UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA IAI

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculae Marius

Candidat:Toma Mihai

IAI
- 2013

UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA IAI

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

Recuperarea medical prin kinetoterapie n

afeciunile reumatismale ale articulaiei coxofemurale
Prevenie i tratament

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculae Marius

Candidat:Toma Miha

IAI
- 2013

Cuprins
1.1.Scurt istoric............................................................................................................................3
1.2. Conceptul modern de recuperare i integrare social...........................................................6
1.3. Recuperarea medical ca activitate de echip.......................................................................8
1.4.Evoluia, istoricul artrozei de old.........................................................................................9
1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic i factori de risc.........................9
1.5.1 Etiopatogenie.................................................................................................................11
1.5.2 Tablou clinic..................................................................................................................12
1.5.3 Factori de risc................................................................................................................13
1.5.4. Examenul funcional al pacientului cu artroz de old.................................................14
I.5.5. Explorri paraclinice.....................................................................................................16
1.5.6. Evoluia.........................................................................................................................17
1.6. Elemente de anatomie i biomecanic ale articulaiei oldului..........................................17
1.6.1. Embriologie..................................................................................................................17
1.6.2. Componenta articular..................................................................................................18
1.6.3. Componenta muscular................................................................................................25
1.6.4. Componenta nervoas...................................................................................................30
1.6.5. Componenta vasculara..................................................................................................30
2.1. Motivarea alegerii temei.....................................................................................................32
2.2. Ipotezele cercetrii..............................................................................................................33
2.3. Obiectivele urmrite in recuperarea coxartrozei.................................................................34
2.4. Mijloace necesare realizrii obiectivelor............................................................................35
2.5. Metode de cercetare folosite in studiu................................................................................41
3.1 Organizarea cercetrii..........................................................................................................43
3.1.1 Locul de desfurare i condiiile de lucru..................................................................43
3.1.2 Eantionul de subieci i etapele cercetrii....................................................................43
3.2 Alctuirea i aplicarea programului de kinetoterapie...........................................................44
3.2.1. Program kinetoterapeutic n coxartroza primitiv simpl............................................47
3.2.2 Program kinetoterapeutic n coxartroza dreapt incipient...........................................49
3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilateral stng............................................51
4.1Analiza rezultatelor obtinute.................................................................................................53
4.2. Reprezentarea grafic a rezultatelor obinute.....................................................................61
4.2.1. Caz I..............................................................................................................................61
1

4.2.2. Caz II............................................................................................................................62

4.2.3. Caz III...........................................................................................................................63
4.3Aspecte privind dinamica general a evoluiei pacienilor...................................................63
4.4. Interpretarea statistic a cercetrii......................................................................................64
Concluzii... 65
Bibliografie66

Capitolul I
1.1.Scurt istoric
Vechimea impresionant a terapiei prin micare se pierde undeva n trecutul ndeprtat
al omului. Chiar dac mrturiile scrise au aproape 5000 de ani, este nendoielnic c fiina
uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care le aduceau exerciiile de micare
pentru refacerea strii de sntate. Se poate considera astfel c o terapie prin micare, realizata
contient, s-a nscut odat cu Homo Sapiens.
Primele referiri la un sistem de posturi i micri cu scop terapeutic se gsesc n scrierile
chinezeti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor i a
simptomelor din entorse, deviaii de coloan.
n "Vedele" de acum aproximativ 3000 de ani se vorbete pe larg de exerciiile
terapeutice recomandate n reumatismul cronic i alte boli.
Greciei antice i revine meritul i cinstea de a fi considerat leagnul exerciiului fizic, al
gimnasticii profilactice i terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic
grec care se preocup i scrie despre valoarea exerciiului fizic, metoda terapeutic pe care ia aplicat-o lui nsui, vindecndu-se de o boal incurabil. Elevilor lui cu un fizic mai debil le
recomand sportul-boxul i luptele, iar pacienilor febrili mersul fr oprire pana la 30 km. In
cartea sa "Ars Gimnastica" imagineaz un sistem extrem de complicat de exerciii.
Hipocrat nu numai c dezvolt ideea i practica gimnasticii, dar el este primul care
sesizeaz relaiile micare-muchi, imobilizare-atrofie muscular, precum i valoarea
exerciiului fizic pentru refacerea forei musculare. EI vede n kinetoterapie cel mai bun
remediu, chiar i pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a
intuit i aplicat noiunea de recuperare funcional. Hipocrat scria, n cartea sa "Despre
articulai" : "Organele nu-i conserva capacitatea lor funcional dect graie utilizrii i unui
exerciiu adecvat. Toi cei care se vor purta astfel i vor asigura o bun sntate, o dezvoltare
armonioas i o lung tineree".
i totui cinstea de a fi astzi considerat ca fondator al kinesiologiei i revine unui
filosof, lui Aristotel (384-322 I.H.).EI creeaz un sistem de explicare a micrilor care a stat la
baza lucrrilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Borelli
3

(1608-1679) i Newton (1642-1727). Aristotel privete micarea ca pe o interaciune ntre

muchi i forele externe ale mediului: "Animalul care se mic i face schimbarea de poziie
prin presarea contra suprafeei care este dedesubtul lui." Roma antic a avut o inexplicabil
reinere n faa exerciiului fizic, a sportului. Se credea chiar c gimnastica a fost una din
cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau ca exerciiul fizic este bun doar
pentru sclavi, fiind destinat sa-1 practice numai gladiatorii n arene. Cretinismul a accentuat i
mai mult reinerea fa de exerciiul fizic, care ddea prea mult importan corpului, n
detrimentul spiritului. Totui, medicii Romei au neles valoarea kinetoterapiei i au continuat
sa o promoveze dar fr exagerrile cunoscute n Grecia. Asclepiade (124-40LHr) este
considerat printele gimnasticii terapeutice la Roma pe care o recomand n cazul insomniilor.
Probabil n secolul al-IV-lea e.n. a trit i Caelius Aurelianus, care ne mprtete
peste secole, prin scrierile rmase de la el, concepii asupra kinetoterapiei ce depesc cu mult
tot ce se gndise i se scrise naintea lui, ba chiar i n perioada de aproape de 1000 de ani
dup el. Lucrrile sale uluiesc prin valoarea i actualitatea lor. EI analizeaz valoarea
kinetoterapiei, descrie tehnicile de scripeto-terapiei, exerciiile din suspendat i cu
contragreuti. n cartea sa "Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exerciiilor
terapeutice recomandate n paralizii, reumatism postoperator, tehnici crora nu li s-ar putea
gsi nici azi prea multe critici.
Obscurantismul Evului Mediu se va rsfrnge i asupra preocuprilor legate de exerciiul
fizic, deoarece atenia acordat forei i frumuseii corpului era dezavuat de canoanele
bisericeti.
Totui n aceast perioad lumea arab preocuprile tiinifice ale Antichitii n multe
domenii, printre care i medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna i Haly Abbas,
sunt vdit interesai i de exerciiul fizic pe care l prescriu nu numai n scop terapeutic ci i
profilactic.
n Europa secolului al -XV-lea ncepe s se manifeste din nou preocuparea pentru
exerciiile fizice. Din secolul al XVI-lea ncep s apar cri medicale i n limbile naionale,
nu numai n latin. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie n limba francez o carte de chirurgie
care subliniaz c dup fracturile membrelor exerciiile de gimnastic sunt obligatorii.
Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".Cteva idei din
aceast carte, care au influenat tot ce s-a scris n urmtoarele decenii, merit subliniate:
4

orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile (ideea
profilaxiei);

pentru bolnavi trebuie alese exerciii care s nu agraveze boala (ideea selecionrii
exerciiilor);

exerciiile sunt deosebit de utile n perioada convalescenei (ideea recuperrii

funcionale);

exerciiile se vor prescrie fiecrui individ n parte (ideea individualizrii

gimnasticii);

pentru sedentari, exerciiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);

exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unitii de micare a
organismului).

Din secolul al XVII-lea ncep studiile de aprofundare tiinific a kinetologiei. Astfel,

matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica muchilor i a micrii.
nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui
Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micarea nsei expresia vieii.
O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua
volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alctuiesc un tratat de gimnastic medical
preventiv i corectiva. In acest tratat recomand exerciii difereniate pentru slbit, pentru
cretere, pentru pstrarea sau redobndirea mobilitii, pentru creterea forei musculare, pentru
corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniaz clar relaia dintre munca i fora
muscular, ca i valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el
stabilete cu aproape 100 de ani naintea lui Ling, valoarea deosebit a scrimei ca exerciiu de
tonificare i de tratament.Trecerea spre o adevrat kinetoterapie tiinific o face , la
nceputul secolului al XlX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastic
Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrim i
peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiaz asiduu exerciiile de gimnastic pentru a
imagina noi tehnici. Treptat, spre sfritul secolului al XIX - lea i nceputul secolului al XX lea Elin Falk realizeaz exerciii care reprezint de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale.
Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al
centurilor).
Secolul al XX - lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale
5

lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciii care se practic i astzi n aproape
toate slile de gimnastic medical.Dei exerciiile de gimnastic n ap fuseser preconizate
nc din Antichitate, termenul de "hidrogimnastic", apare n 1924, introdus de Charles
Lowmann, din Los Angeles, pentru exerciiile n ap recomandate copiilor paralizai.
Secolul XX acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale
corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cele mai mici
amnunte.Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol 1-a marcat n kinetologie
sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru totdeauna nume ca
acelea ale lui Kabat, Knott, Bobath, Rood, etc.
Aceste tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct de
vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare.
lat deci c istoricul Kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, i se va scrie i n viitor, cci
"micarea este via".

1.2. Conceptul modern de recuperare i integrare social

Recuperarea cunoscut i sub numele de rebilitare, reeducare, readaptare, reinserie
social, are un coninut medico-social, poli i interdisciplinar care n prezent este bine definit.
La Geneva n 1968 experii OMS au adoptat urmtoarea definiie: "reabilitarea nseamn
folosirea combinat i coordonat a unor msuri sociale, educaionale i vocaionale pentru
instruirea persoanelor, n vederea obinerii unei capaciti funcionale maxime posibile.
Dup obiectivul spre care se tinde sau care poate fi atins, vorbim de:
A. Recuperare parial cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau
reeducarea parial a capacitii de munc.
B. Recuperarea total cnd se realizeaz rectigarea total a capacitii de munc i
ncadrarea sau rencadrarea persoanei n activitatea cu program normal.
Sub aspectul desfurrii sale practice, recuperarea este o activitate unitar i continu,
creia, din motive didactice i de sistematizare i se delimiteaz trei laturi:

Latura medical a recuperrii (Medical rehabilitation);

Latura educativ-profesional a recuperrii (Vocational Rehabilitation);

Latura social a recuperrii (Social rehabilitation);

n activitatea practic, acestea nu urmeaz ntotdeauna, obligatoriu dup succesiunea:

6

medical, vocaional, socio-profsional.Nu sunt toate laturile obligatorii la fiecare caz,

deficient,ci se individualizeaz i se aplic n funcie de etapa evolutiv a afeciunii. Dup unii
autori francezi, ntreaga activitate de recuperare medical se reduce numai la kinetoterapie i
terapie ocupaional. Activitatea pur de recuperare poate fi ierarhizat n trei etape:
A. Recuperarea primar care cuprinde aciuni ce se adreseaz afeciunilor ce pot determina
deficiene morfofuncionale cu caracter invalidant,nainte ca acestea s se fi constituit. Se
asigura:

Repausul total sau parial;

Posturarea corect;

Relaxarea general i special;

Profilaxia primar;

Se combat n timp util bolile, afeciunile cu potenial de cronicizare sau care pot evolua spre
sechele invalidante: postimobilizare i/sau postchirurgicale.
B. Recuperarea

secundar

se

adreseaz

deficenelor

morfofuncionale

deja

invalidate, dar care se afl ntr-o stare reversibil nc a acestora.Se efectueaz balneofizio-kinetoterapie,terapie ocupaional,ergoterapie, orientarea, selecionarea i ndrumarea
profesional.
C.

Recuperarea teriar se adreseaz persoanelor cu invaliditi parial reversibile sau

ireversibile. Urmrete reeducarea (chiar educarea la noua stare funcional), creterea
restantului

funcional

dezvoltarea

unor

mecanisme

compensatorii

de

adaptare,morfofuncionale care s asigure posibilitatea de autoservire, activitate gestual,

independen motric. Conceput i realizat n acest fel,activitatea de recuperare este o
activitate de echip(team work).
Recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical i socioprofesional.
prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii pierdute de un individ n urma
unei boli sau traumatisme, precum i dezvoltarea unor macanisme compensatorii, care s-i
asigure posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o via activ i independent.
Terapia prin micare sau kinetoterapia este o denumire, puin prea restrictiv pentru a continua
ntreaga asisten medical prin micare, prin exerciiu fizic aplicat n scop medical.
S-a dovedit c aplicarea consecutiv a unui program de gimnastic medical poate ameliora
starea funcional a oldului, crescnd amplitudinea de micare i fora de contracie a
7

musculaturii stabilizatoare, kinetoterapia insa nu poate opri procesul de degradare condral i

subcondral articular.
Orientarea, ca i eficiena programului de kinetoterapie se face in stadiul clinicoanatomico-funcional al bolii, ceea ce implic necesitatea testrii funcionale articulare
(mobilitate i for muscular), precum i radigrafia bazinului cu vizualizarea ambelor
articulaii coxofemurale. Desigur c analiza stadiului clinico-funcional o face medicul
specialist recuperator i el alctuete pe aceast baz programul de recuperare madical din
care face parte ca element principal kinetoterapia.
Recuperarea medical se bazeaz pe concepte terapeutice moderne, eficiena ei fiind
direct proporionat cu scurtarea duratei de timp necesar vindecrii sau n cazul unor leziuni
morfologice sau funcionale definitive, cu durat de timp necesar formrii unor mecanisme
compensatorii convenabile.
Eficiena recuperrii depinde de o serie de factori:

Cooperarea pacientului;

bun relaxare a musculaturii;

Condiii optime pentru activitatea funcional a segmentelor afectate sau a ntregului

corp;

Evitarea instalrii durerii;

Urmrirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme (sistemul cardio vascular,

sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor).

1.3. Recuperarea medical ca activitate de echip

Din formularea sarcinilor activitii de recuperare rezult c aceasta se efectueaz in
cadrul unei echipe complexe, unitar ca obiective, inter i pluridisciplinar la care particip
cadre din domeniul medical de diferite specialiti: medici specialiti(ortopezi, chirurgi,medici
balneologi, specialiti n evaluarea capacitii de munc, kinetoterapeui, maseuri, tehnicieni
de ortezare-protezare, psihologi, asisteni sociali.
Pentru a fi eficiente tehnicile, procedurile recuperatorii indiferent de deficien i cadru
nosologic trbuie s se respecte o anumit metodologie care ncepe cu:

Monitorizarea bolnavului;

Stabilirea diagnosticului clinic si funcional;

Explorri morfofuncionale;

Intervenii ortopedico-chirurgicale;

Precizia gradului deficienei funcionale dupa perioada de imobilizare;

Aprecierea prognosticului afeciunii i a sechelelor aferente;

Etapele, stadiile de recuperare;

Analiza locului e munc;

Teste profesionale;

Evaluarea capacitii de munc.

Stabilirea i urmrirea ndeplinirii

demersului de reabilitare.

1.4.Evoluia, istoricul artrozei de old

Primele descripii tiinifice ale acestei afeiuni ne-au rmas de la Hunter (1743) care o
denumete "artrita uscata a oldului", apoi Cruveilhier (1821-1829) i Adams (1839-1857),
alturi de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub numele de "morbus coxae semilis",
Colles (1839) i Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic-clinic. Levi In
1914 o denumete "coxartrie". n 1930 lucrrile lui Coste, Forestier i Lacapere stabilesc
distincia net de artrit i artroz.

1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic i factori

de risc
Artrozele coxofemurale domin patologia oldului att prin frecvena lor mare
(reprezentnd peste 90% din artropatiile coxofemurale). ct i prin potenialul lor invalidant.
Coxartroza reprezint o entitate patologic cu incidena crescut ce afecteaz 2-4% din
populaia adult ntre 40-70 ani, ajungnd la 10% peste vrsta de 70 ani. In 40% din cazuri
este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, ntre expresia clinic de o parte i ,de alta.
Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:
1) Pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcarea excesiv,
vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);
2) Pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificrile
9

secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau inflamatorie.

Formele clinice ale artrozei de old sunt: primitiv i secundar.O artroz de old este
considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic cunoscut (att n
ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al suprancrcrii articulare).
Artrozele de sold primitive pot fi divizate n:
Artrze primitive simple;
Artroze primitive rapid degenerative;
Artroze primitive rapid anchilozante.
1.

Artroza primitiv simpl intereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile dect

brbaii, i debuteaz la vrsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur
mecanic cu sediul n regiunea inghinal i prin iradiere pe faa intern a coapsei pan la
genunchi. Jena funcional este minim. Aceast simptomatologie este intermitent, existnd
perioade relativ lungi de acalmie. Odat cu trecerea anilor durerea apare la mers, oblignd
bolnavul s se opreasc i s se odihneasc, iar ulterior apare mersul chioptat. Mobilitatea
oldului este limitat progresiv n special datorit contracturii musculare a adductorilor.
2.

Artroza primitiv rapid degenerativ intereseaz i ea mai frecvent sexul feminin,

dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliz cu o evoluie de 2 mm, pe an
care duce la tergerea spaiului articular ntr-un interval de 2 ani de la debut.
Aceast condroliz poate evolua i mai repede fiind urmat de osteoliz cu remodelarea
capului femural i a cavitii cotiloide. Durerea este mecanic dar mai intens i uneori se
exacerbeaz nocturn evocnd un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitata
antalgic. impotenta funcionala se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate.
3.

Artroza primitiv anchilozant spre deosebire de primele dou forme clinice n

cadrul acestei patologii mai frecvent interesai sunt brbaii, debutul bolii fiind greu de
precizat deoarece durerea este minim, iar uneori lipsete. Aceast artroz apare uneori n
cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare i instalarea
unei atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul funcional este minor i
bine tolerat timp de muli ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fr pusee de
evolutivitate. Odat cu agravarea local apar dureri la nivelul coloanei vertebrale
10

lombosacrate i la nivelul genunchiului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii

naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.
Artrozele de old secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical.
Prin coxartroz secundar se nelege:

Condrocalcinoz;

Coxartroz sechel dup coxit infecioas;

Coxartroz din necroz aseptic a capului femural;

Coxartroz dup boala Paget;

Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic fac parte urmtoarele patologii:

Malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia,

luxaia congenital i protruzia acetabular);

Distrofii dobndite: coxa plana, coxa retorsa;

Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatic,

inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);

1.5.1 Etiopatogenie
Artroza de old afecteaz ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena
crescnd cu vrsta. ntre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba
de artrozede old primitive, al cror debut se situeaz intre vrsta
de 40 i 60 ani. Dinte factorii predispozani sunt de menionat: obezitatea, menopauza i
senescena.
n circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de old secundare (unor malformaii,
distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani.
Diagnosticul malformaiilor preartrozice este esenial prin implicaiile in tratamentul medicochirurgical. Cele mai importante sunt: luxaia congenital de old, malformaia protruziv,
anteversia cotilului i colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila,
displaziile poliepifizare i boala Perthes.
Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de aceast patologie sunt:
1. Teoria vascular (Arlet, Durien): ischemia venoas la nivelul osului sub condral
(provocate de traumatisme, luxaii, fracturi), tulbur nutriia cartilajului articular;
11

2. Teoria sinovial: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial

(principala surs nutritiv a cartilajului);
3. Teoria chimioenzimatic: artrozele de old ar avea la baz o tulburare a activitii enzimatice
a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor);
4. Teoria mecanic (Powels, Freeman), un exces de presiune pe un
cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafzar normal (125-130), capul
femural suport alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, n timpul mersului o presiune
echivalent cu de patru ori greutatea corpului (n coxa valga, de 6-7 ori mai mari dect
greutatea corpului, iar n coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat c
presiunea exercitat pe articulaie depinde nu numai de mrimea forei de apsare, dar i de
suprafaa articular "portant". Orice dismorfie sau incongruen articular determin zone pe
care se exercit hiperpresiuni nocive.
Studierea anatomiei microscopice a extremitii superioare a femurului pune n
eviden la polul superior i extern al capului femural (n zona de presiune): osteoscleroz
subcondral (neregulat i predominnd la suprafa) cu spaii medulare ocupate de mduv
fibroas i cu sinusuri venoase i capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoid i condraid
a esutului conjunctiv i formaii pseudoehistice n zona de ostescleroz.
La nivelul polului inferior al capului femural se constat zone de osteoporoz, o mduv
osoas adipoas i neoformaiuni osoase constituite din esut osos sponginos .

1.5.2 Tablou clinic

1.Durerea este primul simptom al bolii, n general de intensitate moderat i de tip
mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborrea
scrilor t dispare n decubit). Ca localizare, durerile predomin n regiunea inghinal sau
triunghiul lui Scarpa cu iradiaii n regiunea fesier i retrotrohanterian, sau pe faa anterioar
a coapsei pn la genunchi (uneori sub form de gonalgii izolate preseaz la confuzii
diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o
eschiv a pasului (de partea coxartrozei) cu chioptare i mers "salutnd", cu o instabilitate a
oldului i bazinului la mersul pe distane mari, impunnd sprijinul n baston.
2.Limitarea mobilitii n articulaia coxofemural este moderat i progresiv n
12

comparaie cu articulaia coxofemural de partea opus se constat limitarea micrilor de

rotaie, apoi de abductie i adducie, iar n formele avansate se limiteaz i flexia cu
accentuarea deficitului de mers, de urcat cobort, i de aezare "pe vine". Treptat se instaleaz
o aptitudine vicioas a coxofemuralei afectate(n flexum, rotaie extern i adducie).
3.Hipotonia urmat de atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipiale apar relativ
precoce: "Semnul pantofului'este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaia necesar
sprijinirii piciorului pe coapsa opus ,pentru a ncla pantoful). Bolnavul nu poate de
asemenea adopta poziia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este
pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa n abductie, genunchiul flectat i clciul
sprijinit pe genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei care norml
este sub 20 cm, iar n coxartroz peste 20-3Ocm.
Studiul mecanismului chioptrii arat c "dublul sprijin posterior'este deficitar n
coxopatii, prin limitarea extensiei atrofia cvadricepsului.Perioada oscilant este deficitar,
n special n coxartrozele mai avansate. n dublul sprijin anterior cnd piciorul reia contactul
cu solul,deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal
deficitul ine de gradul de instabilitate caracteristic coxopatiilor evolutive. La fiecare pas,
trunchiul se ncli anterior, (mers salutnd).
Multiple lucrri au fost publicate, numeroase congrese au reunit personaliti eminente
care, prin cercetrile i experiena lor, caut soluionarea tiinific a acestei afeciuni
infirmizante.

1.5.3 Factori de risc

Procesele artrozice sunt determinate n linii generale de factori diferii, care uneori acioneaz
simultan sau cumulativ. Se ntlnete uzura i mbtrnirea articulaiilor care pot grbi
transformarea degenerativ a articulaiilor. Artroza este determinat de uzura articulaiilor dar
acest proces nu este inevitabil deoarece n mare msur poate fi diminuat.Imbtrnirea
articulaiilor este n schimb un proces inevitabil i care ncepe foarte timpuriu, chiar n timpul
pubertii, adic nainte ca dezvoltarea oaselor i creterea n nlime s se fi
terminat.Diferitele profesiuni, care se bazeaz pe anumite micri nsoite de ocuri resimite
de articulaii, determin uzura articular.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziii
13

vicioase, denumite tulburri statice, care n timp duc la dureri i la artroze. Majoritatea acestor
tulburri statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumit vrst.
Obezitatea este un factor important de suprancrcare articular. Aceasta grbete uzura i
formarea artrozelor. ncetinirea circulaiei locale n articulaie ca urmare a proceselor de
ateroscleroz, stagnarea anormal a sngelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut n
snge, creterea coagulabilitii sngelui se repercuteaz n procesul de nutriie a esuturilor
articulare i vor duce la uzura mai rapid a articulaiilor.
Rolul factorilor endocrini a fost pus n discuie, totui, n msur ce obezitatea este
determinat endocrin poate fi luat n consideraie i starea glandelor endocrine.

1.5.4. Examenul funcional al pacientului cu artroz de old

1.La inspecie se efectueaz mai nti un examen morfofimcional de ansamblu. Se cere
bolnavului dezbrcat s fac civa pai notnd:

Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei n flexie sau a piciorului n
rotaie extern), tulburri statice vertebrale (scolioze, hiperlordoz lombar), dezaxrile
genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influena statica i dinamica n
coxofemurale. Se noteaz, de asemenea, tulburrile mersului i tipul de chioptare;

La inspecia din fa (n ortostatism) se urmrete dac orizontalitatea liniei care unete

spinele iliace anterosuperioare este ptrat, notnd o eventual lateroversie a bazinului;

La inspecia din profil se studiaz linia care unete spina iliac antero superioara cu spina
iliac posterosuperioar. Se noteaz o eventual basculare anterioar a bazinului (nsoit
de hiperlordoza lombar) sau o basculare posterioar (nsoit de tergerea lordozei
lombare);

La inspecia din spate, n ortostatism, se urmrete meninerea orizontalitii normale a

liniei care unete spinele iliace posterosuperioare. Cnd se constat o nclinare lateral a
bazinului se aeaz subiectul pe un taburet: dac bascula dispare, cauza este o inegalitate
de lungime a membrelor inferioare, iar dac bascula se menine i n poziia aezat, cauza
probabil a lateroversiei bazinului este o deformaie vertebral sau o scolioz. Pe de alt
parte se analizeaz capacitatea funcional de meninere a orizontalitii bazinului n
timpul mersului i mai ales n staiunea unipodal (normal, bazinul i menine
14

orizontalitatea datorit contraciei fesierului mijlociu). Dac n aceast poziie bazinul

coboar de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie nsoit de deficitul
muchilor pelvitrohanterieni.
2.La palparea efectuat pe subiectul culcat se precizeaz topografia durerilor i
eventualele modificri ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se noteaz
zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaiile pe faa extern a coapsei sau ctre
genunchi. Se msoar comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
3.Examenul mobilitii ofer date importante asupra limitrii elective sau globale a
micrilor fundamentale, instabilitate i tulburrile mersului:

Flexia activ, cu genunchul ntins este de 90 iar cu genunchiul flectat este de 120 .n caz
de redoare a coxofemuralei n "flexum" se msoar unghiul dintre planul mesei i axul
coapsei. Testarea muscular se face global(psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul,
pectineul, dreptul anterior). Contrarezistena se aplic pe faa anterioar a coapsei. Flexia
se limiteaz rapid n artrite, n timp ce n artrozele de old se menine mult timp normal.

Extensia activdin decubit ventral este normal de 20, cu genunchiul ntins i de 10 cu

genunchiul flectat(extensia pasiv atinge 30). Bilanul muscular al extensorilor(marele
fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistena se aplic pe faa
posterioar a coapsei. Extensia este limitat n coxite i n puseele acute de coxartroz.

Abducia activ din decubit lateral n deprtarea membrului inferior de la linea 0 este de
45-60, cu genunchiul extins. Testarea muscular a abductorilor se efectueaz global, se
aplic contrarezistena pefaa extern a genunchiului.

Adducia activ din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat n abducie sau uor ridicat n
flexie), gonimetria indic o amplitudine de 30. Bilanul muscular se efectueaz global, se aplic
contrarezisten pe faa intern a genunchiului.

Rotaia extern i intern, din decubit ventral, cu genunchiul flectat i gamba ridicat vertical la
90. Se deplaseaz gamba n afar , msurnd cu gonimetrul rotaia intern (30n raport cu
verticala ridicat din genunchi), apoi se deplaseaz gamba nuntru i se msoar rotaia extern a
coapsei (60). In bilanul muscular al rotatorilor interni (micul i mijlociul fesier prin fibrele
anterioare, tensorul fasciei lata i fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplic contrarezisten
pefaa extern a gambei.
Bilanul rotatorilor externi se efectueaz global, iar contrarezisten se aplic pe faa intern a
gambei.
15

Studiul mersului(anomaliile participrii articulaiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului).

Dublul sprijin posterior" este deficitar n coxopatii prin limitarea extensiei i prin atrofia
muchiului cvadriceps. Perioada oscilant" (deplasarea membrului superior desupra solului
dinapoi-nainte) poate fi limitat printr-un flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al
mersului (dublul sprijin anterior"), cnd piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active
n coxofemural limitaezdesfaurarea acestui timp. n sfrit, n al patrulea timp al mersului
(sprijin unipodal") care presupune o bun stabilitate pe un singur picior, modificrile
morfofuncionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, oblignd
trunchiul s se aplece anterior.

Ultima etap a examenului funcional este coxometria, indispensabil pentru depistarea

dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifric a unor malformaii
avansate.

I.5.5. Explorri paraclinice

Examenul radiografic ofer date importante pentru diagnosticul artrozelor de old.
a) Radiografia bazinului din fa cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de
ansamblu al bazinului i coxofemuralelor i o serie de msurtori coxometrice (pentru
depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru msurtori preoperatorii). Se studiaz
urmtorii parametri:

unghiul de oblicitate al acoperiului cotiloidian: se unete pe radiografie punctul T cu

punctul cel mai extern al sprncenei cotitoidiene (E) i se msoar unghiul format de
dreapta T-E cu orizontala de referin, trasat din punctul T (normal, sub 10, deci
acoperiul cotiloidian normal este aproape orizontal).

unghiul de acoperire extern a capului femural de ctre cotii: din centrul geometric al
capului femural (C) se traseaz o linie vertical, care, impreun cu linia C-E,
delimiteaz "unghiul de acoperire".

arcul cervicoobturator: n mod normal, conturul inferior al colului este n prelungirea

marginii superioare a gurii obturatoare. In displazia coxofemurala i sub luxaii, arcul
este ntrerupt.

unghiul de nclinaie cervicodiafizar: normal 130

unghiul de declinaie al colului femural. In mod normal, diafiza 16 femural se situeaz

16

napoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural i axa condililor
femurali. Axa colului femural formeaz cu planul frontal-vertical un unghi "de
declinaie" de la 10-30.
b) Radiografia coxofemurala de "fals-profil" (pentru bazin profilul este fals, dar pentru
coxofemurala profilul este real). Se urmresc pe radiografie eventualele ngustri anteroextern
ale inter liniei articulare, anteversia cotului i cotilului, reducerea unghiului de acoperire.
Dac se depisteaz o hiperanteversie efectum o radiografie suplimentar, dup tehnica
Dunlop.

17

1.5.6. Evoluia
Evoluia spontan a artrozelor de old este adesea spre o agravare progresiv, cu
creterea durerilor i instabilitii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariia de
atitudini vicioase. In forma clinic particular, denumit "coxartroz rapid distructiv"
redoarea in coxofemurala se agraveaz in cteva luni cu invaliditate grav. De regula este
dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de
perioade de acalmie de cteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezint cu semne radio
logice avansate, dar odat instalat, coxartroz evolueaz lent, n ani spre agravare progresiv.
Distanele de mers devin din ce n ce mai mici, micrile articulare se limiteaz, atitudinile
vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.
Dac leziunile sunt de o singur parte, mersul este posibil, iar dac este bilateral
bolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate ns i cazuri de ameliorri eunice i
radiologice evidente, chiar cu reapariia spaiului i interliniei articulare. Aceste ameliorri
sunt explicate prin reaciile morfopatologice ce ar avea semnificaia unor ncercri de
vindecare anatomic i care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafee
articulare i la refacerea spaiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele
de reparaie a cartilajului incluznd pot conserva articulaia.

1.6. Elemente de anatomie i biomecanic ale articulaiei oldului

1.6.1. Embriologie
Primele condensri ale mezenchimului care formeaz scheletul apar n regiunea
centurii scapulare i pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este
precedat de un stadiu mezemchimatos, la fel la nivelul oldului, n masa mezemchimatoas
apar centrii de condifcare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puin
mai trziu. ,, (Hamilton, Boyd^ Mossman, 1952).
Burjeonul, care d natere extremitii inferioare, se dezvolt n a treia sptmn, a
vieii intrauterine sub forma unei protuberante localizata n faa lateral a corpului fetal,
format dintr-o mas de meenchim nedifereniat.
18

Acest "mugure" se prelungete i ctre a patra sptmn a vieii fetale apare o

constricie transversal i o curbur care separ partea proximal de partea distal. La un
embrion de cinci sptmni se vd condensri ale mezenchimului la nivelul osului iliac i
femurului, vizualiznd viitoarea articulaie coxofemural, sub forma unei condensri
mezenchimale. In acest moment se constat o abducie a coapsei i o rotaie extern a
membrului inferior. Ctre a asea sptmn apare structura osului iliac, se formeaz cavitatea
cotiloid i capul femural, dar rmn separate printr-o zon de mezenchim nedifereniat. Se
formeaz de asemenea capsula articular i bureletul cotiloidian. In a asea sptmn,
structura cartilaginoas a ilionului i femurului sunt net vizibile. Abducia coapsei diminua
pn aproape de 60 i se formeaz unghiul cervico difazar. Interlinia articular se constitue
ctre a 8-9 sptmn cnd se dezvolt ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungete
deasupra capului femural, muchii i nervii se difereniaz, apare capsula articular i
ligamentele.
Se poate spune c toate elementele articulaiei coxofemurale se formeaz naintea celei
de-a 10 sptmni a vieii fetale. Din acest moment pn la natere nu se mai produc schimbri
importante, cu excepia unei torsionri a femurului, a dezvoltrii progresive a anteversiei: de
la 0 n luna a treia a vieii fetale ea atinge 35 la natere.

1.6.2. Componenta articular

oldul este o articulaie important, implicat n mecanismele statice i dinamice ale
locomoiei i de aceea, suferinele oldului se manifest precoce prin durere la deplasare
asociat cu mers chioptat i dificultate n realizarea unor variate poziii necesare activitii
obinuite a organismului.
n alctuirea articulaiei oldului particip doua segmente de oase: coxalul i femurul.

19

1.Coxalul

Figura 1:Coxalul

Este un os

plat, de

form patrulateral,

alctuit

din

iliacul

trei

piese:

situat n sus i n

afar,

pubisul situat ntre i ischionul situat n jos. Toate aceste oase converg ctre centrul osului
coxal, care prezint doua fee - extern i intern, i patru margini: superioar, anterioar,
inferioar i posterioar. Faa extern a osului coxal,prezint n centrul ei cavitatea cotiloid
(acetabulum), de form sfenoid delimitat de o margine sau sprncen cotiloid.
Cavitatea cotiloid este

suprafaa articular oferit de osul coxal articulaiei cu capul

femural. Deasupra cavitii cotiloide se ntinde fosa iliac extern pe care se insera muchii
fesieri. In zona ei articular se insera fesierul mic, in zona mijlocie fesierul mijlociu i n zona
posterior fesierul mare. Dedesubtul cavitii cotiloide se gsete gaura obturatoare sau
ischiopubian,de form aproximativ triunghiular, format de ramura orizontal a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendent a pubisului ramura ascendent a ischionului i corpul
ischionului.
Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia nenumit,
ndreptat oblic n jos i nainte. Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac a muchiului
psoasiliac. Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos se gsete tuberozitatea
iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auricular
a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru) i suprafaa de
inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe). Marginea
superioa a osului coxal numita i creasta iliac are forma unui S italic. Pe buza ei extern se
insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, iar pe buza ei intern transversal
abdomenului. Marginea superioar se temin cu spina iliac anterosuperioar, pe care se
insera croitorul i tensor al fasciei late.Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina
iliac anterosuperioar i prezint o scobitur nenumit, o spin iliac anteroinferioar, pe care
se inser tendonul direct al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec muchiul psas iliac, o
20

eminen iliopectinee, o suprafa pectineala pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul

denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea
anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar a osului
coxal.Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul
ischionului i este format din ramura descendent a pubisului i cea ascendent a ischionului.
Prezint dinainte-napoi, o faet pubian de form oval, pentru articulaia cu celalalt os
coxal i suprafa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi ai coapsei).
Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit i marea
tuberozitate ischiatic. Aceasta reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal i suport
greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera marele adductor
al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural) i
muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural).Marginea posterioar a
osului coxal este vertical i ncepe de la tuberozitatea ischiatic. Urmrit de jos n sus, ea
prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic, marea scobitur sciatic i spina iliac
posteroinferioar. Marginea posterioar se termin cu spina iliac posterosuperioar, de la care
ncepe marginea superioar a osului coxal.

2. Femurul

Figura.2 Femurul

Este un os lung, pereche i nesimetric care alctuiete scheletul coapsei. Prezint o

extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.
21

Extremitatea superioar a femurului este format dintr-un cap articular, un gt, o mare
tuberozitate i o mic tuberozitate. Cele doua tuberozii sunt voluminoase, deoarece pe ele se
inser muchi puternici. Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput mrimea
forelor care acioneaz asupra oldului.
Capul femurului reprezint 2/3 dintr-o sfer, este perfect rotunjit i orientat n sus,
nainte i nuntru. Puin sub centrul lui se gsete foseta ligamentului rotund.
Gtul femurului unete corpul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este
nclinat fa de axul lung al corpului femural cu 125-130, unghiul format lund numele de
unghi de nclinaie.Datorit faptului c este orientat, nu numai de jos n sus ci i dinaintenapoi i dinuntru-n afar face cu planul frontal un unghi de 15-25,denumit i unghi de
nclinaie.Lungimea gtului femural(cel mai lung gt al oaselor corpului omenesc),este n
raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului.Lrgirea bazinului, o
caracteristic strictiunii bipede,a atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul femural,
mrindu-se astfel concomitent cu braul de prghie i fora de aciune.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminen patrulateral, care
continu n sus corpul osului.pe faa extern prezint o creast pentru inseria fesierului
mijlociu, iar pe faa intern o cavitate pentru inseria obturatorului extern, a obturatorului
intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea
inferioar vastul extern, pe marginea anterioar fesierul mic i pe marginea posterioar
ptratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului
i d inseria psoasoiliacului.
Extremitatea superioar a femurului prezint ca i osul coxal o arhitectural inferioar
sistemelor trabeculare, care demonstraez cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat
pe o seciune frontal prezint o dispoziie caracteristic. Fasciculele trabeculare pornesc din
cele dou puncte extreme, capul i marele trohanter i se ndreapt spre cele dou lame
corticale ale capului femural. Lama cortical este mai bine dezvoltat i se continu sub col cu
Arcul Adams.
Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de presiune i de
traciune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.
Corpul femural este ndreptat oblic de sus n jos i din nafar nuntru. Axul lung
22

poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleac de la
centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea centrala a extremitii
inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 6-9, deschis n sus.
Corpul femural are o form prismatic triunghiular i prezint trei fee (anterioar, intern i
extern) i trei margini (posterioar, intern i extern). Pe faa anterioar se insera superior
muchiul curai (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei
genunchiului. Pe faa extern se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faa intern
vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buzele ei se insera
vastul extern, pe buza intern vastul intern, iar n lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei
i scurta poriune a bicepsului femural. In partea ei superioar, linia aspr se trifurc n: creasta extern
(spre marele trohanter) pentru inseria marelui fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru
inseria pectineului i o crest intern (spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.

Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal mrindui progresiv dimensiunile att n sens tranversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib
o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o
trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante leterale. La partea
lui superioar, anul trohleei se continu cu o mare scobitur, scobitura intercondilian, care
mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul
terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form
voluat,pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale
ligamentelor ncruciate.Fa lateral a condiluui intern prezint o tuberozitate, pe care se
insera ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i
tuberculul care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria
tricepsului sural.
Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral
extern al articulaiei genunchiului.
Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrginit de
jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderent de
sprncean cotiloid.Trecnd peste scobitura puboischiatic,bureletul cotiloid formeaz
ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulo-grsos i cteva
arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal.
23

Cele dou suprafee sunt meninute n contact prin bureletul glenoidian i capsul.Prin
marginea lui extern liber, bureletul glenoidian strnge capul femural ca un inel.
Capsula fibraos are forma unui sac conoid, cu baza cotiloid.inseria pe col se face anterior
pe linia intertrohanterian, iar posterior la un lat de deget nuntrul crestei intertrohanteriene
posterioare.Capsula este puternic i rezistent fiind fomat din dou tipuri de fibre: unele
superficiale longitudinale i altele profunde circulare. Fibrele se grupeaz formnd
ligamentele.
Ligamentele articulare au rolul de a ntri capsula articular, asigurnd soliditatea
extremitilor articulare n timpul staiunii verticale, n timpul mersului, alergrii i sriturii.
Fibrele superficiale formeaz urmtoarele ligamente:
1. Ligamentul

iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este aezat ca un larg

evantai pe faa anterioar a articulaiei. Prin vrf se prinde imediat sub spina iliac
anteroinferioar. De aici se ndreapt n jos i n afar lrgindu-se, i vine s se termine
prin baza sa pe linia intertrohanterian anterioar. Acest evantai ligamentar subire n
poriunea lui mijlocie se ngroa mult nspre margini, condensndu-i fibrele n dou

fascicule:
Fascicolul superior, avnd o direcie aproape orizontal, paralel cu axul colului,se termin
pe marginea anterioar a marelui trohanter, de aceea se mai numete i ligamentul

iliopretrohanterian. Limiteaz micrile de adducie i rotaie intern.

Fasciculul inferior coboar aproape vertical i rsucindu-se uor vine s se prind naintea
trohanterului mic, pe extremitatea inferioar a liniei intertrohanteriene anterioare. Dup
inseriile sale este cunoscut i sub ligament iliopretrohanterian. Dei este mai subire dect

precedentul, el este foarte puternic i limiteaz micarea de extensie a coapsei pe bazin.

2. Ligamentul pubofemural este aezat tot pe faa anterioar ca i precedentul.
Inseria lui superioar este mai larg dect a ligamentului iliofemural. Astfel n sus se insera pe
eminena iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului, de unde converg
fibrele lui spre micul trohanter i se termin lng fascicolul iliopretrohanterian, imediat
naintea micului trohanter,mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului precedent,
ligamentul pubofemural formeaz un N" majuscul, ale crui ramuri paralele sunt date de
ligamentul pubo femural i fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentat prin
fascicolul iliopretrohanterian. Limiteaz micarea de abducie i rotaie extern.
3. Ligamentul ischiofemural este aezat de partea posterioar a articulaiei. El se
24

inser n interior pe scobitura subcotiloid i pe sprnceana cotiloid situat deasupra

acestei scobituri. De aici fibrele merg n exterior i n sus terminndu-se diferit:

Cele superioare dup ce ncrucieaz marginea superioar a colului, se inser naintea i
deasupra fosetei digitale (faa medial a trohanterului mare), lund numele de fascicul
ischiosupracervical. Acest fascicul se situeaz naintea tendonului terminal al obturatorului

intern;
Cele inferioare se amestec cu fibrele circulare ale capsulei, terminndu-se n zona
orbicular, ele se condenseaz ntr-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.
Ligamentul ischiofemural limiteaz rotaia intern i adducia femurului.

4. Zona orbicular reprezint fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplific
evidenierea ei pe o articulaie deschis i ngreuneaz punerea ei n eviden la suprafaa
capsulei. Aeast zon prezint dou feluri de fibre: unele cu inserie osoas, iar altele
proprii. Cele cu inserie osoas se desprind de pe sprnceana cotiloid de sub spina iliac
antero-inferioar i se bifurc n dou ramuri care coboar naintea i napoia colului
pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formeaz n capsul inele complete sau aproape
complete care se dispun paralel cu sprnceana cotiloid. Prin dispoziia ei, zona orbicular
prezint un mijloc de susinere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai
mic dect cel al capului femural, l oprete pe acesta de a prsi cavitatea cotiloid.
5. Ligamentul rotund este o bandelet fibroas impropriu denumit ligament rotund, ntruct
el este turtit. Situat intraarticular, ntre capul femural i cavitatea cotiloid, are o lungime
de aproximativ 30-35mm i o grosime mai mare la extremitatea coxal 14-16mm, dect la
cea femural 8-1 mm. Pe femur se insera n foseta capului femural pe care nu o utilizeaz
n acest sens dect parial, n poriunea ei anteroposterioar. Pe coxal, inseria acestui
ligament se face prin trei rdcini: mijlocie, anterosuperioar i posteroinferioar.
Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului;
Cea anterosuperioar se termin pe extremitatea anterioar a scobiturii i poart
numele de fascicul pubian;

Cea posteroinferioar este mai puternic dect precedenta i se inser la extremitatea

posterioar a scobiturii ischiopubiene, adesea n afara cavitii cotiloidiene. Este
cunoscut sub numele de fascicul ischiatic.

Pe lng aceste fibre mai exist cteva care merg profund ctre fundul acetabulului i
ridic sinoviala articular, determinnd plice ale sinovialei. Atunci cnd suprafeele articulare

25

sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafar-nuntru prezint dou fee: una lateral concav
care se muleaz pe capul femurului, iar alta medial, convex care se aplic pe pernia grsos
care ocup partea nearticular a cavitii cotiloide.
n grosimea ligamentului rotund se gsesc cteva arteriole i venule destinate fie capului
femural, fie ligamentului rotund nsui. Atunci cnd este bine dezvoltat, acest ligament este
foarte rezistent: la nou-nscut suport 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezint ns n
privina dezvoltrii sub aspecte foarte variate, utiliznd toat gama posibilitilor n cadrul
noiunilor de puternic" i slab". Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab,
reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.

1.6.3. Componenta muscular

Grupele musculare care intervin n mobilizarea oldului se mpart n: muchii

lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci se ntind nspre coloana lombar la osul iliac i sunt
n numr de doi: ptratul lombar i psoas iliacul.
Dintre muchii lomboiliaci nu intervine direct asupra oldului dect psoas iliacul. Acest
muchi se suprapune cu direcia axului biomecanic ale membrului inferior. Inseria lui
vertebral pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n
afar n jos, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi,
formnd un unghi deschis napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz
astfel o puternic ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd
principalul stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se confirm fictiv n jos, proiecia
atinge spaiul intercondilian.
Datorit curburii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua drept
scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan i pe bazin,
este flexor al ,coapsei, cu o componen de rotaie instabil. In aceste condiii psoas iliacul
intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea se flexie de 90. De aceea valoarea
lui funcional se determin, aeznd subiectul pe un scaun i punandu-1 sa fac flexia coapsei
pe bazin.
Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acestuia. Cnd coapsa este flectat
26

pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoas iliacul este
rotator extern, cnd coapsa este extins pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.
Psoas iliacul joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd,
nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi.
n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza de
pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare.
Muchii bazinului sunt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul
fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior
i ptratul femural.

a.Marele fesier este cel mai voluminos muchi al bazinului, se inser proximal pe
poriunea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se inser distal
pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Cnd ia
punct fix pe bazin este rotator n afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziiei
de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie, atunci cnd individul poart greuti sau
urc pe un plan nclinat.
b.Fesierul mijlociu are o form triunghiular se inser proximal pe poriunea mijlocie a
fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i prin vrful lui se inser distal pe faa extern
a marii tuberozitai.
Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe femur nclin lateral bazinul. Se poate
contracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia intern a
coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizeaz abducia i rotaia extern a coapsei.
Datorit dispoziiei sale ca un echer cu unghiul spre nuntru, apas pe faa lateral a marelui
trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid, este principalul
stabilizator lateral al oldului.

c.Micul fesier are tot o form triunghiular. Prin baza lui se inser proximal pe
poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i prin vrful
lui se inser distal pe marginea anterioar a marelui trohanter. Cnd ia punct fix pe bazin este
rotator intern i adductor al coapsei, cnd ia punct fix pe femur este un proiector nainte al
hemibazinului de partea opus.
27

d.Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatic, se ndreapt n afar, se

unete cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern a
marelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.

e.Gemenul inferior se inser medial pe tuberozitatea ischionului, se ndreapt n afar

i se unete cu tendonul gemenului extern. Este rotator n afar a coapsei.
f.Obturatorul intern se inser medial pe faa intern a membranei obturatoare, care
umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitur
sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se ndreapt n afar i se inser
lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i cei doi gemeni rotator
extern al coapsei i n plus este i stabilizator posterior al oldului.
g.Obturatorul extern se inser medial pe faa extern a mebranei obturatoare i pe
conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe cavitatea de
pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorul intern rotator extern al
coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural, sub care se gsete situat, ca un adevrat
coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al oldului.
h.Ptratul femural se inser medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n
afar,trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe marginea posterioar a
marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorii, un rotator extern al coapsei.
i.Piramidalul se inser madial pe faa anterioar a sacrului, n jurul gurilor sacrate
anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur sciatic i se inser lateral
pe marginea superioar a marelui trohanter.
Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n exterior, fiind un sinergist al gemenilor i
obturatorilor. Dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia, n plus este un stabilizator
posterior al oldului.
Muchii coapsei sunt n numr de doisprezece, se ndreapt vertical de la bazin la
coaps, iar unii dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei;n regiunea
anteroextern a coapsei sunt patru muchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei
genunchiului i tensorul cvadripcesului femural.Restul de opt muchi se afl n regiunea
posterioar i intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul
mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural.
a.Dreptul intern este foarte subire se inser proximal pe unghiul pubisului i

28

distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice denumit "Laba de gsc" pe partea

posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte i tendoanele
distale ale semitendinosului i croitorului. Cnd captul su central este luat ca punct fix de
inserie este flexor i adductor al coapsei.
b.Pectineul se inser proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i n
afar i se inser distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Cnd ia
punct fix captul su central este adductor i rotator extern al coapsei.
c.Adductorul mare se inser proximal pe ramura ischiopubian i tuberozitatea
ischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitii
inferioare a femurului. Cnd ia punct fix captul su central este adductor al coapsei.
d.Adductorul mijlociu se inser proximal pe unghiul pubisului, se ndreapt n afar
i n jos i se inser distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Cnd ia ca punct fix
captul su central este adductor al coapsei.
e.Adductorul mic se inser proximal pe unghiul pubisului i distal pe creasta
intern a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix
captul su central.
Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n afar i n jos i sunt paraleli ca
direcie cu psoasiliacul. Prin direcia lor vertical devin ajuttori ai psoasiliacului n rolul
acestuia de a stabiliza oldul.
In afar de adducie cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt i flexori ai coapsei.
f.Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu
lunga poriune a bicepsului femural i distal prin intermediul labei de gsc, pe partea
superioar a feei interne a tibiei. Cnd ia punct fix pe bazin este flexor i rotator intern al
gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe gamb este extensor al
bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor.
g.Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i
distal pe cei doi condili tibiali. ndeplinete aceeai aciune ca i semitendinosul.
h.Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete care iau denumirea de lunga
poriune i scurta poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic, mpreun cu
semitendinosul, iar scuita poriune se insera pe faa extern a liniei aspre a femurului. Cele
dou poriuni se unesc i se inser distal, printr-un tendon comun, pe captul peroneului. Cnd
29

ia punct fix pe inseriile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps i
extensor al coapsei pe bazin, cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine
extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine
extensor.
Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori i anume: tensorul
fasciei late,croitoral, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului.
a.Tensorul

fasciei

lat

este

cel

mai

superficial

muchi

din

regiunea

anteroextern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliac antero superioar i pe buza extern
a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea
antero superioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se inser distal pe tuberozitatea
extern a extremitii superioare a tibiei. n poriunea lui extern muchiul n totalitatea lui se
unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat
de 46 cm, denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei latae este rotator n afar al coapsei. Are
un rol deosebit de important n static, n special n sprijin unilateral i n mers. n momentul
sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul,
coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin bazinul pe partea membrului
de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde gamba pe coaps.
b.Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are
forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar nuntru.Se insera proximal
pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a
tibiei, prin intermediul labei de gsc.Cnd ia punct fix pe inseria central este flexor al
gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator extern al coapsei pe bazin.
c.Cvadripcesul este un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei,este
alctuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral i vastul
maedial.iseriile proximale ale acestor patru muchi sunt diferite:

Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliac
anteroinferioar i unul reflectat pe sprnceana cotiloid;

Vastul lateral se inser pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern

a liniei aspre;

Vastul medial se inser pe buza intern aliniei aspre;

Femuralul este situat ntre cei doi vati, se inser pe partea inferioar a liniei aspre
30

i pe faele anterioar i extern ale corpului femural.

Cele patru poriuni ale cvadripcesului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipial, care
nglobeaz rotula, iar n jos se continu cu tendonul rotulian, care se inser distal pe
tuberozitatea anterioar a tibiei.
Cnd ia ca punat fix de inserie capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei fa de
coaps i accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.

1.6.4. Componenta nervoas

Inervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent de trei teritorii nervoase:

Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie feei anterointerne a capsulei prin
unul pn la trei filete. In 10-30 % din cazuri exist nervul obturator accesoriu care d ramuri
articulare:

Nervul crural d ramuri articulare la faa superioar a capsulei. Aceste ramuri

articulare provin din nervul cvadricepsului i a nervului pectineu. Aceste ramuri
inerveaz i teritorii de la nivelul genunchiului;

Nervul sciatic inerveaz cartea posterioar a capsulei prin trunchiurile nervoase ale
muchiului gemen inferior i ale ptratului crural. Acest nerv are i o ramur ce
inerveaz teritorii articulare ale genunchiului.

n lucrrile lui Kiaer se menioneaz existena unei inervaii senzitive simpatice n

spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul i al doilea
ganglion simpatic lombar.

1.6.5. Componenta vasculara

Este asigurat de dou sisteme:

1.Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendent a arterei
circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Aceast, ramur ascendent
dreapt ce nconjoar faa posterioar a colului, formeaz o ans prin anastomozarea profund
a arterei circumflexe anterioare.
Din aceast ans vascular pornesc ramurile periostice care ptrund n col la baza prii
cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:
31

 Pediculul superior care d arterele capilare superioare;

Pediculii inferiori interni i externi care dau arterele capilare inferioare;
Arterele feelor anterioar i posterioar a colului;
Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabular a
arterei obturatorii. Aceast vascularizaie este precar, adesea variabil i
inconstant, iar uneori prezint anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.
Tueta i Harrison au divizat arterele intercapilare n artere epifizare (interne i externe), i
arterele metafizice (superioare i inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera
ligamentului profund.
2.Sistemul venos reprezentat de drenajul venos al articulaiei coxofemurale prezint
urmtoarele componente:
a)Calea interfesier profund, reprezentat de una sau doua vene adesea rectilinii, ntre
micul i mijlociul fesier. Pornete de la nivelul trohanterului mare din foseta digital, se unete
cu alte vene fesiere pentru a se termina n vena iliac intern ce trece prin marea scobitur
sciatic;
b)Calea posterioar cuprinde doua etaje:

Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendent care se anastomozeaz
n jos cu vena poplitee i nainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele
etajului inferior sunt rar impregnate n flebografia transtrohanterian a subiectului normal

dar constituie o cale de deviaie important n artroza oldului,

Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec napoia capului i
colului femural (vena posterioar a colului), i se dreneaz prin vena ischiatic. Vena
posterioar a colului se anastomozeaz cu vena liniei aspre, venele fesiere i venele
circumflexe.
c)Calea circumflex este reprezentat de o reea de anastomoze venoase la nivelul

medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal i merge spre vena femural la 4 cm sub
arcada crural.
d)Calea limino capsular rezult din unirea venelor nscute la nivelul de inserie
femural al capsulei articulare, avnd la origine un aspect trifurcat. Aceast cale se dreneaz fie
n pediculul venos circumflex, fie n vena obturatorie.

32

33

Capitolul II
2.1. Motivarea alegerii temei
Artrozele de old se situeaz printre cele mai frecvente afeciuni ale
reumatismului degenerativ, reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce
afecteaz 2-4 % din populaia adult, ntre 40-70 ani, ajungnd la 10 % peste vrsta de
70 ani. Acesta boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale i anume de
creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice i de alterarea esutului cartilaginos
ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte i de modificrile secundare ale cartilajului
de cauz metabolic, infecioas sau inflematorie pe de alta.
Articulaia coxofemural este o articulaie important ale crei funcii normale
(de sprijin i propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate i de capacitatea
de susinere unipodal i mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciat starea
funcional a oldului i deci, stabilit programul de recuperare.
Considernd c n recuperarea bolnavilor cu artroz de old programul de
kinetoterapie este indispensabil att pentru combaterea durerii, protejrii mecanice a
articulaiei oldului pentru reluarea mersului n cazul artroplastiei totale de old i
integrarea socio-profesional a bolnavului i totodat am avut n vedere necesitatea
unui studiu aprofundat att teoretic ct i practic n ceea ce privete tratamentul prin
kinetoterapie n ncetinirea procesului evolutiv al bolii.

34

2.2. Ipotezele cercetrii

1)Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile
metodologice ale kmetoterapiei sunt eficiente;
2)Dac aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic asigur
optimizarea rezultatelor i nlturarea disfuncionalitilor aprute la nivelul articulaiei
coxo femurale;
3)Dac precocitatea aplicrii kinetoterapiei d rezultate eficiente n boala
artrozic a oldului;
4)n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate duc la
nlturarea complicaiilor imediate sau tardive.

35

2.3. Obiectivele urmrite in recuperarea coxartrozei

1)Combaterea durerii se realizeaz prin cldura local dar la fel de util este i
recele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfo-patologic cruia ne
adresm. Astfel n durerea acut, dac fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se
vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu ghea repetat de mai
multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In
suferinele cronice, cu durere de mic intensitate dar totui scitoare aplicaiile de cald
local produc o ameliorare notabil.
Esenial pentru combaterea durerii, fie c se lucreaz cu rece sau cald este posturarea
antalgic. Tratamentele trebuie aplicate n poziie de decubit (se realizeaz o descrcare
articular), cu oldul ntr-o flexie lejer susinut prin perne, saci de nisip (relaxarea.
musculaturii, locul unde se nasc stimulii dureroi). Calmarea durerilor este mult mai
plcut dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cu nmol, duul subacval.
O nclzire superficial se poate obine n condiii obinuite, fr deplasare la serviciul
de fizioterapie, folosind o pung cu sare de buctrie bine nclzit sau o pern
electric.Pentru nclzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte,
ultrasunete. Frecvent folosit este i electroterapia antalgic, fiind de preferat curenii
de medie frecvent i curenii interfereniali.
Masajul pe lng efectul su antalgic este i miorelaxant sau tonifiant, n funcie de
manevrele utilizate.
2)Meninerea elasticitii capsuloligamentare i profilaxia redorilor se
realizeaz prin kinetoterapie, care permite rectigarea unor amplitudini funcionale. Ca
regul general,sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a
micrii. Deci n mobilizrile pasive se va insista pe micrile de extensie, abducie i
rotaie intern.Posturile completeaz programul de mobilizare pasiv n "lupta "
mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis
de redoare i, cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp, se ncearc
creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau
cu ajutorul unor montaje de scripei.
3)Creterea tonusului muscular i prevenirea hipotrofilor musculare n
special a muchilor stabilizatori ai oldului trebuie nceput precoce i continuat
permanent (chiar dac s-a ajuns la o fort de contracie normal), insistndu-se asupra
tonifierii:
36

 Fesierul mijlociu pentru stabilitatea oldului n plan frontal;

Fesierului mare i ischiogambierilor pentru stabilitate n plan sagital
i contracararea flexumului din old;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia complet a genunchiului;
4)Meninerea in atitudine corect a articulaiei coxofemurale i prevenirea
atitudinilor vicioase;
5)Reeducarea mersului bolnavului i readaptarea la gesturile uzuale;
6)Educia bolnavului cu privire la articulia oldului:
Folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston, purtat n mna
opus oldului afectat i mai ales utilizarea lui corect,
Evitarea purtrii de greuti;
Evitarea purtrii nclmintei cu toc nalt;
Efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de
ntreinere muscular i articular;
Evitarea pstrrii prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia oldului),
precum i a statului prelungit n fotolii cu scaune joase;
Pentru odihna se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate
deasupra planului patului.

2.4. Mijloace necesare realizrii obiectivelor

1) Masajul este probabil cel mai vechi i cel mai simplu tratament medical. n
culturile tradiionale, mai ales n Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de
toate vrstele i toate patologiile s beneficieze de masaje regulate. In cadrul unui studiu
recent s-a dovedit c simplul act al masajului a mbuntit moralul pacienilor sau le-a
sporit viteza de recuperare dup boal. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme
este acela c masajul este la fel de plcut pentru cel care-l recepteaz. Masajul poate s
stimuleze sau s calmeze, n funcie de ritmul i intensitatea manevrelor.
Masajul poate fi definit ca orice form sistematic de atingere despre care s-a
constatat c aduce alinare sau c acioneaz n favoarea sntii. Masajul pune n
valoare

capacitatea

regenerativ

organismului,

stimulnd

aptitudinile

de

autovindecare ale fiecrui individ.

Structurile anatomice moi ale organismului se prelucreaz metodic, din aproape
37

n aproape, n ordinea aezrii lor anatomice de la suprafa spre profunzime.

Tehnicile de masaj sunt urmtoarele:
a. Netezirea;
b. Friciunea;
c. Frmntatul;
d. Tapotamentul;
e. Vibraiile;
a.Netezirea reprezint procedeul care vizeaz n special tegumentele. Const n
alunecri ritmice, uoare ale minilor n sensul circulaiei venoase i limfatice de retur
n
spaiile i vasele respective. Micrile minilor maseurului seamn cu cele de
mngiere, sunt aciuni de mpingere sau tragere a minilor pe suprafaa de masat, cu
presiune minim i cu o frecven variabil, n funcie de scopul urmrit. Netezirea se
efectueaz cu degetele (pe suprafee mici), cu faa palmar sau dorsal a minilor (pe
suprafee plane, ntinse).
Netezirea are efecte importante asupra circulaiei, sngelui n capilare, n venele
superficiale i asupra vaselor aciunea sa realizndu-se pe cale mecanic i reflex.
Prin manevrele executate simultan cu presiune crescut, este influenat i circulaia
profund. Circulaia limfei este captivat prin manevre lente, executate cu uoar
presiune. Aceste efecte stimuleaz travaliul cardiac, contraciile sistolice fiind mai
ample i mai rare.
Pe cale reflex, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitai receptorii
senzitivo-senzoriali reprezentai de extero-, proprio- i interoceptori, a cror impulsuri
se transmit centrilor superiori, care declaneaz pecale reflex reacii de rspuns n
esuturile i organele corpului.
b.Friciunea este recomandat dup netezire, fiind una din cele mai vechi manevre de
masaj cunoscute. Friciunea const n presarea esuturilor moi subcutanate pe esuturile
profunde sau pe un plan dur osos, i deplasarea lor n limita elasticitii proprii.
Tehnicile executare ale friciunii sunt:

Friciune cu vrful degetelor;

Friciune executat cu marginea cubital a minii;

Friciune executat cu faa palmar sau dorsal a minii. Efectele

38

friciunii sunt pe cale mecanic i reflex. Pe cale mecanic, manevrele

se adreseaz n special esutului fbro-grsos subcutanat. Aciunea
manevrelor stimuleaz activitatea factorilor

lipolitici determinnd scderea stratului adipos al crui exces este

inestetic i duntor n acelai timp. Un efect important al friciunii este
acela de cretere al gradului de permeabilitate cutanat pentru diverse
medicamente.

Efectele benefice ale friciunii obinute pe cale mecanic fac ca aceste

manevre s fie utilizate frecvent n diverse situaii, att n scop profilactic
ct i terapeutic.

Efectele pe cale reflex const n eliberarea la nivelul vaselor cutanate a

histaminei, acetilcolinei, urmat de vasodilataie local. Executate n ritm
lent i insistent scad sensibilitatea local, ncordarea nervoas general i

contractura muscular.
c.Tapotamentul este cea mai stimulant manevr de masaj, aplicat esuturilor moi ale
corpului. Const n aplicarea unor lovituri ritmice ale esuturilor, cu diferite pri ale
minii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite i cele mai cunoscute. Const
n serii de lovituri aplicate suprafeei de masat, cu minile n poziie intermediar de
pronosupinaie.Pe cale mecanic tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din
adipocite ceea ce duce la scderea stratului adipos. Pe aceeai cale mecanic se
acioneaz i asupra nervilor vaso-motori, crescnd aportul sanguin in regiunea masat.
Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroas manevra avnd
un efect analgezic.
d.Vibraiile constau n aplicarea pe suprafaa cutanat a unor micri oscilatorii ritmice
uoare, intr-o caden de circa 30-50 pe minut. Se execut cu mna si realizeaz
deplasri mici ale pielii i esuturilor subadiacente.
Pe cale mecanic vibraiile activeaz circulaia profund i se exteriorizeaz prin
hipertermie. Pe cale reflex, manevrele uoare i prelungite au efect calmant, linititor,
reduc sensibilitatea cutanat, producnd o senzaie plcut de relaxare i nclzire.
In scop terapeutic se recomand n afeciunile aparatului locomotor, pentru
decontracturare i relaxare psihic.

39

2.Kinetoterapia Pasiv - efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt:

menin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin

stimularea circulaiei locale, a secreiei, repartiiei i proprietilor reologice ale

lichidului sinovial, prin evitarea degenerrii cartilajului);

b)cresc amplitudinea articular prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare,
prin ntinderea tendomuscular, a esutului cutanat i subcutanat, prin ruperea

aderenelor la planurile de alunecare;

c)menin sau chiar mresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull:

"excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere");

d)diminu contractura - retractura muscular prin ntinderea prelungit a
muchiului;

Pentru ca kinetoterapia pasiv s aib valoare trebuie s respecte urmtoarele condiii:

cunoaterea exact a diagnosticului precum i a strii morfopatologice a structurilor

care vor fi mobilizate;

asigurarea colaborrii i nelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmeaz s

se execute;
micarea se execut pe direciile fiziologice, cu amplitudine maxim, de preferin

asociind poziii sau micri de facilitare;

prizele kinetoterapeutului au o importan particular i trebuie s respecte unele
indicaii: ntre minile kinetoterapeutului nu trebuie s existe dect o articulaie de
mobilizat, deoarece o articulaie nu se mobilizeaz prin intermediul alteia, prizele
trebuie s utilizeze cel mai mare bra al prghiei mobilizate, contrapriza n schimb

n apropierea articulaiei;
nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declana "reflexe de aprare" muscular,

care ar limita mai mult mobilitatea articular;

mobilizarea pasiv are ca parametri de execuie fora, viteza, durata, frecvena, care

se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit;

mobilizarea pasiv este indicat s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj,
electroterapie antalgic;

3.Kinetoterapia activa are ca variante:

a) Kinetoterapia liber (activ pur) cnd micarea este executat fr nici o
intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afar de gravitaie. Micarea se
40

desfoar dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avnd ca parametri: direcia
de micare, amplitudinea, ritmul, fora, durata, ca i poziia n care se execut.
b)Kinetoterapia activo-pasiv(activ asistat)are loc atunci cnd fora muscular
are o valoare ntre coeficienii 2-3, micarea activ va fi ajutat. Acest ajutor poate s
fie
acordat pentru protejarea forei musculare a pacientului necesar unui exerciiu dat,
pentru o corect direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i
poziiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o micare combinat,
complex. Fora exterioar din mobilizarea activ asistat se poate realiza prin
executarea n ap a micrii active, n aa fel,nct s se beneficieze de fora de
facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza principiului lui Arhimede).
c)Mobilizarea activ cu rezisten se deosebete de mobilizarea activ asistat, n
care o for exterioar intervenea ajutnd micarea, n cazul acesta o for exterioar se
opune parial forei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca
principal obiectiv creterea forei i rezistenei musculare. Cea mai eficient rezisten
este reprezentat de ctre kinetoterapeut, deoarece se poate grada n funcie de fora
muchiului n sine i de fora acestuia la diverse nivele pe sectorul de micare. Mna
kinetoterapeutului va nregistra, n fiecare moment valoarea forei dezvoltate de pacient.
De preferat ce asistentul s se aeze pe direcia micrii.
4.Hidrokinetoterapia reprezint o metod de practicare a exerciiilor fizice n ap.
Exist dou modaliti de efectuare a hidrokinetoterapiei:

Hidrokinetoterapia parial care este utilizat aproape exclusiv pentru

creterea mobilitii articulare, prin micri pasive, pasivo-active sau active.
Aceast utilizare se bazeaz pe efectele apei;

Hidrokinetoterapia general se realizeaz prin imersia ntregului corp n

bazine individuale.

Utilizarea kinetoterapiei n ap se bazeaz pe dou fenomene: plutirea corpului i

rezistena opus de masa lichidian pe anumite direcii de micare.
Orice micare executat de jos n sus, deci n sensul flotrii, va fi facilitat,
putndu-se efectua cu minimul de for muscular. Exerciiile fizice n cadrul acestei
metode, au la baz acelei tehnici ca i cele executate n aer, innd seama ns de
principiile i avantajele oferite de ap.
Rezistena opus de ap unei micri este cu att mai mare cu ct suprafaa
41

corpului care se mic este mai mare i ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.
Durata unei rdine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10-15 minute
pn la o or.
5.Termoterapia are drept scop favorizarea programului postural i de micare
in efectul su antalgic, decontracturant i sedativ pe care l produce, dar se conteaz i
pe
beneficiile hipertermiei n sine, generatoare de vsodialatatie urmate de ameliorarea
nutritei
tisulare,intensificarea eliminrii cataboliilor i mbuntirea funciilor imunologice.
Bile generale calde (37-40 C), cu o durat de 10-20 minute au un efect decontracturant
promt asupra musculaturii. Adaosul de plante crete beneficiul terapeutic n bun
msur i printr-un efect psihologic.
a.Undele scurte care pot fi utilizate n cmp condensator sau inductor. In cazul
cel dinti sunt preferai electroliii flexibili din plas de cupru, nvelit cauciuc, care se
aplic prin intermediul unei esturi absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde
scurteedte obinerea analgeziei i reducerea spasmului muscular.
b.Curenii de nalt freecven (27.12 MHz), pulsaii,(impulsuri de 65
microsecunde debitate ntre 80-600 pe secund),a cror energie este transmis n
esuturi
printr-un aplicator n cmp inductor. Se conteaz n acest caz pe o nclzire mai
profund i pe o serie de efecte nontermice.
c.Ultrasunetul urmrete obinerea efectelor termice selective la nivelul
esuturilor
moi ale articulaiilor,chiar i a celor mai profunde i o oarecare aciune fbrolitic pe
seama vasodilataiei care rezult din efectul mecanic.Cu ajutorul ultasunetului se poate
asigura vehicularea transcutanat a unor substane cu efect benefic asupra inflamaei i
consecinelor sale.
6.Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizeaz curentul electric se
dovedete util n abordarea fizioterapeutic a bolii.

Curentul galvanic se bucur de proprieti antalgice (anod), decontracturante

(catod). Pentru a asigura dirijarea multipl a curentului electric n conformitate cu
scopul urmrit i pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate bile galvanice
celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38 C,cu intensitate ntre 0.6-1
A. Curentul galvanic poate fi utilizat i ca metod de a transfera diferii ioni n
42

interiorul esuturilor (ionoforez).

Curenii interfereniali se utilizeaz de preferin ntre 12-100 Hz, care asigur un

efect combinat antalgic decontracturant.Se prefer aplicaii rezultate prin
ncruciarea a doi cureni de medie frecven redresai i modulai n amplitudine.
Prescripia variaz n funcie de efectul dorit. Efectul antalgic se obine prin
utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute i din
nou manual 100 Hz, 5 minute.

2.5. Metode de cercetare folosite in studiu

Pe parcursul desfurrii cercetrii am folosit urmtoarele metode:
1. Metode de colectare a informaiilor:
a) .Metoda documentrii presupune cutarea surselor bibliografice n care este
tratat problema cercetat, consemnarea i selecionarea datelor obinute. Din
studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenei exerciiului fizic
asupra organismului sntos ct i a celui marcat de diverse afeciuni; a
modalitilor de aplicare a acestuia n scop terapeutic i recuperator, precum i
asupra caracteristicilor articulaiei coxofemurale ct i a sechelelor ce urmeaz.
b) Studiul de caz s-a desfurat att pe baza consultrii fielor medicale ale

pacienilor. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetrii, cu studierea fiecrui

pacient n parte a comportrii acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor
obinute de la o etapa la alta.
c) Observaia este una dintre cele mai importante metode de investigaie direct a

realitii, a reprezentat punctul de plecare n obinerea materialelor faptice, concrete

care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat n urmrirea
intenionat a comportrii pacienilor i a efectelor exerciiilor fizice asupra lor
obinuite de desfurare a programelor de kinetoterapie, n scopul sesizrii
aspectelor eseniale sau difereniate.
d) Convorbirea direct cu cadrele medicale i cu pacienii, s-a desfurat dup un

plan anterior stabilit urmrind obinerea datelor necesare despre subiecii in cauz i
evoluia precedent cercetrii.
e) Experimentul const n verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficiena unor

factori cu care se acioneaz potrivit unui scop. In cadrul experimentului am folosit

experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate,
care mi-au dat posibilitatea s discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc
43

completate, modificate sau nlocuite chiar.

f) Metoda testelor a urmrit deinerea unor date exacte asupra gradelor de

funcionalitate a articulaiei. S-a apelat astfel, la testarea clinic musculo-articular

care reprezint modalitatea prin care se poate aprecia calitativ i cantitativ
capacitatea "de micare" a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru
"testing-ul articular" care reprezint msurarea amplitudinii de micare a articulaiei
in toate axele de micare.

44

45

CAPITOLUL III
3.1 Organizarea cercetrii
3.1.1 Locul de desfurare i condiiile de lucru

n aceast lucrare am prezentat studiul cazurilor articulaiilor coxofemurale, ce au

efectuat tratament recuperator sub urmrirea mea i a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu
Geamn, n cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iai, n perioada
octombrie 2010-rnartie 2011.
Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, sculee cu nisip,
bicicleta ergonomic, stepper, ganter, scripei, oglinzi, mingi medicinale.
Pentru evaluarea pacienilor am avut nevoie de goniometru, band metric, cntar.
Explorarea i evaluarea pacienilor disfuncionali sunt nregistrate n fie individuale
pentru a observa exact evoluia tratamentului.
Pentru o bun desfurare a activitii de kinetoterapie am urmrit i modul de respectare a
regulior de igien, ale articulaiei coxofamurale n special.

3.1.2 Eantionul de subieci i etapele cercetrii

Pentru cercetare am selecionat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator
n cadrul Policlinicii Nicolina, Iai.

Nr. crt. Nume i

Sex Vrst

Profesie

prenume

Diagnostic clinico

Data intrrii

funcional

n tratament

1.

R.M.

60

Pensionar

Coxartroz primitiv simpl 20.11.2010

2.

C.L.

62

Pensionar

Coxartroz dreapt
incipient

10.01.2011

3,

I.P.

66

Pensionar

Cozartroz unilateral
stng-faza incipient

15.03.2011

46

Durata tratamentului recuperator a fost diferit n funcie de tipul i specificul

sechelei aprute, de modul de colaborare a pacientului, a intrrii lor n tratament i a
altor factori prezentai detaliat n cadrul evalurilor individuale.
Etapele studiului au fost urmtoarele:

n prima etap: a avut loc documentarea teoretic, legat de tema propus i

selecionarea cazuisticii;

n a doua etap : are loc stabilirea diagnosticului clinico-funcional. Acestea au

constituit ealoane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament
recuperator i gsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;

n a treia etap:am aplicat programele de tratament specifice fiecrui caz, n mod

etapizat i am efectuat explorri i evaluri periodice;

n a patra etap:am avut n vedere aprecierea evoluiei dinamice generale a

subiecilor, am efectuat prelucrarea rezultatelor, dup care am efectuat interpretarea
lor i am redactat lucrarea.

3.2 Alctuirea i aplicarea programului de kinetoterapie

Programul de kinetoterapie aplicat n decursul desfurrii cercetrii a fost
adaptat fiecrui caz n parte, specific afeiunii i cauzei care a determinat-o.
n urma diagnosticului clinico - funcional, prin care s-au identificat i evaluat exact
datele legate de disfuncionalitatea aprut dup coxartroz s-a aplicat tratamentul
recuperator.
Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont
de:
1.Parametrii generali:

Tipul i specificul disfunctionalitii;

Vrsta pacientului;
Profesia pacientului;
Capacitatea fizic general.

2.Parametri particulari:
Stadiul i forma bolii;

Semne fizice care nsoesc afeciunea;

Gradul de afectare al capacitii funcionale;

47

ntreg programul de kinetoterapie a fost unitar

Au fost realizate obiectivele propuse i scopul vizat de recuperare;

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmrete ndeplinirea urmtoarelor

obiective:
a) Combaterea durerii;
b) Asigurarea unei bune stabiliti a oldului;
c) Asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea instalrii atitudinilor
vicioase.
Pentru combaterea durerii, cldura local poate fi la fel de util ca i recele
aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic cruia ne adresm. In
durerea acut, chiar dac pentru unii ar prea logic, compresele reci trebuie schimbate
la 5-6 minute, crioterapia repetat de mai multe ori pe zi, poate ameliora foarte mult
intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. n
suferinele cronice, torpide, cu durere de mai mic intensitate dar totui scitoare,
aplicaiile de cald local pot aduce o uurare notabil durerii. Ceea ce este esenial pentru
reducerea semnificativ a durerii se leag de postura antalgic. Fie c lucrm cu rece
local sau cald aceste tratamente trbuie aplicate n poziia de decubit cu oldul n flexie
lejer susinut pasiv, prin perne, saci de nisip.
Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu nmol,
duul subacvatic, prin asigurarea condiiilor eseniale, calmarea durerilor este mai
plcut. O nclzire superficial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi
nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie prin utilizarea unei pungi cu sare de
buctrie nclzit sau a unei perne electrice.
Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificat n
timp. Utilizarea curentului galvanic sub form de galvanizare simpl, fie sub form de
ionogalvanizare, se desfoar pe o durat mare de timp (n jur de 30 minute) cu
intensiti relativ mari ale curentului i de aici respectarea cu mare rigurozitate a
regulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor clinice care ar compromite tot
programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaii de cureni de
joas frecven.acolo unde exist aparatur necesar este de preferat utilizarea
curenilor de medie frecven i a curenilor interfereniali.
Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n funcie
de modul cum abordm durerea. Tot n scop antalgic se folosete i ultrasunetul al crui
aciune este de maxim eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii
48

periarticulare ce nsoesc de obicei coxartroza.

Posturile completeaz programul de mobilizare. Se pornete din poziia de
amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune
prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Aceste
posturi pot fi realizate manual, se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuromuscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric-izotonic,
stabilizarea ritmic, hold-relax.
Acolo unde este posibil, pe lng tehnicile manuale de mobilizare, se recurge la
mecanoterapie care permite o durat mai mare de aciune i o dozare perfect cantitativ
a forei externe de aciune.
Exerciiile la bicicleta ergometric se indic cu condiia s se in seama de parametrii
de lucru ce trebuie indidualizai pentru fiecare bolnav n parte: nlimea i ncrcarea
progresiv a solicitrii la efort, ritmul de pedalare, durata edinei.
Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i
antagoniti, n special ai muchilor stabilizatori ai oldului trebuie nceput ct mai
precoce i continu mereu printr-un program de ntreinere a tonusului i forei
musculare, chiar dac s-a ajuns la o for de contracie normal. Se insist asupra
tonifierii urmtorilor muchi:

Fesierul mijlociu care asigur stabilitatea oldului n plan frontal;

Fesierul mare i ischiogambierii care asigur stabilitate n plan sagital i

contracararea flexumului;

Cvadricepsului pentru a conserva extensia complet a genunchiului.

Tehnica de lucru este clasic, exerciii izometrice i izodinamice rezistive contra

unor rezistene crescute progresiv.
Programul de kinetoterapie prezentat pn acum este mai analitic i se refacerii
unghiurilor normale de micare i a forei musculare care stabilizeaz oldul i asigur
performarea micrilor n amplitudine complet.
Odat ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai
mult global, funcional, dect analitic pentru a integra articulaia coxofemural
nschemele normale de micare, sau ct mai aproape de normal. Un aspect important ce
nu trebuie neglijat l constitue nvarea bolnavului ca n timpul micrilor active s
poat executa, la nceput sub control contient i mai apoi automat, urmtoarele
activiti motorii:

Flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare fiziologice;

49

Adducia oldului fr participarea ptratului lombelor;

Rotaia pur, izolat strict n articulia coxofemural, fr a roti ntreg

bazinul.

Corelate toate aceste exerciii pasive, active izometrice, izodinamice, funcionale

trebuie s se reflecte n redobndirea mersului, ct mai normal, n toate condiiile pe
care le ofer viaa de zi cu zi.
Kinetoterapeutul are obligaia s fac educaia bolnavului privind igiena
oldului:

Efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de

ntreinere muscular i articular;

Evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice precum i statul

prelungit n fotoliu sau scaune joase;

Pentru odihn se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate

deasupra planului patului;

nclminte cu tocuri moi.

3.2.1. Program kinetoterapeutic n coxartroza primitiv simpl

1.Obiective generale de recuperare:

Relaxare la nivelul articulaiei coxo femurale ;

Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase;

ntreinera amplitudinii micrii.

2.Etapizarea programului de recuperare:

A. Etapa I
a.Obiective de etap
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburrilor vasculare i circulatorii;
Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase.
b.Metode i mijloace folosite
Medicaie antalgic i antiinflamatorie;
Gimnastica Burger, masaj, drenaj limfatic;
Posturri n repaos.
B.Etapa II
a.Obiective de etap
Restabilirea mobilitii membrului inferior ;
50

 Creterea progresiv a forei musculare.

b.Metode i mijloace
Mobilizri pasive, autopasive i active;
Mobilizri active cu contra-rezisten.

Exerciii pentru antrenarea flexiei:

Decubit dorsal, se ridic trunchiul la vertical, se adaug flexia genunchiului (4x5);

Din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre
podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (4x8);

Din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu

proiecia trunchiului n fa (5x3).
Exerciiile pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas

cu cureaua; se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe
planul mesei (5x6);

Decubit dorsal, minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus;
clciele nu prsesc solul (5x4).

Exerciii pentru antrenarea abductiei

Decubit lateral (pe partea sntoas); se ridic mult membrul inferior (4x3);

Decubit ventral, cu genunchiul ntins, se fac abducii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execut abducia (5x6).

C. Etapa III
a.Obiective de etap
Readaptarea la efort;

Reluarea mersului
b.Metode i mijloace folosite

Exerciii de mobilitate n diverse planuri de micare;

Creterea gradat a efortului la bicicleta ergometric;

Exersarea mersului pe diferite distane.

Recuperarea complet a mersului cere o suit de exerciii complexe ca: mers

liber, mers pe pant, mers napoi, mers lateral, mers cu picioarele ncruciate, mers n
zig-zag, ntoarceri.

3.2.2 Program kinetoterapeutic n coxartroza dreapt incipient

51

1.Obiective generale de recuperare:

Relaxare general i segmentar la nivelul articulaiei;
Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase;
Restabilirea mobilitii segmentului afectat;
ntreinerea amplitudinii de micare;
Readaptarea la efort maximal.
2. Etapizarea programului de recuperare:
A. Etapa I
a)Obiective de etap:
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburrilor vasculare i circulatorii;
Combaterea contracturilor musculare;
Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase.
b) Metode i mijloace folosite:

Medicaie antiinflamatorie i antalgic;

Crioterapie;
Masaj i drenaj limfatic;
Posturi;
Mers cu ajutorul bastonului.
B. Etapa II
a) Obiective de etap:
Restabilirea mobilitii membrului inferior drept;
ntreinerea amplitudinii de micare;

Creterea progresiv a forei musculare.

b) Metode si mijloace folosite:
Mobilizri pasive, autopasive i active;
Mobilizri active cu rezisten progresiv;
Tonifierea musculaturii membrului inferior n cazul musculaturii hipotone
(muchiul cvadriceps);
Tonifierea ischiogambierilor i fesierilor prin exerciii izometrice,
izotonice.

Exerciii pentru antrenarea flexiei:

Decubit dorsal, pe o banchet; se execut flexii ale oldului cu i fr flectare de
52

genunchi (4x10);
Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical se adaug flexia genunchiului (5x10);

Din stnd pe genunchi i mini, se flecteaza oldul prin lsarea trunchiului n fa

spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (5x10) ;

Din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier (sau sptarul scaunului), se

fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fa (5x10);

Pacientul n ortostatism, cu minile fixate pe palier i membrul inferior afectat la

nivelul spalierului, kinetoterapeutul palsat n spatele pacientului i opune rezisten.
Se realizeaz flexia coapsei pe bazin (5x10);

Pacientul n decubit dorsal, pe o banchet, execut flexia gambei pe coaps (5x1 0)

Din eznd la marginea patului cu un scule de nisip la nivelul gleznei se execut

flexia gambei pe coaps (5x10).
Exerciii pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral, cu bazinul fixat; se execut extensii din old cu i fr flectarea

genunchiului.(15x1 0, pauza 1 min.);

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas

cu o curea; se execut extensii de trunchi (10x10, pauza 1 min);

Decubit dorsal minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus;
clciele nu prsesc solul.(10xl0, pauza 1 min).

Exerciii pentru antrenarea abduciei

Decubit lateral (pe partea sntoas) se execut abducia membrului inferior cu

genunchiul ntins (10x10, pauz 1 min);

Decubit ventral se fac abducii (15x10, pauz 1 min);
Decubit dorsal cu genunchiul flectat; se execut abducia (15x10);
Din suspendat cu spatele la spalier se fac abducii cu ambele membre inferioare,
apoi cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia cu cel afectat (15x10).

Exerciii pentru antrenarea adduciei

Creterea amplitudinii adduciei este rar necesar, deoarece n general, se
consider n limite acceptabile. Pe de alt parte, contractura-retractura oblig la
53

exerciii pentru ntinderea acestora i nu pentru tonifierea lor. n unele situaii adductia
este chiar interzis, existnd pericolul luxrii capului femural.
Exerciii pentru antrenarea rotaiilor
Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90; gamba se mic ca o

prghie n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern) (5x10);

Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90; gamba se deplasez n afar

sau nuntru (5x10);

Ortostatism; vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie
intern); apoi micarea invers (rotaie extern) (15x10)

C.Etapa III
a..Obiective de etap

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului.
b.Metode i mijloace folosite

Exerciii active cu ngreuiere crescut.

3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilateral stng

1.Obiective generale de recuperare

Relaxare la nivelul articulaiei coxo-femurale;

Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase;

ntreinerea amplitudinii micrii;

Readaptarea la efort.

2.Etapizarea programului de recuperare:

A.Etapa I
a)Obiective de etap:

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburrilor vasculare circulatorii;

Prevenirea i corectarea poziiilor vicioase.

b)Metode i mijloace folosite:
Medicaie antalgic i antiinflamatorie;

Prevenirea tulburrilor vasculare i circulatorii (gimnastica Burger,

masaj, drenaj limfatic);

Posturi n timpul repaosului pentru corectarea poziiilor vicioase.

54

B.Etapa II
a)Obiective de etap:

Restabilirea mobilitii membrului inferior;

Creterea progresiv a forei musculare;

b)Metode i mijloace folosite:
Mobilizri pasive, autopasive i active;
Tonifierea musculaturii membrului inferior afectat;
Exerciii pentru antrenarea flexiei
Decubit dorsal; se ridic trunchiul la vertical, se adaog flexia
genunchiului(5x5);
Din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului
n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea
trunchiului (5x6);
Din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac
genoflexiuni, cu proiecia trunchiului n fa (5x8).
Exerciii pentru antrenarea abduciei

Decubit lateral (pe partea sntoas); se ridic mult membrul inferior

(5x6);

Decubit ventral, cu genunchiul ntins, se fac abducii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execut abducia (5x8).

C.Etapa III
a)Obiective de etap
Readaptarea la efort;

Reluarea mersului.

b)Metode si mijloace folosite

Exerciii de mobilitate n diverse planuri de micare;

Creterea gradat a efortului la bicicleta ergometric;

Exersarea mersului pe diferite distane.

Refacerea complet a mersului cere o suit de exerciii complexe ca: mers liber,
mers pe pant, mers napoi, mers lateral, mers cu picioarele ncruciate, mers n zig-zag.

55

Capitolul IV

4.1Analiza rezultatelor obtinute

Fisa individuala nr 1:

Nume:

R.M.

Vrsta:

60 ani

Profesia:

pensionar

Diagnostic:

coxartroz primitiv simpl

Data intrrii In tratament:

20.11.2010

Istoric: Pacienta R.M., de sex feminin, n vrst de 65 ani, s-a prezentat

pentru tratament de recuperare, la data de 20.11.2006, avnd diagnosticul de

coxartroz primitiv simpl dreapt, la diagnosticul funcional manifestnd dureri n
regiunea inghinal cu iradiere pe faa intern a coapsei, pn la genunchi.

La examinarea iniial s-a constatat:

Jena funcional este minim n repaus;

Contractura adductorilor i pelvitroharienilor;
Mers chioptat pe distane mari, cu apariia durerii.

Toate aceste tulburri s-au ameliorat simitor n urma aplicrii tratamentului

de kinetoterapie.

Micrile

articulaiei

coxofemurale

Flexia

Extensia

BILAN ARTICULAR

Gradul de mobilitate

20.11.2010

A
b
A
d
R
o

Acti

27.11.2010
Pasi

75

25

30

40

50

20

10

90

56

50

25

04.12.2010

Ac

80

30

Pa

10

30

60

15

Ac

90

30

60

30

15

Pa

11

30

65


Rotaia
20
extern
Li

circumduc
mitat
de
ie
durere

25

280

Musculatura
implicat n efectuarea
micrii

BILAN MUSCULAR

30

Ap

20.11.2010

Fora

27.11.2010

Flexori

F4

F4

04
.1
2.
F5

Extensori

F5

F5

F5

Abduct
ori

F3

F4

F4

Adduct
ori

F5

F5

F5

Rotatori
interni

F4

F4

F5

Rotatori
externi

F4

F4-F5

F5

Pacienta a nregistrat o evoluie bun, redobndindu-i stabilitatea pe

membrul inferior afectat.

57

Figura 3.Rotaia extern i intern a coapsei

Figura 4:Flexia si extensia genunchiului

58

Figura 5:Abductia si adductia

Figura 6:Decubit lateral pe partea sanatoas se execut ridicari ale membrului

inferior

Nume:

Fia individual nr. 2

CX.

Vrsta: 62 ani

Sex:

Diagnostic clinic:

masculin
coxartroz

dreapt

incipient

Data intrrii n tratament:

10.01.2011

Istoric: Pacientul C.L., de sex masculin, n vrst de 45 ani, s-a

59

prezentat pentru tratament recuperator la data de 10.01.2007, avnd diagnosticul de

coxartroz dreapt, faza incipient, diagnosticul funcional manifestndu-se cu dureri
la mers i instabilitate.

La examinarea iniial s-au constatat urmtoarele modificri locale:

Dureri moderate la mobilizarea articulaiei coxofemurale n special la micri

de tripl flexie, extensie i rotaie intern;

Uoar hipotrofie a musculaturii coapsei;

Durere n sprijin bipodal i unipodal n fazele mersului, cnd membrul inferior

afectat devine "pilon de susinere".

BILAN ARTICULAR

Micrile

articulai
ei

coxofemurale

Gradul de mobilitate

10.01.2011

iv

Act

17.01.2011
Pas

75

iv

Act

90

iv

24.01.2011
Pas

80

iv

Act

95

iv

Flexia

Extensia

25

40

25

40

30

Abducia

45

60

55

65

60

Adducia

20

25

30

cie

Ro

Ro
Circumdu
rox.

85

10

15

10

15

15

30

30

30

30

30

Ap

Pas

10

45

75

20

35

Ap
rox.

35

33

32

BILAN MUSCULAR

Musculatura
implicat n efectuarea
micrii

10.01.2011

Fora

60

17
.0
1.

2
4
.

Flexo
ri

Extensori

F4

F4

F
5

F3

F4

F
4

Abdu
ctori

F4

F4

F
5

Addu
ctori

F5

F5

F
5

Rotat
ori
intern
Rotat
ori
exter

F4

F4

F
5

F4

F5

F
5

Analiznd datele din tabel, att n cazul bilanului articular, ct i n cel

muscular, putem observa o evoluie bun a mobilitii articulare i o
revenire la normal a forei musculare, ameliorndu-se i simptomele
acuzate de pacientul C.L.

Figura7:Flexia ambilor genunchi activ

61

Figura 8-9:Flexia genunchilor-activ

Figura 10:Rotaia
intern a coapsei

Fia individual
nr. 3

Nume:
L.D.

Vrst:
66

Profesia:

pensionar

Diagnostic clinic:

coxartroz unilateral stng

Data intrrii n tratament:

15.03.2011
62

Istoric: Pacientul LD. de sex masculin, n vrst de 66, s-a prezentat pentru

tratament de recuperare la data de 15.03.2007, avnd diagnosticul de coxartroz unilateral

stng- faza incipient, durerea manifestndu-se n ortostatism prelungit.

La examinarea iniial s-au conatatat urmtoarele modificri locale:

Limitarea mobilitii articulare;

Crepitaii la efectuarea mobilizrii pasive;

Atitudine vicioas n flexie i adducie;
Uoare dureri la nivelul genunchiului datorit suprasolicitrii.

'

Mi

crile
articulaie
i coxofemurale
Flexia

BILAN ARTICULAR

Gradul de mobilitate

15.03.2011

Acti

22.03.2011

Pasi

Acti

29.03.2011

Pasi

Acti

Pa

65

85

70

90

80

Extensia

20

30

25

40

30

Abducia

40

50

45

55

55

Adducia

20

25

30

Rotaia

15

10

15

10

Rotaia

30

35

30

35

30

Circumduc
itat

Lim

10
45

intern

extern

ie

250

60

10
35

prox.
300

BILAN MUSCULAR

Musculatura
implicat n efectuarea
micrii

Extensori

Flexori

Fora

15.0
3.20
10
F5

F4

63

22.0
3.20
11
F5

29
.0
3.
F5

F5

F4

Abducto
ri
Adducto
ri
Rotatori
interni
Rotatori
externi

F4

F5

F5

F5

F5

F5

F3

F4

F4

F4

F4F5

F5

Prin programul de kinetoterapie s-a redobndit mobilitatea articular i

a avut loc echilibrarea raportului dintre musculatura agonist i antagonist.

Figura 11:Flexia
genunchiului pasiv

Figura 12-13:Flexia si extensia genunchiului activo-pasiv

64


Figura 14:Executarea flexiei dorsale

4.2. Reprezentarea grafic a rezultatelor obinute

4.2.1. Caz I

Evoluia pacientei R.M., de sex feminin, n vrst de 60 de ani, avnd

diagnosticul de coxartroz primitiv simpl drepta, este sintetizat dup urmtoarea
diagram:

4.2.2. Caz II

Evoluia pacientului C.L., de sex masculin, n vrst de 62 ani,

avnd diagnosticul de coxartroz dreapt, faza incipient, poate fi reprezentat astfel:

4.2.3. Caz III

Evoluia pacientului I.D. , de sex masculin, n vrst de 66 ani,

avnd diagnosticul de coxartroz unilateral stng-faza incipient, poate fi

reprezentat astfel:

65

Evoluia pacientului

80

60
inceputul aplicarii planului terapeutic

100

mijlocul planului terapeutic

sfarsitul aplicarii planului terapeutic

4.3Aspecte privind dinamica general a evoluiei pacienilor

n urma aplicrii programelor individuale de tratament,a testrilor i

observaiilorperiodice efectuate, s-au putut remarca urmtoarele:

Bun evaluare a disfunctionalittilor mioartrokinetice ne conduce la selectarea

celor mai bune mijloace pentru obinerea refacerii i reintegrrii socioprofesionale a pacienilor;

Pacienii, care au colaborat activ la desfurarea tratamentului, au registrat, n

final, o refacere ct mai apropiat de valorile normale;

Pacienii care nu au rspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerinelor

impuse, au prezentat uoare deficiene de recuperare a disfunciilor musculare i
articulare.

4.4. Interpretarea statistic a cercetrii

Numr de cazuri studiate

66

10

Repartiia pe sexe

Vrsta medie

Zona de habitare

63
ani

67

Concluzii

Din analiza rezultatelor obinute n cursul desfurrii experimentului pe care s-

a bazat lucrarea, am tras urmtoarele concluzii:

1. Toate ipotezele au fost verificate;
2. Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroz de old a
dus la rezultate bune privind refacerea funcional a zonei afectate;
3. Instruirea subiecilor nc de la nceputul programului recuperator asupra
obiectivelor urmrite i efectele exercitiilor fizice asupra organismului, formarea
unor motivaii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea
lor contient i activ;
4. Alegerea i aplicarea exercitiilor fizice trebuie s tin cont de particularitile de
vrst, sex, gradul de pregtire fizic anterioar i tipul de afeciune dup care se
structureaz coninutul programelor;
5. Mijloacele kinetoterapeutice folosite n timpul programului de recuperare trebuie
selectate n funcie de obiectivele etapei de tratament i reacia de rspuns a pacienilor
la aplicarea lor;
6. Exercitarea subiecilor trebuie realizat astfel nct, prin exerciiile folosite i efectele
obinute s fie utile activitii i vieii subiecilor;
7. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de
munc, n limitele permise de contraindicaiile locale sau generale ale traumatismului;
8. edinele de tratament trebuie s aib un caracter permanent de reeducare a funciilor
dinamice, care s asigure pacientului integrarea ct mai complet;
9. Realizarea unei

colaborri

interdisciplinare care

presupune

participarea tuturor factorilor implicai in procesul integrativ-recuperator, a

condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient;

Concluziile la care s-a ajuns in urma efecturii cercetrii precum i

confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu, ce
demonstreaz c Kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, ce nu poate
fi inlocuit de ctre alt mijloc recuperator, el ocupnd un loc central n
recuperarea unei funcii pierdute.

68

Bibliografie

1. Albu C, Vlad T., albu A. -Kinetoterapia pasiv,Ed. Polirom, Iai, 2004

2. Baciu CI.- Programe de gimnastic medical, Ed. Stadion, bucureti 1972
3. Baciu CL- Programe de gimnastic, Ed. Stadion, Craiova 1974
4. Blteanu V.- Curs de masaj, Ed. Universitii AII. Cuza", Iai 2001
5. Burghele Th.- Patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti 1976
6. Crligeru V.-Kinetoterapia- O art a micrii i vindecrii, Ed.Tadesco, Cluj-Napoca, 2001

7. Chirazi M.- Metode de cercetare n educaie fizic i sport, Ed. Universitii

Al. I.Cuza", nvmnt la distan

8. Drgan L- Cultur fizic medical, Ed. Sport - Turism, Bucureti 1981

9. lonescu A., Mazilu V.- Exerciiul fizic n slujba sntii, Ed. Stadion, Bucureti 1971
10. Ivan G.- Coxartroza, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova 1982
11. Kiss L- Fiziokinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului locomotor,
Ed. Medical, Bucureti 1999

12. Mogo Gh., lanculescu A.- Compediu de anatomie i fiziologie, Ed.

tiinific,Bucureti 1986

13. Neme I.D.A.- Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie, Ed.

Medical,Bucuert,i 2002

14. Niculaescu T.H., Voiculescu B i colaboratorii- Anatomia i fiziologia

omului,Ed. Corint, Bucureti 2005

15. Pasztai Zoltan- Kinetoterapia n recuperarea funcional posttraumatic

a aparatului locomotor, Ed. Universitii din Oradea, Oradea 2001

16. Popescu R., Marinescu L.- Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei ,Ed.
AGORA, Craiova, 1999

17. Rdulescu A.- Electroterapie, Ed. Medical, Bucureti 1991

18. Sarah Nica A.- Compediu de medicin fizic de recuperare, Ed. UniversitiiCarol Davila",
Bucureti, 1998

69