,------

2. Anestezia loco-regionaHi

Notiuni de anatomie ~i fiziologie Mecanismul de actiune al anestezicului local

,

Blocul anestezic diferential

.

Toxicitatea anestezicelor locale Clasificarea ~i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale

Tehnici de anestezie Ioco-regionala Bibliografie

Anestezia loco-regionala

Depozitarea unui anestezic local in imediata vecinatate a unui trunchi nervos, a radacinilor nervoase, in jurul componentelor unui ganglion sau in lichidul cefalorahidian, constituie practica anesteziei loco-regionale, Multe substante au proprietati de anestezic local, dar numai ace lea care produc 0 inhibitie temporara, complet reversibila a propagarii potentialului electric membranar sunt clinic utile. Blocarea conducerii aboleste sensibilitatea si, eventual, motricitatea in teritoriul inervat distal de locul injectarii,

Notluni de anatomie si fiziologie

Nervii periferici sunt nervi micsti, continand fibre senzitive (aferente) ~i fibre motorii (eferente). Neuronii fibrelor senzitive sunt localizati in ganglionul spinal, iar a fibrelor motorii in coarnele anterioare ale maduvei. Fibrele nervului sunt dendrite sau axoni grupate in manunchiuri sau fascicule. Fiecare element anatomic este inconjurat de cate 0 teaca de tesut conjunctiv denumita endoneurium, perineurium si respectiv, epineurium (Fig. 12) (I).

Axonii nUroniior motori

..

Perineurium

Axonll neuronllor unzltlvl

Epineurium

Endoneurium

Fig.12. Anatomia nervului periferic. Sectiune transversals.

Structura axonului cuprinde 0 membrana (axolema) care limiteaza in interior axolpasma si 0 varietate de organele, microtubuli si neurofilamente. Axonul din cornponenta nervi lor nemielinizati este inconjurat si de 0 teaca de celule Schwann. In cazul fibre lor nervoase mielinizate, celulele Schwann specializate care inconjoara axonul produc mai multe straturi

Anestezia loco-region alii

35

de mielina care se interpun intre axon si citoplasma celulei Schwann (Fig.13). Aceasta teaca de mielina nu este continua, ci se intrerupe periodic la nivelul asa-ziselor noduri Ranvier, unde axonul vine in contact direct cu lichidul extracelular (LEC). Avand 0 lungime de 0,51.1 ~i dispuse la distante intre 0,5 si 2 mm, nodurile Ranvier concentreaza canalele pentru ioni care strabat axolema. Axolema, fermata dintr-un dublu strat de fosfolipide, prezinta din loc in loc inc1uziuni proteice care penetreaza partial sau total membrana, delimitand in ultimul caz canale pentru ioni.

A.xon

Cl'toplasm,a

celulel Schwann MleUna

Nod R.anvler

A

B

Nucleul

celulel Schwann

Mielina

Fig.13. Struetura axonului. Portiune de axon eu nod Ranvier(A); sectiune transversals (B).

Axonul este specializat pentru conducerea activitatii electrice. Impulsuri electrice numite potentiale de actiune se deplaseaza de-a lungul axonului sub forma unei unde ondulatorii.

in repaus exista 0 concentratie mare de potasiu (K+) in interiorul axonului si 0 concentratie mare de sodiu (Na") la exterior. Ca rezultat al diferentei de concentratie ionica se realizeaza o diferenta de incarcare electrica de aproximativ -70 m V intre interiorul si exteriorul axonului care reprezinta potentialul de membrana.

Modificarea concentratiei ionice declanseaza potentialul de actiune care se propaga de-a lungul axonului. Sub influenta stimulului electric, mecanic, fizic sau chimic se produce depolarizarea membranei cu intrarea Na" in axon si realizarea unui potential de membrana de +20 m V. Urmeaza faza de repolarizare prin iesirea K+ in afara axonului. Concentratia normala de Na" si K+ este apoi refacuta printr-un proces activ, consumator de energie, reprezentat de pompa Na+-K+ cu restabilirea potentialului de membrana. Prin depolarizari si repolarizari succesive potentialul de actiune se propaga distal, cu 0 viteza determinata de diametrul axonului si de prezenta tecii de mielina.

Axonii mielinizati si cu diametrul mare au 0 viteza de conducere mai mare decat axonii nemielinizati cu diametrul mic. in axonii mielinizati potentialul de actiune "sare" de la un nod Ranvier la altul, in timp ce in axonii nemielinizati se propaga continuu.

Senzatia de durere este declansata de stimularea nociceptorilor-terminatii nervoase libereactivate de 0 varietate larga de stimuli (mecanici, electrici, chimici, termici). Pentru declansarea potentialului de actiune stimulul trebuie sa fie suficient de puternic ca sa depaseasca un

..

36

Anestezie. Terapie intensivii

t

........ .,tA·~ ............ .,o ... i"' .....

t

Nociceptor

'*'_ t. -- ....

.... 1 .

\ "

/" ':timw .... ck:: .. pltiV

Fig.14. Caile de conducere ale durerii.

anumit prag de stimulare. De la receptori, stimulul nociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi la coamele posterioare ale maduvei, un de face sinapsa cu un al doilea neuron. Axonii acestuia traverseaza linia mediana si urea la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al3-lea din talamus W trimite axonul in cortexul senzitiv (Fig. 14), responsabil pentru perceperea constienta a durerii. In afara caii spinotalamo-corticale, informatii despre stimulii durerosi sunt transmise si la alte parti ale creierului:

- centrii din bulb care regleaza functiile respiratorie si cardiovasculara;

- hipotalamus care regleaza functiile autonome si endocrine si este implicat in raspunsul

de "stres" la durere;

- sistemullimbic, responsabil pentru starile emotionale,

Informatiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lantul ganglionar simpatic paravertebral si de acolo la radacinile posterioare si mai departe, prin caile spinotalamo-corticale.

Mecanismul de actiune al anestezicului local

,

In cornparatie cu anestezia generals, mecanismul instalarii anesteziei loco-regionale este diferit. Anestezicullocal (AL) realizeaza 0 intrerupere a conducerii stimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de lareceptori si pana la maduva, Mecanismul de actiune consta in impiedicarea procesului de depolarizare a membranei, prin blocarea canalelor pentru Na" (2). Receptorul pentru anestezicele locale se gaseste in interiorul canalului pentru Na". Pentru a ajunge la receptor, anestezicullocal difuzeaza prin bariera tisulara bogata in lipide. Aceasta 0 realizeaza forma neionizata, lipofila a anestezicului local.

"1

j

r

•

Anestezia loco-region alii

37

Injectat ca solutie hidroclorica, hidrofila, anestezicullocal disociaza pentru a forma 0 baza si acidul sau (XH+U X +H+). Forma neionizata (X), lipofila, traverseaza membranele de lipide, pentru ca, ajunsa in interiorul nervului, sa se ionizeze din nou (XH+). Forma ionizata este aceea care patrunde dinspre interior in canalul pentru Na" si, actionand asupra receptorului, impiedica depolarizarea mernbranara. Viteza de instalare a efectului (blocul anestezic) este proportionala cu procentul formelor neionizate de anestezic local, dependent de constanta de disociere a acestuia, exprimata prin pKa. Proportia intre forma ionizata ~i neutra a moleculei de anestezic local este dependenta de pKa-ul substantei si de pH-ul mediului in care aceasta se gaseste, dupa ecuatia:

[forma cationica] pKa-pH=log ------

[forma neutra]

unde pKa reprezinta constanta de disociere specifica fiecarei substante (pH -ulla care concentratia formei neutre si a celei ionizate sunt egale), influentata de valoarea pH-ului mediului.

Intrucat pKa a majoritatii anestezicelor locale se afla intre 7,5 ~i 9, concentratia formelor ionizate depaseste pe cea a formelor neionizate (baze) la pH -ul tesutului, Valoarea 7,40 a pH-ului este acida fata de valoarea pKa ~i forme le ionizate nu vor elibera H+ in mediul acid. Cu cat pH-ul tesutului va fi mai aproape de valoarea pKa, cu atat mai mic va fi numarul formelor ionizate si mai mare al formelor neionizate. Cantitatea prezenta sub forma neionizata (bazica) este invers proportionala cu valoarea pKa la un anumit pH al mediului (Tabelul o). La pH-ul normal al plasmei (7,40), procaina (pKa=8,9) are un procent de forme neionizate mai mic decat lidocaina (pKa=7,9).

Tabelul 6. Efectul pH-ului asupra gradului de disociere a anestezicului local (dupa Collins VJ, 1992)(3)

AL pKa % de AL in forma neionizata
pH=7 pH=7,4 pH=7,8
Benzocaina 3,5 100 100 100
Lidocaina 7,9 11 24 44
Bupivacaina 8,1 7 17 32
Procaina 8,9 3 7 Viteza de instal are a efectului (blocul anestezic) este proportional a cu procentul formelor neionizate. Cu alte cuvinte, lipofilia conditioneaza viteza de instalare a blocului anestezic. De gradul de lipofilie depinde si potent a anestezicului local.

In schimb, durata efectului anestezic este conditionata de fixarea AL pe proteine (receptorul din canalul de Na"). Durata blocului anestezic nu depinde numai de proprietatile anestezicului local. Circulatia sanguina din zona de injectare are 0 mare importanta. Toti nervii sunt irigati sanguin printr-o bogata retea microvasculara care favorizeaza absorbtia AL. Durata de actiune este mai lunga daca AL este injectat in jurul nervului periferic sau a plexului brahial de exemplu, decat dupa injectarea in spatiul peridural unde circulatia sanguina este mai activa,

38

Anestezie. Terapie intensivii

Efectele AL asupra circulatiei locale sunt, de asemeni, importante. Xilina creste fluxul sanguin, limitand astfel durata actiunii sale anestezice. Bupivacaina nu produce acest efect. In consecinta, adaugarea de adrenalina la solutia anestezica (5mg/ml sau 1:200000), va prelungi durata blocului anestezic produs de xilina si nu va inluenta actiunea bupivacainei (4).

Blocul anestezic diferential

,

Efectul anestezic obtinut variaza cu natura fibrelor nervoase interceptate (5). Fibrele care intra in componenta nervului sunt de trei categorii: fibre A, mielinizate, groase, cu diametru de I-20m, fibre B, mielinizate, subtiri, cu diametru de I-3m si fibre C, nemielinizate, cu diametrul £ 1 m (Tabelul 7).

Tabelul 7. Irnpartirea si functia fibrelor din componenta nervului

Fibrele componente

Functia

A

-alfa

-beta

-gamma

-delta

-motorie

-sensibilitatea tactila

-sensibilitatea proprioceptive

-sensibilitatea dureroasa ~i terrnica

B -fibre simpatice preganglionare

C -sensibilitatea dureroasa

Fibrele A se impart in subgrupele alfa, beta, gamma si delta, cele mai groase fiind fibrele alfa si cele mai subtiri, delta. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea ascutita, circumscrisa) si C (durerea surda, difuza). In structura nervului fibrele groase se dispun in centru, iar cele subtiri la periferie. Intrucat anestezicullocal actioneaza de la periferie spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subtiri. Totusi, cele mai sensibile la anestezicullocal sunt fibre le B mielinizate. In consecinta, injectarea anestezicului local va realiza Intai un bloc simpatic, apoi un bloc senzitiv (dispare durerea, senzatia de temperatura si ulterior, senzatia tactila) si la urma un bloc motor. Solutiile diluate vor bloca fibrele subtiri si va fi cupata senzatia de durere. Pentru cuparea senzatiei tactile ~i obtinerea unui bloc motor sunt necesare solutii concentrate. Vorbim in acest caz de posibilitatea realizarii unui bloc diferential,

Toxicitatea anestezicelor locale

Reactia toxica apare in caz de supradozare sau dupa injectarea accidentala intravenoasa. Primele simptome sunt nervoase, determinate de excitatia SNC. Initial bolnavul acuza parestezii circumorale, ameteli, usoara cefalee, confuzie. Survin apoi contracturi musculare izolate, transformate in convulsii generalizate. Simptomele neuroexcitatorii sunt urmate apoi de semnele unei depresii nervoase generalizate pana la pierderea cunostintei, oprire respiratorie si cardiaca. In cazul injectarii accidentale intravenoase, primele simptome sunt convulsiile si pierderea cunostintei.

Efectele toxice apar si la nivelul aparatului cardio-vascular, dar se manifesta tarziu, la concentratii plasmatice de 3-7 ori mai mari decat cele care provoaca simptomele nervoase.

I

~ l.

Anestezla loco-regionalii

39

Exceptie face bupivacaina care, dupa doze relativ reduse, poate producearitmii greu de tratat, adeseori fatale (6).

Efectele toxice sunt date de AL tiber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacientii cu hipoproteinemie sunt mai predispusi sa dezvolte reactii toxice la AL.

Adaugarea vasoconstrictoarelor la solutia de anestezic local ajuta la prevenirea efectelor toxice, intrucat intarzie resorbtia anestezicului local in sange. In prezenta convulsiilor se impune administrarea de oxigen pe masca faciala si injectarea de diazepam sau tiopental intravenos.

Clasificarea ~i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale Structura chimica a anestezicelor locale cuprinde 0 grupare aromatica lipofila si una aminica hidrofila, unite printr-un Ian] intermediar de tip ester sau amida,

grup aromatic lipofil---Iant intermediar --- grup aminic hidrofil (ester: -COO sau

amida: -NHCO-)

Legatura ester po ate fi hidrolizata de esteraze (colinesteraza plasmatica). Legatura amidica este rezistenta si nu poate fi scindata decat in ficat. In raport de tipul legaturii dintre doua grupari, anestezicele locale se impart in dona c1ase farmacologice: c1asa esterilor (cocaina, procaina, c1oro[procaina, ametocaina) si c1asa amide (xilina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina).

Durata de actiune, dozele ~i principalele utilizari c1inice ale anestezicelor locale sunt prezentate in Tabelul8.

In rezumat, din c1asa esterilor, procaina este un AL slab cu timp de latenta lung si durata efectului scurta, Principalul avantaj al procainei este toxicitatea scazuta, prin metabolizare rapida in plasma. Un alt avantaj este pretul de cost scazut.

Cloroprocaina are aceeasi toxicitate ca si procaina. Debutul actiunii solutiei 3% este scurt, la fel ~i durata efectului, din cauza biodegradarii rapide. Din cauza unei posibile actiuni neurotoxice, nu este indicata pentru administrare subarahnoidiana.

Ametocaina (Tetracaina) este de 10 ori mai potenta decat procaina, dar, de asemeni, mult mai toxica. Efectele toxice apar la doze peste 1,5 mg/kg. Din acest motiv este utilizata aproape exc1usiv pentru anestezie subarahnoidiana.

Toate anestezicele locale din aceasta grupa sunt metabolizate de colinesteraza plasmatica, rezultand din biodegradare acidul para-aminobenzoic, care produce uneori reactii alergice.

Anestezicele locale din c1asa amidelor sunt foarte stabile si pot tolera 0 scurta autoc1avare.

Lidocaina, mepivacaina si prilocaina au un timp de latenta scurt si 0 toxicitate moderata. Cea mai putin toxica este prilocaina, utilizata pentru anestezie regionala intravenoasa, Produce insa, prin metabolizare, orto-toluidina care, in doze mari are actiune methemoglobinizanta. Lidocaina (Xi/ina) are 0 durata de actiune relativ scurta (60-90 minute) necesitand asocierea adrenalinei. Durata de actiune a mepivacainei este mai lunga (90-150 minute) si poate fi administrata tara adrenal ina, ceea ce face sa fie preferata la bolnavii cu boli cardiovasculare.

Bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice decat prime le trei amide mentionate, dar si mult mai potente. Ambele au 0 durata lunga de actiune, dar difera in privinta timpului de

-

40 Anestezie. Terapie intensivii
Tabelul8. Anestezicele locale. Utilizare clinica (7)
Substanta Utilizare clinica Concentratie Tim12 de latenta Doza maxima
(%) Durata efeetului (mg)
Coeaina Anestezie topica 2-10 seurt 75
2-3 ore
Proeaina A. prin infiltratie 0,5 lung 500
(Novoeaina) A. tronculara 1-2 30-60 min 600 (eu A)
A. peridurala 2
A. subarahnoidiana 8
Cloroproeaina Avperidurala 2-3 seurt 600
(Neseaina) 30-45 min 800 (eu A)
Ametoeaina A. topica 0,5-1 lung 100
(Tetraeaina) A. tronculara 0,1-0,2 3-4 ore
A. subarahnoidiana 1
Lidoeaina A. topica 2-4 seurt 350
(Xilina) A. prin infiltratie 0,5-1 60-90 min 500 (eu A)
A. tronculara 1-2
A. peridurala 1,3-2
A. spinala 5
Priloeaina A. prin infiltratie 1 seurt 400
(Xylonest) A. tronculara 2 90-180 min 600 (eu A)
A. peridural a 0,5-1
Mepivaeaina A. prin infiltratie 0,5-1 seurt 300
(Carboeaina) A. tronculara 1-1,5 90-150min 500 (eu A)
A. peridurala 1,5-2
A. subarahnoidiana 4
Bupivaeaina A. prin infiltratie 0,25-0,5 lung 150
(Mareaina) A. tronculara 0,25-0,5 4-8 ore
A. peridurala 0,5-0,75
A. subarahnoidiana 0,5
Etidoeaina A. prin infiltratie 0,5 seurt 300
(Duranest) A. tronculara 0,5-1 4-8 ore
A. peridurala 1-1,5
Ropivaeaina A. peridurala 0,75-1 lung 200
4-8 ore
Levobupivaeaina A. peridurala 0,25-0,5 lung 150
A. subarahnoidiana 6-9 ore latenta, mai prelungit in cazul bupivacainei. In contrast cu etidocaina, care poate produce un bloc motor pro fund, lasand unele fibre nociceptive neblocate, bupivacaina intercepteaza in principal fibrele subtiri care transmit sensibilitatea dureroasa. Adrenalina prelungeste efectul anestezic al etidocainei, dar nu si al bupivacainei. Din cauza actiunii cardiotoxice a bupivacainei, utilizarea solutiei concentrate 0,75% nu este recomandata. Ropivacaina, recent introdusa in practica clinica este mai putin potenta si mai putin cardiotoxica decat bupivacaina. In concentratie 0,5% produce vasoconstrictie similara cu efectul adrenalinei. Spre deosebire

Anestezia loco-region alii

41

de bupivacaina, ropivacaina nu este un amestec racemic, ci contine doar enantiomerul S al compusului; se pare ca acest factor reduce toxicitatea anestezicului. Un alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levobupivacaina. Are 0 actiune de lunga durata si un profil clinic similar cu al bupivacainei. De fapt este izomerul S al bupivacainei.

Un anestezic local destinat exclusiv anesteziei de contact este EMLA, 0 emulsie uleil apa de 2,S% lidocaina si 2,S% prilocaina, Se aplica pe tegumentul intact in doza de 1 ,S-2 gl 10 cm-, realizand 0 durata de anestezie de 1-3 ore. Este indicata in cazul punctiilor arteriale sau venoase (la copii), debridarea unui ulcer varicos, biopsii cutanate sau plastii cutanate, circumcizii, tratamentul nevralgiei postherpetice.

Tehnici de anestezie loco-regionaHi

In raport de sediul actiunii, se descriu mai multe tehnici de anestezie loco-regionala: topica (prin interceptarea receptorilor senzitivi), locala (prin infiltratie), tronculara, de blocare a unor ganglioni (trigemen, stelat), regionala (intravenoasa si de plex), spinala (subarahnoidiana si peridurala). (Fig. IS)

spatiul \

perfdural~

spatiu! suoarahnOidian ----...41

TRONCULARA

PARAV [RTE BRALA

LOCAlA

I, I

,

\ REGIONALA I.V.

'r\-'

I .'. \ •. i ' :

. ,

t"'-- . .'" _;'

Fig.1S. Clasifiearea tehnieilor de anestezie loco-regionala in raport eu sediul aplicarii anestezieului.

Anestezle. Terapie intensivii

42

Desi anestezicele locale au efecte sistemice mai putin exprimate decat anestezicele generale, bolnavii programati pentru 0 anestezie loco-regionala necesita aceleasi pregatiri si aceleasi masuri de precautie,

Cu ocazia vizitei preanestezice trebuie stabilit daca bolnavul accepta tehnica anestezica, nu a prezentat 0 diateza hemoragica in antecedente si nu exista focare de infectie la locul injectarii, In prezenta conditiilor de mai sus, anestezia loco-regionala este absolut contraindicata. Un deficit neurologic preexistent reprezinta 0 contraindicatie relativa pentru anestezia tronculara, subarahnoidiana si peridurala, Intrucat majoritatii pacientilor le este teama sa ramana constienti in timpul operatiei, premedicatia cu un anxiolitic (10 mg diazepam i.m./per os) se impune. In sala de operatie pregatirile vizeaza asigurarea unei surse de oxigen, verificarea trusei de resuscitare si instal area unei perfuzii i.v.

Anestezia topicii

Utilizata in chirurgia oftalmologica si a cailor respiratorii superioare (maxilofaciala, ORL), consta in aplicarea anestezicului pe mucoase realizand anestezia micilor terminatii nervoase de la acest nivel. Anestezicul este aplicat prin pulverizarea sau badijonarea mucoasei. Anestezicele utilizate sunt cocaina so1.2-1 0%, ametocaina sol. 0,5-1 %, xil ina sol. 2-4%.

Principalul rise al anesteziei top ice sunt complicatiile toxice favorizate de foarte buna

vascularizatie a mucoaselor. De aceea se impune: - utilizarea dozei minime eficiente,

- administrarea fractionata a dozei,

- evitarea aplicarii anestezicului pe tesuturi traumatizate.

Cu ajutorul preparatului EMLA se poate realiza anestezia topica a tegumentelor.

Anestezia localii prin infiltratie

Este indicata pentru sutura plagilor superficiale si excizia leziunilor cutanate sau subcutanate. In anestezie locala pot fi efectuate si unele interventii chirurgicale mai ample (apendicectomie, cura operatorie a hemiei) (8). Tehnica anesteziei locale consta din infiltrarea progresiva, strat cu strat, a tesuturilor din zona operatiei cu solutia de anestezic local.

Anestezia troncularii

Pentru anestezia degetelor, in vederea unei interventii chirurgicale la acest nivel (incizia unui panaritiu) se infiltreaza nervii digitali la baza degetului. Tegumentul se inteapa pe fata dorsala a mainii, unde se aplica un buton dermic de anestezic local. Apoi acul se introduce oblic de 0 parte si de alta a degetului si se depoziteaza cate 1-1,5 ml xilina 1,5%. Sunt interceptati astfel nervii digitali de ambele parti. Pentru a nu compromite circulatia degetului, se va evita injectarea unor volume man de anestezic si asocierea vasoconstrictorului.

Anestezia regionalii intravenoasii

Este 0 tehnica simpla care realizeaza conditii excelente de anestezie ~i relaxare musculara pentru interventiile chirurgicale pe membre.

Dupa canularea unei vene pe fata dorsala a mainii, membrul superior se exsanghineaza prin simpla ridicare sau aplicarea unui bandaj Esmarch. Apoi se plaseaza manseta unui tensiometru la radacina membrului si se umfla la 0 presiune cu 100 mm Hg peste valoarea TA sisto lice a bolnavului. Bandajul Esmarch se indeparteaza si, prin canula venoasa, se

Anestezla loco-regionalii

43

injecteaza 0,6 mg/kg xilina 0,5% sau prilocaina 0,5% rara adrenal ina si se asteapta 15 minute, dupa care anestezia este instalata.

Anestezia regionald a plexului brahial

Plexul brahial care emerge in spatiul dintre scalenul anterior si mijlociu este invelit, impreuna cu vasele subclaviculare, de fascia scalenica. Rezulta 0 teaca perivasculo-nervoasa de forma unui cilindru, care trece pe sub clavicula ajungand in axila, unde plexul se divide In nervii bratului si antebratului. In acest spatiu inchis de aproximativ 40 em', intins de la apofizele transversale cervicale si pana la axila, cu 0 singura injectare de anestezic local, practicata la orice nivel, este interceptat plexul brahial in intregime.

Se descriu trei tehnici de abord: axilara, supraclaviculara si interscalenica. Abordul eel mai facil si lipsit de riscuri este abordul axilar.

Bolnavul este asezat in decubit dorsal cu bratul in abductie 900 si rotatie externa. Se aplica un garou imediat sub axila. Se inteapa tegumentulla acest nivel si se depune subcutan o cantitate mica de anestezic. Se avanseaza acul catre si adiacent arterei axilare, pana ce se simte un "clic", care indica penetrarea tecii perivasculo-nervoase. Dupa 0 aspiratie de control, se injecteaza 30-40 ml xilina 1 % sau bupivacaina 0,5% (Fig.16).

Fig. 16. Tehnica anesteziei plexului brahial pe cale axilara,

Anestezia regionalii interpleuralii

Administrarea unei solutii de anestezic local in cavitatea pleurala prin intermediul unui cateter interpleural reprezinta 0 tehnica de analgezie regionala utilizata pentru combaterea durerii postoperatorii si din traumatismele toracice. Bolnavul este asezat in decubit lateral cu partea afectata orientata in sus. Un ac Tuohy 16 G este introdus prin tegument, sub un unghi de 40-60° la nivelul spatiilor intercostale 4-8, pe linia medioaxilara, sau posterior, la 8-10 em lateral de coloana vertebrala, Punctionarea spatiului pleural se face razant cu marginea superioara a coastei, pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal. Dupa

44

Anestezie. Terapie intensivii

introducerea unui cateter in spatiul pleural, acul se extrage. Se injecteaza un bolus de 20 ml sol. bupivacaina 0,5% cu adrenalina 1 :200 000 si se continua cu 0 perfuzie de 5-10 mllh sol. bupivacaina 0,25% (9).

Indicatii: pentru analgezie postoperatorie dupa colecistectomii, chirurgia glandei mamare, chirurgia rinichiului, toracotomii, precum si pentru tratamentul durerii din herpesul zoster toracic si din fracturile costale. Metoda este contraindicata la bolnavii cu colectii sau fibroza pleurala.

Anestezia subarahnoidiana

Este starea de anestezie produsa prin introducerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian, in contact direct cu radacinile nervi lor rahidieni.

Maduva spinarii coboara pana la nivelul vertebrei L2, iar sacul dural pana la vertebra S2 (Fig.17). Pentru a evita lezarea maduvei, injectarea anestezicului local trebuie efectuata in aceasta zona, intre Lz si Sz' unde sacul dural contine numai lichid cefalorahidian si radacinile lombare ~i sacrate (coada de cal).

L

spatful su'bOfClhnoidiClfl

Fig. 17. Raporturile maduvei cu sacul dural.

Se utilizeaza solutii anestezice hiperbare, care difuzeaza conform gravitatiei si fac ca nivelul blocului anestezic sa fie conferit de pozitia bolnavului. Ridicarea nivelului anesteziei deasupra locului injectarii se realizeaza prin pozitionarea bolnavului in decubit dorsal si inclinarea mesei (pozitia Trendelenburg). Dimpotriva, coborarea nivelului anesteziei si limitarea ei la perineu de exemplu, se obtine prin pozitionarea ~i mentinerea bolnavului in pozitie sezand.

Anestezia se instaleaza in eel mult 5 minute de la injectare si dupa 15 minute intreaga cantitate de anestezic local este fixata pe fibre le nervoase. Dupa acest interval, modificarea pozitiei pacientului nu mai influenteaza extensia blocului anestezic.

Punctia lombara se executa cu bolnavul in pozitie sezand sau in de cubit lateral (10).

Identificarea spatiilor intervertebrale Lz-Sz se face luand ca reper linia bicreta a lui Tuffier, care, unind crestele iliace, trece prin apofiza spinoasa L4 sau prin spatiul L4-LS (Fig.18).

r 1

I

f

Anestezia loco-regionalii 45

I

I

I

I

Acul spinal (de 25-27 G) este introdus perpendicular pe planul spatelui si avansat prin tegument, tesutul subcutanat.Iigamentele supraspinos, interspinos si galben, pana la dura mater, pe care 0 perforeaza. Penetrarea durei este semnalata de aparitia lichidului cefalorahidian la nivelul amboului acului si permite injectarea anestezicului local.

Linia bicreta

L4

Fig. 18. Linii de reper anatomic pentru numarat vertebrele.

Se prefera sol. xilina 5% pentru operatii cu 0 durata sub 90 minute si bupivacaina 0,5% hiperbara pentru interventii de lunga durata.

Dupa instal area anesteziei se apreciaza nivelul acesteia prin inteparea tegumentului cu un ac (pentru nivelul blocului senzitiv) sau prin aplicarea unui tampon eu alcool sau eter (pentru aprecierea sensibilitatii termiee, care indica extensia bloeului simpatie).

Simpaticoliza este cauza prineipalelor complicatii intraanestezice: hipotensiunea arteriala, asociata uneori de bradicardie. Corectarea hipotensiunii se face cu solutii eoloidale si saline sau prin injectarea unor doze miei de vasopresoare (5 mg efedrina i.v. repetat).

Dintre cornplicatiile postanestezice, cea mai frecventa este cefaleea, cauzata de hipotensiunea intracraniana, consecinta pierderilor de I.c.r. la nivelul orifieiului de punctie, Cefaleea apare mai frecvent la tineri, in specialla femei (gravide) si scade proportional cu diametrul acului de punctie, Tratamentul consta in repaus la pat, analgetice si hidratarea bolnavului. In eazurile rebele la tratament se recomanda injeetarea de 10-15 ml sange autolog in spatiul peridural, in dreptullocului de punctie.

Anestezia periduralii

Introducerea anestezicului local in spatiul peridural produce 0 anestezie cu caraeter segmentar ("in banda"), influentata mai putin de gravitatie, cat de volumul solutiei anestezice injectate la un anumit nivel.

46

Anestezle. Terapie intensivd

Spatiul peridural, de forma eliptic-triunghiulara este situat injurul sacului dural, intre dura si canalul osos vertebral. Anestezicullocal introdus la acest nivel va actiona asupra trunchiurilor nervilor spinali, care traverscaza spatiul peridural invelite in mansoane de dura mater (Fig. 19). Aceasta particularitate anatomica explica de ce anestezia peridurala are 0 perioada de latenta mai lunga decat anestezia subarahnoidiana, blocul motor este de cali tate mai slaba, iar necesarul de solutie anestezica de 4-5 ori mai mare.

Fig. 19.Con!inutul canalului rahidian. Sectiune transversala prin radacinile rahidiene la nivelul gaurilor de conjugare. Pozitia acului in spatiul peridural dupa travers area ligamentului galben si directia difuziunii anestezicului local.

Pentru punctionarea spatiului peridural se utilizeaza ace groase de 16-18 G, de preferinta modelul Tuohy. Tehnica reperarii spatiului peridural se bazeaza pe senzatia pierderii rezistentei la injectarea de aer sau ser fiziologic.

Teoretic, abordul spatiului peridural se poate realiza la orice nivel intre C1 si Ls' dar eel mai usor este abordullombar. Ca si la anestezia subarahnoidiana, acul Tuohy se introduce perpendicular pe planul spatelui, prin tegument, tesutul subcutanat ~i ligamentul supraspinos. Cand varful acului se fixeaza in ligamentul interspinos se scoate mandrenul si se ataseaza la ac 0 seringa umpluta cu ser fiziologic sau aero Apasand cu mana dreapta pistonul in timp ce avansam incet cu acul prin tesuturi, percepem 0 senzatie de rezistenta in momentul in care varful acului a patruns in ligamentul galben. Depasirea acestuia furnizeaza ulterior senzatia caracteristica de pierdere a rezistentei sau a scaparii in gol, care pennite eliberarea brusca a continutului seringii, spontan sau la 0 apasare usoara (10).

Intrucat punctionarea durei sau a plexului venos peridural reprezinta incidente relativ frecvente, se impune verificarea pozitiei acului in spatiul peridural prin aspiratii repetate si injectarea unei doze de 2-3 ml solutie anestezica, in caz de punctie a durei se constata instalarea anesteziei subarahnoidiene dupa 1-2 minute de la injectare.

Volumul solutiei anestezice care trebuie injectata variaza cu extinderea blocului, conditionata de natura operatiei si cu varsta. in cazul solutiei de xilina 2% el este de 1,5 ml pentru un segment medular la un bolnav de 20 ani, 1,25 ml/segment la varsta de 40 ani si 1 ml/segment la varsta de 60 ani.

Dupa injectarea dozei calculate se scoate acul si bolnavul este asezat in decubit dorsal.

Pentru a putea prelungi anestezia vreme indelungata, inainte de scoaterea acului Tuohy se introduce prin lumenul acestuia un cateter, avansat in spatiul peridural pe 0 distanta de 4-5

Anestezia loco-region alii

47

em, Odata cateterul pozitionat, acul se retrage si putem injecta anestezicullocal prin cateter, ori de cate ori este nevoie. Se realizeaza In acest mod 0 anestezie peridurala continua, utilizata si postoperator pentru combaterea durerilor sau cu scop terapeutic intr-o serie de afectiuni care beneficiaza de simpaticoliza si analgezie peridurala: arteriopatii, pancreatita acuta, infarct intestino-mezenteric.

Ca si In cazul anesteziei subarahnoidiene, principala complicatie potentiala este hipotensiunea arteriala. Manifestarile toxice determinate de injectarea anestezicului In plexul venos peridural, hematomul extradural sau rahianestezia total a accidentala, sunt complicatii relativ rare ale anesteziei peridurale.

Hematomul compresiv spinal sau peridural este 0 complicatie severa asociata cu paraplegie, care impune efectuarea de urgenta a laminectomiei pentru decomprimare. Complicatia survine daca punctia spinala sau peridurala se efectueaza la un bolnav sub tratament cu anticoagulante. De aceea se recomanda ca anestezia spinala/peridurala sa se efectueze numai dupa intreruperea medicatiei anticoagulante si normalizarea coagularii. Asta inseamna 3-5 zile de la oprirea anticoagulantelor orale si 10-12 ore dupa 0 doza de heparine cu greutate moleculara mica. Bolnavii tratati cu doze mari (ex. enoxaparina 1 mg/kg de doua ori pe zi) vor necesita 0 amanare de 24 ore.

Daca facem 0 comparatie intre cele doua tehnici de anestezie spinala (Tabelul 9), principalul dezavantaj al anesteziei peridurale rezulta din dificultatea identificarii spatiului peridural comparativ cu reperarea spatiului subarahnoidian. De asemenea, pentru 0 anumita extindere a blocului anestezic, volumul ~i deci doza totala de anestezic local care trebuie injectata este mult mai mare In anestezia peridurala si, In consecinta, reactiile toxice sunt posibile.

Tabelul 9. Diferentele dintre anestezia subarahnoidiana si peridurala (dupa Larsen R, 1987) (7)

Criterii Anestezia peridurala Anestezia
subarahnoidiana
Locul punctiei lombar,sacrat, toracal, cervical lombar
Locul injectarii peridural subarahnoidian
Cantitatea de anestezic local mare mica
Instalarea efectului lenta rapida
Durata efectului lunga mai scurta
Extinderea mai greu de controlat mai usor de controlat
Cali tate a anesteziei mai putin buna foarte buna
Blocul motor mai putin exprimat putemic exprimat
Reactii toxice posibile absente
Cefaleea absenta posibila Bibliografie

1. Chung D.C., Lam A.M. Essentials of Anaesthesiology. Saunders, Philadelphia 1990, 181- 192.

2. Strichartz O.R.. Neural physiology and local anesthesic action. In: Neural Blocade. Cousins M.J., Bridebough P.O. (eds). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998: 35-54.

Anestezie. Terapie intensivd

48

3. Collins Y.J. Principles of Anesthesiology; general and regional anesthesia, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993, 1232-1282

4. Brown D.L .. Regional anesthesia and analgesia. Saunders, Philadelphia, 1996.

5. Strichartz O.R., Covino B.O. Local Anesthetics. In Anesthesia (ed. R.D. Miller), Churchill Livingstone, New York, 1994,437-470.

6. Tetzlaff lE. Clinical pharmacology oflocal anesthetics. Butterworth-Heinemann, Woburg,

2000,31-4l.

7. Larsen R. Anasthesie und Intensivmedizin, Springer-Berlin, 1987, 123-190.

8. Kaufmann A. Propedeutica, semiologie si chirurgie generala, Lito 1.M.F., 1990,49-65

9. Bennmof J.L., Alfery D.D. Anesthesia for thoracic surgery. In Anesthesia (ed. R.D.

Miller), Churchill Livingstone, New York, 1994, 1574-1575.

10. Acalovschi 1. Manopere si tehnici in terapia intensiva. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989, 17-24; 292-297.