III.

STUDII DE CAZ
III. 1. STUDIU DE CAZ 1
Date despre pacient culese prin interviu, observaie i anamnez
DATE PERSONALE
Nume: M.
Prenume: P.
Sex:F
Vrsta: 53 ani
Diagnostic curent: fibrom uterin
Acte chirurgicale: hernie ombilical-operat n 1965
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: urban Brila.
Responsabiliti i roluri n familie: soie, mam, venituri modeste.
Pe ce persoane se poate bizui: fiul cel mic
RESURSE FINANCIARE
Ocupaia prezent: casnic.
Cum afecteaz boala actual profesia:
Asigurare de sntate: pacienta asigurat prin CNAS.
ISTORICUL PACIENTULUI
Educaia: superioar.
Limba vorbit: romn.
Planuri de viitor:
Atitudinea fa de sntate/ boal: cooperant, nelege restriciile impuse
de boala sa
Religie: cretin-ortodox nepracticant.
STIL DE VIA
Activiti recreative: grdinrit

Factori de risc: Pacienta ne declar c nu este consumatoare de etanol,

nu fumeaz, nu consum cafea, nu urmeaz nici un regim
alimentar.
Locuin: locuiete singur ntr-un apartament cu dou camere, echipat
corespunztor.
NIVEL DE DEZVOLTARE: Normal
DATE PSIHOLOGICE
Orientare: orientat temporo spaial i relativ la propria persoan
Atenia: normal
Memoria: normal
Abilitatea de a folosi informaii: normal
SOMNUL: somn odihnitor
DURERI: dureri localizate n zona lombo-pelvina
MOBILITATE: dependent
Ce tip de efort tolereaz: sczut.
Postura: adopt poziie antalgic pentru ameliorarea durerii
Articulaii: mobile.
Muchi: bine structurai.
Activiti zilnice: independent
SIMURI
Vederea: acuitatea normal
Auzul: acuitatea normal
Mirosul: acuitatea normal
Gustul: acuitatea neafectat.
Pipitul cu ochii nchii: neafectat.
CAPACITATEA DE COMUNICARE
Defecte de vedere: nu
Vocabular: bogat
Atitudine: stare general modificat, ascult i urmeaz sfaturile

personalului medical.
Expresia feei: ngrijorat.
Atitudinea afectiv: anxioas
Prerea sa despre sine: foarte bun
Adaptarea la mediu: s-a adaptat uor la mediul spitalicesc
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Descrierea problemelor actuale: Bolnava M . P . se interneaz pentru
metroragie i dureri lombo-pelvine.
Dieta: hiposodat
STARE DE NUTRIIE
nlime: 1,65m
Greutate: 72 kg
Apetit: normal
PIELE I FANERE
Culoarea pielii leziuni: palid fr leziuni
Prul: ngrijit
Unghiile: ngrijite
RESPIRAIA I CIRCULAIA
Respiraia = 14/ min
T.A. =180/90 mm Hg
P = 90/ min
T= 37 C
ELIMINRI :
Lohii: scurgere vaginal
Diureza: 1500 ml/ zi, miciuni normale
Oboseala: adinamie, astenie marcat.
Tranzitul intestinal: normal

PROBLEMELE PACIENTEI

DATE SUBIECTIVE

DATE OBIECTIVE

Dureri abdominale

Paloare

Oboseal

Cefalee

T A =180/90 mm Hg

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia

Consideraii nursing

afectat
1.Nevoia de a bea i

Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorit

a mnca.
regimului impus de medic.
2.Nevoia de a evita
Probabilitate de alterare a integritii fizice i psihice
pericolele.
3.

Nevoia

nvaa

cum

datorit durerii manifestat prin risc de complicaii i

de

dureri lombare i pelviene.

a
Insuficient cunoatere datorit lipsei surselor de

s-i informare manifestate prin cerere de informaii.

pstreze sntatea.
4. Nevoia de

dormi i a se odihni
5. Nevoia de a

Somn neodihnitor datorit mediului spitalicesc.

Alterarea circulaiei manifestat prin T A -180/90

respira i a avea o mmHg, P -90/ min.

bun circulaie.
6. .Nevoia de

elimina.
7. Nevoia de a se
ngriji .

Scurgere vaginal manifestat prin metroragie

Imposibilitatea de a ngrijii

Plan de ngrijire
Prima zi de ngrijire
Nevoia
afectat
1.Nevoia
de

elimina

Diagnostic
nursing
Scurgere

evita vaginal
neadecvat

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie

Dupa 24 ore

fac toaleta

- pansament local steril

bolnava pierde

local

-repaus la pat

snge vaginal,este

cantitativ

i corespunztoar

calitativ

e i s i se
asegure
hidratarea
corespunztoar
e

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

ml/zi

corespunztor.

Nevoia

Diagnostic

afectat
2.Nevoia

nursing
Hipertermie

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta s

-lenjerie curat ori de cte ori transpir

Dupa 24 ore

aib o

-se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore

bolnava pierde

meine

temperatur

-se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia

snge vaginal,este

temperatura

ct mai

de temeratur

hidratat

corpului

aproape de

-se sporete atenia la facies i tegumente

corespunztor.

de

a-i

in

limite

limitele

normale

normale

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

Intervenii

Evaluare

afectat
3.

nursing
Pacienta nu

Nevoia de se

poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare

a dormi i odihnii
a se odihni

Pacienta sa -psihoterapie
odihnitor

suficient

Nevoia

Diagnostic

afectat
4.Nevoia

nursing
Alterarea

-linite

doua

dimineaa

zi

pacienta

este odihnit.

-lenjerie de corp corespunztoare

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta s i

Bolnava respecta

se asegure

dieta, nu are edeme,

mica, a avea cardiac

regim

ameeli.

hiposodat

de

se ritmului

postur

corect

Nevoia

Diagnostic

afectat
5.Nevoia

nursing
Probabilitate

Obiective
Pacienta s

Intervenii

Evaluare

-repaus la pat

Dupa 24 ore

de

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls,

pericolele

Nevoia

integritii

fie prevenite

temperatur, scaun

bolnava pierde
snge vaginal,este

fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

hidratat

datorit durerii

pericolele prin accidentare

corespunztor.

manifestat

- se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu

prin anxietate.

- se supravegheaz pacienta ndeaproape

Diagnostic

Obiective

afectat
6.Nevoia

nursing
Insuficient Pacienta s

de a nva

cunoatere

Intervenii
-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

fie linitit, s medicamentos

Evaluare
Sub tratament starea
pacientei se va

datorit

lipsei fie prevenite

surselor

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a

de complicaiile. interesat

informare

-se menioneaz importana de noi cunotine

cptat cunotinele
solicitate.

manifestate
prin cerere de
informare

A II-A ZI DE NGRIJIRE
Nevoia
afectat
1.Nevoia

Diagnostic
nursing
Scurgere

Obiective

Intervenii

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie

Evaluare
Dupa 24 ore

de

evita vaginal

elimina

neadecvat

fac toaleta

- pansament local steril

bolnava pierde

local

-repaus la pat

snge vaginal,este

cantitativ

i corespunztoar

calitativ

e i s i se

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

ml/zi

corespunztor.

asegure
hidratarea
corespunztoar
e

Nevoia

Diagnostic

afectat
2.Nevoia

nursing
Hipertermie

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta s

-lenjerie curat ori de cte ori transpir

Dupa 24 ore

aib o

-se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore

bolnava pierde

meine

temperatur

-se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia

snge vaginal,este

temperatura

ct mai

de temeratur

hidratat

de

a-i

corpului

in

aproape de

limite

limitele

normale

normale

Nevoia

Diagnostic

afectat
nursing
3. Nevoia
Pacienta nu
de a dormi se
i

odihni

se odihnii
suficient

Obiectiv

-se sporete atenia la facies i tegumente

Intervenii

Pacienta sa -psihoterapie

poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare

odihnitor

-linite
-lenjerie de corp corespunztoare

corespunztor.

Evaluare
A

doua

dimineaa
este odihnit.

zi

pacienta

Nevoia

Diagnostic

afectat
nursing
4. Nevoie de
Probabilitate
a

Obiective
Pacienta s

Intervenii

Evaluare

-repaus la pat

Dupa 24 ore

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls,

pericolele

Nevoia

integritii

fie prevenite

snge vaginal,este

fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

hidratat

datorit durerii

pericolele prin accidentare

corespunztor.

manifestat

- se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu

prin anxietate.

- se supravegheaz pacienta ndeaproape

Diagnostic

Obiective

afectat
nursing
5. Nevoia de
Insuficient Pacienta s
a nvaa

temperatur, scaun

bolnava pierde

cunoatere

Intervenii
-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

fie linitit, s medicamentos

Evaluare
Sub tratament starea
pacientei se va

datorit

lipsei fie prevenite

surselor

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a

de complicaiile. interesat

informare

-se menioneaz importana de noi cunotine

cptat cunotinele
solicitate.

manifestate
prin cerere de
informare

A III-A ZI DE NGRIJIRE

Nevoia
afectat
1.Nevoia
de

elimina

Diagnostic
nursing
Scurgere

evita vaginal
neadecvat

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie

Dupa 24 ore

fac toaleta

- pansament local steril

bolnava pierde

local

-repaus la pat

snge vaginal,este

cantitativ

i corespunztoar

calitativ

e i s i se

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

ml/zi

corespunztor.

asegure
hidratarea
corespunztoar
e

Nevoia

Diagnostic

afectat
nursing
2.Nevoie de
Probabilitate
a

Obiective
Pacienta s

Intervenii

Evaluare

-repaus la pat

Dupa 24 ore

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls,

pericolele

integritii

fie prevenite

temperatur, scaun

bolnava pierde
snge vaginal,este

fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

hidratat

datorit durerii

pericolele prin accidentare

corespunztor.

manifestat

- se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu

prin anxietate.

- se supravegheaz pacienta ndeaproape

Nevoia

Diagnostic

Obiective

afectat
nursing
3 Nevoia de
Insuficient Pacienta s
a nvaa

cunoatere
datorit

manifestate
prin cerere de

Evaluare
Sub tratament starea
pacientei se va

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a

de complicaiile. interesat

informare

informare

-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

fie linitit, s medicamentos

lipsei fie prevenite

surselor

Intervenii

-se menioneaz importana de noi cunotine

cptat cunotinele
solicitate.