GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CANCERULUI DE COL UTERIN

RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a

Ministerului Sntii
Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr. Viorica
Nagy [1, 2], Conf. Dr. Alin Rancea [1, 2], Dr. Ovidiu Coza [1, 2], Dr. Gabriel Kacso [1,
2], Dr. Brndua Aldea, Dr. Alexandru Eniu (UMF "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Oncologic "Prof. Dr. Ion Chiricu" Cluj-Napoca)
Revizia a fost realizat de doi experi: Prof. Dr. Rodica Anghel - medic oncolog
medical i radioterapeut, Conf. Dr. Lucian Miron - medic oncolog medical
1. INTRODUCERE
Pe plan mondial cancerul de col uterin ocup locul doi (dup cancerul mamar) n
cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentnd 6% din totalul cancerelor la femei.
Introducerea n SUA i rile din vestul Europei a programului de screening, constnd
n examenul clinic i citologia cervical, a determinat reducerea considerabil a
morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin. Continu ns s reprezinte una din
principalele cauze de deces prin cancer la femei n rile din America Latin, Africa,
India i estul Europei.
n Romnia cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul tumorilor maligne, fiind
pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine (aprox. 67% din cancerele sferei
genitale) i a doua cauz de deces prin cancer la femei.
Studii epidemiologice au demonstrat, c incidena cancerului de col uterin este
semnificativ mai crescut la femeile cu status socio-economic sczut, cu debut precoce
a vieii sexuale, promiscuitate sexual, sarcini, nateri multiple i la fumtoare.
Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este
virusul Papilloma uman (HPV). HPV, detectat prin tehnologie molecular, este prezent
n aprox. 90% a cancerelor invazive ale colului uterin i a leziunilor sale precursoare.
Pe baza diferenelor structurale ADN sunt descrise peste 70 tipuri virale. Tipurile 6, 11,
42, 43, 44 au un risc oncogen sczut i sunt asociate cu condyloma acuminatum i
unele cazuri de LGSIL, dar foarte rar cu cancerul invaziv. Tipurile 16, 18, 31, 45, 56 au
un risc oncogen crescut i sunt obinuit detectate n HGSIL i cancerul invaziv. Tipurile
33, 35, 39, 51, 52 au un risc oncogen intermediar i sunt asociate cu HGSIL, dar
neobinuit cu cancerul invaziv.
Infecia HPV este contactat la debutul vieii sexuale. Aproximativ 80% din femei vor
face o infecie HPV tranzitorie fr a dezvolta o displazie (CIN) i vor elimina virusul. La
aproximativ 20% din femeile infectate vor apare leziuni displazice (CIN). Marea
majoritate a acestor femei vor epura virusul i leziunile CIN vor regresa. Pentru a putea
progresa ctre o leziune neoplazic infecia HPV trebuie s aib un caracter persistent.
Originea carcinomului spinocelular al colului uterin n majoritatea cazurilor este la
nivelul jonciunii scuamo-cilindrice. Evoluia natural este de lung durat, 10 - 15 ani,
de la displazia uoar spre carcinomul in situ i apoi carcinomul invaziv. Tumora poate
invada fundurile de sac vaginale i vaginul, corpul uterin, esuturile paracervicale i
parametriale, iar n fazele avansate vezica urinar i rectul. Extinderea limfatic poate
interesa limfaticele paracervicale i parametriale, ganglionii iliaci externi, obturatori,
hipogastrici, iliaci comuni i paraaortici. Localizarea cea mai frecvent a metastazelor
hematogene este plmnul, ficatul i scheletul. Incidena metastazelor la distan
crete cu stadiul: de la 3% n stadiul IA la 75% n stadiul IVA.
Prognosticul cancerului de col uterin este strns corelat cu extinderea bolii n
momentul stabilirii diagnosticului. Principalii factori de prognostic sunt: stadiul i volumul
tumorii, invazia ganglionar pelvin i para-aortic, tipul histologic i gradul de

malignitate, invazia vascular i limfatic. Ali factori prognostici sunt: vrsta, valoarea
preterapeutic a hemoglobinei i comorbiditile.
Cancerul de col uterin are n general un prognostic bun, supravieuirea la 5 ani fiind
de 100% n stadiul 0, 91% n stadiul I, 83% n stadiul IIA, 66% n stadiul IIB, 45% n
IIIA, 36% n IIIB i 10 - 14% n stadiul IV. Din acest motiv obiectivul principal al
tratamentului cancerului de col uterin este curativ (asigurarea controlului loco-regional),
cu excepia stadiului IV, n care tratamentul este paleativ.
ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad de evoluie sub forma unor
leziuni precursoare, depistarea i tratarea leziunilor precursoare reprezint o msur
extrem de eficient de prevenire a cancerului de col invaziv.
2. CRITERII DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE BILAN PRETERAPEUTIC
2.1. DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PREINVAZIVE
Depistarea precoce, n faz preinvaziv a leziunilor colului uterin i tratarea adecvat
contribuie la reducerea prevalenei cancerului invaziv i scderea mortalitii.
2.1.1. Screening
Se recomand efectuarea examenului citologic de la vrsta de 18 ani pn la 65 ani.
Dup 3 examinri citologice consecutive anuale normale, examinrile citologice se
recomand a fi efectuate la interval de 2 - 3 ani. Dup vrsta de 65 ani, dac mai multe
examinri consecutive anuale sunt normale, screeningul poate fi ntrerupt.
2.1.2. Examenul citologic
Exist mai multe sisteme de clasificare a citologiei cervicale.
Sistemul Bethesda (TBS)*

Sistemul Displazie/CIN

Sistemul
Papanicolau
__________________________________________________________________________
Negativ pentru leziuni
Clasa I - II
intraepiteliale sau
malignitate
Anomalii celulare
epiteliale
Celule scuamoase
ASC
ASC-US
ASC-H
Displazie moderat sau sever
(CIN I, CIN II)
LGSIL
Displazie uoar (CIN I i
Clasa III
Atipia condilomatoas)
HGSIL
Displazie moderat (CIN II)
Clasa III
Displazie sever (CIN III)
Clasa IV
Carcinom scuamos invaziv Carcinom scuamos invaziv
Clasa V
Celule glandulare
AGC
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Clasa V

_____________________________________________________________________
_____
* New Bethesda 2001 Classification System
* Legenda:
ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase
atipice cu semnificaie nedeterminat)
ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie
excluse)
LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular
intraepitelial de grad redus)

HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular

intraepitelial de grad ridicat)
AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
Comentarii la Sistemul Bethesda, 2001.
1. Formularea "Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate" a nlocuit vechile
formulri: "n limite normale" i "modificri celulare benigne". Descrierea citologic
trebuie s specifice prezena sau absena anomaliilor celulare epiteliale, originea lor
(scuamoas sau glandular), precum i prezena unor microorganisme ce sugereaz
un potenial infecios (Trichomonas, Candida, Actinomyces).
2. Categoria ASC (Atypical Scuamous Cells) a fost divizat n dou categorii: una cu
semnificaie necunoscut (ASC-US) i alta n care leziunile de grad nalt trebuie
excluse (ASC-H). Valoarea predictiv pozitiv a ASC-H este mult mai mare dect a
ASC-US, 24 - 40% din ASC-H fiind de fapt CIN III i CIN II.
3. Formularea AGUS a fost nlocuit cu AGC.
Standard
Sistemul Bethesda (TBS) i Papanicolau.
Opiuni
Sistemul de clasificare Papanicolau a citologiei cervicale a fost nlocuit de sistemul
Bethesda, introdus n 1988. La ora actual acest sistem nu este nc unanim folosit de
ctre citologi i ginecologi, dar are o larg acceptabilitate i o progresiv extindere.
Sistemul CIN/Displazie.
Pacientelor cu citologie anormal, fr leziune macroscopic cervical li se
recomand examinare colposcopic i biopsie. Dac examenul colposcopic nu
evideniaz modificri patologice sau dac nu se vizualizeaz ntreaga jonciune
scuamo-cilindric - pacientelor cu citologie anormal li se efectueaz un chiuretaj
endocervical. Dac nici chiuretajul endocervical nu evideniaz o leziune care s
explice citologia anormal, se recurge la o conizaie, care are acuratee superioar
chiuretajului.
2.1.3. Colposcopia i biopsia
Colposcopia poate evalua n mod adecvat exocervixul i poriunea endocervical
adiacent zonei de tranziie scuamo-cilindrice. Biopsia ghidat colposcopic i
chiuretajul endocervical ofer un diagnostic sigur la majoritatea pacientelor.
La unele paciente colposcopia nu este suficient. Se consider inadecvat, dac:
1. zona de tranziie nu se vizualizeaz complet
2. leziunea vizibil se extinde n canalul endocervical
3. chiuretajul endocervical evideniaz fragmente de displazie
4. exist discordan ntre diversele metode de diagnostic.
n toate aceste cazuri se indic conizaia.
2.1.4. Conizaia
Conizaia este indicat n urmtoarele situaii:
4. Citologia exfoliativ evideniaz o leziune displazic persistent (LG-SIL, ASC-US,
ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenia ntreaga leziune sau jonciunea scuamocilindric;
5. n orice leziune de tip HGSIL, ASC-H;
6. Biopsia ghidat evideniaz carcinom in situ sau microinvaziv;
7. Discordana ntre chiuretajul endocervical, citologie i colposcopie;
8. Citologic se suspecteaz adenocarcinom in situ.

Conizaia poate constitui n acelai timp un act diagnostic i terapeutic pentru

pacientele cu HGSIL i carcinom in situ.
2.2. DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI INVAZIV
2.2.1. Examenul clinic
Examenul ginecologic const din inspecia i palparea organelor pelvine, incluznd
ca etape obligatorii examenul cu valvele, tueul vaginal i rectal.
2.2.2. Biopsia diagnostic
Standard
Orice leziune macroscopic de la nivelul colului trebuie biopsiat pentru confirmarea
histologic a diagnosticului. Se biopsiaz fiecare zon suspect a colului i vaginului.
Opiuni
Deoarece posibilitatea extensiei craniale a tumorii modific planul terapeutic - se
poate recomanda chiuretajul biopsic de la nivelul canalului endocervical i a
endometrului.
2.3. BILANUL PRETERAPEUTIC N CANCERUL INVAZIV AL COLULUI UTERIN
2.3.1. Examenul clinic
Standard
Examenul clinic, constnd din examenul vaginal i rectal - este recomandat a fi
efectuat de ctre doi examinatori. Pacientele candidate pentru radioterapie sunt
examinate de ctre un ginecolog i un radioterapeut.
Opiuni
Avnd n vedere avantajul examinrii clinice de ctre mai muli examinatori i a
beneficiului adus de relaxarea musculaturii, se recomand efectuarea examinrii sub
anestezie general.
2.3.2. Examinri complementare
Standard
cistoscopie - n stadiile IIB, III i IVA
Opiuni
- cistoscopie - n stadiile IB i IIA cu tumor voluminoas
- rectoscopie - n prezena simptomatologiei rectale
- n stadiul IVA
2.3.3. Examinri de laborator
Standard
- hemoleucogram
- uree, creatinin seric
- glicemie
- probe hepatice
- examen sumar de urin

Opional:
- n tumorile epidermoide: markerul tumoral SCC
2.3.4. Examinri imagistice
Standard
- radiografie pulmonar
- urografie i.v. - pentru evidenierea modificrilor renale: staz, hidronefroz, rinichi
nefuncional
Opiuni
- Tomografie computerizat (CT) cu substan de contrast i.v. - evideniaz
modificrile aparatului urinar (poate nlocui urografia), precum i ganglionii pelvini (are o
specificitate de 97% i sensibilitate de 25%) i lombo-aortici (sensibilitate de 75% i
specificitate de 91%).
- Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), ecografia abdominal sau intravaginal
i limfografia, nu sunt investigaii recomandate de rutin n evaluarea preterapeutic a
cancerului invaziv al colului uterin, ns pot fi folosite opional. IRM este considerat
superior tomografiei computerizate n evaluarea extensiei tumorale i comparabil cu
aceasta n ce privete aprecierea interesrii ganglionare.
- CT de torace se indic n cazul prezenei metastazelor pulmonare.
- Aprecierea chirurgical a invaziei ganglionilor pelvini i lombo-aortici este opional,
iar utilizarea PET este nc n studiu.
2.4. STADIALIZARE
Standard
2.4.1. Clasificarea FIGO
St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial
St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
St IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic
St IA1: invazie stromal </= 3 mm n profunzime i </= 7 mm n suprafa
St IA2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime, i </= 7 mm n
suprafa
St IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic mai
mare dect St IA
St IB1: leziune cu dimensiune </= 4 cm
St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
St II: carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin. Tumora
invadeaz vaginul, dar nu pn la 1/3 inferioar
St IIA: fr invazie parametrial evident, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.
St IIB: invazie parametrial, dar nu pn la peretele pelvin
St III: tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz 1/3 inferioar a
vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefuncional.
St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fr extensie la peretele pelvin
St IIIB: extensie pn la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional
St IV: tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau
rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include n St IV.
St IVA: invazia organelor nvecinate (biopsie pozitiv de la nivelul vezicii sau rectului)
St IVB: propagare la organe la distan

Opiuni
2.4.2. Stadializarea FIGO modificat de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
Un sistem de stadializare similar cu FIGO este cel introdus de Universitatea din
Texas - MDAnderson Cancer Center, care are avantajul definirii cu mai mare precizie a
invaziei parametriale. Aceast stadializare are importan n primul rnd pentru
radioterapeui, n stabilirea cu mai mare precizie a tehnicii de iradiere, avnd totodat i
valoare prognostic. Permite evaluarea mai precis a extinderii bolii, respectiv a
invaziei parametriale n St II (1/3 medial sau 2/3 mediale) i infiltraia uni- sau
bilateral a parametrului n St III.
Stadiu II
IIA: tumora infiltreaz cele 2/3 superioare ale vaginului sau poriunea medial a
parametrului
IIB: tumora infiltreaz parametrul mai mult dect jumtatea distanei pn la peretele
pelvin sau carcinom endocervical (col "n butoia" >/= 6 cm)
Stadiu III
IIIA: tumora infiltreaz un parametru pn la peretele pelvin sau treimea inferioar a
vaginului
IIIB: infiltrarea ambelor parametre pn la peretele pelvin sau a unui parametru pn
la perete i a treimii inferioare a vaginului
Pentru stadiile I i IV clasificarea se suprapune cu stadializarea FIGO.
2.4.3. Stadializarea TNM
Stadializarea TNM este mai puin utilizat, din cauza dificultii stabilirii categoriei N
prin examinrile paraclinice neinvazive.
Tumora primar (T)
Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial
T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului
T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromal incipient)
T1a1: invazie stromal </= 3 mm n profunzime i </= 7 mm n suprafa
T1a2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime i </= 7 mm n
suprafa
T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se noteaz "occ"
T2: Carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin
T2a: Fr invazie parametrial
T2b: Invazie parametrial
T3: Tumora extins pn la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist spaiu liber
ntre tumor i peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ
toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefuncional, cu excepia celor cunoscute a
avea alt cauz.
T3a: Fr extensie la peretele pelvin
T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional
T4: Tumora extins n afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale.
Edemul bulos nu se consider T4.
T4a: Invazia organelor vecine
Ganglioni limfatici (N)
Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0: Fr invazia ganglionilor regionali
N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali
Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial,
iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun i presacrat.

Metastaze la distan (M)

M0: fr metastaze la distan
M1: Metastaze la distan prezente.
Adenopatia lombo-aortic are semnificaie de metastaz.
Precizri
n aceste sisteme de stadializare se includ toate tipurile histologice. Cnd exist o
incertitudine n stadializare, bolnava se include n stadiul mai puin avansat.
Sistemele de stadializare clinice se bazeaz pe evaluarea clinic (inspecie,
palpare), colposcopie, biopsie, conizaie, chiuretaj endocervical, histeroscopie,
cistoscopie, rectoscopie i examinri radiologice (evaluare toracic, renal, scheletic).
Limfografia, arteriografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic i
examinarea laparascopic sau laparatomia nu sunt utilizate pentru stabilirea stadiului
clinic.
Invazia vezical sau rectal trebuie confirmat biopsic. Edemul bulos la nivelul vezicii
urinare i ngroarea mucoasei rectale nu sunt criterii definitorii pentru stadializare.
Pacientele cu hidronefroz sau rinichi nefuncional, determinat de extinderea tumorii se
includ n stadiul IIIB, indiferent de constatrile de la nivelul pelvisului.
2.4.4. Evaluarea chirurgical a extinderii regionale
Nu se utilizeaz de rutin, dect n cadrul unor trialuri clinice.
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne specific pentru pN0 necesitatea examinrii a
minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpai cu ocazia limfadenectomiei pelvine. Tot
aici sunt precizate categoriile N1:
N1a: metastaze n 1 - 2 ganglioni limfatici situai sub artera iliac comun
N1b: metastaze n 3 sau mai muli ganglioni situai sub artera iliac comun
N1c: metastaze n oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune
2.5. CLASIFICARE HISTOLOGIC
Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv
Reprezint 80 - 90% din cancerele de col uterin.
Standard
Sistemul cel mai frecvent utilizat mparte carcinomul scuamos n:
- keratinizant cu celule mari
- nekeratinizant cu celule mari
- cu celule mici
Opiuni
Carcinomul scuamos poate fi clasificat:
- bine difereniat
- moderat difereniat
- slab difereniat
Adenocarcinomul invaziv
Reprezint aproximativ 15 - 20% din totalul cancerelor invazive ale colului uterin.
Poate prezenta urmtoarele forme histopatologice:
- adenocarcinom pur
- carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)
- endometrioid
- cu celule clare

- adenocarcinom mucinos
- adenocarcinom seros
3. INDICAII TERAPEUTICE STANDARD I ALTERNATIVE
3.1. CARCINOMUL IN SITU (CARCINOMUL INTRAEPITELIAL, CIN III):
STADIUL 0
naintea nceperii tratamentului este obligatoriu examenul histologic al piesei obinute
prin biopsia dirijat colposcopic sau al piesei de conizaie pentru a exclude o leziune
invaziv.
Standard
Tratamentul recomandat este reprezentat de conizaie, realizat cu acul diatermic,
ansa diatermic sau cu bisturiul clasic. Verificarea histopatologic a marginilor
fragmentului excizat este obligatorie. Dac acestea sunt negative, intervenia are un
caracter curativ. Dac acestea sunt pozitive, se poate recurge la dou atitudini: fie o
nou reexcizie cu examen histopatologic, cnd pacienta dorete conservarea fertilitii
sau refuz histerectomia, fie o histerectomie total simpl, cu sau fr conservarea
anexelor. Histerectomia poate fi efectuat pe cale abdominal sau vaginal, n funcie
de experiena operatorului sau anatomia local a pacientei.
Stadiul IA
Stadiul IA1
Standard
1. Histerectomia total este tratamentul de elecie pentru marea majoritate a
pacientelor. Anexele vor fi conservate la femeile n premenopauz, exceptnd situaii
de patologie anexial asociat sau cele n care pacientele nu doresc pstrarea
anexelor.
2. n cazul prezenei invaziei vasculo-limfatice crete riscul metastazelor ganglionare
(3%) i impune limfadenectomia pelvin (clasic sau laparoscopic). n cazul
pacientelor cu interesare a ganglionilor pelvini tratamentul standard const n asocierea
radio-chimioterapiei concomitente.
Opiuni
1. Conizaia poate reprezenta o opiune rezonabil pentru femeile care doresc
pstrarea fertilitii. Pentru aceast categorie de paciente, conizaia este posibil dac
marginile de rezecie ale piesei operatorii sunt negative i dac nu exist invazie
vasculo-limfatic.
2. Brahiterapia intracavitar este indicat n cazul pacientelor inoperabile din motive
medicale.
Stadiul IA2
Standard
1. Histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) este tratamentul de
elecie, avnd n vedere riscul metastazelor ganglionare > 5%. n cadrul histerectomiei
radicale rezecia trebuie s cuprind 1/2 intern a parametrelor (clasa Piver II).
La femeile n premenopauz anexele pot fi conservate, cu condiia ca ele s fie
normale. Pentru a evita iradierea lor, n cazul n care examenul histopatologic

postoperator ar indica aceast terapie, se recomand transpoziia lor la nivelul

anurilor parietocolice i marcarea lor cu clipuri radioopace.
2. n cazul invaziei ganglionare pelvine se indic radio-chimioterapie concomitent.
Opiuni
1. n cazul pacientelor tinere se poate opta pentru conizaie sau trahelectomie.
2. Histero-colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin (HCL). - n cazul invaziei
tumorale ntre 3 - 5 mm (riscul metastazelor ganglionare este > 10%)
3. Brahiterapie intracavitar - n caz de contraindicaie chirurgical din motive
medicale, dac nu exist invazia spaiului limfatic.
Stadiul IB
Stadiul IB1
Standard
1. Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin fr iradiere preoperatorie.
Iradiere pelvin postoperatorie (46 Gy/23 fr) asociat cu chimioterapie bazat pe
cisplatin n caz de ganglioni pelvini pozitivi, margini chirurgicale pozitive, parametre
invadate.
2. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de
brahiterapie intracavitar.
3. Tratament asociat radio-chirurgical: brahiterapie 60 Gy (doz echivalent) n
punctul A, urmat la 6 - 8 sptmni de intervenie chirurgical. Iradiere pelvin
postoperatorie asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin n caz de ganglioni pelvini
pozitivi, margini chirurgicale pozitive, parametre invadate, emboli limfatici prezeni.
4. Radioterapie ca prim etap terapeutic pentru pacientele cu adenocarcinom de
dimensiuni peste 3 cm.
5. Iradierea ganglionilor paraaortici - dac la intervenia chirurgical se evideniaz
ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora pelvin este controlabil.
Postoperator se indic radioterapie "extended-field" (iradiere pelvin i paraaortic)
asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin.
Opiuni
Iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici (44 - 45 Gy/22 - 25 fr) n cazul:
tumorii cervicale >/= 4 cm
n prezena ganglionilor pelvini pozitivi n piesa de HRLP.
Stadiul IB2
Standard
1. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis (45 - 46 Gy) + concomitent cu
chimioterapie bazat pe cisplatin, asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de brahiterapie
intracavitar (10 Gy). Reevaluare la doza de 46 + 10 Gy, n vederea deciderii conduitei
n continuare: radioterapie exclusiv sau intervenie chirurgical (histerectomie radical
cu limfadenectomie pelvin).
2. Iradierea ganglionilor paraaortici concomitent cu chimioterapie, dac la intervenia
chirurgical se evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu).
Opiuni
Iradiere paraaortic profilactic i chimioterapie bazat pe cisplatin: la bolnavele
operate, dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz ganglioni pelvini
pozitivi.

Stadiul IIA
1. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis concomitent cu chimioterapie bazat pe
cisplatin asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de brahiterapie intracavitar, cu
reevaluare la doza de 46 + 10 Gy, n vederea deciderii conduitei n continuare:
radioterapie exclusiv sau intervenie chirurgical (histerectomie radical cu
limfadenectomie pelvin) (idem St IB2 standard).
2. Iradierea ganglionilor paraaortici concomitent cu chimioterapie, dac la intervenia
chirurgical se evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora
pelvin este controlabil.
Opiuni
1. Iradiere paraaortic profilactic (DT = 44 - 45 Gy) i chimioterapie bazat pe
cisplatin: la bolnavele operate, dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz
ganglioni pelvini pozitivi.
2. Radioterapie "extended-field" (iradiere pelvin i paraaortic) asociat cu
chimioterapie bazat pe cisplatin - dac bilanul preterapeutic evideniaz ganglioni
paraaortici mrii de volum.
Stadiul IIB
Standard
1. Conduita standard n stadiul IIB este radioterapia. Radioterapie: iradiere extern
pe pelvis concomitent cu chimioterapie bazat pe cisplatin asociat cu 2 sau mai multe
aplicaii de brahiterapie intracavitar. Chirurgia (HRLP) va fi utilizat numai n cazuri
bine selecionate, evaluate dup radioterapie.
2. Radioterapie: extern: DT = 54 - 56 Gy/pelvis, tehnica "box" + supraimpresiune pe
volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitar (pn la DT = 85 Gy n punctul A)
+ chimioterapie concomitent (cu cisplatin).
Opiuni
1. Supraimpresiune pe volumul tumoral central: prin iradiere extern tehnica
"pendular" (DT = 10 - 14 Gy).
2. Iradiere paraaortic profilactic + chimioterapie bazat pe cisplatin: la bolnavele
operate, dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz >/= 3 ganglioni
pelvini pozitivi.
3. Iradierea ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy) mrii (> 1 cm) la examenul
computer tomografic: tehnica "extended-field" asociat cu chimioterapie cu cisplatin dac exist ansa obinerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie.
Stadiul III
Standard
Radioterapie: extern (DT = 60 Gy/pelvis, tehnica "box") + supraimpresiune pe
volumul tumoral central (brahiterapie intracavitar pn la DT = 85 Gy n punctul A) +
Chimioterapie concomitent (bazat pe cisplatin).
Opiuni
1. Supraimpresiune pe volumul tumoral central: prin iradiere extern tehnica
"pendular" (DT = 10 - 14 Gy).
2. Reevaluare la doza de iradiere de 44 - 46 Gy/pelvis + supraimpresiune pe tumora
central (10 - 14 Gy): n cazul rspunsului favorabil la nivelul parametrelor (=
operabilitate) dar cu relicvat tumoral central care nu poate fi controlat cu radioterapie

exclusiv - intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate (HCL cu biopsie

ganglionar para-aortic) dup un interval de 4 - 6 sptmni. Dac se confirm
histologic invazia ganglionilor para-aortici: postoperator iradierea ganglionilor paraaortici + chimioterapie.
3. Iradierea ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy) mrii (> 1 cm) la examenul
computer tomografic: tehnica "extended-field" asociat cu chimioterapie bazat pe
cisplatin - dac exist ansa obinerii controlului tumorii primare prin radiochimioterapie.
Stadiul IV
Stadiul IVA
Standard
Radioterapie + chimioterapie bazat pe cisplatin.
Stadiul IVB
Standard
Radioterapie paliativ - pentru tumora primar sau metastaze la distan (osoase,
cerebrale etc.).
Chimioterapie
Opiuni pentru chimioterapie (de preferat n cadrul unor trialuri clinice)
- Taxol/Cisplatin (rat de rspuns RR: 46%)
- Cisplatin/Gemcitabin (RR: 41%)
- Topotecan/Cisplatin (RR: 30 - 40%)
- Ifosfamid (RR: 15% - 30%)
- Irinotecan (RR 21% la paciente tratate anterior cu chimioterapie)
- Cisplatin (RR: 15% - 25%)
- Taxol (RR: 17%)
3.2. CANCERUL COLULUI UTERIN RESTANT
Stadializarea i indicaiile terapeutice sunt identice cu cele ale cancerului de col
uterin pe uter intact.
3.3. CANCERUL DE COL UTERIN ASOCIAT SARCINII
Indicaia terapeutic depinde de stadiul bolii i de vrsta sarcinii, precum i dorina
pacientei.
Cancerul in situ diagnosticat histologic, prin biopsie, n timpul sarcinii, poate fi urmrit
pn la termen, iar dup natere se poate aplica terapia definitiv.
Trimestrul I de sarcin
St I i IIA:
1. Chirurgie: Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
2. Radioterapie extern pelvis, tehnica "box" + brahiterapie. Are caracter adjuvant i
se aplic doar n cazurile cu invazie ganglionar sau parametrial (a se vedea terapia
stadiilor I i IIA)
St IIB - III:

1. Evacuarea ftului (se recomand folosirea prostaglandinelor n acest scop).

2. Radioterapie (RTE + intracavitar) + chimioterapie
Trimestrul II de sarcin
Maturitatea fetal este atins ntre 32 - 34 sptmni, ftul putndu-se adapta, de
obicei, fr probleme la viaa extrauterin. Decizia depinde foarte mult de dorina
mamei i este obligatorie obinerea consimmntului informat al acesteia.
Dac se opteaz pentru ntreruperea cursului sarcinii, aceasta se va face cu
prostaglandine administrate intravaginal. Dup evacuarea fetal, tratamentul se va face
n funcie de stadiul bolii.
Dac se opteaz pentru supravieuirea ftului, se va efectua operaia cezarian ntre
32 - 34 sptmni, iar terapia va fi adaptat stadiului bolii.
Trimestrul III de sarcin
Se practic operaia cezarian ncepnd cu 32 - 34 sptmni, iar tratamentul se
adapteaz stadiului bolii.
Pentru stadiile IB - IIA, histerectomia radical se va efectua n continuarea operaiei
cezariene. Se practic operaia cezarian ncepnd cu 32 - 34 sptmni, iar
tratamentul se adapteaz stadiului bolii.
Pentru stadiile IB - IIA, histerectomia radical se va efectua n continuarea operaiei
cezariene.
Naterea natural nu este contraindicat n stadiile operabile, exceptnd tumorile
exofitice care pot determina hemoragii importante postpartum. Prognosticul nu este
influenat de calea de natere ci de stadiul bolii.
n stadiile IIB - IIIB se prefer operaia cezarian urmat de terapia obinuit acestor
stadii.
Morbiditatea legat de chirurgia radical practicat n timpul sarcinii este similar
celei constatate la pacientele negravide. Supravieuirea la distan este identic cu cea
a pacientelor negravide.
3.4. CANCERUL DE COL DESCOPERIT ACCIDENTAL DUP HISTERECTOMIA
TOTAL SIMPL
De cele mai multe ori diagnosticul nu este suspectat preoperator, iar alteori
histerectomia simpl se efectueaz pentru o leziune in situ, dar examenul patologic
descoper o leziune invaziv.
Dac examenul histopatologic definitiv arat doar un carcinom n stadiul 0 sau IA1,
nu este necesar o terapie adjuvant.
n cazul unei leziuni invazive se indic radioterapie extern + chimioterapie
concomitent +/- brahiterapie
3.5. CANCER DE COL UTERIN RECIDIVAT SAU METASTAZAT
Nu exist un tratament standard, opiunea depinde de localizarea recidivei i de
tratamentul anterior.
Recidiv pelvin:
dup brahiterapie sau chirurgie: radioterapie extern + chimioterapie.
dup radioterapie extern +/- brahiterapie: chirurgie, dac este posibil tehnic.
Metastaze la distan
- chimioterapie - opional
- iradiere antialgic

Opiuni pentru chimioterapia paliativ:

- Taxol/Cisplatin (rat de remisie RR: 46%)
- Cisplatin/Gemcitabin (RR: 41%)
- Topotecn/Cisplatin (RR: 25 - 30%)
- Ifosfamid (RR: 15% - 30%)
- Irinotecan (RR 21% la paciente tratate anterior cu chimioterapie)
- Cisplatin (RR: 15% - 25%)
- Taxol (RR: 17%)
4. EVALUAREA RSPUNSULUI TERAPEUTIC
Primul control: la 2 luni de la terminarea radioterapiei sau chirurgiei, cnd se
apreciaz situaia local:
- remisie complet (RC) respectiv ToNoMo
- remisie parial (RP) cu specificarea statusului actual n raport cu situaia iniial
- boal staionar (ST) sau n evoluie (EV) cu specificarea statusului actual n raport
cu situaia iniial
5. URMRIRE POST-TERAPEUTIC
Periodicitate:
- n primul an post-terapeutic: la 3 luni interval
- n al doilea an: la 6 luni interval
- dup doi ani: o dat pe an
Anamnez: durere pelvin i/sau sciatic, edem al membrelor inferioare, hemoragie,
slbire n greutate, tulburri micionale, constipaie, greuri, vrsturi (subocluzie,
insuficien renal)
Examen ginecologic: - cu valvele, tueu vaginal i rectal.
Examen citologic vaginal: n cazul unei leziuni la nivelul vaginului.
Ecografie sau CT abdominal: n prezena simptomatologiei pentru recidiv
tumoral, hidronefroz. Opional: IRM abdomino-pelvin.
Radiografie toracic: o dat/an
Examinri de laborator: hemo-leucogram, uree, creatinin seric: la cazurile
simptomatice.
Opional: marker tumoral SCC.
---------------