V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

CAPITOLUL 6

Naterea Fiziologic n Prezentaia Cranian Flectat

I. INCIDENA
95% din travaliu

II. DEFINIIE / DIAGNOSTIC

A. Travaliu
Prezena contraciilor uterine regulate, involuntare clarific cel mai frecvent diagnostic diferenial, cel cu fals travaliu / pretravaliu (tabel 6.1.). tranziia ntre pretravaliu i travaliu este progresiv. Exprimat n Uniti Montevideo (UM) frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul ncepe la o activitate uterin de 80-120 UM. Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor i progresia prezentaiei indic stadii ale travaliului avansat. Caracteristicile contraciilor uterine Regularitate Interval Intensitate Durere (disconfort) Col

Travaliu Regulate Progresiv diminuat Treptat crescut -lombar i abdominal - neoprit prin sedare Dilataie

Pretravaliu Neregulate Lung Variabil, fr cretere - n special n abdomenul inferior - anulat prin sedare Lipsa dilataiei

Tabel 6.1. Caracteristicile contraciilor uterine n travaliu / pretravaliu.

B. Prezentaia occipital
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

161

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

1. MANEVRE LEOPOLD Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal; Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern; Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia anagjat; Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ nprezentaia angajat. 2. AUSCULTAIE focarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunztoare spatelui fetal. 3. TACT VAGINAL Sutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare; varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).

Figura 6.1. Determinarea prezentaiei / poziiei / varietii de poziie n cazul prezentaiei occipito-iliace stngi anterioare.

III. MOBILUL FETAL

Diametrele ftului la termen sunt importante deoarece ele influeneaz pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.

A. Cap
Occipito-frontal Suboccipito-frontal Suboccipito-bregmatic Sincipito-mental Occipito-mental Submento-bregmatic = 12 cm. = 11 cm. = 9,5 cm. = 13,5 cm. = 13 cm. = 9,5 cm.

162

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

Biparietal Bitemporal

= 9,5 cm. = 8 cm.

B. Trunchi
Biacromial Sterno-dorsal = 12 cm. = 9 cm.

C. Pelvis
Bitrohanterial Sacro-pubian = 9 cm. = 6 cm.

IV. MODIFICRI PREALABILE

Unele fenomene fiziologice preced / pregtesc debutul travaliului: contraciile Braxton Hicks (neregulate n frecven / intensitate, originare n diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente; prezentaia coboar n pelvisul matern (gravida poate percepe aceast coborre) concomitent cu formarea segmentului inferior; colul uterin sufer o serie de modificri biochimice / histologice; dopul cervical (gler) este expulzat cu striuri sanghinolente.

V. FAZELE PARTURIIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului / miometrului n timpul sarcinii.

A. Faza 0
Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 SA; este caracterizat prin: linite miometrial; pstrarea integritii structurale cervicale; predominena uterotropinelor (relaxin, progesteron, factori de cretere); modificrile materne adaptative la gestaie; cretere / maturaie fetal.

B. Faza I
Corespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc uterul / colul pentru travaliu: creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru; reinstituirea sensibilitii celulei miometriale; creterea concentraiei comunicrilor intercelulare miometriale (gap junctions);

163

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

creterea concentraiei receptorilor ocitocici; predominena uterotoninelor (oxitocin, prostaglandine, endodelin 1, PAF); formarea segmentului inferior; nmuierea, maturaia (coacerea) colului.

C. Faza II
Este sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin: aciune intens a uterotoninelor; contracii uterine amplificate; dilataia colului; expulzia ftului i a anexelor fetale.

D. Faza III
Postpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni dup natere i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii: contracie / retracie persistent miometrial; compresia vaselor uterine; tromboz; involuie uterin; debutul lacto-genezei; reinstituirea ovulaiei.

VI. PERIOADELE NATERII

I. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la dilataie complet (10 cm); perioad divizat n dou faze: latent i activ; II. Expulzia ftului dup dilataia complet; III. Expulzia anexelor fetale (capitol ); IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei: consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin (capitol ).

IV. MECANISMUL NATERII (TIMPI)

Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente separate; ei corespund unor fenomene n strns relaie, unele simultane.

1. Angajarea
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.) poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul travaliului.

164

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferina corespunztoare diametrelor biparietal i suboccipito-frontal) la nivelul strmtorii superioare. Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul nu mai poate mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre prezentaie i perineu. ORIENTARE Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. ASINCLITISM Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre simfiz i promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior; palparea preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital deplasat spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent n travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic. FLEXIE Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniul fetal ntmpin rezistena planeul pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborrea
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un

165

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaiei neangajate / angajate / coborte.

ROTAIE INTERN Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.

3. Degajarea
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari. EXTENSIA Ssub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului. Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal matern. ROTAIA EXTERN Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).

4. Naterea umerilor
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.

166

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

5. Naterea restului corpului

Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.

V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-18 ore) dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-13) ore.

A. Caracterele dilataiei colului uterin

Scurtarea, tergerea i dilataia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor amniotice (sub influena contraciilor uterine) i a prezentaiei. tergerea colului scurtarea pn la un orificiu circular (devenit orificiu uterin segmento-vaginal) cu margini foarte subiri (figura 6.4.); determin expulzia dopului gelatinos; este uneori realizat naintea debutului travaliului activ;

Figura 6.4. tergerea colului la primipare. Deplasarea colului din poziie posterioar ctre una central; Dilataia orificiului uterin progresiv, pn la dilataie complet (10 cm); mai rapid la multipare, la care poate fi concomitent cu tergerea. n travaliul eutocic, are o form de curb sigmoid (figura 6.5.) i dou faze: latent i activ.

167

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

Figura 6.5. Reprezentarea grafic a dilataiei. 1. FAZA LATENT Corespunde modificrilor cervicale pn la o dilataie de 2 cm. Este de durat variabil, preferabil < 10 ore. Contraciile uterine devin progresiv regulate i cresc n durat, intensitate i frecven. 2. FAZA ACTIV Contraciile uterine se intensific progresiv, n fiecare dintre cele trei subfaze: a. faza de acceleraie predictiv pentru rezultatul travaliului; corespunde dilataiei ntre 2 i 4-5 cm; b. faza de pant maxim predictiv pentru eficiena activitii uterine; corespunde celei mai rapide evoluii a dilataiei, pn la 8 cm; c. faza de deceleraie dependent de relaia prezentaie bazin; se termin la dilataie complet.

B. Caracterele coborrii prezentaiei

Proiecia grafic este o curb hiperbolic (figura x.y.) i ncepe, de obicei, dup debutul dilataiei. Viteza de coborre este de 1 cm/h la primipar i 1,5-2 cm/h la multipar; viteza maxim este nregistrat n timpul fazei de pant maxim a dilataiei, pn la coborrea prezentaiei pe planeul perineal. Durata medie este de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipar i 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar. Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice i considerate, arbitrar, nivel 0 (prezentaia angajat). Literatura anglo-saxon folosete sisteme (3 sau 5 echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, n sistemul 5) pentru prezentaia situat deasupra spinelor i numere pozitive corespunztoare prezentaiei angajate (+ 5 = prezentaie coobort pe planeu).

168

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

VI. CONDUIT
Asistena la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul sarcinii. Asistena prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitate ntre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt dinamic optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetal reduse i prevenirea operaiilor cezariene neindicate.

A. Internarea
Pacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii semnelor de risc / urgen obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat). 1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI Prezentat mai sus. 2. ANAMNEZ antecedente heredocolaterale patologii cu posibil impact gestaional; antecedente personale, condiii de via i de munc vrst, situaie marital, nutriie, toxice; alergii; antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice i obstetricale; medicaie curent; evoluia sarcinii DUM, primele micri fetale, luare n eviden, urmrire, complicaii, tratamente, investigaii; pierderea de lichid amniotic durat, cantitate; sngerare.

3. EXAMEN CLINIC Este sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen. Parametrii vitali TA, puls, temperatur, frecven respiratorie; Palparea abdominal - identificarea anomaliilor - manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor) - contracii uterine frecven, durat, intensitate, disconfort - tonus uterin BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler, cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr natere, a pacientei; Pelvimetrie extern. 4. PREGTIREA VULVEI I PERINEULUI Curirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introid poate fi asociat cu raderea pilozitii vulvare.

169

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

5. EXAMENUL GENITAL a. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin: identificarea de vernix sau meconium; pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin); testul cu Nitrazin bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea corespunztor pH-ului; cristalizarea glerei cervicale n frunz de ferig, pe lam (observat la microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n contact cu glandele cervicale; coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase. Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori suferin fetal sau sarcin depit; el nu are ntotdeauna semnificaie patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal. b. Tact vaginal col consisten, poziie, lungime (tergere) i dilataie; segment inferior; membrane intacte / rupte; prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul poate diagnostica 8 varieti (figura 6.5.); nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra coborrii craniului neangajat; pelvimetrie intern. 6. CALE VENOAS n majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei. 7. CLISM Realizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n timpul stadiului II i al expulziei. 8. EXAMENE DE LABORATOR hemoglobin sau hematocrit (pentru unii autori hemogram complet); pstrarea unei probe sanguinen caz de necesitatea ulterioar a determinrii grupului sanguin (recomandat deunii autori); set complet de teste prenatale n cazul pacientei neurmrite; examen de urin - proteine, glucoz (recomandat de unii autori).

170

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

Figura 6.6. Varietile de poziie n cadrul orezentaiei occipitale. 9. CONCLUZIA EXAMINRII diagnostic corect / stadiul travaliului i riscul obstetrical partogram (dilataie, prezentaie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale (ecografie, dac neclare), canal de natere; plan de conduit; oferirea de informaii adecvate echipei / pacientei (i reducerea anxietii sale).

B. Conduita n perioada I a naterii; urmrirea / dirijarea travaliului

1. MONITORIZARE MATERN Este asemntoare i continu pe parcursul celor patru perioade: TA cel puin orar, ntre contracii; Puls la fiecare 1-2 ore; Temperatur la 1-2 ore, orar, n cazul duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate; Sngerare.

171

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

2. POZIIE MATERN influenat de preferinele i confortul individual; imobilizarea pacientei la pat nu este necesar / implic dezavantaje; preferabile poziiile eznd, ghemuit, n picioare, SIMS; n pat, poziiile laterale (n special stng) sunt benefice pentru hemodinamica matern / dinamica uterin.

3. MOBILIZARE n cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i activitatea uterin. 4. ALIMENTAIE Alimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr consens n literatur). 5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS n cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei. Hidratarea intravenoas este controversat. Se recomand, n travaliile lungi, soluii de glucoz i NaCl (60-120 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i acidozei. 6. MICIUNE Pacientele sunt ncurajate s urineze spontan (la toalet sau n pat). n caz de imposibilitate se realizeaz sondaj vezical. n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubian este inspectat / palpat pentru identificarea unui glob vezical. 7. MONITORIZAREA FETAL Obiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri parametrii clinici, electronici, biochimici: a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15 minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este prezentat n capitolul corespunztor suferinei fetale. auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n timpul unei contracii, i 30 secunde dup contracie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistent pacient; monitorizare electronic: extern intermitent sau, mai frecvent, continu (cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1 asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina cu risc. b. prelevare de snge din scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul sanguin fetal: 7,25 continuarea travaliului; 7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i a progresiunii travaliului; < 7,20 redeterminarea imediat n timpul pregtirii pentru naterea pe cea ma rapid cale; n cazul confirmrii extracia ftului.

172

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

c. stimularea scalpului fetal / vibroacustic, pulsoximetrie mai rar utilizat. 8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE a. monitorizare clinic (palpare) / electronic (monitorizare extern sau intern): monitorizare clinic: determinarea debutului, duratei i intensitii fermitatea uterin i rezistena la indentaie (imposibil la intensitate maxim); contraciile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg i palpabile la > 10 mmHg; indentaia este posibil sub 40 mmHg; monitorizare electronic extern (tocodinamometrie): variaia presiunii exercitat pe un senzor aplicat pe abdomen este convertit n semnal electric i nregistrat pe hrtie ofer informaii referitoare la frecvena / durata contraciilor uterine i le poate corela cu BCF (cardiotocografie); monitorizare electronic intrauterin: presiunea intrauterin (a lichidului amniotic) este determinat prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metod pentru determinarea intensitii contraciilor i a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaie placentar / uterin, infecii materne / fetale. b. caracterele dinamicii uterine tonus uterin (presiunea ntre contracii) normal < 12 mmHg; valorile superioare corespund hipertoniei i pot fi asociate cu DPPNI, hiperstimulare ocitocic sau disproporie cefalo-pelvic. contracii uterine sunt, normal, simetrice (form de clopot) cu intensitate / frecven cresctoare. hipodinamia uterin (contracii cu intensitate < 25 mmHg / frecven < 2/10 minute) se asociaz cu progresiunea lent / oprirea travaliului. Monitorizarea extern n ofer informaii fiabile despre intensitatea contraciilor. Hipodinamia trebuie corectat ncazul progresiei anormale a travaliului. hiperdinamia uterin tahisistolie (frecven > 1 contracie / 2 minute) este frecvent asociat cu hipertonia i crete riscul de tetanie uterin. diferenierea activitii uterine; contraciile uterine au o direcie descendent, cu scderea activitii contractile de la fundul uterin ctre col. Segmentul superior, activ, se contract / retract i devine mai gros; partea inferioar, pasiv este format din col i segmentul inferior - subire (civa milimetri), dezvoltat progresiv la sfritul sarcinii, din istm. ntre cele dou pri uterine exist sincronism: segmentul superior se contract / retract dac partea inferioar i permite. Un inel de retracie fiziologic apare ntre ele pe suprafaa cavitii uterine. 9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE Frecvena examinrilor depinde de stadiul i evoluia travaliului i de alte informaii clinice; la 1-4 ore. Tueul vaginal este necesar imediat dup ruptura membranelor n prezentaia neangajat, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon. Examenele vaginale urmresc: tergerea / dilatarea colului; starea membranelor; evoluia prezentaiei. 10. AMNIOTOMIE Ruperea artificial a membranelor este realizat frecvent pentru:

173

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

scurtarea travaliului; aprecierea precoce a cantitii / calitii lichiduluiamniotic; posibilitatea monitorizrii directe a BCF, prelevrii de snge fetal i a determinrii presiunii intrauterine.

Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bne aplicat i prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin. 11. CONDUITA ACTIV / DIRIJAREA TRAVALIULUI Exist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpla observaie. Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr creterea morbiditii materno-fetale. a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine) este realizat n cazul hipocontractilitii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios, ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial. Oxitocin 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie (15-20 picturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pomp. Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului. Majoritatea pacienilor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei). Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM) indic extracia chirurgical a ftului. Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate: hiperstimularea uterin (descris mai jos); ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari; - intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greuri, vrsturi, afectarea contientei, convulsii, com), prin evitarea administrrii glucozei 5% fr electrolii. Conduita implic oprirea soluiei hipotone, restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline. b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterin spamolitice, simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterin n cazul suferintei fetale. c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice. d. ruptura artificial a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme). n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie (antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5 milioane U la fiecare 4 ore.

174

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

C. Conduita n perioada a II-a a naterii; asistena la natere

1. POZIIE poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei). poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice: creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de screamt, facilitatrea delivenei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de supinaie. poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentat este uniform distribuit pe perineu). curire / radere (dac nerealizat anterior) / dezinfecie vulvo-perineal; cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente; pregtire chirurgical pentru persoana care asist naterea: splat, halat, mnui sterile; abord venos; disponibilitatea mtii cu oxigen; vezic goal; clism controversat.

2. PREGTIREA EXPULZIEI

3. MONITORIZARE MATERN Parametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate. De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt. 4. MONITORIZARE FETAL Monitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin. Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii utero-placentare, un grad de separare placentar. n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea; n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoz fetal; n cazuri neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal. 5. DINAMICA UTERIN contraciile uterine cresc n intensitate (80-140 mmHg) i frecven (5-6/10 min) dar nu n durat (60-90 sec). tonusul uterin trebuie s rmn < 120 mmHg. eficacitatea contraciilor este monitorizat prin coborrea craniului i ameliorat, n caz de necesitate, prin stimulare ocitocic.

6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE Ideal n cazul femeilor instruite anterior, ele implic sincronismul cu contraciile uterine. Se realizeaz o serie de (n general, 3) eforturi expulzive dup inspir

175

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

profund, n expir reinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, ncurajare, susinere. ntre contracii pacienta se odihnete i respir intermitent din masca cu oxigen. n timpul coborrii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt ndeprtate n jos cu comprese nmuiate ntr-o soluie tensioactiv (spun). 7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE n timpul coborrii finale a prezentaiei, perineul se ampliaz iar tegumentele sunt tensionate i se albesc; frecvent se observ scalpul fetal. Se monitorizeaz statusul perineal, elasticitatea i rezistenta sa. Este evocat necesitatea epiziotomiei i, n caz de necesitate, se infiltreaz cu un anestezic local (xilin 1%). 8. EXPULZIA FTULUI a. expulzia capului deschiderea vulvo-vaginal crete progresiv spre o form ovoid, apoi circular, pentru a nconjura n final circumferina mare a craniului. Perineul este foarte subire i decolorat; se apreciaz oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis, tensionat i protuberant. controlul expulziei se realizeaz, de la o deschidere vulvo-vaginal de 5 cm, prin presiunea anterograd cu o mn (cu o alez) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, n timp ce cealalt mn preseaz occiputul pstrndu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat ntre cele dou mini, ca o prelungire a canalului de natere. extensia este, n momentul adecvat, favorizat i controlat. b. circulara de cordon trebuie cutat cu un deget naintea sau dup expulziei umrului anterior, datorit frecvenei (25%). Dac exist i este larg, circulara se rezolv prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; n cazul circularei strnse, cordonul este secionat intre dou pense i expulzia urgentat. c. dezobstruarea / aspiraia naso-faringian / oral pentru evitarea aspiraiei de lichid amniotic / snge. d. expulzia umerilor - este facilitat prin exagerarea rotaiei externe. Medicul asist naterea umrului anterior sub simfiz printr-o traciune blnd, posterograd i apoi a umrului posterior, prin traciune anterograd. e. expulzia restului corpului fetal este scurtat prin traciune moderat asupra craniului. Este urmat frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent. 9. CLAMPAREA CORDONULUI Este realizat (dac nu deja efectuat, pentru circular strns) la 4-5 cm de abdomenul fetal. Unii autori susin ntrzierea sa (pentru nou-nscutul normal) cu 30 secunde 3 minute, n timpul poziionrii nou-nscutului la / sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg snge placentar (50 mg Fe) transferate ftului importante pentru profilaxia anemiei feriprive. Asistena neo-natal ulterioar este, preferabil, transferat medicului neonatolog. 10. DURAT Perioada aII-a poate avea mari variaii individuale. Ea dureaz:

176

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipar; 15-20 minute (maximum 1 or) la multipar.

Dac, dup 1 or de contracii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul nu coboar sau dac durata total a expulziei depete normale este indicat extracia ftului pe cale vaginal sau abdominal.

D. Epiziotomie / epiziorafie
n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou proceduri i va fi astfel considerat mai jos. 1. BENEFICII Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE. 2. INDICAII Epiziotomia poate fi indicat: primipar; multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil; varieti de poziie posterioare; cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale; travalii prelungite cu epuizare matern; nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal. 3. CONTRAINDICAII Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit. 4. MOMENT Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecintele tardive. 5. TEHNIC Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i posibilitatea prelungirii n naterile dificile. 6. EPIZIORAFIE Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i restituia anatomic fr sutur excesiv.

E. Analgezia / anestezia
Travaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz

177

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

progresia i induc acidoz materno-fetal: catecolamine materne crescute datorit durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar), hiperactivitate muscular, hipocapnie asociat hiperventilaiei. Calmarea durerii trebuie s fie eficient, sigur pentru mam i ft / nou-nscut, fr mpietarea progresiei travaliului. Particularitile obstetricale sunt determinate de lipsa planificrii, durata foarte mare i fiziologia matern specific (cardiovascular, respiratorie, digestiv, sanguin, metabolic). Analgezia este frecvent iniiat datorit senzaiei algice materne dup certificarea diagnosticului de travaliu (dilataie > 2 cm) i dup aproximarea timpului pn la natere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne. Persoana care asist naterea trebuie s posede cunotinte de baz asupra receptorilor i cilor durerii. 1. METODE NEFARMACOLOGICE Pot reduce durerea i diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice: pregtire psihologic i Incurajare; tehnici de respiraie, relaxare (Lamaze); schimbarea poziiei; duuri calde, bi, hidroterapie, aplicaii locale; masaj; acupunctur, acupresur; hipnoz, focalizarea ateniei. 2. ANALGEZIE I SEDARE: Meperidin (narcotic) 500-100 ml + Prometazin (tranchilizant0 25 mg i.m. la fiecare 3-4 ore. Analgezia este maxim la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore naterea sub 1 or este asociat cu efecte secundare fetale minime. Butorfanolul (narcotic agonist antagonist opiaceu) 1-2 mg poate nlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale. Meperidin ( 50 mg) + Prometazin ( 25 mg) i.v. efect imediat dar depresie respiratorie evitate cu 2-3 ore naintea naterii. Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v. Nalbufin (narcotic agonist antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. fr depresie neo-natal. Ketamin analgezie i sedare fr pierderea contienei (dar cu amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, n doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doz total < 1 mg/kg); foarte util n cazul expulziei iminente. Oxid de azot (N2O) prin inhalaie intermitent pe masc (50% N2O + 50% O2).

Sedativele sunt utilizate numai n travaliu incipient, n cazul necesitii inducerii somnului (nu sunt analgezice chiar antianalgezice). Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative n doze moderate / mari. Att diazepamul ct i lorazepamul scad tonusul muscular neonatal. 3. ANALGEZIE REGIONAL Este cea mai utilizat / satisfctoare metod deoarece calmeaz bine durerea, cu pstrarea contientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale. Reaciile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate n special de trecerea n snge a unor mari cantiti de substan.

178

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

a. infiltraia local a perineului naintea epiziotomiei sau 9dac analgezie insuficient) naintea suturii inciziei sau rupturilor. b. blocul pudental printr-un ac lung (15 cm), introdus ntr-un trocar, se injecteaz bilateral xilin 1% succesiv n: Mucoas 1 ml; Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vrful spinei sciatice) folosit pentru localizarea nervului 3 ml; Tesutul retroligamentar 3 ml; Tesutul deasupra spinei (dup retragere / reinserie) 10 ml. Blocul este instituit n 3-4 minute i ofer analgezie satisfctoare pentru natere i epiziotomie (nu pentru contraciile uterine). Complicaii: pasaj / injecie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea n scalpul fetal (asociat cu suferin fetal i chiar deces). c. bloc paracervical injectarea sub mucoas de xilin / clorprocain 1%, 5-10 ml la orele 3 i 9. Calmeaz rapid i eficient durerea contraciilor uterine n timpul perioadei i dar trebuie repetat 9droguri cu activitate scurt) i este insuficient pentru expulzie. Efecte secundare: bradicardie fetal, acidoz, restricia perfuziei placentare, vasoconstricia arterial uterin i hipertonie uterin. d. analgezia intratecal (rahidian / subarahnoid) injectarea substanei n spaiul subarahnoidian pentru obinerea analgeziei pn la al X-lea nerv intercostal suficient pentru calmarea durerii determinate de contraciile uterine i expulzie. Tetracain (anestezie pentru 1 or); lidocain (anestezie mai scurt) injectate la dilataie complet i craniu angajat. Fentanil 25 mg (durat 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfin 0,25 mg (durat 2-6 ore) pot fi combinate asigur analgezia excelent fr afectarea travaliului (lipsa blocului motor i a anesteziei perineale prezena reflexului de screamt) sau a mobilizrii. Complicaii hipotensiune prevenit prin prencrcare lichidian intravenoas cu soluie cristaloid 1 l; afectarea travaliului n cazul administrrii prea precoce; bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea nalt, concentraie prea mare); anxietate sau disconfort; cefalee; convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar; glob vezical; HTA indus de ergonovin sau metilergonovin; infecie; specifice opioidelor; prurit, greuri / vrsturi, depresie respiratorie tardiv. Contraindicaii: hemoragie; preeclampsie sever / eclampsie; coagulopatii; infecie cutanat la locul punciei; anomalii neurologice (pentru unii autori).

179

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

e. Analgezia epidural (peridural) - administrarea substanelor prin injectare / prin cateter (administrare repetat sau continu, prin pomp controlat de pacient) n spaiul epidural ofer o analgezie bun i relativ sigur. Analgezia epidural lombar este considerat astzi chintesena procedurilor analgezice pentru travaliu i expulzie; este decis n cazul certificrii travaliului sau naintea declanrii n cazul deciziei ferme de natere n urmtoarele 24 ore. Analgezia caudal este rar utilizat n prezent. Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obinut prin adaptarea dozei, concentraiei, volumului i a poziiei materne (Trendelenburg, orizontal sau Fowler).

Substane utilizate: anestezice locale xilin, bubivarin, 2-clorprocain; adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durat 3-4 ore, absena blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfin, alfentanil laten / durat scurte. Epinefrina, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate. Prencrcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz iniial o doz test pentru a elimina posibilitatea injectrii accidentale intratecal / intravascular; Complicaii: injectare intravascular / intratecal (pierderea contientei, stop cardiac / respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i scderea fluxului sanguin uterin); analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal); laten prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate; hipotensiune; hipertermie matern; infecie / fibroz epidural; convulsii; afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt); caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie. Contraindicaii: hemoragie sever; infecie cutanat la locul injectrii; suspiciune de afeciune neurologic; coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l); preeclampsie sever / eclampsie.

VII. PERIOADA III A NATERII - DELIVRENA

Reprezint perioada a treia a naterii i const n expulzia placentei i a membranelor

180

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

Durata 15-30 min. Timpii (fazele) delivrenei: 1. separarea placentei 2. expulzia

A. Separarea (dezlipirea placentei)

1. FIZIOLOGIE Dup naterea ftului se produce retracia uterin care duce la scderea volumului uterin, a nlimii fundului uterin i creterea grosimii pereilor miometriali; retracia uterin acioneaz la nivelul zonei de inserie placentar determinnd diminuarea ei. Procesul de separare ncepe la nivelul stratului spongios al deciduei bazale. Decolarea ncepe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau Baudeloque) cnd exteriorizarea se face cu faa fetal placentar prin orificiul vulvar. Cnd decolarea se face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faa matern sau cu marginea inferioar a placentei.

Figura 6.7. Decolarea placentar - mecanismul Schultze / Baudeloque i mecanismul Duncan 2. DIAGNOSTICUL SEPARRII PLACENTARE uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aa numitul glob de siguran (Pinard) eliminarea unei cantiti de snge dup decolare n mecanismul Baudeloque sau n timpul decolrii n mecanismul Duncan uterul urc deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboar atunci cnd placenta coboar n regiunea cervico istmic i vaginal superioar

181

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

membranele i decidua devin mai groase, iar vilozitile crampon se rup iniiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin traciunea i expulzia placentei manevre de decolare placentar: manevra Kstner se exercit o presiune suprasimfizar, care duce la ascensionarea uterului. Dac placenta nu este delivrat cordonul urc odat cu uterul. Dac delivrena s-a produs cordonul nu mai urc (pensa de cordon rmne la acelai nivel) tact vaginal se introduce indexul i mediusul n vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia este contraindicat traciunea cordonului ombilical nainte de decolare (risc hemoragic)

B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-15 min.) dup care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin mpreun cu hematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la expulzia acesteia n afara cilor genitale. 2. CLINIC Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas asupra fundului uterului cu mna stng n timp ce cu mna dreapt va exercita o traciune n sus asupra cordonului. Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural (cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijat (administrarea de ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare).

C. Conduit

dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore, pentru a monitoriza: - TA, puls - la 15 min. - nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin (cu acumularea sngelui n cavitate) - sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin, creterea cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie uterin n timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) i va controla integritatea fetei materne, fetale i a membranelor extracia manual a placentei indicaii: prelungirea perioadei de delivren > 30 min., pierderea > 500 ml snge, naterea terminat prin manevre obstetricale

182

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.

VIII. PERIOADA IV A NATERII - LUZIA IMEDIAT

Este intervalul de dou ore dup natere. Contracia / retracia uterin nchide reeaua plexiform. n aceast perioad pot apare cele mai mari complicaii (hemoragice), care pun n pericol viaa mamei.

Conduit
continuarea monitorizrii strii materne, pentru detectarea n timp util a complicaiilor redutabile acestei perioade, n special cele hemoragice: - TA, puls, - nlimea fundului uterin, - sngerare: > 2 toroane perineale saturate / or indic sngerare sau posibil defect de coagulare; examenul cu valve stabilete starea colului, vaginului i perineului - cu sutura eventualelor soluii de continuitate sutura tranei de epiziotomie (epiziorafie) continuarea perfuziilor ocitocice i a medicaiei uterotone analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)

183