Cazuri

PREZENTAREA CAZURILOR
4. DOSARUL 1 DE INGRIJIRE
Date de identificare:
Nume si prenume: Diaconu Elena
Varsta: 62 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova; Judetul Dolj

Elemente fizice:
Grupa sanguina: 0 I, Rh pozitiv.
Greutatea: 60Kg; Inaltimea: l,62m
Pacienta prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).
Date despre spitalizare:
Data internarii: 11.03. 2009;
Data externarii: 25.03 2009;
Zile de spitalizare: 15;
Diagnostic la internare: Suspect neo sigmoid;
Diagnostic la externare: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III (T3, NI, Mx);
Tehnica operatorie: Anus iliac pe bagheta;
Motivele internarii: dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu
diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.
Istoricul bolii;
Pacienta afirma ca de 2-3 luni prezinta dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce
alterneaza cu diaree,, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.
Bolnava se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru
examen de specialitate;
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;
Antecedente personale: pacienta este la menopauza;
nasteri: 2;
avorturi: 3;
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: pensionara
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si unul dintre copii intr-o casa cu 3 camere.
Nationalitatea: romana
Religia: crestin ortodoxa;
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: S.M.;
Gradul de rudenie: sot;
Adresa: aceeasi cu a pacientei;
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea, nu fumeaza;
Examen clinic general (efectuat de medic):
Starea generala: usor alterata;
Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporospatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.
Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal
conformat.
Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere
periferice pulsatile, T.A.= 140/75 mm Hg, P = 80 p / min, R = 23 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta
la menopauza,
Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile
respiratorii, dureros la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonat.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente. Observare
initiala;
Situatia la internare: I = 1,62 m; G = 60 Kg.
T.A.= 140 / 75 mm Hg,
P = 80 p / min,
R - 23 r / min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta, si comunica verbal
Comportament: agitat, alternand cu momente de liniste si nepasare; anxios din cauza
incertitudinii diagnosticului si a durerii ce persista.
Aspecte sociologice: pacienta este pensionara, se ocupa cu treburile gospodariei legate de casa si
gradina impreuna cu sotul. impreuna cu ei locuieste fiul care este casatorit si are un copil de care
au grija cei doi bunici.
Se teme de un diagnostic grav, precum si de reactia celor din jur, mai ales ca are grija de nepotel,
fiind nevoita sa stea departe de el din cauza spitalizarii.
ANAMNEZA ASISTENTEI:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata;
aparat respirator integru morfo - functional;
respiratie ritmica ampla, profunda, de tip abdominal
puls 80 p/m;
T.A. max. = 140 mmHg ; T.A. min = 75 mmHg;

nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta, aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul
inspiratiei si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata;
pacienta prezinta proteza dentara, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata
prin scadere ponderala, consum redus de alimente, slabiciune si lichide, tegumente uscate
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din
cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare
scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere
ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg, iar in decurs de trei
luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei, iar in ultima
patru kg.;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare,
acum nu mai poate consuma alimente care sunt greu digerabile si produc balonare cum ar fi:
condimente, fasole, mazare, varza, mere, banane;
consuma in jur de 1500 ml de lichide pe zi
3. Nevoia de a elimina: alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015;
diureza 1200 ml;
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin
constipatie alternand cu scaune diareice cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul
stang;
diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestate prin scaune in numar
de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;
mirosul este fetid;
tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de diaree cu cele de
constipatie
aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, ne duce la o suspiciune de cancer de colon;

balonare postprandiaia din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor
insuficiente
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;
sistemul muscular integru;
dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;
diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii manifestata prin mentinerea
timp indelungat a unei stari de imobilitate
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;
neliniste din cauza tulburarilor de gandire manifestata prin aparitia unor sentimente si
idei pe care se straduieste sa le indeparteze
dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore
putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata
pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;

Hainele sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei (
camasa de noapte si capot);
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei;

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata;
temperatura corpului este in limite normale: 36 C;
tegumentele sunt palide, caldute;
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;
transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata;
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;
urechile sunt de conformatie normala, curate;
mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala si a protezei;
9. Nevoia de a evita pericolele: alterata
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de ] 8- 25
C, umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigaiile ce urmeaza a fi facute manifestata
prin neliniste;
tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestati prin

comportament agitat alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta
10. Nevoia de a comunica: nealterata
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei
medicale;
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate,
tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile.
11. Nevoia de practica religia: nealterata
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere
in Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor
convingeri;
12. Nevoia de fi util: nealterata
pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe
care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de cand era mic.
13. Nevoia de a invata: nealterata
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte
in vederea obtinerii unei stari de bine;
prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa
14. Nevoia de a se recrea: nealterata
pacienta este interesata de ceea ce se petrece m jurul sau, este activa si participa la
activitati
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE

INGRIJIRE
Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata
prin inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide, tegumente uscate;
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din
cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare;
scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere
ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg iar in decurs de trei
luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei kg, iar in ultima
luna patru kg .
Nevoia de a elimina: alterata

modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin
constipatie alternand cu scaune diareice multiple cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si
flancul stang;
diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestata prin scaune in numar
de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor
insuficiente
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor
aplecat;
diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin
mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;
dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, prin fata palida si ochi
incercanati
Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute
manifestata prin neliniste;
tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestata prin
comportament agitat alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.

Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de
instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie peritumorala si infectii
pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;
sa revina la nivelul optim de sanatate;
sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru
recapatarea independentei functionale
Obiective intermediare:
sa inteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea
diagnosticului;
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile
afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
Obiective specifice:
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa nu mai prezinte diaree si constipatie
sa revina la programul normal al meselor, sa-i revina pofta de mancare
sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate
sa revina la un mers normal
sa-si recapete interesul pentru miscare
sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire
sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea
COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta scaune cu mucozitati si
sange
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrata nutritional
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.
Stare generala alterata cu

neoplasm de colon sigmoidian.
suspiciune
de Bolnava sa fie diagnosticata cu certitudine in Am pregatit boln

urmatoarele 2 zile.
analize de sange in
laborator, Rx pulm
Data
Diagnostic de Nursing
Obiective
Interventii
Modificarea tranzitului
intestinal din cauza
necunoscuta manifestata
prin constipatie alternand cu
scaune diareice multiple cu
mucus si sange, dureri in
fosa iliaca stanga si flancul
stang,balonare
postprandiala.
Pacienta sa fie
diagnosticata cat mai
repede, in vederea
instituirii unui
tratament adecvat bolii
sale.
Am pregatit bolnava pentru:
Pacienta sa revina la
un tranzit intestinal
normal in urmatoarele
doua zile.
- examenul colonoscopic;
11.03
Alimentatie inadecvata prin

deficit din cauza tumorii
sigmoidiene manifestata
prin inapetenta, scadere
ponderala, consum redus de
alimente si lichide,
tegumente uscate.
Bolnava sa fie
echilibrata nutritional
si hidro-electrolitic in
urmatoarele doua zile.
Bolnava sa creasca in
Dificultate in a se odihni,
greutate 0,5 Kg pe
din cauza durerilor
saptamana.
abdominale manifestata prin
oboseala si somn intrerupt. Pacienta sa doarma,
linistit, timp de 8 ore
pe noapte, fara
intrerupere, in
urmatoarele 48 de ore.
Pacienta sa-si
diminueze durerile
abdominale in douatrei ore.
recoltarea analizelor de sange pentru examene de labo

hematocrit, ureea sanguina si glicemie, VSH,TS, TC, t
timp Quick, examen de urina, examen radiologie torac
examenul materiilor fecale.
Am invatat pacienta sa nu mai consume alimente greu

ar fi: fasole, varza, condimente, banane, mere, precum
acidulate. Sa consume compoturi, ceaiuri, apa plata. Ipacientei sa faca mici plimbari si exercitii usoare de fle
mainilor si picioarelor pentru a avea un tranzit cat mai
evitarea meteori sinului abdominal. Pentru diminuarea
invatat pacienta sa mearga la toaleta pentru a elimina g
intestin. I - am dat preventiv un comprimat de carbune
indicatia medicului.
Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de stare

pacientei si la necesarul de baza de 1375 de cal/zi, la in
medicului, am suplimentat necesarul de calorii cu 1000
au fost repartizate, astfel incat, sa acopere deficitul de
dus la o scadere importanta in greutate, mesele fiind re
numar de 5 pe zi la interval de trei ore, cum ar fi: ora 8
Alimentatia a fost compusa in special din: supe, lactate
piureuri de legume.
Am calculat zilnic bilantul hidric:
- intrari -1500 ml /zi
- iesiri - 1200 ml / zi
Se suplimenteaza necesarul de lichide cu 1000 ml /zi,
Data
Obiective
Interventii
la fiecare 3 ore cate 200 ml de ceaiuri, sucuri neacidula

lasat pacienta sa aleaga alimentele dupa gusturile sale,
contraindicatiile regimului.
Am cantarit zilnic bolnava, plecand de la 60 de kg, in
greutate 0,1500 Kg.
Am intocmit cu pacienta un program corespunzator de

ore dupa masa de pranz, intre orele 14-16 si 8 ore pe n
23-7. Am administrat: la indicatia medicului o fiola de
inainte de culcare cu 2 ore. I-am administrat pacientei
Algocalmin i.m. seara, la indicatia medicului, pentru d
durerilor abdominale.
12.03
Anxietate datorita
amenintarii fizice prin
investigatiile ce urmeaza a
fi facute manifestata prin
neliniste.
Dificultate in deplasare din
cauza durerilor abdominale
prin mers usor aplecat.
13.03
Diminuarea interesului
pentru miscare din cauza
afectiunii organice
manifestata prin mentinerea
timp indelungat a unei stari
de imobilitate.
Pacienta sa nu mai
prezinte anxietate si sa
fie informata cu privire
la investigatiile ce
urmeaza a-i fi facute in
urmatoarele 12 ore.
Am explicat pacientei ca toate actele medicale care au

sunt in vederea punerii unui diagnostic cat mai repede
concret. Am asigurat pacientei repausul la pat. Am pre
vederea examenului colonoscopic, explicandu-i in cee
anume: ca trebuie sa consume pana a doua zi 4 litri de
adauga o substanta praf, numita Fortrans.
Pacienta sa nu mai
prezinte dureri
abdominale, si sa
revina la un mers
normal in 24 de ore
Am invatat pacienta cum sa consume acest amestec si

are voie sa consume altceva pana in momentul in care
colonoscopia.
Pacienta sa se
mobilizeze executand;
miscari usoare si sa
faca plimbari mici prin
salon sau pe hol in
urmatoarele 12 ore.
Am explicat pacientei ca imobilitatea tiu face altceva d

amplifice starea de anxietate si ca poate sa aiba compli
cardiovasculare. Am ajutat pacienta sa se deplaseze pr
determinat-o sa practice exercitii ale musculaturii, in li
timp de zece minute de trei-patru ori pe zi. Am discuta
despre semnele bolii sale., despre rolul investigatiilor,
echipei medicale. I-am spus ca pana la aflarea diagnos
certitudine, nu trebuie sa fie panicata si nelinistita, deo
Am sfatuit pacienta ca ori de cate ori are dureri abdom

repaus la pat, in pozitie antalgica, de decubit lateral cu
flectate pe abdomen si mainile incrucisate pe torace, ia
spate, in decubit dorsal, sa stea cu picioarele indoite si
genunchi. I-am administrat o fiola de Piafen la indicati
Data
Obiective
Interventii
14.03
Anxietate din cauza

Sa-si. diminueze
necunoasterii diagnosticului anxietatea. Pacienta sa
manifestata prin neliniste.
aiba informatii despre
posibila sa boala si
masurile de prevenire a
complicatiilor in
decurs de trei ore.
medicala este foarte bine pregatita, are multa experien

investigatia care urmeaza a-i fi facuta, respectiv . colon
da delatii sigure despre boala. Pentru ca a aflat de susp
cancer, am incercat sa-i intaresc convingerea ca aceast
sinonima cu moartea sau cu izolarea sociala.
Alimentatie inadecvata prin

deficit din cauza restrictiei
alimentare
impusa
de
interventia
chirurgicala
intestinala.
Pacienta sa inteleaga si
sa respecte indicatiile
pre operatorii..
Pacienta sa fie
pregatita din punct de
vedere fizic pentru
operatie, in 24 de ore.
A fost impusa o restrictie alimentara pacientei si s-a in

hidrica in urmatoarele 48 de ore, premergatoare interv
chirurgicale. Am administrat ulei de ricin si laxative ce
substantial evacuarea intestinului, cerinta obligatorie in
colon ce urmeaza a fi efectuata.
Pacienta sa fie
pregatita fizic si psihic
pentru interventia pe
colon.
Am incercat sa diminuez pacientei nelinistea in ceea c

operatia si despre posibilele complicatiile ulterioare pr
despre interventia chirurgicala cu tot ceea ce include a
informat pacienta despre diferitele proceduri preoperat
pregatirea locala, medicatia, sonda vezicala), procedur
(sala de trezire, ingrijirile intensive, controlul durerii, r
Anxietate din cauza

interventiei chirurgicale si a
complicatilor manifestate
prin stari de neliniste,
agitatie, facies crispat, voce
tremuratoare, insomnie.
14.032009
Pregatirea preoperatorie:
Am administrat pacientei solutie de Manitol 10%, in c

ml. La indicatia medicului pentru profilaxia infectiilor
parenteral Penicilina, asociata cu Kanamicina, tratame
si in ziua operatiei si postoperator.
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L,

uree, glicemic, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, facrorul Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a
intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea septicitatii colice.
3. Se impune o restrictie alimentara, instituindu-se o dieta hidrica in urmatoarele 24 de
ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5 %.
4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele
clasice care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme evacuatoare fiind relativ
incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in
cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta permite controlul clinic de
laborator al pierderilor hidrice si electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina
(8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se
aplica si in ziua operatiei si postoperator.
6. Pregatirea locala: cu o seara inaintea interventiei se indeparteaza pilozitatea pubiana,
se face baie generala si se imbraca bolnava cu lenjerie surata.
7. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaza cu alcool 70 % sau alcool iodat,
dupa care se acopera cu o compresa sterila.
8. Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei nu exista puncte de
foliculita, intertrigo, eczeme, deoarece acestea sunt surse de infectie postoperatorie.
14.03.2009 ora 0800
1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.
2. Se efectueaza clisma evacuatoare si in dimineata operatiei.
3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca

astfel pot fi mai bine urmarite functiile respiratorii si circulatorii a caror tulburare intraoperatorie
se evidentiaza prin cianoza buzelor si unghiilor.
4. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o
sonda vezicala permanenta.
Ora 1100
1. pacientei i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular.
Anestezia generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
2. La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie:
Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si
Dormicum 1 fiola.
3. Tehnica operatorie se numeste anus iliac pe bagheta, a decurs in conditii bune, fara
complicatii in timpul procedeului operator, pacienta a fost transportata in sectia A.T.I., unde s-a
trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.
4. A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i
s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul,paloarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia
prescrisa, Miostin, Algocalmin.
5. pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda
ingrijirile postoperatorii.
15.03.2009
1. pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii,
in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza,
scaunul.
2. instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea

pierderilor hidro-electrolitlce, datorate aspiratiei, perspiratiei.
3. Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreza antibiotice pentru prevenirea
complicatiilor.
Data
Obiective
Interventii
17.03
Dificultate in a respira,
datorita interventiei
chirurgicale, manifestata
prin modificarea
amplitudinii respiratiei,
tahipnee si a durerilor
postoperatorii
Pacienta sa respire fara

dificultate, sa aiba un
ritm respiratoriu
regulat,, de 23
respiratii / min, sa-si
diminueze tahipneea in
decurs de trei ore
Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii, s

adecvate si sa isi schimbe pozitia din doua in doua ore
Am observat culoarea unghiilor, a buzelor si a tegume

notat in foaia de observatie. Am umezit aerul din incap
alcoolizata. Am monitorizat si inregistrat TA., pulsul, r
temperatura
Sa aiba pozitii adecvate, cu picioarele flectate pe abdo
Administrare la indicatiile medicului 1 fiola Piafen + 1

algocalmin.
Durere din cauza plagii

operatorii abdominale,
manifestata prin. Plans si
facies crispat
Pacienta sa beneficieze de siguranta

psihologica pentru
inlaturarea starii de
anxietate in urmatoarele 2 zile. Pacienta
sa-si diminueze
durerile in 24 h.
Alimentatie insuficienta din Pacienta sa fie

cauza restrictiei alimentare echilibrata
impusa
de
interventia hidroelectrolitic
chirurgicala pe colon.
asigurandu-se regimul
alimentar postoperator.
Am sfatuit pacienta sa comunice cu echipa medicala si

incurajat familia sa comunice cu pacienta, pentru a me
de optimism.
Am administrat la indicatia medicului antialgicele Piaf

i.m.
In prima saptamana se instituie o dieta hidrica sau se p

restransa cu minimum de deseuri pentru a inhiba motri
intestinala administrand totodata cate doua linguri de u
de 2-3 ori pe zi. Pe cale parenterala se administreaza so
electroliti si proteine glucoza 5 %, 10 %, ser fiziologie
potasiu. Din ziua a treia se vor administra inghitituri ra
neindulcit kg in 24 de ore, iar in zilele urmatoare se
iaurt, oua, bulion de carne (in functie de reluarea tranz
Data
Obiective
Interventii
Pe cale orala se administreaza apa sau alte lichide ca s
18.03
Eliminare urinara
insuficienta, din cauza
interventiei chirurgicale,
manifestata prin absenta
mictiunilor spontane
Asigurarea unei
eliminari, normale in
raport cu cantitatea de
lichide ingerate si
administrate
parenteral;
prevenirea infectiei
urinare, in 12 ore
La indicatia medicului asistenta scoate sonda vezicala.

permeabilitatea sondei urinare introduse inaintea efect
am urmarit evitarea cudarii acesteia. Am incercat stimu
mictiunilor, astfel: am pus comprese calde pe regiunea
introdus bazinetul cald sub bolnava, am dat drumul ap
Pentru prevenirea infectiei urinare am efectuat manevr
indepartarea sondei urinare se verifica golirea vezicii u
ore, in conditiile unui aport de lichide ingerate. Se obs
semne de infectie
Alimentatie insuficienta
cantitativ si calitativ datorita
manifestata prin hidratare si
ingestie de alimente in
cantitate insuficienta din
cauza regimului
postoperator
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un nivel
optim si sa prezinte
mucoase umede in
termen de 24 ore
In prima zi dupa operatie am administrat pacientei alim

parenterala, instituind perfuzii cu glucoza 10% 1500 m
fiziologic 1000 ml. Am efectuat bilantul hidro-electrol
diureza.
Dificultate de a se mobiliza
din cauza interventiei ,
prin imobilitate si durere la
nivelul plagii abdominale.
Pacienta sa aiba o
postura adecvata si
nedureroasa, tonusul
muscular prezent si sasi mentina celelalte
nevoi fundamentale
satisfacute in 2 zile
Mobilizarea pacientei se face cat mai precoce, gradat,

complicatiile pulmonare, renale. Am schimbat pozitia
doua in doua ore, am masat regiunile predispuse la esc
prevenirea maririi presiunii intraabdominale.
Alimentatia per os consta in administrare de ceai neind

compot, supe strecurate, apa plata, aproximativ 200 m
administrate in cantitati mici, cu lingurita.
Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii fizice din trei
Am ajutat pacienta la satisfacerea nevoilor fiziologice

organismului. La indicatia medicului, am aplicat tratam
diminuarea durerilor. Determina pacientul sa participe
nevoile sale pentru a-i da sentimentul de control al situ
cu pacientul mecanismele de adaptare pe care acesta le
pentru a face fata situatiei noi create.
Stare de informare, reflectare, confiante, repaus, canal
Comunicare ineficace la
Pacienta sa se adapteze Am ajutat pacienta sa inteleaga ca depresia, ingrijorare
Data
Obiective
Interventii
nivel afectiv din cauza

neadaptarii la noua situatie,
manifestata prin facies plans
si inchidere in sine
la noua situatie si cu
trauma determinata de
operatie, sa prezinte
incredere in sine si in
cei din jur pentru a
face fata situatiei
existente in 12 ore.
de neputinta, sunt normale si de asteptat.
Am comunicat cu familia pacientei pentru a intelege c

nevoie de un suport emotional si moral suplimentar, di
apartinatorilor. Am pus pacientul in legatura cu alti pac
neo plasmul sigurid care au avut o evolutie buna integ
mediul socio-profesional.
Am explicat pacientului ca dependenta fizica nu-i dim

morala.
20.03
Dificultate in a dormi si a se
odihni din cauza durerilor
provocate de actul
chirurgical, mani-festate
prin ore de somn
insuficiente, somn agitat
Pacienta sa aiba un
somn corespunzator
cantitativ si calitativ,
de 8 h pe noapte fara
intrerupere, in timp de
o zi
Ani instruit pacienta sa practice tehnici de relaxare, ex

respiratorii cu 30 min. inainte de culcare. Am aerisit sa
schimbat lenjeria de pat si de corp, i-am oferit paciente
cald. Am aplicat tratamentul medicamentos la indicatia
antialgic Piafen + Algocalmin si o fiola de Diazepan i.
Diaforeza din cauza

anxietatii legata de evolutia
plagii operatorii,
manifestata prin transpi-ratii
si tegumente umede
Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de ore
Am sters tegumentele bolnavei si am schimbat lenjeria

cate ori a fost nevoie. Am mentinut o temperatura opti
20 C.
Alterarea tegumentelor din

cauza interventiei
prin plaga abdominala
Pacienta sa prezinte
tegumente si mucoase
curate, in urmatoarele
doua ore, sa se vindece
cu minim de disconfort
intr-un interval total de
patru zile
Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a pacientei,

totodata lenjeria de corp si de pat. Se supraveghea-za p
imediat dupa interventie, iar daca intervin modificari l
se comunica medicului. Am efectuat schimbarea pansa
ingrijit plaga abdominala si am efectuat un pansament
prevenirea infectiei plagii, am administrat antibiotice d
medicului.
Durere la nivelul plagii

operatorii, manifestata prin
gemete si facies crispat
Bolnava sa nu mai
prezinte durere in
termen de 2-3 ore si
Am ajutat pacienta sa stea in pozitie antalgica, invatan

autocontrol al durerii. Am aplicat tratamentul medicam
Am frictionat cu alcool tegumentele bolnavei si le-am

de talc.
Data
Obiective
Interventii
semnificativ in 24 h
22.03
23.03
Alterarea tegumentelor din

cauza interventiei
prin plaga abdominala
Imbunatatirea starii
tegumentelor in urma
interventiilor externe la
nivelul plagii efectuate in
zilele precedente,
manifestata prin inchiderea
plagii
doua ore. Sa prezinte o
cicatrizare cat mai
rapida a plagii

totodata lenjeria de corp si de pat. Se supravegheaza p
daca intervin modificari la nivelul plagii se comunica m
Pacienta sa nu mai
abundente in 24 h.

pansamentul, examinand starea plagii abdominale, pe
constatat-o intr-un interval considerabil de timp ca stab
cicatrizata. Am ajutat medicul sa scoata firele chirurgic
un pansament nou.
Pacienta sa poata fi
prezentata medicului
cu tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele 3 ore, in
vederea scoaterii
firelor chirurgicale
Am efectuat schimbarea pansamentului, am ingrijit pla

si am efectuat un pansament nou. Pentru prevenirea in
administrat antibiotice dupa prescriptia medicului.
Stabilizarea starii teguPacienta sa poata fi Am prezentat medicului pacienta in starea descrisa si a

mentelor la nivelul plagii in externata, in cursul pansament nou. In urma acestui demers, am primit din
24 h, dupa scoaterea firelor zilei.
medicului indicatia de externare.
de sutura, manifes-tata prin
plaga inchisa, curata si fara
inflamatie
Cunostinte insuficiente
despre satisfacerea nevoilor
sale in perioada de
convalescenta si a
tratamentului in perioada de
recuperare
Pacienta sa fie capabila

sa se reintegreze in
activitatile sociale si
profesionale, pe care le
efectua anterior
operatiei
Am explicat pacientei si familiei in ce a constat

interventia chirurgicala si la ce schimbari sa se
astepte, sa accepte ca slabiciunea, oboseala,
iritabilitatea si plansul sunt obisnuite in timpul
convalescentei. Sa inteleaga ca in perioada de
convalescenta igiena corporala se face pe regiuni, se
vor administra laxative in caz de nevoie si calmante.
Data
Obiective
Interventii
Pacienta nu trebuie sa faca eforturi fizice, sa evite

frigul si sa respecte administrarea tratamentului
conform prescriptiei medicale. Sa se prezinte la contro
zile. Odihna si dieta prelungita conform regimului imp
medic, evitandu-se alimentele greu digerabile ca: maza
fasolea, bauturile
acidulate. Se indica lactate, supe slabe, carne slaba fiar
consumarea a 2000-2500 ml lichide pe zi, constand in
neindulcite, compoturi, apa plata, sucuri neacidulate.
Rolul delegat
Bolnava: Diaconu Elena
Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid std. III (T3NIMx)
Data
11.03.2009
12.03.2009
Analiza
Valori normale
Valori reale
Hemoglobina
12-14 g %
11,62g%
Leucocite
4200-8000 /mm3
7800 /mm3
Neutrofile segmentare
45-70 %
76%
Neutrofile nesegmentare
0-5 %
3%
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
15%
Monocite
4-8 %
6%
Limfoplasmocite
absente
Creatinina
0,15-1,2 mg / 100 ml
0, 90 mg/100 ml
Fibrinogen
200-400 mg/100 ml
325 mg / 100 ml
Hematocrit
45%
24%
VDRL
Negativ
Negativ
T.Q
12-14
12 (100%)
T.H
1'30-2'30
1'
Ttiyrnol
0-4 UML
3,6 UML
ZnS04
0-8 UML
14,6 UML
Uree
0,20-0,40 g %
0,30 g %
Glicemie
60-120 mg %
90 mg %
Proteine
6-8 mg %
5,88 mg %
V.S.H - 1h
2-13 mm
60 mm
V.S.H - 2h
12-17 mm
130 mm
Densitate
1015 1030
1016
pH
Acid
3,5
Albumina
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg %
Normal
Examen sumar de urina
13.03.2009
Pigmenti biliari
absenti
Absenti
Epitelii
rare
Epitelii plate, rotunde,
rare, mucus prezent,
frecvent oxalat de Ca
Urocultura
negativa
Negativa
V.S.H 1 h
2-13 mm
65 mm
V.S.H -2h
12-17 mm
120 mm
T.S
1 20- 3
2' 20
T.C
1 -8'
5'
Fibrinogen
200-400 mg l00 ml
325 mg/ 100 ml
Hemoglobina
12-14 g %
10,62 g %
14.03.2009
Grup sanguin
Factor Rh
OI
Pozitiv
Examene paraclinice:
- EKG interpretare = morfologic normala
pozitiv
Irigografie: imagine lacunara ce corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza

toata circumferinta colonului. Lacuna este situata pe un perete rigid, are contur neregulat,
neomogen, se prezinta ca o ulceratie.
Examen colonoscopic: formatiune infiltrativ vegetanta, proeminenta in lumen, ce nu
permite trecerea colonoscopului. Pacienta a fost sedata cu Dormicum, 1 fiola.
Data
Tratament
11.03 2009
Carbune animal;
T= 36,6C
Diazepam 1 f
P= 80 p/min
Algocalmin l f
T.A=140/75 mm Hg R=23
r/min
Piafen 1 f
T= 36,5C
Fortrans 4 plicuri (1 cutie)
P= 75 p/min
12.03.2009
T.A= 140/70 mmHg

R= 20 r/min
13.03.2009
Dormicum 1 F
T=36C
Manitol 10%, 1500 ml
P= 70 p/min
T.A= 130/60 mmHg R=
21 r/min
14.03.2009
Manitol 10%, 1500 ml Penicilina

8.000.000 u.i./zi
T= 36,5C
P=75 p/min
Kanamicina
NaCl 10%, 1500 ml
Glucoza 5% 1500 ml
TA=140 / 75 mmHg R=
24 r/min
15.03.2009
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 36C
P=80 p/min
T.A=140/10mm Hg R= 23
r/min
Fentanil 1 f
Operatie
Pavulon l f
Panchetamina l f
Voluven l f
Lysthenon 1 f
Dormicum l f
16.03.2009
Ser fiziologic 9 % 1500 ml
A.T.I
T= 37,5C
Glucoza 5% 1500 ml
P=78 p/min
Penicilina 8.000.000 u.i./zi
T.A= 130/75 mmHg R=

20 r/min
Ampicilina 3 g
17.03.2009
Glucoza 5%, 10%
T=37C
Ser fiziologic 9 %
P=80 p/min
Solutie Ringer
T.A= 140/75 mmHg

R= 23 r/min
18.03.2009
Ampicilina 3 g
T= 36,8C
Glucoza 5%, 10%
P=70 p/min
Ser fiziologic 9 %
T.A= 135/65 mmHg R=

21 r/min
19.03.2009
20.03.2009
Glucoza 10% 1500 ml
T= 35,8C
Ser fiziologic 1000 ml
P= 75 p/min
Piafen l f
T.A.=135/65 mmHg
Mialgin l f
R= 22 r/min
Diazepam lcp
T= 36,6C
Glucoza 1 0 % 1500 ml
P=78 p/min
T.A=140/75
R = 2 1 r/min
mm
Hg
Algocalmin l f
21.03.3009
Glucoza 1 0 % 1500 ml
T= 3.7C
Ser fiziologic 1000 ml;
P= 70 p/min
Penicilina 800.000 u.i;
T.A=135/70m m H g R=
23 r/min
Kanamicina
Piafen l f
Algocalmin l f
22.03.2009
Glucoza 10 % 1500 ml
T= 36,7 C
P= 80 p/min
Penicilina 800.000 u.i
T.A= 140/75 mm Hg
Piafen l f
R = 2 i r/min
Algocalmin l f
23.03.2009

Piafen l f
Algocalmin l f
25.03.2009 - Externarea
Pacienta se interneaza in sectia de chirurgie acuzand dureri in fosa iliaca stanga si
flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie
fizica, scadere ponderala. In urma examenelorde specialitate se pune diagnosticul de neoplasm de
colon sigmoid, cu indicatia de interventie chirurgicala.
Pacienta a fost operata, tehnica operatorie fiind anus iliac pe bagheta, operatia a decurs
in conditii bune. Pacienta se externeaza in stare ameliorata, cu indicatia de a reveni la control
peste o luna. In perioada de convalescenta igiena corporala se va face pe regiuni, se vor
administra laxative in caz de nevoie si calmante.
Pacientei i se recomanda repaus fizic, sa evite frigul si sa respecte administrarea
tratamentului conform prescriptiei medicale.
Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.
Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si
fructele bogate in celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric, avand-continut suficient de
proteine si vitamine. Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt
proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi
putini, piureuri de dovlecei, morcovi, sare suficienta si la nevoie adaos de clorura de potasiu.
Nume si prenume: Radu Vasile
Varsta: 60 ani
Sexul: barbatesc
Domiciliul: Caracal, Judetul Olt
Elemente fizice: Grupa sanguina: B III, Rh pozitiv.
Greutatea: 65kg; inaltimea: 1,75 m
Pacientul nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Data internarii: 2.03.2004
Data externarii: 12.03. 2004
Zile de spitalizare: 11
Diagnostic la internare: Tumora abdominala
Diagnostic la externare: Neoplasm de colon ascendent stadiul III (T3 NI Mx) Tehnica operatorie:
Hemicolectomie dreapta cu ileotransverso anastomoza T-L
Motivele internarii: dureri abdominale predominante in flancul drept, ameteli, greata, astenie
fizica, scadere ponderala, tulburari de tranzit manifestate prin scaune mucopurulente.
Istoricul bolii:
Pacientul afirma ca boala a debutat insidios in urma cu 4-5 luni, prin inapetenta, scadere
ponderala, dureri abdominale predominante in flancul drept. Episodul actual a debutat prin
ameteli, greata, astenie fizica, tulburari de tranzit manifestate prin scaune mucopurulente.
Bolnavul se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova,
pentru examen de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: apendicita gangrenoasa cu peritonita la 35 de ani Situatia familiala si
sociala:
Stare civila: casatorit Numar copii: 2 Situatia sociala: salariat
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotia si cei doi copii intr-un apartament cu trei camere in
orasul Caracal, jud. Olt. In timpul liber isi ajuta sotia la treburile casnice, iar la sfarsit de
saptamana merge impreuna cu familia la tara pentru a-si ajuta parintii.
Religia: crestin-ortodoxa
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: PA. Gradul de rudenie: sotie. Adresa: aceeasi cu a pacientului.
Factori de risc privind modul de viata: nu fumeaza, consuma alcool si cafea ocazional.
Starea generala: usor alterata
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporospatial. Nu prezinta fracturi. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.
conformat.
periferice pulsatile, T.A.= 130/70 mm Hg, P = 70 p / min, R = 19 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili.
respiratorii, dureros la palpare in flanculdrept.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Examenul radiologie la indicatia medicului, se efectueaza EKG.
Observare initiala:
Situatia la internare: I =1,75 m, G = 65 Kg, TA=130 / 70mm HG, P=70p / min, R= 19 r / min
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo- functional
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip abdominal
frecventa respiratiei este de 19 r/min
puls 70 p/min
TA. max = 130mmHg ; T.A. min = 70 mmHg
nu prezinta zgomote respiratorii
ambele liemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei
si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
pacientul prezinta dentitie buna, mucoasa bucala umeda,
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
inapetenta din cauza greturilor manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65
de kg in decurs de 4 luni
consuma in iur de 1800 ml de lichide De zi
3. Nevoia de a elimina: usor alterata

pacientul prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi
urina are culoare galben deschis, de aspect normal= clar
mirosul este de urina proaspata
reactia este acida, cu pH-ul 6; densitatea =1020
diureza 1500 ml
mirosul este fetid
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata
prin scaune mucopurulente, scadere ponderala
transpiratii minime
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: nealterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic
sistemul muscular integru, normoton, normokinetic
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat,
superficial
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile manifestata
prin stare de disconfort si ochi incercanati
pacientul se poate imbraca si dezbraca singur

vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientului
hainele sunt adecvate climatului si locatiei - pantalon si bluza de pijama
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 36,7 C
tegumentele sunt palide, caldute
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C
transpiratie minima
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacientul isi poate efectua singur toaleta corporala
cavitatea bucala prezinta dentitie buna
pielea este curata, neteda, catifelata
are unghii curate, taiate scurt
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat
pacientul poate comunica verbal si nonverbal, este receptiv la intrebarile echipei

medicale
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate
tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului
este interesat de boala sa, vrea sa stie cat mai multe
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
pacientul este de religie crestin-ortodoxa
pacientul este constient de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor
convingeri
pacientul isi accepta starea noua in care se gaseste
pacientul spera ca poate depasi anumite momente critice
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatos, sa fie impreuna cu sotia si copiii, pe care-i
iubeste
pacientul este constient de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte
in vederea obtinerii unei stari de bine
pacientul este interesat de ceea ce se petrece in jurul sau, este activ
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE

INGRIJIRE
Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
inapetenta din cauza anxietatii manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65
de kg in decurs de 4 luni
Nevoia de a elimina: usor alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata
prin scaune mucopurulente, scadere ponderala
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat,
superficial
stare de disconfort manifestata prin fata palida si ochi incercanati
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile
Nevoia de a evita pericolele: alterata
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat POSIBILITATI DE
EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.
Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.

instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie peritumorala si infectii
pleuropulmonare, tromboflebite. Deces: da.
Obiective globale:
pacientul sa inteleaga importanta spitalizarii
sa revina la nivelul optim de sanatate
sa aiba stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea
independentei functionale
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea
diagnosticului
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabil sa-si recapete independenta fata de nevoile
afectate
sa aiba incredere in personalul medical
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa fie echilibrat nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate

sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire
sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea cu privire la:
amenintarea fizica privind investigatiile ce urmeaza a fi facute
incertitudinea unui diagnostic
scaderea in greutate
prezenta scaunelor mucopurulente
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacientul nu mai prezinta scaune mucopurulente
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrat nutritional
nu mai este nelinistit si are incredere in echipa medicala
5.03 2009.
Pregatirea preoperatorie:
1.
Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G,
V.D.R.L, uree, glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, factorul Rh, examen sumar de
urina.
2.
Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a

ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5 %.
4.
Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele
clasice care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme evacuatoare fiind relativ

incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %,

in cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta permite controlul clinic de
(8.000.000 u.i./ zi, incepand cu 24 de ore preoperativ), asociata cu Gentamicina, tratament ce se
plica si in ziua operatiei si postoperator.
se face baie generala si se imbraca bolnavul cu lenjerie curata.
6.03.2009
ora 800

3. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacientul isi va goli vezica, montandu-i-se o
sonda vezicala permanenta.
ora 1100
Pacientului i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular.
Anestezia generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie:
Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi Panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si
Dormicum 1 fiola.
Tehnica operatorie se numeste hemicolectomie dreapta cu ileotransverso anastomoza TL, a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator.
Pacientul a fost transportat in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea
interventiei chirurgicale.
A fost supravegheat de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i sau urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia
Pacientul a fost transportat peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda primele
ingrijiri postoperatorii.
7.03.2009
Pacientul stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii,
in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza,
scaunul.
Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea
pierderilor hidro-electrolitice, datorate transpiratiei, perspiratiei. Se asigura drenajul plagii
operatorii, se administreaza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.
Rolul delegat
Bolnav: Radu Vasile
Diagnostic: Neoplasm de colon ascendent std. III (T3N1 Mx)
Data
2.03.2009
Analiza
Valori reale
Hemoglobina
12-14 g %
10,57 g %
Leucocite
4200-8000 /mm3
9500 /mm3
45-70 %
62 %
0-5 %
4,5 %
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
30 %
Monocite
4-8 %
11 %
Limfoplasmocite
absente
Hematocrit
45 %
30 %
VDRL
negativ
negativ
T.Q
12-14
13 (100 %)
T.H
1*30-2'30
1*25
Thymol
0-4 UML
5 UML
nesegmentate
3.03.2009
Valori normale
ZnS04
0-8 UML
10 UML
Uree
0,20-0,40 g %
0,35 g %
Glicemie
60-120 mg %
80 mg %
Proteine
6-8 mg %
6 mg %
V.S.H l h
2-13 mm
70 mm
12-17 mm
130 mm
1015-1030
1020
Densitate
acid
pH
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg %
Normal
Pigmenti biliari
Absenti
Absenti
Epitelii
Rare
Epitelii plate, rotunde,

rare, mucus prezent,
frecvent oxalat de Ca
- 2h
Albumina
5.03.2004
Urocultura
negativa
Negativa
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
12-17 mm
115 mm
T.S
1 20- 3
2 20
T.C
1 8
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
- 2h
EKG interpretare = morfologic normala
Rx pulmonar
Examen colonoscopic:
formatiune dura, proeminenta,
tesutul malign este asociat cu o reactie hiperplazica a tesutului conjunctiv, intereseaza un
segment scurt fiind circumferential. Bolnavul se sedeaza cu Dormicum l f.
Data
Tratament
Temperatura, puls, T.A,

respiratie
2.03 2009
Diazepam 1 f
T= 36,7C
Algocalmin l f
P= 70 p/min
T.A= 130/70 mm Hg R=
19 r/min
3.03.2009
4.03.2009
Fortrans 4 plicuri
T= 36C
Diazepam 1 f
P= 75 p/min
Algocalmin l f
T.A= 130/65 mmHg R= 20

r/min
Dormicum 1 f
T= 36,9C
P= 70 p/min
T.A= 135/70 mm Hg R=
18 r/min
5.03.2009
Manitol 10 %, 1500 ml
T= 37C
Penicilina 8.000.000/zi
P= 70 p/min
Kanamicina
T.A= 140/75 mm Hg R=
23 r/min
NaCl 10 %, 1500 ml
Glucoza 5% 1500 ml
6.03.2009
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 36,5C
P= 68 p/ min
T.A= 140/70 mmHg R= 20
r/min
Fentanil l f
Pavulon l f
Panchetamina lf
Voluven lf
Lysthenon lf
Dormicum l f
Operatie
7.03.2009
Ser fiziologic 9 1500 ml
A.T.I
T= 37C
Glucoza 5% 1500 m
P=70 p/min
Penicilina 8.000.000 u.i. /zi
T.A=140/75mm Hg R= 19
r/min
Ampicilina 3 g
8.03.2009
Aspegic lf
T= 37,3C
Algocalmin lf
P=75 p/min
Glucoza 5%, 10 %
T.A= 130/65 mm Hg R=
20 r/min
Ser fiziologic 9
9.03.2009
Ampicilina 3 g
T=36/9C
Mialgin l f
P= 70 p/min
Glucoza 5%, 10 %
T.A= 130/65 mmHg R= 19

r/min
Ser fiziologic 9
10.03.2009
T= 37C
Ser fiziologic 1000 ml Ampicilina 3 g
P= 67 p/min
Piafen l f
T.A= 130/70 mmHg R= 20

r/min
Algocalmin l f
11.03.2009
Diazepam l cp
T= 36,8C
P=70 p/min
T.A= 140/75 mmHg R= 19

r/min
Ampicilina 3 g Mialgin l f
12.03.2009
T= 36,6C
P=60 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 135/60 mm Hg R=
21 r/min
Piafen l f
Algocalmin l f
12.03.2009 Externarea
Nume si prenume: Nicolae Irina
Varsta: 41 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova ; Judetul Dolj
Elemente fizice: Grupa sanguina: A II, Rh pozitiv.
Greutatea: 60 kg; Inaltimea: l,70 m
Pacienta nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Data internarii: 12.03.2009
Data externarii: 25.03.2009
Zile de spitalizare: 14
Diagnostic la internare: Tumora sigmoidiana
Diagnostic la externare: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3, NI, M0).
Ocluzie intestinala cronica.
Tehnica operatorie: Ileo-ileo anastomoza L-L. Anus iliac stang pe bagheta
Motivele internarii: dureri abdominale difuze in fosa iliaca stanga si flancul stang, tenesme
rectale, rectoragii, scadere ponderala.
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 41 de ani se interneaza in clinica de chirurgie prin transfer din sectia
Medicala II, unde s-a diagnosticat un proces vegetant sigmoidian, cu recomandarea de
interventie chirurgicala. Boala a debutat de aproximativ 4 luni cu dureri abdominale difuze in
fosa iliaca stanga si flancul stang, balonari abdominale postprandiale, rectoragii, scadere
ponderala importanta 25 de kg in 4 luni.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: menarha la 14 ani; ciclu menstrual regulat
nasteri: 2
avorturi: 2
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: salariata
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si cu cei doi copii intr-un apartament cu 3 camere.
Religia: crestin-ortodoxa
Persoane cu care se ia legatura: Nume: I.G. Gradul de rudenie: sot Adresa: aceeasi cu a pacientei.
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea; nu fumeaza.

Starea generala: usor alterata
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporospatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.
conformat.
periferice pulsatile, T.A.= 110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta
prezinta ciclu menstrual regulat.
respiratorii, dureros la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonat.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Observare initiala:
Situatia la internare: I = 1,70 m; G =60 Kg
T.A=110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19 r /min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta si comunica verbal.
Comportament: bolnava are un comportament anxios din cauza diagnosticului si a durerii ce

persista.
Aspecte sociologice:
Pacienta este salariata, se ocupa de cei doi copii si de treburile gospodaresti impreuna cu sotul.
Se adapteaza foarte greu la perioada de spitalizare, avand in vedere ca are 41 de ani, este o femeie
frumoasa, eleganta si are o viata sexuala activa.
1. Nevoia de a respira si a avea o bona circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo functional;
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip costal superior;
frecventa respiratiei este de 19 r/min;
puls 65 p/min;
T.A. max =110 mmHg ; T.A. min = 70 mmHg;
nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei
si expiratiei;
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile.
pacienta prezinta dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz;
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara;
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata
prin scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial
avand o greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a scazut circa 22 Kg, in prima luna
scazand cinci kg, apoi in cea de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare,
acum nu mai poate consuma alimente care sunt greu digerabile si produc balonare cum ar fi:
condimente, fasole, mazare, varza, mere, banane;
consuma in jur de 2000 ml de lichide pe zi.
3. Nevoia de a elimina, alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida, cu pH-ul 5; densitatea =1025;
diureza 1700 ml;
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin
rectoragie si scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
mirosul este fetid;

insuficiente.
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;
sistemul muscular integru;
mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate.
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn
agitat, intrerupt;
putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati.
pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;
hainele sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei;
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 37 C;
tegumentele sunt roz, caldute;
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;
transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;
urechile sunt de conformatie normala, curate;
mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala;
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de 18- 25
C, umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate.
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei
medicale;
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate
tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;

isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere
in Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor
convingeri.
pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe
care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de cand era mic.
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte
in vederea obtinerii unei stari de bine;
pacienta este interesata de ceea ce se petrece in jurul sau, este activa si participa la
activitati;
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE

alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata
prin scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial
avand o greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a scazut circa 22 Kg, in prima luna
scazand cinci kg, apoi in cea de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg.
2. Nevoia de a elimina: alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin
rectoragie si scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
insuficiente.
mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate.
4. Nevoia de a dormi si a se odihni, alterata
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn
agitat, intrerupt;
putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati.
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;

fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate
POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical. Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; infiamatie peritumorala si infectii
pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;
sa. revina la nivelul optim de sanatate;
sa aiba stabilit diagnosticul cu certitudine si sa fie de acord cu tratamentul medical
pentru recapatarea independentei functionale
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea
diagnosticului;la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile
afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte.

sa revina la un tranzit intestinal normal;
sa nu mai aiba dureri abdominale;
sa nu mai prezinte rectoragie;
sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate;
sa-si recapete interesul pentru miscare;
sa nu mai prezinte insomnii, sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor;
sa-si diminueze anxietatea.
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta rectoragii, scaune cu
sange;
nu mai prezinta dureri abdominale;
va reveni la un tranzit normal;
va fi echilibrata nutritional si hidro-electrolitic;
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.
Stare generala alterata din cauza tumorii

sigmoidiene,
Bolnava sa fie pregatita in urmatoarele 2 zile,

,in vederea interventiei chirurgicale.
Am pregatit bolnava pentr

sange in vederea examenel
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Modificarea tranzitului
intestinal din cauza tumorii
sigmoidiene manifestata
prin. rectoragie, scaune cu
sange, dureri in fosa. iliaca
stanga si flancul stang,
balonare postprandiala.
Pacienta sa fie
pregatita in vederea
interventiei
chirurgicale. Pacienta
sa revina la un trazit
intestinal normal in
urmatoarele doua zile
Alimentatie inadecvata
prin deficit din cauza
tumorii sigmoidiene
manifestata prin inapetenta,
scadere ponderala, consum
redus de alimente si.
lichide.
Bolnava sa fie
Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de starea in r
echilibrata nutritional a pacientei si la indicatia medicului, am suplimentat necesar
si hidro-electrolitic
calorii cu 1000 cal/zi. Mesele au fost repartizate, astfel incat
acopere deficitul de alimente, care au dus la o scadere impo
in greutate, mesele fiind repartizate in numar de 5 pe zi la in
in
de trei ore, cum ar fi:ora 8, 11, 14, 17, 20. Alimentatia a fost
urmatoarele doua zile compusa in special din: supe, lactate, oua, fainoase, piureuri
legume.
12.03
Am pregatit bolnava pentru: - recoltarea analizelor de sange

examene de laborator (HLG, hematocrit, ureea sanguina si
glicemie, VSH,TS, TC, timp Howell, timp Quick, examen d
urina, examen radiologie toracic, EKG) Am invatat pacienta
mai consume alimente greu digerabile cum ar fi: fasole, varz
condimente, banane, mere, precum si lichide acidulate. Sa
consume compoturi, ceaiuri, apa plata. I-am spus pacientei s
mici plimbari si exercitii usoare de flexie si extensie a maini
picioarelor pentru a avea un tranzit cat mai bun si pentru evi
meteorismului abdominal. Pentru diminuarea balonarilor, am
invatat pacienta sa mearga la toaleta pentru a elimina gazele
intestin - am dat preventiv un comprimat de carbune animal
indicatia medicului.
Am calculat zilnic bilantul hidric:

intrari -1600 ml / zi
iesiri - 1300 ml / zi
Se suplimenteaza necesarul de lichide cu 1000 ml /
zi, repartizate astfel: la fiecare 3 ore cate 200 ml de
ceaiuri, sucuri neacidulate, compot.
Am lasat pacienta sa aleaga alimentele dupa
gusturile sale, respectand contraindicatiile
regimului.
Data
Obiective
Interventii
Am cantarit zilnic bolnava, plecand de la 60 de kg, in prima

luand in greutate 0,500 kg.
13.03
Diminuarea interesului
pentru miscare din cauza
afectiunii organice
manifestata prin
mentinerea, timp
indelungat a. unei stari de
imobilitate
Pacienta sa execute
miscari usoare prin
salon pentru
prevenirea
trombozelor, a
complicatiilor
pulmonare, in
urmatoarele 12 ore
Am explicat pacientei ca imobilitatea nu face altceva decat s

amplifice starea de anxietate si ca poate sa aiba complicatii
pulmonare, cardiovasculare.
Dificultate in a se odihni,
din. cauza durerilor
abdominale si anxietatii,
manifestata prin oboseala
si somn intrerupt
Pacienta sa doarma,
linistit, timp de 8 ore
pe noapte, iara
intrerupere, in
Am intocmit cu pacienta un program corespunzator de odihn

ore de odihna dupa masa de pranz si 8 ore noaptea.
Pacienta sa-si
diminueze durerile
abdominale si
anxietatea
Anxietate din cauza

Sa-si diminueze
interventiei chirurgicale ce anxietatea si sa aiba
urineaza a fi facuta
informatii
Am ajutat pacienta sa se deplaseze prin salon, am determina

practice exercitii de flexie si extensie ale membrelor, in limi
tolerantei timp de zece minute de trei-patru ori pe zi.
Am administrat la indicatia medicului o fiola de Diazepam i

inainte de culcare cu 2 ore. I-am administrat pacientei o fiol
Algocalmin i.m. la indicatia medicului, pentru diminuarea
durerilor abdominale.
Am identificat impreuna cu pacienta cauzele anxietatii si am

incercat sa-i diminuez temerile cu privire la boala sa.
Am explicat pacientei cum sa-si pastreze repausul fizic si ps
Am favorizat un climat de liniste si securitate, prin aerisirea

salonului, informand-o cu privire la interventia chirurgicala.
despre boala sa si
masurile de prevenire
a complicatiilor
Balonare
postprandial a din
Pacienta sa nu mai
prezinte balonari in
urmatoarele 2 zile
Pacienta nu mai consuma alimente, deoarece trebuie sa resp

regimul impus preoperator. Sa respecte indicatiile medicale.
administreaza ulei de ricin ceea ce poate ajuta substantial
evacuarea. Am educat pacienta sa execute exercitii fizice pe
avea un tranzit cat mai bun si pentru evitarea meteorismului
Data
Obiective
Interventii
cauza, acumularii de
abdominal.
gaze in intestin si
absorbtiei lor
insuficiente
14.03
Anxietate din cauza

necunoasterii
diagnosticului manifestata
prin neliniste.
Sa-si diminueze
anxietatea. Pacienta sa
aiba informatii despre
posibila sa boala si
masurile de prevenire
a complicatiilor in
decurs de trei ore.
Am discutat cu pacienta despre semnele bolii sale, despre ro

investigatiilor, despre eficienta echipei medicale. I-am spus
pana la aflarea diagnosticului cu certitudine, nu trebuie sa fi
panicata si nelinistita, deoarece echipa medicala este foarte
pregatita, are multa experienta, iar investigatia care urmeaza
facuta, respectiv colonoscopia, ne va da detalii sigure despre
boala. Pentru ca a aflat de suspiciunea de cancer, am incerca
intaresc convingerea ca aceasta boala nu este sinonima cu m
sau cu izolarea sociala.
Posibila infectie din cauza

tumorii sigmoidiene
manifestata prin adinamie,
ameteala
Pacienta sa nu
prezinte infectie din
cauza tumorii
sigmoidiene
Am administrat pacientei antibiotice la indicatia medicului,

prevenirea infectiei.
Anxietate din cauza

Sa-si diminueze
Am explicat pacientei cum sa-si pastreze repausul fizic si ps
interventiei chirurgicale ce anxietatea. Pacienta sa
urmeaza a fi facuta
aiba informatii despre Am favorizat un climat de liniste si securitate, prin aerisirea
boala sa si masurile
salonului, informand-o cu privire la interventia chirurgicala.
de prevenire a
complicatiilor
15.03 .2009
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L,
uree, glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, factorul Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a

ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5%.
4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele
clasice care presupun ingestia de
laxative / purgative si clisme evacuatoare fiind relativ
incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in
cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta permite controlul clinic de
(8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se plica
si in ziua operatiei si postoperator.
se face baie generala si se imbraca bolnava cu lenjerie curata.
16.03.2009
ora 900

3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca
astfel pot fi mai bine urmarite functiile respiratorii si circulatorii a caror tulburare intraoperatorie
se evidentiaza prin cianoza buzelor si unghiilor.
Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala
permanenta.
Ora 1100
Pacientei i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular.
Anestezia generala are trei. faze: inductie, relaxare si trezire.
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie:
Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi Panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si
Dormicum 1 fiola.
Tehnica operatorie se numeste anus iliac stang pe bagheta, a decurs in conditii bune,
fara complicatii in timpul procedeului operator. Pacienta a fost transportata in sectia A.T.I., unde
s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.
A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i sau urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia
Pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda
ingrijirile postoperatorii.
17.03.2009
Pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea
urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.
Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor
hidro-electrolitice, datorate transpiratiei, perspiratiei. Se asigura drenajul plagii operatorii, se
administreaza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.
Data
Obiective
Interventii
18.03
Dificultate in a respira,
prin modificarea
amplitudinii respiratiei,
tahipnee
Pacienta sa respire
fara dificultate, sa
aiba un ritm
respiratoriu regulat,,
de 20 respiratii / min,
sa-si diminueze
tahipneea in decurs de
trei ore
Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii, sa aiba

pozitii adecvate si sa isi schimbe pozitia din doua in doua or
observat culoarea unghiilor, a buzelor si a tegumentelor si le
notat in foaia de observatie. Am umezit aerul din incapere c
alcoolizata. Am monitorizat si inregistrat T.A., pulsul, respir
temperatura.
Durere din cauza plagii

abdominale, manifestata
prin plans si facies crispat
Pacienta sa
beneficieze de
siguranta psihologica
pentru
Am sfatuit pacienta sa comunice cu echipa medicala si fami

am incurajat familia sa comunice cu pacienta, pentru a ment
climat de optimism
inlaturarea starii de
anxietate in
urmatoarele doua zile
Eliminare urinara
insuficienta, din cauza,
manifestata prin absenta
mictiunilor spontane
Asigurarea unei
Am verificat permeabilitatea sondei urinare introduse inaint
eliminari normale in efectuarii operatiei si am urmarit evitarea cudarii acesteia. A
raport cu cantitatea de incercat stimularea mictiunilor, astfel:
lichide ingerate si
administrate
am pus comprese calde pe regiunea pubiana
parenteral; prevenirea
infectiei urinare, in
am introdus bazinetul cald sub bolnava
1.2 ore
am dat drumul apei la chiuveta.
Pentru prevenirea infectiei urinare am efectuat manevre ster

Dupa indepartarea sondei urinare se verifica golirea vezicii
din patru in patru ore, in conditiile unui aport de lichide inge
Se observa daca apar semne de infectie
19.03
Alimentatie insuficienta
cantitativ si calitativ
prin hidratare si ingestie de
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un nivel
optim si sa prezinte
In prima zi dupa operatie am administrat pacientei alimentat

parenterala, instituind perfuzii cu glucoza 10% 1500 ml si s
fiziologic 1000 ml. Am efectuat bilantul hidro-electrolitic si
urmarit diureza.
Data
Obiective
Interventii
alimente in cantitate
insuficienta din. cauza
regimului postoperator
mucoase umede in
termen de 24 ore
Alimentatia per os consta in administrare de ceai neindulcit,

de compot, supe strecurate, apa plata, aproximativ 200 ml d
2 ore, administrate in cantitati mici, cu lingurita.
Dificultate de a se mobiliza
din cauza interventiei
prin imobilitate si durere la
nivelul plagii abdominale.
Pacienta sa aiba o
postura adecvata si
nedureroasa, tonusul
muscular prezent si
sa-si mentina celelalte
nevoi fundamentale
satisfacute in 2 zile
Am schimbat pozitia bolnavei din doua in doua ore, am mas

regiunile predispuse la escare si pentru prevenirea maririi pr
intraabdominale. Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii fi
din trei in trei ore. Am ajutat pacienta la satisfacerea nevoilo
fiziologice ale organismului. La indicatia medicului, am apl
tratamentul pentru diminuarea durerilor.
Comunicare ineficace la
nivel afectiv din cauza
neadaptarii la noua situatie,
manifestata prin facies
plans si inchidere in sine.
Pacienta sa se
adapteze la noua
situatie si cu trauma
Am ajutat pacienta sa inteleaga ca depresia, ingrijorarea,

sentimentul de neputinta, sunt normale si de asteptat.
determinata de
operatie, sa prezinte
Am comunicat cu familia pacientei pentru a intelege ca paci

are nevoie de un suport emotional si moral suplimentar, din
apartinatorilor.
incredere in sine si in
cei din jur pentru a
face fata situatiei
existente in 12 de ore.
20.03
Dificultate in a dormi si a
se odihni din cauza
durerilor provocate de actul
chirurgical, manifestate
prin ore de somn
insuficiente, somn agitat
Pacienta sa
beneficieze de un
somn corespunzator
cantitativ si calitativ,
de 8 ore pe noapte
fara intrerupere, in
timp de o zi
Am instruit pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii

respiratorii cu 30 min. inainte de culcare. Am aerisit salonul
schimbat lenjeria de pat si de corp, i-am oferit pacientei o ca
lapte cald. Am aplicat tratamentul medicamentos la indicatia
medicului.
Diaforeza din cauza,

plagii operatorii,
manifestata prin transpiratii
si tegumente umede.
Pacienta sa nu mai
Am efectuat toaleta pe regiuni a bolnavei, am
abundente in
schimbat lenjeria de corp si de pat.
Data
Obiective
Interventii
Am asigurat o temperatura corespunzatoare in

salon.
Am administrat tratamentul medicamentos.
21.03
Alterarea tegumentelor dm
cauza interventiei
prin plaga abdominala.
doua ore, sa se
vindece cu minim de
disconfort intr-un
interval total de patru
zile.

schimbandu-i totodata lenjeria de corp si de pat. Se suprave
pansamentul imediat dupa interventie, iar daca intervin mod
la nivelul plagii se comunica medicului. Am efectuat schimb
pansamentului, am ingrijit plaga abdominala si am efectuat
pansament nou. Pentru prevenirea infectiei plagii, am admin
antibiotice dupa prescriptia medicului.
Durere la nivelul plagii

Bolnava sa nu mai
operatorii, manifestata prin prezinte durere in
gemete si facies crispat.
termen de 2-3 ore si
semnificativ in termen
de 24 de ore.
Am ajutat pacienta sa stea in pozitie antalgica, bolnava fiind

asezata in dedubit dorsal cu genunchii flectati sustinuti de o
moale sub regiunea poplitee, pozitie ce asigura relaxarea
musculaturii abdominale in scopul atenuarii durerilor locale
administrat la indicatia medicului o fiola de Algocalmin.
Alterarea, tegumentelor din

cauza interventiei
prin plaga abdominala.

schimbandu-i totodata lenjeria de corp si de pat. Se suprave
pansamentul, iar daca intervin modificari la nivelul plagii se
comunica medicului.
22.03
23.03
Diaforeza din cauza

plagii operatorii,
manifestata prin transpiratii
si tegumente umede.
doua ore. Sa prezinte
o cicatrizare cat mai
rapida a plagii.
Am efectuat schimbarea pansamentului, am ingrijit plaga

abdominala si am efectuat un pansament nou. Pentru preven
infectiei plagii, am administrat antibiotice dupa prescriptia
medicului.
Pacienta sa nu mai
Am efectuat toaleta pe regiuni a bolnavei, am
abundente in
schimbat lenjeria de corp si de pat.
Am asigurat o temperatura corespunzatoare in
Data
Obiective
Interventii
salon.
Am administrat tratamentul medicamentos.
Imbunatatirea starii
tegumentelor in urma
interventiilor externe la
nivelul plagii efectuate in
zilele precedente,
manifestata prin inchiderea
plagii.
24.03
prezentata medicului
cu tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele trei ore,
in vederea scoaterii
firelor chirurgicale.

supraveghind pansamentul, examinand starea plagii abdomi
pe care am constatat-o intr-un interval considerabil de timp
stabila, curata si cicatrizata. Am ajutat medicul sa scoata fire
chirurgicale si am aplicat un pansament nou.
Stabilizarea starii
tegumentelor la nivelul
externata, in cursul
plagii in ultimele 24 h,
zilei
dupa scoaterea firelor de
sutura, manifestata prin
plaga inchisa, curata si fara
semne de inflamatie
Am prezentat medicului pacienta in starea descrisa si am ap

un pansament nou. in urma acestui demers, am primit din pa
medicului indicatia de externare.
Cunostinte insuficiente
despre satisfacerea
nevoilor sale in perioada de
convalescenta si a
tratamentului in perioada
de recuperare.
Am explicat pacientei si familiei in ce a constat interventia

chirurgicala si la ce schimbari sa se astepte, sa accepte ca
slabiciunea, oboseala, iritabilitatea si plansul sunt obisnuite
timpul convalescentei.
Pacienta sa fie
capabila sa se
reintegreze in
activitatile sociale si
profesionale, pe care
le efectua anterior
operatiei.
Sa inteleaga ca in perioada de convalescenta igiena

corporala se face pe regiuni, se vor administra
laxative in caz de nevoie si calmante.
Pacienta nu trebuie sa faca eforturi fizice, sa evite
frigul si sa respecte administrarea tratamentului
conform prescriptiei medicale.
Data
Obiective
Interventii
Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.

Odihna si dieta prelungita conform regimului impus
de catre medic, evitandu-se alimentele greu
digerabile ca: mazarea, varza, fasolea, bauturile
acidulate. Se indica lactate, supe slabe, carne slaba fiarta, nu

prajita, consumarea a 2000-2500 ml de lichide pe zi, constan
ceaiuri neindulcite, compoturi, apa plata, sucuri neacidulate
ROLUL DELEGAT
Bolnava: Nicolae Irina
Diagnostic: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3N1M0)
Data
Analiza
Valori normale
Valori reale
12.03.2009
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
Leucocite
4200-8000 /mm3
9200 /mm3
45-70 %
59%
0-5 %
4%
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
22%
Monocite
4-8 %
10%
Limfoplasmocite
absente
Hematocrit
45%
24%
VDRL
negativ
negativ
T.Q
12-14
12 (100%)
T.H
130-230
120
Thymol
0-4 UML
5,1 UML
nesegmentare
13.03.2009
ZnSO4
0-8 UML
10,9 UML
Uree
0,20-0,40 g
0,33 g
Glicemie
60-120 mg %
90 mg %
Proteine
6-8 mg %
5,88 mg %
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
12-17 mm
120 mm
1015-1030
1015
Densitate
Acid
5,5
PH
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg
Normal
Pigmenti biliari
absenti
Absenti
Epitelii
rare
Epitelii plate, rotunde, rare,

mucus prezent, frecvent
oxalat de Ca
Urocultura
Negativa
Negativa
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
12-17 mm
120 mm
-2h
Albumina
14.03.2009
-2h
T.S
120-3
2 20
TC
1-8
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
EKG interpretare = morfologic normala
Examen colonoscopic: tumora papilara, ca fiind rezultatul malignizarii unei tumori
viloase, se prezinta ca o formatiune moale, cu franjuri friabili, are baza larga la implantare, cu
invazie circumferentiala.
Data
12.03 2009
Tratament
Temperatura, puls, TA,

respiratie
Carbune animal;
T= 36 C
Diazepam 1 f
P= 65 p/min
Algocalmin l f
T.A=110/70 mmHg
R= 19 r/min
13.03.2009
Piafen 1 f
T= 36,4C
Fortrans 4 plicuri (1 cutie)
P= 60 p/min
T.A= 110/65 mm Hg
R= 20 r/min
14.03.2009
Dormicum 1 f
T= 36 C
P=65 p/min
T.A= 110/70 mmHg R= 18
r/min
15.03.2009
Manitol 10%, 1500 ml
T= 36,8C
Penicilina 8.000.000 /zi
P=70 p/min
Kanamicina
T.A.=120/70 mm Hg
NaCl 10%, 1500 ml
R= 20 r/min
Glucoza 5% 1500 ml
16.03.2009
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 37 C
P= 70 p/min
T. A= 125/70 mm Hg
R= 22 r/min
Fentanil 1 f
Operatie
Pavulon l 1 f
Panchetamina l f
Voluven 1 f
Lysthenon 1 f
Dormicum 1 f
16.03.2009
17.03.2009
Ser fiziologic 9 1500 ml
A.T.I
T= 37 C
Glucoza 5% 1500 ml
P=70 p/min
Penicilina 8.000 u.i/zi
T.A= 125/70 mm Hg
Ampicilina 3 g
R= 22 r/min
Glucoza 5%, 10%
T=36,6C
Ser fiziologic 9
P=65 p/min
Solutie Ringer
T.A=110/60 mm Hg
R= 21 r/min
18.03.2009
T= 36 C
Glucoza 5%, 10%
P= 75 p/min
Ser fiziologic 9
T.A= 120/70 mm Hg
R= 19 r/min
19.03.2009
20.03.2009
T= 36,7 C
P= 70 p/min
Piafen l f
T.A= 120/70 mm Hg
Algocalmin l f
R= 20 r/min
Diazepam 1 cp
T= 37 C
Glucoza 10% 1500 ml
P=68 p/min
T.A= 120/70 mm Hg
Ampicilina 3 g
R= 19 r/min
Mialgin l f
21.03.2009
Glucoza 10% 1500 ml
T= 36,4C
P=60 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 115/65 mm Hg
Piafen l f
R= 20 r/min
Algocalmin l f
22.03.2009
Glucoza 10% 1500 ml
T= 36,7C
P=80 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 120/70 mm Hg
Piafen l f
R= 19 r/min
Algocalmin l f
23.03.2009
Diazepam Icp Glucoza 10% 1500 ml

Ser fiziologic 1000 ml Ampicilina 3 g
Mialgin lf
T=37C P= 70 p/min T.A=

120/68 mmHg
R= 20 r/min
24.03.2009
Ampicilina 3 g
T= 36,6C
Piafen l f
P=78 p/min
Algocalmin l f
T.A=110/70 mm Hg
R= 22 r/min
25.03.2009 Externarea

Cazuri

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PREZENTAREA CAZURILOR

Domiciliul: Craiova; Judetul Dolj

T.A. max. = 140 mmHg ; T.A. min = 75 mmHg;

aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, ne duce la o suspiciune de cancer de colon;

pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;

vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei;

tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestati prin

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE

Nevoia de a elimina: alterata

Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.

Stare generala alterata cu

de Bolnava sa fie diagnosticata cu certitudine in Am pregatit boln

Am pregatit bolnava pentru:

Alimentatie inadecvata prin

recoltarea analizelor de sange pentru examene de labo

Am invatat pacienta sa nu mai consume alimente greu

Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de stare

la fiecare 3 ore cate 200 ml de ceaiuri, sucuri neacidula

Am intocmit cu pacienta un program corespunzator de

Am explicat pacientei ca toate actele medicale care au

Am invatat pacienta cum sa consume acest amestec si

Am explicat pacientei ca imobilitatea tiu face altceva d

Am sfatuit pacienta ca ori de cate ori are dureri abdom

Anxietate din cauza

medicala este foarte bine pregatita, are multa experien

Alimentatie inadecvata prin

A fost impusa o restrictie alimentara pacientei si s-a in

Am incercat sa diminuez pacientei nelinistea in ceea c

Anxietate din cauza

Am administrat pacientei solutie de Manitol 10%, in c

1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L,

3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca

2. instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea

Pacienta sa respire fara

Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii, s

Am observat culoarea unghiilor, a buzelor si a tegume

Sa aiba pozitii adecvate, cu picioarele flectate pe abdo

Administrare la indicatiile medicului 1 fiola Piafen + 1

Durere din cauza plagii

Pacienta sa beneficieze de siguranta

Alimentatie insuficienta din Pacienta sa fie

Am sfatuit pacienta sa comunice cu echipa medicala si

Am administrat la indicatia medicului antialgicele Piaf

In prima saptamana se instituie o dieta hidrica sau se p

Pe cale orala se administreaza apa sau alte lichide ca s

La indicatia medicului asistenta scoate sonda vezicala.

In prima zi dupa operatie am administrat pacientei alim

Mobilizarea pacientei se face cat mai precoce, gradat,

Alimentatia per os consta in administrare de ceai neind

Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii fizice din trei

Am ajutat pacienta la satisfacerea nevoilor fiziologice

Stare de informare, reflectare, confiante, repaus, canal

Pacienta sa se adapteze Am ajutat pacienta sa inteleaga ca depresia, ingrijorare

nivel afectiv din cauza

de neputinta, sunt normale si de asteptat.

Am comunicat cu familia pacientei pentru a intelege c

Am explicat pacientului ca dependenta fizica nu-i dim

Ani instruit pacienta sa practice tehnici de relaxare, ex

Diaforeza din cauza

Am sters tegumentele bolnavei si am schimbat lenjeria

Alterarea tegumentelor din

Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a pacientei,

Durere la nivelul plagii