PRELEGERE

ICTERUL MECANIC

Definiie. Icterul este un sindrom,

care se dezvolt ca urmare a
perturbrii metabolismului
bilirubinei i se manifest prin
coloraia galben a tegumentelor,
mucoasei i sclerelor provocat de
depunerea de bilirubin, consecin
a creterii concentraiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic deosebim trei

sindroame:
Icterul hemolitic se produce prin depirea capacitii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin
indirect. Se manifest ca ictere cu hiperbilirubinemie indirect; se
ntlnesc i n ndificiente enzimatice hepatice, care intereseaz captarea
sau conjugarea bilirubinei.
Icterul hepatocelular se produce din cauza perturbrilor de captare,
conjugare i eliminare a bilirubinei de ficat.
Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de
formate i excreie (sau numai excreiei) bilei cu acumularea
componentelor ei n ficat i ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul
hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza
poate fi total, pariala sau disociat. Mecanismul dezvoltrii colestazei
intrahepatice const n perturbrile formrii micelului biliar n hepatocite
i a bilei la nivelului canalelor biliare.

Problema icterului mecanic este actual din

urmtoarele considerente:
1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale i litiaza biliar, ca
factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt n cretere
catostrofal. Pe globul pmntesc sufer de colelitiaz 10 38%
din populaie, 10-15% au calculi n CBP. Cancerul pancreasului
constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocup locul 4 ntre
cauzele de deces la brbai i locul 5 la femei.
2. Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului zonei pancreatoduodenale este dificil n perioada asimptomatic i de debut. n
perioada de stare aduce n discuie diagnosticul diferenial al
icterelor mecanice.
3. Diagnosticul este tardiv. Din aceast cauz tratamentul
chirurgical de exerez nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt
depistai n stadiul avansat ca consecin a lipsei ntr-o oarecare
msura a unei strategii bine conturate de diagnostic. n
majoritatea cazurilor intervenia chirurgical se limiteaz la o
operaie paliativ care urmrete nlturarea stazei biliare.

Anatomia
Cile biliare intrahepatice reprezint
complexul canalar de drenaj biliar situat
n interiorul parenhimului hepatic.
Originea acestei arborizaii canalare se
afl n spaiul port, interlobar, canaliculul
fiind unul din componentele triadei
spaiului port. Mai multe canalicule
lobulare formeaz nite colectoare
supralobulare, care se constituie n
canale subsegmentare pentru a converge
la un colector biliar, bine individualizat
anatomic, pentru fiecare segment
hepatic. Acestea din urm intr n
constituia pediculelor glissonieini, fiind
n raport anatomic constant cu elementul
arterial i portal al segmentului hepatic
respectiv. Ficatul drept i cel stng este
drenat distinct de cele dou canale
hepaticelobare, canalul hepatic drept i
stng. Hepaticul drept, constituit din
canalul lateral i cel paramedian,
dreneaz segmentele 6,7,respectiv 5 i 8,
iar hepaticul stng , care are un trunchi
comun, nedivizat, mai lung dect cel
drept dreneaz segmentele 1,2,3 i
4.Confluena celor dou canale hepatice
se face deja extrahepatic, la nivelul
hilului, constituind confluentul biliar
superior.

Canalul hepatic comun are

o direcie uor oblic de sus n
jos i de la dreapta la stnga,
pe cnd coledocul, care-l
continu, are o uoar
inflexiune n jos de la stnga la
dreapta. El coboar de-a lungul
marginii libere a micului
epiploon, spre foramenul
Winslow. Ia natere de la
unirea canalelor hepatice drept
i stng, la circa 0,75-1,5 cm
sub ficat. Canalul hepatic
comun are o lungime variabil
ntre 1-5cm, n medie 30mm.
Lungimea este determinat de
abuarea cisticului n coledoc.
Diametrul - variaz ntre 0,4 i
1,5cm, avnd o medie de
0,8cm.

1. pancreasul;
2. duodenul;
3. canalul cistic (colecistului);
4. vezica biliar;
5. calea biliar principal;
6. canalul hepatic drept;
7. canalul hepatic stng;
8. artera hepatic proprie;
9. artera hepatic dreapt;
10. artera hepatic stng;
11. vena port;
12. poriunea ampular a sf. Oddi;
13. poriunea coledocian a sf. Oddi;
14. poriunea Wirsungian a sf. Oddi;
15. Orificiul papilei duodenale mari.

Este important de a cunoate indicii

presiunii intraluminale la diferite niveluri
ale zonei duodeno-bilio-pancreatice.
La om, ficatul este capabil s
secrete bil n condiiile unei presiuni
pn la 29-30 cm H2O n calea biliar
principal. Presiunea de secreie
hepatic a bilei este de maximum 30cm
H2O, nivel practic neatins n condiii
obinuite . Presiunea din calea biliar
principal este de 6-12(pn la 15)cm
H2O. Sfincterul Oddi tolereaz o
presiune de 9-23cm H2O, dar
presiunea obinuit de deschidere este
12-15 cm H2O. Presiunea n colecist
este inferioar celei coledociene (sub
10cm H2O). Ductul cistic rezist la o
diferen de presiune de 1-8 cm H2O
din fiecare direcie . Rezistena la
fluxul din vezicula biliar spre cistic s-a
dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea
n CBP se menine cu 5-10 cm H2O
peste cea duodenal Fluxul crescut n
calea biliar nu modific, sau produce
doar o uoar cretere a presiunii
intraductale.

5-10cm H2O

Mecanismele patogeniei a icterului

mecanic sunt urmtoarele. Iniial
dup obstrucia cilor biliare excreia
bilei din hepatocite continue. Dar la o
presiune intracanicular de peste 25
30 cm H2O apare refluxul
colangiovenos i colangiolimfatic cu
ptrunderea componentelor bilei n
circulaia sanguin de sistem. Pe
msura creterei presiunei n cile
biliare funcia excretorie a
hepatocitelor scade i apare
paracolia.

Obstrucia complet a pasajului biliar face lips

stercobiliniei n masele fecale, urubilinei i
urubinogenului, creterea bilirubiniei
(preponderent directe), fosfotazei alcaline,
acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului n
snge i scderea protrombinei.
La obstrucie brusc poate surveni citoliza
hepatocitelor cu creterea aldolazelor n snge.
nclcarea fluxului de bil i sucuri pancreatice n
intestin necesare procesului de hidroliza a
grsimelor i proteinelor duce la schimbri
dezastruoase asupra metabolismului proteic,
glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini n
sistemul de coagulare a sngelui.
Pigmenii biliari, produsele de degradare a
hepatocitelor, toxinele microbiene n caz de
dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea
canaliculilor distale renale (nefroza toxic) cu
oligoanurie i azoztemie. n sfrit se dezvolt o
insuficiena poliorganic cu predominarea
sindromului hepatorenal major.

Icterul mecanic avnd o evoluie cu

hipertenzie biliar, deteriorare a
hepatocitelor, celulelor Koupfer,
colemie i acolie. Patologia este
asociat cu dereglri imune,
endotoxemie, insuficiena multipl
de organ cu letalitate 4,7 88%, n
mediu reprezentnd 22,7%.

Benjamin n anul 1983 a propus

clasificarea obstruciile biliare dup
gradul de obstrucie:
Tip I Obstrucie Biliar Complect (ce
produce icter persitent)
Tip II Obstrucie Biliar Intermitent
(icter mecanic tranzitor, sau epizoade
de colangit)
Tip III Obstrucie Cronic Incomplect
(colangit cronic persistent cu
alterarea parenchimului hepatic)
Tip IV Obstrucie Segmentar
( afectarea unui duct lobar sau
segmentar intrahepatic)

Cauzele benigne icter benign Cauze benigne cu evoluie

malign:

Litiaza hepatocoledocian:

de migrare;
autohton;
postoperatorie:

calculi reziduali;
calculi neoformai

Stenoze oddiene benigne

Compresiuni extrinseci

colecist litiazic
pseudochist de pancreas
pancreatit cronic

chist hidatic rupt n CBP

ascarizi
fasciola hepatic

Colangita sclerozant
primar
Colangita obliterant
secundar
Colangit proliferativ
Dilataia chistic a canalelor
intrahepatice boala Caroli

Cauze maligne

Parazitoze digestive:

Stenoze postoperatorii ale

CBP

Malformaii congenitale
atrezia i hipoplazia cilor
biliare, chistul de coledoc
Tumori benigne intraluminale
de CBP rare
Coledocita, pediculita hepatic

Intraluminale:

cancerul de coledoc
cancerul de jonciune a
hepaticelor tumora
Klatskin (Klachin)
ampulomul vaterian
cancerul primar i
metastatic hepatic

Extraluminale:

cancerul de cap de pancreas

adenopatie metastatic n
hil
cancerul de cistic, vezicul
biliar, extins la CBP
cancerul gastric antropilorice

Frecvena icterului mecanic n

dependena de localizarea tumorii
Afectarea neoplazic

Frecvena
icterului
mecanic
(%)

1.Cancerul cefalului
pancreatic
2. Cancerul metastatic
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare

40 45 %

4. Cancerul ampulei Vater

8 10 %

5. Colangiocarcinomul

8 12 %

6. Cancerul hepatic primar

69%

15 20 %
89%

Schema localizrii obstruciei a cilor biliare

Cancer Hepatic
Litiaz
intrahepatic

Chist hidatic
erupt

Coledocolitiaz
Colecistit
calculoas

Ampulom Vaterian
Stenoza PDM

Pancreatit cronic
Cancerul pancreatic

Manifestrile clinice i complicaiile

icterului mecanic
Semnele clinice n primul rnd sunt
condiionate deobstrucia cilor biliare
manifestndu-se prin urmtoarele simptoame i
sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de intoxicaie
canceroas, colurie, scaun acolic. Dac icterul se
asociaz cu angiocolita acut purulent apare
triada lui Vilard Chareot sau pentada DarganRaynold.
De menionat faptul, c majoritatea
manifestrilor clinice sunt identice indiferent de
cauza obstruciei, ns intensitatea constant i
frecvena lor difer.

Semnele fizice. Culoarea icterului

intensa, uneori cu nuan verzuie (icter
verdin) sau cenuie murdar (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot
depista urmtoarele: hepatomegalie la
colestaz ndelungat, palparea unei
formaiuni tumorale, ficat cu suprafaa
neregulat la afectarea metastatic, semnul
Courvoisier Terrier n majoritatea cazurilor
caracteristic n cancerul de cap de
pancreas.

ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/i TC

Cile biliare nedilatate

Cile biliare dilatate

Obstacol distal
ERCP, sau ecoendoscopia

Obstacol proximal
CPT i ERCP
insucces

Rezonana magnito-nuclear i SSHB

succes

Tratament chirurgical
( n caz de necesitate
coledocoscopia intraoperatorie,
sau colangiografia intraoperatorie)

Echografia hepatobiliar
Acurateea ecografiei
pentru aprecierea
dilatrii ductelor biliare
este de pn la 94%,
cnd dilatarea este
accentuat i bilirubina
depete 10mg/dl, dar
cnd dilatarea este mai
discret i bilirubina
redus, ea scade la
47%. Ea are o acuratee
de 85-95% pentru
diferenierea icterului
obstructiv de cel
neobstructiv, identific
sediul obstacolului n
90-95% din cazuri i
cauza afeciunilor cilor
biliare extrahepatice n
70-95%.

ERCP

Asigur stabilirea diagnosticului

etiologic n afeciunile cilor biliare
extrahepatice n 86-95% din cazuri.
Rata succesului pentru cateterizarea
cii biliare principale ajunge la 8090%. Sensibilitatea i specificitatea
metodei n diagnosticul obstruciilor
este de pn la 95%. Performanele
diagnostice atinse de CPGRE a permis
calificarea ei ca standardul de aur n
diagnosticul afeciunilor cilor biliare
extrahepatice. n prezent rata
morbiditii i mortalitii CPGRE sunt
reduse, respectiv 10% i 1%.

Colangiografia percutan transhepatic cu

drenarea arborelui biliar
Colangiografia obinut cu
ajutorul acestei metode este
interpretabil i ne d
diagnosticul final n 86% din
cazuri. Complicaiile survin la 5%
din pacieni, cele serioase doar la
3-4%. Cele mai frecvente sunt
scurgerile de bil, hemobilia i
hemoragiile intraperitoneale.
Decesul survine excepional, la
0,2% din cazuri.

Colangiografia prin RMN

La colangigrafia prin RMN se evideniaz

aceleai schimbri
patologice ca i la ERCP. Sensibilitatea
metodei n diagnostic e de 90-100%, i e
comparabil cu rezultatele ERCP. n
diagnosticul diferenial are o acurate
deosebit mai ales n stabilirea
tumorilor maligne. Metoda permite o
acuratee n evidenierea veziculei
biliare,formei arborelui biliar (integral
att intra ct i extrahepatic), raportului
ficatului cu cile biliare, realiznd
imagini de o nalt rezoluie, fiind
absolut neinvaziv i lipsit de
complicaii.

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

Este o metod complementar

de diagnostic, ce permite:
Aprecierea gradului i a
nivelului orientativ de afectare
a arborelui biliar;
Stabilirea n parametri absolui
de timp a nivelului de dereglare
al fluxului biliar i a funciei
hepatice n condiie de ectazii
biliare

25 min

60 min

Ficat

CBP

Intestin

Tomografia computerizat
Este o metod cu utilitate
destul n diagnosticul
afeciunile cilor biliare
extrahepatice. Dup datele unui
ir de autori calculii biliari sunt
vizualizai doar n 70% din
cazuri, restul fiind izodeni fa
de bil. n acest raport metoda
este mai inferioar ecografiei
hepato-biliare. Studiile
comparative au artat c
tomografia computerizat este
comparabil cu echografia n
acurateea diagnosticrii dilatrii
cilor biliare i este superioar
n stabilirea sediului obstruciei
biliare (mai ales cu localizare
distal). Valoarea informativ a
rezultatelor obinute prin TC
sunt similare celor de la
echografie, dar echipamentul
necesar investigaiei este extrem
de scump.

Ecoendoscopia
Este o investigaie mini-invaziv.
Ea permite detectarea calculilor
coledocieni cu diametrul mai mic
de 3mm. Fatigabilitatea
descoperirii calculilor biliari este
de 95% n coledoc, hepatic
comun, cistic i vezicula biliar.
Sensibilitatea ecoendoscopiei n
diagnosticul colangiocercinomului
cii biliare este egal cu cea a
CPGRE. Ecoendoscopia este net
superioar ecografiei
transcutanate i CT att pentru
diagnostic, ct i pentru
stadalizarea ampuloamelor.
Regiunea hilar i bifurcaia este
cea mai dificil de investigat,
uneori imposibil de a fi
evideniat corect. Diverticulii
duodenali parapapilari sunt un
obstacol n explorarea planurilor
mai profunde .

Coledocoscopia
Coledocoscopia flexibil
permite vizualizarea
lumenului ductelor
extrahepatice, permit
manipulaii curative
endoluminale i propune o
acurate diagnostic de
peste 90%. Tehnica este
utilizat ca adjuvant al
colangiografiei
intraoperatorii, sau cnd este
necesar explorarea prin
intermediul fistulelor biliare
externe CBP.

Obiectivul ideal n tratamentul icterului

mecanic are dou componentele
principale:
I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o
singur edin.

II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar n

tractul digestiv.

ns la o bun parte de pacieni aceste

dou componente nu pot fi realizate din
cauza avansat a tumorii cu invazia
masiv a structurilor nvecinate s-au din
cauza complicaiilor severe (sindrom de
insuficien hepato-renal, sindrom
hemoragic, angiocolit acut purulent
etc.). Fr o pregtire preoperatorie la
aceast categorie de bolnavi pn i
operaiile paliative constituie un risc
major.

Pregtirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv n

termeni restrni i include urmtoarele msuri:

corecia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic,

restabilirea volumului sanguin, corecia microcirculaiei;
corecia sistemului de coagulare a sngelui (transfuzie de plasm
congelat este obligatorie);
ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin
administrarea de vitamine, antioxidantelor,
hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;
terapia antimicrobiana;
terapia de dezintoxicarea osmotic, diureza forat,
dezintoxicare extracorporal i enteral;
decompresia cilor biliare: sfincretopapilitomia i coledocoduodenostomia suprapapilar endoscopic,
colangiohepatostomia percutan, colecistostomia laparoscopic
sau percutan-transhepatic, drenarea nazobiliar procedeul
Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea cilor biliare
extrahepatice.

n caz de eficacitate buna a metodei

de decompresie a cilor biliare operaia
definitiv va fi executat peste 2-6
sptmni dup restabilirea funciei
ficatului i coreciei compartimentelor
homeostazei.
n caz contrar intervenia
chirurgical se va efectua de urgenta
major dup o pregtire n termeni
restrni. Volumul operaiei va fi adaptat
strii generale a bolnavului.

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic benign

Icter mecanic malign

Chirurgia clasic
Operaii radicale

1.Rezecia
pancreatoduodenal
n caz de cancer
a p.Vater sau
de cefal pancreatic.
2. Rezecia de papil
3. Rezecia
pancreatoduodenal
econom
4. Rezecie
segmentar de
hepatico-coledoc
pentru cancer +
anastomoza
coledoco-jejunal
5. Rezecie
anlt (hilar)
cu sau fr
rezecia ficatului
+ anastomoz
colangio-jejunal
stng sau drept,
sau cu ambele
canale hepatice

Operaii paliative

1. Colecistojejunostomie,
colecistoduodeno- stomie,
colecisto-gastrostomie n caz de
obstrucie distal
a CBP.
2. Coledocohepaticocolangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul
transtumoral cu
drenarea intern,
sau drenarea
extern cu
montarea microjejuno-stomiei.
4. Bay-pasul
intern bilio-biliar

Chirurgia
laparoscopic

1. Colecistojejunostomie.
2. Colecistostomie + microjejunostomie sau
microgastrostomie
(Bay-pasul extern
biliodigestiv).

Endoscopia i
imagistica
intervenional

Montarea endoprotezelor
transtumorale
(calea retrograd
sau anterograd)

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia
trans-duodenal
3. Hepaticocoledocojejunostomia.
4. Bihepaticocoledocojejunostomia.
5. Colangiohepatojejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejunostomie.
8. Anastomoze biliobiliare n stricturi
limitate.

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu
sau fr litextracie.
2. Coledocoduodenostomie suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor
benigne papilei i a
ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor
hepatico-coledocului i
anastomozelor biliodigestive.

Operaii radicale

1. Rezecia pancreato-duodenal n
caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
2. Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunal.
3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr
rezecia ficatului + anastomoz
colangio-jejunal stng sau drept,
sau cu ambele canale hepatice

Rezecia pancreato-duodenal n caz de

cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

CAZ CLINIC

Pacient L. a.n. 1987, fia 15240.

Diagnosticul: Adenocarcinom a PDM. Icter
mecanic.
CBP 1,5 cm

USG:
bloc distal CBP.

CPGRE:
formaiune de volum a
PDM

Operaia: Rezecie pancreatoduodenal

Traverso - Longmire

Evoluie favorabil.
Peste 2,5 ani , control RMN:
1 regim standard
2 regim wirsungocolangiografie

CBP

d. Wirsung
Reg. corp-coad

Rezecie segmentar de hepatico-coledoc

pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal Omega

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal a la Roux

Operaii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a

CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea
intern, sau drenarea extern cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului +

anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau
cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
2) Clamparea ansei aferente
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea

extern cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral

Bypassul bilio-jejunal

Caz clinic

Pacienta R., an.n. 1941, fia 21836

Hepatostom
transtumoral

Microjejunostom
Dellany

By-pass bilio-jejunal
extern
(aspect postoperaor)

Endoscopia i imagistica
intervenional
Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrograd
sau anterograd)

Montarea endo-protezelor transtumorale

(calea retrograd sau anterograd)

Chirurgia
laparoscopic
i mini-invaziv

Colecisto-jejunostomie.
Colecisto-stomie + micro-jejunostomie
sau microgastro-stomie (Bay-pasul
extern biliodigestiv)
Hepaticostomie extern
percutantranshepatic ecoghidat

COLECISTOSTOMIE PERCUTAN ECHOGHIDAT

a) ntroducerea acului Chiba sub control sonografic

b) ntroducerea firului-ghid n lumenul colecistului
c) ntroducerea pe firul -ghid a drenului
d) Fixarea colecistostomei

Hepaticostom
percutantranshepatic

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia transduodenal
3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.
4. Bihepatico-coledocojejunostomia.
5. Colangiohepato-jejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejuno-stomie.
8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi
limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracie cu pensa
Desjardine

Hepaticojejunostomie (schem)

Hepaticojejunostomie prelungit pe
ductul stng (schem)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux

i drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie

Hepaticojejunostomie prelungit
pe ductul stng

Bihepaticojejunostomie (schem)

Bihepaticojejunostomie
Fistulocolangiografie

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu sau
fr litextracie.
2. Coledocoduodeno-stomie
suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor benigne
papilei i a ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului i anastomozelor
bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul

Litextracie endoscopic

Litotriie endoscopic

Complicaiile postoperatorii

Complicaii legate de metodele de deconpresie

biliar: pancreatita acut, bilioragie i
hemoragie n cavitatea peritoneal, angiocolit
acut, hemoragie dup papilosfincterotomie,
perforaia duodenului.
Complicaii legate de tratamentul chirurgical:
hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare,
bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreatojejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita
acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia
plgii etc.