Curs 1 Neurologie - Motilitatea I) Motilitatea voluntar (activ): A.

Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere) scderea forei musculare tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti tulburri mari de sensibilitate diskinezii cu micri ample i brute B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urmrit: mrimea bazei de susinere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. micrile pendulare asociate ale m.s. mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol direcia raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi oprirea i ntoarcerea din mers Tipuri particulare de mers: 1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat. 2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai parte. 3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat 4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri. 5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 6. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 7. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 8. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 9. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe clcie, lsarea pe vine, etc. C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc: amplitudine vitez mod de execuie simetrie (!) dreapta-stnga D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular: 0 deficit total (fr contracie) 1 contracie fr deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului 5 for muscular normal Deficitul: a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat. b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie Probe de parez: M.i.: 1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad. -leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) -leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat 2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. deprtate; membrul de partea afectat cade.

~1~

4.

Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr alipirea picioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n urm. M.s.: Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: - Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng) Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie) Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor

II)

Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

Motilitatea pasiv (tonusul muscular): Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei contracii uoare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular - Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice -motoneuroni mici->fibre musculare roii -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw -formaiuni supraspinale -facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal Examinare: a) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur. c) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. Tulburri: A) Hipotonia atonia muscular: scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc la palpare. n: 1. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii -zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic 2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 3. afeciuni musculare care merg cu atrofii 4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 5. intoxicaii medicamentoase 6. afeciuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malformaii cerebrale/spinale -hiperlaxiti congenitale -trisomia 21 B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal): -celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice 2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonico-hipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur) Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i se imprim) Cedeaz sacadat:

~2~

 Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii) Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emoii 3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate M.i. n extensie, adducie, rotaie intern Criza poate fi declanat de excitaii dureroase Capul se aeaz n hiperextensie 4. Rigiditatea de decorticare: Brae n adducie, antebrae n flexie M.i. la fel ca la 3. 5. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent 6. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative

III)

Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin repetare i obinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n: -leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte -leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri -mers rigid -vorbire monoton Micrile asociate patologic (sincineziile): micri asociate anormal unor micri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri a membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: A) Sincinezia global: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat, atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strnut). B) Sincinezii de imitaie: membrele afectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului. C) De coordinaie (de conjugaie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru. Motilitatea involuntar (diskineziile): activiti motorii anormale, spontane, independente de voina pacientului. Apar n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple: A) Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit: Tremurtura: Intensitate Ritm Distribuie Mod de desfurare Influenele pe care le au anumite stri asupra lor Parkinsonian: amplitudine moderat frecven de 4-6 / secund postural accentuat de emoii atenuat de micrile active poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea Cerebeloas: amplitudine mai mare frecven mai mic (3-5 / secund) de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii Senil: amplitudine mare frecven mic (2-3 / secund) mai ales a capului, mandibulei, minilor Alcoolic: amplitudine mic frecven mare (8-10 / secund) postural i de aciune

IV)

V)

1.

2.

3.

4.

~3~

5. 6.

mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie. Basedowian:

Familial: -

fin, rapid (8-12 / secund) mai evident la m.s.

7. 8. 9.

fin mai ales la extremitile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor) Dento-rubric: n afeciuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care o iniiaz) Din nevroza astenic: fin, la extremitile membrelor atenuat de repaus Isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice poate imita orice tip

A) B)

Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic. -dispar n somn i se intensific la emoii -apar n leziuni ale neostriatului Micrile atetozice: apar n leziuni ale neostriatului amplitudine sczut, lente, vermiculare, aritmice ectromielice, mai frecvente la m.s. se intensific la emoii dispar n somn

D)

Hemibalismul: micare ampl, violent, brusc - intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul rare, cu semificaie grav se datoreaz leziunii corpului lui Louis E) Miocloniile: brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat pe un (grup de) muchi - de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi) apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic F) Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G) Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. 1. Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,brbierului) 2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent, localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez 3. Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri. H) Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient; pot reproduce un gest sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp - unice/multiple atenuate n somn accentuate de emoii - pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc. exist ntr-o mare varietate->tuse,strnut,ridicri din umeri I) Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal, localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. Funcie de caracter sunt: - tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent

~4~

clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie muscular - tonico-clonice (mixte) -pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic VI) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice. Structuri coordinatorii: Cerebel Scoara cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular Cile sensibilitii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: unui deficit motor tulburrilor de tonus diskineziilor Ataxii: A) Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi): 1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri -latent->doar la anumite probe (probe Fournier) -specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B) Cerebeloas: vezi sdr. cerebelos C) Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune ct i n mers.

~5~