CUPRINS

Capitolul I Introducere
pag. 3
Capitolul II Istoric
pag. 4
Capitolul III Anatomia pancreasului endocrin
pag. 6
Fiziologia pancreasului endocrin
pag. 8
Vascularizaia i inervaia pancreasului endocrin
pag.11
Capitolul IV Diabetul zaharat - boal cu impact social
pag. 14
Definiie
....v..
pag. 15
Frecvent
pag. 15
Clasificare
pag. 15
Etiologie
pag. 17
Anatomie patologic
pag. 19
Fiziopatologie
pag.20
Simptomatologie
.
pag.22
Diagnostic
pag.23
Forme clinice
pag.26
Evoluie
pag.27
Complicaii
pag.28
Tratament
pag.34
Igiena diabeticului
pag.46
Prognostic
pag.48
Profilaxie i educaie sanitar
pag.49
Capitolul V Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavului
cu
diabet zaharat
pag.52
Tehnici n ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
pag.58
Capitolul VI Prezentarea cazurilor
pag.65
Bibliografie
pag.89
2

CAPITOLUL I
Introducere

Pentru a se bucura de via i pentru a da maximum de

randament, omul n activitatea sa, are nevoie n primul rnd
de sntate.
Aceast calitate poate fi pstrat doar prin contiina
omului fa de sine nsui, de cunoaterea propriului
organism i a parametrilor i calitilor acestuia, pstrarea
lor ct mai bine pentru o durat ct mai lung de via i
activitate.
Pentru acestea omul trebuie s cunoasc foarte bine
condiiile i metodele de pstrare a sntii, cum ar fi:
Respectarea igienei - alimentelor, mbrcmintei,
cunoaterea normelor sanitare de pstrare a sntii i
modul de transmitere a bolilor, avnd n vedere combaterea
ct mai precoce a acestora; n cazul unor simptome de
boal prezentarea la un cabinet medical sau la un cadru
medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice
sau cu ajutorul unor persoane neavizate n acest domeniu,
cunoaterea regulilor de alimentaie raional i
respectarea acestora, pe ct posibil, cunoaterea i punerea
n aplicaie a metodelor de clire i pstrare a rezistenei
organismului de la cea mai fraged vrst i pe toat durata
vieii.
Viaa trebuie pstrat deci aa cum ne-a fost hrzit
cu toate calitile ei i ncercnd s depim greutile i
defectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscndu-i
bine caracteristicile.
3

CAPITOLUL II
Istoric

Indicii despre diabetul zaharat se gsesc nc de acum

3000 de ani n celebrele documente gsite n Teba. Aractius
din Capadocia este primul care izoleaz, acum peste 2000
de ani, diabetul ca boal. Ulterior, Avicenna, Thomas Willes
i Claude Bernard, circumscriu treptat simptomatologia
clinic i biologic a bolii. n 1869, Langerhans descrie
existena n pancreas a unor formaiuni de celule cu aspect
particular fa de restul esutului pancreatic, care au fost
denumite ulterior insulele "Langerhans". Mai trziu s-a
descoperit c acestea au rolul unor glande de tip endocrin i
sunt formate din mai multe tipuri de celule.
In 1885 se demonstreaz c diabetul nu apare atta
vreme ct insulele "Langerhans" rmn intacte; deci la
originea diabetului se gsete distrugerea insulelor
"Langerhans", mai precis distrugerea celulelor (3 ce secret
insulina.
O contribuie deosebit care face din el descoperitorul
insulinei, o aduce n anul 1921 savantul romn Paulescu,
care reuete s extrag din pancreas o substan numit
"pancrein" care are aciune de scdere a glicemiei n
snge.
La 10 aprilie 1921, Paulescu a obinut brevetul de
invenie intitulat "Pancreina i procedura fabricrii sale".
Paulescu descoperise insulina i fcuse cunoscut lumii
descoperirea sa.
Tot n 1921, chirurgul Banting i studentul la fiziologie
Best ncep s lucreze experimental n scopul descoperirii
"Hormonului cu aciune hipoglicemiant" secretat de
pancreasul endocrin, cunoscut la nceput sub numele de
"insletin" denumire schimbat apoi n "insulin" de ctre
McLeod.
In 1923, Banting i Mcleod primesc premiul Nobel
pentru descoperirea insulinei, fcndu-se astfel o mare
nedreptate celorlali doi cercettori, Paulescu i Best.

Descoperirea insulinei a nsemnat o adevrat

revoluie n observarea evoluiei i tratarea diabetului
zaharat.
Deci, o boal considerat mortal, a devenit, de la
aceast descoperire, compatibil cu o via cvasi-normal,
n condiiile respectrii indicaiilor de regim (de via i
alimentar) i de tratament.
ntre anii 1948 -1956 Snger descoper formula insulinei.

Generaliti. Epidemiologie.
Inciden

Diabetul zaharat este una dintre cele mai importante

probleme de sntate, care afecteaz toate vrstele i toate
categoriile sociale, cu care se confrunt populaia globului.
Incidena diabetului zaharat este n continu cretere n
ntreaga lume n raport cu situaia existent naintea celui
de-al doilea rzboi mondial. Astfel n SUA nainte de rzboi
morbiditatea prin diabet zaharat se ntlnea la 0,52%, n
timp ce astzi se ntlnete la 5% din populaie.
Dup cercettorii americani, incidena diabetului
crete n SUA cu 6% pe an. In Frana i Anglia se ntlnete
la 4% din populaie, n Spania la 1,97%, n Turcia la 1,58%,
n mediul rural i 3,93% n mediul urban, n Egipt la 2,15%,
n Finlanda la 1,5% n mediul rural i 3,5% n mediul urban,
n Austria la populaia alba 2-3% iar la aborigeni 19%.
Creterea morbiditii se nsotete i de o schimbare n
nsi evoluia clinic a bolii. Dac nainte de era insulinic,
moartea bolnavului cu diabet zaharat survenea n proporie
de 83% prin coma diabetic i ntr-un procent neglijabil prin
angiopatie diabetic, astzi mortalitatea prin coma
diabetic a sczut la 0,5-1%, n schimb mortalitatea prin
micro i macroangiopatie diabetic a crescut la 70-80%.
Diabeticii fac de 25 ori mai frecvent cecitate dect
nediabeticii, de 17 ori mai frecvent boli renale, de 5 ori mai
frecvent gangrena ce conduce la amputaie i de dou ori
mai frecvent boli cardiace.
Toate acestea sunt datorate creterii duratei de
supravieuire a diabeticilor datorit posibilitilor
terapeutice moderne precum i a posibilitilor de depistare
5

precoce a existenei diabetului precum i a eventualelor

complicaii.
Studiile fcute n ara noastra n ultimii ani fixeaz
prevalena diabetului zaharat n Romnia la un procent de
3% din populaie cu variaii n mediul urban de 4-4,5% i n
mediul rural de 1,4-2,8% fa de 0,2% nainte de cel de-al
doilea rzboi mondial, mai mare la brbai (4,4%) i mai
mic la femei (3%) crescnd paralel cu vrsta 0,6% la
25-30 de ani; 6,6% la 61-65 de ani.

CAPITOLUL III
A) ANATOMIA l FIZIOLOGIA
PANCREASULUI
a) Anatomia pancreasului:

Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat n

partea profund a cavitii abdominale, naintea coloanei
lombare i nceputul stomacului, ntre duoden i splin.
Fiind traversat de rdcina mezocolonului transvers, el este
situat n ambele compartimente ale cavitii abdominale,
cea mai mare parte rmnnd ns n etajul
supramezocolic. Impreun cu ficatul, pancreasul s-a
dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n acest
perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu n jurul
duodenului. Locul de deschidere a celor dou conducte
excretoare (canalul Wirsung i canalul hepatocoledoc) arat
punctul de unde au migrat mugurii embrionari, hepatic i
pancreatic. Prin situaia lui topografic, pancreasul este un
organ cu mobilitate redus. El este fixat prin peritoneul
parietal posterior care-l acoper pe faa sa anterioar, prin
legturile pe care le are cu duodenul (conductul su
excretor) i prin pediculii vasculari.
Configuraie extern si raporturi:
Pancreasul are o form alungit asemntoare literei "J". El
se compune din mai multe poriuni, i anume capul, gtul
sau colul i coada.
Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a
glandei, aezat n scobitura potcoavei duaodenale. El are o
fa anterioar, o fa posterioar i o circumferin. Faa
anterioar este traversat de rdcina mezocolonului
transvers.
Colul pancreasului face trecerea ntre cap i corp. El are un
an superior, numit anul duodenal i un an inferior,
numit anul sau incizura mezenteric prin care trec
vasele mezenterice superioare.
Coada pancreasului este mobil, fiind cuprins ntr-o
formaiune peritoneal, numit ligamentul
pancreaticosplenic. Aceast poriune prelungete corpul
7

pancreasului spre stnga pn la splin i rinichiul stng.

Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a pancreasului
vine n raport, de la dreapta la stnga, cu urmtoarele
formaiuni anatomice mai importante: canalul coledoc,
aorta i vena cav inferioar, vena port i artera
mezenteric superioar, artera i vena splenic.

Structur intern

Pancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esut

care asigur secreia intern a glandei, numit pancreasul
endocrin i un esut care asigur secreia exocrin, numit
pancreasul exocrin.
Pancreasul endocrin este alctuit din nite insule de
celule cu structur de gland endocrin rspndite n
interiorul lobulilor pancreasului exocrin, numite insulele lui
Langerhans. Aceste insule sunt alctuite din cordoane
celulare care se anastomozeaz formnd o reea, n
ochiurile creia se gsesc capilare sanguine. Celulele
endocrine i pereii capilarelor sunt susinui de o reea de
reticulin.
Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule:
a i 0. Celulele a se gsesc n centrul insulei. Ele secret
hormonul numit glucagon, cu rol n metabolismul
glucidelor. Celulele p, mai mici i mai numeroase dect
celulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i secret
hormonul numit insulin, cu rol esenial n metabolismul
glucidic. Insulele Langerhans sunt separate de esutul
pancreatic exocrin printr-o capsul conjunctiv foarte fin.
b) Fiziologia pancreasului endocrin
Pancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin i
endocrin. Secreia exocrin este asigurat de glandele
tubuloacinoase, iar cea endocrin de insulele lui
Langerhans. Pancreasul endocrin secret doi hormoni:
insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a.
Insulina, hormon cu structur polipeptidic, are masa
molecular 6000. Ea este atacat de enzimele existente n
tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrat pe
cale digestiv.
Principala aciune a insulinei este aceea de a scdea
concentraia glucozei din snge. Astfel, ea stimuleaz

funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformarea

glucozei i a altor monozaharide n glicogen, care se
depoziteaz n celulele hepatice. n acelai timp, insulina
stimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02 i H20.
Aciunea biologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prin
aceste efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen i
descompunerea glucozei pn la termenii finali ai
metabolismului glucidic. n afar de efectul hipoglicemiant,
insulina mai are i alte aciuni biologice, ca de exemplu
stimularea sintezei de proteine i grsimi din ficat.
Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Se
consider c acest hormon acioneaz n primul rnd asupra
membranelor celulare, accelernd transportul glucozei i al
galactozei din lichidul interstiial n celule. De asemenea
insulina intervine n transportul altor substane, ca de
exemplu, potasiul i aminoacizii. Favorizarea transportului
aminoacizilor n celule i al ARN-ului nuclear spre
citoplasm explic stimularea biosintezei proteice de ctre
insulin.
Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral,
ct i nervoas. Mecanismul umoral const n declanarea
secreiei de insulin ca urmare a creterii concentraiei
zahrului din snge, care stimuleaz n mod direct procesul
de elaborare de insulin la nivelul celulelor p. Aadar,
factorul umoral de reglare a secreiei hormonului este
tocmai glucoza sanguin. Mecanismul nervos de reglare se
afl sub dependena nervului vag. Centrul nervos care
trimite impulsuri se gsete n hipotalamusul anterior. ntre
acest centru i nucleul de origine al fibrelor vagale exist
anumite conexiuni.
Glucagonul este un hormon tot de natur polipeptidic,
dar cu o mas molecular mai mic dect a insulinei.
Aciunea biologic const n creterea concentraiei
zahrului din snge prin descompunerea glicogenului
hepatic. Aciunea hiperglicemiant a glucagonului este
similar cu cea a adrenalinei, ea constnd n stimularea
procesului de glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, de
asemenea, formarea de glucoz din minoacizi
(gluconeogeneza). O alt aciune a acestui hormon const
n aceea c el scade ritmul biosintezei acizilor grai i l

crete pe cel al biosintezei corpilor cetonici la nivelul

celulelor hepatice. Reglarea secreiei de glucagon se afl i
ea sub dependena concentraiei de glucoz din snge.
Astfel, scderea glucozei din snge declaneaz secreia de
glucagon.
Hiposecretia de insulin produce boala numit
diabet zaharat, care se caracterizeaz prin creterea
concentraiei glucozei din snge (hiperglicemie) i
eliminarea acesteia prin urin (glicozurie). Corectarea
acestor tulburri se poate realiza prin injecii cu soluii de
insulin.
Hipersecretia de insulin. ntlnit ndeosebi n
unele tumori ale insulelor lui Langerhans, produce
tulburarea numit hiperinsulinism, caracterizat prin
scderea concentraiei glucozei din snge i prin
manifestri nervoase care pot merge pn la pierderea
strii de contient, deoarece celulele nervoase sunt foarte
sensibile la lipsa de glucoz din snge.

B) VASCULARIZAIA INERVAIA
PANCREASULUI
Arterele care asigur nutriia pancreasului sunt: artera

pancreaticoduodenal superioar (ramur a arterei

gastroduodenale) i artera pancreaticoduodenal inferioar
(ramur a arterei mezenterice superioare). De asemenea,
pancreasul mai primete ramuri i din artera splenic.
Venele se revars n vena mezenteric superioar i vena
splenic. Limfocitele dreneaz limfa n ganglionii regionali
(pancreaticosplenici, hepatici, mezenterici).
Nervii sunt fibre simpatice i parasimpatice care vin din
plexul celiac. Ei ptrund n gland odat cu vasele.
11

CAPITOLUL IV

Diabetul zaharat - boal cu impact

social

Pentru om, cel mai important lucru este pstrarea sntii,

de aceea, cnd afl pentru prima dat c are diabet, o boal
care nu se mai vindec toat viaa, poate resimi dintr-o
dat tristeea c i-a pierdut acest bun (sntatea) dac nu
are posibilitatea s cunoasc adevrul despre boala sa.
Problema este cu att mai important cu ct diabetul
zaharat a devenit o boal din ce n ce mai frecvent.
Se estimeaz c n ntreaga lume, exist actualmente peste
50-60 milioane de diabetici. n ara noastr se observ
acelai fenomen. Odat cu creterea i mbuntirea
condiiilor de trai, cu dezvoltarea i modernizarea vieii se
constat o cretere paralel a frecvenei acestei maladii.
Dac n 1940 diabetul se ntlnea ntr-o proporie de numai
0,2%, r 1947 a crescut la 0,5%; n 1955 la 0,7%, n 1962 la
1,2%, n 1969 la 1,9%, iar ntre 1971-1979 la 2,1% (3,7%
n mediul urban i 1,44% n mediul n*al) urmnd n
continuare o curb ascendent. Din totalul diabeticilor, o
proporie de 1-3% (dup unele statistici 3-5 %) este
reprezentat de copiii cu diabet juvenil, care poate apare
pn la vrsta de 20 de ani.
lat de ce trebuie s ne adresm tocmai acestui grup larg de
bolnavi care necesit o anumit ngrijire, bine neleas i
respectat pentru toat viaa lor. De modul cum diabeticul
nelelege s-i respecte regimul i tratamentul depinde
ntreaga evoluie a bolii.
12

Definiie

Boal metabolic genetic sau ctigat, caracterizat prin

tulburarea iniial a metabolismului glucidic (hiperglicernie i
glicozurie) i secundar a celui lipidic, proteic i mineral,
datorit unei insuficiene relative sau absolute de insulin,
cu evoluie cronic stadial i complicaii degenerative i
infecioase.

Frecvent

Diabetul zaharat este cea mai rspndit boal metabolic.

Morbiditatea prin diabet zaharat este n continu cretere,-

incidena general fiind de 4%, n S.U.A. de 5%, iar n

Romnia de 3% (Mincu i colaboratorii), mai crescut n
mediul urban dect n cel rural. Se ntlnete ta orice vrst
i la ambele sexe, dar predominant ntre 40-60 ani la
brbai.
- lezarea pancreasului endocrin, prin factori diveri:
infecii : parotidit epidemic, hepatit viral, rubeol,
virusul Coxsackie, scarlatin
intoxicaii: alcool, C02
ds. - ateroscleroza vaselor pancreatice, scznd
permeabilitatea pereilor vasculari mpiedic trecerea
insulinei n circulaie, cu apariia secundar a diabetului.
Este cazul diabetului aprut la persoanele vrstnice;
dg - folosirea pe perioade mari i n doze necontrolate a
unor medicamente de tip derivai cortizonici sau diuretici.
Toi aceti factori de mediu "declanatori" trebuiesc luai n
serios, afeciunile trebuiesc corect tratate, cu precdere la
indivizi cu risc "genetic".
Etiopatogenia diabetului de tip II exclude asocierea
terenului genetic (care se ntlnete uneori) cu perturbrile
sistemului HLA. In cazul diabetului de tip n, secreia
insulinic este conservat, dar aciunea ei i pierde efectul
fiind greit utilizat la nivel celular. 5.2 Clasificarea

diabetului zaharat

De-a lungul timpului s-au propus i folosit numeroase

clasificri ale diabetului zaharat care ineau seama de
factori etiologici sau clinico evolutivi. In lucrarea de fa
facem uz de ultima i cea folosit azi n lumea medicala.
Astfel:
Diabetul zaharat tip I (insulino-dependent) formele de
diabet crora le sunt comune urmtoarele caracteristici
clinico-biologice:
scderea pn la dispariie a secreiei de insulin
tendina de acidoz
necesitatea absolut a tratamentului insulinei
debut n copilrie sau la adultul tnr
In ceea ce privete elementele etiologice i ale
mecanismului lor de aciune, aa cum s-a vzut, deja, sunt
implicate tulburri ale sistemului HLA, asociate cu factori de
risc din mediu, aprute pe terenul genetic susceptibil.
13

Acestea conduc la alterarea cronic autoimun, direcionat

mpotriva celulelor beta - debutnd cu mult naintea
apariiei elementelor clinice amintite prin anticorpi anticelul beta insular.
Diabetul zaharat tip II (insulino-independent) formule
crora le sunt comune urmtoarele caracteristici
chimico-biologice:
nu au tendi la acidoz i nu necesit tratament insulinic,
valori normale sau chiar crescute ale insulinemiei, apariia
dup 40 de ani, 60-90% dintre pacieni sunt actuali sau
foti obezi, antecedente familiale puternic ncrcate cu
diabet;
etiologia incomplet cunoscut, dar se remarc asocierea
important cu obezitatea, avnd evoluie lent, mult timp
nedescoperit a sindromului hiperglicemic. O categorie a
acestor forme de diabet o
constituie diabetul de tip II insulino-necesitant formule
perfect incadrabile n forma tipic cunoscut a diabetului de
tip II, dar care ntr-un moment al evoluiei, datorit unor
factori conjuncturali de agresiune a organismului
(microbian, virotic, stres), necesit tratamentul insulinic;
diabetul zaharat tip II cu debut n tineree (MODY), cu
caracteristica c nu necesit pentru echilibrare tratament
insulinic, nu prezint instabilitate i accidente
acidocetozice.
Diabetul zaharat secundar, categorie n care intra
formele de diabet aprute n urmtoarele condiii
patologice:
asociat altor boli pancreatice
Lucrare de diplom - pancreatite, neoplasme
pancreatice, rezecii pancreatice;
asociat unor hiperfuncii glandulare - acromegalie, sindrom
Cusing;
asociat unor medicamente sau toxine diabetogene
(diuretice, tiazidice, cortizon, beta-blocante, psihotrope,
unele citostatice i imunosupresoare, unele pesticide)
Tolerana anormala la glucoza - sau ceea ce unii autori
n practica curent denumesc diabet chimic - care poate fi
cu obezitate sau far obezitate.
Diabetul zaharat estanial - definete diabetul aprut la
femeile gravide ca i anomaliile de toleran la glucoza

aprute n aceast perioad. Aceasta este o form

heterogen pentru c include att diabet de tip I, ct i tip
II, care pot disprea dup natere sau se pot permanentiza.
5.3 Clinica diabetului zaharat tip I
Stadiile premergtoare ale diabetului zaharat de tip I rmn
de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulin
aprnd brusc i nu rareori prin coma inaugural, cu
precdere la copii.
De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind
adesea insidios, scderea toleranei la glucoz
instalndu-se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic
n forma sa complet include numeroase senine i
simptome relevatoare pentru diagnosticul diabetului
zaharat.
Patru dintre ele alctuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic
simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie,
poliurie, polifagie, scdere ponderal.
Atunci cnd ele apar n cazul copilului, adolescentului sau a
adultului tnr, pot fi impresionante i costituie elemente
importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I.
Polidipsia - setea accentuat reprezint adesea primul
simptom al declanrii clinice a bolii. Se instaleaz treptat
sau brusc. Ea poate fi foarte intens, predominnd noaptea
i se caracterizeaz prin faptul c nu dispare ca senzaie
dup ingestia de ap.
Poliuria - este suprtoare, poate nsuma mai muli litri n
24 de ore.
Din punct de vedere al vrstei avem:
Lucrare
de diplom cnd apare ntre 0-4 ani;
Diabetul copilului mic,
atunci
Diabetul infantil: cnd apare ntre 5-14 ani;
Diabetul adultului tnr: cnd apare ntre 21-70 ani;
Diabetul senil: apare tardiv n decursul vieii i are o
evoluie i caracteristici apropiate de formele
insulinodependente. Apare ca urmare a sclerozrii vaselor
pancreasului prin procesul de arterioscleroz cu
mpiedicarea insulinei de a trece n circulaie.

Etiologia

Enumerm o parte dintre factorii cei mai importani:

Alimentaia: Muli autori au discutat rolul pe care l-ar avea
n geneza diabetului o alimentaie bogat n glucide rafinate

(zaharuri, dulciuri). Se consider mai important factorul

supraalimentaiei indiferent de natura alimentelor, factor ce
se gsete i la originea obezitii.
Profesiunea si mediul: Profesiunile cele mai afectate de
diabet: buctar, cofetar, osptar (se preteaz la
supraalimentaie). De asemenea este ntlnit i la cele
sedentare sau care reclam o permanent suprasolicitare
psihic (funcionari, intelectuali, tehnicieni), mai ales cnd
se adaug i obezitatea.
Diabetul este mai frecvent la ora dect la sat. Viaa
trepidant, sferesant a oraelor ar explica aceast
deosebire.

Leziunile inflamatorii pancreatice acute sau cronice

sunt de menionat printre cauzele diabetului.

Pancreatitele acute chirurgicale: pot duce la apariia
diabetului fie imediat dup vindecarea bolii, fie la civa ani
dup. Apariia diabetului dup pancreatit acut depinde de
cantitatea de pancreas restant.
Pancreatitele acute medicale: Dintre bolile infecioase
care pot duce la diabet menionm:

18

hepatita epidemic (5% din cazuri)

parotidita urlian
scarlatina
febra tifoid, etc

Traumatismele sistemului nervos: Felix gsete ocul

traumatic li antecedentele a 3% dintre bolnavii cercetai.

Ateroscleroza pancreasului: este considerat factor
etiologic n fabetul zaharat al vrstnicilor.
Cercetri electronooptice evideniaz i ngrori aie
membranei bazaie din capilarele insulelor Langerhans i ale
spaiilor existente ntre membrana celulei p i capilarul
sanguin.
Diabetul senil recunoate i o diminuare a numrului de
celule p dvi insulele Langerhans, cu scderea cantitii de
insultn secretat de saMele p restante.
Afeciunile glandelor endocrine:
sindromul Cushing
acromegalia
boala Basedow
Sunt rar ntlnite ca factori etiologici ai diabetului zaharat.
Diabetul iatrogen: se ntlnete destul .de frecvent ca o
consecin a unui tratament prelungit cu corticoizi, tiazide,
etc. Aceste ftame de diabet sunt n general trectoare i au
un caracter benign n cea -nai mare parte din cazuri.
j) Ereditatea: este factorul predispozant cel mai important
n diabetul zaharat. Este vorba de o predispoziie morbid
ereditar, ntruct antecedentele heredo-colaterale ale
bolnavilor se constat prezena tiabetului ntr-o proporie
de aproape 45%. Aceast predispoziie ereditar posta
imprima, mai rar, un caracter direct de transmitere a bolii
de la Boendeni ia descendeni, dar de cele mai multe ori
aceast transmitere sere de la o generaie la alta
(bunic-nepot) sau ia un caracter colateral ncN-nepot).

Anatomia patologic

Nu n toate cazurile de diabet zaharat examenul anatomokiologic al pancreasului arat modificri macro sau
microscopice.
Macroscopic: s-au descris n pancreas discrete leziuni de
atrofie i glandei, procese de scleroz care i dau o
consecin mrit sau o pietere a esutului adipos. In 50%
din cazuri aceste modificri lipsesc.
Anomaliile microscopice se pot evidenia n multe cazuri la
nivelul Bpuielor Langerhans. n mod normal n insulele
Langerhans se pot pferenia celulele a situate central i
celulele p situate la periferie. La un rvid sntos
proporia este de 20% celule a i 80% celule p. Celulele a
poduc glucagonul, iar celulele p insulina.
n diabetul zaharat, numrul celulelor p este aproape
ntotdeauna ^xnuat, n timp ce celulele a se gsesc mrite
i n numr crescut.

ete numrul i mrimea insulelor Langerhans. Numrul

insulelor poate
Din punct de vedere histologic s-au descris modificri n
ceea ce
izut fa de normal, iar mrimea variabil.
Dintre celelate organe, rinichii prezint modificri
caracterizate W/F. depozitarea de glicogen i
degenerescen gras la nivelul epiteliilor txuare. Mai
importante sunt leziunile de glomeruloscleroz intercapilar
. te observ frecvena unor depozite hialine ntre ansele
glomerulare.
Au mai fost descrise alteraii n sistemul nervos central, la
nivelul nofizei, suprarenalelor i tiroidei. Ficatul poate fi
crescut de volum i pzzt, mai ales la copii, infiltraii
grsoase.
Inima prezint leziuni produse prin alteraii vasculare: i
pscardoscleroz, scleroz coronarian i infarct miocardic.
19

Leziunile vasculare sunt localizate pe arterele coronare,

peorae, renale, retiniene, caracterizate prin leziuni de
arteroscleroz, ! mm\ 9 ii Mi i a

20

Fiziopatoloaie

Mecanismul de aciune a insulinei la nivelul esuturilor

(muscular, adipos, miocardic, hepatic) nu este pe deplin
elucidat. Cercetri recente au evideniat receptori specifici
pe suprafaa extern a membranelor celulare, care au rolul
de a recunoate i transporta insulina intracelular receptorii insulinei (Rl). Aciunea metabolic a insulinei ar
consta n inhibarea fosfodiesterazei n prezena AMPC i
ATP. Nivelul normai al isulinei circulante este meninut prin
mecanism feed-back.
Insulinorezistena (hiperinsulinemie cu hiperglicemie) este
consecina scderii numrului sau sensibilitii Rl, iar n
unele cazuri datorit prezenei anticorpilor antiinsulinici sau
anti-RI.
n diabetul zaharat, iniial se produce tulburarea
metabolismului Iiidrocarbonatelor, urmat de
hiperglicemie, datorit diminurii secreiei de Bulin de
ctre celulele p din insulele pancreatice Langerhans sau
excesului de hormoni contrainsulari, care au efect
hiperglicemiant prin creterea glicogenolizei hepatice
(insuficien insulinic).
Creterea glucozei sanguine peste 160 -180mg / 100ml
depind capacitatea maxim de reabsorbie a tubului renal
proximal (TmG), determin apariia glicozuriei. Glucoza,
eliminnclu-se prin urin cu o cantitate crescut de ap,
explic poliuria i polidipsia (deshidratarea celular), iar
neutralizarea glucozei de ctre celule, polifagia.
Pentru completarea nevoilor energetice ale organismului
este simulat neoglicogeneza, prin creterea catabolismului
proteic fhiperaminoacidurie i denutriie) i lipidic (cresc
acidul {3-hidroxibutiric, acetil-acetic i acetona).
Cetonuria, la rndul ei, antreneaz pierderea Na+ i K+ cu
scderea rezervei alcaline (RA) i a pH sanguin (acidoz
metabolic).
I FAZA ANAEROB (Glicogenoltic)
21

METABOLISMUL INTERMEDIAR AL HIDROCARBONATELOR

oimptumaiuiuuia
Atipic
Tipic

Simptomatologia atipic: boala este descoperit

ntmpltor, cu ocazia unui examen clinic sau a unei

analize. Alteori bolnavul se adreseaz medicilor pentru
diverse afeciuni sau tulburri (dermatite,
\ furunculoze, nevralgii), care n acest caz sunt complicaii
ale diabetului.
Simptomatologia tipic: aceast manifestare este
caracteristic bolii. Bolnavul prezint triada clinic
specific: polifagie (foame exagerat)
t - uneori adevrat bulimie, poliurie i polidipsie. Polifagia
apare deoarece esuturile sunt ntr-o "foame" permanent
de glucoz, pentru c aceasta nu poate fi consumat ca
urmare a lipsei de insulin. Poliuria se datoreaz
\ glucozei crescute n snge, care va trebui eliminat.
Eliminarea glucozei

& prin urin se face cu ajutorul apei care provine din

esuturi. Aa se explic poliuria (5-7 I n 24h) i polidipsia
22

(senzaia de sete), care este continu, I cium i nocturn.

Polifagia contrasteaz cu scderea ponderal.
I Simptomatologia diabetului zaharat de tip I

(insulino-dependent)

Se echilibreaz numai cu insulin. Apare la 15-20% dintre

cSabetici, n special sub 40 ani, slabi (poate aprea i dup
40 ani), fc Debutul este de obicei brutal. Poate aprea i la
copil (diabet juvenil), la adolescent, dar i la vrstnici peste
60-65 ani (diabet senil). Cauzele mai u fcecvente sunt
ereditatea i infecii virale. Debuteaz uneori prin com,
afteori prin slbirea progresiv, apetit exagerat, sete
intens, cu ingestie [ exagerat de lichide i eliminarea de
urin mult crescut (pn la 15-20 I pe zi). Pierderea n
greutate variaz de la 5-6 kg la 20-30 kg n timp relativ [
scurt Se asociaz astenia fizic i psihic, anxietatea etc.
Bioumoral, L apare hiperglicemia i glicozuria, iar corpii
cetonici sunt prezeni n snge fi urin.
constituie diabetul de tip II insulino-necesitant formule
perfect incadrabile n forma tipic cunoscut a diabetului de
tip II, dar care ntr-un moment al evoluiei, datorit unor
factori conjuncturali de agresiune a organismului
(microbian, virotic, stres), necesit tratamentul insulinic;
diabetul zaharat tip II cu debut n tineree (MODY), cu
caracteristica c nu necesit pentru echilibrare tratament
insulinic, nu prezint instabilitate i accidente
acidocetozice.
Diabetul zaharat secundar, categorie n care intra
formele de diabet aprute n urmtoarele condiii
patologice:
asociat altor boli pancreatice - pancreatite, neoplasme
pancreatice, rezecii pancreatice;
asociat unor hiperfuncii glandulare - acromegalie, sindrom
Cusing;
asociat unor medicamente sau toxine diabetogene
(diuretice, tiazidice, cortizon, beta-blocante, psihotrope,
unele citostatice i imunosupresoare, unele pesticide)
Tolerana anormala la slucoza - sau ceea ce unii autori
n practica curent denumesc diabet chimic - care poate fi
cu obezitate sau fr obezitate.
23

Diabetul zaharat sestanial - definete diabetul aprut la

femeile gravide ca i anomaliile de toleran la glucoza

aprute n aceast perioad. Aceasta este o form
heterogen pentru c include att diabet de tip I, ct i tip
II, care pot disprea dup natere sau se pot permanentiza.
5.3 Clinica diabetului zaharat tip I
Stadiile premergtoare ale diabetului zaharat de tip I rmn
de cele mai multe ori nedescoperite, nevoia de insulin
aprnd brusc i nu rareori prin coma inaugural, cu
precdere la copii.
De obicei data debutului este greu de precizat, acesta fiind
adesea insidios, scderea toleranei la glucoz
instalndu-se treptat. 5.3.1 Tabloul clinic
In forma sa complet include numeroase semne i
simptome relevatoare pentru diagnosticul diabetului
zaharat.
Patru dintre ele alctuiesc "patrulaterul" caracteristic clasic
simptomatic sugerativ al diabetului zaharat: polidipsie,
poliurie, polifagie, scdere ponderal.
Atunci cnd ele apar n cazul copilului, adolescentului sau a
adultului tnr, pot fi impresionante i costituie elemente
importante ale diagnosticului clinic al diabetului de tip I.
Polidipsia - setea accentuat reprezint adesea primul
simptom al declanrii clinice a bolii. Se instaleaz treptat
sau brusc. Ea poate fi foarte intens, predominnd noaptea
i se caracterizeaz prin faptul c nu dispare ca senzaie
dup ingestia de ap.
Poliuria - este suprtoare, poate nsuma mai muli litri n
Lucrare de diplom
24 de ore.
Polifagia - accentuat n special la tineri, instalat ntr-un
timp scurt, individul observ c slbete dei cantitativ el
inger mult. Pe lng aceste semne clinice "cardinale" i cu
valoare numai n contextul creat de ele mai pot aparea:
astenia fizic i psihic
anxietate
impotena sexual
crampe musculare
prurit genital
infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite

Diagnostic clinic

Toate aceste semne clinice sugereaz diagnosticul clinic al

existenei diabetului zaharat, care innd seama c diabetul
este de fapt o boal endocrino-metabolic, trebuie
completat cu elemente de diagnostic de laborator.

Diagnosticul de laborator

Specifice ca semne de laborator sunt creterea glicemiei i

glicozuriei.
glicemia este analiz relevatoare pentru diagnosticarea i
conducerea tratamentului diabetului zaharat
Metoda de laborator cea mai folosit n tara noastra este
cea colorimetric (cu ortoluidin) care are o tehnic simpl
i rapid. Valorile normale sunt de 60-110 mg% glucoz. In
afar de aceste metode clasice de laborator, determinarea
glicemiei se mai poate face prin folosirea testelor
(bandalete, stripsuri) reactive. Acestea sunt metode rapide
uor de manevrat ce folosesc metoda enzimatic cu
glucozoxidoza (reacie specific pentru glucoz),
determinarea facndu-se din sngele capilar.
glicozuria sau prezena glucozei n urin, este mai puin
specific pentru diagnosticul diabetului zaharat luat izolat.
Aceasta pentru c exist afeciuni (diabetul renal) care se
nsoesc de prezena glicozuriei.
Glicozuria are valoare n diagnosticul diabetului zaharat
numai atunci cnd se asociaz cu o cretere concomitent a
glicemiei.
acetonuria - prezena corpilor cetonici n urin are valoare
mai ales n stabilirea gradului de dezechilibru al
metabolismului glucidic.
Lucrare de diplom

" Simptomatologia diabetului zaharat de tio II

(insulino-independent)
Este forma cea mai frecvent (60-70%). Apare dup 40 ani,
mai ales ia persoane obeze. Debutul este insidios i
evoluia progresiv. I Tabloul clinic nu este zgomotos.
Uneori este imposibil de stabilit precoce, iagnosticul.
Dimineaa, pe nemncate se recolteaz snge venos pe
fluorur
Na i se dozeaz glucoza.
Glicemia jeun normal este de 80-120 mg/ 100 ml
(metoda
fcgedorn Jensen). Glicemia jeun >= 120 mg / 100 ml
indic diabet wmarat.
Alteori, diagnosticul este stabilit ntmpltor, sau datorit
unor I fcomplicaii (prurit vulvar, balanit, astenie genital,
tulburri menstruale, Ikzem sau piodermit etc). Foarte
adeseori, diagnosticul este revelat de Ikmplicaii grave
(arterit cu sau fr gangren, afeciuni coronariene,
cridente vasculare cerebrale, afeciuni oculare, renale
etc). Acestea se Waioresc aciunii ndelungate a
hiperglicemiei asupra vaselor i organelor. I |r general este
vorba despre un bolnav obez, care mnnc mult, care se
0e gras de ani de zile. Tabloul de laborator arat
hiperglicemie i uneori j pcozurie. ntre starea brutal de
debut i modul insidios de evoluie apar ktie tulburri care
pot atrage atenia: astenie, apetit capricios, sete mare,
kbire nemotivat. Manifestrile descrise sunt de obicei
semne tardive. Tot tipul II se nscrie i diabetul iatrogen.
Acesta apare dup tratamentul jpraftjngit cu cortizon, sau
dup diuretice tiazidice (Nefrix). De obicei, mele
iatrogene sunt tranzitorii. Din cele prezentate mai sus,
reiese Utigativitatea efecturii probei hiperglicemiei,
provocate n orice puspiciune de diabet zaharat.
23

Pentru diagnosticul diabetului zaharat se efectueaz

toarele teste:
1 Glicemia jeun (bazal)

Testul tolerantei la glucoz pe cale oral (TTGO)

Glicemia jeun se administreaz 75 g glucoz pulvis. Se

recolteaz snge venos timp de 2 ore la intervale de 30
minute.
Glicemia normal la 2 ore dup ncrcare este <= 200 mg
/100
ml.
Glicemia la TTGO >= 200 mg / 100 ml caracterizeaz
diabetul
zaharat.
Testul cortizon - glucoz (testul Fajons - Conn).
TTGO obinuit la care cu 12 i 2 ore nainte de efectuare se
administreaz 50 mg de Cortizon acetat sau 100 mg
Prednison.
Normal, glicemia la 2 ore <= 140 mg /100 ml.
Glicemia >= 140 mg / 100 ml sugereaz diabet zaharat
latent, pn la 40 ani, cu TTGO normal sau neinterpretabil.

Testul cu Tolbutamid intravenos

Se administreaz intravenos 1 g Tolbutamid (Rastinon); se

recolteaz snge venos la intervale variabile de timp de 3
ore.
Normal, glicemia scade cu 30-35%, revenind la valoarea
iniial dup 2 ore. n diabetul zaharat glicemia scade cu
20-25% fa de valoarea iniial, revenind rapid la normal.
Glicozuria: Se determin n urina din 24 ore dup metode
diferite (Fehling, Benedict, Nillander etc.).
n diabetul zaharat glicozuria ajunge pn la 70-80 g pe 24
ore.
Cetonuria: Corpii cetonici se determin n urina din 24 ore
cu ajutorul reactivului Legal (metod calitativ). Cetonuria
cantitativ normal este de 1,5-3,5 mg /100 ml.
Corpii cetonici n urin sunt prezeni n diabetul zaharat
decompensat (cetoacidoz).
Rezerva alcalin: Valori normale de 27 mEq /I. Rezerva
alcalin scade n diabetul zaharat decompensat.
L/ICIUI lUOlILrU) [JUZ.IIIV.
n formele tipice se bazeaz pe triada clinic simptomatic:
polifagie, poliurie, polidipsie. Glicemia crescut peste 1,20 g
%o,TTGO >= 200 mg % i glicozuria confirm diagnosticul.
24

n formele cu simptomatologie atipic, probele de laborator

- glicenrlia i glicozuria - lmuresc problema.
Diagnosticul diferenial: are n vedere deosebirea
diabetului zaharat de o serie de alte stri morbide
asemntoare i anume:
Glicozuria renal, numit i "diabetul renal": glicemia este
normal, TTGO normal, dar bolnavul are glicozurie, pentru
c pragul renal de eliminare a glucozei este sczut.
Glicozuriile paradiabetice, numite i glicozurii alimentare,
se observ n supraalimentaie, n obezitate, la hipertensivi,
n unele discrinii (hipofizare, tiroidiene, suprarenale,
ovariene) sau uneori n insuficiente hepatice (ciroze).
Bolnavii nu prezint semnele clinice ale diabetului.
Glicozuria nu depete 10 g %, iar glicemia nu trece de
1,25 g %o dimineaa. Aceste stri sunt numite de unii autori
i stri "prediabetice", urmnd a sugera c ele pot evolua
spre un diabet adevrat. Alii le numesc "diabete
extrainsulare", adic diabete prin tulburri n mecanismul
de glicoreglare.
Diabetul insipid: este o afeciune care poate crea confuzie
cu diabetul zaharat. Semnul caracteristic n diabetul insipid
este poliuria excesiv (10-20 I /24 h). Tulburarea este
datorit hormonului antidiuretic secretat de lobul posterior
al hipofizei n cantiti reduse. Diferenierea de diabetul
zaharat se bazeaz pe absena hiperglicemiei i a glucozei
n urin i pe densitatea urinei care este sczut, sub
1001-1002; TTGO normal. n diabetul zaharat, urina are o
densitate mare (1025-1028), din cauza prezenei glucozei.
Lactozuria de sarcin: apare la sfritul sarcinii i n
perioada de alptare, glicemia i TTGO sunt normale, iar n
urin este prezent lactoza.
25

Diagnosticul cu certitudine: n cazurile de dubiu ni-l d

proba de laborator numit hiperalicemia provocat.

Pentru aceasta, ncepnd cu trei zile nainte de efectuarea

testului, pacientul va ingera un regim glucidic n cantitate
normal (minimum 250 g glucide pe 2i). Cu 12 ore nainte
de nceperea testului, pacientul va pstra un post absolut,
iar n timpul testului fumatul este interzis.
Se recolteaz snge prin punctie venoas pentru
determinarea glicemiei " jeun", se administreaz apoi per
os o pulbere de glucoz dizolvat n 250 ml de ap, soluie
pe care bolnavul o va ingera n decurs de 30 minute. Se
recolteaz snge pentru dozarea glicemiei la intervale de
30, 60, 90 i 120 de minute.
Testul este negativ dac la o or valoarea glicemic nu
depete 150 mg % sau la dou ore nu depete 120 mg
%.
Testul este pozitiv dac la o or valoarea glicemic este mai
mare de 200 mg % i dac aceast valoare se menine la
nc un test.
jt Forme clinice
Diabetul zaharat manifest prezint dou forme principale
(dup OMS 1980):
Diabet zaharat insulinodependent (20%). Apare
nainte de 40 ani, adesea debut prin com cetoacidozic,
este prezent denutriia azotat (diabet astenic) i necesit
administrare de insulin.
3
Diabetul zaharat juvenil - este o form particular de diabet
zaharat insulinodependent, pn la 18-20 ani, prezint
mare instabilitate clinico-biologic (come, hiper i
hipoglicemie repetate) i complicaii Wecioase frecvente
(tuberculoza pulmonar).
Diabet zaharat insulinoindependent (80%): Se
instaleaz dup 40 ani, debut mai insidios, rar acidoz, fr
denutriie azotat (diabet stenic) i rspuns la antidiabetice
orale.
26

horme clinice ae aiabet zanarat insuiinodependent

Se descriu:
diabetul tranzitoriu al nou-nscutului
diabetul permanent al nou-nscutului

diabetul copilului mic

diabetul adolescentului
diabetul juvenil propriu-zis Acesta din urm
apare ntre 16-20 ani, este mai stabil, iar

complicaiile sunt mai rare. O form clinic

particular este diabetul femeii nsrcinate. n acest caz
diabetul poate s dispar odat cu sarcina, sau poate
deveni definitiv. La femeia diabetic cu diabet tip I,
la nceput, scade nevoia de insulin, care ulterior
crete (sarcina agraveaz diabetul). RartSftatea femeii
nu este modificat. La femeia care nu a avut diabet n
!' primele 28 de sptmni, crete sensibilitatea la
infecii i apare F ttsgravidia. n aceste cazuri o
atenie sporit trebuie acordat semnelor de pwjJabet.

Evoluie
Diabetul zaharat este o boal cronic, nevindecabil.
Cu un n=Sament condus corect, viaa bolnavului este
identic cu a oamenilor normali. n asemenea situaii,
diabetul rmne mai mult o infirmitate dect o I ioa .
Evoluia stadial a diabetului zaharat primar:
n primele trei stadii, preclinice, glicemia jeun este
27
normal.
1. Prediabet: Sunt prezente numai date anamnestice
(rude de gradul I - prini i frai, diabetici, gravide cu
glicozurie sau nateri de fei mperponderali), glicemia
jeun i TTGO sunt normale.
2. Diabet zaharat latent: Testul cortizon - glucoz
(Fajons - Conn)
30Zitiv.

5.4 Complicaiile diabetului zaharat tip I

Se descriu dou categorii de complicaii care pot surveni n
cursul evoluiei diabetului p.4.1 Complicaii acute
acidocetozele - care apar n cazul formelor de debut ale
diabetului de tip I, dac simptomele descrise mai sus nu
sunt luate n consideraie sau dac diabeticul de tip I nu-i
respect corect tratamentul
hipoglicemiile - complicaii acute specifice diabetului
cunoscut i tratat incorect
Acidocetozele reprezint stri grave de dezechilibru ale
diabetului ce pot fi de diverse grade: - incipiente
moderare
precom
com diabetic
Se caracterizeaz prin creterea glicemiei i a glicozuriei n
diverse grade, paralel cu apariia corpilor cetonici ca urmare
a unor dezechilibre metabolice complexe, antrenate de
dezechilibrul diabetului.
Ca urmare a lipsei sau cantitii neadecvate de insulin n
organism, glucoza nu mai este metabolizat n celule ci
rmne n circulaie crescnd glicemia peste valorile sale
normale, uneori chiar foarte mult. n acelai timp ns,
celulele organismului nemaiputnd utiliza glucoza pentru
satisfacerea nevoilor energetice vor recurge la lipide i
proteine. Din arderea lipidelor n proporie crescut duce la
apariia unor compui intermediari de tipul corpilor cetonici
(acidul acetilacetic, acidul beta hidroxibutilic, acetona).
Corpii cetonici se produc n mod normal n organism dar n
cantiti foarte mici i
sunt metabolizai fr a produce
Lucrare de diplom
tulburri n organism. Pericolul apare la diabetic datorit
proporiei crescute n care sunt produi fr o metabolizare
concomitent i n acelai ritm. Aceste substane fiind acizi
determin modificri profunde ale echilibrului acido-bazic
din organism, cu apariia strii cunoscute sub numele de
acidoz metabolic.
Imposibilitatea metabolizrii corpilor cetonici se datoreaz
faptului c acest proces necesit prezena glucozei.
In diabetul dezechilibrat ns, glucoza nu ajunge n celul
datorit lipsei insulinei i astfel corpii cetonici trec n
circulaie crescnd cetonemia (concentraia n snge), apoi

se elimin prin urina (cetonurie) i prin respiraie (acetona

cu miros caracteristic de mere putrede).
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
Toate acestea duc la instalarea progresiv n intensitate a
semnelor clinice ale acido-cetozelor, care culmineaz cu
instalarea comei diabetice. Iniial bolnavul se plnge de
oboseal, lipsa poftei de mncare, sete, poliurie, astenie
fizic, uscciunea buzelor, greuri, vrsturi (acidocetoza
moderat), semnele se accentueaz, astenia este marcat,
bolnavul se mic cu greutate, rspunde greu la ntrebri,
se trece ntr-o stare de torpoare, se instaleaz o respiraie
caracteristic ampl, profund - respiraie Kusmaul sau
respiraie acidotic - cu miros caracteristic de mere putrede
de aceton. Bolnavul este deshidratat (limba i
mucoasele uscate, pielea uscat) concomitent prezint o
diurez abundent cu glicozurie i acetonurie.
n snge apare pe lng hiperglicemia i cetonemia,
tulburri ale echilibrului acido-bazic (evideniabile prin
metoda de dozare Astrup), tulburri hidroelectrolitice
(evideniabile prin determinarea ionogramei).
Temperatura scade sub 36 C datorit scderii proceselor de
oxidare celular chiar dac la declanarea acedocetozei a
contribuit o infecie. Febra apare odat cu reechilibrarea
bolnavului. Acesta este stadiul de precoman diabetic.
In stadiul de coma diabetic se accentueaz
simptomatologia strii precedente. Bolnavul devine palid,
cu extremitile reci, violacee, cu respiraia tip Kussmaul
accentuat.
Lucrare de diplom
Se accentueaz tulburrile de cunotin progresiv,
bolnavul devine somnolent, obneobifat, apoi trece treptat la
com profund - senine de deshidratare sunt foarte intense,
facies emaciat, nas subiat, globii oculari nfundai n orbite,
diureza este sczut, tensiunea arterial sczut, tahicardie
(>100/'), glicemie foarte crescut (peste 400-600), corpi
cetonici intens prezeni n urin i n snge. Ceilali
parametri (ASTRUP, rezerva alcalin, ionograma) simt
profund alterai.
n aceast stare bolnavul trebuie internat de urgen ntr-un
spital cu serviciu de reanimare sau n clinici specializate.

Tratamentul acido-cetozelor incipiente i moderate cu

toleran digestiv pstrat, are n vedere depistarea i

nlturarea cauzei aparente a declanrii dezechilibrului
acido-bazic. De obicei la un diabetic cunoscut vor fi cutai:
abateri alimentare
scheme i doze improprii de tratament insulinic
episoade intercurente
diverse stri fiziologice
Se vor corecta schemele terapeutice, se va institui
tratament cu insulin rapid n 4 prize pe zi, se vor
suplimenta dozele de insulin cu administrri fracionate
intravenos sau subcutanat n funcie de valoarea glicemiei i
de rapiditatea cu care dorim s se instaleze efectul.
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
Lichidele se vor administra per os n cantiti mici i
repetate (cu linguria sau cu paiul) pentru a menaja
tolerana digestiv. Se vor administra hidrai de carbon
(HC) sub form uor digestibil (semi- lichide, lichide) sub
form de lapte, sucuri de fructe, fructe pasate i finoase.
n acido-cetozele medii i severe (precom - com) de
regul fara toleran digestiv se efectueaz numai
tratament perfuzabil.
Tratamentul vizeaz
reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic,
administrndu-se n funcie de estimrile pierderilor
digestive i urinare (la care se adaug eventual cele
cutanate - febra), respiratorii (Kussmaul) n general:
2 1 n primele 2 h 2 1 n urmtoarele 4 h 11 tot n fiecare 8
h
Lucrare de diplom
Tipul soluiilor de perfuzat vor fi: ser fiziologic, soluii
alcaline, soluii glucozante, soluii de clorur de K n ritmul
i secvena impus de starea clinic i nevoile acoperirii
pierderilor. Durata perfuziilor va fi dictat de reluarea
toleranei digestive.
acoperirea nevoii de insulin folosind insulina cu aciune
rapid administrat iniial pe cale intravenoas,
completndu-se cu insulin subcutanat (odat cu nceputul
rehidratrii organismului) n doze variabile impuse de
variaia valorilor glicemice

restabilirea i meninerea echilibrului - hemodinamic, ce

urmrete combaterea colapsului cardiovascular ce se
realizeaz consecutiv unei rehidratri corecte, uneori prin
adaos de soluii macromoleculare i tonicardiace
n cazul n care este cunoscut o cauz declanatoare
medical (viroze, infecii) se trece la tratamentul ei
concomitent
hipoglicemia - complicaie acuta reductibil, ce poate
aprea n cursul tratamentului insulinic, atunci cnd
valoarea glicemiei scade sub valoarea de 50 mg/dl nsoit
de semne i simptome clinice caracteristice care dispar
dup administrarea de glucoz.
Condiiile n care pot aprea hipoglicemiile sunt
urmtoarele: excesul de insulina
ingestia incomplet de hidrai de carbon sau lipsa ingestiei
de glucoz consum excesiv de alcool
ntrzierea degradrii insulinei n organism
necunoaterea (nerecunoaterea) semnelor de
hipoglicemie.

Lucrare de diplom

n formele uoare hipoglicemiile se manifest prin:

transpiraii profunde, ameeli, astenie, foame. In formele
grave bolnavul devine incontient, agitat, prezint
fenomene nervoase, contracturi, parestezii la nivelul
buzelor, limbii, degetelor, modificri de vedere, tulburri de
comportament (comportament agresiv). Fenomenele
culmineaz prin instalarea comei profunde. n funcie de
durata episodului hipoglicemic pot aprea modificri ale
sistemului nervos central ce pot culmina n hipoglicemii
severe i prelungite cu afectarea ireversibil a sistemului
nervos.
Tratamentul hipoglicemiilor - dac fenomenele
hipoglicemice sunt minore se administreaz o cantitate
anumit de hidrai de carbon (HC) din alimente uor
absorbabile (suc de fructe, fructe, lapte). Dac fenomele
sunt ceva mai accentuate, dar persoana are pstrat starea
de constien, i se vor administra lichide ndulcite cu zahr.
Imposibilitatea deglutiiei sau pierderea strii de constien
oblig la administrarea de urgen a tratamentului cu
glucoz injectabil. Se folosesc soluii de glucoza 20% sau
10%. Odat cu revenirea strii de constien i reluarea
alimentaiei orale, se vor ajusta ritmul alimentaiei i ritmul
administrrii insulinei n funcie de evoluia succesiv a
valorii glicemice. 5.4.2 Complicaii cronice
Prin descoperirea tratamentului insulinic, prin
perfecionarea mijloacelor de control i autocontrol
metabolic, durata de via a persoanelor cu diabet zaharat a
crescut foarte mult. Acest fapt a permis urmrirea evoluiei
persoanelor cu diabet
zaharat i obiectivarea complicaiilor
Lucrare de diplom
cronice date de evoluia ndelungat i de regul defectuos
controlat.
Astfel s-a putut constata c aceste complicaii cronice au ca
substrat un proces de mbtrnire precoce, mai ales la
nivelul vaselor sanghine arteriale, proces cu att mai grav
cu ct sunt interesate teritorii circulatorii vitale: cerebral,
coronarian, renal. Lezarea vaselor mari este generic numit
macorangiopatie diabetic, iar lezarea vaselor mici
denumit microangiopatie diabetic.
n felul acesta s-a stabilit rolul major al diabetului zaharat
respectiv al hiperglicemiei alturi de ceilali factori

"inevitabili": ereditatea, hiperlipemia, HTA i a celor

evitabile: obezitatea i sedentarismul, fumatul, alimentaia
bogat n sare, n etiopatogenia aterosclerozei.
Prin leziuni de "macro i microangiopatie" apar leziuni la
nivelul sistemului nervos central i periferic retinei,
rinichiului, coronarelor - exteriorizate i exprimate clinic
prin:
arteriopatie diabetic
neuropatie diabetic (central, periferic sau vegetativ)
retinopatie diabetic
nefropatie diabetic
coronaropatiile diabetice
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul diabetului zaharat se efectueaz -toat viaa i
const mn urmtoarele mijloace: dietoterapia,
insulinoterapia, antidiabetice orale, [exerciiul fizic, cura
balneoclimateric iar recent transplantul pacreatic i
pancreasul artificial.
Tratamentul trebuie s fie individualizat, adaptat la evoluia
bolii, care se poate ameliora, agrava, complica sau asocia
cu multe alte Weciuni.
A Tratamentul dietetic
mpreun cu tratamentul medicamentos (substane orale
ifcpoglicemiante i insulin), regimul reprezint condiia
esenial a peninerii vieii diabeticului ct mai aproape de
normal.
Alctuirea regimului alimentar n diabetul zaharat cuprinde
kmtoarele etape:
stabilirea toleranei la glucide;
completarea necesarului de calorii;
38

Stabilirea tolerantei la glucide:

Timp de 3 zile consecutiv se administreaz bolnavului o

diet cu boo g / zi hidrai de carbon (HC) i se determin
glicozuria pe 24 de ore. pe face media glicozuriilor care se
scade din cantitatea de glucide (administrate. De exemplu:
200 - 50 = 150 g glucide.
Dac tolerana la glucide este de 150 g, este suficient numai
Kgimul dietetic, dac tolerana este mai mic, dietoterapia
se va asocia cu Ledicaia hipoglicemiant (insulin sau
antidiabetice orale / n funcie de feui diabetului zaharat).

ournpieiarea necesarului ue uaiurn:

Raia alimentar a diabeticului nu se deosebete de

alimentaia raional a omului sntos, dar cu unele
corective:
s fie echilibrat n principii alimentare, cuprinznd 40 50% glucide, 35 - 40% lipide i 15 - 20% proteine, dintre
care 50% de origine animal. 1
s fie adaptat la nevoile energetice ale organismului, nct
s asigure: 20 - 25 cal / kg corp pentru repaus la pat; 30 35 cal / kg corp pentru munca sedentar; 35 - 40 cal / kg
corp pentru munca medie i 40 - 45 cal / kg corp pentru
munca grea. j
s fie adaptat bolilor asociate, de exemplu: obezitatea
(hipocaloric) , bolilor cardio-vasculare (hipolipidic),
bolilor digestive (de cruare) etc.
Regimul bolnavului se alctuiete i n funcie de: vrst,
sex, nlime, greutate, condiii de via i munc.
Alimente permise la discreie sunt: legume cu coninut
mic n glucide (varzj conopid, spanac, tevie, vinete,
roii, ridichi, dovlecei, fasole verde, ardei gras) alimente cu
5% hidrai de carbon.
Alimente consumate cu cntarul: pine (50% HC);
finoase (20% HC); fructe i legume (10% HC); lapte (4%
HC).
Alimente interzise sunt cele care conin hidrai de carbon
n concentraie mare (zahrul, dulciuri concentrate,
smochine, curmale, struguri, banane, prune uscate).
Repartizarea pe mese a hidrailor de carbon se face astfel:
-15% HC - dimineaa -10% HC-la ora 10
35 - 40% HC - la prnz
5 -10% HC-la ora 17
20 - 25% HC - seara -10% HC - la ora 22
Repartiia alimentaiei n cursul zilei va fi fracionat n 5-6
mese.
n diabetul cu diverse complicaii, regimul va fi prescris de la
caz la caz, n raport cu maladia supraadugat.
B Insulinoterapia
39

Insulina rmne unul din mijloacele cele mai bune de

echilibrare a metabolismelor intermediare n diabetul
zaharat la peste 25 - 35% dintre bolnavi.
Exist mai multe tipuri de insuline sintetizate n ultima
vreme. Ele se pot mpri n urmtoarele categorii:
Insuline cu aciune rapid;
Insuline cu aciune intermediar;
Insuline cu aciune lent;
a) Insulina cu aciune rapid folosit la noi n ar este
insulina ordinar (sau obinuit), care este o soluie de
insulin cristalin ce se gsete n flacoane de 5 ml,
coninnd 200 u. pe flacon. Se afl sub form de soluie
limpede. Este un extras din pancreas de vac sau porc.
Aciunea ei difer dup modul de administrare. n
administrarea subcutanat, aceasta ncepe s acioneze la
20-30 minute, are aciune maxim la 2 ore i dispare la 6-8
ore de la injectare. n administrarea intravenoas, aciunea
sa ncepe imediat, este maxim la 30-60 minute i se
termin n 90 minute.
Cantitatea de insulin prescris zilnic este n raport de
tolerana individual la glucide, de cantitatea de glucide
administrat i de sensibilitatea la insulin a diabeticului. Se
injecteaz cu 15 minute nainte de fiecare mas.

40

Sunt necesare urmtoarele reguli:

-1 u. insulin obinuit echilibreaz 2 g de glucide. Pentru a
evita eventualele hipoglicemii terapeutice este indicat
meninerea unei glicozurii de control de 10 -15 g n urina
din 24 ore.
administrarea prizelor de insulin ordinar s se fac
naintea fiecrei mese principale: dimineaa (s fie mai
mare sau egal cu cea de la prnz i mai mare dect cea de
sear), prnz i seara.
cnd cantitatea de insulin ordinar necesar echilibrrii
diabetului depete 70 - 80 u.i.o., este indicat s se
recurg la nlocuirea sa cu formele lente de insulin.
Insuline cu aciune intermediar:
Izophan - Insulina, care se gsete n flacoane de 5 ml,
coninnd 200 u. insulin. Aciunea sa ncepe la o or de la
injectare, are un efect maxim de aciune ntre 3-8 ore i
dispare la 12-14 ore.
Komb - Insulina este preparat din pancreas de vac sau de
porc. Este compus din o parte insulin ordinar i dou
pri insulin intermediar. Aciunea sa debuteaz la 45-60
1
minute de la injectare, are un efect maxim ntre 1 /2 i 4
1
ore i dispare ntre 9-12 ore. Se injecteaz cu >4 - }k or
nainte de masa de diminea i seara.
HG - Insulina este o soluie limpede de insulin bovin, al
crei efect de aciune ntrziat este obinut prin adugarea
de globulin wnan bine purificat. Debutul aciunii este la o
or, atinge maximum ntre 3-7 ore i o durat de aciune
de 12-16 ore. Se injecteaz cu % - 1 or liaintea meselor de
diminea i seara.
Insuline cu aciune prelungit de 24 ore:
Protamin - Zinc - Insulina - soluie cu pH uor alcalin.
Aciunea sa apare la 3 ore de la injectare, este maxim la 10
-14 ore i dispare dup 24 ore.
Insulina Novo - Lente (Insulina - Zinc - mixt) se prezint
sub form de flacoane de 10 ml, coninnd 400 u. insulin
precipitat cu zinc. Aciunea sa ncepe la 1 Vz or de la
administrare, are un efect maxim ntre 7-14 ore i o durat
de aciune de pn la 22-24 ore.
Long - Insulina este un amestec de insulin cristalizat i
insulin amorf de porc. Aciunea sa debuteaz la o or de
41

la injectarea subcutanat , are un efect maxim de 3-8 ore

dup injectare i o durat de aciune de 18-24 ore. Se
administreaz sub forma unei singure injecii, n doze ce pot
s ajung pn la 80 u./zi, dimineaa sau cu o or naintea
mesei. Se prezint n form de flacoane de 10 ml, coninnd
400 u. insulin pe flacon.
n ultimii ani , n tratamentul cu insulin al bolnavilor
diabetici s-a introdus o categorie de insuline care poart
numele de "Monocomponente". Dintre acestea menionm:
Actropid - insulin porcin de tip insulin obinuit
monocomponent, cu o durat de aciune de 6-7 ore i
maximum de efect hipoglicemiant ntre 2 Vz - 5 ore dup
injectare. Se gsete n flacoane de 10 ml dozate la 40
u.i./ml. Se administreaz subcutanat (de 3 ori pe zi tiaintea
meselor principale) i intravenos.
Insulina semilent MC (suspensie neutr de insulin de porc
amorf). Are o durat de aciune ntre 1 Vz - 16 ore, cu
maximum de efect titre 5-10 ore de la injectare. Se
administreaz de 2 ori pe zi (dimineaa i seara).
Monocomponent lent - insulina este novo-lent insulina
preparat n mod special; are acelai mod de activitate ca
novo-lent isulina.
Monotard - insulina este o soluie neutr de insulin de
porc, 30% n stare amorf i 70% n form cristalin; se
administreaz o singur dat pe zi, avnd o durat de
aciune ntre 2-22 ore de la injectare, cu un maximum de
efect hipoglicemiant ntre 7-15 ore.
- Rapitard MC - insulina este un amestec de insulin de tip
actropid cu insulin semilent de origine bovin. Are o
durat de aciune care ncepe la Vz or de la injectare i
dureaz 18-20 ore. Se pot face una sau dou prize pe zi.
42

Reguli n tratamentul cu insulin

insulinele vor fi pstrate la rece (4 -7C), n locuri uscate,

ferite de nghe;
insulinele se agit nainte de folosire;
insulina tras n sering se injecteaz imediat;
singura insulin care se poate injecta intravenos n caz de
com este insulina ordinar; toate celelalte numai
subcutanat;
insulinele cu zinc .nu se pot amesteca dect ntre ele;

amestecul de insuline este bine s se fac n momentul

injectrii;
seringa se fierbe zilnic, cel puin o dat timp de 30 minute
din momentul cnd apa ncepe s fiarb;
ntre o injecie i alta seringa poate fi pstrat n alcool, ns
pentru fiecare injecie acul folosit trebuie s fie sterilizat
prin fierbere;
pstrat n alcool, seringa va fi splat cu ap distilat;
bolnavul se va spla pe mini nainte de fiecare injecie; va
terge bine cu alcool medicinal locul de injectare (lsndu-l
s se usuce prin evaporare), dup care va injecta s.c.
cantitatea necesar de insulin. Locul de injectare este bine
s fie schimbat n permanen (sau insulin asociat cu
hialuronidoza).

Efectele secundare ale tratamentului cu insulina

1. Reacii alergice: se manifest sub dou forme:

papul eritematoas
nodul indurat subcutanat, care poate duce la lipodistrofii

43

Se mai descriu: urticarie pe pleoape i fa, grea,

vrsturi, dureri abdominale, tulburri respiratorii, tulburri
cardiovasculare (tahicardie, palpitaii).
Insulinele bovine sunt mai alergizante dect cele porcine,
sau
umane.
Insulino-rezistenta: starea de hiposensibilitate la
insulin. Pfeiffer consider c dac necesarul de insulin
depete 60 u.i.o. zilnic, este vorba de o
insulino-rezisten.
Hipoglicemia: cel mai frecvent accident provocat de
insulin la
diabetici.
Lipodistrofia insulinic: frecvent ntlnit.
Tulburri de vedere: sunt reversibile ntr-un timp de 10
-12 zile.
C Tratamentul cu antibiotice orale
Se folosete n diabetul zaharat tip II
(insulinoindependent). Sunt folosite fie sulfamide
hipoglicemiante, fie biguanide.
a^ Sulfamide hipoglicemiante
Indicaii: au indicaie major n diabetul zaharat stabil al
adultului care a debutat dup 40 ani i n special n formele
insulino-independente. Udeseori, chiar dac sunt active la
nceput, dup o perioad ce variaz fttire 3 i 10 ani, SH
devin inactive. Un lucru este cert: pentru ca acestea s
acfoneze, prezena pancreasului este necesar.
Contraindicatiile SH: diabet juvenil, diabetul
insulino-dependent al huiului tnr sau chiar al celui trecut
de 40 ani, diabetul cu acidoz, pabet cu insuficien renal
sau hepatic grav, diabetul la femeia fcsrcinat, diabet
asociat cu hipertiroidie sau insuficien ovarian,
Posologie: SH se administreaz singure sau n combinaie
cu tegjanidele, care le poteneaz i le prelungesc aciunea.
nainte de nceperea tratamentului este preferabil s se
testeze sensibilitatea la SH. Aceasta se face prin
administrarea a 3 g Tolbutamid dimineaa pe nemncate, la
un bolnav care nu a fcut nainte acest tratament. nainte i
dup ce a ingerat Tolbutamid, se recolteaz snge pentru
44

dozarea glicemiei ( jeun, la 2 i la 4 ore dup ingestia de

Tolbutamid). Dac glicemia scade cu 40% fa de glicemia
jeun, aciunea sulfamidei este bun; dac scade ntre 30 i
40% este dubioas, dac scade sub 30% sulfamida este
ineficient.
Doza de ntreinere variaz n raport cu forma de diabet
zaharat, tolerana la glucide i cu sulfamida ntrebuinat.
La Tolbutamid -0, 5- 2g pe zi; la Carbutamid 0, 5 - 1g pe
zi; la Diaperos -> 0, 5 - 1g pe zi.
Glibenclamida (Daonil, Euglucon, Benclamid) este
hipoglicemiant n doze cu mult mai mici dect celelalte
sulfamide hipoglicemiante (5 mg Daonil =1g Tolbutamid =
0,5 g Carbutamid = 0,250 g Diaperos).
Doza de ntreinere la Glibenclamid variaz: 5-10 mg/zi
(1-2 tb), administrate dimineaa i seara dup mese (rar se
dau 15 mg/zi).
Preparate: Grupele de antidiabetice orale

Generaia I:

Tolbutamida - Rastinon, Dolipol, Orinase, Tolbutamid;

Clorpropamida Diabinese, Diabetabo; Fenbutamida
Diaperos; Acetohexamida Dymelor;
Generaia II: Tolcyclamid Cicloral, Diaboral; Tolazamide
Norlycin;
Glibenclamid - Daonil, Euglucon, Benclamid, Maninil;

45

Incidente:

hipoglicemii, care uneori merg pn la com hipoglicemic;

tulburri cutanate alergice: urticarie, eczeme;
accidente digestive: inapeten, greaf;
scderea leucocitelor;
b) Biauanide
Mecanism de aciune:
sunt active i n absena pancreasului, atunci cnd se
introduce insulin exogen;
nu au aciune hipoglicemiant la omul sntos;
nu au aciune insulinosecretoare (spre deosebire de SH);
aciune anorexiant, observat la obezii diabetici;
aciune fibrinolitic, important n retinopatia diabetic.
Posoloaie: Biguanidele se administreaz singure,
concomitent cu
SH sau insulina.
Doza de ntreinere pentru Glucophage, Meguan:1- 3 g (2-6
tb/zi). Dozele se cresc treptat. Se poate ncepe cu 2 tb/zi
pn la 6 tb/zi. Pentru Diabotin ->75-150 mg/zi (3-6 tb/zi).
Pentru Silubin sau Silubin-retard 2-6 tb / 24 h, sau 1-2 tb
Silubin-retard (cte 100 mg 1 tb).
Efecte secundare:
inapeten, grea, vrsturi, diaree;
producerea excesiv de cetone.
Preparate:
Dimetilbiguanida: Glucophage, Meguan, Metformin;
Feniletilbiguanida: Fenformin, Dibotin, Isoral, Dibetin;
Bktilbiguanda: Buformin, Silubin;
Indicaii:
hipoglicemiante;
asociate cu insulina, permit uneori o echilibrare mai bun a
diabetului, iar alteori o scdere a dozei de insulin;
poteneaz i prelungesc activitatea SH;
la obezi reduc i apetitul.
Contraindicaii:
coma i precoma diabetic;
toate complicaiile infecioase;
n cursul interveniilor chirurgicale;
sarcina la femeia diabetic;
46

intoleran digestiv.
0 Rolul efortului fizic n diabetul zaharat
Efortul fizic este o component important a tratamentului
diabetului, alturi de regim i medicaie. Efortul fizic
acioneaz crescnd n principal utilizarea periferic a
glucozei, scade necesarul de insulin, scade trigliceridele i
colesterolul circulant, crete capacitatea de efort, scade
greutatea, amelioreaz funcia respiratorie i
cardiovascular, reduce strile depresive. Nu se recomand
exerciii fizice grele. Exerciiul fizic moderat se realizeaz
prin plimbri, alergri, not, clrit etc. Solicitrile fizice
uoare ca statul n picioare, mbrcatul, dezbrcatul,
scrisul, cusutul etc. nu pun probleme. Un exerciiu fizic chiar
moderat, datorit efectului su hipoglicemiant, necesit ca
bolnavul s ia cu el 10-20 g glucide pentru prevenirea
hipoglicemiei. Este bine ca diabeticul s foloseasc n aceste
mprejurri glucide uor absorbabile i s practice exerciii
fizice dup mas. Exerciiile fizice sunt cu att mai
necesare, cu ct combat i sedentarismul sau obezitatea,
cnd este cazul, factori pavorizani ai aterosclerozei.
Vrstnicii trebuie s evite exerciiile fizice obositoare, dar
micrile, plimbrile, diferite ndeletniciri sunt
indispensabile.
E Cura balneoclimateric .
ncheie arsenalul terapeutic al diabeticului. Este
contraindicat la diabeticul decompensat, la copilul i
tnrul pn la 20 ani i vrstnicii dup 65 ani precum i la
diabeticii cu complicaii cardiace, hepatice sau renale. Se
recomand ape carbogazoase (Bodoc), alcaline clorurate
(Sngeorz), sulfuroase (Olneti, Climneti),
carbogazoase (Vatra-Dornei, Covasna) etc.
F Transplantul pancreatic si pancreasul artificial nc
47

nu a depit stadiul experimental.

Prognosticul diabetului
Viitorul bolnavului este dependent de complicaiile ce pot
surveni; acestea, la rndul lor, sunt strns legate de modul
de tratament. nainte de era insulinic, majoritatea
diabeticilor mureau n com diabetic; de la introducerea
insulinei, media de supravieuire a crescut, considerabil i -

mpreun cu aceasta - posibilitatea apariiei complicaiilor

cronice, dominate de macro i microangiopatie.
Un rol important n schimbarea prognosticului l au i
antibioticele, care pot fi administrate n unele din
complicaiile diabetului, cum ar fi: tuberculoza pulmonar.
Prognosticul funcional i capacitatea de munc sunt de
asemenea subordonate numrului i gravitii
complicaiilor. Un diabetic corect tratat, meninut n
echilibru metabolic, fr complicaii, poate desfura o
via normal i familial apropiat de a individului normal.
Ca n nici o alt boal, prognosticul ine n diabet, n egal
msur, de sfatul competent al medicului i de cuminenia
bolnavului, care aici se cheam disciplin.
Profilaxie i educaie sanitar
Problema profilaxiei diabetului este astzi destul de dificil,
avnd n vedere c factorii etiologici i mecanismele de
producere a bolii nu sunt nc total descifrate. Se poate
aciona totui, cel puin pe verigile deja cunoscute. Astfel,
cunoscnd rolul obezitii n producerea diabetului,
combaterea ei nseamn implicit i o reducere a
posibilitilor de evoluie a acesteia spre diabet. Prevenirea
obezitii este, de fapt, cel mai important mijloc practic ce
ne st la dispoziie n profilaxia diabetului. n acest sens, o
importan deosebit revine cunoaterii i aplicrii de ctre
masa larg a populaiei a normelor alimentaiei raionale.
Aici se ntlnesc, de regul, direciile profilactice ale multor
boli cu extindere n mas ca: ateroscleroza, dislipidemiile,
diabetul zaharat i obezitatea.
Cunoscnd rolul unor infecii pancreatotrope n apariia
diabetului, este indicat ca n cursul acestor boli s se evite
abuzul de glucide i s se acorde o atenie deosebit
evoluiei bolii infecioase, mai ales n cazul copiilor.
Acolo unde factorul genetic st pe primul plan se ridic
problema adaptrii regimului de via, activitate i
alimentaie astfel nct ele s nu favorizeze apariia bolii.
n general cstoriile ntre diabetici trebuiesc evitate n
cazul n care acetia i doresc copii, dat fiind riscul destul de
crescut de a aduce pe lume copii diabetici. Chiar n cazul n
care exist o asemenea situaie, totui se poate preveni
apariia diabetului la copil prin anumite msuri de protecie.

Profilaxia complicaiilor diabetului se poate face printr-un

ttatament corect i permanent, printr-o urmrire periodic.
Este indispensabil ca att bolnavul, ct i familia sa s
posede un bagaj suficient de cunotine asupra diabetului.

49

Cunoaterea modului cum se alctuiete i se pstreaz

regimul, nelegerea principiilor ce stau la baza acestuia,
nvarea felului cum se calculeaz valoarea caloric i n
glucide a raiei alimentare, cunoaterea a ceea ce este
permis i interzis n alimentaia sa, sunt deosebit de
importante.pentru orice diabetic.
Alimente fr restricie: carnea slab de vac, pui, viel;
pete slab; legume; fructe cu coninut mic de glucide (sub
5%); ou; toate brnzeturile fermentate (cacaval,
brnzeturi topite).
Alimente ce trebuiesc consumate numai cntrite: pinea,
finoasele, toate derivatele de cereale, fructele i legumele
cu coninut n glucide de peste 5%, brnza de vaci, iaurtul.
Alimente interzise: zahrul i toate produsele zaharoase,
strugurii, perele, curmalele, stafidele, smochinele, toate
buturile alcoolice, mustul, ngheata, bananele.
Alimentele fr restricie se vor consuma n conformitate cu
normele alimentaiei raionale, pentru a realiza un echilibru
ntre factorii nutritivi.
O atenie deosebit se va acorda legumelor i fructelor
proaspete care sunt bogate n fibre de celuloz. Fibrele de
celuloz vor oferi senzaia de saietate durabil i evit
constipaia. Exemple: legume i fructe crude, cu coaj,
pine integral, fasole, mazre, cartofi, cereale etc.
Lichidele consumate sunt cuprinse ntre 1,5-21 /zi.
Diabeticul va consuma zilnic produse de origine animal ce
aduc proteine cu valoare biologic mare (carne, lapte,
brnzeturi, ou). Se vor folosi ca metode n prepararea
acestora: fierberea i coacerea. n al doilea rnd,
alimentaia va cuprinde alimente de origine vegetal:
pine, derivate de cereale i obligatoriu legume i fructe.
Prepararea sosurilor se va face Iar fin (se folosesc
legumele trecute prin sit).
Diabeticii dependeni de insulin vor trebui s nvee s i-o
administreze singuri. n acelai timp, bolnavul trebuie s
cunoasc toate regulile ce privesc condiiile de sterilitate n
care se vor efectua injeciile i pe cele legate de modul de
pstrare a flaconului de insulin.
Se recomand diabeticului i o disciplin n ceea ce privete
modul de organizare a vieii sale; important n acest sens
50

este crearea unei obinuine privind repausul i somnul

regulat.
Este bine s fie exclus folosirea cronic a alcoolului i
tutunului mai ales n cazul prezenei unor complicaii
arteriale sau cardiace.
Copilul diabetic presupune, de asemenea, o atenie sporit,
att din partea prinilor ct i a lui nsui; trebuie convins
s nu se considere ca un bolnav cu multiple interdicii, ci s
i se permit s duc o via ct mai normal posibil.
Vrsta colar, mai ales perioada adolescenei, cnd ncepe
s observe c este diferit fa de ceilali, care pot duce o
via neregulat, n timp ce el este legat n mod riguros de
ceas, este una din perioadele grele n viaa copilului
diabetic.
De asemenea orientarea profesional este o problem de
care trebuie inut seama. n momentul alegerii profesiei
este important ca acesta s se consulte cu medicul pentru a
se ti care sunt domeniile i profesiile care nu sunt
recomandate diabeticului.
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat
6. ngrijiri acordate pacienilor cu diabet zaharat tip I
Diabetul zaharat - boal extrem de rspndita n ntreaga
lum'e n timpurile actuale, cu numeroase implicaii sociale,
ridic numeroase probleme de urmrire i ngrijire cadrelor
medicale.
Acestea se refer att la tratamentul medical
propriu-zis ct i la problemele ce in de educarea i
instruirea pacientului printr-un proces continuu, sub
diferite forme, n care rolul principal l joac asistenta
medical specializat. Aceasta individualizeaz un program
educaional ce urmrete: 1. Antrenarea pacientului n
cunoaterea activ a noii sale situaii metabolice a bolii sale,
n conducerea tratamentului i controlul su.
Asistenta medical specializat, este aceea care n
momentele de disperare, atunci cnd pacientul tnr afl c
are diabet zaharat i primete cteva informaii
descurajante de la anturaj, i explic de fapt c el este un
om sntos, cruia pancreasul i secret mai puin insulin
i c pentru o bun vieuire are nevoie de o suplimentare a
acestei insuficiene secretorii prin insulin exogen
51

administrat prin injecii clinice, la care se adaug o

schimbare n modul de via i alimentaie, care de fapt
rmn superpozabile cu cele ale unui om normal de aceeai
vrst.
Meninerea unui program regulat de alimentaie coordonat
cu cel insulinic are drept scop evitarea complicaiilor acute hipo i hiperglicemiilor.
Pentru acoperirea nevoilor calorice ale diabetului de tip I
precum am vzut specific copiilor, adolescenilor i adulilor
tineri, regimul alimentar va cuprinde ca proporie optim
ntre principiile alimentare: 50-55% glucide, 12-15%
proteine, 30-35% lipide.
De asemenea, regimul alimentar va ine seama de tolerana
individual la glucide a pancreasului precum i de exerciiul
fizic, strile fiziologice sau patologice eventual aprute.
Raia alimentar zilnic va fi repartizat n 6 mese zilnice
(trei mese principale i trei gustri) repartizate la trei ore
interval. Asistenta medical va face calcul repartizat pe
mese a hidrailor de carbon i a alimentelor urmrind
schema fixat de medic i va ajusta felul alimentaiei dup
programul pacientului, felul i preferinele alimentare ale
acestuia. i va explica pacientului importana respectrii
programului de alimentaie, att n ceea ce privete
repartiia alimentelor, ct i a respectrii meselor care
trebuiesc luate la aceeai or. Odat cu aceasta va prezenta
o lista cu coninutul n hidrai de carbon a principalelor
alimente uzuale, pentru ca pacientul s poata proceda la
anumite modificri ale compoziiei n hidrai de carbon a
meselor n vederea nlturrii monotoniei alimentare.
Asistenta va asigura pacientul c regimul alimentar pe care
trebuie s-1 urmeze se apropie de regimul echilibrat
Lucrare de diplom
30
raional al omului sntos.
Cantitatea
de glucide uor
diminuat n alimentaie fa de aceasta, nu

ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat constituie

un impediment n desfurarea activitii cotidiene i a celei

profesionale a unui bolnav care duce o via obinuit i
presteaz o munc obinuit.
Asistenta medical va arta pacientului ca n completarea
regimului alimentar tratamentul insulinic este singurul care
poate suplini insuficiena de secreie proprie i sftuiete
bolnavul s fie convins de imensul ajutor dat organismului
sau prin injectarea insulinei prescris ca tip i cantitate de
medicul diabetolog. Ea va face pacientului o expunere a
tipurilor de insuline cunoscute i folosite, fcnd o ncadrare
a tipului de insulin recomandat lui.
Va arta c cele mai noi insuline umane semisintetice, care
dup modul de aciune pot fi cu aciune scurt (rapid),
prelungit (intermediar) i lung sau foarte lung precum
i insuline n amestec.
Se va referi la tipul prescris bolnavului n cauz, la curba
aciunii sale, la ora injeciei i ora mesei, la modul de
injectare i pstrare a insulinei.
Insulinele se administreaz n funcie de aceast dinamic a
aciunii lor, oblignd la aranjarea regimului alimentar n
funcie de aceasta, realizndu-se o concordan ntre
administrarea de insulin i repartizarea meselor i a
cantitilor de glucide pe fiecare mas. O dat cu aceasta se
va mai ine seama de activitatea fizic, efortul cotidian i cel
profesional, programul impus, pe care diabeticul le
efectuaz n timpul aplicrii schemei terapeutice (regim insulin).
Asistenta este cea care asigura o "informare tehnic"
complet n legtur cu pstrarea, manipularea i
injectarea insulinei. Astfel ea va spune bolnavului c:
insulinele se pstreaz la frigider la 2-8C;
flaconul de insulin va fi scos din frigider cu aproximativ o
or nainte pentru a putea fi adus la temperatura camerei,
apoi va fi nclzit n mn pentru aducerea la temperatura
corpului;
flacoanele de insulin intermediar sau lente au aspect
lactescent (cele rapide sunt limpezi) i vor trebui agitate
naintea folosirii;

administrarea insulinei se face cu seringi speciale din

plastic, gravate n uniti de insulin - fiecare diviziune
(liniu) corespunznd la 1 u. insulin - toat seringa avnd
1 ml, adic 4 u. insulin, sau cu seringi automate speciale
tip "stilou" Penfil;
suprafaa tegumentar folosit pentru injectarea insulinei
subcutanat sunt regiunea deltoidian, peretele abdominal
inferior, faa anterioar a coapselor, regiunea fesiera.
Practic va aranja ca prima priza de insulin efectuat
individual s-o fac n prezena asistentei, dup ce asistenta
i-a fcut demonstraia teoretic a modului de administrare:
se agit flaconul de insulin i se nclzete n palm; se
scoate operculul de protecie; Lucrare de diplom

29
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat se terge
cu soluie alcoolic capacul de cauciuc - se las s se
evapore; se dezinfecteaz zona anterioar a tegumentelor
coapsei; se desface o sering de plastic pentru insulin;
se trag unitile de insulin indicate;
se introduce subcutanat acul anexat seringii, n zona
dezinfectat, se introduce insulina;
se retrage acul; se arunc seringa.
Asistenta i va atrage atenia pacientului asupra necesitii
pstrrii condiiilor de asepsie, splarea minilor,
manipularea corect.
2. Un alt obiectiv al activitii medicale i care de fapt este
consecina eforturilor de instruire a diabeticului este

implicarea sa contient n conducerea

tratamentului.

Asistenta va trebui sa conving pacientul c prin nsuirea

tuturor regulilor explicate
prin respectarea
corect a lor,
Lucrare de diplom
30
prin cunoaterea bolii i a tuturor manifestrilor ei, va putea
deveni propriul supraveghetor calificat "medicul propriului
organism".
Pacientul va fi informat asupra simptomelor speciale care
anun sau definesc o hipoglicemie. Astfel el va ti c dac
nu respect ora indicat de mas, dac n timpul ei nu a
consumat cantitatea prescris i calculat necesar de
glucide, dac i crete efortul fizic sau dac intervine o stare
de boal care i mpiedic alimentarea (grea, vrsturi)

sau mrete tranzitul digestiv (diaree) pot aprea

fenomene de hipoglicemie care trebuiesc sesizate din faza
incipient pentru a putea opri evoluia lor spre com
hipoglicemic.
Astfel simptome incipiente, uoare ale hipoglicemiei pot fi:
transpiraii profunde, ameeli, astenie, foame - n formele
mai grave bolnavul devine agitat, poate prezenta fenomene
nervoase: parestezii, contracturi, modificri de vedere,
tulburri de comportament (comportament agresiv),
fenomene ce culmineaz prin instalarea comei
hipoglicemice, n cazul n care nu se recurge la singurul
remediu - administrarea de glucoz.
Asistenta insist n a explica i a nvinge "frica de zahr" a
pacientului. Este necesar nc din cele mai de nceput faze,
mai nti s suplimenteze raia de glucide prin glucide uor
absorbabile (finee, suc de fructe) apoi completate cu
glucide lent absorbabile (pine), iar apoi dac fenomenele
nu se remit s-i administreze fr reineri zahr (2-3
lingurie sau chiar mai mult) pn la dispariia fenomenelor.
De asemeni, trebuie s atenioneze pacientul asupra
consecinelor hipoglicemiilor, mai ales asupra sistemului
nervos central, cel care sufer n primul rnd de lipsa de
glucoza circulant mergnd pn la leziuni organice
restante.
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat In egal
msur, trebuie sftuit bolnavul s-i respecte regimul de
via i alimentaie, s-i I reajusteze dozele de insulin
atunci cnd recunoate abateri de la el, pentru a nu se
ajunge la I dezechilibrri acidocetozice putnd culmina cu
com diabetic.
Simptomele clinice care anun un dezechilibru al diabetului
Lucrare de diplom
30
prin hiperglicemie pot fi: senzaia I de sete intens, foame
sau inapeten, poliurie, slbire ponderal marcat n timp
scurt, apoi n fazele I avansate: facies emaciat, cefalee
intens, halena acetonemic, dureri epigastrice, greuri,
vrsturi.
Pentru prentmpinarea ambelor situaii de urgen,
alcoolul trebuie exclus din alimentaia I diabeticului, mai
ales pentru creterea riscului de hipoglicemie, efectul

hipoglicemiant al alcoolului I fiind asociat tratamentului

insulinic.
n msura n care bolnavul va acumula suficiente noiuni i
cunotine despre boal, va putea s- i analizeze reaciile
i strile, va putea interveni fie prin reglarea regimului, a
dozelor de insulin sau a [ tratamentului de urgen. Numai
dac fenomenele nu se rezolv, va apela la medic sau
asistenta | specializat.
In felul acesta se va putea evita i apariia complicaiilor
cronice ale diabetului zaharat ale cror debut i evoluie se
tie c sunt legate de nivelul de echilibru a diabetului, att
pe timp scurt (24 h) ct i constant de durat.
Alt obiectiv este sftuirea pacientului de a-i procura, de a
ti s manevreze aparatura modern de tratament i
control. Astfel asistenta i va sftui pe pacieni s-i procure
un "glucometru" sau numai a unor teste pentru
determinarea glicemiei pentru a-i determina secvenial
valori glicemice n cursul a 24 ore, aa-zisul "profil glicemic"
n funcie de care se ajusteaz necesarul de insulin.
Pacientul va nelege c, cu ajutorul acestor determinri, nu
se va atepta apariia de exemplu a fenomenelor clinice de
hipoglicemie, pentru a se corecta n consecin cantitatea
de insulin. Asistenta va explica tehnica folosirii unui astfel
de aparat. De asemenea, va explica modul de folosire a
seringilor automate sistem Penfill la pacienii care le
folosesc.
Bolnavului i se vor pune la dispoziie brouri i materiale
informative de documentare n legtur cu boala i
tratamentul.
Una dintre cele mai importante activiti ale asistentei
medicale rmne instruirea pacientului n legtur cu
de diplom
30
controlul diabetuluiLucrare
i al
sectoarelor
din organism care pot fi
afectate de complicaii, n vederea tratrii lor incipiente.
Astfel, n cazul n care pacientul nu mai are posibilitatea
s-i procure un glucometru propriu, el va fi sftuit s-i
efectueze o glicemie " jeune", cel puin o dat pe lun,
nsoit de glicozurie sau ori de cte ori consider necesar,
n funcie de starea sa clinic sau de apariia concomitent a
unor afeciuni.
ngrijirea bolnavului cu diabet zaharat

De asemeni, bolnavul cu diabet zaharat, insulinodependent

tip I, fr complicaii trebuie sftuit s-i efectueze cel puin
o dat pe an, un control oftalmologie, cardiologie (inclusiv
oscilometric) i analize generale de laborator. In cazul unui
diabet la care se schieaz o complicaie - s zicem o
retinopatie diabetic - cel puin de dou ori pe an examen
oftalmologie.
O sarcin uneori dificil n activitatea asistentei medicale de
specialitate, este consecina faptului c diabeticul tnr,
recent descoperit se consider un condamnat, i este fric
de suferina sa, are jen de societate i n general ncearc
s ascund faptul c are diabet sau c-i administreaz
insulin. Asistenta medical, cu blndee i nelegere
trebuie s explice pacientului c nu-i nici o ruine s ai o
boala ca oricare, c nu este condamnat, c n cazul n care
respect indicaiile de regim i tratament, va putea duce o
via normal, fr implicaii sociale sau profesionale. El i
va putea continua activitatea profesionala, va putea face
sport (nu de performan), va putea conduce autoturismul,
se va putea cstori, va putea avea copii - ntr-un cuvnt va
putea duce viaa normal dinainte, cu grijile impuse de
regim i tratament. Asistenta va cuta s-i remonteze prin
aceasta psihicul, eventual i va sftui s consulte un
psiholog.
Tot asistenta medical i va sftui s se nscrie n Asociaia
Diabeticilor, pentru cunoaterea drepturilor i a facilitilor
tehnice moderne actuale i pentru procurarea lor.
Iat deci importana remercabil a activitii asistentei
medicale, att profilactic n vederea evitrii apariiei
complicaiilor acute sau cronice ale diabetului, ct i
curativ, cu reale implicaii i consecine psihosociale.
de diplom
6.1 Rolul asistenteiLucrare
medicale
n30educaia pentru sntate a
populaiei privind diabetul zaharat

Msuri de profilaxie primar

Msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de

mbolnvire; acestea constnd n:
dispensarizarea persoanelor cu factori genetici poteniali
diabetogeni (n antecedentele familiale, diabet zaharat la
rude de gradul I);

dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope

(virus urleian, virusul hepatitei); educarea ntregii populaii
pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul
de glucide; educarea populaiei pentru a combate
supraalimentaia i obezitatea, stresul, factori ce
favorizeaz diabetul zaharat de maturitate;
educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5
kg s reduc glucidele din alimentaie;
CAPITOLUL V

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu

diabet zaharat

" Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta

persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau
rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele clipe) prin
ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac
ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta
medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct
pacientul s-i rectige independena ct mai rapid
posibil."
Virginia Henderson - "Principii fundamentale ale ngrijirii
bolnavului" Funciile asistentei medicale sunt:
de natur independent;
de natur dependent;
de natur interdependent;

Funciile de natur independent :

Asistenta medical asist pacientul din proprie iniiativ,

temporar sau definitiv n:
ngrijiri de confort, atunci cnd el nu-i poate ndeplini
independent anumite funcii;
stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu
apropiaii;
Lucrare de diplom
30
ascult pacientul i l susine;

Funciile de natur dependent:

La indicaia medicului aplic metodele de observaie, de

tratament sau readaptare, observ la pacient modificrile
provocate de boal sau tratament i le transmite medicului.

c) Funciile de natur interdependent:

Asistenta colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul

sanitar, social, educativ, administrativ i particip la
activiti interdisciplinare.

Exemplu: - aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic,

psihic sau social;
Rolul asistentei medicale const n a o ajuta pe persoana
bolnav s-i rectige sntatea prin respectarea unui
regim de via (alimentar i medicamentos) pentru
rectigarea independenei ct mai curnd posibil.
Asistenta medical ajut bolnavul s respecte prescripiile
terapeutice ale medicului i ca membru al echipei sanitare,
ea ajut totodat ceilali membri ai societii, aa cum
acetia, la rndul lor o pot ajuta n elaborarea i efectuarea
programului, indiferent c este vorba de ameliorarea
sntii, vindecarea sau sprijin n cazul muribundului.
n cazul diabetului zaharat, asistenta medical are obligaia
s rspund bolnavului la ntrebrile puse n legtur cu
boala sa, s-i explice mecanismul de producere i
modificrile ce intervin n decursul bolii. Asistenta medical
explic factorii de risc pentru boala sa, creeaz un cadru
optim de discuii cu bolnavul, supravegheaz bolnavul
permanent dup internare, urmrind funciile vitale i
vegetative, avnd obligaia s le noteze n foaia de
observaie.
La indicaia medicului, asistenta medical recolteaz
produsele biologice necesare pentru confirmarea
diagnosticului i nsoete bolnavul la serviciile de
investigaie specifice, pregtindu-l psihic i fizic.
n cazul diabetului zaharat, asistenta medical va recolta
snge venos pentru: glicemie, uree, creatinin,
hemoleucogram, ionogram, VSH, probe de
disproteinemie, colesterol, transaminaz, rezerv alcalin,
astrup. Recolteaz de asemenea urin pentru determinarea
glucozei, corpilor cetonici etc. n urin, msoar zilnic
diureza i noteaz n foaia de temperatur; msoar
greutatea corporal, talia; evalueaz manifestrile de
deshidratare: aspectul pielii i mucoaselor; pulsul;
tensiunea arterial, ridic moralul pacientului dndu-i
exemple de pacieni cu evoluie favorabil; explic
necesitatea unui regim alimentar.
Asistenta medical va administra bolnavului tratamentul
prescris de medic respectnd dozele, cile de administrare
i orele indicate de acesta. Folosete sering special,
53

gradat n uniti de insulin; ace i seringi de unic

folosin; ine seama c alcoolul inactiveaz produsul.
Respect cu strictee msurile de asepsie. Alterneaz locul
de injectare pentru a preveni lipodistrofiile. Administreaz
medicaia oral hipoglicemiant, i urmrete efectele
secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii,
inapeten). Administreaz medicaia adjuvant:
vitaminoterapia, KCI.

ngrijirea bolnavului n com diabetic:

n cursul comei diabetice glicemia crete la valori ridicate i

n urma metabolismului intermediar viciat se acumuleaz n
organism corpi cetonici, scade rezerva alcalin i pH-ul
sanguin, care produc o stare de autointoxicaie.
Concomitent se produc i alte tulburri electrolitice cu
scderea potasiului, clorului i sodiului sanguin,
deshidratare masiv cu creterea consecutiv a ureei.
Coma apare de obicei la diabeticii cunoscui anterior
diagnosticai. Totui se ntmpl ca la tineri coma s apar
ca prim manifestare necunoscut a bolii. Coma se
instaleaz de obicei n urma neglijrii dietei, a nerespectrii
dozelor de medicamente antidiabetice, sau dac tolerana
organismului scade n urma unei boli intercurente,
intervenii chirurgicale, nateri. Instalarea comei se face
progresiv i de la apariia primelor simptome pn la
pierderea total a cunotinei se parcurg de obicei cteva
zile.
Starea precomatoas se caracterizeaz prin oboseal,
slbiciune, somnolen sau agitaie, inapeten, greuri,
vrsturi, diaree nsoite uneori de dureri abdominale.
Pulsul devine frecvent. Numrul leucocitelor se ridic, n
urin se pun n eviden acidul acetil acetic i acetona.
Concomitent aerul expirat primete un miros de aceton.
54

Dac starea precomatoas nu este recunoscut din timp, ea

trece n com. Bolnavul devine incontient, respiraia este
de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de
aceton, se deshidrateaz, pielea devine uscat, globii
oculari pierd tonicitatea, extremitile devin reci. Pierderile
de ap la aduli pot s ajung pn la 8-10-15 kg i la
cantiti mari de sruri minerale.
ngrijirea bolnavului n com diabetic trebuie fcut cu
maxim
urgen.
Bolnavul trebuie izolat ntr-o rezerv; temperatura camerei
se menine ntre 18-20 C; patul s fie perfect neted,
cearaful absolut curat, clcat i uscat, bine ntins; lenjeria
s nu prezinte cute, care ar putea provoca escare. Bolnavul
va fi aezat n pat n decubit dorsal, fr pern, cu capul
ntr-o parte pentru a preveni cderea limbii spre glot.
Protezele dentare vor fi ndeprtate. Bolnavii trebuie ntori
din or n or pentru a preveni escarele.
Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de
vat, nmuiat n soluie cu acid boric 1%, iar limba, buzele
i gingiile se vor terge cu glicerin boraxat, de 2-3 ori pe
zi. Buzele vor fi unse cu vaselin, iar apoi peste gur se va
aplica un tifon mbibat cu soluie de ser fiziologic.
Conjunctiva ocular va fi meninut n stare umed prin
splarea ochilor cu soluie cu acid boric 4% sau ceai de
mueel cldu, acoperind apoi pleoapele cu cte o
compres nmuiat n aceast soluie. Se va istilan sacii
conjunctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi.
Urina bolnavului este pus la o parte pentru eventualele
analize de laborator.
n cazul comei profunde se pot instala tulburri respiratorii,
care se traduc prin cianoz, transpiraie, scderea tensiunii
arteriale. Acestea ebuie semnalate de ctre asistent
medicului. Aici se intervine prin odgenoterapie i la nevoie
prin respiraie artificial.
55

Supravegherea bolnavului si prevenirea

complicaiilor generale:

Se controleaz: temperatura, pulsul, respiraia, tensiunea

arterial la intervale cerute de medic. Datele vor fi notate n
foaia de terapie intensiv. n caz de vrsturi se vor lua

msuri pentru a mpiedica aspirarea coninutului stomacal

n cile aeriene. n timpul vrsturilor capul bolnavului va fi
ntors ntr-o parte, iar resturile alimentare i mucozitile
vor fi terse din gur pentru a nu fi aspirate.
Pentru a preveni complicaiile tromboembolice i se vor face
masajul extremitilor i micri pasive.

Alimentarea si hidratarea bolnavului:

Dac se mai pstreaz reflexul de deglutiie, bolnavul va fi

alimentat pe cale bucal cu: ceaiuri calde, compoturi,
fierturi subiate, lapte, zeam de fructe, innd seama
bineneles de regimul dietetic dictat de o afeciune.
Administrarea alimentelor se va face cu linguria.
Dac reflexul de deglutiie nu mai este pstrat, alimentaia
se va face prin sond. Introducerea sondei se va face
printr-una din fosele nazale, cu mare atenie. Dac bolnavul
vars, hidratarea se va face pe cale rectal, iar alimentarea
pe cale venoas.
Se va recolta imediat prin cateter, determinnd pe loc
zahrul, acidul acetil acetic i acetona i repetnd analizele
din or n or. n acest scop cateterul va fi meninut n
vezic. Concomitent se determin la laborator glicemia,
care se va repeta la 2-3 ore. Pn la obinerea rezultatelor,
asistenta pregtete perfuzoarele, aparatele pentru
spltura stomacal i clisma evacuatoare, sering
obinuit i de insulin, ace de injecii, insulin cristalin,
soluii perfuzabile de ser fiziologic, glucoz 5-10-20%, ser
alcalin hipertonic i izotonic; ser bicarbonatat izotonic,
soluie de clorur de potasiu, medicamente analeptice,
preparate cortizonice injectabile, pe cale intravenoas. I se
face o clism evacuatoare, spltur gastric, care elimin
multe substane toxice din organism.
Pentru prevenirea colapsului vascular se va ncepe imediat
rehidratarea i remineralizarea. n primele 24 de ore
bolnavul va primi 3 kg de lichide. Se va ncepe cu ser
fiziologic (1kg n 20 minute), iar n 40 minute 1 kg de ser
alcalin hipertonic. Dup depirea primelor 3 kg, hidratarea
se va face mai lent cu soluii glucozate hipertonice.
n funcie de puls i T.A. se dozeaz cantitile de
medicamente analeptice i preparatele de cortizon n
lichidul de perfuzie, dup indicaia medicului.
56

Imediat dup obinerea primelor rezultate de urin, se

administreaz pe cale intravenoas. 40 u.i. insulin
cristalin. Apoi se continu cu cte 20 u.i. din 2 n 2 ore
pn la normalizarea respiraiei i apariia primelor semne
de cunotin i dispariia corpilor cetonici din urin. Din
acest moment administrarea insulinei se face numai pe
baza datelor de laborator n doze mici, repetate din 2 n 2
ore sau din 3 n 3 ore pe cale subcutanat.
Insulina se pstreaz la frigider la temperatur de +2 +7
C. nainte de injectare se nclzete la temperatura
corpului. Contactul cu alcool trebuie evitat. Dopul de
cauciuc i locul injeciei, dup curire i degresare chimic,
vor fi splate cu ap steril, pentru a ndeprta orice urm
de alcool.
Bolnavul rmne sub supraveghere clinic i de laborator.
Dac urina timp de 24 de ore nu mai conine corpi cetonici,
se ncepe realimentarea cu o diet lipsit de grsimi i cu
cantiti progresive de proteine, ajungnd la regimul
obinuit dup 3-4 zile.

Tehnici folosite n diabetul zaharat

I Tehnica injeciei de insulin

Injecia cu insulin se face strict subcutanat.

Locul de elecie: - faa extern a braului, 1/3 mijlocie;
faa anteroextern a coapsei, 1/3 mijlocie
regiunea subclavicular
flancurile peretelui abdominal
regiunea fesier superoextern
regiunea deltoidian
regiunea supraspinoas i subspinoas a omoplatului
57

Materiale necesare:

- seringi sterile de unic folosin, speciale, gradate n

uniti de
insulin;
ace sterile, de unic folosin, cu diametrul 6/10, 7/10 mm;
lungi de aproximativ 30-50 mm, bizoul lung;
tampoane sterile din vat i tifon;
alcool, tvi renal, garou din cauciuc, pile de metal.

Pregtirea psihic si fizic a bolnavului:

se informeaz privind scopul i locul injeciei;

se aeaz n poziie confortabil n funcie de locul injeciei.

Efectuarea injeciei:

asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun;

verific seringa, acele, flaconul de insulin (capacitate,
termen de valabilitate)
se ndeprteaz ambalajul seringii i acului; se adapteaz
acul la seringa pentru aspirat soluia, acoperit cu
protectorul i se aeaz pe o compres steril;
se ndeprteaz cpcelul metalic al flaconului, se
dezinfecteaz dopul de cauciuc; se ateapt evaporarea
alcoolului; se terge cu ap steril;
se ncarc seringa cu o cantitate de aer egal cu cantitatea
de soluie ce urmeaz a fi aspirat;
se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, pn la
nivelul dopului i se introduce aerul;
se retrage pistonul sau se las s se goleasc singur
coninutul flaconului n sering sub presiunea din flacon;
acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimb cu
acul pentru injecie;
Apoi:
asistenta i spal minile cu ap i spun;
dezinfecteaz locul injeciei;
pentru injecia pe faa extern a braului, poziia pacientului
este eznd, cu braul sprijinit pe old;
se prinde seringa pregtit, ca pe un creion, n mna
dreapt;
se face o cut a pielii ntre indexul i policele minii stngi,
care se ridic dup planurile profunde;
se ptrunde bruscr cu for la baza cutei, longitudinal 2-4
cm;
se verific poziia acului prin retragerea pistonului dac nu
s-a ptruns ntr-un vas sanguin;
se injecteaz lent soluia medicamentoas, prin apsarea
pistonului cu policele minii drepte;
se retrage brusc acul cu seringa i se aplic un tampon de
vat steril i uscat;
Se strng materialele folosite.
58

Accidente:

durere violent prin lezarea unei terminaii nervoase;

hematoame; flegmoane datorit nerespectrii regulilor de
asepsie; reacii alergice, prezentate sub form de roea la

locul injeciei sau de urticarie generalizat nsoit de stare

de ru; lipodistrofia (de aceea se recomand alternarea
locului de injectare).

II Tehnica de recoltare a sngelui pentru:

a) Glicemie: este o analiz de laborator care se face din

sngele recoltat dimineaa pe nemncate prin puncie

venoas, de cele mai, multe ori de la plic cotului. Glicemia
se mai poate recolta i la orele 15, 17, i ori de cte ori este
nevoie.

Materiale necesare:

tvi renal;
sering steril, de unic folosin (10 cm);
ace sterile, de unic folosin (25-30 mm; diametrul 6/10,
7/10,10/10);
mnui sterile;
garou sau band Esmarcft;
eprubete sterilizate, uscate cu anticoagulant- fluorur de
sodiu;
tampoane de vat, alcool.

Pregtirea psihic si fizic a bolnavului:

se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii;

se aeaz bolnavul n decubit dorsal;
se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca
hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul
braului;
se aeaz braul pe perni i muama n abducie i
extensie
maxim;
se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului
punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia
venoas fr a comprima artera;
se recomand pacientului s strng mna.
59

Executarea punctiei:

asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun;

mbrac mnuile sterile;

dezinfecteaz tegumentele; K
se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul
punciei, exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos
asupra esuturilor vecine;
se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu
bizoul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul
degetelor;
se ptrunde cu acul transversal, n ordine, tegumentul- n
direcie oblic (unghi de 30), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul
nainteaz n gol. Se mpinge acul de-a lungul venei 1-1,5
cm;
se controleaz ptrunderea n ven prin aspiraie cu
seringa;
se trage ncet pistonul, aspirnd 3-5 ml snge, se desface
garoul i bolnavul deschide pumnul;
se aplic un tampon de vat mbibat n alcool pe locul unde
este acul i se retrage printr-o micare rapid;
se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie
vertical;
se scoate acul de la sering i sngele recoltat se scurge n
eprubeta cu fluorur de Na. Nu se agit.
Se adun instrumentele folosite; se eticheteaz eprubeta cu
datele personale ale bolnavului i se duce la laborator.

Accidente:

hematom (prin infiltrarea sngelui n esutul perivenos);

Intervenia asistentei: se retrage acul i se comprim locul
punciei 1-3 minute;
strpungerea venei (perforarea peretelui venos);
Intervenia asistentei: se retrage acul n lumenul venei.
ameeli, paloare, lipotimie;
Intervenia asistentei: se ntrerupe puncia, pacientul se
aeaz n decubit dorsal fr pern; se anun medicul.
Valorile normale ale glicemiei sunt ntre 0,80 g %o -1,20
g %o.
60

Creterea glicemiei pe nemncate peste 1,20 g %o se

numete "hiperglicemie", iar scderea ei sub 0,80 g %o se
numete "hipoglicemie". Determinarea rezervei

alcaline:

are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existeni n

snge pentru neutralizarea acizilor formai n organism. Cu
o or inainte de efectuarea probei, bolnavul va rmne n
repaus, apoi i se va recolta 10 ml shg.e, prin veno-puncie
fr staz, pe 0,5 gr oxalat de potasiu. Se agit ubn i se
pune ntr-un tub de centrifug.

III Tehnica de recoltare a urinei pentru:

urocultur;
glicozurie;
A) Urocultur stabilete prezena bacteriilor n urin.
Recoltarea se poate executa:
a) direct: la jumtatea miciunii;
b) prin sondaj vezical;
c) prin puncie vezical; Pregtirea psihic i fizic a

pacientului:

se anun i se instruiete privind folosirea bazinetului;

s tie s utilizeze numai recipientul gol i curat;
s urineze fr defecaie;
s nu urineze n timpul toaletei;
s protejeze patul cu muama i alez;
se aeaz plosca sub pacient;
se face toaleta organelor genitale externe; Execuie:
a) Recoltarea urinei pentru urocultur la jumtatea
miciunii: Se recolteaz urina de dimineaa (concentraie
mare de germeni) n absena unui tratament cu perfuzii
(efect de diluie).
Prima cantitate de urin emis, aproximativ 50 ml, se
elimin la toalet sau n bazinet, apoi fr s se ntrerup
jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5 ml urin ntr-o
eprubet steril.
se flambeaz gura eprubetei nainte i dup recoltare;
se astup repede cu dopul;
se eticheteaz eprubet cu datele personale ale bolnavului;
se transport la laborator.
b) Recoltarea urinei prin sondaj vezical:
61

se utilizeaz atunci cnd recoltarea la jumtatea miciunii

nu este posibil i cnd punctia vezical nu este dorit;
se folosesc sonde (catetere) cu o singur cale
unidirecional (exist risc de infecie extern).
asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun;
mbrac mnuile sterile; evideniaz meatul urinar;
dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de
sus n jos n direcia anusului;
lubrifiaz sonda cu ulei steril;
orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretr 4-5
cm;
paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia va fi
cobort printr-o micare n form de cerc, pentru a-i uura
trecerea n vezic;
primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n
recipientul pregtit;
n caz de sond vezical permanent nu se recolteaz urin
din punga colectoare, ci numai prin puncie n poriunea
proximal a sondei dup o dezinfectare atent a suprafeei
acesteia.

ngrijire ulterioar:

ajut pacientul s se mbrace;

se aerisete salonul;
B) Glicozuria se face prin recoltarea urinei pe 24h ntr-un
vas curat i suficient de mare pentru ntregul volum al
urinei. Eliminarea zahrului nefiind aceeai n cursul zilei, se
3
face colectarea urinei ntr-un singur vas, omogeniznd-o.
Din urina colectat se trimit la laborator numai 250 ml,
notndu-se ns cantitatea total.
Determinarea corpilor cetonici n urin : se efectueaz
n toate cazurile de glicozurie. Proba Legal - Imbert se
folosete pentru determinarea acetonei. Proba Gerhard se
folosete pentru evidenierea acidului acetil - acetic.
Determinarea acidului acetil - acetic : se face n
aceleai condiii prin proba Gerhard. Se toarn ntr-o
eprubet 2-3ml de urin i se adaug cteva picturi dintr-o
soluie de perclorur de fier. n prezena acidului acetil acetic, apare o culoare roie.
Determinarea acetonei : se face tot cnd urina conine
glucoz precum i la indicaia special a medicului.
62

Materiale necesare : o eprubet, reactiv Legal - Imbert

(soluie de nitroprusiat de Na 10% n acid acetic glacial) i

soluie de amoniac. Se toarn n eprubet 5-6ml de urin, la
care se adaug cteva picturi de reactiv. Se agit uor,
apoi se prelinge pe marginea eprubetei 1ml amoniac, cu
grij s nu se amestece cele dou lichide. Dac urina
conine aceton se formeaz un disc violet, la limita de
separare a celor dou lichide. Rezultatul se noteaz cu +
sau -.

63