Tumori

Definiie
Neoformaie tisular constituit printr-o proliferare celular cu trei caracteristici: Cretere persistent cretere nelimitat grad mare de autonomie biologic Celulele care prolifereaz pot proveni din oricare esut tumora va avea ntotdeauna structur de esut i nu de organ i poate avea grade diferite de asemnare cu esutul normal de origine Sinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou, plasien = a forma - "mas tisular" nou format)

Denumirea tumorilor denumiri multiple n general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" lipom, miom. Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea indicnd i celulele din care deriv - hepatom, meningiom. Unele tumori sunt denumite dup autorii care le-au descris - tumora Wilms, Grawitz. Clasificarea tumorilor Criteriul evoluiei biologice: tumori benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan tumori maligne - invadeaz local i dau metastaze la distan Pentru departajare se folosesc aspectele macroscopice caracterele citologice i histologice gradul de influenare al organismului SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENIERE DIAGNOSTICUL ANATOMOPATLOGIC!!!! Efecte asupra organismului Tumorile benigne modificri induse de compresie activitate hormonal tumorile benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan i NU omoar gazda. Tumorile maligne invadeaz local

 dau metastaze la distan n lipsa unui tratament omoar ntotdeauna gazda. Diagnosticul anatomopatologic predicie Dificulti: Tumori care nu pot fi ncadrate ca benigne sau maligne pn nu dau metastaze: ex feocromocitomul situaii ambigue n care o tumor ntrunete criterii att de malignitate ct i de benignitate: "tumor cu malignitate intermediar" sau tumor cu potenial malign borderline". tumori benigne

tumori cu malignitate intermediar local agresive

tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare

tumori maligne (cancere)

tumori benigne: nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete. Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet. NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor diagnosticat drept benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este de sub 1 caz la 50 000 tumori) prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular tumori maligne invadeaz local dau metastaze la distan (riscul de apariie al metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral) tumori cu malignitate intermediar local agresive recidiveaz local dup rezecie se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt infiltrative i produc distrucie local) prototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare agresive local

 au risc de a genera metastaze la distan n mai puin de 2% din cazuri prototip - histiocitomul fibros angiomatoid Caractere macroscopice ale tumorilor benigne foarte frecvente i ubicuitare. au aspect de mas tisular cantonat n teritoriul dezvoltrii nu invadeaz esuturile din jur. bine delimitate, uneori ncapsulate (uor de extirpat) Aspectele macroscopice: polip - tumor benign dezvoltat din epitelii de suprafa (piele, mucoase) vegetante cu baz de implantare larg (tumor sesil) ataate la suprafa prin intermediul unui pedicul prin care ptrund vasele de snge (tumor pediculat) Nodul - tumor benign dezvoltat n diferite esuturi i organe - aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsul Chist - unele tumori profunde dimensiuni mici (de la civa mm pn la civa cm - ritm de cretere lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele Numr: de regul unice dar pot fi i multiple, dezvoltate simultan sau n succesiune (polipii colo-rectali) Caractere microscopice esutul tumoral, att cel benign ct i cel malign, este alctuit din dou componente: parenchimul tumoral (alctuit din celulele tumorale) stroma tumoral (alctuit din esut conjunctiv cu vasele de snge). Caractere microscopice ale tumorilor benigne Tumorile benigne reproduc structura esutului de origine - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, esut muscular, esut adipos, cartilaj hialin etc. Celulele tumorale benigne sunt difereniate au caractere citologice similare celulelor normale pstreaz funcie celulelor normale (secreie de mucus, capacitate de maturare cornoas, secreie de hormoni etc). Mitozele rare i tipice. Stroma tumoral este alctuit din esut conjunctiv, vase de snge i trunchiuri nervoase.

Echilibru ntre proliferarea celulelor tumorale i strom nu apare necroz

Caractere evolutive ale tumorilor benigne evolueaz local nu invadeaz esuturile din jur Nu dau metastaze Nu recidiveaz dup extirpare chirurgical complet. Nu influeneaz starea general a organismului. excepii tumorile benigne voluminoase determin compresii locale tumor voluminoas a musculaturii uterine care comprim organele pelvine i determin staz urinar tumora benign a meningelui comprim cortexul cerebral tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonal specific, situaie n care determin sindroame de hiperfuncie endocrin tumori benigne tumori maligne

Tesuturi de origine

epiteliu pavimentos

Papilom

epiteliu tranzitional

carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid) papilom tranziional carcinom tranziional

epiteliu cilindric de suprafa epiteliu glandular

Adenom/ Polip adenomatos Adenom

Adenocarcinom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine esut conjunctiv matur esut mezenchimal esut adipos Cartilaj Os muchi striat muchi neted vase sangvine vase limfatice

tumori benigne Fibrom mixom lipom condrom osteom rabdomiom leiomiom hemangiom limfangiom

tumori maligne Fibrosarcom mixosarcom liposarcom condrosarcom osteosarcom rabdomiosarcom Leiomiosarcom hemangiosarcom limfangiosarcom

Caractere macroscopice ale tumorilor maligne mas tisular fr limite distincte caracter invaziv local Posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fr capsul (cancer cu fals ncapsulare) arii de necroz n masa tumoral. n tumorile exteriorizate la suprafaa pielii sau a mucoaselor aria de necroza se elimin, rezultnd ulceraii n tumorile profunde, lichefierea central duce la formarea unor caviti anfractuoase, mimnd o cavern - eventual, dac tumora invadeaz un conduct - de exemplu un ram bronic - coninutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultnd o cavitate (fenomen de cavitaie). dimensiuni mari - ritm rapid de cretere. Culoarea i consistena depind de tipul histopatologic

Caractere microscopice ale tumorilor maligne parenchimul tumoral Celulele canceroase sunt diferite fa de cele normale printr-un ansamblu de modificri ale caracterelor celulei n totalitate, nucleul, citoplasma i membrana nuclear = criteriile citologice de malignitate Anomalii de form i dimensiune Anomalii nucleare Anomalii citoplasmatice Anomaliile mebranei celulare Aranjamentul celulelor tumorale este diferit fa de cel normal: modificri arhitecturale criteriile citologice de malignitate Anomalii de form i dimensiune Aspectul celulelor canceroase variaz de la celule mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase (pleomorfism celular). Anomaliile membranei celulare Membrana celulei canceroase prezint modificri n componena chimic, modificri care influeneaz comportarea celulei canceroase fa de celula normal, att in vivo ct i in vitro. n membran se reduc fraciunile glicoprotidice i glicolipidice (aceste modificri fiind datorate blocajului de sintez). Anomalii citoplasmatice n celulele canceroase citoplasma este redus cantitativ (situaie care contribuie la creterea raportului nucleo-citoplasmatic. Citoplasma celulelor maligne este mai bazofil dect normal datorit prezenei n citoplasm a numeroi ribozomi (care conin ARN - deci acid nucleic care se coloreaz cu hematoxilina). n citoplasm pot fi puse n eviden acumulri de glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - n funcie de tipul de celul de origine. Retenia de mucus determin deplasarea periferic a nucleului conferind celulei aspect de "inel cu pecete". Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitate

anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegaliti dimensionale; ntotdeauna vor fi mai mari dect ai celulelor de origine, n unele situaii ajungndu-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic n favoarea nucleului. Hipercromazie culoare mai intens fa de normal - afinitate crescute fa de coloranii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabil pot exista celule tumorale multinucleate Nucleolii celulelor canceroase, datorit metabolismului celular foarte activ, sunt hipertrofiai, veziculoi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii fibrilare sau granulare). Index-ul mitotic este mai ridicat dect n celulele normale: Mitoze tipice bipolare Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale. NOTA: prezena de mitoze tipice, chiar n numr mare, poate fi depistat i n esuturi normale (de exemplu mduva osoas hematogen) sau n procese hiperplazice; prezena de mitoze atipice este semnalat numai n tumorile maligne.

Stroma tumorilor maligne se formeaz ca rezultat al interaciunii ntre celulele canceroase i esuturile normale ale organismului gazd. este constituit din esut conjunctiv comun, avnd n componen vase sangvine i limfatice. Vascularizaia tumorii este asigurat prin stroma conjunctiv care este conectat la pediculul arterio-venos a esutului tumoral. Vasele din componena tumorii sunt formate exclusiv din reele capilare i din anastomoze arterio-venoase care favorizeaz unturile circulatorii. Angiogeneza tumoral este precoce i condiioneaz proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulat de factorii angioformatori secretai de celulele canceroase. n tumorile maligne stroma este insuficient fa de gradul de proliferare necroz Tratamentul poate viza factorii angiogenetici stroma conjunctiv variaz cantitativ bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de natur conjunctiv. strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de necroz i hemoragie explicate prin fragilitatea vaselor capilare din componena tumorii sau obstrucii vasculare cu necroza ischemic consecutiv.

 strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie consisten dur, lemnoas (cancer schiros). Microscopic, stroma conjunctiv prezint aspecte variabile. n majoritatea cazurilor este nsoit de reacii inflamatorii fa de celulele canceroase (reacie stromal); infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage. Uneori predomin infiltratul cu eozinofile (strom eozinofilic). n strom se poate evidenia uneori o reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid. Stroma poate fi remaniat dup tipul ntlnit n esutul conjunctiv comun: hilainizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri. stroma conjunctiv variaz cantitativ bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de natur conjunctiv. strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de necroz i hemoragie. strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie consisten dur, lemnoas (cancer schiros). aspecte variabile microscopic. reacie inflamatorie stromal fa de celulele canceroase - infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage, eozinofile (strom eozinofilic), reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid. Remaniere stromal: hialinizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri. Diferenierea i anaplazia Diferenierea se apreciaz prin compararea asemnrii cu esutul de origine (cancerul este difereniat cnd caracterele histologice amintesc de esutul de origine i nedifereniat cnd pierde orice asemnare cu esutul de origine). Aprecierea gradului de difereniere microscopic a cancerului are valoare pentru diagnostic (n aprecierea prognosticului i evoluiei). Cancerul difereniat - criteriile histologice de diagnostic privesc organizarea esutului tumoral (arhitectura - n structuri tubulare, cordonale etc) i caracterele funcionale (prezena secreiei de mucus, imunoglobuline, difereniere cornoas etc). Arhitectura tumoral i caracterele citologice sugereaz originea proliferrii tumorale. Cancerul nedifereniat - esutul tumoral are arhitectur compact - plaje i trabecule groase. Celulele canceroase au caracter imatur, uneori embrionar, fr elemente se difereniere care s sugereze celula de origine. Originea tumorii este

greu de stabilit prin microscopia optic i necesit examene electronomicroscopice (care s stabilieasc prezena de componente celulare ultrastructurale specifice - desmozomi, filamente intermediare) sau imunohistochimice (care s stabileasc prezena de anumite antigene - de exemplu citokeratine n carcinoame, antigem melanocitar HMB 45 n melanoamele maligne etc). Anaplazia (lipsa diferenierii) este considerat ca fiind trstura de baz a transformrii maligne. Anaplazia trebuie separat de dedifereniere - cancerele au origine n celulele stem (prezente n toate esuturile specializate) - celule stem transformate care prin proliferare se difereniaz mai mult (cancere difereniate) sau mai puin sau chiar de loc (cancere nedifereniate). Dediferenierea presupune regresia celular de la o celul matur spre una mai puin matur. Anaplazia este invers proporional cu diferenierea - cu ct o tumor este mai difereniat, cu att gradul de anaplazie este mai mic Gradul de anaplazie se noteaz cu G i variaz de la 1 la 4 Moderat difereniat Slab difereniat Nedifereniat

Diferentiere Bine difereniat

anaplazie

Grad jos de Grad Grad nalt de Grad foarte anaplazie G1 moderat de anaplazie G3 nalt de anaplazie G2 anaplazie G4

Etiologia cancerului Ageni carcinogenetici: cancerigenele chimice radiaiile ionizante virusurile oncogene Carcinogeneza: proces multifactorial n mai muli pai Iniierea Promovarea Iniierea

Altereaz ireversibil celulele Se transmite la celulele fiice Este insuficient s produc formarea tumorii Mecanism Direct - pierderi /mutaii ale oncogenelor (genele gardian, gatekeeper) Indirect - pierderi /mutaii ale genelor supresoare tumorale (genele pzitor, caretaker) bialelice, apoi inactivare mutaional a genelor gardian

Promovarea Induce tumori n celulele iniiate Este reversibil: dac agentul promotor acioneaz naintea celui iniiator Nu apare tumor; dac agentul promotor acioneaz discontinuu, la diferite intervale de timp, NU apare tumor Modificri genetice i epigenetice Modificri genetice Pierdere alelic (LOH) Instabilitate cromozomial Mutaii ale oncogenelor (RB) i ale genelor supresoare tumorale (p53) Modificri epigenetice Hipermetilarea Expresia aberant a genelor implicate n controlul proliferrii celulare Invazia local capacitatea celulelor canceroase de a ptrunde i a nlocui progresiv esuturile normale peritumorale. este nsoit de dezvoltarea simultan a stromei, element necesar creterii esutului tumoral. este favorizat de rata crescut a multiplicrii celulelor canceroase. capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase secreia unor enzime cu aciune cito i histolitic de ctre celulele canceroase se face prin spaiile interstiiale, caviti preformate, de-a lungul trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine i limfatice. Opun rezisten la invazie esuturile dure (esutul osos, cartilaginos) i arterele mari (acestea opun rezisten mai mare dect venele mari datorit cantitii mari de esut elastic i prezenei n pereii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).

Diseminarea tumorilor maligne Duce la formarea metastazelor Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminrii celulelor canceroase la distan de tumora primar Apariia metastazelor transform un cancer localizat ntr-o boal sistemic, metastazele fiind mai frecvent cauza morii dect tumora primar. Cile de metastazare limfatic hematogen mixt (limfo-hematogen) transcelomic conducte naturale Diseminarea limfatic frecvent n tumorile maligne de natur epitelial. Celulele tumorale invadeaz pereii limfaticelor locale, ptrund n limf i sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. Ptrund n ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixnduse n cortical unde prolifereaz formnd o mas tumoral care se extinde i nlocuiete progresiv, parial sau total, structura ganglionului. Astfel se formeaz metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regul, metastazele ganglionare apar n limfoganglionii care constituie prima staie de drenaj a organului / esutului n care se dezvolt tumora, dar, uneori, pot apare n staiile urmtoare, fr afectarea primei staii limfatice (de regul n situaii n care ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariia de metastaze ganglionare n ganglioni care nu dreneaz organul n cauz este posibil numai n contextul existenei de anastomozeveno-limfatice. Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt mrii de volum, cu aspect alb/slninos, cu focare de necroz sau hemoragie. Microscopic, se evideniaz prezena metastazelor n sinusul periferic oi cortical sau nlocuirea parial sau total a structurii prin esut tumoral. Simpla mrire de volum a limfoganglionilor regionali (adenopatia) nu presupune existena metastazelor limfoganglionii pot fi mrii datorit unui proces de hiperplazie reactiv indus de resturile celulare sau antigenele tumorale drenate limfatic din zona tumorii ctre limfoganglioni Pentru stabilirea exact a existenei metastazei, examenul histopatologic este obligatoriu.

Diseminarea hematogen frecvent n tumorile maligne de natur conjunctiv mai multe tipuri de metastaze venoase n funcie de drenajul venos al teritoriului de localizare metastaze hepatice prin drenaj portal metastaze pulmonare prin drenaj cav metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj n venele pulmonare Celulele canceroase antrenate sub form de emboli n teritoriile microcirculaiei dintr-un organ n parte sunt distruse, n parte ader la endoteliul capilar. Aderarea declaneaz agregare plachetar cu formarea unui microtrombus care ncorporeaz celulele canceroase. Sunt atrase neutrofile care lizeaz microtrombozele i traverseaz apoi peretele vascular prin diapedez, antrennd i celulele canceroase. Celulele canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixeaz i prolifereaz rezultnd o clon de celule tumorale din care ia natere metastaza visceral. Splina, muchii striai i micocardul sunt teritorii n care metastazele apar foarte rar. Alte ci de diseminare Diseminarea transcelomic diseminarea prin intermediul unei caviti seroase cu fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei. se ntlnete n pleur (n cazul cancerelor pulmonare, mamare), n peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian). celulele implantate pe seroas prolifereaz i formeaz noduli tumorali. Asociaz apariia de revrsate lichidiene n cavitate, frecvent cu caracter hemoragic. Diseminarea prin conducte prin conductele naturale cptuite cu epitelii (bronhii, ci biliare, ci excreto-urinare). Efectele tumorilor maligne asupra organismului Complicaii directe Hemoragiile - frecvente n cancerele exteriorizate pe suprafee. Pot fi abundente i repetate n cancerul vegetant. Pot fi masive n cancerul ulcerat (stomac, col uterin).

 compresiune, de exemplu - icter mecanic prin comprimarea cilor biliare (cancer de cap de pancreas), atrofia corticosuprarenalei prin compresiune de ctre o tumor retroperitoneal. Obstrucii i stenoze n cancerele organelor cavitare - cancer esofagian (disfagie), cancer colonic (subocluzie, ocluzie) Caexia canceroas - factori metabolici i susbstanele polipeptidice cu aciune inhibitoare a metabolismului celular normal. Complicaii indirecte sindroamele paraneoplazice: secreia de hormoni ectopici repercusiuni hematologice: anomalii leucocitare (leucopenie, leucocitoz leucemoid, eozinofilie - peste 10%), tromboze venoase infecii asociate cu tumorile maligne Febra: resorbia produselor de degradare din focarele de necroz tumoral Codificarea TNM Terapia i prognosticul tumorilor maligne depind de localizare i gradul extensiei tumorale. Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesar elaborarea unor sisteme de standardizare cu utilitate practic. Sistemul TNM este cel mai larg utilizat n clinic. El rspunde la dou obiective majore n cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii prin metode clince i paraclinice - TMN sau dup diagnosticul anatomo-patologic - pTpNpM. stabilete grupuri de cazuri omogene n vederea aprecierii evolutive sub aciunea tratamentului. n sistemul TNM se iau n considerare extensia local a tumorii T (n funcie de organul afectat, criteriiile de apreciere difer - dimensiuni - cancer mamar, invazie n grosimea peretelui organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezic urinar, invazie n diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc) prezena metastazelor limfoganglionare - N prezena metastazelor la distan (altele dect cele limfoganglionare) - M La aceste 3 litere se adaug cifre i/sau litere adiionale care definesc un anumit tip de extensie. Pentru tumora primar (T): codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere difer n funcie de organul afectat. Se folosete codificarea T0 cnd tumora primar nu a

putut fi decelat, Tx cnd tumora este prezent dar nu poate fi clasificat i Tis pentru carcinomul in situ. Pentru limfoganglionii regionali N0 semnific lipsa metastazelor, N1 - N3 indic prezena metastazelor (n funcie de numrul i localizarea ganglionilor afectai). Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorit poziiei anatomice. Pentru metastazele la distan M0 = absena metastazelor, M1 sau uneori M2 prezena acestora, Mx = metastaze imposibil de apreciat. n funcie de gradele TNM, fiecare pacient n parte este inclus ntr-o categorie "stadiu" numerotat de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0 reprezint stadiul I, pe cnd oriceToriceNM1 reprezint stadiul IV.