EXPLORAREA APARATULUI EXCRETOR

I. EXAMENUL URINEI
Este primul examen indicat n cazul unei suspiciuni de afeciune renal. Se efectueaz din prima urin matinal i cuprinde:

A. Examenul macroscopic al urinei

1) Aspectul: Normal, imediat dup emisie urina este clar i transparent, de culoare galben-pal pn la galben roietic (n funcie de diurez). Lsat n repaus, se constat, mai ales la femei, un nor fin (nubecul) format din celule epiteliale descuamate i mucus (fr semnificaie patologic). Modificri ale aspectului urinei. Urina devine opalescent/tulbure n prezena: - srurilor n exces (fosfai, urai, carbonai, oxalai); - piuriei - prezena de puroi n urin (infecii urinare). Urina tulbure datorit puroiului nu se limpezete la cald sau prin adaus de acizi. - lipiduriei - prezena de lipide n urin (sindrom nefrotic) 2) Volumul urinar: Normal, diureza pe 24 ore 1000 1500 ml (cu limite extreme 800-2500 ml). Diureza nocturn este sub 25% din cea pe 24 ore. Volumul urinar depinde esenial de cantitatea de sodiu eliminat i de aciunea hormonului antidiuretic asupra tubilor colectori. Modificri ale volumului urinar: - oliguria - scderea diurezei sub 500 ml. Poate fi: fiziologic - alimentaie hiperproteic, aport lichidian redus patologic - hemoragii, vrsturi incoercibile, diarei profuze, transpiraii, glomerulonefritele acute, IRA n faza de debut/stare, IRC - anuria - scderea diurezei sub 100 ml. Poate fi: secretorie n IRA de cauze prerenale (rinichiul de oc, intoxicaii acute) excretorie prin: obstacol mecanic pe cile urinare (tumori vezicale). - poliuria - creterea diurezei peste 2500 ml (asociat, de regul, cu nicturie): fiziologic - alimentaie bogat n legume i fructe, ingestie crescut de lichide patologic - n diabetul zaharat, diabetul insipid nefrogen i hipofizar, n IRA n faza de reluare a diurezei, IRC n stadiul compensat. - nicturia inversarea raportului dintre volumul de urin eliminat ziua fa de cel eliminat noaptea - polakiuria miciuni scurte i repetate : n cistite, pielite

B. Examenul fizic al urinei

1) Densitatea urinar: Normal, densitatea spontan a urinii emise dimineaa este de 1015-1025, cu variaii extreme ale densitii eantioanelor recoltate n diferite momente ale zilei ntre 1001-1030. Modificri ale densitii urinare: - hiperstenuria - densitate urinar spontan peste 1025. Apare: fiziologic - diarei, vrsturi, transpiraii patologic - ciroz hepatic, insuficien cardiac congestiv - hipostenuria - densitate urinar n jur de 1012 1015 (nu depete 1017). Apare: fiziologic, dup aport lichidian crescut i n perioada de eliminare a edemelor patologic, n pielonefritele cronice, IRA n faza de reluare a diurezei - izostenuria - densitate urinar constant 1010-1012, indiferent de volumul diurezei (egal cu cea a plasmei). 2) Osmolaritatea urinar: Normal, are valori cuprinse ntre 500-1200 mosm/l. La o alimentaie mixt se elimin cca. 800 mOsm/l substane dizolvate n urin. Este determinat n principal de sodiu, clor i uree. 3) pH-ul urinar: Normal, este uor acid - aproximativ 6, cu variaii extreme largi, ntre 4,7 - 8 n funcie de alimentaie. Modificri ale pH-ului urinar: - pH urinar acid: o fiziologic - regim alimentar carnat, dup efort fizic intens o patologic - acidoza tubular renal, TBC renal - pH urinar alcalin: o fiziologic - regim alimentar lacto-vegetarian, dup ingestia masiv de ape minerale alcaline o patologic - alcalozele metabolice (dup vrsturi), infecii urinare cu bacili Gram (-) Proteus

C. Examenul chimic al urinei

I. Determinarea compuilor urinari fiziologici: 1) Ureea urinar: Valori normale: 15 - 35 g/24 ore Patologic: Valori crescute: - regim hiperproteic, diabet zaharat, hipertiroidism Valori sczute: - perioada de cretere rapid, IRA faza de stare, IRC terminal 2) Creatinina urinar Valori normale : 0,8 - 2 g/24 ore (n funcie de masa muscular). Patologic: Valori crescute: - dup efort fizic, hipercorticism, acromegalie.

Valori sczute: - n imobilizri prelungite, IRA i IRC. 3) Acidul uric urinar Valori normale :0,3 - 0,8 g/24 ore. Patologic: Valori crescute: - gut, leucemii, tratament cu corticoizi. Valori sczute: - IRA i IRC 4) Pigmenii biliari: Urobilinogenul, urobilina Urina normal, proaspt emis, conine numai urobilinogen care, prin oxidarea la lumin, trece n urobilin. De aceea n urina proaspt trebuie s cutm urobilinogenul, iar n cea care a stat cteva ore, urobilina. Patologic, ambele sunt: - crescute n urin n icterele hemolitice i hepatocelulare - absente n icterul obstructiv. 5) Ionograma urinar Valori normale: Anioni (mEq/zi) Clor 120 -140 Sulfat 20 - 75 Fosfat 25 - 30

Cationi (mEq/zi) Sodiu 120 - 260 Potasiu 50 - 100 Amoniu 20 - 60 Calciu 5 - 25 Magneziu 6 10

Eliminarea urinar crescut de calciu, magneziu, fosfat se ntlnete n tubulopatii (sindrom Fanconi, acidoza tubular renal) i prezint riscul litiazei renale. n hiperaldosteronism (primar sau secundar) crete potasiul i scade sodiul urinar. II. Determinarea compuilor urinari patologici: 1) Proteinuria Normal, este sub 150 mg/24 h, cantitate ce nu poate fi identificat prin metodele uzuale i de aceea, la individul normal se consider absent. Proteinuria fiziologic - creteri tranzitorii ale proteinuriei pe seama fraciunii albuminice, sub 500 mg/24 h. Albuminurie funcional, benign se constat dup: efort fizic intens, ortostatism prelungit, expunere la frig, sarcin, medicamente vasoconstrictoare. Proteinuria patologic - creteri persistente ale proteinelor urinare peste 500 mg/24 h pot fi de cauz: extrarenal a) proteinurii determinate de apariia n snge a unor cantiti mari de proteine cu GM redus, sub 60.000 D, care traverseaz filtrul glomerular normal i satureaz capacitatea de reabsorbie tubular. Cauze: - macroglobulinemia Waldenstrom, mielom multiplu

- pancreatita acut (amilazurie), hemoliza patologic intravascular (hemoglobinurie) b) tulburri hemodinamice n insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial. renal : glomerulonefritele acute sau cronice cu: - sindrom nefritic 1-3 g/24 h - sindrom nefrotic peste 3,5 g/24 h ! Proteinuria este simptomul cardinal n afeciunile glomerulare.

2) Glicozuria: Normal este absent (glucoza filtrat glomerular este complet reabsorbit n tubii proximali). Valori crescute ale glicozuriei apar n: diabetul zaharat, diabetul renal, sindromul Fanconi, intoxicaii cu Pb, Hg , alte afeciuni endocrine (gigantism, acromegalie, sindrom Cushing). 3) Lipiduria Normal, se elimin sub 0,01 g lipide/ 24 ore. Include grsimi neutre, acizi grai i colesterol. Valori crescute (> 0,5 g/24 ore): sindromul nefrotic din glomerulonefrita cu leziuni minime (nefroza lipoidic). 4) Cetonuria: Normal urina nu conine corpi cetonici (aceton, acetoacetat, acid betahidroxibutiric). Valori crescute ale corpilor cetonici urinari apar n: cetoacidoza diabetic, catabolism crescut (hiperpirexie, caexie, diaree, vrsturi, tireotoxicoz sever), strile cu exces de catecolamine. 5) Pigmenii biliari Bilirubina direct (BD) Normal, este absent. Urina nu conine dect urme de bilirubin, care nu dau reacie de identificare pozitiv. Patologic, BD apare n urin (colurie, icter coluric) n icterul mecanic i hepatocelular. Srurile biliare: Prezena lor se determin prin proba Hay, cu floare de sulf. Apariia lor n urin (colalurie) se ntlnete n aceleai situaii care determin i creterea BD.

D. Examenul microscopic al urinei

a) Sedimentul urinar simplu Examenul microscopic al sedimentului urinar normal (minimum 10 cmpuri microscopice) obinut din urina proaspt, matinal prin centrifugare uoar (5 minute la 2000 turaii/ minut), pentru a nu se distruge elementele figurate, relev: 1) Celule epiteliale Normal se admit 3 4 celule epiteliale plate/cmp microscopic, provenite din descuamarea epiteliului care tapeteaz tractul urinar. Fiziologic: celule mari, plate, pavimentoase care provin din straturile superficiale ale vezicii urinare, celule cilindrice, alungite care provin din uretr i uretere.

Patologic: creterea numrului de celule epiteliale (5 10/cmp) n inflamaiile tractului urinar. 2) Leucocite Normal se admit 0 - 5 leucocite/cmp microscopic. Patologic (>5 leucocite /cmp): infecii urinare joase (cistit, uretrit) sau nalte (pielonefrit). 3) Hematii Normal se admit 0 - 2 hematii /cmp microscopic. Patologic: hematurie - microscopic, > 3 hematii /cmp - macroscopic, cmp plin de hematii 4) Cilindrii Normal se admite 0 - 1 cilindru pe cmp/microscopic. Reprezint mulaje ale lumenului tubular distal sau colector (mas proteic care nglobeaz detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii), prezena lor indicnd afectarea parenchimului renal. b) Sedimentul urinar minutat Addis - Hamburger: Reprezint o metod mai precis deoarece ine cont de debitul urinar i exprim rezultatul n elemente pe minut. Valori normale: hematii < 1000 / minut , leucocite < 2000 / minut, cilindrii< 7 / minut; Patologic: Hematurie: microscopic uoar > 5000 pn la zeci de mii de hematii/minut microscopic moderat > 100.000 hematii/minut macroscopic > 300.000 hematii/minut Leucociturie: > 6.000 - 10.000 leucocite/cmp

D. Examenul bacteriologic al urinei (urocultura)

Este indicat n cazul suspiciunii de infecie urinar n urma examenului microscopic. Cei mai frecvent incriminai germeni sunt: E. Coli, apoi Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Interpretare: absena germenilor - urocultur steril sub 10.000 germeni/ml bacteriurie fiziologic 10.000 100.000 germeni/ml bacteriurie de grani (necesit repetare) peste 100.000 germeni/ml infecie urinar cert

II. EXAMENUL SNGELUI

1) Ureea seric Valori normale: ureea plasmatic = 20 - 40 mg% azotul sanguin ureic = 8 25 mg% Concentraia seric a ureei depinde de: producia endogen n cadrul metabolismului azotat, aportul alimentar proteic, excreia urinar. 2) Creatinina Valori normale: 0,6 - 1,2 mg% Este constituentul cel mai fidel pentru evaluarea funciei renale, fiind puin influenat de factori extrarenali. Valorile sunt dependente de masa muscular i sex (mai mare la brbai dect la femei). Ionograma sanguin Valori normale: Anioni (mEq/l) Clor 103 Sulfat 1 Fosfat 2 Bicarbonat 27 Ali anioni 20-22

Cationi (mEq/l) Sodiu 142 Potasiu 5 Calciu 5 Magneziu 3

III. PROBELE DE CLEARANCE

Definiie: Clearance-ul unei substane reprezint volumul de plasm epurat de o anumit substan la nivelul rinichiului n unitatea de timp. U x V C = ----------P C = clearance-ul (ml/min) V = volumul urinar n unitatea de timp (ml/min) U = concentraia urinar a substanei (mg%) P = concentraia plasmatic a substanei (mg%) Eliminarea renal a diferitelor substane este determinat de: - filtrarea glomerular - reabsorbia tubular - secreia tubular A) Clearance-uri glomerulare Substanele utilizate pentru determinarea clearance-ului glomerular pot fi exogene sau endogene, dar pentru meninerea constant a nivelului plasmatic al substanei pe toat durata probei, pentru substanele exogene (inulina, manitol, tiosulfatul de sodiu) este necesar administrarea lor n perfuzie continu. De aceea, n practic se determin filtrarea glomerular este apreciat cu ajutorul unor substane endogene (creatinina, ureea). a) Clearance-ul creatininei endogene este cel mai utilizat n clinic pentru

evaluarea FG. Valori normale: n medie 125 ml/minut (la s.c de 1,73 mp) Clearance-ul cu creatinin exprim fidel valoarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaie i debitul urinar, dar depinde de vrst, sex i masa muscular. B) Clearance-uri pentru msurarea circulaiei intrarenale a) Fluxul plasmatic renal (FPR): reprezint volumul de plasm care perfuzeaz rinichii n unitatea de timp. Valori normale: 500-700 ml/min (n medie 650 ml/min pentru 1,73 mp s.c.) Se determin prin efectuarea clearance-ului acidului paraaminohipuric (PAH) care se elimin aproape integral la o singur trecere a plasmei prin rinichi. Caracteristicile PAH sunt: nu ptrunde n globulele roii, nu particip la procesele metabolice, se elimin complet la nivelul rinichilor prin filtrare glomerular i secreie tubular (fr a fi reabsorbit), astfel nct ntreaga cantitate de plasm care perfuzeaz rinichii n unitatea de timp va fi epurat de PAH. Patologic: sub 400 ml/min. Scderea FPR sub 400 ml/min reflect scderea irigaiei renale (deshidratri severe, insuficien cardiac, insuficien renal). b) Fluxul sanguin renal (FSR): reprezint cantitatea de snge care perfuzeaz rinichii n unitatea de timp. Valori normale: 1200 ml/min (20 -25% din DC) Se calculeaz cunoscnd FPR i Ht= 0,46 FPR Cl PAH 650 FSR = ---------- = ----------------- = -----------1 - Ht E PAH ( 1 - Ht) 0,54 c) Fracia filtrat (FF ): reprezint fraciunea de plasm filtrat la nivel glomerular n unitatea de timp. Se exprim procentual. Valori normale: 20% din FPR Clcreatinin 12 FG FF = ------- = ------------------ = ---------- = 0,19 FPR ClPAH 650 Patologic: FF indic starea de constricie/dilataie a arteriolelor glomerulare: - vasoconstricia arteriolei eferente determin FF prin: FG (datorit creterii presiunii n capilarele glomerulare) FPR (datorit scderii debitului circulaiei renale) Ex.: tulburrile circulatorii renale din HTA, insuficiena cardiac. - vasoconstricia arteriolei aferente, reducerea presiunii arteriale sistemice (strile de oc) sau FG (n glomerulopatii) determin FF. Semnificaia fiziopatologic a probelor de clearance Probele de clearance sunt utilizate n investigarea nefropatiilor care evolueaz fr azotemie i creatinin seric crescute, dar cu prezena hematuriei microscopice i/sau unei albuminurii moderate. Modificri patologice ale Cl renale se ntlnesc att n afeciunile renale, ct i n cele extrarenale.

Afeciuni renale: a) Glomerulonefrita acut: FG FF FPR rmne aproape nemodificat b) Glomerulonefrita cronic: FPR proporional cu gradul leziunilor FG scade n sptmna 3-4 de la debut FF normal/variabil c) Pielonefrita cronic: FPR mult (datorit afectrii preponderent tubulare) FG (iniial uor, n fazele avansate, scderea e important FF N sau uor d) Insuficiena renal acut: n faza anuric Cl i extracia sunt suprimate n faza poliuric Cl i extracia sunt reduse datorit insuficienei funcionale n caz de evoluie favorabil Cl se normalizeaz n aproximativ 6 luni;

IV. EXPLORAREA FUNCIEI TUBULARE

1) Explorarea funciei renale de diluie i concentraie Rinichiul sntos are capacitatea de a produce o urin mai diluat sau mai concentrat n funcie de gradul de hidratare al organismului. Rinichiul adapteaz eliminrile de ap la aportul acesteia pentru a menine constant osmolaritatea mediului intern. a) Proba de diluie Principiu i tehnic: Const n aprecierea cantitii de urin eliminat i determinarea densitii a 8 eantioane recoltate din 30 in 30 de minute timp de 4 ore. Bolnavul a jeun urineaz dimineaa i bea apoi o cantitate de 1,5 l ap sau ceai. Din 30 n 30 de minute urineaz n borcane diferite. Interpretare: Normal: - dup 4 ore se elimin un volum urinar egal sau mai mare fa de cel ingerat - n primele 2 ore diureza depete 1/2 din cantitatea ingerat - densitatea urinei scade, ajungndu-se la valori minime, pentru cel puin una din probe - osmolaritatea urinar sub 60 mOsm/l Patologic: Scderea capacitii renale de diluie se manifest prin: - eliminarea unui volum urinar mai mic fa de cel ingerat, - eliminarea unui volum urinar relativ constant pentru fiecare eantion - densitatea urinar a cel puin unui eantion nu scade sub 1010. b) Proba de concentrare (Volhard)

Tehnic: n ziua probei, dup ce urineaz dimineaa, bolnavul aflat n repaus la pat va consuma o alimentaie ''seac'' (cu alimente puin hidratate: paste finoase, ou) i maximum 500 ml lichid/zi. Urina se colecteaz n recipiente separate din 3 n 3 ore ziua i din 6 n 6 ore noaptea cu determinarea volumului i densitii fiecrui eantion. Contraindicaiile probei: HTA,edeme cardiace, renale,IRC avansat Interpretare: Normal: - se elimin 300 - 700 ml urin/zi - densitatea urinar este de minimum 1025 -1030 pentru un eantion (celelalte putnd fi 1035-1040) - osmolaritatea urinar peste 850 mOsm/l Patologic: Alterarea funciei renale de concentraie se poate produce prin: - creterea sarcinii osmotice per nefron (diurez osmotic): hiperglicemie, alimentaie hiperproteic - n IRC compensat diureza depete de 2-3 ori aportul (poliurie osmotic), densitatea rmne sub 1025 (hipostenurie, izostenurie) i osmolaritatea urinar sub 600 mOsm/l - reducerea secreiei de ADH (diabet insipid hipofizar).