Neoplasmul

pancreatic

Cancerul pancreatic
A patra cauz de

cancer la brbai
A cincea cauz de
cancer la femei
Inciden: 8-13
cazuri/100 000 loc/an
Cel > letal cancer
Cea < rat de
supravieuire

Factori de risc
Factori demografici
Vrsta naintat
Sexul (mai frecvent la sexul masculin)
Factori de mediu

Fumatul
Consumul de alcool
Carcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu)

Condiii medicale
Diabetul zaharat
Pancreatita cronic
Istoricul familial

Morfopatologie
70% pancreas cefalic
20% pancreas corporeal
10% pancreas caudal

Cea mai frecvent tumor pancreatic:

adenocarcinomul ductal

Tablou clinic
Scdere ponderal caexie
Durere n abdomenul superior dorsal
Icter obstructiv
Diabet zaharat
Tulburri psihice
Tromboflebita migratorie (semnul

Trousseau)
Manifestrile MTS

Scderea ponderal
90-100% din bolnavi: > 10% din Gc
Anorexie (selectiv pentru carne)
Malabsorbie

Pentru grsimi steatoree

Pentru proteine edeme

Greuri, vrsturi (invazia stomacului,

duodenului, MTS peritoneale)

Durerea abdominal
75% din localizrile cefalice
90% din localizrile corporeale/caudale
Localizare: epigastru
Iradiere: dorso-lombar
Caracter: progresiv, cvasipermanent
Factori agravani: postprandial, decubit

dorsal
Factori ameliorani: aplecare n fa,
poziia eznd

Icterul obstructiv neoplazic

80% din localizrile cefalice
Compresia + invazia tumoral a CBP
Icter colestatic lent progresiv

Prurit
Afebril
Urini hipercrome, scaune acolice
Semnul COURVOISIER-TERRIER
(colecist destins, palpabil, nedureros)

Metastaze
Hepatice
Peritoneale
Pulmonare
Osoase

Cancerul pancreatic cefalic

Icter progresiv + prurit
Hepatomegalie
Semnul Courvoisier-Terrier
Scdere ponderal
Durere abdominal

Cancerul pancreatic corporeal

Durere abdominal
Scdere ponderal
Tromboflebita migratorie
Icter

Cancerul pancreatic caudal

Durere abdominal
Tromboflebita migratorie
Tulburri de glicoreglare/DZ
Absena icterului

Explorri diagnostice
Explorri hematologice i biochimice
Explorri imagistice
Examen morfopatologic
Markeri tumorali
Markeri genetici

Probe de laborator
Sindrom anemic
Sindrom inflamator (leucocitoz, VSH)
Sindrom de colestaz (bilirubina, FA,

GGT)
Sindrom de hepatocitoliz
Amilaza, lipaza seric
CA 19-9 (>1000 U/ml)

Explorri imagistice
Ecografia abdominal convenional
Computer tomografia (CT)
Rezonana magnetic nuclear (MRCP)
Colangiopancreatografia endoscopic

retrograd (ERCP)
Ecoendoscopia (EUS)
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Ecografia abdominal
Tumori > 2 cm
MTS hepatice
Dilatarea cilor biliare, ductului Wirsung

Eco

Eco

CT

CT

Rx

EUS

ERCP

RMN

Principii terapeutice
Tratamentul tumorilor localizate,

potenial rezecabile
Tratamentul tumorilor avansate

nerezecabile
Tratamentul cancerului pancreatic

metastatic

Modaliti terapeutice
Tratamentul chirurgical
Chimio-radioterapia
Tratamentul paleativ

Controlul durerii
Tratamentul icterului obstructiv

Tratamentul tumorilor potenial

rezecabile
Tumor pancreatic fr invazie vascular n

artera mezenteric superioar, trunchiul celiac,

fr MTS la distan (10-15%)
Tumori cefalice

Procedura Whipple cu pstrarea pilorului

Tumori corporeale/caudale

Pancreatectomia total/caudal extins

Chimio-radioterapia adjuvant (Gemcitabin, 5-

fluorouracil)

Tratamentul cancerului de
pancreas local avansat
nerezecabil

Tumor pancreatic ce nglobeaz

artera mezenteric superioar, trunchiul

celiac, asocierea cu MTS ganglionare
peripancreatice voluminoase
Radio-chimioterapia cu 5-

fluorouracil/Gemcitabin

Tratamentul cancerului
pancreatic metastatic
Monochimioterapie cu Gemcitabin

Tratament paleativ

Tratamentul paleativ
Tratamentul durerii
Tratamentul obstruciei biliare i

digestive
Ameliorarea calitii vieii

Controlul durerii
Antalgice uzuale
Pentazocin
Buprenorfin
Opiacee
Neuroliza plexului celiac sub control CT

sau EUS
Infiltraia peridural continua cu Xilin
Radioterapia

Tratamentul obstruciei
biliare/digestive
Tratament chirurgical

Drenaj biliar intern: anastomozarea unui

segment al cilor biliare extrahepatice
(colecist sau CBP) la un segment nvecinat
al tubului digestiv (stomac, duoden, jejun)

Tratament endoscopic

Protezarea cii biliare: proteze din plastic,

proteze metalice expandabile

Neoplasmul pancreatic

CAZ CLINIC

C. G., 68 de ani, pensionar, mediul urban

Motivele internrii
Dureri n epigastru, mezogastru, cu

iradiere n hipocondrul drept i dorsal

Vrsturi alimentare i bilioase,
precedate de grea
Inapeten
Scdere ponderal aprox. 8 kg n 3 luni
Icter sclerotegumentar asociat cu prurit
progresiv de 10 zile i urini hipercrome

AHC
Mama decedat 82 de ani (AVC)

2 fiice aparent sntoase

APP
1962 - apendicectomie

CVM
Pensionar, fost funcionar public
Consum ocazional de alcool
Fumtor 30 igarete/zi de 50 de ani

Istoric
Debut insidios prin dureri progresive de

etaj superior abdominal, cu iradiere

dorsal, accentuate postprandial
Inapeten scdere ponderal
important
Icter sclerotegumentar + prurit
Medicaie: alcool mentolat + Silimarin !!!
Vechi tuitor cronic

Examen obiectiv
Pacient subponderal, afebril
T.A. 110/70 mmHg, AV 70/min
Tegumente i mucoase icterice
Leziuni de grataj
Stetacustic pulmonar: raluri bronice

bilateral

Examen obiectiv
Abdomen mobil respirator, sensibil la

palpare n epigastru, mezogastru

Hepatomegalie la 5 cm sub r.c., regulat,
ferm, nedureroas
Formaiune indolor, elastic palpabil
n hipocondrul drept
Test Hemocult ++

Examene de laborator
Hb 11,7 g%
Ht 33,7%
VEM 91,63
CHEM 32,9 g/dl
HEM 30,8 pg/cell
GA 9940/mmc
Trombocite 322 000/mmc
VSH 87 mm/1h

Examene de laborator
Bilirubina T 16,5 mg/dl

D 10,2 mg/dl
FA 656 U/l
GGT 332 U/l

Examene de laborator
ALT 69 U/l
AST 56 U/l
Sideremie 74 g/dl

Examene de laborator
PT 5,9 g/dl
Glicemie 92 mg/dl
Colesterol 160 mg/dl
Trigliceride 112 mg/dl

Examene de laborator
Amilaza seric 203 U/l
Amilaza urinar 541 U/l
Na 130 mmol/l
K 2,9 mmol/l
Cl 107 mmol/l
RA 29,4 U/l

 EKG morfologie normal

Rx toracic hiluri bogat arborizate

Diagnostic de etap
Icter obstructiv
Sindrom consumptiv
Bronit cronic tabagic
Anemie secundar
Sindrom inflamator
Dezechilibru h e

Diagnostic diferenial
Icter colestatic

Neoplasm pancreas cefalic

Litiaza coledocian
Ampulom vaterian
Colangiocarcinom
Carcinom duodenal

Sindrom consumptiv

Alte neoplazii abdominale (limfom, MTS hepatice,

neoplasm hepatic, gastric, vezic biliar)

Plan de investigaii
Explorri imagistice
Ecografia abdominal convenional
Computer tomografia (CT)
Colangiografia n rezonan magnetic

nuclear (MRCP)
Colangiografia endoscopic retrograd
(ERCP)
Ecoendoscopia (EUS)
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Plan de investigaii
Markeri tumorali
CA 19-9

Antigenul carcinoembrionar (ACE)

Ecografia abdominal

Ecografia abdominal

EDS

CT

 CA 19-9: 2390 U/ml

Diagnostic pozitiv
Neoplasm pancreas cefalic
Icter obstructiv secundar
Anemie secundar

Cum tratm?
Medical
Chirurgical
Endoscopic

Ce tratm?
Tratamentul durerii
Tratamentul icterului
Reechilibrarea hidro-electrolitic
Terapia insufienei evacuatorii gastrice i

de suport nutriional

Controlul durerii
Antialgice uzuale: Tramadol
Pentazocin
Buprenorfin
Opiacee
Blocarea cu alcool a plexului celiac
Splahnicectomia/ganglionectomia

celiac

Tratamentul suportiv
Reechilibrare h-e: S.F., KCl i.v., Ringer
Antisecretorii: Pantoprazol i.v.
Prokinetice: Metoclopramid i.v.
Nutriie parenteral: S.G., Aminosteril,

Intralipid

Tratamentul icterului
Vitamina K i.v.
Antibioterapie i.v.: Ampicilin +

Gentamicin
Tratament chirurgical paleativ

Gastro-jejunoanastomoz + colecistojejunoanastomoz