarece arat c inferior de nervul spinal foraminal exist un spaiu de siguran, care permite neurochirurgului manevre microchirurgicale, fr pericolul de a leza nervul spinal care iese prin neuroforamen, cu
importan i pentru chirurgia spondilolistezisului lombar, mai ales pentru tehnicile de
TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion).
Aici apar herniile intraforaminale i tot aici este spaiul n care se efectueaz
manevrele microchirurgicale decompresive n timpul discectomiei sau a neurolizei nervului spinal, la pacienii cu spondilolistezis. Cunoaterea acestor elemente de microchirurgie
este foarte important pentru a evita lezarea intraoperatorie a nervului spinal intraforaminal i apariia complicaiilor iatrogene postoperatorii.
Zona de tranziie lombo-sacrat
Ca o particularitate pentru aceast zon, sunt anumite caracteristici anatomice i biomecanice care favorizeaz apariia spondilolistezisului:
Discul interverteberal L5 este cuneiform i are aspectul unui plan nclinat, favoriznd alunecarea;
11

Orientarea unghiului lombo-sacrat, cu deschidere posterioar, permite centrului de

greutate al corpului s treac anterior de sacru i s creeze fore speciale care favorizeaz
alunecarea;
Istmul vertebral L5 are circumferina cu valoarea cea mai mic, comparativ cu toate
celelalte vertebre lombare (de 5 ori mai mic fa de L3) i reprezint un factor favorizant
pentru producerea fracturii de stres. (113, 200)
Segmentul de micare (segmentul motor)
Este un termen descris de Junghanns pentru a defini unitatea funcional a coloanei
(zona anatomic n care apare micarea propriu-zis). El cuprinde anatomic zona dintre
contururile osoase ale vertebrelor adiacente i include toate elementele de conexiune dintre cele dou vertebre. Dinspre anterior spre posterior, include: ligamentul longitudinal
anterior, discul intervertebral, ligamentul longitudinal posterior, capsulele articulare, ligamentele galbene, ligamentele inter- i supraspinos. (89, 96)

I.4. NOIUNI DE BIOMECANIC A COLOANEI VERTEBRALE

LOMBO-SACRATE
Articularele coloanei vertebrale lombare au o particularitate morfologic nemantlnit n restul coloanei vertebrale, n sensul c interliniul suprafeelor articulare se afl
situat ntr-un plan aproape sagital. Astfel, articulara inferioar privete ventro-lateral,
iar articulara superioar privete dorso-medial, iar pe seciune orizontal, articulara inferioar are forma unei suprafee cilindrice care se cupleaz cu o suprafa semicircular
(interior de cilindru), reprezentat de articulara superioar.
Aceast caracteristic anatomic are o consecin funcional important din punct de
vedere biomecanic, astfel c, la nivelul coloanei vertebrale lombare, se pot efectua micri
de antero-flexie, retro-flexie (extensie) i de flexie lateral (abducie), dar nu este permis
micarea de rotaie, care este blocat n coloana lombar la fel ca la toate celelalte mamifere,
ncepnd cu patrupedele. (39, 89, 71)
Spre deosebire de coloana lombar, rotaia este posibil, ca micare dominant, n
coloana toracal, unde flexia i extensia sunt blocate, sau mai bine spus nu depesc
fiecare cte 4-50. (89)

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR NOIUNI GENERALE

II.1. INTRODUCERE
Anatomic, termenul de spondilolistezis definete deplasarea unui corp vertebral fa
de cel subiacent lui. Aa cum am artat n capitolul anterior, zona de tranziie lombosacrat este adaptat forelor puternice care se concentreaz la nivelul ultimului disc lombar,
iar spondilolistezisul poate aprea dac sunt leziuni preexistente la nivelul arcului neural
L5. Regiunea din arcul vertebral care este cea mai predispus la apariia unei leziuni este
zona de istm vertebral sau pars interarticularis, defect anatomic care se numete spondiloliz.
12

II.2. ISTORIC
Prima descriere a condiiei de spondilolistezis lombar dateaz din anul 1782 i se datoreaz lui Herbinieux, un medic ginecolog belgian, care a observat, la examenul ginecologic al unei paciente cu sarcina la termen, o ngustare a strmtorii pelvine produs de o
deformitate anormal, cu originea n coloana vertebral. (82)
Kilian (1854) menioneaz pentru prima dat diagnosticul de spondilolistezis i gsete
explicaia c fenomenul se produce datorit subluxaiei faetelor articulare. Termenul de
spondilolistezis provine din unirea cuvintelor greceti spondylos (vertebr) i olisthesis
(alunecare). n 1885, Lambl a identificat pacieni cu spondilolistezis, fr afectarea faetelor articulare, dar cu fractura istmului vertebral. n 1888, Neugebauer descria cazuri de
spondilolistezis, cu defecte ale articularelor.

II.3. CLASIFICARE
Perfecionarea mijloacelor de investigaie i aprofundarea observaiilor clinice i morfopatologice n spondilolistezis a permis evoluia clasificrilor pentru aceast patologie.
Clasificare acceptat unanim n prezent i realizat de Wiltse, Newman i MacNab
n 1976 este acceptat de Societatea Internaional de Studiu a Coloanei Lombare
(ISSLS). (203)
Cele 5 tipuri descrise de autori reprezint o mprire etiopatogenic a bolii.
II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital). Acest tip de spondilolistezis este
rar (12-14% dintre cazurile de spondilolistezis) i se descrie la sugari de 5 luni sau la vrsta
cnd copilul va sta n ezut sau va merge n picioare. Se asociaz cu diverse malformaii
congenitale ale jonciunii lombo-sacrate ce intereseaz zona superioar a sacrului sau arcul
neural L5, hipoplazii articulare sacrate (faete articulare cu diametrul transvers mic, orientate sagital), alungiri ale apofizelor articulare inferioare L5. Arcul neural apare intact i nu
prezint de obicei liza istmic. De multe ori, spondilolistezisul displazic se asociaz cu diverse alte anomalii congenitale, ca spina bifida oculta sau hipoplazia de arc neural, ceea
ce determin creterea stresului fizic transmis zonei de pars interarticularis.
Simptomatologia este srac (lombalgii, sciatalgii) n stadiile iniiale ale alunecrii,
dar poate fi grav, cu diverse sindroame motorii radiculare sau sindrom de coad de cal
n cazurile cu alunecri mari.
II.3.2. Spondilolistezis istmic. Acest tip de spondilolistezis este cel mai frecvent
ntlnit i apare la pacienii cu spondiloliza pars interarticularis, care permit separarea
corpului vertebral de arcul neural. Spondilolistezisul istmic se ntlnete la copii sau adolesceni, iar diagnosticarea la vrste naintate reprezint o ntrziere n stabilirea diagnosticului. (14, 20, 21, 89)
Prevalena spondilolizei n populaie este de aproximativ 4-6% i poate fi ntlnit
mai frecvent la copii i adolesceni, ns nu se poate determina cu exactitate momentul
traumei spinale acute. Nivelul vertebral cel mai afectat este L5 (peste 50%), urmat de
L4 (peste 30%), restul fiind ntlnit la celelalte nivele lombare. Din punct de vedere al
apariiei pe grupe de sex, se nregistreaz de 2 ori mai frecvent la brbai dect la femei.
Progresia alunecrii este ns mai rapid la femei dect la brbai. (201)
Unii autori (Wiltse) incrimineaz un determinism genetic n patogenia spondiloliste13

zisului istmic, susinnd antecedente familiale. Simper a descris populaii (eschimoi),

unde prevalena spondilolizei istmice poate ajunge chiar la 54%. Expunerea la eforturi
fizice repetate este incriminat ca factor predispozant i pentru unele categorii populaionale, ca de exemplu la cei cu profesii care presupun un efort fizic deosebit sau la diverse categorii de sportivi de performan.
Majoritatea pacienilor cu spondiloliz istmic se prezint cu grad mic de spondilolistezis. Dac alunecarea progreseaz i se ajunge n stadii avansate, simptomatologia
rmne totui srac, pacienii prezentnd doar lombalgii minore, sciatalgie sau claudicaie neurogen. (194)
Exist trei subtipuri de spondilolistezis istmic:
Subtipul A: presupune existena unei leziuni litice caracteristice zonei de pars interarticularis, datorat unei fracturi de stres. Fragmentele sunt complet separate, dar prezint
importante remanieri cicatriciale, fibroase, cu aspect de pseudartroz. Este cel mai frecvent
tip de spondilolistezis i se descrie de obicei la persoanele tinere, pn n 40 de ani, cu
ocupaii ce presupun munca fizic intens.
Subtipul B: apare n cazurile cu istm vertebral intact, dar alungit, subiat i neregulat,
cu morfologie modificat (posibil fractur istmic consolidat vicios), dar se poate transforma n subtipul A, dac pacientul este supus n continuare la traume mici i repetate.
Este mai rar ntlnit i uneori nu se poate deosebi de subtitpul A.
Subtipul C: se ntlnete la pacienii cu fractur acut de istm vertebral i este cel
mai rar dintre cele trei subtipuri.
II.3.3. Spondilolistezis degenerativ. Acest tip este asociat cu leziuni degenerative articulare i este ntlnit la persoanele de vrst adult, de obicei la femei de peste
50 de ani. Nu se asociaz nici malformaii congenitale ale arcului neural, nici spondiloliza
istmului vertebral, ca n primele dou tipuri de spondilolistezis. n spondilolistezisul degenerativ, faetele articulare au suferit procese inflamatorii (artrite ale articulaiilor zigapofizare), urmate de remanieri degenerative i reducerea diametrelor canalui spinal.
Alunecarea apare foarte lent, din cauza insuficienei funcionale a micilor articulaii posterioare. (103, 123, 127)
Suprafeele articulaiilor zigapofizare au o orientare n planul sagital, ceea ce determin un grad de instabilitate a regiunii respective, ducnd la un stres fizic permanent la
nivelul discului intervetebral, apoi la degenerarea sa, ceea ce permite alunecarea. Spondilolistezisul degenerativ este de obicei de grad 1-2 i se ntlnete n special n coloana
lombar mijlocie, putnd asocia i anomalii anatomice ale zonei de tranziie lombo-sacrate. (165, 168, 203, 207)
Pacienii acuz lombalgii minore i uneori sciatalgii, mai ales sub forma sindromului de
claudicaie neurogen, iar tratamentul conservator poate fi benefic. Tratamentul chirurgical
presupune n principal decompresiune i rareori stabilizare cu instrumentar de sintez.
n general, interveniile chirurgicale trebuie s fie limitate, minim invazive, de tipul
laminotomii unilaterale (fenestraii, hemilaminectomii), sau diverse artrectomii pariale,
ntruct persoanele vizate sunt n vrst, cu diverse patologii cardio-pulmonare asociate.
II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic. Acest tip apare dup traumatisme vertebrale ce produc fracturi care intereseaz elementele osoase ale arcului neural, urmate de
alunecarea progresiv a vertebrei; spondilolistezisul propriu-zis nu apare imediat dup
traumatism, ci la interval de sptmni sau luni. Simptomatologia este n general limitat
14

la lombalgie sau sciatalgie, rspunde la tratament conservator, inclusiv imobilizare. n

unele cazuri, simptomatologia poate fi mult mai grav, ajungnd pn la sindromul de
coad de cal.
II.3.5. Spondilolistezis patologic. Acest tip apare datorit unor cauze generale:
boala Paget, sindrom Marfan, acondroplazia, osteogenezis imperfecta, sau locale: spondilodiscite de diverse cauze, tumori (ndeosebi metastaze), sau spondilolistezisul iatrogen,
aprut n urma unor operaii la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu laminectomii i
artrectomii ntinse.
Dintre toate tipurile i subtipurile enumerate mai sus, cele mai frecvent ntlnite n
practica medical sunt spondilolistezisul istmic i spondilolistezisul degenerativ, celelalte
fiind foarte rare, fiind descrise puine cazuri n ntreaga literatur.

III.2. DIAGNOSTIC CLINIC

Spondilolistezisul are o inciden de 4-5 % n populaie. Diagnosticul se pune deseori
n copilrie sau n adolescen, dar numai cca. 20% dintre tineri prezint simptomatologie
clinic i numai 10% dintre ei solicit tratament medicamentos. Tratamentul ncepe de
obicei la vrsta adult, dar n marea majoritate a cazurilor boala este asimptomatic sau
oligosimptomatic. Durerea lombar este simptomul principal, urmat de sciatalgie, tulburri de mers i postur.
III.2.1. Durerea lombar (lombalgia). Lombalgia este cel mai frecvent simptom i este primul care apare in tabloul clinic al bolii, uneori putnd fi chiar singurul.
n spondilolistezisul de tip istmic, durerea lombar are caracter de instabilitate i
poate fi provocat prin manevre ce produc creterea ncrcrii axiale, fiind ameliorat
sau absent n clinostatism i exacerbat n ortostatism i mai ales n ezut. Lombalgia
este local sau poate iradia n aripile iliace sau n regiunea fesier uni- sau bilateral.
n spondilolistezisul de tip degenerativ, durerea lombar are caracter mecanic i este
legat de modificarea curburilor coloanei, putnd fi reprodus prin hiperflexia forat a
coloanei, sau prin ridicarea i ndreptarea trunchiului din poziia eznd spre ortostatism.
III.2.2. Radiculopatia Radiculopatia n spondilolistezisul lombar se datoreaz
compresiunii nervului spinal n canalul radicular, aderenelor cicatriciale sau stenozrii
canalului spinal. Clinic, se exprim cel mai frecvent prin sciatalgie, rar asociat cu parestezii sau deficit motor. n spondilolistezisul de tip istmic radiculopatia apare din cauza
afectrii nervului din canalul radicular (situat sub pediculul superior). Sciatalgia apare n
urma compresiunii directe sub pedicul sau prin esutul fibros intraforaminal, care nsoete
spondiloliza, dar i prin elongarea nervului peste discul i platoul vertebral subiacent.
n spondilolistezisul de tip degenerativ, nervul afectat poate fi att cel din neuroforamen, dar i cel care traverseaz canalul spinal (prin comprimarea sa n recesul lateral datorit stenozei de canal spinal). Sciatalgia are cauze mecanice, rar apare n repaus, n
schimb apare n ortostaiune i poate fi provocat la examinarea clinic de manevrele de
hiperextensie ale coloanei lombare, sau de ridicarea din poziia ezut. Pacientul se relaxeaz n poziia de flexie anterioar a trunchiului. n cazurile n care este asociat i hernia
de disc lombar, sciatalgia este permanent, predominant nocturn, cu manevre de elon15

gaie sciatic pozitive.

III.2.3. Sindromul de claudicaie neurogen. Este o manifestare clinic caracteristic stenozei de canal vertebral lombar, deci mai ales spondilolistezisului degenerativ
(SD) i mai puin celui de tip istmic i trebuie difereniat de cel aprut n patologia vascular (PV):
- n SD claudicaia este nsoit de lombalgie; n PV nu este niciodat prezent lombalgia;
- la ambele, durerea apare n mers, dar n SD apare la ridicarea din ezut;
- n SD durerea poate fi deseori unilateral, n dermatoame; n PV este bilateral i
difuz;
- n SD apare durere la coborre (datorit extensiei trunchiului); n PV apare durere
i la urcare, i la coborre; - la mersul pe biciclet, durerea apare permanent numai
n PV, nu apare n SD.

Figura 15. Unghiul de alunecare.

Figura 14. Clasificarea Meyerding.

Figura 16. nclinarea sacrat.

III.2.4. Sindromul de coad de cal de tip inferior. Apare foarte rar i este asociat de obicei cu spondilolistezisul displazic sau n spondilolistezisul degenerativ decompensat posttraumatic sau cu hernie de disc asociat.. Sciatalgia este bilateral, dar poate
predomina unilateral, apar deficite motorii pluriradiculare i tulburri sfincteriene de diverse grade. (127)
III.2.5.Tulburrile de mers. n spondilolistezisul displazic sau n cel istmic cu
alunecri foarte mari, la adolesceni, mersul poate avea aspect spastic, datorit fixrii
reflexe a bazinului prin contractura reflex a musculaturii paravertebrale. Mersul apare
modificat datorit contracturii reflexe i compensatorii a musculaturii paravertebrale, cu
fixarea bazinului n poziie vicioas i limitarea excursiei coapsei pe abdomen.
III.2.6. Modificri cosmetice ale trunchiului. n spondilolistezisul istmic sau
displazic, la copii sau adolesceni se pot observa deformri ale coloanei lombare, de tip
16

scolioz sau hiperlordoz. Aceasta se datoreaz contracturii compensatorii a musculaturii

paravertebrale, reactive alunecrii. Pacienii cu spondilolistezis de grad mare (3, 4 sau
spondiloptoz) capt o cifoz sacro-lombar i trunchiul deplasat anterior, ceea ce modific mersul i ortostaiunea.
III.2.7. Scale de testare a durerii
Exist mai multe scale de apreciere a intensitii durerii sau a gradului de invalidare a
activitii obinuite, zilnice. Cele mai simple i folosite scale de apreciere sunt: scala VAS
i ODI. Scala VAS (Visual Analogue Scale) este o scal simpl, un instrument de msur,
care ncearc s cuantifice intensitatea durerii i presupune participarea obiectiv a subiectului, folosind cuantificarea durerii n cifre, de la 1 la 10. Evaluarea este foarte folositoare
n dinamic, apreciind astfel eficiena tratamentul aplicat. Scala ODI (Oswestry Disability
Index) are la baz un chestionar care trebuie completat de pacient, ce cuprinde 10 seciuni
principale care reprezint principalele activiti zilnice, fiecare apreciat cu un punctaj de
la 0 la 5. Scorul se exprim n procente i arat mrimea invalidrii date de boal.

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Din arsenalul mijloacelor de investigaie moderne, fac parte:
Radiografia lombar n incidena antero-posterioar, latero-lateral, oblic sau de
profil n hiperflexie-hiperextensie (efectuat n ortostatiune sau ezut);
Rezonana Magnetic Nuclear;
Tomografia Computerizat;
Scintigrafia osoas;
SPECT.

METODE DE APRECIERE A ALUNECRII CORPULUI VERTEBRAL

1. Procedeul Mayerding (1932)
Calculul se realizeaz pe Rx. lombar de profil, n poziie ortostatic. (fig. 14)
Gradul I: alunecare de la 0-25%;
Gradul II: alunecare de la 25-50%;
Gradul III: alunecare de la 50-75%;
Gradul IV: alunecare de la 75-100%;
Gradul V: spondiloptoza.
2. Unghiul de alunecare presupune msurarea unghiului dintre dou drepte:
(1) o linie perpendicular pe faa posterioar a sacrului i (2) o linie paralel cu platoul
inferior L5. Unghiul cuantific gradul cifozei sacrate i exprim riscul progresiei spondilolistezisului. (fig.15)
Valoare aproape zero = Coloan normal.
Valoare mic = 40-50 ;
Valoare medie = 100-150;
Valoare mare = 300-400.
3. nclinarea sacrat (Sacral tilt) se calculeaz ntre dou linii: (1) linia
perpendicular pe pardoseal i (2) linia ce trece pe peretele posterior al sacrului. (fig
16)
17

Se calculeaz pe radiografia lombar de profil executat n ortostatism. Valorile normale se consider cele peste 300. Dac spondilolistezisul este de grad mai mare (grad 3,
4), sacrul tinde s se verticalizeze, n tendina sa de a se opune alunecrii.

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR

STRATEGII TERAPEUTICE
IV.1. INTRODUCERE
Majoritatea pacienilor care se adreseaz neurochirurgului cu diagnosticul de spondilolistezis sunt oligosimptomatici, reclamnd doar lombalgie cronic i sciatalgie accentuate de poziia vertical sau de eforturi fizice moderate. La cei cu spondilolistezis
istmic, debutul bolii se afl undeva n copilrie sau n adolescen, iar un istoric corect
evideniaz acest lucru. Stabilirea corect a diagnosticului ofer multor pacieni ansa
unei ameliorri semnificative sub un tratament conservator, iar celorlai o stabilizare definitiv cu un tratament chirurgical.

IV.2. TRATAMENT CONSERVATOR

Repausul n clinostatism i purtarea corsetului lombostat nu trebuie aplicate dect
n faza acut a bolii i nu trebuie s depeasc 3-4 sptmni, ntruct pot conduce la
pierderea tonusului musculaturii paraspinale. Musculatura paraspinal, ndeosebi multifidus, precum i musculatura peretelui abdominal constituie factori de stabilizare dinamic i controleaz micarea segmentar spinal. Contrar conceptelor mai vechi, conform
crora lombalgia avea ca indicaie repausul la pat, n ultimele dou decenii se consider
c n lombalgia cronic trebuie practicat kinetoterapia selectiv (Panjabi, 1992) pentru
tonifierea musculaturii paraspinale.

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICAL

n spondilolistezisul lombar tehnicile PLIF, TLIF i cele de fixare metalic intern
sunt eseniale pentru planificarea strategiei chirurgicale. n ultimii 10-15 ani s-au dezvoltat intens i tehnicile de chirurgie spinal minim invaziv, cu implantarea percutanat
de uruburi, care au la baz tot principiile clasice de stabilizare, dar presupun o dotare
tehnologic corespunztoare.
Criteriile care pledeaz pentru tratament chirurgical sunt:
persistena durerilor (lombalgie, sciatalgie);
apariia simptomatologiei neurologice;
diagnosticul de spondilolistezis grad 2 sau peste i unele cazuri de spondilolistezis grad 1;
considerente cosmetice posturale sau n timpul mersului.
Obiectivele chirurgicale sunt:
DECOMPRESIUNEA CHIRURGICAL
STABILIZAREA SPINAL
REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI
Gold standard pentru orice tip de spondilolistezis l reprezint realizarea celor trei
obiective la un loc, dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil.
18

n spondilolistezisul istmic, principalul obiectiv este stabilizarea. Dac se urmrete

i decompresiunea, aceasta trebuie asociat cu stabilizarea spinal. Reducerea aduce beneficii, dac se poate realiza. Reducerea parial sau fixarea in situ poate constitui o opiune mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare (peste 3-4), unde incidena
complicaiilor neurologice este ridicat. Planningul operator ar putea fi:
- decompresiune uni/bilateral + fixare posterioar + fixare anterioar
n spondilolistezisul degenerativ, care este stabil n peste 75% dintre cazuri, decompresiunea poate fi singurul obiectiv. Fixarea i mai ales reducerea trebuie aplicate la cazuri selecionate. Planningul operator ar putea fi:
- decompresiune uni/bilateral + / fixare posterioar.

IV.3.1.1. SPONDILOLISTEZIS ISTMIC

Decompresiunea chirurgical pentru spondilolistezisul tip istmic se indic pacienilor
cu sciatalgie permanent, persistent la peste 6 luni de tratament conservator. La aceti
pacieni este indicat n general decompresiune + stabilizare.
Decompresiunea simpl trebuie realizat la pacienii care nu au fenomene de instabilitate spinal. n general, acetia sunt persoane n vrst, peste 55 de ani, nu au lombalgie cronic n ultima perioad (deci nu au instabilitate spinal), iar investigaiile arat
un spondilolistezis fixat, corpurile vertebrale angrenate i vid discal. Aceste cazuri cu
spondilolistezis fixat pot fi introduse n categoria spondilolistezis degenerativ.
Operaia Gill (descris n 1955) presupune ridicarea arcului neural n ntregime, laminectomie cu artrectomie bilateral i deschiderea larg a canalului spinal i a neuroforamenelor. Rezultate bune se obin dac pacienii sunt n vrst i spondilolistezisul
este stabilizat, situaie asemntoare cu spondilistezisul degenerativ.
Hemilaminectomia ca operaie de decompresiune simpl, fr fixare, este indicat
doar la cazurile cu spondilolistezis istmic fixat n evoluie, cu sciatalgie unilateral, la
persoane n vrst.
Contraindicaiile decompresiunii simple, fr fixare vertebral, sunt reprezentate de
cazurile cu spondilolistezis istmic cu instabilitate spinal documentat clinic i radiologic,
mai ales la persoane relativ tinere (sub 55-60 de ani), la care decompresiunea trebuie ntotdeauna nsoit de stabilizare spinal. n aceste cazuri, chiar i interveniile restrnse
de tipul decompresiune prin fenestraie sau hemilaminectomie pot accentua instabilitatea spinal, iar stabilizarea trebuie considerat nc de la nceput.

IV.3.1.2 SPONDILOLISTEZIS DEGENERATIV

Decompresiunea simpl, fr asocierea cu stabilizarea spinal la pacienii cu spondilolistezis degenerativ, este o operaie simpl i aduce satisfacii imediate n ce privete
remisiunea sciatalgiei i a sindromului de claudicaie neurogen, dar numai la cazurile
atent selecionate, fr instabilitate clinic i radiologic pe examenele preoperatorii.
Este de fapt tratamentul stenozei secundare de canal vertebral. Peste 75% dintre cazurile
cu spondilolistezis degenerativ beneficiaz numai de decompresiunea simpl, fr stabilizare spinal. n aceast categorie intr pacieni n vrst, la care mobilizarea precoce
este esenial pentru o recuperare funcional ct mai rapid.
Cazurile de spondilolistezis degenerativ asociate cu hernie de disc lombar, la care
se preconizeaz i o discectomie, impun efectuarea unei stabilizri spinale n acelai timp
chirurgical, pentru a preveni progresia alunecrii i instalarea instabilitii spinale.
19

Stabilirea nivelului spinal la care se va efectua decompresiunea chirurgical trebuie

s coreleze rezultatele examenului clinic cu reperele oferite de investigaiile paraclinice,
mai ales de examenul RMN. Nivelul spinal vizat pentru decompresiune poate fi unic sau
multiplu, poate fi unilateral sau bilateral. La pacienii cu spondilolistezis degenerativ la
care s-a stabilit decizia decompresiunii chirurgicale simple, se pot efectua urmtoarele
intervenii chirurgicale:
A. Fenestraia. Aceasta va fi efectuat la nivelul spinal care urmeaz a fi decomprimat. Decompresiunea chirurgical trebuie s priveasc att canalul spinal, ct i recesul
lateral. Excizia osoas trebuie s fie ct mai limitat. Fenestraia se execut de preferin
la un singur nivel spinal, unilateral sau chiar bilateral, dac este necesar. La nevoie, se
pot realiza i fenestraii multiple, etajate, dac suferina este pluriradicular. Decizia nivelului spinal care va fi abordat chirurgical aparine neurochirurgului i se stabilete dup

Figura 19. Abordul Wiltse.

Incizie paraspinal.
Disecia se face printre fibrele muchilor
multifidus i longissimus.

confirmarea nivelului clinic pe examinarea RMN.

B. Hemilaminectomia respect cele spuse nainte, numai c excizia osoas este mai
extins, dar nu creeaz instabilitate spinal postoperatorie i poate fi executat, ca i fenestraia, la mai multe nivele.
C. Abordul unilateral transmedia face parte din grupul tehnicilor spinale minim invazive i ofer avantajul unei decompresiuni bilaterale a canalului spinal i a recesurilor
laterale printr-un abord unilateral, trecnd anterior de baza apofizei spinoase i a hemilamei vertebrale contralaterale, pe deasupra sacului dural (prin spaiul creat ntre peretele
anterior al arcului neural i partea posterioar a sacului dural). Acest abord ofer urmtoarele avantaje: evit scheletizarea bilateral, fenestraia bilateral sau laminectomia;
permite decompresiunea bilateral a sacului dural; permite verificarea recesului contralateral i a nervului respectiv; reduce durata operaiei, sngerarea intraoperatorie i complicaiile postoperatorii.
Anumite condiii sunt eseniale pentru reuita acestui abord:
iluminare foarte bun i focalizare performant a fasciculului luminos;
folosirea microscopului operator sau a lupelor cu magnificaie 3x, 4x i a lmpii
frontale cu lumin rece;
folosirea drill-ului chirurgical cu vitez ridicat (50.000 rot./minut);
nclinarea mesei de operaie de partea opus poate fi necesar.
Din punct de vedere tehnic, presupune scheletizare unilateral, apoi excizie osoas
20

de tipul fenestraie sau hemilaminectomie parial sau total la un singur nivel. Se folosesc deprttoare pentru aborduri minim invazive (de tip Caspar sau tubulare), care se
pot roti uor la nevoie, pentru vizualizare bun, sub toate unghiurile, pentru efectuarea
decompresiunii. Decompresiunea sacului dural i a recesului lateral pe partea respectiv
se realizeaz pentru a evita lezarea elementelor nervoase n timpul manipulrilor necesare
pentru decompresiunea contralateral. Baza spinoasei i parial corticala anterioar a
hemilamei de pe partea opus sunt excizate prin frezare folosind un drill cu vitez mare,
osteotoame sau pense ciupitoare fine. Aceast manevr trebuie efectuat cu grij, protejnd i deprimnd uor sacul dural. Se avanseaz pn ce se pot verifica recesul lateral
contralateral i nervul de partea respectiv.
n final, sacul dural este decomprimat bilateral. Riscul unei lezri durale este mai ridicat prin acest abord, dar poate fi evitat dac sunt urmrii cu grij paii de mai sus.
D. Abord paraspinal posterior (Wiltse) a fost descris iniial de Wiltse (1968) pentru
a realiza decompresiune i fuziune osoas postero-lateral la pacienii cu spondilolistezis.
Se realizeaz prin masa muscular sacrospinal, prin separarea longitudinal a fibrelor.
Se efectueaz incizie paraspinal la 4-5 cm de linia spinoaselor. Se ptrunde n spaiul
creat ntre fibrele masei musculare sacrospinale (ntre multifidus i longissimus) i se
vizualizeaz partea lateral a canalului spinal i a neuroforamenului. Se realizeaz decompresiunea radicular i se poate completa cu fuziune osoas posterolateral.
Poate fi realizat uni- sau bilateral. Se poate aplica i n cazurile cu hernii de disc intraforaminale sau extraforaminale (situate far lateral). n ultimii ani, acest abord a fost
convertit n abord minim invaziv prin folosirea tehnicilor deprttoarelor tubulare, a microscopului operator i a fluoroscopiei intraoperatorii. Are avantajul c nu deschide larg
canalul spinal, dar necesit o curb de nvare lung.
E. Artrectomia, cunoscut i sub numele de foraminotomie, poate fi total sau parial (medial sau lateral) i de obicei se asociaz cu excizii de tipul hemilaminectomie
parial sau total. Este indicat n cazurile la care se asociaz stenoze foraminale i se
impune i decompresiunea nervului care trece prin canalul radicular. Prin acest procedeu,
n cazul unui spondilolistezis degenerativ la nivel L4-L5 se poate decomprima i nervul
L4, i L5.
n caz de artrectomie total pentru un pacient cu spondilolistezis degenerativ, trebuie
luat n calcul i o stabilizare spinal.
F. Laminectomia este o operaie simpl, facil i rapid, care nu presupune o dotare
tehnic deosebit i poate fi folosit la unele cazuri de stenoz de canal vertebral lombar.
Acest abord a fost n mod intenionat lsat la final, ca opiune chirurgical, pentru c trebuie evitat la cazurile cu stenoz de canal spinal asociate cu spondilolistezis degenerativ,
ntruct poate induce instabilitate postoperatorie prin excizia aparatului ligamentar posterior (ligamentele inter- i supraspinoase).

IV.3.2. STABILIZAREA VERTEBRAL

Stabilizarea spinal este foarte important pentru fixarea alunecrii vertebrale n spondilolistezis. Este obligatorie la cazurile cu spondilolistezis istmic i se folosete uneori
pentru spondilolistezisul degenerativ (pn la 25% dintre cazuri).
21

Metodele de stabilizare spinal includ:

Tehnici de fixare posterioar
Tehnici de fixare anterioar
Tehnici de fuziune osoas
Tehnici alternative.

IV.3.2.1. TEHNICI DE FIXARE VERTEBRAL POSTERIOAR

Stabilizarea spinal posterioar pentru spondilolistezisul lombar poate fi efectuat
astfel:
A. Fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije;
B. Repararea direct a fracturii de pars interarticularis.
A. Fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije
Acest tip de fixare a fost introdus n practica chirurgical, n 1963, de ctre Raymond
Roy-Camille, care a conceput un sistem de uruburi transpediculare i plci posterioare
confecionate din oel biocompatibil pentru stabilizarea intern a unei fracturi-dislocaie
L4-L5 la o pacient de 17 ani cu sindrom de coad de cal sever.
De atunci, metoda a fost perfecionat continuu, dar principiul a rmas acelai. n
prezent, n ntreaga lume exist diferite sisteme, dar cu diferene mici ntre ele. Sistemele
sunt confecionate din titan datorit proprietilor sale mecanice deosebite i a compatibilitii cu examinarea RMN. Montarea uruburilor se realizeaz sub controlul fluoroscopic intraoperator i presupune cunoaterea unor repere anatomice vertebrale, ca puncte
de intrare pentru uruburi, care sunt autofiletante. Acest tip de fixare este absolut obligatorie pentru spondilolistezisul istmic i se folosete la cazurile cu spondilolistezis degenerativ cu coloan instabil (sub 25%).
n spondilolistezisul istmic, pentru o bun stabilitate, stabilizarea posterioar cu uruburi transpediculare trebuie asociat cu tehnici de fuziune posterioar sau anterioar
(TLIF, PLIF) cu grefoane osoase sau substitueni. Stabilizarea posterioar metalic fr
suplimentare osoas (fr fuziune osoas) poate fi rezervat cazurilor selecionate de
spondilolistezis degenerativ.
B. Repararea direct a fracturii istmice folosete uruburi subiri (cu diametrul de
3,5 mm) montate direct la nivelul focarului de osteoliz, asociate cu grefoane osoase.
Nu realizeaz deschiderea canalului spinal i decompresiunea i se adreseaz numai ca-

Figura 20. Tehnica PLIF. Decompresiunea poate necesita traciunea sacului dural.
(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,
Saunders-Elsevier, 2006, pag. 249, Fig. 30-6, 30-7)
22

zurilor cu spondiloliz i alunecri foarte mici (grad 1).

IV.3.2.2 TEHNICI DE FIXARE VERTEBRAL ANTERIOAR

Reprezint tehnicile prin care se introduc grefoanele osoase sau substituenii biocompatibili n spaiul intervertebral, ntre corpurile vertebrale interesate i cuprind tehnicile
de PLIF (posterior lumbar interbody fusion) i TLIF (transforaminal lumbar interbody
fusion). Aceste tehnici folosesc implante biocompatibile, grefoane sintetice, interpuse
ntre corpurile vertebrale ce joac rolul de distanier i permit fuziunea anterioar. Este
important prepararea platourilor vertebrale cu excizia cartilajului platourilor discale,
pn la apariia corticalei sngernde a platoului osos. Corticala platoului osos trebuie
pstrat pentru a evita nfundarea grefonului intervertebral n corpul vertebral.
Pentru o bun stabilizare se folosete grefon osos autolog autogrefa (confecionat
din creasta iliac) sau heterolog din substitueni, grefoanele sintetice, realizate din PEEK
(Polyether ether ketone), care au proprieti termice i mecanice deosebite.
Avantajele folosirii grefonului intersomatic:
- distaneaz corpurile intervertebrale i reface astfel nlimea segmentului motor
interesat;
- restabilete distana dintre pediculii vertebrali adiaceni i recalibreaz astfel arhitectura neuroforamenului, sporind efectele decompresiunii chirurgicale;
- reaxeaz corpurile vertebrale i previne alunecarea ulterioar;
- reface curbura fiziologic a coloanei, n spe lordoza lombar;
- reducere durata interveniei chirurgicale.
PLIF (Posterior lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)
A fost efectuat pentru prima dat n 1943, de ctre Cloward, i publicat n 1953 n Journal of Neurosurgery, care a folosit grefoane din creasta iliac pentru a stabiliza un pacient la
care s-a efectuat o discectomie complet. Se utilizeaz pentru cazurile de spondilolistezis istmic, de toate gradele, dar mai ales pentru cele cu alunecri mari (grad 3, 4). LIF permite fuziunea vertebral ntre cele dou vertebre, folosind cage de PEEK, grefoane osoase recoltate
din arcul vertebral excizat, sau substituieni de os sau matrice osoas (hidroxiapatit).
Abordul chirurgical ncepe prin laminectomie cu artrectomie (tehnica Gill), urmat
de o discectomie complet (bilateral) sau parial (unilateral). Discectomia unilateral
poate fi suficient pentru introducerea unui singur grefon intervertebral. Folosirea a dou

Figura 21. Tehnica TLIF. Decompresiune pe o parte, distracie pe cealalt parte.

(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,
Saunders-Elsevier, 2006, pag. 258, Fig. 31-6, pag. 261, Fig. 31-13)
23

sau mai multe grefoane osoase depinde de obinuina i experiena chirurgului, dar nu
sunt ntotdeauna necesare, ns cresc semnificativ durata interveniei chirurgicale. Traciunea sacului dural este necesar, dar trebuie efectuat cu blndee i numai dup ce sau eliberat toate aderenele i s-a terminat hemostaza peridural.
Este important folosirea unui distractor vertebral, n timp ce se desfoar discectomia i prepararea platourilor vertebrale. Dac au fost montate uruburile transpediculare, distracia se efectueaz pe tijele montate, pentru o deschidere ct mai larg a
spaiului discal.
Dup prepararea platourilor, se introduc grefoanele osoase, mai nti cele mici, rumeguul osos sau substituentul osos i, n final, grefonul osos iliac (sau grefonul sintetic), cu nlimea ajustat dup msura potrivit. Totul se desfoar sub manevra de
distracie permanent a segmentului motor respectiv.
Grefonul osos se impacteaz ferm ntre cele dou platouri vertebrale, pentru a nu migra
n perioada postoperatorie, dup care se suprim distracia i se creeaz uoar compresie
axial posterioar pe sistemul metalic de fixare. Aceast manevr va stabiliza i va fixa
grefonul osos n spaiul intervertebral i acest lucru se verific intraoperator cu o chiuret.
ntruct tehnica PLIF nu realizeaz o stabilizare vertebral, asocierea cu tehnicile de
fixare posterioar metalic este obligatorie pentru spondilolistezisul, istmic pentru a permite
o mobilizare precoce a pacientului. Dac nu se poate efectua fixarea metalic posterioar,
pacientul trebuie imobilizat la pat n perioada postoperatorie, pentru minimum o lun.
Complicaiile acestei tehnici: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni ale
sacului dural, sngerri excesive, fibroza postoperatorie, infecii. Ele pot fi evitate prin
perfecionarea procedeului i respectarea timpilor operatori.
TLIF (Transforaminal lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)
Aceast tehnic a fost popularizat de Jurgen Harms (1982) i are acelai obiectiv ca
PLIF, de a realiza fixarea stlpului anterior, cu o rat mai sczut de complicaii.
Se folosete pentru cazurile de spondilolistezis istmic (grad 1, 2) i spondilolistezis
degenerativ (cel asociat cu HDL lateral sau intraforaminal, sau cel cu instabilitate preoperatorie, unde se planific stabilizarea vertebral). Ea trebuie asociat cu o fixare metalic posterioar. TLIF se execut pe partea corespunztoare sciatalgiei.
Incizia este median, scheletizarea bilateral i se monteaz uruburile transpediculare
bilateral pe nivelul respectiv. Tehnica presupune hemilaminectomie parial cu artrectomie, deschiderea posterioar a foramenului, identificarea nervului intraforaminal, a discului intervertebral n axila acestuia i a sacului dural adiacent.
n acest moment se monteaz tija contralateral prii pe care se realizeaz TLIF. Se
efectueaz distraie unilateral pe tija contralateral, pentru a deschide spaiul intervertebral.
De partea unde se efectueaz decompresiunea nu se monteaz tija, pentru a putea
realiza discectomia unilateral ct mai complet. Sacul dural se tracioneaz uor pentru
avea acces pe discul intervertebral.
Paii urmtori sunt asemntori celor din PLIF.
Dup montarea grefonului osos, se monteaz tija ipsilateral i se efectueaz uoar
compresie axial pe cele 2 tije pentru fixarea grefonului.
Complicaii: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni ale sacului dural, sngerare excesiv, pseudartroz, infecii.

IV.3.2.3. TEHNICI DE FUZIUNE OSOAS

24

Sunt tehnici n care se caut obinerea fuziunii osoase, folosind os autolog sau substitueni biocompatibili. Ele se pot asocia cu tehnicile ce presupun instrumentaie metalic,
sau pot fi independente. n funcie de calea de abord, pot fi tehnici posterioare, postero-

Figura 22. Reducerea se efectueaz n 3 timpi: Distracie + Reducere + Compresie.

(dup Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,
Saunders-Elsevier, 2006, pag. 283, Fig. 34-5)

laterale sau anterioare i nsoesc abordurile de decompresiune descrise anterior.

IV.3.2.4. TEHNICI ALTERNATIVE (128, 168)

Se refer la folosirea distanierelor interspinoase. Ele au fost dezvoltate pentru pacienii cu spondilolistezis degenerativ i instabilitate prezent. Principiul metodei const
n montarea unui dispozitiv interspinos care s produc minim fixare a segmentului
motor i o refacere parial a nlimii neuroforamenului. Exist mai multe tipuri constructive, n funcie de fiecare companie productoare.

IV.3.3. REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI

Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv care trebuie urmrit pentru a obine
echilibrarea balanei sagitale, refacerea cosmetic a posturii trunchiului n mers i ortostaiune, stabilizare lombo-sacrat i prevenirea progresiei alunecrii.
Refacerea balanei sagitale se refer la refacerea lordozei coloanei lombare, reducerea
unghiului de alunecare i corectarea cel puin parial a unghiului de nclinare sacrat.
Fiecare pacient cu spondilolistezis trebuie tratat separat, ca individ. Acolo unde nu
este posibil reducerea, se poate efectua decompresiunea chirurgical i stabilizarea in
situ. Aceast metod este acceptat cu scopul reducerii complicaiilor neurologice postoperatorii, ntruct reducerea cu orice pre poate atrage dup sine agravarea neurologic prin traciunea i elongarea elementelor nervoase.
Dezavantajul sintezei in situ este c decompresiunea nu este ntotdeauna complet,
iar riscul pseudartrozei este destul de ridicat (poate ajunge pn la 19%), crescnd astfel
riscul de instabilitate postoperatorie.

TEHNICA CHIRURGICAL (101, 128, 168)

Pentru un spondilolistezis L5 de grad mare (grad 3-4). Scheletizarea trebuie efec25

tuat larg cranio-caudal i lateral, pentru a identifica inclusiv apofizele transverse i aripioarele sacrate.
Rezecia osoas va fi asemntoare operaiei Gill: laminectomie cu artrectomie bilateral (se ridic tot arcul neural). Dup efectuarea laminectomiei i a decompresiunii chirurgicale, se inspecteaz anatomia i se descoper de obicei pediculul vertebrei L5, luxat
mult anterior de marginea posterioar a corpului S1. Acesta trebuie identificat prentru a
localiza rdcina L5, care este intens comprimat de un esut cicatricial fibros foarte
dens. Uneori, pentru decomprimarea ei este necesar efectuarea unei pediculectomii L5
pariale sau totale sau a unei discectomii L5 cu ablaia marginii posterioare a platoului
posterior S1.
Dup decompresiune se monteaz uruburile n sacru i L4 i se face o reducere parial ntre L4 i sacru. Traciunile pe sacul dural i rdcini nu se aplic nainte de decompresiune.
Montajul din sacru trebuie s fie foarte puternic pentru a permite luarea sa ca punct
de sprijin n timpul reducerii. Se face distracie ntre vertebra L4 i sacru. Pediculii L5
sunt astfel extrai din profunzime i se monteaz uruburi de reducere, dup care se
execut reducerea vertebrei L5. Va urma apoi PLIF i fuziunea postero-lateral osoas
ntre L4-S1.

26

PARTEA PERSONAL
V.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI
Spondilolistezisul lombar este o afeciune benign cu simptomatologie aparent banal, care afecteaz persoanele adulte, active, dar care produce o suferin cronic, dificil
de suportat n unele cazuri, ale crei consecine socio-profesionale pot fi inacceptabile.
Dei boala afecteaz numai pn la 5% din populaia general, ea necesit o bun
cunoatere a simptomatologiei, a evoluiei i a formelor clinice, pentru stabilirea unui
diagnostic corect i a unui tratament adecvat. Din totalitatea pacienilor cu spondilolistezis, numai o parte (pn la 25%) ajung la tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical
are la dispoziie tehnici variate, mai mult sau mai puin complexe, alegerea fiecreia dintre ele depinznd de experiena i de ndemnarea chirurgului. Iat deci c o patologie
aparent rar, dar cu implicaii socio-profesionale importante, are nevoie de o concepie
unitar i corect asupra tratamentului, pentru ca rezultatele acestuia s fie ct mai bune
i s permit o reinserie socio-profesional rapid a pacientului. Dup ce am studiat
toate caracteristicile generale ale lotului de pacieni pe care i-am tratat, precum i rezultatele tratamentului chirurgical pe care l-am aplicat, putem concluziona c trebuie stabilit
un algoritm specific, care s permit o alegere corect a unei proceduri chirurgicale adecvate fiecrei forme clinice n parte. Diagnosticul bolii este simplu i poate fi stabilit rapid,
pe baza unei simple radiografii a coloanei lombare. Simptomatologia pacientului cu spondilolistezis este n general srac, iar primul pas care trebuie fcut este repausul fizic i
medicaia antialgic, msuri generale pentru o grup foarte mare de pacieni numit Discopatia vertebral lombar. De aceea, neurochirurgul este cel care trebuie s explice
toate opiunile posibile, iar pentru aceasta este necesar o concepie unitar, general
asupra acestei patologii, dar n acelai timp punctual i corect pentru fiecare form clinic n parte.

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI

n cadrul acestei lucrri ne-am propus cteva obiective de importan practic pentru
neurochirurgul aflat n faa unui pacient cu spondilolistezis, cu intenia de a crea un protocol de examinare clinic i paraclinic necesar n alegerea unui procedeu chirurgical
corect i eficient fiecrui caz n parte, aceast iniiativ reprezentnd o iniiativ n premier naional.
Scopul este acela de a scurta durata medie a interveniilor chirurgicale, a spitalizrii
i a cheltuielilor per caz, ceea ce ar duce la creterea eficienei tratamentului chirurgical.
Obiectivele studiului sunt:
Stabilirea unui protocol de examinare pentru pacienii cu spondilolistezis i ncercarea de cuantificare a simptomatologiei neurologice, a sindromului de instabilitate clinic, care s permit o alegere corect a indicaiei chirurgicale n funcie de vrst, sex
sau a tipului patologic al bolii, pentru fiecare pacient n parte;
Stabilirea unui protocol de examinare paraclinic a pacienilor cu spondilolistezis,
bazat pe examenele radiologice (radiografii standard, radiografii funcionale), dar i introducerea examenului de Rezonan Magnetic Nuclear ca investigaie obligatorie pentru toi pacienii cu spondilolistezis lombar;
27

 Realizarea unor corelaii ntre datele de simptomatologie i cele paraclinice, care

s conduc la stabilirea unui prognostic privind evoluia alunecrii i la alegerea unui
procedeu chirurgical adecvat;
Realizarea unui protocol de urmrire clinic i paraclinic a pacienilor cu spondilolistezis lombar, la 2, 6 i 12 luni postoperator, pentru verificarea stabilitii vertebrale.

V.3. MATERIAL I METOD

V.3.1. Alegerea lotului de pacieni.
ntruct nu exist o concepie unitar cu privire la tratamentul chirurgical actual n
spondilolistezis i pentru a nu exista erori de interpretare n ce privete rezultatele operaiilor efectuate, am decis s introducem n studiu numai pacienii care urmau s fie
operai de aceeai echip chirurgical.
n perioada 1 ianuarie 2009 31 decembrie 2011, am consultat i programat pentru
internare pe Secia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti, un numr de 91 de pacieni avnd diagnosticul iniial de spondilolistezis.
Toate cazurile au primit acest diagnostic iniial pe baza investigaiilor de la consultul
preliminar. S-a stabilit un protocol de includere bazat pe anamnez, pe rezultatele examenului obiectiv neurologic i a protocolului de examinare paraclinic.
Criterii de includere
Pacienii cu diagnostic clinic i paraclinic de spondilolistezis lombar, care au
fost operai numai pentru aceast patologie;
Pacienii internai numai n Secia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de
Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti;
Pacienii internai numai n intervalul 01 ianuarie 2009 31 decembrie 2011;
Pacienii care au fost operai pentru spondilolistezis lombar de ctre aceeai
echip chirurgical.
Criterii de excludere
Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar n afara perioadei 2009 2011;
Pacienii operai pentru alt patologie (tumor subdural, hernie de disc lombar), dar avnd la internare diagnosticul de spondilolistezis lombar;
Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar, care au fost operai de alte
echipe chirurgicale;
Pacienii internai pentru spondilolistezis lombar, dar respini de la operaie din
cauza unei patologii generale asociate.
n final, au fost inclui n lotul de studiu 76 de pacieni cu spondilolistezis lombar
operai de aceeai echip operatorie, n perioada 2009 2011, n Clinica Neurochirurgie
IV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti.

V.3.2. Prezentarea lotului de pacieni

Cei 76 de pacieni au fost mprii n 5 grupe mari de diagnostice:
Spondilolistezis istmic 39 de pacieni;
Spondilolistezis degenerativ 31 de pacieni;
Spondilolistezis posttraumatic 2 pacieni;
28

 Spondilolistezis displazic 1 pacient;

Spondilolistezis iatrogen 3 pacieni.
Cei mai muli pacieni au fost n grupul celor cu spondilolistezis istmic SLI
(39p.), urmat de spondilolistezis degenerativ SLD (31 p.).
Toi pacienii cu spondilolistezis istmic (39 p.) au beneficiat de decompresiune + fixare vertebral (anterioar i / sau posterioar).
La pacienii cu spondilolistezis degenerativ (31 p.) s-a efectuat n primul rnd decompresiune i, la o mic parte dintre ei (8 p.), s-a efectuat i fixare vertebral.
Cei cu spondilolistezis iatrogen (3 p.) au fost pacieni internai i operai n antecedente n alte clinici, unde s-a practicat operaia Gill. n clinica noastr ei au beneficiat de
decompresiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.
Au existat i 2 pacieni cu spondilolistezis posttraumatic, la care s-a realizat decompresiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.
Un singur pacient a avut spondilolistezis displazic, iar la operaie s-a efectuat decompresiune + PLIF + fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije bilateral.

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folosite

V.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite n spondilolistezisul istmic. La pacienii
cu spondilolistezis istmic am folosit tehnici de decompresiune chirurgical asociate cu
tehnici de fixare posterioar cu uruburi transpediculare i tije, precum i tehnici de fuziune vertebral anterioar intersomatic.
V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite n spondilolistezisul degenerativ. Decompresiunea simpl, fr asocierea cu stabilizarea spinal la pacienii cu spondilolistezis degenerativ, este o operaie simpl i aduce satisfacii imediate n ce privete
remisiunea sciatalgiei i a sindromului de claudicaie neurogen, dar numai la cazurile
atent selecionate, fr instabilitate clinic i radiologic pe examenele preoperatorii.
Peste 75% dintre cazurile cu spondilolistezis degenerativ pot beneficia numai de decompresiunea simpl, fr stabilizare spinal. n aceast categorie, care beneficiaz numai
de de compresiune chirurgical, intr pacieni n vrst, la care mobilizarea precoce este
esenial pentru o recuperare funcional ct mai rapid.
V.3.4. Protocol de urmrire i evaluare postoperatorie a pacienilor
Pacienii operai pentru spondilolistezis lombar n perioada 2009 2011 au fost consultai n perioada postoperatorie la 2 luni, 6 luni i 12 luni. Datele obinute au fost culese
din registrele de consultaii, unii pacieni fiind chemai telefonic pentru reevaluare. Evaluarea postoperatorie a inclus examenul clinic, neurologic, cu cuantificarea datelor obinute folosind scalele VAS, Oswestry, Asia, Frankel. Controlul radiologic postoperator
a inclus obligatoriu radiografiile lombare funcionale, n hiperflexie-hiperextensie. La
cteva cazuri, s-a reuit efectuarea unor examene CT lombare pentru verificarea consolidrii vertebrale.
V.3.5. Prelucrarea statistic a datelor
n cazul datelor neparametrice, categoriale (ordinale i nominale), au fost calculate
frecvenele absolute (numrul de apariii) i frecvenele relative exprimate n procente.
Pentru datele parametrice (msurabile) s-au calculat media, abaterea standard, valoarea
minim i cea maxim.
29

Pentru compararea datelor categoriale s-a utilizat testul Chi ptrat i testul Kruskall
Wallis. Pentru compararea datelor parametrice s-a utilizat testul t-Student.
Pentru a estima asociaia dintre tipurile de spondilolistezis i diveri factori, ca profesia cu munc fizic, diverse sindroame clinice, instabilitatea vertebral imagistic dovedit etc., s-a utilizat regresia logistic i s-a calculat Odds Ratio pentru evaluarea
riscului relativ.
Pragul semnificaiei statistice a fost stabilit la 0,05.
Datele au fost prelucrate cu ajutorul pachetului de soft statistic STATA/SE versiunea 11.

V.4. REZULTATELE STUDIULUI

n perioada ianuarie 2009 - decembrie 2011, n Clinica de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti au fost operai de aceeai
echip operatorie un numr de 76 de pacieni cu spondilolistezis lombar, din care 41 de
pacieni (cca. 54%) au fost brbai i 35 de pacieni (cca. 46%) au fost femei.
V.4.1. Analiza statistic n funcie de sexul pacienilor
Din ntregul lot studiat, un numr de 39 de pacieni (cca. 51,5%) au avut spondilolistezis istmic (SLI) i 31 de pacieni (cca. 40,7%), spondilolistezis degenerativ (SLD),
restul fiind repartizat astfel: 1 pacient (1,3%) cu spondilolistezis displazic (SL displazic),
2 pacieni (2,6%) cu SL posttraumatic, 3 pacieni (3,9%) cu SL iatrogen.

30

Aa cum reiese din tabelele de mai jos, la sexul feminin, avem urmtoarea repatiie:
- domin cazurile cu SLD (18 cazuri), urmate de cele cu SLI (13 cazuri), SL iatrogen
(3 cazuri) i 1 caz la SL posttraumatic. Nu am avut nici un caz de SL displazic. Grafic
6
La sexul masculin, avem urmtoarea repartiie:
- Domin cazurile cu SLI (26 cazuri), apoi SLI (13 cazuri), SL Posttraumatic (1 caz)
i SL displazic (1 caz). Nu au cazuri de SL iatrogen la aceast gup de sex. Grafic 7
Ca o concluzie putem spune c riscul de a face SL Istmic se asociaz, nesemnificativ
statistic, cu sexul masculin (de 2 ori mai frecvent fa de sexul feminin), iar riscul de a
face SL Degenerativ cu sexul feminin (de 1.3 ori mai frecvent fa de brbai). Asociaia
este nesemnificativ statistic, dar arat o tendin.

Grafic 7. Tipuri de spondilolistezis la brbai.

V.4.2. Repartiia n funcie de vrst
n ceea ce privete vrsta, pacienii cu SLD sunt mai in vrst dect cei cu SLI,
avnd o vrst medie de cca. 64 de ani, cu extreme ntre 53 ani si 73 ani. Pacienii cu
spondilolistezis istmic au avut o vrst medie de cca. 44 ani, cu extreme ntre 16 ani si
67 ani - tabel 2; Grafic 8.
31

Pacientul n vrst de 16 ani a fost diagnosticat cu SL displazic.

V.4.3. Repartiia n funcie de profesie

n ce privete profesia, se pare c nu exist diferene semnificative ntre SLI si
SLD, n sensul c n ambele categorii, munca fizic a reprezentat un factor favorizant.
ns, exist un probabilitate mai ridicat de a face SLI, la cei care efectueaz profesii
mai grele, riscul fiind de 1,56 ori mai mare fa de cei care nu efectueaz efort fizic susinut. Din totalul de pacieni cu SLD sau SLI peste 80% au efectuat efort fizic de intensiti diferite. Efortul fizic reprezint n esen factorul declanator al simptomatologiei
i nu cauza spondilolistezisului.

32

V.4.4. Analiza statistic n funcie de nivelul vertebral afectat

Dup studiul imagisticii, s-a stabilit dispoziia spondilolistezisului la nivelul coloanei
vertebrale. n cazul pacienilor cu SLI, 22 dintre ei (48,89%) au avut afectat nivelul L4,
iar 21 dintre ei (46,67%) nivelul L5, nivelul L3 fiind foarte rar interesat, n numai 2 cazuri (4,44%).

V.4.5. Analiza statistic n funcie de simptomatologie

Tabloul clinic care a fost conturat n fiecare caz n parte a fost mprit n simptome
i sindroame, din care am ales pe cele mai frecvente, ncercnd s facem o corelaie statistic cu fiecare tip etiopatogenic n parte. Simptomele principale, au fost:
Lombalgia;
Sciatalgia;
Radiculopatie cu deficit motor;
Sd. De Claudicaie Neurogen;
Sd. De coad de cal.
Interpretarea statistic a simptomatologiei n corelaie cu tipurile etiopatogenice
principale de spondilolistezis, arat c n SL Degenerativ simptomatologia este dominat
de sd. de claudicaie neurogen (la 100% din pacieni) i de radiculopatie (sciatalgie) la
peste 50% dintre ei. Lombalgia apare la 25% din pacieni i este corelat cu modificrile
degenerative ale coloanei vertebrale n general i mai puin cu sindromul clinic de instabilitate.
n SL Istmic instabilitatea vertebral este simptomul pricipal i se traduce prin lombalgie (100% din pacieni). Sciatalgia este prezent la peste 90% din pacieni. In mai
mic msur, pacienii cu SL Istmic reclam sindromul de claudicaie neurogen (8,9%)
sau sindromul de coad de cal (4,4%). Trebuie subliniat faptul c din lotul total, doar 2
pacieni au prezentat sindrom de coad de cal: un pacient avea SL displazic, iar cellalt
un SL posttraumatic.
33

Ca o concluzie, rezultatele concord cu cele din literatur i arat c n spondilolistezis simptomatologia este n general srac i are ca principale simptome lombalgia i
sciatalgia, cu variaii n funcie de forma etiopatogenic, SLI sau SLD.

V.4.6. Analiza statistic n funcie de instabilitatea vertebral.

Instabilitatea n rotaie i flexie.
Stabilitatea vertebral a fost studiat pe imaginile radiografice standard i pe radiografiile lombare de profil executate n hiperflexie-hiperextensie (radiografii funcionale).
Instabilitatea vertebral n rotaie si flexie a fost studiat prin aprecierea calitativ a unghiului de alunecare i se poate spune ca ea se asociaz semnificativ statistic cu SLI, 41
din pacienii cu SLI (91 %), au acest tip de instabilitate, fa de 8 pacieni cu SLD (26
%). Tabel 11.

34

Deplasarea peste 3 4 mm. msurat pe radiografiile de profil n flexie i n extensie

a fost considerat anormal i tratat ca instabilitate.
Acest fapt era de bnuit la pacienii cu SL Istmic, dar a scos n eviden faptul c
numai o mic parte din pacienii cu SL Degenerativ prezint instabilitate vertebral dovedit radiologic
V.4.7. Analiza statistic n funcie de gradul spondilolistezisului.
Instabilitatea n translaie.
Instabilitatea in translaie a fost studiat tot pe radiografiile standard de profil i
cele n hiperflexie - extensie, apreciind astfel gradul spondilolistezislui. Gradele mai mari
ai translaiei se asociaz statistic semnificativ cu SLI.
Circa 68% din pacienii cu SLI prezint grade de 2 sau mai mari ale translaiei.
Circa 97 % din pacienii cu SLD prezint gradul 1 (tabel 12).
Alunecarea vertebrei, adic gradul translaiei vertebrale se exprim folosind clasificarea Meyerding. Grafic 14
Acest fapt confirm c instabilitatea vertebral este simptomul pricipal al pacienilor
cu SL Istmic i nu este caracteristic celor din grupul cu SLD, coloana acestor pacieni
fiind stabil. Aceasta se traduce practic prin faptul c toi pacienii cu SL Istmic propui
pentru operaie, trebuie stabilizai pe cnd stabilizarea n SL Degenerativ este o soluie
discutabil.

V.4.8. Analiza statistic a tipurilor de operaii efectuate

Toi pacienii din lotul studiat au fost operai. Am ncercat s grupm tipurile de procedee chirurgicale efectuate, pe cele dou mari grupe de diagnostice.
Decompresiunea simpl fr asocierea fixrii vertebrale, a fost efectuat la 19 pacieni
(61 %) din cei cu SLD i la nici un pacient cu SLI.
35

Decompresiunea cu fixare vertebral posterioar (sinteza cu uruburi transpediculare) a fost efectuat la 9 pacieni cu SLD (29%) i la numai 3 pacieni (7%) din cei cu
SLI.
Decompresiunea asociat cu sintez (fuziune) intersomatic, fr fixare posterioar
s-a utilizat la o singur o pacient (2%) din grupul celor cu SLI.
Decompresiunea asociat cu sinteza intersomatic cu cage i fixare posterioar cu
uruburi (TLIF) a fost aplicat la 3 pacieni cu SLD (9%) i la 8 pacieni cu SLI (18%).
Decompresiunea asociat cu sinteza intersomatic cu cage i fixare posterioar cu
uruburi (PLIF) a fost aplicat la 33 pacieni cu SLI (34%) i la nici un pacient cu SLD.
La pacienii cu SLD au fost 4 cazuri de asociere a SLDegenerativ cu HDL i alte 8
cazuri (25%) asociate cu instabilitate vertebral dovedit radiologic.
La cazurile de SLD fr asociere cu HDL sau Instabilitate vertebral s-a planificat
decompresiunea simpl fr fixare vertebral.
La cazurile de SLD + HDL s-a planificat ca obiective operatorii: decompresiunea
+ discectomie + stabilizare posterioar / anterioar.
La cazurile de SLD + Instabilitate vertebral s-a planificat decompresiune + stabilizare vertebral.
n SLDegenerativ au fost realizate urmtoarele operaii:
Decompresiunea simpl n 19 cazuri (61 % din pacieni;
Decompresiunea + Fixarea vertebral posterioar 9 cazuri (29 % din pacieni);
Decompresiunea + TLIF + Fixare Posterioar 3 cazuri (10 % din pacieni).

n cazul pacienilor cu SLI au fost efectuate urmtoarele operaii:

Decompresiune + PLIF + Fixare posterioar 33 cazuri (73% din pacieni);
Decompresiune + TLIF + Fixare posterioar 8 cazuri (18% din pacieni);
Fixare posterioar 3 cazuri (7 % din pacieni);
36

 Decompresiune + PLIF 1 caz (2 % din pacieni).

Se observ c toi pacienii din grupul SLI au primit fixare vertebral anterioar sau
posterioar, n vederea unei stabilizri a spondilolistezisului.
La 3 pacieni s-a efectuat numai reducere i fixare posterioar i nu s-a efectuat decompresiunea, ntruct acetia reclamau numai lombalgie.

V.4.9. Analiza statistic a rezultatelor postoperatorii

Am avut n studiu 76 de pacieni cu diagonsticul de spondilolistizis lombar, operai
in perioada ianuarie 2009 decembrie 2011 n Secia Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti de ctre aceeai echip operatorie.
Tipurile etiopatogenice de spondilolistezis au fost atent analizate statistic separat, n
funcie de tipurile de operaii primite de fiecare caz n parte.
Aprecierea rezultatelor postoperatorii a fost posibil prin compararea unor parametrii
clinico-radiologic din perioada preoperatorie cu perioada postoperatorie. Perioada postoperatorie a fost stabilit la 2 luni, 6 luni i 12 luni.
Parametrii care au fost comparai sunt:
Lombalgia
Sindromul de claudicaie neurogen
Sciatalgia
Stabilitatea vertebral radiologic

V.4.9.1. Analiza statistic n funcie de evoluia

pre- i postoperatorie a lombalgiei
Lombalgia
Preoperator:
- Lombalgia - prezent la 8 pacieni (25 %) din lotul celor cu SL Degenerativ (Scor
VAS 4 6);
37

- Lombalgia a fost prezent la 45 pacieni (100 %) din lotul celor cu SL Istmic (Scor
VAS 6).
Postoperator la 2 luni:
Lombalgia a rmas la 1 pacient (3,23 %) din cei cu SL Degenerativ (VAS 1 2);
Lombalgia restant la 2 pacieni (4,44 %) din cei cu SL Istmic (VAS 2 3).
La toi pacienii cu lombalgie restant, s-a infirmat o cauz infecios inflamatorie
a durerii lombare.

V.4.9.2. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatorie

a sindromului de claudicaie neurogen
Sindromul de claudicaie neurogen
Sindromul de claudicaie neurogen este caracteristic stenozei de canal vertebral
lombar, iar prin faptul c pacienii cu SL Degenerativ au stenoz spinal asociat, fac ca
acest simptom s fie caracteristic acestei grupe.

38

Preoperator: - SLD 31 pacieni (100%) au sd. de claudicaie neurogen;

- SLI numai 4 pacieni (8,88 %) au acest sindrom.
Postoperator 2 luni: - SLD - 1 pacient a prezentat claudicaie neurogen dar de intensiti variabile. S-a aplicat tratament conservator, iar simptomatologia a disprut, fiind
absent la controalele de 6 luni i 12 luni.
- SLI nici un pacient nu a reclamat prezena acestui sindrom
Sindromul de claudicaie nu a mai fost prezent la pacienii operai pentru SLD sau
SLI la controalele efectuate la 6 i 12 luni.

V.4.9.3. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatorie

a sciatalgiei
Sciatalgia
Sciatalgia este un simptom care a aprut la 18 pacieni (58%) din grupul cu SLD i
la 44 pacieni (98% ) din cei cu SLI. Evoluia sciatalgiei dup operaiile efectuate a fost
favorabil, disprnd la toi pacienii operai pentru SLD i n proporie de 95% (43 cazuri) la pacienii operai pentru SLI. La acetia din urm, la controlul de 2 luni, doar 2
paciente (cu SL Iatrogen) au prezentat sciatalgie rezidual, de intensitate mai redus
dect preoperator, care a avut o evoluie favorabil sub tratament conservator i nu a mai
fost reclamat la 6 luni i la 12 luni dup operaie. Sciatalgia, alturi de lombalgie, sd.
de claudicaie neurogen i instabilitatea vertebral confirmat radiologic, constituie parametrii obiectivi de apreciere a rezultatelor operaiilor de decompresiune i fixare pentru
spondilolistezisul lombar.

39

V.4.9.4. Analiza statistic n funcie de evoluia pre- i postoperatorie

a stabilitii vertebrale
Stabilitatea vertebral
Cnd vorbim de spondilolistezis, vorbim n general de instabilitate spinal, iar terapeutic de stabilizare vertebral. Acest fapt a fost dovedit de multe studii din literatur i
a fost confirmat i de lucrarea noastr. Dar este necesar stabilizarea la toate cazurile de
spondilolistezis, inclusiv la cele de SL degenerativ? Studiul statistic pe care l-am dezvoltat n acest sens a inclus n comparaie perioada pre- i postoperatorie la toi pacienii.
Stabilitatea radiologic a fost apreciat pe baza radiografiilor lombare funcionale, executate n ortostatism sau ezut.
Studiind gradul de stabilitate vertebral la pacienii cu SLD i la cei cu SLI, am obervat c la pacienii cu SLD numai 8 cazuri (25% dintre ei) au prezentat instabilitate radiologic pe radiografiile funcionale executate n preoperator, iar cei cu SLI - 41 cazuri
(91,1%) au fost instabili i 4 cazuri (8,9%) au avut asociere SLI + HDL.

40

V.5. DISCUII
Spondilolistezisul lombar este o afeciune benign, cu simptomatologie srac, cu
inciden scazut n populaia general, dar care poate avea implicaii socio-profesionale
deosebite. Etiopatogenic se descriu 5 tipuri de spondilolistezis, dar dintre toate acestea
cele mei frecvente n practica medical sunt: spondilolistezisul istmic (SLI) i spondilolistezisul degenerativ (SLD).Majoritatea pacienilor care se adreseaz neurochirurgului
cu diagnosticul de spondilolistezis, sunt oligosimptomatici, reclamnd doar lombalgie
cronic i sciatalgie accentuate de poziia vertical sau de eforturi fizice moderate. La
cei cu spondilolistezis istmic, debutul bolii se afl undeva n copilrie sau adolescen,
iar un istoric corect evideniaz acest lucru. Stabilirea corect a diagnosticului ofer multor pacieni ansa unei ameliorri semnificative sub un tratament conservator, iar celorlai
o stabilizare definitiv cu un tratament chirurgical. Spondilolistezisul istmic afecteaz
de obicei adultul tnr, cu o profesie solicitant din punct de vedere fizic, i care impune
restricii severe de mers i deplasare, dar i reducerea activitii zilnice, datorit invaliditii aprute care poate avea consecine socio-profesionale deosebite. Spondiloistezisul
degenerativ este caracteristic persoanelor n vrst i creaz n special probleme de deplasare, de mers, claudicaia neurogen. Tratamentul este n general conservator, iar la
cei cu tratament chirurgical, este indicat decompresiunea simpl, asociat rareori cu fixarea vertebral.
Decompresiunea chirurgical se efectueaz practic n toate cazurile unde exist
sciatalgie sau simptomatologie neurologic. n SLD, decompresiunea simpl reprezint
practic singurul procedeu chirurgical necesar, pentru 75% dintre pacienii operai. n SLI,
decompresiunea chirurgical este doar un stadiu al operaiei, ea fiind ntotdeauna completat de prcedee de fixare i de fuziune vertebral.
Fixarea vertebral se efectueaz acolo unde exist instabilitate vertebral clinic
sau radiologic. La cazurile cu SLD, fixarea vertebral este indicat doar la cca 25% dintre
pacienii operai, anume la cei cu instabilitate radiologic dovedit preoperator sau la cei
cu hernii de disc lombare existente la acelai nivel lombar, acolo unde discectomia se
planific de la nceput.
La cazurile cu SLI, fixarea vertebral este indicat la toi pacienii operai, alturi de
procedeele de fuziune vertebral i reprezint un timp important al operaiei.
n toate rapoartele de specialitate, este unanim acceptat c cea mai eficient i solid
metod de fixare vertebral este cea cu uruburi transpediculare i tije. Noi considerm
c la cazurile de spondilolistezis de grad mic, fixarea pe un singur nivel vertebral este
suficient, mai ales dac se asociaz i cu fuziunea vertebral intersomatic. Fixarea pe
mai multe nivele vertebrale (2-3) trebuie rezervat la spondilolistezisul de grad mare,
grad 3 i mai ales 4 i este necesar pentru tehnica de reducere.
Fuziunea vertebral este important i asigur o stabilitate vertebral tardiv. Ea
se poate efectua prin tehnica popstero-lateral sau cea anterioar, intersomatic. Noi am
ales fuziunea intersomatic (tehnicile PLIF i TLIF), pentru c ofer o suprafa mare
de contact osos la nivelul platourilor vertebrale, dar realizeaz, n acelai timp, i o stabilizare la nivelul stlpului anterior vertebral (coloana corpurilor vertebrale), care este
implicat n alunecare.
41

Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient,

pe caer e bine s-l realizm, dar nu cu orice pre. Primum non nocere este un concept
aprut nc de pe vremea romanilor, pe care trebuie s-l avem n minte mai ales la cazurile
cu spondilolistezis de grad mare, ntruct agravarea neurologic este foarte probabil
dup asemenea operaii de reducere. Se poate accepta i situaia n care spondilolistezisul
de grad mare va trece n grad mic, reducere parial din gradul 4 n gradul 2 sau 1, urmat
de o fixare fuziune in situ.
Spondilolistezisul degenerativ este considerat un spondilolistezis stabilizat, fixat n
evoluie, cu excepia a 25% din cazuri n care poate exista instabilitate vertebral. De
aceea n SLD decompresiunea simpl este suficient la cazurile fr instabilitate vertebral clinic sau radiologic. Fixarea sau fuziunea vertebral in cazurile cu SLD trebuie
realizat alturi de decompresiune n cazurile asociate cu instabilitate vertebral clinic
sau radiologic sau n cele asociate cu hernie de disc lombar la care se planific de la nceput discetomia.
Spondilolistezisul istmic se prezint cu instabilitate vertebral ca prim simptom, de
aceea fixarea vertebral asociat cu fuziunea osoas trebuie considerat ca obiectiv principal. Din punctul de vedere al eficienei fuziunii vertebrale, cea mai potrivit este fuziunea intersomatic pentru c ofer o suprafa mare de contact osos i stabilizeaz chiar
locul unde se produce alunecarea, adic stlpul anterior vertebral. Fuziunea vertebral
nu ofer stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea trebuie realizat i fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije, care este cel mai raspndit procedeu n prezent.
Fixarea vertebral cu uruburi transpediculare este suficient a fi realizat pe un singur
nivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente.
Tratamentul chirurgical este controversat n literatur, fiind o continu dezbatere
care procedeu chirurgical este mai indicat pentru unul sau altul dintre tipurile de spondilolistezis.
Decompresiunea simpl (Operaia Gill), introdus n 1955, a fost practic singurul
procedeul chirurgical indicat pentru spondilolistezis pentru mai bine de 20 de ani. (66,
89, 128)
Ostermann i colab. (1955) au artat c alunecarea continu la peste 20% din pacienii operai n acest mod i au indicat procedeul numai la persoanele n vrst, la care
alunecarea s-a oprit n evoluie. (150, 151) Verbiest (1979) propunea asocierea mai
multor operaii mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare, anume Operaia Gill i
fuziunea vertebral postero-lateral sau cea intersomatic. (195)
Unii
autori
consider c repararea direct a fracturii de pars interarticularis este procedeul de ales
pentru cazurile de spondilolistezis grad 1. (119, 148, 157)
Buck a descris o tehnic de fixare cu uruburi mici n fragmentele de istm fracturate.
(30)
Bradford i Songer a imaginat o tehnic de fixare a arcului posterior folosind o srm
care trece peste arcul neural flotant i se fixeaz pe apofizele transverse de o parte i de
alta. (28, 186) Morscher a imaginat o tehnic de fixare care utilizeaz crlige cu urub.
(4, 138)
Fuziunea vertebral postero-lateral, fr a folosi instrumentaia, propus iniial de
Wiltse (1968), a oferit satisfacii n unele cazuri de spondilolistezis degenerativ. (12, 35,
152, 156, 159)
42

Noi am efectuat un studiu de tip prospectiv, bazat pe analiza datelor obinute din
foile de observaie ale pacienilor, din protocoalele operatorii i datele obinute din registrele de consultaie, la controalele periodice efectuate la 2 luni, 6 luni i 12 luni postoperator.
Dintr-un numr de 91 de pacieni internai n perioada ianuarie 2009 decembrie
2011, n Secia Neurochirurgie IV Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din
Bucureti, un numr de 15 nu au ndeplinit criteriile de includere i au fost exclui din
lotul de studiu, rmnnd astfel un numr de 76 de pacieni care au fost introdui n studiul nostru.
Pacienii au fost mprii pe grupe de vrst, sex, profesie cu munc fizic sau fr
munc fizic, nivelul vertebral al spondilolistezisului i simptomatologie (s-a precizat
aici lombalgia, sciatalgia, sd. de claudicaie neurogen, deficitul motor radicular i sd.
de coad de cal). Cazurile cu SL Displazic (1 pacient), SL posttraumatic (2 pacieni) i
SL iatrogen (3 pacieni) au fost notate separat, dar au fost analizate statistic n grupa cazurilor cu SL Istmic datorit particularitilor anatomo-clinice i de tratament comune
cu aceast grup.
n lotul avut n studiu, 39 de pacieni (cca. 51,5%) au avut spondilolistezis istmic
(SLI) si 31 de pacieni (cca. 40,7%), spondilolistezis degenerativ (SLD), restul fiind repartizat astfel: 1 pacient (1,3%) cu spondilolistezis displazic (SL displazic), 2 pacieni
(2,6%) cu SL posttraumatic, 3 pacieni (3,9%) cu SL iatrogen.
Sexul masculin predomin n lotul total, 41 pacieni (54%) au fost brbai i 35 cazuri
(46%) au fost femei. Sexul feminin este dominant n SLD, 18 cazuri (58% din SLD), pe
cnd brbaii domin n SLI (58%), ceea ce este n concordan cu datele din literatur.
Simptomatologia a fost dominat de lombalgie, sciatalgie i sindromul de claudicaie
neurogen. Lombalgia este ntlnit la 45 pacieni (100%) la SLI, dar numai la 8 cazuri
(25%) la SLD i acest fapt arat dominana sindromului de instabilitate vertebral n tabloul clinic al spondilolistezisului lombar. Sciatalgia apare n 28 cazuri (58%) in SLD
i la 44 cazuri (98%) din pacienii cu SLI. Spre deosebire de sciatalgie, sindromul de
claudicaie este prezent la 31 pacieni (100%) din cei cu SLD i la numai 4 pacieni (9%)
dintre cei cu SLI.
Examenele paraclinice sunt foarte importante n spondilolistezis pentru stabilirea
diagnosticului i realizarea diagnosticului diferenial, pe de o parte, dar i pentru planificarea strategiei chirurgicale, pe de alt parte. Din examenele paraclinice trebuie s fac
parte obligatoriu:
Radiografia lombar standard, oblic i n flexie extensie;
RMN lombar, n principal n secvenele T1, T2 i STIR.
n general, la coloana vertebral exist diferene mici n deplasarea vertebrelor n
micarea de flexie versus extensie forat, deplasarea nu trebuie s depeasc 2-3 mm.,
msurat pe radiografia lombar de profil.
n lotul studiat, am considerat diagnostic pozitiv de instabilitate radiologic orice
deplasare mai mare de 3 mm. a vertebrei care alunec.
Din numrul de 76 de pacieni studiai, doar 23 pacieni (30,2%) au prezentat Spondilolistezis stabilizat spontan, fr instabilitate de tip clinic sau radiologic. Acetia fceau
parte din grupa celor cu SL Degenerativ. Din aceast grup 8 pacieni (25% din cei cu
SLD), aveau instabilitate vertebral confirmat clinic i radiologic. Pacienii cu SL Is43

tmic (45 cazuri) au prezentat instabilitate vertebral diagnosticat clinic i radiologic.

Tratamentul chirurgical indicat pacienilor cu spondilolistezis lombar trebuie sa in
seama de tipul patogenic al bolii i de informaiile obinute din examinarea paraclinic
(radiografic i RMN). Procedeele chirurgicale trebuie s realizeze decompresiunea i,
eventual, stabilizarea. Dup stabilirea diagnosticului de Spondilolistezis, a formei patogenice (SLI / SLD sau alt form), a gradului de stabilitate / instabilitate vertebral, se
trece la elaborarea planului de tratament chirurgical. Obiective chirurgicale:
DECOMPRESIUNEA CHIRURGICAL
STABILIZAREA SPINAL
REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI
La pacienii cu SL Degenerativ, din datele noastre, numai 25% dintre ei au prezentat
instabilitate vertebral, ceea a impus realizarea unei fixri spinale la aceasta categorie
patogenic. Ali 4 pacieni din acest grup (13%) au avut asociat si hernie de disc lombar
la acelai nivel, ceea ce a impus efectuarea unei discectomii i realizarea unei fuziuni
vertebrale, pe lng decompresiune. La restul pacienilor cu SLD o decompresiune simpl
a fost suficient i nu a aprut sindrom de instabilitate vertebral la controalele pn la
12 luni postoperator.
La pacienii cu SLI diagnosticul de instabilitate vertebral a dominat tabloul simptomatic i a impus intervenia chirurgical pentru a a realiza stabilizarea coloanei alturi
de decompresiune. Decompresiunea simpl (operaia Gill) nu este suficient pentru cazurile cu SLI. Din punct de vedere tehnic chirurgical s-a optat pentru mai multe tipuri de
intervenii.
In seria noastr, la cei 45 de pacieni cu SLI am efectuat urmtoarele operaii:
Decompresiune + PLIF + Fixare posterioar 33 cazuri (73% din pacieni);
Decompresiune + TLIF + Fixare posterioar 8 cazuri (18% din pacieni);
Fixare posterioar 3 cazuri (7 % din pacieni);
Decompresiune + PLIF 1 caz (2 % din pacieni).
Fixarea vertebral cu uruburi transpediculare i tije permite reducerea i stabilizarea
vertebral n acelai timp chirurgical.
Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv care trebuie urmrit pentru a obine
echilibrarea balanei sagitale, refacerea cosmetic a posturii trunchiului la mers i ortostaiune, stabilizarea lombo-sacrat i prevenirea progresiei alunecrii.
Refacerea balanei sagitale se refer la refacerea lordozei lombare, reducerea unghiului de alunecare i corectarea cel puin parial a unghiului de nclinare sacrat. Alte
avantaje deriv din refacerea nlimii neuroforamenelor i a spaiul intervertebral.
Noi am folosit pentru fixarea posterioar (osteosinteza posterioar) uruburi cu cap
poliaxial i uruburi de reducere pentru manevra de extragere a corpului vertebral alunecat n profunzime. n general, am efectuat fixarea vertebral cu uruburi transpediculare
doar la nivelul afectat, adic stabilizarea coloanei pe un singur nivel, zona unde exist
alunecarea. Procedeul s-a dovedit a fi sigur, pentru ca la controalele efectuate la 6 i 12
luni postoperator, nu am avut la nici un pacient pseudartroze la nivelul afectat sau suferina discului adiacent fixrii.
La spondilolistezisul de grad mare, unde manevra de reducere este dificil i periculoas pentru agravarea neurologic postoperatorie, am folosit i corpul vertebral superior
luxaiei pentru realizarea unei prghii care sa ajute la reducerea corpului afectat. Astfel,
44

n cazul cu SL Displazic, grad 4, am folosit fixarea vertebral pe 2 nivele spinale L4-L5S1, folosind urubul de jos ca sprijin, apoi realiznd o reducere parial ntre acesta i
cel de sus, din L4, urmat de manevra de reducere a corpului L5 alunecat n profunzime,
cu urub de reducere. Rezultatul a fost o coloan axat i stabil la controlul de 1 an postoperator.

V.6. CONCLUZII I PERSPECTIVE

Spondilolistezisul lombar afecteaz de obicei adultul tnr, cu o profesie solicitant
din punct de vedere fizic, iar invalidarea pe care o produce poate aduce consecine
socio-profesionale importante.
Diagnosticul de spondilolistezis este uor de stabilit, practic pe o simpl radiografie
lombar. Diagnosticul diferenial trebuie realizat numai cu ajutorul examenului RMN
lombar.
Diagnosticul de stabilitate vertebral trebuie stabilit din relatrile pacientului,
(diagnostic clinic), dar i pe radiografiile lombare de profil executate n hiperflexie
hiperextensie cu pacientul n ortostatism sau n ezut.
Tratamentul conservator este simplu i cuprinde msuri de imobilizare spinal i
msuri de BFT i Kientoterapie pentru a activa musculatura spatelui, n ideea de a
opri alunecarea.
Tratamentul chirurgical se va aplica acolo unde tratamentul conservator nu a avut
rezultate i trebuie s aib ca obiective: decompresiunea, reducerea i fixarea spondilolistezisului.
Decompresiunea se efectueaz practic n toate cazurile unde exist sciatalgie sau
simptomatologie neurologic.
Fixarea spinal se efectueaz acolo unde exist instabilitate vertebral clinic sau
radiologic, sau unde a fost efectuat discetomie de necesitate la nivelul spondilolistezisului (n casuri cu hernie de disc asociat).
Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient,
pe caer e bine s-l realizm, dar nu cu orice pre. Se poate accepta i situaia n
care spondilolistezisul de grad mare va trece n grad mic i apoi se va face o fuziune
in situ.
Spondilolistezisul degenerativ poate fi considerat un spondilolistezis stabilizat,
fixat n evoluie, cu excepia a 25% din cazuri n care poate exista instabilitate vertebral.
De aceea n SLD decompresiunea simpl este suficient la cazurile fr instabilitate
vertebral clinic sau radiologic.
Fixarea sau fuziunea vertebral in cazurile cu SLD trebuie realizat alturi de decompresiune n cazurile asociate cu instabilitate vertebral clinic sau radiologic sau
n cele asociate cu hernie de disc lombar la care se preconizeaz de la nceput discetomia.
Spondilolistezisul istmic se prezint cu instabilitate vertebral ca prim simptom
de aceea fixarea vertebral asociat cu fuziunea osoas trebuie considerat a obiectiv
principal. Din punctul de vedere al eficienei fuziunii vertebrale, cea mai potrivit
este fuziunea intersomatic pentru c ofer o suprafa mare de contact osos i stabilizeaz chiar locul unde se produce alunecare, adic stlpul anterior vertebral.
45

 Fuziunea vertebral nu ofer stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea trebuie realizat i fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije, care este cel
mai raspndit procedeu n prezent.
Fixarea vertebral cu uruburi transpediculare este suficient a fi realizat pe un
singur nivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente.
Trebuie realizate eforturi pentru a exista un consens n ce privete tratamentul chirurgical al spondilolistezisului lombar, fie el istmic sau degenerativ.
Tehnicile minim invazive, implantarea uruburilor percutanat, precum i tehnica
Axial LIF sunt tehnici de viitor, dar care presupun o dotare tehnic deosebit i o
curb de nvare destul de ridicat.

V.7. IMPORTANA I ORIGINALITATEA TEZEI

Introducerea microscopului operator de ctre Yaargyl (1967) a reprezentat o
schimbare de atitudine n practica chirurgical i a mbuntit considerabil performanele
chirurgiei. Dezvoltarea tehnicilor de iluminare, magnificaie i a instrumentarului microchirurgical a fcut posibil dezvoltarea chirurgiei spinale minim invazive. Perfecionarea instrumentarului de sintez spinal, a implantelor i a materialelor biocompatibile,
precum i a fluoroscopiei intraoperatorii a permis introducerea unor tehnici chirurgicale
noi i a mbuntit considerabil rezultatele postoperatorii.
Smith (1829) a efectuat prima laminectomie pentru o dilacerare posttraumatic a discului, iar Oppenheim i Krause (1909) trateaz chirurgical cu succes prima hernie de
disc lombar. Mixter i Barr (1934) dezvolt pentru prima dat conceptul de Hernie de
disc i arat rezultatele chirurgicale n aceasta boal. Primele fixri metalice spinale au
fost fcute n 1939 de ctre Hadra, iar Cloward (1943) descrie tehnica pentru prima dat
tehnica PLIF posterior lumbar interbody fusion, cu grefoane osoase. Yaargil (1967)
raporteaz prima discectomie sub vizualizare microscopic. Harms (1982) descrie pentru
prima dat tehnica TLIF transforaminal lumbar interbody fusion, iar Benjamin (1983)
descrie prima discectomie toracic. Tehnicile de chirurgie spinal percutanat s-au dezvoltat din anii 80, Parviz Kambin (1987) a efectuat prima discectomie percutanat sub
control fluoroscopic.
Tratamentul conservator este simplu i implic msuri de imobilizare lombar, cu diverse tipuri de corset, repaus la pat, precum i medicaie de tip antiinflamatorii nesteroidiene, antialgice, sau msuri de balneo-fizio-kineto-terapie. Repausul n clinostatism i
purtarea corsetului lombostat nu trebuie aplicat dect n faza acut a bolii i nu trebuie
s depeasc 3-4 saptmni, ntruct poate conduce la pierderea tonusului musculaturii
paraspinale.
Pacienii cu spondilolistezis grad 1 au anse mai ridicate de a se recupera complet,
prin tratament conservator, fa de cei cu grade mai mari ale alunecrii. Durata tratamentului conservator depinde de profesia pacientului, prezena obezitii, complexitatea
simptomatologiei, tipul spondilolistezisului (istmic sau degenerativ), progresia alunecrii,
agravarea simptomatologiei, mai ales a celei neurologice.
Stabilirea momentului unei intervenii chirurgicale, trebuie s in seama de unii factori care pot influena negativ rezultatele postoperatorii, mai ales la pacienii care au mai
suferit intervenii chirurgicale pentru acelai tip de leziune, la cei cu stri conflictuale
46

socio-profesionale, cei cu vrst naintat sau patologie cardio-pulmonar decompensat

asociat.
n general, peste 75% din pacienii cu grad mic de spondilolistezis (grad 1) reacioneaz pozitiv la tratamentul conservator aplicat, numai 25% dintre ei ajungnd la tratament chirurgical.
n spondilolistezisul lombar tehnicile PLIF, TLIF si cele de fixare metalic intern,
sunt eseniale pentru planificarea strategiei chirurgicale. n ultimii 10-15 ani s-au dezvoltat intens i tehnicile de chirurgie spinal minim invaziv, cu implantarea percutanat
de uruburi, care au la baz tot principiile clasice de stabilizare, dar presupun o dotare
tehnologic corespunztoare.
n evaluarea unui pacient pentru intervenie chirurgical, chirurgul trebuie s explice
urmtoarele: evoluia natural a bolii, probabilitatea agravrii simptomatologiei fr intervenia chirurgical, posibilitatea progresiei alunecrii i rezultatele posibile ale tratamentului chirurgical. Toate acestea trebuie s in seama de tipul spondilolistezisului
(istmic sau degenerativ), de vrsta pacientului, prezena obezitii, de ocupaia profesional i de rezultatele tratamentului conservator aplicat anterior.
n aceast tez, propunem un management chirurgical adecvat fiecrui caz de spondilolistezis n funcie de tipul patogenic al fiecruia.
n spondilolistezisul de tip istmic, am propus tratamentul chirurgical pentru pacienii
la care tratamentul conservator a euat, stabilind urmtoarele criterii:
Persistena durerilor (lombalgie, sciatalgie);
Apariia simptomatologiei neurologice;
Diagnosticul de spondilolistezis grd. 2 sau peste i unele cazuri de spondilolistezis
grad 1;
Considerente cosmetice posturale sau n timpul mersului.
Pacienii cu spondilolistezis de tip istmic prezint fenomene clinice de instabilitate
spinal i uneori simptomatologie neurologic srac. Examinarea paraclinic trebuie
s cuprind radiografiile lombare funcionale (flexie extensie) executate n ortostatism
sau n ezut, dar i examenul RMN i CT care aduc informaii cu privire la poziia rdcinilor nervoase, a diametrelor canalului spinal i traneaz diagnosticul diferenial.
Considerm c tratamentul chirurgical trebuie s realizeze stabilizarea chirurgical
spinal i decompresiunea rdcinilor spinale i a sacului dural acolo unde este cazul.
n spondilolistezisul degenerativ, trebuie s se in cont de mrimea stenozei canalului vertebral, a recesului lateral sau a canalului radicular, precum i de persistena
simptomatologiei dup msurile non-chirurgicale aplicate.
Pentru msurarea diametrelor canalului spinal am folosit examinarea CT sau RMN.
Nu se poate propune o valoare precis a diametrelor canalului spinal care s impun decompresiunea chirurgical, dar n general o ngustare peste 50 % la un pacient cu sindrom
de claudicaie neurogen sau sciatalgie persistent, trebuie luat n calcul pentru o posibil decompresiune chirurgical.
Evaluarea radiografiilor funcionale n poziie ortostatic sau n ezut sunt obligatorii
pentru stabilirea diagnosticului de instabilitate spinal i a impune realizarea unei stabilizri n acelai timp operator.
Interveniile chirurgicale pentru spondilolistezisul degenerativ trebuie s ia n calcul
faptul c pacienii sunt n general n vrst, cu osteoporoz i cu o patologie cardio-pul47

monar asociat, iar procedeele de fixare prelungesc durata unei intervenii chirurgicale
i pot crete rata complicaiilor postoperatorii (generale i neurologice). De aceea decompresiunea poate fi n multe cazuri suficient, iar decompresiunea + stabilizarea chirurgical trebuie aplicat numai dac este strict nevoie i la cazuri selectate.
Dup ce s-a stabilit diagnosticul i indicaia chirurgical, urmtorul pas este acela de
a stabili strategia chirurgical. Intervenia chirurgical i propune s realizeze urmtoarele obiective enumerate mai jos, dar acestea trebuie aplicate fiecrui tip de spondilolistezis n parte i fiecrui pacient n parte.
n spondilolistezisul istmic principalul obiectiv este stabilizarea. Dac se urmrete
i decompresiunea, aceasta trebuie obligatoriu asociat cu stabilizarea spinal. Reducerea
aduce beneficii dac se poate realiza. Reducerea parial sau fixarea in situ poate constitui o opiune mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare (peste 3-4), unde incidena
complicaiilor neurologice este ridicat. Planning-ul operator ar putea fi:
- decompresiune uni/bilateral + fixare posterioar + fuziune intersomatic anterioar
Spondilolistezisul istmic se prezint cu instabilitate vertebral ca prim simptom, de
aceea fixarea vertebral asociat cu fuziunea osoas trebuie considerat ca obiectiv principal. Din punctul de vedere al eficienei fuziunii vertebrale, cea mai potrivit este fuziunea intersomatic pentru c ofer o suprafa mare de contact osos i stabilizeaz chiar
locul unde se produce alunecarea, adic stlpul anterior vertebral. Fuziunea vertebral
nu ofer stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea trebuie realizat i fixarea posterioar cu uruburi transpediculare i tije, care este cel mai raspndit procedeu n prezent.
Fixarea vertebral cu uruburi transpediculare este suficient a fi realizat pe un singur
nivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente.
Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient, pe
caer e bine s-l realizm, dar nu cu orice pre. Primum non nocere este principiul pe
care trebuie s-l avem n minte mai ales la cazurile cu spondilolistezis de grad mare, ntruct agravarea neurologic este foarte probabil dup asemenea operaii de reducere.
Se poate accepta i situaia n care spondilolistezisul de grad mare va trece n grad mic,
reducere parial din gradul 4 n gradul 2 sau 1, urmat de o fixare fuziune in situ.
n spondilolistezisul degenerativ, care este stabil n peste 75% din cazuri, decompresiunea poate fi singurul obiectiv. Fixarea trebuie aplicat la cazuri selecionate, iar
planning-ul operator ar putea fi:
-decompresiune uni/bilateral + /_ fixare posterioar.
Asocierea fuziunii anterioare intersomatice (PLIF sau TLIF) apropunem a fi rezervat doar cazurilor unde se planific de la ncepu discectomia (cei cu hernie de disc la
acelai nivel).
La pacienii cu spondilolistezis degenerativ la care s-a stabilit decizia decompresiunii
chirurgicale simple, propunem procedee de decompresiune mai restrnse, rapide, care
s decomprime eficient elementele nervoase, dar s nu produc instabilitate vertebral.
48

Pentru decompresiunea unui singur nivel vertebral, aceste procedee ar fi:

- fenestraia;
- hemilaminectomia parial;
- decompresiunea bilateral prin abord unilateral-transmedian (metod original).
Baza spinoasei i parial corticala anterioar a hemilamei de pe partea opus sunt
Din punct de vedere al stabilizrii spondilolistezisului, considerm c asocierea fixrii vertebrale cu fuziune intersomatic este cea mai potrivit pentru o stabilizare definitiv, dar trebuie apicat la cazurile selecionate n acest sens, aa cum am artat mai
sus. Dup prerea noastr fuziunea intersomatic, PLIF sau TLIF aduce beneficii mult
mai mari biomecanice fa de fixarea posterioar cu uruburi transpediculare aplicat
singur.
Metode de fixare n spondilolistezis:
- Fuziunea intersomatic (PLIF) produce o nlare a spatiului intervertebral, fixarea corpurilor adiacente, recalibrarea nlimii neuroforamenelor, dar nu confer stabilitate imediat coloanei presupunnd o imobilizare a pacientului la pat n perioada
postoperatorie sau o asociere cu o metod de fixare posterioar cu uruburi pentru o mobilizare mai rapid;
- Fixarea vertebral cu uruburi transpediculare i tije are avantajul c poate realiza
reducerea alunecrii concomitent cu fixarea vertebral. Spondilolistezisul poate progresa
dac fixarea nu este asociat cu o metod de fuziune.
- Metode asociate: fuziune intersomatic (PLIF sau TLIF) + Fixarea posterioar
cu uruburi transpediculare combin avantajele celor dou de mai sus i realizeaz o
stabilizare imediat i solid i este cea pentru care trebuie optat.
n concluzie exist mai multe tehnici chirurgicale pentru spondilolistezisul lombar,
iar alegerea lor este foarte dificil atunci cnd sunt ignorate elementele de etiopatogenie,
de simptomatologie clinic sau rezultatele examenelor paraclinice.
Teza ncearc s traseze anumite repere necesare neurochirurgului pentru a stabili
corect diagnosticul etiopatogenic al bolii, gradul de instabilitate vertebral i a planifica
un procedeu chirurgical ct mai sigur i eficient pentru fiecare caz n parte.

49

VI. BIBLIOGRAFIE
Andronescu A. (1987) Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie medical. Editura
Medical, Bucureti. 1987, pag. 180-196
Baker DR, McHolick W. Spondylolischisis and spondylolisthesis in children. J Bone
Joint Surg Am 38:933-934, 1956;
Boxall D, Bradford DS, Winter RB. Management of severe spondylolisthesis in children
and adolescents. J Bone Joint Surg Am 61:479-495, 1979;
Crock HV, Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals, J
of Bone and Joint Surgery, 63B, No 4:487-490, 1981;
Dick WT Schnebel B: Severe spondylolisthesis. Reduction and internal fixatio. Clin Orthop 232:70-79, 1988;
Fairbank JC, Pynsent PB, The Oswestry Disability Index, Spine 25(22):2940-52, 1976;
Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 66A:699-707, 1984;
Frobin W, Brinckmann P, Kramer M, Hartwig E. Height of lumbar discs measured from
radiographs compared with degeneration and height classified from MR images. Eur
Radiol. 11:263269, 2001;
Gill GG, Manneng FG, While HL: Surgical treatment of spondylolisthesis without spine
fusion. J Bone Joint Surg Am 37:493-520, 1955;
Gould D, et al.: Visual Analogue Scale (VAS), Journal of Clinical Nursing, 10, 697-706,
2001;
Harvell JC, Hanley EN: Spondylolysis and spondylolisthesis, Disorders of the Pediatric
Spine: 561-674, 1995;
Hersinger RN, Lang JR, MacEwen GD: Surgical management of spondylolisthesis in
children and adolescents. SpineI:207-216, 1976;
Herbiniaux G. Traite sur Divers Accouchemens Laborieux et sur les Polypes de la matrice. Brussels: JL De Boubers, 1782;
Hutton WC, Cynon BM. Spondylolysis. The role of the posterior elements in resisting
the intervertebral compressive force. Acta Orthop Scand 49:604-609, 1978;
Iencean t., (1996), Spondilolistezisul lombar Editura BIT, 1996, pag. 13-33
Jackson DW, Wiltse LL, Cirincione RJ. Spondylolysis in the female gymnast. Clin Orthop
117:68-73, 1976;
Junghanns H. Spondylolisthesen ohne Spalt im Zwischengelenkstuck, Arch of Orthop
29:118-127, 1930;
Lambl D. Zehn Thesen uber Spondylolisthesis. Zentralbl Gynak 9:356-357, 1885;
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Long-term follow-up of lower lumbar fusion
patients. Spine (Phila Pa 1976).12:97104, 1987;
Leon L, Wiltse LL, Winter RB: Terminology and measurement of spondylolisthesis, J of
Bone and Joint Surg, 65A, 6:768-772;
Matsunaga S, Sakou T, Morizono Y, et al.: Natural history of degenerative spondylolis50

thesis: pathogenesis and natural course of slippage. Spine 16: 1204-1210, 1990;
Mayerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 54:371-377, 1932;
MacAfee PC, Weiland DJ, Carlow JJ: Survivor ship analysis of pedicle spinal instrumentation. Spine 16: S422-S427, 1991;
McPhee B: Spondylolisthesis and spondylolysis. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Philadelphia, WB Saunders, pp 2749-2784, 1990;
Neugebauer Fl. The classic: a new contribution to the history and etiology of spondylolisthesis. Clin Orthop 117:4-22, 1976;
Ohmori K, Suzuki K, Ishida Y: Translamino-pedicular screw fixation with bone grafting
for symptomatic isthmic lumbar spondylolysis. Neurosurgery 30:379-384, 1992;
Osterman K, Lindholm TS, Laurent LE: Late results of removal of the looses posterior
element (Gills operation) in the treatment of lytic lumbar spondylolisthesis. Clin Osthop
117:121-128, 1976;
Peek RD, Wiltse LL, Reynolds JB et al: In situ arthrodesis without decompression for
Grade-III or IV isthmic spondylolisthesis in adults who have severe sciatica. J Bone Joint
Surgery Am 71:62-68, 1989;
Pizzutillo PD, Hummer CD III: Nonoperative treatment for painful adolescent spondylolisis or spondylolisthesis. J Pediatr Orthop 6:311-316, 1986;
Pizzutillo PD, Mirenda W, MacEwen GD: Posterolateral fusion for spondylolisthesis in
adolescence. J Pediatr Orthop 6:311-316, 1986;
Rowe GG, Roche MB: The etiology of separate neural arch, J Bone Joint Surg Am 35:
102-110, 1953
Saraste H: The etiology of spondylolysis. A retrospective radiographic study. Acta Orthop
Scand 56:253-255, 1985;
Semon RL, Spengler D. Significance of lumbar spondylolysis in college football players.
Spine 6:172-174, 1981;
Simper LB: Spondylolysis in Eskimo skeletons. Acta Orthop Scand 57:78-80, 1986;
Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis: surgical treatment. Clin Orthop 117:112120, 1976;
Rosenberg NJ, Bargar WL, Friedman B. The incidence of spondylolysis and spodylolisthesis in nonambulatory patients. Spine 6:35-38, 1981;
Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, et al.: Anatomy af the lumbar radicular canal, Anatomia Clinica, 5:141, 1983;
Wenger DR, Lee CS. Spondylolisthesis in children and adolescents. SeminSpine Surg
5:308-319; 1993;
Wiltse LL, Newman PH, MacNab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 117:23-29, 1976;
Wiltse LL, Rothman SLG. Spondylolisthesis: Clasification, diagnosis and natural history. Semin Spine Surg I:78-94, 1989;
Wiltse LL, Widell EH Jr, Jackson DW: Fatigue fracture : the basic lesion in isthmic
spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 61B:301-305, 1979;
Wynne-Davies R, Scott JH: Inheritance and spondylolisthesis: a radiographic family
survey. J Bone Joint Surg Br 61:301-305, 1979.
51