Patologie supurativ

pulmonar

SEGMENTATIA PULMONARA
1 segment apical
2 segment posterior
3 segment anterior
3x segment axilar
4 segment postero-extern
5 segment antero-intren
6 segment FOWLER
7 segment bazal medial
8 segment bazal anterior
9 segment bazal lateral
10 segment bazal posterior
Plamin sting: 2b segment apico-dorsal
Lingula: - 4b segment superior
- 5b segment inferior

Examene paraclinice
Sange
sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
sodiul si clorul plasmatic
Sputa
examen direct cu coloratie Gram
detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome

- cilindri hialini, NaCl

Ex. radiologic (static si dinamic)

- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in
faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Ex. radiologic pneumonia pneumococica

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii
Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare
Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara)
Renale: nefrita pneumococica

Ex. radiologic pneumonia stafilococica

- distribuie bilateral
- abcese cu perete subire
- pleurezie bilateral
- pung pleural stg.

pneumatocele

Radiologic: opacitati multilobulare

bloc pneumonic (pneumonia in chenar
negru) zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in 24

ore) / forme cu tendinta la
cronicizare (abcese + complicatii)

Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli,
Serratia marcescens actioneaza pe teren imunodeficitar
Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)
Diagnostic: hemoculturi
Aspect radiologic (Pseudomonas)
afectare de obicei bilateral
predilecie pentru lobii inferiori
caracter difuz de tip
bronhopneumonie - aspect spongios,
cu multipli noduli cu diametrul mai
mare de 2 cm i necroz extensiv cu
formare de multiple abcese
marcat tendina la necroz
evoluie recidivant
pneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng
se asociaz frecvent cu mici
- imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung
colecii pleurale
vertical,
- localizat ntr-o zon de condensare pneumonic

Examene paraclinice
Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie,

contur flou, tendin la confluare,
mai numeroase n cmpurile pulmonare
medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la confluare

pe ambele arii pulmonare mai frecvent
in cmpurile pulmonare superioare ca i
n regiunile parahilare

Examene paraclinice
Sange
- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma,
normocitara
Ex. sputa
- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta
- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)
- fibre elastice, celule neoplazice
Ex. radiologic
- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile
- faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptor
studiul bronhiei de drenaj
Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)
Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare n faza de constituire

- acelai caz prezentat anterior; imagine hidro-aeric localizat n lobul superior

drept
- aspect dupa vomica (sgeat)

n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidroaerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)

ABCES
ABCES
PULMONAR
PULMONAR

IN
INFAZA
FAZACRONICA
CRONICA
CHIRURGICAL
CHIRURGICAL

Forme clinice
abcesul pulmonar supraacut
abcesul pulmonar cu determinare pleurala
abcesul pulmonar subacut (antibioterapie)
abcesul lobului superior (metastatic)
abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei)
abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii
- abces metacron
- efractia abcesului in pleura
- eroziunea peretelui unei vene pulmonare
- bronsiectazie
- evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie
- amiloidoza viscerala
- bloc de pioscleroza

Gangrena pulmonara
Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu
tendinta la extensie si excavare rapida
Tablou clinic:
stare generala grava
tuse cu expectoratie purulenta

- dispnee
- durere toracica (junghi)

Evolutie (3 stadii):
1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare
2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica
3. Sindromul cavitar
* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de
puroi si tesut pulmonar necrozat
Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele
hidroaerice

- supuratie difuza
- radiologic transparene
multiple care dau o cavitate
anfractuoas

2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M
- prognostic foarte sever
Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule
nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza
Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP
- adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule
mari
- carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice

- cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si
pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului
- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau
ca MTS la distanta
- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv
Debutul CBP
debut lent, insidios
- sdr. de iritatie bronsica
- stenoza progresiva a bronhiei
- simptome generale pe primul plan
debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
- pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare
directa sau metastatica a pleurei )
debut atipic
- pneumotorax spontan
- tromboembolism pulmonar
- MTS la distanta
- compresie esofagiana cu disfagie
- paralizie recurentiala
- compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta
- sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale
- febra marcata, neregulata
- inapetenta
- aparitia edemelor

- astenie progresiva
- scadere ponderala rapida

simptomatologia functionala a aparatului respirator

tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament
sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )
expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori
hemoptizii mici, recidivante
dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara
durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )
durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic
sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)
sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in
lobita neoplazica)
sdr. pleuretic (revarsat pleural)
sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )
sdr. mediastinal
metastaze

Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular
- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger
- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton
sdr. endocrine
- hipercorticism, hipertiroidie
- hipercalcemie, ginecomastie

- hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter )

- hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

sdr. hematologice
tip leucemoid
trombocitoza, trombocitopenie
poliglobulie, anemie

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice
ex. sangelui
VSH, 2-G
- serine, anemie
radiografia si radioscopia toracica
- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale
- condensari atelectatice, reactii pleurale
- una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase
examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia
- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice
- aspirarea lichidului de spalatura bronsica
- periaj transbronhoscopic si biopsie
ex. citologic al sputei: metoda de screening
computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3
mm si cancere medistinale hilare
rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele
medistinohilare
angiopneumografia: utila in interesarea VCS
scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea
amputatiei vaselor pulmonare prin tumora
esofagografia: compresia / invazia esofagului
punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se

suprapune pe opacitatea hilar
i constituie o formaiune unic

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas

opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vrf
Tumora se dezvolt in zona apexului
pulmonar i are un caracter infiltrativ
local(plex brahial,mediastin,corpi
vertebrali,coaste)
Radiologic:
- opacitate n zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implic invazie pleuroparietal
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraia plexului brahial cu durere n
bra i paralizie membru superior
- tulburri din partea simpaticului cervical
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

opacitate omogen, intens,

contur net, ce ocup regiunea
vrfului pulmonar

Complicatii
propagare locala
metastazare la distanta si controlateral
complicatii septice locale

Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora T
T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS
T1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale
T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce
atelectazie, situata la peste 2 cm de carina
T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau
care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina
Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura
bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic
Tis: carcinom in situ
Ganglioni N
N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica
N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara
N2: adenopatie mediastinala homolaterala
N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala
Metastaze M
M0: absenta metastazelor
M1: metastaze prezente

Carcinom ocult: Tx No Mo
Stadiul I: Tis No Mo
T2 No Mo

T1 No Mo
T1 N1 Mo

Stadiul II: T2 N1 Mo
Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu
N2 cu T in orice stadiu
M1 si / sau N in orice stadiu

2.4. INFARCTUL PULMONAR

Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui
ram al art. pulmonare
Simptomatologie:
- durere (junghi)
- dispnee, anxietate marcata

- tahicardie
- tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizic
Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)
- transmiterea vb. vocale
- suflu tubar / respiratie suflanta
- matitate localizata
- raluri crepitante
Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid
2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila
Conditii emboligene:
- repaus prelungit la pat
- interventii recente in micul bazin
- tromboza pulmonara locala
- fracturi (bazin, col femural, gamba)

embolie cu celule neoplazice

embolie amniotica
endocardita inimii drepte
CMD

3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARA
Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar
Cauze:
Obstructia bronsica
- Ca BP
- adenopatia hilara
-corpi straini intrabronsici

- bronholiti
- stenoza tbc
- dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie
- interventii chir. abdominale
Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi

- pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):

dispnee de repaus / de efort
- tuse uscata / expectoratie minima
durere (participare pleurala)
- cianoza
Examenul obiectiv
- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace
- tiraj localizat
- excursii cst. cu amplitudine mica
- sp. i.c. ingustate
- expansiune inspiratorie a varfului / absenta
- Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate / matitate
- Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice
Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai
mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea
LID
s. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si
hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic
Tomografia: zone de excavare
Bronhoscopia: evidentiaza cauza
Bronhografia: amputarea lumenului bronsic
Tomografia computerizata
Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv
Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria

hemitoracelui stng
- atracia diafragmului, mediastinului,
grilajului costal

- atelectazie plmn drept

- micorare de volum hemitorace drept,
atracia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept

- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar,
n evantai
- retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a
segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta
a parenchimului si insuficienta respiratorie severa
Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta
Anatomie patologica
M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere
: ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in
lumenul alveolar
Simptomatologie clinica:
- dispnee cu inspiratie sacadata
- cianoza

- tuse
- expectoratie

Examen obiectiv
- ampliatii costale
- transmiterea vb. vocale
- sonoritate
- raluri crepitante uscate (Velcro)
- semne de CPC (in evolutie)
- asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze
- semne de pneumoconioza
- expunere la radiatii
- cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa)
- alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica

Investigatii paraclinice
Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze /
varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)
Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva
Spalatura bronhoalveolara: neutrofile
Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic
Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva
Evolutie: acuta / subacuta / cronica Insuficienta respiratorie cronica si CPC