MODEL PREZENTARE CAZ CLINIC

1.Diagnostic pozitiv
a. diagnostic anatomo-clinic
b. diagnostic etiologic
c. diagnostic de faza (activa/inactiva)
d. diagnostic de severitate
e. diagnostic functional
2. Diagnostic diferential
3. Complicatii
4. Evolutie
- vindecare - per primam
- per secundam
- cronicizare
- deces
5. Prognostic
- ad vitam
- ad laborem
- ad sanationem
6. Tratament
a. modificarea stilului de viata:

-dieta : calorii, glucide, lipide, proteine, lipide, colesterol, NaCl, lichide,

tehnici de gastrotehnie, repartitia pe mese
-alcool, fumat
-activitate fizica
b. tratament farmacologic
c. tratament chirurgical/invaziv
d. tratament balneofizioterapeutic si recuperator
e. indicatii la externare
7. Control/consultatii periodice
8. Profesie si capacitatea de munca
9. Particularitatiile cazului

Caz Clinic
Nume, Prenume: I.M, varsta 70 ani, sex M
Mediu rural
Bilet de trimitere

DIAGNOSTIC POZITIV
DIABET ZAHARAT TIP 2 I NSULINONECESITANT, CU
OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107 cm)
complicat
RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA
SEVERA
NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA

INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE RETENTIE

AZOTATA COMPENSATA
BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE
K/DOQI)
POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA
SIMETRICA DISTALA
ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA
CANADIANA III
BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU RISC
CARDIOVASCULAR FOARTE INALT
INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III
HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA
HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA MODERATA
HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA
SINDROM METABOLIC
SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT, CU
OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107
cm) complicat
-data certa a dg. DZ -1999
-simptomatologiei: poliurie, polidipsie, uscaciunea mucoasei bucale,
scadere ponderala(5 kg in 2 luni)

-valori ridicate ale glicemiei - glicemia in momentul diagnosticului 290

mg%; repetat 250mg%
-DZ tip 2 - varsta la debut > 40 ani;
- ereditate diabetic (mama)
-obez
-tendita redusa spre cetoza
- Tipul 2 include 90-95% dintre toti pacientii cu DZ
-INSULINONECESITANT- pacientul

a urmat timp de 5 ani tratament

cu medicatie antidiabetica orala (Metformin si Glibenclamid ) in doze
maxime timp de 5 ani cu un control glicemic nesatisfactor (HbA1c
9,6%)
- OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I
- IAF >0,90 si IA 0,5, CA-107 cm
-IMC-33 kg/m2
- acumularea tesutului adipos se produce predominant n jumatatea
superioara a corpului
- diametrul biacromial este mai mare dect cel bitrohanterian
RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA
SEVERA
La examenul FO se observa:- IRMA(ciorchini de microanevrisme si
vase sinuoase hipercelulare); venodilatatiile, hemoragiile n pata ce
ocupa mai mult de doua cadrane
NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA

-albuminurie-500- 450 microg/min

-proteinurie-800-750 mg/24h
-util pentru diagnostic si raportul albumina/creatinina urinara
INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE
RETENTIE AZOTATA COMPENSATA
-creatinina-2,4-2,3 mg%
BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE
K/DOQI)
-RFG-57 ml/min
POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA
SIMETRICA DISTALA
-simptomatologie: Simptomatologia s-a instalat progresiv, ncepnd de
la nivelul degetelor picioarelor (parestezii), simetric (rar, asimetric) si
evolueaza ascendent, realiznd tabloul "n soseta".
- scaderea sensibilitatii tactile, termice si dureroase
-VCN-38 m/sec
ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA
CANADIANA III
-simptomatologie: durere precordiala, caracter de constrictie, iradiere in
membrul superior stan g si interscapulovertebral, durata de 3-5 min, ce
apare la eforturi mici (urcarea unui etaj sau la aproximativ 150 m mers
teren plat), se remite la repaus si dupa administrarea 1-2 tablete de NTG
sublingual
- pentru diagnostic: EKG de repaus si in criza; test de efort,
inregistrarile ECG de tip Holter, Ecocardiografia

BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I

-interval PR-0,22 sec
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU
RISC CARDIOVASCULAR FOARTE INALT
Anamnestic: cefalee cefalee occipitala matinala, vertij, fosfene,
acufene.
Valori TA maxime- 220/110 mmHg (ce incadreaza TA in gradul 3)
-este HTA esentiala: 90-95% sunt HTA esentiale;
-ereditate (tata)
-anul diagnosticului 1995 (inaintea diagnosticului
cert al diabetului zaharat)
-nu am decelat cauze secundare de HTA
Asocierea HTA cu diabetul zaharat, prezenta conditiilor clinice
associate (retinopatia severa, insuficiena renala, angina pectoral,
arteriopatia) incadreaza HTA in clasa de risc cardiovascular foarte inalt.
INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III
-simptomatologie: dispnee inspiratorie la eforturi mici, oboseala,
slabiciune musculara, nicturie
-examenul fizic: edeme retromaleolare si pretibiale bilateral,
hepatomegalie, turgescenta venelor jugulare
-investigatii paraclinice: Rx torace (cardiomegalie globala - indice
cardio-toracic>0,5, staza centrala si periferica, ) ; ecocardiografia:
valori scazute ale fractiei de ejectie (aprox 25-30%), hipokinezie
septala

-aparitia simptomatologiei (dispnee la eforturi mici) incadreaza

insuficienta cardiaca in clasa 3 NYHA
HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA
-colesterol-260 mg%; (aceasta valoare incadreaza hipercolesterolemia
in forma moderata)
-nu am decelat cauze secundare: sindro nefrotic, hipotiroidie, colestaze
HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA
MODERATA
-trigliceride-240 mg%
HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA
-acid uric=8,4 mg%; -secundara insuficientei renale
-a fost diagnostic ntmplator, cu ocazia unor investigatii biologice, ce
au inclus si dozarea acidului uric
-absenta manifestarilor clinice
SINDROM METABOLIC
-asocierea obezitatii abdominal cu diabetul zaharat,
hipertrigliceridemie, valori scazute ale HDLc (35 mg%,) hipertensine
arterial
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul de DZ tip 2 :
1.Diagnosticul de tip al diabetului: DZ tip 1 (5-10%), apare de obicei la
varste <30 ani, pacienti subponderali sau normoponderali;
simptomatologie evident; tendinta la cetoza, deficit absolute d e
insulina, prezenta markerilor autoimunitatii;

LADA- apare la pacienti peste 35 de ani, care are o redusa tendinta spre
cetoza, ca tipul 2, dar sunt prezenti markerii autoimunitatii;
Poliuria din DZ : diabetul insipid -diureza marcata, densitatea uinei in
jur de 1000, absenta glicozuriei, valori normale ale glicemiei;
dipsomania, hiperaldosteronismul primar
Nicturia-adenomul de prostata
G|licozuria : falsele meliturii din boliile congenital tubulare
2.Diagnosticul diferential al obezitatii: cu obezitatea ginoida,
manifestata prin IAF<0,95, IA<0,5, adipozitate predominant in
jumatatea inferioara a organismului, diametrul bitrohanterian mai mare
decat cel biacromial;
Cresterea in greutate pe seama tesutului adipos: obezitatea
secundara din hipotiroidism, hipogonadism.
Cresterea in greutate datorita edemelor respectiv ascitei:
diagnostic diferential cu afectiuni hepatice, cardiace, renale.
3.Diagnosticul diferential al polineuropatiei diabetice senzitiva
simetrice distala cu arteriopatia diabetica:anamnestic: dureri in molet
care apar predominant la efort, se remit la repaus; examenul clinc:tulburari trofice la nivelul membrelor inferioare; absenta sau
diminuarea pulsului la nivelul arterelor tibiale posterioare si/sau
pedioase; paraclinic: Sono Doppler: I G/B <0,9; diminuare pulsului,
angioCT-ce pune in evidenta obstructiile arteriale.
4.Angina pectorala: infarctul miocardic acut, angina pectorala
instabila, embolia pulmonara, disectia de aorta, pericardita
acuta,afectiuni pulmonare: pleurezii, pneumonii, pneumotorax, dureri
esofagiene, afectiuni abdominale: ulcer peptic, pancreatita, colica
biliara, colica renala, dureri ale peretelui toracic.
5.Bloc atrioventricular gr I cu : bloc AV grad II, bloc total AV

6.HTA secundara: renala parenchimatoasa(glomerulonefrite,

pielonefrite, nefropatia diabetica), renovasculara (stenoze,
compresiuni), infarct renal; cauza endocrina (hipertiroidism,
feocromocitom, hiperaldosteronismul primar, sdr Cushing), cauza
cardiovasculara (coartatia de aorta, insuficienta aortic, fistula arteriovenoasa)etc.
7.Insuficienta cardiaca: dispneea de natura pulmonara(BPCO,
pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii, pneumotorax); edemele :
cauza hepatica, renala, insuficienta venoasa, edemele insulinice,
postmedicamentoase (blocante ale canalelor de calciu)
8.Hieprtrigliceridemia - cauze secundare de hipertrigliceridemie
EVOLUTIE SI COMPLLICATII
Pe termen scurt, sub tratament, evolutia pacientului este
favorabila. Pe termen lung insa pacientul poate dezvolta complicatii
acute metabolice (cetoacidoza diabetica, coma diabetica hiperosmolara,
come hipoglicemice,) si infectioase (pulmonare, urinare, cutaneomucoase). Pacientul prezinta un risc cresut de cecitate datorita prezentei
retinopatiei diabetice ce poate progresa spre RDP care poate determina
hemoragii n retina si vitros, dezlipire de retina, tromboza a arterei si
venei centrale ale retinei; insuficienta renala este compensata initial,
apoi creatinina creste progresiv ajungnd la uremie Avand in vedere
prezenta numerosilor factori de risc cardiovasculari (DZ, HTA,
dislipidemiile,obezitatea, varsta, sexul masculine, ) precum si a
numeroaselor complicatii macroangiopate, pacientul poate dezvolata
complicatii vasculare cerebrale acute (AVC ischemic, hemoragic, AIT);
complicatii cardiace (moarte subita, infarct miocardic, angina pectorala
instabila, tulburari de ritm si de conducere). Asocierea polineuropatiei
diabetice cu arteriopatia diabetica poate duce la aparitia ucleratiilor si a
gangrenelor membrelor inferioare ce se pot finaliza cu amputatii ale
acestora, profilaxia fiind extrem de importanta.
PROGNOSTIC

-ad vitam-bun
-ad laborem-nefavorabil
-ad sanationem-nefavorabil
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului:
-glicemie a jeun<110 mg%
-glicemie postprandiala<140 mg%
-HbA1c<7%
-scadere pondereala
-normalizarea valorilor tensionale TA<130/80 mmHg
-CL<175 mg%, HDLc>40
-LDLc<70mg%
-TG<150mg%
Optimizarea stiului de viata:
-intreruperea fumatului si a consumului de alcool
-evitarea eforturile fizice intense , prelungite; sunt indicate eforturile
pana la limita aparitiei dispneei. In perioada de agravare a IC se
limiteaza activiatea fizica.
-regim hiposodat standard (1-3 gNaCl/zi), se interzic adaosul de sare la
prepararea culinara a alimentelor si alimentele cu un continut crescut de
sare; se reduc alimentele ce contin n mod normal o cantitate crescuta
de Na+, ca laptele, iaurtul, carnea, pestele de mare, unele legume ca

morcovii, spanacul, telina, conopida.

-se interzice consumul de alimente bogate in purine:cacao, ciocolata,
ficat, viscere
-colesterol <300 mg/zi
-regim alimentar:G=87kg, I=1,70 cm
GI=70kg
Necesar caloric=1690 kcal/zi 250g G 55g P 50 g L
-repartitia pe mese: 3 principale; 2 gustari
TRATAMENT MEDICAMENTOS
-insulnoterapie cu insulina premixata in 2 doze (necomplianta
pacientului, varsta inaintata, complicatii )
-pentru neuropatia recomand initierea tratamentului cu Pregabalin cp
75mg/zi
-tratamentul anginei pectoral: betablocant, statia, antiagregant plachetar
-tratamantul HTA si IC: IECA, diuretic de ansa
-tratamentul dislipidemiei: statina
-tratamentul hiperuricemiei:Alopurinol cp 300 mg/zi
DISPENSARIZARE
-dispensarizare diabetologica prin CAD territorial la 6 luni
-automonitorizarea valorilor glicemice cu ajustarea dozelor de insulin in
functie de acestea, de minim 3 /zi ;
-dozarea la 3 saptamani a glicemiei la h03

-dozarea HbA1c la 3 luni

-efectuarea FO la 6 luni
-efectuarea albuminuriei, proteinuriei, creatininei, acidului uric la 6 luni
-efectuarea la 3 luni a ionogramei sanguine;
-repetarea profilului lipidic peste 3 luni
INTEGRARE FAMILIALA SI SOCIO-PROFESIONALA
-voi explica familiei riscurile bolii, ale tratamentului ; o sa explic ce
este hipoglicemia, simptomatologia acesteia precum si modalitatiile de
combatere;
-explicarea modalitatii de ajustare a dozelor de insulinain functie de
vlaorile glicemice
-vand in vedere ca pacienttleste pensioner nu se recomanda reluarea
activitatii profesionale
PARTICULARITATEA CAZULUI
-evolutia accelerate a bolii; in timp de 10 ani pacientul a dezvoltat toate
complicatiile micor- macroangiopate si neuropate.