1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus

labiile mari labiile mici clitorisul himenul glandele Bertholin glandele Skene bulbii vestibulari glandele anexe regionale perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene. Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
1

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren. Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara circulara cribiforma septata fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului. Organele genitale externe :

vaginul uterul corp istm col (cervixul) trompe portiunea interstitionala portiunea istmica portiune ampulara ovarele
2

Organele genitale interne : Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformanduse intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra. UTERUL Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

anterior cu vezica urinara posterior cu rectul inferior se continua cu vaginul superior cu organele intestinale si colonul lateral cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3
3

cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm. Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini. - Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin. - Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner.

Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si uterotubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior. Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai
4

lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. Mijloace de fixare si sustinere. Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene. Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari. Fata posterioara a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara . Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului. Tesutul celular parametrele. din partea inferioara a ligamentului alcatuieste

Ligamente utero-sacrate Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali. Vascularizatia si inervatia

Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene. Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului. Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund. Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare. 1. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern 2. Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati. 3. Este formata din ganglionii lombo-aortici. Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine. Trompele uterine Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta 4 parti:

Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

6

Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm. Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata. Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine. Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului. Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica. Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

2. BAZINUL OSOS
7

1. bazinul mare delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace

diametrul BITROANTERIAN : 32 cm

diametrul BICRED : 28 cm diametrul BISPINOS : 24 cm diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 20 cm

2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:

o stramtoare superioara o stramtoare mijlocie o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara: diametrul transvers (13, 5 cm) situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu

diametrul median si obstetrical

diametrele oblice (12 12, 5 cm) diametrul oblic stang diametrul oblic drept diametrul promontosuprapubian ( 11 cm ) diametrul anteroposterior - CONJUGATA VERA (10, 5 11 cm) Stramtoarea mijlocie: diametrul sagital ( 11, 5 cm) diametrul transversal / bispinos
8

 diametrele oblice (stang si drept) Stramtoarea inferioara: Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:

marginea inferioara a coccisului

marginea inferioara a pubelui 9, 5 cm poate creste pana la 11- 12, 5 cm diametrul biischiatic ( 11- 12, 5 cm) diametrele oblice (stang si drept)

3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC) PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior catre interior:
1. Tegumente: - meatul urinar - vulva - anusul 2. Tesutul celulo-adipos: - glandele perimeatale - glanda Bartholin 3. aponevroza perineala superficiala 4. aponevroza perineala mijlocie 5. aponevroza perineala profunda 6. planul muscular superficial 7. planul muscular profund 2 tipuri de perineu : perineu anterior - intre vulva si anus perineu posterior - intre anus si coccis

4. CRANIUL FETAL DIAMETRE Diametrele craniului fetal: Diametre antero-posterioare

9

- Diametrul occipito-mentonier, msoar 13 cm i trece prin menton i occiput;

- Diametrul occipito-frontal, msoar 11,5 cm i trece prin rdcina nasului i mica fontanela; - Diametrul suboccipito-bregmatic, msoar 9,5 cm i trece prin fontanela bregmatic i baza occipitalului; - Diametrul supraoccipito-mentonier, msoar 13,5 cm i trece prin menton i punctul supraoccipital Diametrele transversale
- Diametrul biparietal, unete cele dou bose parietale i msoar 9,5 cm;

- Diametrul bitemporal, unete fosele temporale i msoar 8 cm. Circumferinele craniului fetal: Craniul fetal are dou circumferine de interes obstetrical:
- Marea circumferin, se msoar la nivelul celui mai mare diametru cranian,

diametrul supraoccipito- mentonier i msoar 37 cm; Mica circumferin, se msoar la nivelul diametrului suboccipitobregmatici msoar 33 cm Alte date morfometrice fetale cu importan obstetrical:
- Diametrul biacromial reprezentat de distana dintre acromioane, msoar 12 cm. Acest diametru se reduce n timpul evoluiei toracelui fetal n canalul obstetrical, la 9,5 cm. Circumferina abdominal msurat la nivelul ombilicului, are o valoare de 30 cm. - Diametrul bitrohanterian msoar 9 cm i este i r e d u c t i b l . i

5. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA

10

Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia. Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele. A. Amenoreea Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent. Cteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei; metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie; amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii.

B. Manifestri digestive Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare n alt moment. Etiologia este neclar. Alte modificri digestive sunt:

sialoree;
11

modificri de gust; modificri de apetit; pirozis; constipaie.

C. Tulburri urinare Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii. D. Manifestri generale / neuropsihice

Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena. Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate. Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C. Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.

E. Percepia micrilor fetale Femeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme dect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretere progresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrstei gestaionale, dei destul de aproximativ. F. Modificri cutanate Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante. Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii). G. Modificri vasculare Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.

12

H. Modificri mamare Sunt caracteristice la primipare:

creterea n volum / consisten; reea venoas subcutanat - reea Haller; lrgirea areolei i pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare; mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile; colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii poate apare la expresia mamelonului; vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.

I. Mrirea de volum a abdomenului Dup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a acestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii ele sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal. nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:

la 20 SA - la ombilic; ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA; la termen - 33 cm.

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm. J. Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i se congestioneaz - semnul Chadwick. K. Modificri cervicale

Zona de jonciune este uor vizibil. Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoare buzelor). Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul. Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam, are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.

13

L. Modificri uterine 1. DIMENSIUNI Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive:

6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul superior i ficatul.

2. FORM n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul Noble). 3. CONSISTEN Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar). M. Contractilitate uterin Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii. N. Balotare fetal La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal. O. Palpare fetal n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern. P. Percepia micrilor active fetale (MAF) MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.

14

R. Auscultaia cordului fetal Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal. Efectul Doppler permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat).

II. PARACLINIC A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin) HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul (celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH, TSH) i beta (specific). Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 6070 zile dup care scad la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm. Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) n snge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti-- hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific / dozeaz subunitatea beta sunt specifice. Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCG nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25% din cazuri. Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcina ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent). B. Ecografie 1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA:

6 SA 7 SA

- sac gestaional; - ecouri embrionare;

15

8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn la 12 SA.

2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme:

4 SA 4 zile - sac gestaional; 6 SA - activitate cardiac.

De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n formare. 3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice:

numrul embrionilor / feilor; determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit); noiuni de morfometrie; biometrii fetale i cretere fetal; prezentaie; caracteristicile lichidului amniotic; poziia i caractere placentare.

4. Sunt identificate i unele situaii anormale:

sarcina ectopic; oul clar; diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o contraindicaie.

III. VRSTA GESTAIONAL Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii. A. Importan Este important pentru:

interpretarea testelor antenatale; aprecierea creterii fetale;

16

conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit; planificarea operaiei cezariene iterative.

B. Determinare Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale: 1. ANAMNEZ data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN); primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza); cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV); 2. EXAMEN CLINIC dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1;

primele BCF / Doppler (imprecis);

3. ECOGRAFIE Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt:
a) n primul trimestru:

diametrul mediu al sacului gestaional; lungimea cranio-caudal; diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului.

b) n trimestrele II, III:

III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE A. n funcie de gradul de siguran diagnostic 1. ELEMENTE DE PREZUMIE Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manifestri generale, fatigabilitate; Percepia MAF; Amenoree;
17

Diagnostic farmacologic; Modificrile glerei cervicale; Modificri mamare; Modificrile mucoasei vaginale; Modificri cutanate.

2. SEMNE DE PROBABILITATE Creterea n volum a abdomenului; Modificri uterine; Modificri cervicale; Contracii Braxton Hicks; Balotare fetal; Palpare fetal; Detectarea hCG. 3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC Identificarea activitii cardiace fetale; Percepia MAF (de ctre examinator); Ecografie; Identificare radiologic. B. n funcie de perioada sarcinii 1. TRIMESTRUL I a) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamare. b) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine. c) Paraclinic: - hCG, ecografie. amenoree.

2. TRIMESTRELE II, III a) Anamneza:

b) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF. c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR) Ecografia n primul trimestru de sarcin

18

1. Anatomia ecografic normal in primul trimestru In primul trimestru de sarcin dimensiunea sacului gestaional este apreciat prin msurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale i dimensiunii antero_posterioare, totul imprit la 3. Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2_3 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la 5 mm DMS (adic 5 sptmni de amenoree). Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene, (zon transonic reprezentat de lichidul corionic) inconjurat de un inel hiperecogen (determinat de vilozitile coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l. Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul diferenial ecografic trebuie fcut cu : endometrit; sngerri; chistul endometrial; stenoza cervical; sacul pendogestaional al sarcinii ectopice. Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominal dect atunci cnd sacul gestaional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6 sptmni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat cnd lungimea acestuia este de 2-4mm (5-6 sptmni de amenoree), deci odat aprut embrionul se va msura lungimea acestuia. Cnd ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se vizualizeaz ecouri pulsatile (pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz c sarcina evolueaz). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 sptmni de amenoree i la o dimensiune a sacului gestaional de 15-18 mm DMS. Atunci cnd dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului reprezentnd jumtate din volumul total al acestuia. Cnd embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 sptmni de amenoree) acesta se transform in ft i se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxilarului. Aprecierea vrstei gestationale Estimarea vrstei gestaionale pune dou probleme: prima o reprezint acurateea msurtorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezint msurtori care dau o apreciere ct mai exact a vrstei sarcinii.
19

Cu cat msurtorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu att aprecierea vrstei gestaionale este mai aproape de realitate. Pn la 5-6,5 sptmni de amenoree aprecierea cu acuratee a vrstei sarcinii se face msurnd sacul gestaional (DMS). La 4 sptmni corespunde la 2-3 mm. La 5 sptmni corespunde la 5 mm. Dup 6,5 sptmni de amenoree aprecierea vrstei sarcinii se face msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal ( c r o w n rump lenght). Cu toate c i dup 6,5 sptmni de amenoree se poate msura sacul gestaional, s-a constatat c dup aceast vrst aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaz cu acuratee maxim vrsta gestaional. La 6,5 sptmni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm i pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace. Ecografia n trimestrul II III de sarcin n trimestrul II de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putndu_se depista anomaliile fetale majore. Structurile de baz care vor fi identificate i msurate in trimestrul II i III sunt: diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vrsta gestaional. a. Diametrul biparietal (DBP) Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune transversal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere anatomice: falx cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia median, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici i pulsaiile arterei cerebrale medii. Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus. DBP msurat in decursul trimestrului II de sarcin este parametrul cu cea mai bun acuratee pentru aprecierea vrstei gestaionale. Dup 20 sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii dimensiunilor DBP raportat la vrsta gestaional, pn la sfritul trimestrului III. Variabilitatea DBP la sfritul trimestrului III in aprecierea vrstei gestaionale este de 31/2 sptmni. b. Circumferinta cranian (CC) Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea ftului. Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul cruia se poate aprecia cu acuratee vrsta gestaional, dar ca i ali parametrii prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii.
20

La sfritul trimestrului III de sarcin Variabilitatea circumferinei in aprecierea vrstei gestaionale este de 3 sptmni. Msurarea CC se face pe aceeai seciune ca pentru DBP. c. Circumferin_a abdominal Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune transversal a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie s cuprind urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal. Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii, in aprecierea vrstei gestaionale. ntre 26-31 sptmni circumferina abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee in determinarea vrstei gestaionale. Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creterea i dezvoltarea fetal. d. Lungimea femurului Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionnd transductorul in lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea diafizei femurului fr a include i epifizele. Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint parametrul cu cea mai mare acuratee in aprecierea vrstei gestaionale, in trimestrul II de sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine i in trimestrul III. 7. PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZITIE Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare. Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN). A. Orientare Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: - longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax; (vertical) - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern; - oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers. B. Atitudine Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele. n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin. Este util ecografia.

21

C. Prezentaie Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal. Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital - flectat; - BREGMATIC - INCOMPLET FLECTAT; - frontal - parial deflectat; - facial - complet deflectat. 2. PREZENTAIE PELVIAN Are 3 tipuri: - complet- flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului; - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului; - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar). 3. PREZENTAIE UMERAL Este descris n orientarea transvers 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna. D. Poziie, varietate de poziie 1. POZIIA Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital); fruntea - prezentaia bregmatic; nasul - prezentaia frontal; mentonul - prezentaia facial; sacrul - prezentaia pelvian. Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng. 2. VARIETATEA DE POZIIE Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern. Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar. 3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti:
22

relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern; relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal. DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului.

E. Nivelul prezentaiei Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon: station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.

8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NATERII I. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la dilataie complet (10 cm); perioad divizat n dou faze: latent i activ; II. Expulzia ftului dup dilataia complet; III. Expulzia anexelor fetale (capitol ); IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei: consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin (capitol ).

MECANISMUL NATERII (TIMPI) Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente separate; ei corespund unor fenomene n strns relaie, unele simultane. 1. Angajarea Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.) poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul travaliului.
23

Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferina corespunztoare diametrelor biparietal i suboccipito-frontal) la nivelul strmtorii superioare.

Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul nu mai poate mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre prezentaie i perineu. ORIENTARE Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. ASINCLITISM Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre simfiz i promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior; palparea preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital deplasat spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent n travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic. FLEXIE Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniul fetal ntmpin rezistena planeul pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipitobregmatic (9,5 cm). 2. Coborrea Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate
24

introduce un singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru neangajate / angajate / coborte.

diagnosticul

prezentaiei

ROTAIE INTERN Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%. 3. Degajarea ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari. EXTENSIA Sub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului. Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal matern. ROTAIA EXTERN Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).

25

4. Naterea umerilor Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior. 5. Naterea restului corpului Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm). Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare 1. ANGAJAREA : Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.) poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari : ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng (11.5 cm) i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. FLEXIA: ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului anteroposterior al prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniul fetal ntmpin rezistena planeul pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm). 2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul fetal face 2 timpi complementari : FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm. ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum). 3. DEGAJAREA : ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi
26

complementari : EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului. ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaia se face nspre partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA). (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) NASTEREA UMERILOR: Angajarea umerilor. n timp ce craniul fetal se degajeaz la nivelul strmtorii inferioare diametrul biacromial se angajeaz n diametrul oblic drept a> strmtorii superioare. n acest moment diametru, biacromial se micoreaz prin tasare. Coborrea se produce cu rotaia anterioar s umrului drept astfel nct diametrul biacromial se situeaz n diametrul antero-posterior al excavaiei Degajarea. Umrul drept se fixeaz sub simfiza pubian (Fig.74). Urmeaz degajarea umrului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. NASTEREA PELVISULUI: este facil datorit diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strmtorii superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleai faze de mecanic a naterii ca i diametrul biacromial.

27

10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE CONDUITA N PERIOADA DE DILATAIE La sosirea gravidei n sala de nateri sunt necesare cteva msuri de igien general i local n scopul prevenirii complicaiilor infecioase maternofetale: - clism evacuatorie; - baia general; - nlturarea pilozitii vulvoperineale i dezinfecia regiunii urmat de pansament steril. Perioada de dilataie se desfoar n salonul de pretravaliu. n aceast
28

perioad se urmrete: 1. Starea mamei cu: aprecierea reactivitii i tonusului psihic; tensiunea arterial; alura ventricular; -gradul de suportabilitate a durerilor de natere.

Psihoterapia efectuat de medicul obstetrician n scopul ctigrii ncrederii bolnavei i eliminrii panicii prilejuit de natere d cel mai adesea rezultate spectaculare. Dac durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregional. Anestezia peridural efectuat corect i mai ales atent supravegheat de medicul anestezist asigur idealul de naterea fr durere. Dinamica uterin, este un element esenial n desfurarea unui travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie i se va urmri tonusul, frecvena i durata contraciilor uterine. Scurtarea, tergerea colului i dilataia orificiului uterin se apreciaz prin tueul vaginal. Sunt premise maximum 3 tuee vaginale pe parcursul travaliului, dup toaleta riguroas perineo-vulvo-vaginal. 2. Starea ftului, care cuprinde: -Auscultaia btilor cordului fetal la interval de 15 minute sau nregistrarea grafic a acestora concomitent cu dinamica uterin, prin tococardiografie. Frecvena normal a btilor cordului fetal este cuprins ntre 120-160 bti pe minut. - Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dac membranele sunt intacte sau clinic dac membranele sunt rupte. - Microdozri sanguine din eantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul normal este cuprins ntre 7,20 - 7,40. Scderi aie ph-ului sub 7,20 indic o suferin fetal cu rsunet metabolic i presupune extragere ftului. CONDUITA
N PERIOADA OE EXPULZIE

La dilataie complet gravida este transferat sala de expulzie. Poziia gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o linie venoas n vederea unei eventua administrri de droguri impus de particularitii expulziei i posibila reechilibrare volemic circumstanele apariiei unor complicaii hemoragicAsemenea dup expulzie. Asistena expulziei se face respectri riguros regulile de asepsie chirurgical. n acest sco se face toaleta antiseptic a abdomenul subombilical, a coapselor, perineului i vaginulu urmat de izolarea cmpului obstetrical cu material sterile. n prealabil se evacueaz vezica (clism evacuatorie s-a
29

efectuat la primirea gravidei n sa de nateri). Administrarea de oxigen gravidei p masc sau sond endonazal trebuie s fie regu deoarece n aceast perioad stresul hipoxic copilului este maxim. n plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesit oxigen. Instrumentarul necesar naterii va fi dispus pe na special acoperit cu cmp steril. Sunt necesare dou pense Kocher, foarfece, pens de :ol, ace, portace, material de sutur, compresii iterile i instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a ftului (forceps sau ventuz ibstetrical). n camera care va prelua nou-nscutul n vederea primelor ngrijiri postnatale va exista de isemenea o mas steril cu sistem de aspiraie irotraheal, material pentru secionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului ombilical, soluii antiseptice >entru instilare palpebral n scopul prevenirii iftalmitei gonococice i trus complet de [eanimare. 1. Starea mamei la care se va consemna: - reactivitatea neuropsihic a gravidei i gradul de suportabilitate a durerii; - tensiunea arterial i pulsul. Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale general, respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimin rapid sau prin proceduride anestezie local i locoregional (vezi procedeul Aburel). - Fenomene dinamice n expulzie. Contraciile uterine vor fi monitorizate tocografic, urmrindu-se sincronizarea acestora cu contraciile parietoabdominale, n scopul creterii randamentului de expulzie. 2. Starea ftului. Btile cordului fetal se ascult suprapubian dup fiecare contracie sau sunt nregistrate grafic mpreun cu dinamica uterin prin cardiotocografie. Modificri semnificative ale acestora indic i oblig la extragerea ftului printr-o metod instrumental. Dup expulzie se penseaz i se secioneaz cordonului ombilical, dup care ftul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele msuri de reanimare dac este cazul. Se efectueaz profilaxia oftalmitei gonococice i prelevarea eantioanelor de snge n vederea stabilirii unui bilan biologic complet. Starea ftului se apreciaz dup scorul Apgar. Ritm cardiac: - Absena btilor cardiace = 0; - Frecvena sub 100/min. = 1; - Frecvena peste 100/min. = 1; Modificri respiratorii: - Apnee = 0; - Respiraie neregulat cu gasping = 1; - Respiraie spontan regulat = 2. Tonicitate muscular: - Stare flasc = 0;
30

- Tonus muscular moderat cu motilitate spontan

la nivelul extremitilor = 1; - Micri active generalizate = 2. Reflexe la iritaie (introducerea cateterului nazal): - Absena rspunsului = 0; - Reacie manifestat prin strmbtura feei = 1; - Reacie de tuse i strnut = 2 Coloraia tegumentelor - Cianoz sau paloare generalizat = 0; - Cianoz limitat la extremiti = 1 - Coloraie roz generalizat = 2. Un indice Apgar zero este echivalent cu un ft mort. La noii nscui cu scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE A. PREZENTAIA FACIAL 1. DEFINITIE Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm. 2. INCIDENTA 0,25-0,30% 3. ETIOLOGIE Este comun tuturor prezentatiilor deflectate. a. Cauze fetale Anencefalie Encefalocel Fat voluminos Hidrocefalie Nastere prematura b. Cauze anexiale: Placenta jos inserata Polihidramnios Cordon scurt c. Cauze materne Bazin distocic Multiparitate Tumori praevia

31

4. MECANISMUL DE NASTERE Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang(11.5cm). Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de 13.5 cm. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul. Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana. 5. EVOLUTIE/COMPLICATII Lipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina Ruptura uterina Suferinta fetala acuta in expulzie Deformari importante ale craniului fetal 6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul loviturii de secure. Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. b. Paraclinic Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale c. Diagnostic diferential Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul. 7. CONDUITA a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: Bazin eutocic
32

 b.

8.

Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioar a mentonului Absenta suferintei fetale Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat PROGNOSTIC Matern bun. Este, ns, o nastere la limita distocicului i poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTAIA FRONTAL 1. DEFINITIE Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm. 2. INCIDENTA 0,05% din nasteri 3. ETIOLOGIE comuna cu toate prezentatiile deflectate 4. MECANISM DE NASTERE Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica. 5. EVOLUTIE/COMPLICATII Sindrom de preruptura / ruptura uterina Prolabarea de cordon Suferinta fetala acuta Moartea fatului intrapartum 6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul. Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat. b. Diagnostic diferential Prezentatia faciala se palpeaza mentonul

33

Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela 7. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana C. PREZENTAIA BREGMATIC 1. DEFINITIE Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectat), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm. 2. INCIDENTA 0,03% din nasteri 3. ETIOLOGIE Comuna prezentatiilor deflectate 4. MECANISM DE NASTERE Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul craniu in turn. Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei. Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala. 5. EVOLUTIE / COMPLICATII Travaliu prelungit cu epuizare materna Distocii dinamice Suferinta fetala acuta Leziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal 6. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. Tact vaginal in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului. Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu. b. Paraclinic
34

 Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal c. Diagnostic diferential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul. 7. CONDUITA Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri. Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta. 8. PROGNOSTIC Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom. 12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana DEFINIIE Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal. FORME CLINICE Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form clinic se ntlnete la multipare.Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm. Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic este majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentnd aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici: prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se genunchii. Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n picioare n cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic. MECANISMUL NATERII Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare

35

dintre aceste nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborrea i degajarea. 1. NATEREA PELVISULUI FETAL Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), n interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare. Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitrohanterian n diametrul antero-posterior al bazinului. Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza pubian. Degajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunchiului fetal n jurul simfizei pubiene. 2. NATEREA UMERILOR. Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd flectate pe trunchi. Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers cu spatele anterior. Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu umerii. 3. NATEREA CAPULUI DIN URM. Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gtului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic. Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior. Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipito-pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul craniului flectat.

13. AMNIOSCOPIA A. DEFINITIE

36

 Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu

ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu lumina rece), introdus prin colul uterin (prin transparenta membranelor). Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii B. INDICATII > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin permeabil,existand risc de nastere prematura) Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea prezentei meconiului (suferinta fetala) Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara sarcina depit (nu mai sunt prezente flocoane de sebum) suferina fetal (lichid verde) incompatibilitate Rh (lichid galben) moartea fetal (lichid ciocolatiu) contraindicata in placenta praevia centrala. C. TEHNICA SI DESFASURARE Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter atingerea membranelor cavitatii amniotice Se practica la spital - cateva minute D. EFECTE SECUNDARE contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii poate produce rupture premature de membrane ceva pierderi de sange, fara gravitate E. DIAGNOSTIC Este negativ cand : cantitatea de LA este suficienta sau abundenta LA prezinta circulatie activa Culoarea este tranparenta sau opalescenta Este pozitiv cand :

37

Cantitatea de LA este redusa sau absenta Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala. 14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT) A. DEFINITIE Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine tesut fetal
ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

Nu se practica la orice sarcina riscului de aparitie a defectelor genetice: mamele > 35 ani familii cu anomalii genetice in antecedente alti factori de risc B. PROCEDURA
Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele

abdominal si prin peretele uterin al mamei Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi Dupa extragerea lichidului amniotic centrifugare separarea celulelor fetale examinarea cromozomilor celulari Se pot efectua mai multe teste genetice: Syndromul Down
38

 Trisomia 18 Spina bifida Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul permite prelevarea probei ( 16 SA)
In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea

unor patologii non-genetice

-fetoproteina hidrocefalia

O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling (CVS) 10-12 SA
inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui

cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta Celulele prelevate din placenta analizate genetic anomalii cromozomiale Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub neural deschis
Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi

precizat cu o acuratete de 100%. C. RISCURI Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii: Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie Avortul clasic: 1 la 200 cazuri actualmente: 1 la 6.000 cazuri Travaliu si nastere prematura Detresa respiratorie

39

 Defecte posturale Traumatisme fetale Izoimunizare in sistem Rh CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE Definitie Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore. Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului. Factori de risc nivel socio-economic si educational scazut igiena genitala deficitara infectiile vaginale malformatiile uterine incompetenta cervico-istica placenta jos inserata polihidramniosul prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana activitate sexuala intensa examene vaginale frecvente Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME gravida acuza pierderi de lichid in val diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei palparea cu dificultate a polilor fetali uterul se muleaza pe fat MAF diminuate si percepute dureros de gravida tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte) examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical
40

2. 3.

amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor corioamniotita adauga tablului clinic: - febra (valori ale temperaturii > 38C) tahicardie materna si fetala lichid amniotic tulbure, urat mirositor sensibilitate uterina la palpare PARACLINIC pH vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul L/S in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala

Evolutie / Complicatii Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale. 16. SUFERINTA FETALA ACUTA SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA). FACTORI
ETIOLOGICI :

41

Boli materne care asociaz scderea concentraiei sanguine a oxigenului; - Sindromul vasculo-renal; - Malformaiile fetale; - Prematuritatea; - Sarcini suprapurtate; - Placent praevia; - Dezlipire prematur de placent normal inserat; - Prolabare de cordon; - Distocii dinamice,mecanice; -Ruptura prematur a membranelor; - Manevre de extragere a ftului; DIAGNOSTIC. Semnele clinice majore ale suferinei fetale n travaliu sunt: -Alterarea btilor cordului fetal; -Coloraia n verde a lichidului amniotic. Explorri complementare: - nregistrarea btilor cordului fetal sugereaz o suferin fetal dac: - frecvena cardiac este mai mare de 180 bti / min.; - frecvena cardiac este mai mic de 120 bti / min.; -ritmul cardiac fetal este invariabil; - sunt prezente decelaraiile tardive n anoxia fetal sau deceleraii variabile n patologia cordonului ombilical. - Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. n mod normal pH-ul fetal scade pe parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la sfritul expulziei. Scderea pH-ului sanghin sub 7,20 semnific o acidoz fetal care poate fi respiratorie, metabolic sau mixt de cele mai multe ori. Este important diferenierea celor trei tipuri de acidoz deoarece sunt de gravitate variabil. Dac acidoza respiratorie se remite rapid dup natere prin hiperventilaia ftului, acidoza metabolic este mult mai grav i mai dificil de tratat.
-

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI Naterea provocat este naterea pe ci naturale n care travaliul este declanat artificial prin utilizarea unor substane medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica utiliznd sonde cu balonet au fost n mare parte abandonate. Declanarea artificial a naterii se poate face prematur, ntre 28-37 sptmni de gestaie, i la termen sau aproape de termen. INDICAII
42

Declanarea prematur a naterii. Este indicat n urmtoarele circumstane: Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat; Nefropatii cronice i HTA asociat i preexistent sarcinii, care pot evolua cu risc matern i fetal; - Cardiopatii cu tulburri grave, mai ales respiratorii, n ultima parte a sarcinii; - Sarcina cu ft mort, cnd travaliul nu se declaneaz spontan; - Maladia hemolitic a nou-nscutului n sindroamele de izoimunizare Rh, cnd indexul amniotic impune extragerea ftului. - Malformaii fetale, n special anencefalia i hidramniosul precoce.
-

Declanarea naterii la termen are urmtoarele indicaii: Sarcina prelungit fr suferin fetal; - Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiii de confort, cnd condiiile de declanare a naterii sunt ntrunite. CONDIII. Declanarea artificial a naterii presupune urmtoarele condiii: Cunoaterea exact a vrstei gestaionale i a gradului de maturitate fetal utiliznd: - Datele anamnestice; - Datele clinice; - Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmni, DBP corespunde cel mai corect vrstei sarcinii); - Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielin, nivelul creatininei i al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile); Riscul prematuritii este foarte mic dac sarcina este mai mare de 35 sptmni.
-

Condiii locale favorabile: Col ramolit, suplu i dehiscent; Segment inferior complet format, subire, mulat pe prezentaie;

Factorii locali ntrunii realizeaz scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai mare de 8, ansele reuitei declanrii sunt foarte mari. - Condiii tehnice de monitorizare a naterii i condiii de efectuare a unor eventuale intervenii chirurgicale. TEHNICA
DECLANRII TRAVALIULUI.

Dou principii farmacologice sunt utilizate pentru declanarea artificial medicamentoas a travaliului; ocitocina i prostaglandinele.
43

Utilizarea ocitocinei. nainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea reactivitii muchiului uterin la ocitocina, care se realizeaz prin administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol nainte cu 36 ore de instalarea perfuziei. Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descris anterior. Pe parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentar a dinamicii uterine i a strii ftului. Dac exist condiii, nainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial membranele. Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul contracii al uterului. Perfuzia ocitocic va fi meninut i pe parcursul delivrentei dup care se administreaz ergomet. Utilizarea prostaglandinelor. Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a travaliului; prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele substane sunt utilizate n perfuzie, iar dozarea trebuie s fie extrem de riguroas. Prostaglandinele E2a se administreaz ntr-un ritm de 5 mcg/min iar prostaglandinele F2a ntr-un ritm de 25 mcg/min. Dac perfuzia ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste dou metode pot fi utilizate asociat.

Nivelul -3 -2 -1 sau 0 prezentaiei Tabel nr.14 Indicele Bishop pentru declanarea travaliului

+1 sau +2

18. RUPTURA ARTIFICIAL A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA) 1. Considerente generale: Amniotomia propriu-zis poate declana travaliul; este o tehnologie simpl, necostisitoare, ns utilizarea s-a implic obligaia de finalizare a sarcinii: odat ce membranele s-au rupt, nu mai exist cale de ntoarcere; totodat crete riscul de infectare intranatal i de prolabare a cordonului ombilical.
44

2. Avantajele RAM: Cnd apele amniotice s-au scurs: volumul intrauterin se micoreaz; crete producia prostaglandinelor endogene; apar contraciile uterine spontane la gravide, ori se accelereaz travaliul la parturiente; este o procedur simpl, necostisitoare; necesit un minim de intrumentar. 3. Dezavantajele RAM: Principalul dezavantaj al amniotomiei const n imprevizibilitatea intervalului de timp, ocazional mare, scurs pn la debutul contraciilor uterine i deci, pn la natere; Din cauza simplitii este utilizat excesiv. 4. Indicaii: Declanarea travaliului dup indicaiile medicale pe fon de col uterin maturizat. Accelerarea travaliului n caz de decurgere lui prelungit. Punga amniotic plat. Polihidroamnios. Oligoamnios. Hipertensiunea sever. Placenta praevia marginal. Deschiderea colului uterin complet sau aproape complet. Nota: Cnd decurgerea travaliului este fiziologic RAM precoce nu se recomand. 5. 6. Contraindicaii: Hemoragii vaginale neexplicate. Lipsa angajrii prii prezentate. Malprezentare (exp. transversal). Placenta praevia complet. Prezentaie pelvin.

Conditii esentiale: Evaluai indicaiile, contraindicaiile i condiiile eseniale. Explicai procedeul femeii i persoanei nsoitoare. nainte de procedeu femeia elibereaz vezica urinar. Evaluai BCF, tonusul uterin i starea general a mamei. Efectuai examenul vaginal i evaluai starea colului uterin (gradul maturizrii dup consistena, lungimea, poziia i dilataia).
45

Nota: RAM cu scop de declanarea naterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat (vezi capitolul Declansarea nasterii). 7. Procedura In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul cervical pn la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher rupei membranele. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului. Notai culoarea, cantitatea i mirosul lichidului amniotic. Controlai poziia prii prezentate i angajarea ei la ntrarea n bazinul mic. Evaluai din nou BCF, tonusul uterin, contraciile uterine peste fiecare 30 minute. Msurai la mama temperatura, tensiunea arterial, puls fiecare 2 ore. n caz cnd dup RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS), ncepei antibioticoterapia cu scop de profilactica infeciei intrauterin: - Penicilina G 2 mln. intravenous - ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore. Dac peste 1-1,5 ore dup RAM nu se declaneaz travaliu spontan: - ncepei administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul) n caz c declanarea naterii are loc din cauza patologiei materne grave, infuzia de oxitocin poate fi nceput ndat dup RAM.

19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE Combaterea durerii obstetricale a fost i rmne un deziderat major al medicului obstetrician. Paleta larg de principii i metode utilizate n acest scop justific pe deplin aceast afirmaie. Trebuie remarcat ns c, exceptnd psihoterapia, toate celelalte mijloace utilizate n acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate. Utilizarea medicaiei sedative. Sedativele sunt un grup de substane farmaco-dinamice care acioneaz asupra strii de contient i cresc pragul percepiei cerebrale a durerii. Din aceast grup fac parte: -Diazepamul, utilizat n doz de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fr s influeneze dinamica uterin. - Petidina are aciune spasmolitic, analgetic central dar i slabe efecte morfinice care produc depresie respiratorie. Se administreaz n doz de 50 mg la parturienta multipar i 100 mg la primipar, la debutul celei de-a doua faze a dilataiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combtute la
46

nevoie prin administrarea de nalorfin 1/10 cg n cordonul ombilical fetal dup expulzie sau mamei nainte de expulzie. - Largactilul, se administreaz n doz de 50 mg intramuscuar i are efecte pur sedative. Hipnoticele. Hipnoticele induc o deconectare i relaxare matern fr influenarea mersului travaliului i se administreaz numai la debutul travaliului i numai hipnotice cu eliminare rapid sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapid este nembuthalul care se administreaz n doz de 100 mg. Analgezia inhalatorie. Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizeaz dispozitive speciale (butelii) care conin amestecuri de oxigen cu diferite substane analgetice gazoase, care pot fi utilizate att n perioada de dilataie ct i n expulzie: - Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puin toxic, care nu deprim centrii respiratori. Se utilizeaz n amestec n pri egale cu oxigenul n scop analgetic. Parturienta efectueaz dou- trei inspiruri care-i asigur abolirea durerii pe o anumit perioad, dup care autoadministrarea este reluat. - Penthranul, se utilizeaz tot n autoanalgezie, ofer o bun analgezie dar inducia i eliminarea este relativ tardiv. Anestezia intravenoas de lung durat. Utilizeaz substane anestezice n doze subapneizante, a cror administrare poate fi repetat: - Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic i induce somnul fiziologic dup 3-10 minute de la administrarea intravenoas. Doza utilizat este de 3-4 g intravenos. Nu afecteaz mersul travaliului iar administrarea poate fi reluat la trezirea bolnavei. Se menioneaz c dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei. - Penthotalul, n soluie de 2,5% poate fi administrat repetat, pn la o doz total de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face n momentul unei contracii uterine n scopul reducerii afluxului spre ft. Doza i ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz la caz n funcie de reactivitatea parturientei. Penthotalul are i efecte relaxante asupra colului i favorizeaz dilataia, dar reduce dinamica uterin. Din acest considerent este necesar asocierea perfuziei ocitocice i aplicaia forcepsului n expulzie.

ANALGEZIA PERIDURAL. Analgezia peridural este o tehnic de analgezie cu rezultate excelente, utilizat pe scar larg n majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile i complicaiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectrii accidentale a substanei anestezice n canalul rahidian. Din acest motiv aceast tehnic de analgezie presupune prezena n sala de nateri a medicului anestezist.
47

Calitile deosebite ale acestei anestezii o indic i n interveniile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoz, diabet, boli cardiace i renale, la care anestezia general presupune riscuri. Bazele anatomice ale anesteziei peridurale. Sensibilitatea organelor genitale interne i externe nu urc deasupra teritoriilor ganglionilor i nervilor rahidieni DX-DXI, n schimb, fibrele motorii prsesc mduva mult mai sus, la nivelul rdcinilor rahidiene DV-DVI. Att rahianestezia ct i anestezia peridural intereseaz teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea rmnnd neinfluenat. Aadar dinamica i tonusul uterin nu sunt influenate negativ ci dimpotriv aceti parametrii se accentueaz. Condiii de efectuare a anesteziei peridurale: - Monitorizarea permanent a TA i pulsului parturientei; - Instalarea unei perfuzii cu acces la o ven care spermit intervenia rapid n situaia n care se instaleaz hipertensiunea; - Monitorizarea instrumental a dinamicii uterine i a strii ftului. Contraindicaii. - Placenta praevia cu hemoragii mari; - Boliinfecioase asociate; - Circumstane patologice care predispun la hipovolemie; - Naterea gemelar; - Uterele cicatriciale. Tehnica de execuie. - Bolnava este poziionat n decubit lateral stng, cu membrele inferioare n flexie, n vederea ncurbrii posterioare a coloanei vertebrale i expunerea spaiilor interspinoase. - Dezinfecia riguroas local. Medicul care efectueaz analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale. - Reperarea locului de puncie vertebral ntre a 3- a i a 4-a vertebr lombar. Cu acul de puncie rahidian, montat la o sering cu ser fiziologic, se ptrunde ntre apofizele spinoase ale vertebrelor menionate. naintarea progresiv a acului va ntlni i depi rezistena ligamentului galben, moment n care pistonul seringii nainteaz cu uurin datorit laxitii spaiului peridural Separarea seringii de ac permite refluarea ctorva picturi de ser fiziologic care nu trebuie s fie sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter care va nainta 3-4 cm n spaiul peridural. Prin cateter se injecteaz o doz de 2 ml marcain soluie 0,25% n scopul verificrii poziiei cateterului. Dac acesta se afl n spaiul subdural se instaleaz rapid rahianestezia. n aceast circumstan cateterul va fi extras i se va renuna la aceast tehnic. Dac rahianestezia nu s-a instalat, deducem c poziia cateterului este normal, n spaiul pridural. n acest moment se injecteaz
48

prin cateter 8 ml marcain soluie 0,25%. n aproximativ 10-20 minute anestezia se instaleaz i dureaz cteva ore, dup care se mai poate injecta substana anestezic dac este cazul, n cantitate de 5 ml. Complicaii. Dou complicaii majore sunt posibile, ns respectarea riguroas a contraindicaiilor i tehnicii de efectuare, fac ca acestea s fie foarte rare. - Vasoplegia i hipotensiunea arterial sunt cel mai frecvent consecina injectrii chiar i parial a substanei anestezice, intrarahidian. n aceast circumstan se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei i se administreaz un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg n 500 ml soluie ser glucozat); - Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care intereseaz centrii respiratori cervico-toracali, mai ales n condiiile n care substana anestezic este supradozat. n aceast circumstana se instituie respiraia protejat mecanic cu intubaie oro-traheal, pn la dispariia anesteziei. ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE. Infiltraiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist, i realizeaz cuparea transmiterii durerii, prin blocarea cilor senzitive, utiliznd substane anestezice cu efect local. Infiltraiile loco-regionale au unele avantaje: - Nu influeneaz dinamica uterin; - Ofer o anestezie de calitate i de lung durat; - Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaii pentru utilizarea substanelor narcotice (consum de alimente, afeciuni ale cilor respiratorii); - Parturienta rmne treaz i colaborant n timpul expulziei cnd efortul voluntar al presei abdominale este necesar; - Sunt tehnici simple, uor de aplicat, fr o aparatur complex. Aceste tehnici de anestezie au ns i unele riscuri care trebuiesc cunoscute, prevenite i tratate corespunztor: - Complicaii septice, mai ales dac regiunea anatomic nu este perfect dezinfectat; - Reacii de intoleran, care pot mbrca n unele cazuri alura ocului anafilactic. De aceea naintea efecturii manevrei, este necesar testarea sensibilitii bolnavei la anestezic. Blocajul cervical. Are drept scop ntreruperea cilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluii anestezice. Tehnica de execuie este simpl: - Poziia bolnavei este cea ginecologic. - Toalet riguroas vulvo-perineo-vaginal - Fixarea colului cu o pens i tracionarea lateral a acestuia cu expunerea succesiv a fundurilor de sac vaginale laterale. Puncia va fi efectuat te nivelu!
49

fundurilor de sac vaginale laterale, n dreptul orelor 4 i 8. - Dup introducerea acului n punctele menionate, pe o profunzime de 2-3 cm, spre regiunile inghinale, se aspir pentru evitarea ptrunderii ntr-un vas sanguin. - Injectarea succesiv, la nivelul orei 4 i 8 a unei cantiti de 10 - 20 ml xilin 1%. Anestezia caudal continu. Are drept principiu interceptarea cilor senzitive accesorii ce aparin ultimelor rdcini sacrate, prin introducerea unei substane anestezice n spaiul epidural, utiliznd drept cale de acces gaura sacrat. Tehnica de execuie este relativ simpl: - Poziia bolnavei este genu-pectoral sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen; - Se ptrunde n hiatul sacrat, dup dezinfecia regiunii, cu un ac lung de 1012 cm pentru a accede n spaiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter. Prin injectarea unei mici cantiti de anestezic se verific posibilitatea injectrii intrarahidiene a substanei. Dac incidentul s-a produs, n scurt timp se instaleaz rahianestezia. n aceast situaie se extrage cateterul. - Dup verificare, se injecteaz prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocain 1 % iar la nevoie se mai pot administra cte 5 ml substan anestezic. Infiltraia anestezic a nervilor ruinoi. Principiul metodei const n injectarea unui anestezic n jurul nervilor ruinoi interni, la intrarea acestora n canalul lui Alcook. Este o tehnic anestezic de elecie pentru pacientele cu afeciuni cardiace i respiratorii i, combinat cu infiltrarea n dublu 'H' a perineului, duce la abolirea complet a durerii n treimea inferioar a vaginului i perineului, care permite aplicaia forcepsului n condiii excelente. Tehnica de execuie: - Bolnava este n poziie ginecologic; - Dezinfecie vulvo-perineal i vaginal; - Dup testarea sensibilitii la substana anestezic se ptrunde cu acul, fie transperineal la jumtatea distanei dintre anus i tuberozitatea isciatic, sau transvaginal naintndu-se spre spina sciatic, acul dirijndu-se cu un deget introdus n vagin. Manevra se efectueaz bilateral i se injecteaz 20 ml xilin 1% de fiecare parte, pe faa intern a spinelor sciatice. Infiltraia n dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel). Este o tehnic anestezic care efectuat corect intereseaz toate planurile musculo-fasciale perineale asigurnd o bun anestezie a perineului. Locul de ptrundere a acului este jumtatea distanei dintre comisura vulvar posterioar i tuberozitatea ischiatic. Acul este direcionat anterior sub tegumentele vulvare, ctre orificiul inghinal extern. Pe msura retragerii acului, se injecteaz cea. 20 ml soluie anestezic. n continuare, fr a fi extras, acul se orienteaz posterior, lateral de anus la 2-3 cm i pe msura
50

retragerii se injecteaz strict sub tegumente cea. 10 ml substan anestezic. De aceeai manier sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale. Manevra se repet identic i de partea opus dup care acul este dirijat transversal ntre anus i comisura vulvar posterioar i se mai injecteaz 15-20 cm soluie anestezic n grosimea nucleului fibros al perineului. Aceast tehnic anestezic, ca i infiltraia nervilor ruinoi, anuleaz reflexul de screamt n timpul expulziei, fiind necesar utilizarea forcepsului. 20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou proceduri i va fi astfel considerat mai jos. 1. Beneficii Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE. 2. Indicaii Epiziotomia poate fi indicat: primipar; multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil; varieti de poziie posterioare; cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale; travalii prelungite cu epuizare matern; nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal. 3. Contraindicaii Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit. 4. Moment

51

Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecintele tardive. 5. Tehnic Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i posibilitatea prelungirii n naterile dificile. 6. Epiziorafie Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i restituia anatomic fr sutur excesiv. 21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI In condiii normale, delivrena se produce spontan n aproximativ 45 minute dup expulzia ftului. Pentru desfurarea fiziologic spontan a delivrenei sunt necesare cteva condiii: -Dinamica uterin normal; -Clivarea uniform la nivelul stratului spongios al caducii; - Placent cu sediu, form, dimensiuni i inserie normal. Dac aceste condiii nu sunt ntrunite, placenta poate fi retenionat sau dellivrena se complic cu sngerare, condiii n care se impune extracia manual a placentei. TEHNICA DE EXECUIE A MANEVREI. Extracia manual a placentei va fi efectuat numai cu anestezie general, n condiii de asepsie chirurgical. Mna stng sprijin fundul uterin prin intermediul cmpului i al peretelui abdominal anterior. Mna dreapt, cu vrfurile degetelor reunite - "mn de mamo" - ptrunde n canalul genital, ctre fundul uterin, ghidat de cordonul ombilical, repernd marginea placentei (Fig.195). Vrful degetelor identific i ptrund n spaiul de clivaj dintre placent i peretele uterin, procednd la decolarea progresiv i complet a placentei. Dup completarea decolrii placenta este extras odat cu mna extractoare. Aceasta va fi reintrodus n cavitatea uterin i se va efectua controlul sistematic, manual. n unele cazuri, extracia manual a placentei ntmpin dificulti; - Datorit ncarcerrii placentei n cavitatea uterin prin contracie spastic cervical, sau la nivelul unui corn uterin. n aceast circumstan se aprofundeaz anestezia iar mna extractoare va depi ferm, dar cu blndee, obstacolul spastic. - Datorit ptrunderii dificile n spaiul de clivaj, n cazul placentelor aderente,
52

circumstan n care extracia poate fi dificil, complicat cu sngerai semnificative. Placenta va fi totui extras chiar i fragmentar, urmat de controlul sistematic, manual, al cavitii uterine. Dac, n condiiile unei contractiliti uterine bune, dup administrare de ergomet, hemoragia persist semnificativ, intr n discuie histerectomia de hemostaz.

Fig.195 Extracia manual a placentei Mna stng sprijin fundul uterin n timp ce mna dreapt, introdus prin vagin n cavitatea uterin, identific marginea placentei i spaiul de clivaj utero-placentar, decolnd, din aproape n aproape, placenta. 23. COMPLICAIILE PERIOADELOR A III-a I A IV-a ALE NATERII A. HEMORAGIA N POSTPARTUM 1. DEFINIIE sngerarea mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui singur ft sau mai mare de 1000 ml n operaia cezarian sau sarcina gemelar. 2. INCIDENTA 10% din nateri 3. ETIOLOGIE Atonie uterin Laceraiile vaginului i colului Epiziotomie larg Ruptura uterin Inversiune uterin Retenie de esut placentar Defecte de coagulare 4. EVOLUTIE / COMPLICATII Hemoragie masiv cu oc hemoragic
53

 Insuficien renal acut Sindrom Sheehan Anemie secundar sever Deces matern 5. DIAGNOSTIC a. Tablou clinic Hemoragie indolor Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind ombilicul Lezarea prilor moi ale canalului de natere Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare b. Paraclinic : Hemogram complet Grup sanguin i Rh Timpi de sngerare i de coagulare Fibrinogen c. Diagnostic etiologic Atonia uterin uter flasc, sngerare continu, sever, cu snge rou Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistent, identificarea leziunilor Retenia de placent sngerare discontinu, n valuri, la apsarea pe fundul uterin sau n contracie, controlul cavitii uterine Traumatismele tractului genital prezentate n capitolul respectiv Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste hematologice modificate Inversiunea uterin prezentat mai jos 6. CONDUITA a. Msuri generale Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de siguran Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor de continuitate Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal Masaj uterin Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu snge sau derivai b. Msuri n situaii particulare n atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local n col, analogi de prostaglandine F2

54

Placent nedelivrat i sngerare - extracie manual a placentei urmat de controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei) Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al cavitii uterine Soluii de continuitate sutur imediat Fire hemostatice n X pe comisuri n cazul persistenei hemoragiei Inversiune uterin corectarea acesteia Discrazii sanguine tratament specific cu snge i derivai (mas trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.) 7. PROGNOSTIC 50% din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct B. Anomalii de aderen placentara 1. DEFINIIE Placenta acreta descrie orice implantare placentar n care exist aderena anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea superficial a miometrului. Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului n toat grosimea sa. Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd pn la seroas. 2. ETIOLOGIE Placent jos inserat Cicatrici uterine Curetaj abraziv al cavitii uterine Endometrite 3. EVOLUTIE / COMPLICATII oc hemoragic inversiune uterin ruptur uterin 4. DIAGNOSTIC Sngerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinznd de: locul de implantare al placentei profunzimea penetrrii miometrului numrul de cotiledoane implicate Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariia sa. 5. CONDUITA placent acreta focal sau parial tratament conservator - extracia manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii placent acreta total, increta sau percreta histerectomie total cu pastrarea anexelor 6. PROGNOSTIC Histerectomia mpieteaz funcia de procreere
55

C. INVERSIUNEA UTERINA 1. DEFINITIE Reprezint exteriorizarea uterului n periodul III al naterii. 2. INCIDEN 1/2000 nateri 3. ETIOLOGIE Factori favorizani Traciune puternic asupra cordonului ombilical Relaxarea fundului uterin Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei Manevre de apsare pe fundul uterin Placenta acreta 4. EVOLUTIE / COMPLICATII Soc hemoragic Soc neurogen Deces matern 5. DIAGNOSTIC (clinic) Durere violent Stare de oc Sngerare vaginal Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine - depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mna transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la nivelul segmentului inferior. - invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmn ca un inel - inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ uterul inversat n afara vulvei. 6. CONDUITA Necesit terapie imediat: Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub anestezie Corectarea hipovolemiei Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie tocolitic i repoziionarea uterului Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz dect dup repunerea uterului n poziie normal Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventual recidiv Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical. 7. PROGNOSTIC Bun n condiiile conduitei corecte Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
56

24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE A. DEFINITIE Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este caracterizat de prezena n aria strmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. Axul longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie: Acromioiliac dreapt a umrului drept (cefaloiliac dreapt dorsoposterioar) Acromioiliac dreapt a umrului stng (cefaloiliac dreapt dorsoanterioar) Acromioiliac stng a umrului drept (cefaloiliac stnga dorsoanterioar) Acromioiliac stng a umrului stng (cefaloiliac stang dorsoposterioar) Prezentaia umeral nu are diametru de angajare. B. INCIDENTA 0.3-0.5% din sarcinile la termen Incidena este mai mare cu ct vrsta de gestaie a sarcinii este mai mica Incidena maxim este la 24 SA. C. ETIOLOGIE 1. Cauze materne Marea multiparitate Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice 2. Cauze anexiale Placenta jos inserat Cordon scurt Ruptura prematur a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios 3. Cauze fetale Anencefalie
57

Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara Macrosomie D. FIZIOPATOLOGIE Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic. E. MECANISM DE NASTERE Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere. Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice. F eii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea: Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicndu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se nate. Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i membrele inferioare se angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o prezentaie pelvian cu pelvisul angajat. F. EVOLUTIE/COMPLICATII Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterin Suferinta fetal acut Moarte fetal Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior prolabat. Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul strmtorii superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin. G. DIAGNOSTIC 1. Semne si simptome
58

Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Inlimea fundului uterin mai mic dect inlimea corespunzatoare vrstei de gestaie Manevrele Leopold: n cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fr coninut; n varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; n varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale. Focarul de auscultaie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal. Tact vaginal: n afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin; odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mna prolabat. 2. Paraclinic Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie. 3. Dg diferential Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mna fetal (dar degetul mare al minii prolabate este opozabil). Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific la tact craniul fetal n aria strmtorii superioare. H. CONDUITA Nasterea ftului la termen n aezare transvers este prin operaie cezarian. Operaia cezarian n regim de urgen pentru prezentaia transvers neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon. Versiune extern nainte de debutul travaliului manevr transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului. Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical intrauterin prin care se transform aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de extracia fatului. Actual rmne indicat pentru sarcina gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor. Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica clasic). I. PROGNOSTIC Bun att pentru mam ct i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian. Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur uterin i moartea ftului.

59

33. Examenul cu speculum si valve Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale , contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica . Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale , iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior . Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinanduse tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita ciupirea peretilor vaginali , punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale . Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii . Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . Speculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta . Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri : 1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal 2. cu lamele situate orizontal Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers introducerii . Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . Se noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate , cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii , vegetatii, tumori , malformatii. Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in menopauza . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita
60

troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult . Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este spumoasa , aerata , abundenta , iar gonococul produce o secretie galbenverzuie purulenta . In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel . In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical . Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului , prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului . In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata. La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix . Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie , ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate . Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat . Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de fanta la multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col. Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta , filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de feriga . Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare violacee , noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .
61

34.Colposcopia Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului . Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita: Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului . Instrumentarul si materialele necesare sunt: Specul bivalve tip Collin Pense port-tampon lungi Pense Pozzi Pense de polipi Pense pt biopsie Bisturiu , foarfece Chiurete pt endocol Solutii necesare colposcopiei largite Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale Aparate de coagulare , criocoagulator Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor . Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei . Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb . Testul Lahm-Schiller (vezi subiectul respectiv)
62

Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent . Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica . Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis . In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a speculului . Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la conizatie . Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de : 1. metroragii , in special cele de contact 2. inainte histerectomiei subtotala sau totala 3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi grupate , in practica in tipice si atipice . Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica . Clasificare Coppleson: I . imagini colposcopice normale : 1. epiteliul pavimentos original 2. epiteliul cilindric 3. zona de transformare tipica II . imagini colposcopice anormale : 1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza , vasele atipice , leucoplazia
63

2. zona suspecta de cancer invaziv III . imagini colposcopice neconcludente IV . imagini colposcopice diverse : 1. modif inflamatorii 2 . modificari atrofice 3 . eroziuni 4 . condiloame 5 . polip 6 . alte imagini Aspecte ale diagnosticului colposcopic . Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie patologica . Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de displazie sau neoplazie . Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic . Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa .

35. Testul Babes Papanicolau Frotiul cervico-vaginal Babes Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice . De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%. Caracteristici : 1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical 2. depisteaza leziunile premaligne tratabile 3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai comuna de cancer uterin
64

Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza . Conditii de efectuare : 1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului 2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte 3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii 4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului 5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant Materiale necesare : 1. spatula de lemn Ayre 2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala 3. lame de sticla 4. fixator alcool-eter in proportii egale sau spray Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal , de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona . Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature camerei . Clasificarea citologica a frotiurilor Clasificarea Papanicolau -5 clase 1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice 2. clasa a II-a citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate 3. clasa a III-a citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate 4. clasa a IV-a citologie puternic sugestiva pt malignitate 5. clasa a V-a citologie concludenta pt malignitate Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva : 1. CIN I-displazie usoara 2. CIN II- displazie moderata 3. CIN III- displazie agravata
65

Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde : -precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia -pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare: -frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze) -proces de reepitelizare -anomalii ale celulelor epiteliale: -celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus -CIN I-leziune de grad redus -CIN II- leziune de grad inalt - CIN III leziune de grad inalt -carcinom epidermoid infiltrant -celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in postmenopauza - celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata - adenocarcinom endocervical sau endometrial - adenocarcinom extrauterin - tumori maligne neepiteliale - se apreciaza si impregnarea hormonala Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje : -diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament demblee -este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice -este clara si accesibila pt pacienta Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV . Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare . Recomandari :

66

Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea de lubrefianti , crme , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni , apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la frotiul anual Frotiurile fals pozitive implica histopatologul Frotiurile atipice au valoare orientativa Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %) Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore sau CIN I nu este recomandabila In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale Atitudine terapeutica Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau: -frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie -frotiurile persistente de tip II necestia biopsie -frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie Daca se utilizeaza clasificarea Richart : -CIN I colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie -CIN II si III direct colposcopie Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

36. Citodiagnosticul bacteriologic Conditii nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii nu se folosesc ovule sau crme vaginale cu cel putin doua zile inainte nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte
67

prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului , nelubrifiate . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat subtire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod , iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH 5-10%si apoi lamela . La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii: 1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine polinucleare In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite . Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu exceptia levurilor . Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica . 2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase polinucleare Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia , Haemophilus , Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera prezenta de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta . Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda , mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizibil si citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor . Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate . Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama , se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea Trichomonas levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza . Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va 68

evidentia prezenta parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor . 3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas , nici Candida In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea intr-un laborator specializat .

37. Testul Lahm- Schiller Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete zone iod negative ( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

38. Biopsia Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul si diagnosticul histopatolgic . Biopsia vulara . Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei . Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza pensa bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura . Biopsia vaginala

69

Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza . Biopsia cervicala Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat histopatologic . In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral . In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol . Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian Young , otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion . Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude . Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice . Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul . Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern . Indicatiile conizatiei sunt : - la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS - in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta - in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical negativ - citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu rezultate incerte - citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical neconcludent
70

Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de hemostaza . Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie . Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila . Indicatii : -depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala -urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala -diagnosticul insuficientei luteale -realizarea de culturi din tesuturile endometriale Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina . Tehnica : Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic . Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte investigatii mai precise . Chiuretajul endocervical Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide . Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%
71

. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta . Indicatii : - pt determinare extinderii CIN endocervical - diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite cronice - diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv - stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala Chiuretajul uterin fractionat Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in ginecologie . Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic . Indicatii - explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina - evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal - intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a - eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete - inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei unui proces malign - examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al ovulatiei - poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina . Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% . Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii
72

uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic ( tipatul uterului ) . Complicatii . Complicatii precoce: - sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de sutura - perforarea uterului una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Riscul creste la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces tumoral sau a sarcinii Complicatii tardive: sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari infectia pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

40. Histerometrie Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a canalului cervical . Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute . Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica . Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila . In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,
73

care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm . In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 . In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine . Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos . Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA Histerosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante radio-opace (Om nipaque, Histeropaque, Odiston). Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Exam enul se practica num ai dup perioada de sterilitate de cputin sase luni, a o el de preferinta un an. HSG deceleaza anom aliile uterine sau tubare, precizeaza sediul sigradul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segm entului istm ic. Inform ati ile oferite de H SG nu pot fi o btinute prin celioscopie sau histeroscopie. doua indicatie esentiala este A sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt im portante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei cervico-istmice stenozate zone sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos pot diagnostica polipi endometriali, . Se fibroamesubm ucoase pediculate sau sesile, adenom ioza uterina sau un cancer de endom etru. Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).

74

Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt negative iar curba term ica este norm ala. Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand pacienta este febrila se indica un exam en biologic m inim (hemoleucogram a, V SH ). D a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala, H SG se a m an a sau se anulea za . H id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a H S G . D a c a antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu c putin sase el saptamaniin urm a se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica. A lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone. Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala. Materialele necesare sunt reprezentate de:

aparat Schultze; seringa de 20 cm3; solutie iodata radio-opaca Histeropaque, Odiston); pensa de col Pozzi; specul vaginal sau valve; pense port-tampon; solutie dezinfectanta (betadina); tampoane de vata. hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor. HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un
75

examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina. Administrarea antispasticelor este facultativa. La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 8 zile inaintea examenului. Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri. Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica. Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara. Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta: -

baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm; un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului margini laterale concave spre exterior coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul uterin.

Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical. Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120 deschis inainte (in caz de uter anteversat). Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare. Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:
76

studiul celor sase clisee numerotate compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal Complicatiile HSG sunt imediate si tardive. Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile. Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la tratamentele obisnuite. Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga. In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice). Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta. Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%. Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime. Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni. Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii uterine.

77

Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un manometru indica presiunea intra-uterotubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual. Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:

presiunea atinge 200 mmHg; femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.

In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic. Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi de 50, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg, curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg. Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de brusc. Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.

78

Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un croset, la o presiune de 70-80 mmHg. Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare. Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii. Incidente / accidente. Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon. I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu antibiotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

79

44. CURBA TERMICA Curba termica este o metoda simpla si accesibil test pentru aprecierea existentei unei insuficiente progesteronice, pentru diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect ieftina, reprezentand cel mai ovulatiei, pentru evocarea precizarea datei efectuarii determinata.

Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii este de 3 ng/ml. Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba. Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage concluzii valabile. Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si o perioada intermediara:

prima faza este hipotermica, in medie 36.5C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara). a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci hipertermia va persista pe toata durata existentei. faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.

O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala. O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba
80

monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37C). Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:

platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile, demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofine corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar in lipsa sarcinii decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin temperatura bazala aproape de 37C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.

Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru clinician:

permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj) precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea acestuia permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj lermic si deci patologice studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana precizeaza perioada propice realizarii diferitelor complementare pentru obfinerea rezultatelor optime investigatii

depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile

81

poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.

In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului complet:

Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic. Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei. Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la data decalajului, respectiv in plina activitate luteala. Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein. Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:

pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8), favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin diminuarea glicogenului in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in mediu_acid)
82

in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).

Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

46. PUNCTIA VAGINALA Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau evacuator. Materialele necesare sunt:

specul sau valve solutie dezinfectanta iodata pensa Pozzi seringa de 10 cm3 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm

Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical. Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale. Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel

83

cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei Pozzi. ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV, LENT, EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT. Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic. Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini extrauterine. Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze). Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%). Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala. Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina. Incidentele culdocentezei punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal. Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu sau false membrane. Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

84

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E. Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala. Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume: a.Teste clinice testul Miculitz-Radecki-Schultheis testul Narick testul Bonney-Marchetti testul Magendie -Q tip testul testul Youssef

b.Teste urologice uretrocistoscopia

c.Examene radiologice sfincterouretrografia uretrocistografia colpocistograma.

d.Teste urodinamice cistomanometria profilul de presiune uretrala (static si la efort) uroflowmetria (debitmetria) electromiografia studiile combinate.

85

Teste clinice

a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala. a.2. Testul Narick. Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E. usoara. a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala. a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10 cu orizontala. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se inclina la 45 sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40, evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80 (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie

86

ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie. a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.

Teste urologice b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress. La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

E x a m e n e ra d io lo g ic e Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.). Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient. c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub nivelul bazei vezicii.

87

c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia retrograda. Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante sunt cele observate in timpul efortului. Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare. Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat. Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze. Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale. c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I.U.E.. Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de sulfat de bariu efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II) in timpu puseului de efort alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort.

Interpretarea colpocistogramei:

88

1.Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele. Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi. In repaus pozitia este intermediara. Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului. 2.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze peretele vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei. Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o distorsiune trigonala. Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor anali. Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei. Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem de scurtat. Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

89

Teste urodinamice Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfunctii ale mictiunii. d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa). Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze: I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odata cu cresterea volumului IV.Se declanseaza mictiunea Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal. d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand presiunea uretrala. Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea concomitenta a presiunii intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei. d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.

90

Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc, iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta. Parametrii masurati pe aceasta curba sunt: timpul de golire (flowtime); varful de debit maxim (peak flow rate); timpul de flux maxim; debitul mediu; timpul si volumul la debit maxim.

d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar; in principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal. Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata umplerea vezicii. Cand vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical. Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei . Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

91

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen, anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. . Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine obstacole (vezica, chist seros de ovar). Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena, hiperecogena, omogena sau heterogena. Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom ovarian ce contine dinti). Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de acces - fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii. Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei, de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp al explorarii, dupa examinarea abdominala. Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. In sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab ecogen, si masoara obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv
92

pana la menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale. Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine. Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina. Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine. Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin, masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene. Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice. Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx. Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas, care pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne. Indicatiile ecografiei sunt: suspiciunea de sarcina intrauterina; suspiciunea de sarcina extrauterina; diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin; precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale; precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;

93

examinarea pacientelor neconcludent;

obeze,

la

care

tuseul

vaginal

este

supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita, sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin 50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre Definitie Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm). Epidemiologie 1. INCIDENTA 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani 2. FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si virale Etiopatogenie In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine
94

insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici

Forme anatomo-clinice Avort spontan: Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin. Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina. Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare. Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare. Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele avorturi menstruale. Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne. Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice. Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avortul complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta) 2. PARACLINIC HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica)
95

Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica) Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala Dismenoreea E. Evolutie / Complicatii Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort. Complicatii imediate: Sangerarea abundenta Soc hipovolemic Complicatii tardive: Retentia de tesut ovular Infectia endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare F. Conduita 1. PROFILAXIE Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina 2. MASURI GENERALE a) Amenintarea/iminenta de avort: Spitalizarea nu este obligatorie Repaus la pat Evitarea contactelor sexuale Recoltarea analizelor uzuale de sarcina b) Avortul incomplet efectuat
96

 Spitalizare In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) 3. TRATAMENT MEDICAMENTOS Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: 1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina) 2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol) 3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol) 4. MASURI CHIRURGICALE Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al colului uterin Prognostic Bun, cu conditia unui tratament corect instituit Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare Risc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie 51. Bolile cu transmitere sexuala

vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere: Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat Transmisia de la brbat (purttor sntos). B. Diagnostic 1. CLINIC scurgere spumoas galben-verzuie; usturimi; dispareunie. 2. PARACLINIC pH 5,5; examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel;
97

 examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi. C. Tratament Pentru ambii parteneri: Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara. Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii parteneri; repet peste 10 zile aceeasi doza. CANDIDOZA VAGINALA A. Agent etiologic :Candida albicans B. Factori de risc tratament cu antibiotice diabet tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcin SIDA - HIV C. Diagnostic 1. CLINIC prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie; leucoree caracteristic alb-grunjoas, brnzoas. 2.PARACLINIC examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi pe mediul Saburaud. D. Tratament Pentru ambii parteneri: oral: - Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul. - Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. - Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic. local: - Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule. - Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau - Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal. CHLAMIDIAZA A. Agent etiologic Chlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginal B. Forme anatomo-clinice / consecine forme inaparente clinic.
98

cervicitele mucopurulente secreie mucopurulent glbuie i hiperemia mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. BIP acut sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). tulburri digestive, iritaie peritoneal sterilitate prin obstrucie tubar posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum. D. Diagnostic culturi - cost ridicat Teste rapide din secreiile patologice pun n eviden Chlamydia prin: Anticorpi monoclonali conjugai fluoresceni evideniaz corpii elementari intracelulari; Procedeul imunoenzimatic colorimetric evideniaz antigenul chlamidial. Testele serologice - mai puin utilizate n localizrile urogenitale. E. Tratament Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener. Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener. GONOREEA A. Agent etiologic : diplococul Neisseria gonorrhoeae B. Diagnostic 1. CLINIC la brbat: polakiurie + disurie + secreie uretral purulent; la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica. 2. FORME CLINICE Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin. Proctit. Faringita gonococic: disfagie, disfonie. Forme nalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococic sau perihepatita. 3. PARACLINIC pe frotiu aspect de boabe de cafea (n diplo) cu localizare extra i intra celular (pentru formele patogene) culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino se poate asocia cu alte BTS C. TRATAMENT Doza unica per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (ntrzie eliminarea urinar a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g
99

im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI A. Agent etiologic Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis. B. Diagnostic 1. CLINIC leucoree abundent, gri-cenuie, miros fetid de pete alterat, datorit producerii de amine; 2. PARACLINIC examenul microscopic al preparatului proaspt evidentieaza celule cu margini prjite sau aspect de ghem de a; adugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lam accentueaz mirosul de peste alterat, pH 5 5,5. C. Tratament Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i n sarcin). HERPES GENITAL A. Etiologie Herpes simplex tip II i I. Incubaia 7 zile de la contact sexual. B. Dignostic 1. CLINIC vezicule care se transform n ulceraii febr, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot aprea ntre 25 350 zile de la primoinfecie herpes catamenial apare n timpul menstruatiei 2. PARACLINIC frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la natere (mortalitate pana la 50%) natere prin operaie cezarian. C. Tratament Analgezic: Algocalmin, Piafen. Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg blocheaz replicarea virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

100

infectia cu papiloma
A. Etiologie Infecia cu HPV este n continu cretere, iar transmiterea este sexual (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate n etiologia carcinomului colului uterin; B. Diagnostic - clinic condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc i realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de implantare. C. Tratament aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii; vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser.

sifilis
A. Etiologie Treponema pallidum B. Patogenie Incubaie medie 21 zile (10 90 zile) SIFILIS PRIMAR leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se ulcereaz alte localizri: buze limb, degete, anus SIFILIS SECUNDAR apare la cteva sptmni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par (alopecie) oculare, hepatice si renale SIFILIS TERIAR dup 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC). SIFILIS CONGENITAL Transmitere mam-ft; Teste serologice pozitive; Hepatosplenomegalie; Modificari osoase (periostita, osteocondrita); Nas in sa; Hidrocefalie, meningita, surditate; Anemie, trombocitopenie; Modificari de LCR, icter.
101

C. Diagnostic Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului Se folosesc antigene lipoidice TESTE DE SCREENING VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv n 1-2 sptmni. - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice. RBW (R. Bordet Wasserman). TESTE DE CONFIRMARE testele treponemice antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion); sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar; rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii; mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav; D. Tratament Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile. Moldamin: 1 200 000 UI. Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile. LA GRAVIDE Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in primul i n al III-lea trimestru de sarcina. DISPENSARIZARE 3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se menine pozitiv. NOU-NSCUT Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament. n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sptmni. BTS MAI RARE Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobndite) ancrul moale Hemophylus ducreyi 52. PATOLOGIA SANULUI

102

1. ETIOLOGIE Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella 2. FORME CLINICE a. Limfangita apare n zilele 5-7 de la natere placard rou, sensibil la palpare ganglioni axilari palpabili stare febril trenuri de limfangit b. Mastita acut Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit Stadii: presupurativ: febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat supurativ (abcesul mamar): stare febril, durere cu caracter pulsatil sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuen bine delimitate Diagnostic diferenial: furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) formaiune chistic bine delimitat, nedureroas, fr aderene la planurile superficiale sau profunde mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen c. Mastita cronic apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros nedureros care se reactiveaz la intervale variabile tratament excizie 3. CONDUIT - profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor (oprirea alptrii) - Tratament curativ: limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator mastita acut - tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pung cu ghea - tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare digital, lavaj, drenaj i meaj

103

53. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE Infertilitate = lipsa concepiei unui copil dup 12 luni de raporturi sexuale normale, neprotejate. Sterilitate = infertilitate definitiv / ireversibil. Infertilitatea masculina A. Analiza spermei / spermograma Face parte din investigaia de baz a cuplului infertil. Este un test relativ uor de realizat, neinvaziv i ieftin. Identific normalitatea sau anomaliile gameilor masculini i este o metod orientativ: sperma poate varia n timp la aceeai persoan, poate fi interpretat diferit de ctre diverse laboratoare, brbai cu sperma anormal pot fi fertili iar spermograma normal nu asigur fertilitatea. Investigaia orienteaz medicul ctre proceduri speciale sau ctre explorarea partenerei. Sperma este obinut, preferabil, dup 2-3 zile de abstinen (scderea densitii n cazul ejaculrilor frecvente). Aspectul iniial este gelatinos, coagulat, semi-translucid. Lichefierea apare 3-5 minute. Vscozitatea este apreciat calitativ prin picurare. Volumul este msurat. Concentraia / densitatea este exprimat prin numrul spermatozoizilor / ml. Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru i se exprim prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scal: 0 = imobili, 1 = progresie slab, 2 = progresie moderat, 3 = progresie bun, 4 = progresie excelent glon. Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameilor la brbaii normali au anomalii minore. Aglutinarea nu trebuie s existe. Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml OMS) pot fi limfocite (prostatit) sau celule germinale imature (spermatogenez anormal). Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugereaz infecia. Testele imunologice anticorpii IgG i IgA antispermatozoizi sunt cutai n sperm n cazul aglutinrii, infertilitii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traum / torsiune testicular, infecii, reversia vasectomiei). B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare i semnificaie clinic Descriem mai jos diagnosticul infertilitii masculine bazat pe parametrii individuali ai spermogramei, dei n practica medical exist frecvent anomalii asociate. 1. ANOMALII ALE EJACULRII Cutarea unei traume medulare, scleroz multipl, mielit, diabet zaharat sau carcinom testicular;
104

Electroejacularea sau stimularea vibratorie penian sunt eficiente n 85% din pacieni; Ejacularea retrograd (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se diagnosticheaz prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi n urina postejaculatoriei impune examen neurologic. Conduita implic simpaticomimetice (ex: fenilefrin) sau n caz de insucces, alcalinizarea urinii naintea ejaculrii (bicarbonat de sodiu oral / splarea vezicii n mediu alcalin), colectarea urinii (miciune / sondaj vezical), centrifugarea ei i utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination). Ejacularea prematur rspunde uneori la aplicaii locale cu xilin 2% sau amitriptilin 50 mg la culcare. 2. ANOMALII DE VOLUM a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; n caz negativ investigaii pentru ejaculare retrograd, obstrucia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabil a colului vezical), hipoandrogenism (FSH, LH sczute). Conduita implic (n cazul normalitii restului parametrilor) IUI. b. > 5 ml: perioade lungi de abstinen, inflamaia glandelor accesorii, suspiciunea miciunii n timpul ejaculrii. Conduita implic ejaculare fracionat (fracia iniial coninnd densitatea maxim) sau concentrare mecanic pentru IUI. 3. ANOMALII DE VSCOZITATE n cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesat mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsin, pepsin, antiinflamatoare). 4. ANOMALII DE MOTILITATE Astenospermia (motilitate diminuat) are oetiologie care se exploreaz secvenial: a. varicocel dilataii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape ntotdeauna pe partea stng (drenarea venei spermatice stngi n vena renal i nu n vena cav inferioar). Pacientul este examinat n picioare dup cteva minute ntr-o camer cald. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibil nu modific tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai n timpul manevrei Valsalva). Investigaii complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia. b. anticorpi n cazul prezenei lor (i absenei varicocelului) conduita (cu rezultate pariale) implic o tehnic de splare (swin-up, care reduce aderena anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg 2 sptmni, 20 mg 1 sptmn, 10 mg 1 sptmn) cu atenie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal i, rar, necroz de cap femural). c. infecie subclinic n cazul absentei varicocelului i anticorpilor este indicat cutarea leucocitelor i culturi din sperm, cu tratament specific. d. etiologie necunoscut se indic procesarea spermei i ART cu micromanipulare. PROCESAREA SPERMEI poate implica: - ejaculare fracionat;

105

splarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (elimin contraciile uterine / reaciile anafilactice); - proceduri de separare cresc densitatea, motilitatea i morfologia normal: centrifugare, proceduri de migrare spermatic sau de aderen difereial; - pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) crete motilitatea, reacia agrozomial i capacitatea de fertilizare. 5. ANOMALII DE DENSITATE a. oligospermia (scderea densitii spermatozoizilor) implic urmtoarea secven: eliminarea hipertermiei locale toxicelor i drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere, marijuana, cocain, steroizi anabolizani, cimetidin, eritromicin, nitrofuran, spironolacton, sulfasalazin, tetraciclin, tutun, consum exagerat de cafea; varicocel tratat (dac mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschis / laparoscopie) sau injectare de ageni embolizani; n cazul absenei varicocelului (i a normalitii endocrinologice): - IUI sau inseminare intraperitoneal cu sperm procesat n jurul ovulaiei; rezultate superioare prin asocierea stimulrii ovariene; - fecundaie in vitro (FIV); n oligospermie sever asociat cu micromanipulare multiple tehnici dintre care cea mai eficient este ICSI (intracytoplasmic sperm injection); - tratamente hormonale propuse: testosteron rebaund, citrat de clomifen (CC), hCG / hMG, FSH. b. Azoospermia (absena spermatozoizilor n ejaculat) implic verificarea centrifugrii spermei, n laborator (pentru identificarea chiar i a spermatozoizilor rari. ejacularea retrograd este cutat n primul rnd. atrezia ductelor mezonefroase (n care au originea veziculele seminale, ductele deferente, ampulele lor i epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identific ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomand ecografie renal (agenezie renal n 13% din cazuri). obstrucia (retetestis, tuburi efereni, epididim, vase deferente) implic o anamnez cu identificarea traumatismului infeciei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic i biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical i vasografia identific sediul obstruciei. Conduita utilizeaz microchirurgie sau aspiraie microscopic epididimal a spermatozoizilor utilizai apoi n FIV + ICSI. insuficiena gonadal (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu sperm de donor sau la adopie. c. Polispermia (densitate crescut) implic diluia cu o substan tampon i IUI. -

106

C. Demers endocrinologic 1. FSH CRESCUT insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale) IUI cu sperm de donor / adopie. 2. FSH NORMAL Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic; Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni (receptori cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament. 3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic relevate radiologic) descris mai jos; b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN): a normal: ntreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin + reevaluare (Rx) la 6 luni; a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (n caz de microadenoame) sau excizie chirurgical (adenoame mari). Anomalii ale ovulatiei n lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea ovocitului n afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii indirecte. 1. ANAMNEZ vrsta menarhei; regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree etc.); stres socio-familial, dispoziie; anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur. 2. EXAMEN CLINIC aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip); caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sni, pilozitate, vulv; galactoree; prezena / aspectul glerei cervicale; prezena / dimensiunile uterului i ovarelor. 3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB) Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o procedur simpl i ieftin. Pacienta i nregistreaz singur temperatura (oral, rectal sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire, naintea oricrei alte activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O cretere de 0,2-0,5oC dup ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile sugereaz, retrospectiv o ovulaie normal CTB este bifazic. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburrilor de ovulaie.
107

4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile) difer mult ntre autori i laboratoare. Ovulaia este considerat probabil ntre valori cu limite largi: ntre > 3 ng/ml (10 nmol/l) i > 15 ng/ml. Datorit secreiei pulsatile este preferabil media mai multor determinri. 5. DETERMINAREA RH Ovulaia apare la 34-36 ore dup debutul creterii RH (2-3 ori) i la 10-12 ore dup valoarea maxim. 6. MONITORAJ ECOGRAFIC Este n principal utilizat pentru monitorizarea induciei ovulaiei. Examinri succesive evideniaz creterea folicular i colapsul folicular dup 21-23 (cu limite ntre 17-29) mm. 7. ALTE INVESTIGAII a. Biopsie endometrial realizat n ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenia un endometru secretor dovad a ovulaiei. Datarea endometrial (dup criteriile Noyes, Herman i Rock) apreciaz corespundena datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. n cazul absenei corespondenei endometrul este disfazic (defect de faz luteal); b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamohipofizare, PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i excesul de androgeni pot afecta ovulaia; c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, n caz de suspiciune tumoral; d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific; e. Laparoscopie vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat. 54. CONTRACEPTIA. PLANNING-UL FAMILIAL Definiie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibil n cuplu. Eficacitate Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru 100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz n funcie de metoda contraceptiv i de felul utilizrii acesteia Metodele utilizate sunt, n ordine descresctoare: 1. sterilizarea (n special feminin): 25-30% (Canada, USA, UK); 2. DIU: 20% (85 milioane); distribuie neuniform: 59 milioane n China / 10% n Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa; 7% din femeile active sexual n USA; primul loc n Frana pentru femeile 34-45 ani; 3. prezervativ: 19-75% n rile dezvoltate / 6-8% n rile n curs de dezvoltare; 4. contracepia oral: 15-20% n rile dezvoltate; 5. metodele de detecia ovulaiei: 2-10%; 6. spermicide: 0,5-8%.
108

Contracepia hormonal 1. MOLECULE a. Estrogen: etinil estradiol (EE). b. Progestative clasificai n funcie de structura chimic i de activitate / efect androgenic c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rmn n ficat restul sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele sunt legate n circulaie de SHBG. 2. ASOCIAII ESTROPROGESTATIVE Asociaz EE (20-35 g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron, cu excepia acetatului de ciproteron) n 21-22 comprimate i 6-7 zile de pauz. a. n funcie de variaia componentelor, pilulele sunt: Clasificare: Monofazice posologie constant; Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc n a doua parte; Trifazice: progestativul crete n trei paliere ( creterea EE n palierul II). Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei sngerrilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat n cazul administrrii sau al uitrii unui comprimat. b. Mecanism de aciune: Inhibiia ovulaiei de EE n doz mare (100 g) sau progestativ: mpiedic sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari; Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi datorit progestativelor i anovulaiei; Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative; Inhibiia implantaiei estrogeni, progestative: prin alterare maturrii endometriale. 3. CONTRACEPIA PROGESTATIV a. Microprogestative Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fr pauz. Mecanism de aciune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificrile endometriale, inhibiia gonadotropinelor (parial: 70% din cazuri). Eficacitate inferioar estroprogestativelor / metroragii mai frecvente. Utilitatea: contraindicaia sau refuzul altei metode. b. Progestative macrodozate Per os 21 zile (z5 z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhib ovulaia, atrofiaz endometrul, modific glera cervical. Administrare parenteral (form retard) metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant elibereaz 80 mg / zi pn la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizrii; dezavantaje: flexibilitate diminuat, mai multe modificri ale ciclului (amenoree, neregulariti, metroragie, spooting).
109

 DIU progestativ. Inele vaginale. 4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE Opiniile corespunztoare n literatur sunt diverse i de multe ori contradictorii. Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000 fumtoare trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii n lipsa contracepiei (1/10.000 n rile dezvoltate, 1/150 n Africa). Dispariia / reducerea impresionant a reducerii gravitii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia superioar a indicaiilor (identificarea i evitarea persoanelor cu risc). a. Efecte metabolice Lipide Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i LDL, constan sau uoar cretere a CT, TG. Metabolism glucidic EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz, determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime cu progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile trifazice. Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nounscui macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaional. b. Hemostaz Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin evident pentru asociaiile trifazice: Hiperagregabilitate plachetar moderat; Creterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitii tromboplastinei (III) / trombochinazei; Diminuarea inhibitorilor coagulrii: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S; Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creterea plasminogenului, scderea inhibitorilor ( 2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotriv, determina diminuarea activitii plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei. c. Efecte vasculare Accidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezint principala complicaie a EP: Circulaie periferic - accidente arteriale, arteriolare i capilare; - cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);
110

- microcirculaie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii; - tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele factor agravator; risc postoperator; Cardiopatie ischemic - minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (vrst, fumat, hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic, grupe sanguine A, B, AB); accidente vasculare cerebrale d. Efecte hepatice testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule; icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creterea reversibil (predispoziie, antecedente, genotip) a GGT, PA, BC; litiaza biliar accentuarea litogenitii la femeile predispuse (nu pentru minipilule); tumori hepatice (adenom, hiperplazie medular focal, hepatocarcinom) risc x 5,30 dar frecven excepional: 1/300.0001.000.000 cazuri; leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom BuddChiari) - x 2,5; - dilataii sinusoidale; - pelioz hepatic (lacuri sanguine mrginite de hepatocite) - tromboza venoas a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice i infarct hepatic excepionale. e. Efecte asupra nutriiei greuri rare, mai frecvente n primele cicluri; impun ingestia EP nainte de cin; EP minidozate / trifazice cu progestativ generaia a III-a nu determin cretere n greutate. f. Carcinogenez efectul esoprogestativ cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja iniiate; creterea riscului de melanom malign, coriocarcinom; cancerul colului uterin EP nu cresc riscul; cancerul mamar EP nu modific riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu contraindic EP; mastopatia sever cu leziuni histologice de grani impun microprogestative; contraindicaia EP n cazul cancerului mamar actual sau tratat; cancerul ovarian / endometrial EP au efect protector; cancerul hepatic prezentat mai sus. g. Efecte hormonale Hipofiz - scderea FSH, LH, stimularea modest, reversibil a sintezei / eliberrii prolactinei (EE antidopaminergic), EP stimuleaz creterea / secreia prolactinoamelor, scderea ACTH;

111

 Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea nivelului / afinitii proteinei transportoare); Suprarenale creterea cortizolemiei, fr expresie clinic (creterea CBG) dar cu diminuarea ACTH consecin: scderea SDHA (n cazul EP cu progestativ fr efect androgenic) util n cazul hirsutismului; Ovar blocaj total, cu secreie hormonal cvasinormal; uneori insuficien luteal; progestativele androgenice scad SHBG cu creterea fraciunii plasmatice libere a estradiolului i androgenilor; Efecte androgenice EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / crete SHBG, cu diminuarea fraciei hormonilor androgeni liberi / activi. h. Efecte genitale Sni - tensiune mamar rar, tranzitorie - mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20 g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri - creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de grani trompe scderea peristaltismului tubar algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub minipilul col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian ulterioar); glera cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt modificri importante ale frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal / candidoz, fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare) i. Efecte cutanate cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de progestativ, antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie individual, caren n vitamina B acnee, seboree favorizat (n special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic, hipertricoz / hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei porfirii formele latente pot deveni simptomatice tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit localizat colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice evocatoare j. Efecte oculare tromboz / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retin, tulburri vizuale i edem cornean consult de specialitate obligatoriu
112

k. Efecte imunitare scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scderea activitii limfocitelor T n primele cicluri, cu revenirea ulterioar la normalitate l. Risc teratogen EP administrate la nceputul sarcinii nu antreneaz n principiu un risc fetal. Totui, cteva cazuri de malformaii din literatur impun evitarea lor la nceputul gestaiei m. Efecte generale Sistem nervos central - cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus); cefalea aprut ntre dou cicluri de tratament este legat de retenia hidrosalin atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaii trifazice - alterri ale eeg n general reversibile - atribuite progestativelor - hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile epileptice apariia convulsiilor bun dispoziie n general efect benefic (anulnd frica de sarcin / sindrom premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv libidou rezultate contradictorii 6. CONTRAINDICAII Nu exist un consens n privina contraindicaiilor absolute / relative. 7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE n afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic: supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+ depistare) efect favorabil asupra endometriozei efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor ovariene diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului premenstrual regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive efect protector npotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil, diminuarea peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi) aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ generaia a III-a, acetat de ciproteron) diminuarea mastodiniilor profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului mamar scderea frecvenei fibromatozei uterine scderea incidenei cancerului endometrial efect general protector antineoplazic

113

 efect protector n patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni tiroidiene, SIDA efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii n premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice) scderea numrului de zile de spitalizare E. Dispozitivul intrauterin (DIU) 1. DEFINIIE Steriletul este o metod sigur, eficace i reversibil de contracepie prin introducerea unui corp strin, solid n cavitatea uterin. 2. DESCRIERE, TIPURI a. DIU inerte, din polietilen prescriere n caz de contraindicaie a cuprului / dup o cur a sinechiilor b. DIU bioactive sterilete cu Cu generaiile recente cu mbuntiri: creterea suprafeei firului de Cu, manon de Cu, nucleu de argint n fir sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) combinaia de contracepie hormonal i intrauterin care, n plus, ofer un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lung (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic i, pentru unii, infecios. 3. MECANISM DE ACIUNE principal creerea unor condiii endometriale improprii nidaiei (reacie inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificri vasculare, biochimice, a. imunologice, hormonale) b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului (creterea contractilitii / prostaglandinelor), trompelor (reacie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoz, scderea fecundabilitii), transportului gameilor masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz, degenerescen secundar) F. Contracepia local blocarea intrrii spermatozoizilor n cavitatea uterin ocazie pentru un examen medical, n special ginecologic (obligatoriu numai pentru diafragm / cap cervical) / screening exist avantaje / inconveniente generale i specifice fiecrui tip. nu exist contraindicaii absolute 1. PREZERVATIV MASCULIN singura metod contraceptiv masculin eficace, reversibil; prezentare: teac ciloindric supl, nchis la o extremitate, din cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri n funcie de form, culoare rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textur;
114

 utilizare: poziionarea pn la baza penisului n erecie, naintea coitului; naintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la extremitate (n cazul absenei rezervorului); retragerea penisului n erecie, dup ejaculare, cu meninerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii; ruptur (1-2%) retragere imediat i schimbarea prezervativului; ruptur / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare contracepie postcoital Contraindicaia utilizrii concomitente a dou prezervative risc crescut de ruptur. Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea ovulaiei. 2. PREZERVATIV FEMININ a. prezentare: - intermediar ntre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric (15/7 cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil; - din latex mai gros (x 2) dect prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent); - lubrefiate; b. comparaie cu prezervativul masculin: - mai rezistent (0,5-0,6% rupturi); - alunec / se deplaseaz mai puin (3%); - protejeaz mai bine mpotriva BTS; - sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor). 3. DIAFRAGM a. form de prezentare: - disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un resort metalic; - existent n 18 mrimi. b. mecanism de aciune: - blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor. c. utilizare: dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre femeie pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu resortul fixat n fundul de sac vaginal posterior i n foseta retrosimfizar; raporturi repetate repunerea spermicidului; n funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore dup ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic shock syndrome cteva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree, mialgii, vertij, erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun n vagin nainte cu 4 ore de raport i 4 ore dup aceea;

115

 ntreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea n afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de utilizare 1-2 ani. d. eficacitate 4 ore 4. CAPE CERVICALE asemntoare diafragmului exist n 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial i fundurile de sac vaginale) dificultate: identificarea dimensiunii adaptate necesitatea adiiei unui spermicid pstrarea sub 48 ore n vagin. 5. SPERMICIDE a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium / miristalkonium; ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel c. utilizare interval ntre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute (excepie, cremele) contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9) d. eficacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea mic pentru femeia tnr, fertil, activ sexual; nerecomandat n cazul sarcinii / alptrii e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU. 6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnai cu spermicide; b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia spermatozoizilor, blocarea parial a orificiului cervical extern; c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit, senzaie de arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor; d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar diafragmului / prezervativelor; insuficient pentru o femeie tnr i fertil; e. acceptabilitate: rat mare de continuare la 6 luni (66,2%); H. Contracepia postcoital (CPC) Este rezervat femeilor care nu accept o sarcin, dup un raport sexual posibil fecundant; reprezint o urgen medical; rmne posibil pn la ntrzierea menstruaiei. 55. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA
116

a. Complicatiile terapiei de substitutie: Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, hipertensiunea, boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor. Cancerul de endometru Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a endometrului, fara a fi contrabalansata de progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita. Cancerul mamar Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele: - riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie estrogenica nu este crescut - utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san - cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului - adaugarea unui progestativ nu scade riscul - riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fibrochistica Hipertensiunea Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie, care sunt normotensive. Boala trombembolica Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte: - cresc proliferarea endoteliala - scad fluxul venos - cresc coagulabilitatea sangelui - determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite - cresc factorii VII, IX, X - scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III Riscuri metabolice
117

Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in metabolismul lipidelor: cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele, ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

b. Indicatii: - femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani - femei cu risc cardiovascular crescut - femei la care simptomatologia functionala este severa c. Contraindicatii: sangerare de cauza neprecizata trombembolii si tromboflebite afectiuni coronariene AVC afectiuni hepatice acute sau cronice carcinom de col, corp si mamar tratat boli vasculare neurooftalmologice DZ tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza - tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu urmatoarele variante: 1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie 2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani). Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. Totodata, este posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie. Daca sangerarea este
118

abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin histeroscopie). Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative. Preparate estrogenice: - Estrofem - contin beta-estriol - Estracomb TTS estradiol cu administrare transdermica - Dermestril - estradiol cu administrare transdermica - Vagifen estradiol cu administrare vaginala Preparate estroprogesteronice: - Trisequens contine estradiol si noretisteron - Kliogest, Climen Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de: - Cefalee instalata brusc, intensa - Crestere brusca a TA - Tulburari vizuale - Interventie chirurgicala - Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie - Aparitia icterului

119