ABORDAREA PACIENTULUI CU SIMPTOME DIGESTIVE CONSIDERAII BIOLOGICE Suprafaa mucoas a tractului gastrointestinal: alctuit dintr-o populaie dinamic de celule

e epiteliale nalt specializate n absorbia i secreia transmembranar; faciliteaz funciile eseniale ale tractului digestiv de digestie i preluare a substanelor nutritive; cu rol n meninerea barierei ntre gazd i agenii patogeni, mutageni din lumen; realizat prin: - integritatea mucoasei - populaia de celule imune locale Mucoasa intestinal: conine celule M cu rol n a proba mediul antigenic din lumen; ele acoper agregatele limfoide (plci Payer); predomin limfocitele supresoare la suprafaa epiteliului atenueaz rspunsul organismului la numrul enorm de substane potenial antigenice din lumen prevenind activarea constant a proceselor imune i inflamatorii; sisteme pregtite pentru a interveni dac barierele mucoasei au fost depite numr mare de limfocite helper, celule efectoare ale rspunsului imun n lamina propria i tunica submucoas; numr mare de celule imune capabile s activeze celulele inflamatorii predispun la numeroase afeciuni inflamatorii. SUPRAFAA MUCOASEI: turnover foarte rapid al populaiei celulelor epiteliale; epiteliul este nlocuit n ntregime la fiecare 24 -72 ore; refacerea rapid a celulelor funcionale afectate de o agresiune acut scade riscul malignizrii prin pierderea celulelor lezate; potenialul proliferativ premisele bolii neoplazice. Mucoasa gastrointestinal - particulariti fundamentale: segregarea spaial a compartimentelor proliferativ de ultimele celule difereniate mai evidente n intestinul subire. Afeciunile tractului gastrointestinal: - activitatea secretorie i de absorbie a mucoasei datorit lezrii fizice a tunicii mucoasei (n procese patologice focale sau localizate) pierderi snge, lichide, invazie patogeni; - tulburri nutriionale legate de digestia sau absorbia inadecvat (afeciuni difuze, pe arii ntinse). Reglarea motilitii intestinale propulsii coordonate a alimentelor complex factori nervoi, umorali, local i sistemic reglare motilitate dereglarea motilitii frecvent simptome funcionale (15%): distensie abdominal, dureri abdominale, grea simptomele se datoreaz: direct- leziuni obstructive indirect- substane eliberate Afeciunile esofagiene se caracterizeaz prin relaia cu deglutiia Afeciunile gastrice simptome legate de secreia acid Afeciunile intestinului subire i gros alterarea motilitii i peristaltismului Tractul digestiv afectat secundar: - boli sistemice

- afeciuni vasculare, inflamatorii, infecioase - neoplazii - tulburri metabolice, endocrine, medicamente modific peristaltica Anamneza: - minuioas - durere i tulburri de tranzit Durerea abdominal: - debut brusc - cronic DISPEPSIA - disconfort prost definit, etaj abdominal superior; - grea, balonare, distensie; - schimbarea caracterului durerii; - determin sediu, caracter, relaia cu alimentaia. Durerea determinat de ingestia de alimente: n timpul mesei (afeciuni esofagiene); imediat postprandial (tract biliar, angor abdominal); la 30-90 min. dup mas (boala ulceroas). Durerea neinfluenat de mese: proces localizat n afara lumenului digestiv (abces, peritonit, pancreatit, neoplasm); Ameliorarea dup mas, antiacide: ulcer, gastrit. Tulburri de tranzit intestinal: dereglarea peristalticii; patologie organic semnificativ evoluia n timp, scderea ponderal, febra, anorexia; colon iritabil; constipaia instalat progresiv cu scdere ponderal; diaree funcional i organic; modificarea culorii scaunului; HDS; consum medicamente, aspirin; afeciuni tiroidiene. Examenul fizic: Inspecia colestaza - deficit nutriional; Palparea- clapotaj Percuia; Ascultaia - absena zgomotelor intestinale- ileus -sufluri. Tueul rectal. Sigmoidoscopia; Endoscopia digestiv superioar; Ecoendoscopia; Colonoscopia; Colangiopancreatografia retrograd endoscopic; Clisma baritat; Ecografia; 2

 Computer tomografia (CT); Rezonana magnetic (IRM); ABORDAREA DIAGNOSTICULUI Durerea abdominal: 1. Anamneza; 2. Examenul fizic; 3. Hemograma complet; 4. Rx pe gol; 5. Ecografia; 6. CT; 7. Porfirii, plumburia Tulburri de deglutiie: 1. Determinarea naturii disfagiei 2. Radiografia esofagian: -RGE - HH 3. Esofagoscopia: - esofagita peptic - sdr. Barrett - inele - varice 4. Manometrie: - acalazia cardiei - SDE CONDUITA N AFECIUNILE DIGESTIVE Montarea sondei nazogastrice - retenia gastric (>75ml), coninut - aspiraia EDS: - evaluarea mucoasei - biopsii - periaj citologie - sursa HDS cauterizare - gastrita eroziv - sdr. Mallory- Weiss - ulcer gur anastomoz - gastrita de reflux alcalin Studiul secreiei gastrice acide:- sdr. Zollinger-Elison, - gastrita atrofic AFECIUNI OBSTRUCTIVE I VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBIRE Rx. abdominal pe gol (simpl)- acuratee 75% - nivele hidroaerice - tulburri de motilitate intestin subire - perforaii (pneumoperitoneu) Boli vasculare diagnostic precoce - ischemia mezenteric cronic Rx, endo,labor. -N - angiografia mezenteric diagnostic BOLI INFLAMATORII I NEOPLAZICE ALE INTESTINULUI SUBIRE I GROS Anamneza

 Examenul fizic Examenul scaunului (mucus, snge) Examenul coprologic Sigmoidoscopie Colonoscopie Clism cu bariu (80-85%), plus aer (90%) Biopsie jejunal Biopsie rectal (amiloidoz, amebioz) SINDROAME DE MALABSORBIE Anamnez Examenul fizic Ex. scaunului steatoree Rx. Test absorbie D xiloz Biopsie. PANCREASUL Dificil de studiat datorit localizrii anatomice, inaccesibil Rx simpl calcificri pancreatit cronic Ecografia abdominal plus CT Duodenoscopie injectarea de substan radioopac. PARTICULARITILE INVESTIGAIILOR PARACLINICE N GASTROENTEROLOGIE ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL A revoluionat examinarea tractului digestiv Flexibilitate Videoendoscopie Polipectomii Sfincterectomii Colonoscopii Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Complicaii Contraindicaii Monitorizarea semnelor vitale i saturaia O2 Dezinfecie ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR Tehnic acuratee 90% RGE Ulcer peptic Cancer HDS (12-24h)- esofagit - sdr. Mallory-Weiss - gastrit eroziv - ulcer - telangectazii Necesit EDS toi bolnavii cu hemoragie? Cnd trebuie efectuat endoscopia ntr-o hemoragie (12-24h)

 Influeneaz EDS rezultatele clinice? Gastrostoma endoscopic percutan Tratamentul paleativ al cancerului esofagian Diagnosticul bolilor gastrointestinale n sarcin Disfagie, corpi strini Ecoendoscopia Colangiopancreatografia endoscopic retrograd: - vizualizarea arborelui biliar - vizualizarea ductelor pancreatice - terapeutic: extragere calculi, montare stenturi Colangiografia retrograd- icter persistent Pancreatografie retrograd Colonoscopie: - leziuni la clisma baritat - stenoze - sngerare cronic - boli inflamatorii intestinale TULBURRI DE MOTILITATE ESOFAGIAN ACALAZIA CARDIEI SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN Funcia motorie a esofagului este dependent de: control nervos intrinsec i extrinsec intact ap. musc. esofag normal Defecte ap. neuromuscular esofagian simptome tulburri de motilitate esofagian Caracteristicele esofagului: esofag superior musculatur striat- control cortex i trunchiul cerebral esofag inferior musculatur neted- control trunchiul cerebral esofag mediu coexist Tulburrile de motilitate esofagiene: tulburri ale SES tulburri ale SEI ACALAZIA CARDIEI Tulburare motorie de etiologie necunoscut Deficit de relaxare Caracterizat manometric prin relaxarea insuficient sau absent a SEI Dispariia peristalticii esofagiene normale nlocuit cu contracii anormale Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiie obstacol funcional n calea alimentelor dilatarea progresiv a esofagului Simptome: disfagie, dureri precordiale, scdere ponderal Acalazia clasic= contracii simultane de mic amplitudine viguroas=contracii simultane de amplitudine mare,repetitive Epidemiologie: - incidena 1-4/100.000 locuitori - boal a adultului, frecvent la 25-60 ani Etiologie: - supoziii

- implicai factori genetici, Ag. HLA DK WI Morfopatologie macroscopic- esofag dilatat simetric extrem configuraie sigmoidian reine 1-2 l lichide microscopic - reducere plex intramural i celule ganglionare (dispar dup 10 ani) - lez ale nervului vag degenerarea tecii de mielin PATOGENEZ Relaxarea anormal sau absent a SEI Pierderea progresiv a peristalticii esofagiene normale Pierderea funciei neuronilor inhibitori (sintetizeaz VIP i oxid nitric) Funcional ac: - obstrucie esofag - pierde func. corp esofag de a mpinge bolul alimentar acumulare alimente n esofag disfagie, durere, regurgitaii FIZIOPATOLOGIE Anomalii motorii ale SEI, corp esofagian- manometrie Anomalii motorii ale SEI Normal SEI contractat n repaus- pres.15-25mmHg SEI relaxat la deglutiie Acalazie pres. SEI de repaus N, crescut (30mmHg) sau sczut (puini) absena relaxrii complete la deglutiie i presiunea rezidual= definitorii Rspuns SEI la ageni colinergici (Betanecol) i creterea semnificativ a presiunii SEI (denervare tip inhibitorie) Anomalii motorii corp esofagian Golirea esofagului insuficient- absena undelor peristaltice esofagiene, prezente unde aperistaltice. CLINIC Disfagia 90% peste 2 ani apare pentru solide, lichide, agravat de stres disfagie paradoxal (sub 50% din bolnavi) stresul agraveaz disfagia Durerea toracic Retrosternal, iradiaz Intermitent (colic esofagian)- acalazia viguroas Pirozis- relaxarea tranzitorie a SEI (nedemonstrat) - fermentaia resturilor alimentare (acid lactic) Regurgitaia: 60-90% datorat unor cantiti mari de saliv i aer Sughiul Simptome pulmonare: - secundare stazei esofagiene, aspiraie - tuse nocturn - wheezing -bronit, pneumonie, abces Scdere ponderal- n luni i ani de zile Examenul obiectiv este normal

Explorri diagnostice: Rx. torace lrgirea mediastinului absena camerei cu aer a stomacului condensare cmp pulm mijlociu Rx. baritat, sensibilitate 66% bolusul baritat nu este propulsat SEI nu se relaxeaz la deglutiie esofag dilatat, tortuos- sigmoid ngustarea simetric, regulat, segment terminal 1-4cm- cioc de pasre Endoscopia digestiv superioar: exclude alte afeciuni (tumori, stenoze, hh, cancer gastric) examineaz mucoasa esofagian esofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagit SEI contractat, depit uor Scintigrafia esofagian timpul de tranzit prelungit eficiena tratamentului Manometria esofagian explorare de baz pentru diagnostic absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspuns la deglutiie absena peristalticii esofagiene normale n regiunea m. neted presiunea de repaus a SEI crescut, normal sau sczut presiunea SEI la deglutiie crescut contracii aperistaltice de amplitudini diferite: - amplitudine mic n acalazia clasic - unde cu amplitudine mare, repetitive, cu vrfuri multiple n acalazia viguroas Diagnostic pozitiv: clinic- disfagie instalat lent, intermitent, regurgitaii, durere, sughi Rx. baritat- absena peristalticii, dilatarea esofagului, aspect efilat pe ultimii centimetrii Manometria esofagian- insuficienta relaxare a SEI, absena peristalticii n treimea inferioar EDS- cardia uor depit Diagnostic diferenial: Pseudoacalazia (sarcoidoz, amiloidoz, neoplazii) - adenocarcinom gastric - cancer esofagian scuamos - cancer pulmonar, mezoteliom pleural - limfoame Clinic: debut dup 60 ani, simptome de scurt timp, scdere ponderal peste 7kg Diagnostic: EDS, ecoendoscopia Boala Chagas: infecie cu Tripanosoma cruzi (America de S) distrugere plex mienteric megaduoden, megacolon, megaureter Tulburri de motilitate esofagian de tip spastic (spasm difuz esofagian):

durere toracic Rx aspect tirbuon Evoluie: ndelungat, lent, dilatarea extrem a esofagului disfagie progresiv i scdere ponderal n ani de zile trei stadii n evoluie: hiperkinetic, hipokinetic i akinetic cnd se asociaz cancerul scderea ponderal este sever cu evoluie rapid nefavorabil Complicaii: Esofagiene: esofagita (pirozis, staz, HDS, stenoz) cancerul esofagian (de 7 ori mai frecvent) Extraesofagiene: complicaii pulmonare- tuse nocturn - infiltrate pulmonare - abces pulmonar scdere ponderal, malnutruie Prognostic- benign. TRATAMENT Afeciune incurabil datorit: degenerrii fibrelor nervoase ale nervului vag degenerare nucleului motor dorsal al vagului pierderii celulelor ganglionare din plexul mienteric Scop tratament:- ameliorarea simptomelor - mbuntirea golirii esofagiene METODE TERAPEUTICE Tratament medicamentos Tratament endoscopic - injectare toxin botulinic - dilatare endoscopic Tratament chirurgical- miotomie chirurgical - clasic - laparoscopic TRATAMENTUL MEDICAL Blocani ai canalelor de Ca (Nifedipina) 10-20 mg per os, sublingual Nitroglicerina 0,3-0,6mg sublingual Isosorbit dinitrat 10-20-mg per os Medicamentele se administreaz cu 10-45 min. nainte de mas!!! Indicaii: stadiul precoce, risc chirurgical i de dilatare crescut Eficiena- limitat, de scurt durat TRATAMENTUL ENDOSCOPIC 1.Injectare endoscopic de toxin botulinic o indicaii: pacieni vrstnici, cu risc chirurgical crescut, acalazia viguroas o eficien: pe termen scurt 80%, jumtate necesit o nou injectare n urmtoarele 6 luni Se injecteaz endoscopic toxin botulinic n SEI Aciunea este prin blocarea neuronilor excitatori colinergici din sfincter. 2. Dilatarea endoscopic:

cea mai eficient terapie nechirurgical miomectomie nechirurgical a SEI- reduce presiunea bazal a SEI prin ntinderea fibrelor musculare sond cu balona cu 30-35-40mm eficien 75-90% persistena simptomelor peste 4 sptmn sau reapariia disfagiei- dilatare 3 edine de dilatare ineficiente chirurgie Complicaii: perforaia, hemoragia.

3. Tratamentul chirurgical Miotomia extramucoas a SEI (op. Heller) i proceduri antireflux (fundoplicatura)- se secioneaz tunica muscular neted circular Miotomia- clasic sau laparoscopic Eficien: - imediat 95% - pe termen lung 83% Mortalitate 0,2-1% Complicaii: BRGE 10-20% esofagit, stenoz peptic Indicaii:- tineri sub 18 ani - pseudoacalazia - necooperani pentru dilataie sau refuz - dup 3 edine de dilatare ineficiente - diverticul epifrenic, HH - esofag dilatat peste 8 cm. SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN Tulburare a motilitii musculaturii netede esofagiene caracterizat prin contracii spontane, muliple, de mare amplitudine, de lung durat i recurente Patogenez- necunoscut degenerarea neuronilor n plci la nivelul prelungirilor neuronilor.... Contraciile esofagului au caracter peristaltic, de amplitudine nalt- eofag sprgtor de nuci Clinic Durere toracic: - apare n repaus, la deglutiie,stres, emoii - retrosternal, iradiaz n spate, torace lateral brae, mandibul - dureaz secunde- minute - acut i sever mimeaz durerea cardiac Disfagie pentru lichide i solide- apare la contracii simultane Diagnosticul diferenial:- cardiopatia ischemic - angina atipic - esofagita de reflux. Diagnostic Ex baritat: - contracii simultane, necoordonate - ondulaii multiple ale peretelui - pseudodiverticuli 9

- esofag n tirbuon - SEI normal Manometria: - contracii prelungite, amplitudine mare, repetitive, simultane - n treimea inferioar a esofagului Endoscopia - exclude alt cauz de disfagie - aspect de inele etajate TRATAMENT Ageni care relaxeaz musculatura neted - nitroglicerina sublingual, nainte de mas, - isosorbit dinitrat 10-30mg, per os, nainte - nifedipina 10-20mg, nainte de mas Anxiolitice, sedative Anticolinergice- valoare limitat Sclerodermia cu afectare esofagian Sclerodermia cu afectare esofagian Leziunile esofagiene canstau n: - atrofia musculaturii netede - incompetene SEI - peretele esofagian subire i atrofic Clinic: Disfagie pentru solide Pirozis, regurgitaii esofagit Metode de diagnostic Ex baritat: - dilataia i absena contraciilor peristaltice n poriunea mijlocie i distal - SEI permeabil, RGE Motilitate esofagian: - amplitudinea contraciilor musculaturii netede redus - unde peristalte sau aperistalte - presiune SEI n repaus sczut Boala de reflux gastroesofagian REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE): trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag. RGE FIZIOLOGIC: barier antireflux nefuncional (episoade sporadice de reflux, pH-metrie esofagian normal). RGE PATOLOGIC: mecanisme antireflux incompetente (episoade frecvente de reflux, test pHmetric patologic). BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE): totalitatea simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag. 10

0,3-0,6mg de mas

 ESOFAGITA DE REFLUX: complicaie a RGE, constnd n leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene. BRGE ENDOSCOPIC NEGATIV (BRGE NONEROZIV): cazuri care satisfac definiia BRGE, dar care nu prezint modificri ale mucoasei esofagiene la examenul endoscopic. BRGE CU MANIFESTRI EXTRAESOFAGIENE: procesul patologic secundar RGE cu expresie n alte organe dect esofagul. Patogeneza BRGE este multifactorial. Incompetena barierei antireflux Bariera antireflux este o zon complex anatomo-funcional, localizat la jonciunea gastro-esofagian i care previne, n condiii normale, refluarea coninutului gastric n esofag. Sfincterul esofagian inferior (SEI) cel mai important rol n bariera antireflux presiune bazal medie de 20 mm Hg la persoanele normale i semnificativ mai redus (< 10 mm Hg) la pacienii cu BRGE. Relaxrile tranzitorii ale SEI (RTSEI) apar independent de deglutiie, nu se nsoesc de peristaltic esofagian cauza major att a RGE fiziologic ct i patologic. RTSEI episoade de reflux la pacienii cu presiune normal de repaus a SEI. RTSEI sunt mai frecvente la pacienii cu BRGE, dect la persoanele sntoase. Rspunsul adaptativ anormal al SEI la creterea presiunii intraabdominale poate fi urmarea lungimii inadecvate a SEI (segment abdominal scurt) apariia refluxului. SEI hipotensiv o presiune bazal a SEI mai mic de 10 mm Hg favorizeaz apariia RGE. Presiunea de repaus a SEI este datorat att tonusului miogen, ct i inervaiei excitatorii a SEI, ambele modulate de aciunea a numeroi factori neuro-umorali. Dei multe studii subliniaz absena corelaiei dintre presiunea SEI i apariia RGE, pacienii cu boal de reflux sever prezint adesea valori extrem de joase ale tonusului de repaus al SEI (< 5 mm Hg). Diafragmul crural normal SEI i diafragmul crural coincid anatomic un al doilea sfincter. n prezena herniei hiatale, acest mecanism este perturbat RGE. Segmentul intraabdominal al esofagului component anatomic a jonciunii gastro-esofagiene, ligamentul freno-esofagian are un rol activ n prevenirea refluxului. Inseria caudal anormal a acestuia determin scurtarea segmentului intraabdominal Clearance-ul esofagian Clearance-ul esofagian proces n dou etape: clearance-ul de volum - depinde de eficiena peristalticii esofagiene clearance-ul acid- depinde i de rata secreiei salivare. Perturbarea clearance-ului acid esofagian: - deficiena activitii motorii esofagiene; - diminuarea salivaiei; - absena efectelor gravitaionale. Clearance-ul esofagian este prelungit n poziie orizontal (prin lipsa factorului gravitaional) accentuarea simptomelor de reflux Clearance-ul chimic este ntrziat n timpul nopii, ca urmare a diminurii secreiei salivare. Factorii de agresiune ai mucoasei esofagiene sunt reprezentai de constituenii refluxatului. Unii cercettori au demonstrat c pepsina, acizii biliari i tripsina ar crete susceptibilitatea mucoasei esofagiene la injuria acid. Dispariia simptomelor i leziunilor ca urmare a supresiei acide cu doze mari de inhibitor de pomp de protoni (IPP) demonstreaz rolul sigur al HCl n lezarea mucoasei esofagiene. Rolul acizilor biliari i al enzimelor pancreatice rmne un subiect controversat; se pare c refluxul combinat acid/alcalin provoac lezarea mai sever a mucoasei esofagiene. 11

BRGE i Helicobacter Pylori rolul exact al infeciei cu Helicobacter pylori n patogeneza BRGE rmne nc neclar, cele mai multe dovezi sugereaz c infecia cu H. pylori (n particular, tulpinile CagA-pozitive) ar avea un efect protector mpotriva apariiei esofagitei i metaplaziei intestinale. Simptomele tipice ale BRGE sunt: Pirozisul - cel mai frecvent simptom al refluxului senzaie de arsur retrosternal, care apare mai frecvent dup mese (la 30-60 de min.) sau cnd bolnavul se apleac nainte sau st culcat la orizontal; se calmeaz la administrarea de antiacide Pirozisul este prezent la cel puin 75% dintre bolnavii cu reflux Frecvena apariiei i intensitatea nu se coreleaz cu severitatea BRGE Mecanismul de producere a pirozisului nu este bine stabilit Exist i alte boli care pot determina pirozis (ulcerul duodenal, acalazia cardiei, cancerul antro-piloric). Regurgitaia coninutului gastric n esofag este simit de ctre bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin) n faringe. Alte simptome ale bolii de reflux, mai puin frecvente, includ - sialoreea (hipersalivaia), - odinofagia (durerea la deglutiie) - eructaia Simptomele atipice (extraesofagiene) la aproximativ 1/3 dintre bolnavii cu BRGE subestimarea incidenei refluxului adresarea ctre alte specialiti: cardiologie, pneumologie sau ORL. Manifestrile extraesofagiene sunt extrem de variate: - astm bronic, - fibroz pulmonar, - tuse cronic, - durere toracic noncardiac, - eroziuni dentare, - laringit cronic etc Aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre copiii i adulii cu bronit cronic i fibroz pulmonar, 5-10% din pacienii cu simptome din sfera ORL i peste jumtate dintre bolnavii cu dureri precordiale prezint dovezi certe pentru diagnosticul BRGE. Simptome datorate complicaiilor: disfagie durere retrosternal hemoragie digestiv tuse i hemoptizie (pneumopatie de aspiraie). Simptomele de alarm scderea ponderal i anemia indic o complicaie a BRGE sau o alt boal digestiv sever, care necesit explorri endoscopice i radiologice imediate. DIAGNOSTIC CLINIC prezena simptomelor tipice de reflux (pirozis i/sau regurgitaie acid) la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani, fr semne de alarm diagnosticul este stabilit numai pe baz clinic, fr a recurge la explorri complementare Testul terapeutic evalueaz rspunsul simptomelor de reflux la administrarea unui inhibitor de pomp de protoni (IPP) n doz forte (de exemplu, Omeprazol, 40 mg x 2/zi) timp de o sptmn; dispariia sau ameliorarea net a simptomelor permite stabilirea unei relaii clare cu RGE; are avantajele simplitii, costului redus i este neinvaziv. Metode de diagnostic n BRGE Examenul endoscopic este indicat la:

12

 toi bolnavii care prezint simptome de alarm (disfagie, scdere n greutate, hemoragie digestiv superioar, anemie) bolnavii care nu rspund la tratamentul medical bolnavii vrstnici cnd se prezint la prima consultaie pentru o simptomatologie de reflux bolnavii cu simptomatologie atipic Evaluarea endoscopic a BRGE se practic din urmtoarele motive: - diagnosticul esofagitei i stabilirea gradului de severitate - urmrirea rspunsului terapeutic (cu ct leziunile mucoasei sunt mai severe, cu att rspunsul terapeutic va fi mai slab) - diagnosticul esofagului Barrett i supravegherea evoluiei acestuia Clasificarea endoscopic Los Angeles a esofagitei de reflux- 4 clase A una sau mai multe eroziuni cu lungimea mai mic de 5 mm B prezena cel puin a unei pierderi de substan mai mare de 5 mm, dar neconfluent C prezena cel puin a unei pierderi de substan extins ntre trei sau patru pliuri de mucoas, necircumferenial D pierderi de substan circumfereniale Prezena RGE este sugerat de: - neregularitatea i ascensiunea linia Z - orificiul cardiei beant - reflux gastric sau duodenal - prezena leziunilor esofagiene Clasificarea esofagitelor: Savary Miller gradul I eroziuni unice sau multiple neconfluente gradul II eroziuni multiple, confluente, necircumfereniale gradul III confluente, circumfereniale gradul IV ulcere, stenoz, metaplaz Barrett Esofagita este prezent la 30-50% dintre bolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE) examinai endoscopic Examenul histologic Hiperplazia stratului bazal epitelial ( mai mult de 15% din grosimea total a epiteliului Alungirea papilelor (mai mult de 66% din grosimea epiteliului) Monitorizarea pH-ului esofagian Monitorizarea ambulatorie esofagian ajut la confirmarea RGE la bolnavii cu simptome persistente (tipice sau atipice) fr afectarea mucoasei esofagiene sau la pacienii cu simptome rebele la tratament. Exist pacieni cu simptome tipice de BRGE i expunere crescut a esofagului la acid care nu prezint esofagit BRGE endoscopic negativ simptome identice cu cele ale bolnavilor cu leziuni evideniate endoscopic PH-metria ambulatorie permite identificarea pacienilor cu expunere crescut a esofagului la acid, ct i a celor cu simptome corelate cu refluxul acid. Indicaiile actuale pentru monitorizarea pH-ului esofagian, conform Asociaiei Americane de Gastroenterologie: evidenierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu aspect endoscopic normal; bolnavi care au indicaie chirurgical (indiferent de procedeul antireflux); postoperator, cnd simptomatologia de reflux persist; bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic normal i lips de rspuns la tratamentul cu inhibitori de pomp protonic (Omeprazol); bolnavi cu astm nonalergic; bolnavi cu manifestri clinice din sfera ORL; 13

 bolnavi cu durere toracic noncardiac. Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin) se efectueaz prin bilimetrie msurarea concentraiei de bilirubin intragastric i intraesofagian cu ajutorul unei sonde fibro-optice conectate unui spectrofotometru. PH-METRIA combinat cu IMPEDANA ESOFAGIAN permite msurarea ambelor tipuri de reflux, acid i non acid, important la un pacient fr rspuns terapeutic Manometria esofagian este util n evaluarea peristalticii esofagiene nainte de chirurgia antireflux Examenul scintigrafic prelungirea cleareance-ului esofagian; metoda este neinvaziv, dar are sensibilitate sczut. Testul perfuziei acide (Bernstein) sensibilitate de 60-80% i o specificitate de 85%; se folosete ntr-o msur limitat n diagnosticul BRGE. Capsula telemetric ataat la mucoasa esofagian monitorizeaz prelungit (48 ore) RGE i mbuntete acurateea diagnosticului Evoluia BRGE este n general benign, simptomele recideveaz, necesit tratament de ntreinere Complicaii: - esofagita de reflux - stenoza esofagian benign (peptic) - sindromul Barrett (metaplazie intestinal) - ulcerul esofagian - perforaia - hemoragia digestiv superioar Prognostic- bun, mortalitatea BRGE raportat direct este foarte sczut Tratamentul BRGE are urmtoarele obiective: ameliorarea sau dispariia simptomelor vindecarea sau ameliorarea leziunilor morfologice prevenirea complicaiilor prevenirea recurenelor bolii prevenirea interveniilor chirurgicale MSURI GENERALE Schimbarea stilului de via prima msur terapeutic n BRGE diminu simptomele la o parte din pacieni Ridicarea cptiului patului, scderea aportului de grsimi, alcool, cafea, ciocolat, renunarea la fumat, evitarea clinostatismului 3 ore postprandial i a medicamentelor care scad presiunea SEI (nitrii, anticolinergice, progesteronul, antagonitii -adrenergici, agonitii -adrenergici, diazepamul, blocanii canalelor de calciu) scad expunerea acid a esofagului distal TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Medicaia antiacid - Maalox, Dicarbocalm, Gelusil-amelioreaz simptomele BRGE - efectul antiacidelor este de scurt durat (30 min) i dispare din momentul evacurii lor din stomac - se administreaz de 4-6 ori pe zi, la 1-2 ore postprandial Preparatele pe baz de alginat - Gaviscon, Nicolen- - frecvent folosite pentru controlul simptomatic administrate n 3-4 prize pe zi dup mesele principale, reduc semnificativ procentajul de timp n care pHul esofagian este acid i amelioreaz simptomatologia bolii de reflux. Terapia antisecretorie linia principal de tratament Blocanii RH2 (ARH2) BRGE form moderat Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) asigur o ameliorare i vindecare rapid a esofagitei 14

 Administrarea IPP este indicat n urmtoarele situaii: - pentru evaluarea durerilor retrosternale non-cardiace; - ca terapie de prob la bolnavii cu simptome tipice de BRGE; - recurena simptomelor; - stenoz esofagian peptic; - esofag Barrett; - esofagit rezistent la tratamentul cu ARH2; - n tratamentul manifestrilor extraesofagiene. ARH2/IPP Forme uoare/medii Forme severe Cimetidina Ranitidina Nizatidina Famotidina Roxatidina Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol 800mg/zi 150mg x 2/zi 150mg x 2/zi 20mg x 2/zi 75mg x 2/zi 20mg/zi 15mg/zi 20mg/zi 20mg/zi 20mg/zi 800mg x 2/zi 150mg x 4/zi 150mg x 4/zi 40mg x 2/zi 75 mg x 3/zi 20mg x 2/zi 15mg x 2/zi 20mg x 2/zi 20mg x 2/zi 20mg x 2/zi

Tratamentul la cerere cu IPP nu a fost studiat bine, dar muli pacieni tind s-l fac singuri n cazul esofagului Barrett, majoritatea pacienilor vor avea nevoie de terapia cu IPP de 2 ori/zi, la doze mai mari dect cele obinuite A fost sugerat i administrarea unei doze de ARH2 n timpul nopii, dei un studiu recent susine c nu ar avea un efect persistent Medicamentele prokinetice se utilizeaz n scopul creterii presiunii SEI, stimulrii peristaltismului esofagian i accelerrii evacurii gastrice. Metoclopramida 10 mg x 3/zi cu 30 minute nainte de mesele principale; efecte secundare ( anxietate, astenie, manifestri extrapiramidale) apar la 10-20% dintre bolnavii tratai i dispar la ntreruperea tratamentului Domperidonul 10 mg x 3/zi cu 30 minute nainte de mesele principale; efecte secundare: ginecomastie, galactoree, tulburri ale ciclului menstrual, manifestri extrapiramidale minime Cisaprida a fost retras de pe pia Baclofenul agonist al receptorului GABA tip B, reduce numrul episoadelor de reflux, ct i expunerea esofagului la acid dup o doz de 40 mg, prin suprimarea relaxrii tranzitorii a SEI Se fac studii pentru gsirea altor ageni prokinetici mai eficieni, dar tratamentul antisecretor rmne terapia de baz a BRGE. Strategia tratamentului medical Stabilirea conduitei terapeutice se face n functie de severitatea simptomatologiei clinice i gradul esofagitei 15

 La bolnavii cu simptome mai puin frecvente (1-2 ori pe sptmn) se recomand modificarea stilului de via i administrarea de antiacide sau prokinetice. Bolnavii cu simptomatologie de reflux moderat fr examen endoscopic sau cu EDS negativ sau cu esofagit A sau B n clasificarea Los Angeles beneficiaz n plus fie de ARH2, fie de IPP n doz standard (20 mg). La bolnavii cu simptomatologie de reflux sever i esofagit grad C sau D (clasificarea Los Angeles) se recomand IPP n doz standard, iar dac rspunsul este nefavorabil se dubleaz doza pentru o perioad de 8 sptmni. Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii: treapta n jos (step down) folosete IPP n doz standard de la nceput, timp de 6-8 sptmni cu reducerea ulterioar a dozelor sau trecerea la alte medicamente (ARH2 sau prokinetice) dac rspunsul terapeutic este favorabil. treapta n sus (step up) ncepe cu tratamentul cel mai puin costisitor (antiacide, prokinetice sau ARH2) i se ajunge la IPP dac simptomatologia persist Strategia step down este cea mai potrivit pentru prevenirea recidivelor esofagitei i ca raport costeficien, fiind n momentul de fa cea mai acceptat. Cauzele eecului tratamentului medical sunt: pacient necooperant, stil de via neadecvat; existena unei boli asociate sau complicaii ale BRGE nediagnosticate; tratament medicamentos insuficient. Tratamentul de ntreinere !!!!- ntruct BRGE este o afeciune cronic, este recomandat terapia continu pentru controlul simptomelor i prevenirea complicaiilor Tratamentul chirurgical Chirurgia antireflux efectuat de un chirurg expert este o opiune de tratament la pacienii cu BRGE bine selectai Fundoplicatura Nissen (cu valv de 360) i cea Toupet (cu valv de 180 ) sunt procedeele chirurgicale cele mai utilizate Introducerea chirurgiei laparoscopice a deschis o nou perspectiv terapeutic Complicaiile tardive ale tratamentului chirurgical sunt disfagia, sindromul manetei strnse (eructaie dificil, flatulen marcat) i sindromul de denervare (diaree) Tratamentului endoscopic n BRGE a dat mari sperane Tehnicile endoscopice care s previn RGE: - aplicarea de energie prin radiofrecven- injectarea de substane cu efect de volum - gastroplicatura endoluminal Indicaiile tratamentului endoscopic antireflux au n vedere bolnavii cu rspuns parial la tratamentul cu IPP; refuzul de a urma un tratament pe termen lung; neacceptarea tratamentului chirurgical; lipsa de rspuns la tratament medical. Rolul tratamentului endoscopic n BRGE rmne de evaluat, datele deinute pan n prezent nefiind suficiente pentru a fi prea entuziasmai. CANCERUL ESOFAGIAN a 9-a cauz de deces n lume, prin cancer curabil n stadiul precoce, mortalitate mare n stadiile avansate se descriu dou subtipuri histologice majore: - carcinomul scuamos - adenocarcinomul 16

CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN Factori de risc: vrsta peste 40 ani, sex masculin consum alcool, fumat Variabilitate geografic Incidena >100caz/100.000 n China, Iran, India Incidena <10caz/100.000 n Europa de vest, SUA ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN Crete dramatic n inciden n Europa de vest i SUA (aprox. 50% din cazurile noi de cancer esofagian sunt adenocarcinoame) Incidena se asociaz cu vrsta peste 40 ani, sexul masculin, prezana esofagului Barrett Diagnosticul: 1. Anamneza i examenul clinic 2. Examenul radiologic 3. EDS cu biopsie/ex. citologic dg. de certitudine 1. Anamneza i examenul clinic: - Ca esofagian precoce asimptomatic anemie feripriv (HDS) - Ca esofagian avansat disfagie rapid progresiv (90% din pacieni) odinofagie (50%) anorexie scdere ponderal (75%) Simptome asociate cu invazia tumoral extraesofagian: durere retrosternal cu iradiere posterioar invazie mediastin tusea fistul eso-traheal, aspiraie disfonia afectare nerv laringean recurent dureri osoase metastaze Examenul fizic: adenopatii laterocervicale adenopatie supraclavicular hepatomegalie tumoral caexie 2. Examenul radiologic: Ex. baritat- stenoze - pseudoacalazie - fistul esotraheal, esobronice Ca. esofagian precoce - aspect granular al mucoasei - ulceraie unic sau multiple - defecte de umplere Ca. esofagian avansat - aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat 3. EDS: evideniaz leziuni - polipoid vegetante - ulcerate - infiltrativ stenozante 17

 prelevare biopsii, citologie coloraii cu sol. Lugol muc. normal- brun muc. anormal- galben roietic -bio Screeningul i supravegherea n cancerul esofagian Supravegherea endoscopic a subiecilor cu risc crescut: fumtori peste 25 igarete/zi asociere fumat-alcool acalazia cardiei cu evoluie peste 20 ani stenoza poszcaustic dup 40 ani cancer scuamos cap i gt tylosis (hiperkeratoz palme, plante) supravegherea endoscopic i bioptic a esofagului Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului) Stadializarea cancerului esofagian - TNM - CT abdomen i torace - ecoendoscopie T0, Tis, T1m, T1sm, T2, T3, T4 N0, N1, Nx Mx, Mo, M1 St0 Tis,N0,M0 StI T1,N0,M0 StIIAT2,T3,N0,M0 StIIBT1,T2,N1,Mo StIIIT3,N1,M0 StIVT4,N,M0,M1 Principii terapeutice Ca. esofagian precoce (st.0, I, IIA) tratament chirurgical St. 0, I rezecia, ablaia endoscopic Ca. esofagian avansat (st.IIB, III) tratament chirurgical plus radio i chimioterapie Ca. esofagian metastatic (St.IV) paleativ radio i chimioterapie. Tratamentul chirurgical Rezecie esofagian - abord transtoracic, toracoabdominal, transhiatal Selectarea bolnavilor - limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian - absena mts ganglionare - vrsta <75 ani - VEMS >1,5l - FE >40% Refacerea continuitii digestive - anastomoz esogastric intra sau extraesofagian - interpoziie de intestin (colon) Radioterapia

18

 Cancerul scuamos esofagian sensibil la radioterapie extern Radioterapia extern Indicaii: boala locoregional avansat sau metastaze bolnavi cu risc chirurgical crescut vrsta >75 ani Contraindicaii: fistula eso-traheal mediastinit HDS recent Determin: involuia local a tumorii rspuns de scurt durat supravieuire la 3 ani <10%. Chimioterapie Metod eficient pentru controlul bolii localizat plus tratament chirurgical plus radioterapie Sensibil la chimioterapie combinaia CISPLATIN-5-FLUOROURACIL Rspuns 20-40% Cancerul esofagian n std. precoce (Tis- carcinoame in situ, I i IIA) tratament exclusiv chirurgical rate nalte de curabilitate 80-100% dac refuz intervenia chirurgical rezecie endoscopic mucosal radio i chimioterapie Cancerul esofagian n std. avansat (IIB, III) tripl terapie (chirurugie, radio i chimioterapie) dac starea general este alterat- tratament paleativ Metode endoscopice de tratament Folosite n disfagia malign- cancer esofagian avansat Metode mecanice: - dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii- proteze din plastic sau metal expandabil Metode termice: - electrocauterizare mono i bipolar - terapie laser - coagulare n plasm de argon Metode chimice: - injectare de ageni sclerozani (alcool absolut) n masa tumoral Terapia fotodinamic: - cost ridicat - inj. P..conc. n es. tumoral - lumina roie laser reacie fotochimic - necroz tumoral

19