CURS 02

Contuzii, plgi, cicatrizare normal i patologic Politraumatisme Asistena de urgen n calamiti Traumatisme prin accidente de circulaie Leziuni combinate

PATOLOGIA TRAUMATIC = a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic, n primele 4 decade de via fiind plasat chiar pe prima poziie. Principala cauz de mortalitate prin traumatism accidentele rutiere. Traumatismul de orice natur = principalul motiv de solicitare a asistenei sanitare. Chirurgul traumatolog = veriga esenial a sistemului modern de aciune n caz de traumatism. Management acut: - recunoaterea injuriei i repararea chirurgical a acesteia, - controlul ocului (traumatic, volemic, termic, etc.), cu resuscitare fluid, sangvin, electrolitic, control al infeciilor, suport organic (pulmonar, cardiac), susinere nutriional, compensare a problemelor gastrointestinale, etc.. TRAUMATISME DE PRI MOI Leziunile traumatice pot fi: - leziuni osteoarticulare; - leziuni de pri moi (soft tissue lesions). Leziunile traumatice de pri moi: - plgi; - contuzii. A. PLGI Definiie: plaga (ran, traumatism deschis) = lips de continuitate a pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente, produs prin ageni traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.). Clasificare: Dup natura agentului traumatic: - mecanic: tiere, nepare, muctur, mpucare; chirurgical sau accidental; - termic: arsur, degertur; - chimic: arsur; - electric: electrocutare, trsnet. Dup regiunea anatomic interesat: cap (scalp, fa, etc.), gt, membre, trunchi (abdomen, torace, pelvis). Dup profunzime i complexitate: - plgi superficiale: limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depesc fasciile de nveli; - plgi profunde: nepenetrante (nu ptrund n caviti seroase): oarbe, n seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe); penetrante (fr / cu leziuni viscerale). Dup timpul scurs de la traum: 1

- plgi recente (pn la 6 ore de la accident, fr semne de infecie); - plgi vechi (peste 6 ore de la accident). Dup circumstanele producerii accidentului: traumatism de circulaie, de munc, domestic, etc.. Dup gradul contaminrii i prognoza ratei de infecii: - plgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fr ptrundere n tractul digestiv (hernii, etc.) risc de infecie n jur de 2%; - plgi cu contaminare minim (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar) rat de infecie n jur de 4%; - plgi contaminate (contaminare major a plgii): toate plgile traumatice; abordarea terapeutic corect duce la risc de infecie n jur de 8%; - plgi infectate (presupun o infecie preexistant: peritonit apendicular, etc.) risc de infecie de pn la 40%. Plag contuz = plag cu mari devitalizri tisulare, necroze, fracturi. Contaminarea plgii Microflora endogen are un potenial infectant care variaz n funcie de regiunea anatomic la nivelul creia este localizat plaga: zonele umede (axil, perineu) prezint concentraie bacterian mai mare dect in zonele uscate (trunchi, brae); concentraie mare bacterian n tartrul dentar, n fecale. Flora exogen intervine cnd plaga nou creat vine n contact cu pmnt, murdrie (vezi anamnez asupra mprejurrilor), corpi strini cu potenial infectant foarte mare, etc.. Tipuri particulare de plgi: a) Plgi prin mpucare: Clasificare anatomopatologic: - plgi transfixiante: prezint orificiu de intrare i orificiu de ieire a proiectilului (orificiul de ieire = 2-3 x orificiul de intrare; aproape niciodat nu se suprapune ca nivel orificiului de intrare, glonul fiind deviat frecvent de planuri osoase); - plgi oarbe: prezint numai orificiu de intrare (proiectilul e retenionat n organism). Mecanisme de producere: a. Formare a cavitii definitive, reprezentat de traiectoria glonului prin organism; este produs prin zdrobirea esuturilor ncepnd de la orificiul de intrare al glonului pn la locul unde acesta se oprete (n plgile transfixiante pn la orificiul de ieire). b. La impactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce: - fragmentare a glonului, cu mrire a suprafeei de distrucie tisular: - apariie de proiectile secundare (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetic acioneaz ca adevrate proiectile). c. Cavitaia temporar reprezint extinderea (prelungirea) radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial (cavitaia definitiv). Ea depinde de poziia proiectilului n momentul impactului (undele sunt cu att mai mari cu ct poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea perpendicular pe planul de intrare), dar i de viteza acestuia (glonul lent produce o plag mai sever n esuturi elastice). d. n plgile prin mpucare mai intervin i alte elemente patogenice: - potenialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizeaz prin tragere sau cldur); - alte mecanisme: embolii cu alice, etc.. b) Plgi prin muctur:

- muctur de om: mare potenial infectant datorit multiplelor microorganisme aerobe i anaerobe ce pot tri n cavitatea bucal trebuie toalet minuioas (mai ales mucturile de la nivelul minii sau al organelor genitale au risc crescut de infecie necesit spitalizare i antibioticoterapie); - muctur de pisic, cine, obolan, cal; - mucturi de animale veninoase: prezint pericolul efectelor sistemice ale veninului (neurotoxice, hemotoxice); prognosticul depinde de: dimensiunea victimei (un copil este mai vulnarabil dect un adult), locul mucturii (cele la cap, gt i trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) i statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, vrstnici, tarai, etc.); terapia cuprinde msuri: - de prim ajutor: victima este plasat n condiii de metabolism bazal, perfuzat, cu membrul mucat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muctur; - medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plgi foarte susceptibile de a se infecta), transfuzii, hemostatice (cnd este cazul), prevenire i tratare a aritmiilor cardiace, profilaxie a tetanosului; - antivenin (cnd exist i este disponibil); - msuri chirurgicale: excizie a pielii i esutului subcutanat din zona mucturii, mai ales dac aceasta este recent (sub o or), se afl la nivelul trunchiului sau degetelor, cantitatea de venin introdus e mare, nu exist antivenin la ndemn; - fasciotomie (cnd muctura se complic cu sindrom compartimental). c) Plgi tetanigene: plgile cu potenial tetanigen sunt n primul rnd cele anfractuoase, adnci, dilacerate, cu distrucie tisular mare, cu retenie de cheaguri i corpi strini, care au intrat n contact cu praf i/sau pmnt (n practic se consider plag cu potenial tetanigen orice plag mai veche de 6 ore); risc tetanigen crescut l au plgile prin mpucare, accidente de circulaie, cderi de la nlime, fracturi deschise, arsuri, plgile ombilicale dup nateri septice, plgile post-partum/abortum n condiii septice. Tratament: toalet chirurgical a plgii, antibioticoterarpie, profilaxie antitetanic la pacienii incompeteni imunologic. Cea mai bun protecie mpotriva tetanosului este oferit de imunitatea toxoid-indus. Imunizarea iniial const ntr-o serie de 3 doze date la vrsta de 2 luni, 4 luni i 6 luni, ea trebuind s fie urmat de rapeluri la vrsta de 12-18 luni i la vrsta de 5 ani; dup aceast serie primar trebuie fcut cte un rapel (o doz = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toat viaa individului. n cazul adulilor care nu au fost vaccinai n copilrie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la interval de 4 sptmni, urmat de rapeluri dup un an i dup 5 ani, dup care se intr n ntreinerea prin rapeluri la 10 ani interval. Expunerea la tetanus n cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesit un nou rapel; expunerea n intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absena unei doze de vaccin n ultimii 10 ani impune administrarea att a unei doze de toxoid ct i de imunoglobulin antitetanic pentru asigurarea unei protecii complete. Preparatele folosite pentru realizarea imunizrii antitetanice sunt reprezentate de: - vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7 ani; se administreaz injectabil n bra sau coaps; reprezint o versiune mai sigur a vechiului vaccin DTP ce nu se mai administreaz n Unites States; - vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, n bra sau coaps;

- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce conine o doz uor diferit a vaccinului difteric fa de vaccinul DT; poate fi administrat la vrste mai mari de 7 ani, injectabil, obinuit n bra; - vaccinul T (ATPA = anatoxin tetanic purificat i absorbit) = vaccin tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obinuit n bra; - imunoglobulina antitetanic (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau animal (obinuit cal) ce conine anticorpi mpotriva tetanosului (determin deci imunizare pasiv, spre deosebire de celelalte preparate care determin imunizare activ); ofer protecie imediat pe termen scurt mpotriva bolii (o doz de 250-500 u.i. calculat n funcie de severitatea injuriei, starea general a pacientului i timpul scurs de la momentul injuriei asigur o protecie de 21 de zile, pn intr n circulaie anticorpii obinui prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infecia cu Clostridium tetani, dar inactiveaz toxina produs; se folosete deci ntotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramuscular trebuie s fie diferit) n una din urmtoarele situaii: pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doz de vaccin, pacieni politraumatizai, ocai, vrstnici, tarai, diabetici, imunosupresai, etc.; - serul antitetanic: realizeaz imunizare pasiv; se administreaz subcutan 1500-3000 u.i.. N.B.: Unii autori recomand administrarea unei doze de toxoid i n cazul plgilor curate la pacienii nevaccinai sau care prezint mai mult de 10 ani de la ultima doz, ca i n cazul tuturor gravidelor aflate n luna 7 de sarcin. TRATAMENT A. Hemostaz = primul gest terapeutic n prezena unei plgi (urgen absolut): 1. Hemostaz iniial (de obicei provizorie) se poate face prin: - compresie la distan (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat n plag) se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atenie la ischemia ce poate fi produs la fiecare or se recomand eliberarea acestuia or; de asemenea, la scoaterea lui exist riscul declanrii ocului de garou prin trecerea n circulaie a unor citokine acumulate n membrul ischemic; maneta unui tensiometru umflat la o presiune mai mare dect presiunea arterial sistolic poate ndeplini aceeai funcie); - pansament compresiv la nivelul plgii. 2. Hemostaz definitiv: se realizeaz de obicei n cadrul unui spaiu medical adecvat (camer de gard, sal de operaie, etc.) ligatur, electrocoagulare sau sutur vascular; exist situaii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe esuturi patologice) n care hemostaza nu poate fi obinut dect prin aplicare de tamponament cu me Mickulicz (apa oxigenat poate juca i ea un rol n astfel de situaii); dac nu se realizeaz o hemostaz corect, la nivelul plgii se pot forma hematoame care reprezint medii de cultur excelente pentru eventuali germeni. B. Anestezie: 1. Local: injectare a unei substane n pielea intact de la periferia plgii (de preferat) sau n versanii interni ai plgii; se utilizeaz de preferin lidocain 0.5-1% sau bupivacain 0.5% (durat de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalin 1%o 0.1-0.2 ml (aciune vasoconastrictoare) cantoneaz local anestezicul, prelungindu-i aciunea (scade ns aprarea local nu este indicat mai ales n plgile contaminate sau infectate). 2. Topic (de contact): se face cel mai bine cu asocierea TEC (0.5% tetracain + 1:2000 adrenalin + 11.8% cocain); se folosete mai ales pentru blocarea percepiei dureroase la nivelul mucoaselor i conjunctivelor, nefiind la fel de eficient la nivelul tegumentelor; datorit asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens nu se recomand folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizaie de tip terminal).

3. Regional (se poate practica atunci cnd nervii ce ajung n plag sunt situai relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj fa de anestezia local c nu deformeaz plaga, permind o reconstrucie mai uoar; dezavantaje legate de nensuirea tehnicilor corecte, injectarea inadvertent intravenoas, injectarea unei cantiti prea mari, administrarea ntr-un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plgi ale minii), blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, etc.. 4. General: se practic n cazul plgilor extinse pe suprafee largi, complexe i n special n cazul plgilor penetrante cu leziuni viscerale. C. ndeprtare a prului: prul = surs de contaminare a plgii ndeprtarea sa reduce riscul de infecie. D. Antisepsie a pielii: dezinfecia pielii din jurul plgii trebuie fcut fr a se intra n contact cu plaga n sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baz de iod sau clorhexidin. E. Debridare chirurgical: const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate din cauza potenialului infectant mare al acestora; debridarea se face pn n esut viabil (n cazul muchilor pentru aprecierea viabilitii exist regula celor 4 C: culoare, consisten, contracie, circulaie); cnd n plag sunt la suprafa nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practic irigarea plgii cu presiune, dup care n mod normal esuturile devitalizate se autodelimiteaz i sunt mai uor de excizat; cnd esuturile afectate sunt preioase i nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefer amnarea deciziei cu 24 de ore. F. Curire mecanic prin irigare a plgii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai n plgi cu contaminare nalt (poate produce leziuni tisulare suplimentare). G. Antibioticoterapie: - succesul antibioticoterapiei n prevenirea infeciilor plgii depinde de factori cum sunt: momentul administrrii (de preferat o administrare ct mai precoce; n cazul plgilor chirurgicale exist efect mult mai bun n cazul administrrii preoperatorii fa de administrarea intra i postoperatorie singur), concentraia bacteriilor n plag (infecia apare oricum n contaminrile plgii direct cu puroi, fecale, secreii vaginale sau saliv), prezena n plag de fraciuni din sol ce poteneaz infecia (fraciuni ncrcate negativ ce inactiveaz antibioticele acide aminoglicozidele i pe cele amfoterice tetraciclinele pentru plgile contaminate n acest fel se recomand beta-lactaminele); plgile contuze au risc de infectare mai mare importan sporit a antibioticoterapiei; - principalele indicaii ale antibioticoterapiei: pacieni cu imunosupresie, plgi situate n regiuni anatomice cu potenial infectant mare (picior, mn, etc.), plgi cu contaminare masiv, plgi mari cu distrucii tisulare masive (cu meniunea c antibioticoterapia nu poate suplini o debridare deficitar), profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii expui (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase, coarctaie de aort); n absena antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.). H. Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plag a secreiilor (snge, limf, puroi) i a aerului care se colecteaz; trebuie folosite ns parcimonios (s-a constatat c n unele situaii mresc rata infeciilor).

I. Profilaxie antitetanic: mai ales n cazul plgilor mai vechi de 6 ore, contuze sau nepate, cu contaminare mare i prezen de esut ischemiat sau denervat. J. nchiderea plgii (dup curirea plgii trebuie refcut integritatea esutului lezat) modaliti de nchidere variate n funcie de tipul plgii: - nchidere primar: se practic n plgi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minim, cu condiia s nu existe pierderi tisulare mari; - nchidere secundar: se utilizeaz n plgi ntinse cu pierderi tisulare mari i n plgi infectate sau cu risc mare de infecie; plaga se las deschis sub un pansament steril se va vindeca prin epitelizare i contracie; dei pentru majoritatea plgilor vindecarea prin migraia epiteliului perilezional se soldeaz cu rezultate estetice satisfctoare, n unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se consider c o plag lsat deschis nu trebuie deranjat 4 zile de la producerea ei dac pacientul nu face febr (inspeciile inutile din aceast perioad cresc riscul de infecie); - nchidere teriar (nchidere primar ntrziat): se face la 3-5 zile i este indicat n principiu n plgile care prezint risc mare de infecie n cazul suturrii per primam (sunt lsate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitii locale s curee plaga) dac dup acest interval nu apar semne de infecie, se poate tenta sutura plgii (numit clasic sutur secundar), dup avivarea marginilor (sutura se efectueaz n esut sngernd); - plastii cutanate: se fac cu tegument ce conine epiderm i o parte din derm (cu ct grefa cutanat este mai groas, cu att plastia este mai durabil i contracia plgii mai mic); - lambouri (flap-uri): se folosesc n plgi care n afara pierderilor tegumentare se nsoesc i de pierderi ale esuturilor subiacente, principala problem fiind deficitul de vascularizaie; pot fi rotaionale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaz la un nou pedicul preexistent). Modaliti de nchidere a plgii: 1. Sutur. 2. Benzi adezive (stery strips). 3. Agrafe. 4. Pansament (eventual fixat printr-un bandaj). Factori care inhib vindecarea plgii: 1. Generali: - vrsta; - malnutriia: cei cu status nutriional normal au de obicei o perioad postoperatorie de 7-10 zile fr repercursiuni asupra vindecrii plgii; pentru cei cu malnutriie se-ver se recomand o cur scurt de hiperalimentare preoperatorie; - diabetul: hiperglicemia inhib rspunsul inflamator i imun la infecie; pentru o vindecare normal a plgii este necesar meninerea glicemiei ntre 100-250 mg/dl; - ciroza hepatic mecanisme incomplet elucidate; - uremia: nu este clar dac uremia n sine sau contextul n care apare ea (malnutriie n cadrul insuficienei renale, existena unor metabolii toxici, etc.) defavorizeaz vin-decarea plgilor; n scopul evutrii acestui neajuns este indicat ca naintea unor operaii s se fac o dializare energic;

- steroizii: inhib toate fazele cicatrizrii plgii; - chimioterapia: toi agenii chimioterapeutici inhib vindecarea plgilor; este bine ca postoperator s se amne 7-10 zile edina de chimioterapie; - radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc.. 2. Locali: topogafia, complexitatea plgii, contaminarea anterioar sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutur utilizat, imobilizarea plgii. Factori care ajut la vindecarea plgii: - vit. A (contacareaz deficienele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet, iradiere; se administreaz 500.000 U/zi x 3 zile, apoi 50.000 U/zi x 2 sptmni), vit. C (hidroxileaz cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina i hidroxi-lizina); - oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune n plgi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc.. B. CONTUZII (traumatisme nchise) Definiie: contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor structurale i funcionale produse n esuturi n urma unui agent vulnerat, fr compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei. Hematoame superficiale: - echimoz (precoce sau tardiv): apare prin ruperea vaselor din piele i esutul celular subcutanat; - hematom: apare prin ruperea vaselor din esutul celular subcutanat i acumularea de snge n acest spaiu; evoluia poate fi spre absorie, incapsulare, infectare; n funcie de evoluie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, pung cu ghea) sau chirurgical (evacuare i drenaj); - serom posttraumatic Morel-Lavalle = acumulare de limf ntre hipoderm i fascia de nveli, n urma unui impact tangenial (cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul). Hematoame profunde: afecteaz nervi, tendoane, muchi, viscere (n urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retoperitoneal, etc.). Tipuri particulare de contuzii: a) Sindromul de compartiment: Apare n urma creterii presiunii tisulare n spaii nchise (aa-zise compartimente) ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectare a muhilor (cei mai sensibili) i a nervilor; se blocheaz iniial ntoarcerea venoas i apoi cea arterial. Cauze multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dup replantri de membre, plgi prin impucare, puncii venoase, etc.. Diagnostic: se pune pe simptomatologie + msurare a presiunii compartimentale: o presiune intracompartimental > 20 mmHg poate pune probleme dac persist cteva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (const n fascioto-mii longitudinale).

b) Sindromul de strivire (BYWATERS): Identificat la rniii gsii sub drmturi dup bombardamentele asupra Londrei, n 1941, de ctre Bywaters i Bell. Ulterior (1975) Mubarak i Owen au ncadrat acest sindrom n acelai spectru patologic cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris i la persoane comatoase sau drogate care i imobilizeaz involuntar pentru mult vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai sever forma de contuzie periferic, afectnd mari mase musculare (coapse, fese, membre). Etapei de compresiune (perioada de strivire propriu-zis a maselor musculare) i urmeaz una de decompresiune, care ncepe la cteva ore dup degajarea bolnavului. n aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivit cu producere consecutiv a edemului local (dominant n urmtoarele 45zile) i trecere n circulaie a citokinelor, substanelor vasodilatatoare, etc. (aciunea acestora duce la tulburri grave de perfuzie tisular, mergnd pn la oc hipovolemic). Tulburrile descrise mai sus sunt n general nsoite i de mioglobinemie i mioglo-binurie, care mpreun cu ocul constituie elementele decisive de posibil instalare a unei insuficiene acute renale severe. Terapeutica se adreseaz prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare energic ar putea preveni instalarea insuficienei renale) i sindromului compartimental de obicei asociat. c) Escara de decubit: Definiie: este o necroz iniial cutanat i apoi a esuturilor subiacente, putnd avansa pn la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durat pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmtoarele categorii de pacieni: btrni incontineni, bolnavi paralizai, comatoi, pacieni chirurgicali sau ortopedici imobilizai mult timp n aceeai poziie, etc.. Tratament n aceast afeciune este important profilaxia, din care fac parte urmtoarele categorii de msuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat n proteine), ngrijirea tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical i const n debridare larg pn n esut sntos. VINDECAREA PLGILOR Plaga conine esut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sngerare, mrginite de esut viabil. Procesul de vindecare a plgii a fost divizat n mai multe faze, care n realitate se ntreptrund din punct de vedere cronologic: 1. Faza inflamatorie (dureaz n medie 7 zile pentru plgile curate sau cele cu contaminare minim): - factori implicai n declanarea sa: coninut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelulare i elemente vasculare rupte; - detritusul de la nivelul plgii va activa coagularea: aceasta debuteaz cu vasoconstricie i hemostaz primar, al crei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastin tisular (PF3), ADP (stimuleaz agregarea plachetar), serotonin (vasoconstrictor n cantiti mici) i tromboxan A2 (vasoconstricie i favorizare a agregrii plachetare); acestea, mpreun cu factorii plasmatici ai coagulrii, vor iniia i definitiva hemostaza definitiv cu formarea trombusului ferm de fibrin; - vasoconstricia iniial dureaz doar cteva secunde-minute i determin albirea plgii proaspete; este urmat de vasodilataie a venulelor mici (diametru 24 m) care d plgii un aspect eritematos; vasodilataia se datoreaz eliberrii n cursul desfurrii proceselor inflamatorii locale de histamin,

kalikrein, bradikinin; datorit vasodilataiei trec n plag leucocite, complement (activat pe cale alternativ) i fluid; consecutiv se produce edem i se iniiaz fagocitoza de ctre polimorfonucleare i macrofage. 2. Faza migratorie (fibroblastic) este susinut de apariia unor celule cu rol n curirea plgii i n cicatrizare: - pe msur ce inflamaia diminueaz, macrofagele ncep s predomine fa de poli-morfonucleare, care au via scurt; ele sunt atrase nc din faza anterioar prin chemotactismul declanat de toxinele bacteriene, produii de distrucie tisular, etc.; dup activare, macrofagele cur plaga i elibereaz peste 100 de produi necesari vindecrii plgii (prostaglandin E2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de cretere i de angiogenez, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plgii este influenat de gradientul de oxigen; trebuie deasemenea menionat faptul c unele macrofage devin mobile, constituind n primele 2 ore prima linie de aprare mpotriva infeciei; - fibroblatii (considerai calul de traciune al vindecrii plgii): migreaz la nivelul plgii i ncep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta n cadrul fazei proliferative; - procesul de cicatrizare este dependent de factorii de cretere produi de trombocite (PDGF platelet derived growth factor) sau de macrofage (MDGF macrophage derived growth factor) ce stimuleaz direct fibroblastul, ca i de prezena vaselor de neoformaie; apariia acestora din urm este stimulat de hipoxie i de WAF (wound angiogenesis factor); - epiteliul marginal ncepe s migreze deasupra plgii chiar din primele ore dup producerea leziunii, avnd ca substrat o pronunat cretere a mitozelor la nivelul celulelor bazale. 3. Faza proliferativ (colagenic) (se desfoar n zilele 7-42): factorul iniial de rezisten al plgii este fibrina, ulterior fibroblatii producnd colagen (tip II, nlocuit apoi cu tip I), aminoglicani i elastin rezistena cicatricei este n continu cretere; miofibroblatii (derivai din fibroblatii migrai iniial n plag) se multiplic i ncep contracia plgii (micare centripet a marginilor plgii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri n defecte tegumentare de pn la 10-15 cm distan; dureaz cteva sptmni sau pn se ating marginile plgii); producia crescut de colagen n plag continu 3 sptmni, dup care revine la normal. 4. Faza de remodelare a plgii: la aproximativ 3 sptmni de la leziune plaga este n cea mai mare parte vindecat i cicatricea este format; la 6 sptmni rezistena cicatricei reprezint n medie 9% din cea a esutului iniial (recuperare mai rapid n cazul suturilor intestinale, mai lent n cazul suturilor cu tensiune fascii, aponevroze, etc.); remodelarea cicatricei poate dura ani i se face prin reaezarea colagenului dup liniile de for. Exist i efecte sistemice ale plgii: ea este considerat de unii autori un adevrat organ endocrin datorit deversrii n circulaia sistemic a sute de substane for-mate la nivelul ei (efectele acestora sunt limitate pe de o parte de filtrele pulmonar i hepatic, iar pe de alta de o terapie precoce i adecvat).

FORMAREA DE CHELOID

Cicatricile cheloide (hipertrofice) sunt rezultatul unei hiperproducii de fibre de colagen la nivelul plgii; se prezint ca traiecte serpiginoase ale liniei de afrontare a marginilor plgii, cu evideniere i a urmelor transversale date de firele de sutur (n cazul unei cicatrizri normale aceste modificri de culoare i consisten se estom-peaz n timp pn la dispariie). Sunt ntlnite mai ales la populaia de culoare (afro-american), tnr, de sex feminin. Locurile de elecie ale apariiei cicatricilor cheloide sunt urmtoarele: - n general presternal, interscapulovertebral (dorsal); - la persoanele susceptibile (care prezint formare de cheloid n antecedente) poriunile laterale ale toracelui, zonele proase (axil, pube), fa (la sexul masculin), umeri i brae n general. Zone cu risc mai mic de apariie a cicatricilor cheloide: abdomen, membre inferioare, perineu. Experiena efectuat de Kopenhagen i Kaplan n 1967 a artat c implantarea unei cicatrici cheloide la acelai om din locul iniial de producere ntr-un alt loc al propriului corp este urmat de dispariia cheloidului n zona unde a fost transplantat, cu reapariie a acestuia n regiunea iniial la zona de sutur dintre gref i gazd ( aspecte care nu sunt nc foarte clar elucidate); cheloidul nu poate fi tratat prin excizie. Tratament: - dictat de considerente estetice sau de afectarea funcionalitii zonei de ctre cheloid, - const n excizie cu grefare + tratament medicamentos cu colchicin (stimuleaz colagenaza) i penicilamin (mpiedic dispunerea spiralat a colagenului); rezultate discutabile.

POLITRAUMATISME Definiie: acele accidente n care victima prezint leziuni traumatice n cel puin dou regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen i membre), iar una dintre leziuni prezint risc vital, prezent sau potenial. Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat n lumea medical i nu exprim peste tot acelai lucru. coala francez, n general Europa continental, au impus termenul de politraumatism cu definiia de mai sus, dar coala american i cea englez folosesc termenul de traumatizat cu leziuni multiple. Este important de a deosebi un politraumatism de un polirnit (plgi superficiale) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptur de ficat de gradul V, etc.). Etiopatogenie: Frecvena politraumatismelor este direct proporional cu cea a traumatismelor n general. Asistm la o epidemie traumatic, consecina industrializrii excesive, a creterii vitezei de deplasare i a creterii violenei umane. Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple:

10

n plgi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate i gravitate foarte mare n funcie de caracteristicile proiectilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate; n contuzii (traumatisme nchise ): - lovitur direct: corpul contondent lovete direct corpul uman; - contralovitur: n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor corpului se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice; - compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice); - forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni); - mecanisme complexe: n accidente de circulaie, precipitri de la nlime, etc.. Cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor; exemplu: n timp ce conductorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufer leziuni toracoabdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufer leziuni cranio-cerebrale sau fractur de bazin sau de membre inferioare. Diagnosticul politraumatizatului 2 etape distincte: A. Etapa prespitaliceasc: ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul transferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale sau personal tehnic sanitar specializat n traumatologie. Obiectivele diagnosticului n aceast etap: - excluderea posibilitii existenei de fracturi ale coloanei vertebrale; - depistarea insuficienei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu combaterea acestora; - evitarea agravrii leziunilor existente n timpul examinrii; - evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului = diagnostic funcional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evalurii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate n fia ce nsoete bolnavul sau, i mai bine, transmise prin radio spitalului. B. Etapa spitaliceasc realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte: - diagnostic funcional: se realizeaz rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie s precizeze dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie, cardio-circulatorie sau nervoas (n cazul existenei unei astfel de insuficiene se ncep msuri de resuscitare i bolnavul este transportat n sala de operaie unde se continu explorrile diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i medic); - diagnostic complet i de finee anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic i paraclinic, putnd fi extins ca profunzime i ca timp n funcie de particularitile cazului; - ierarhizare lezional (funcie de gravitatea lezional) n vederea tratamentului chirurgical specific. Elaborarea diagnosticului n politraumatisme are urmtoarele principii: a) examinarea clinic s fie rapid i complet; b) s nu se agraveze leziunile existente;

11

c) s se fac concomitent cu msurile de resuscitare; d) reevalurile diagnostice i terapeutice s se fac periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului; e) examinarea s se fac de o echip de medici, fiecare cu sarcini precise; f) toate constatrile diagnostice i recomandrile terapeutice s fie consemnate exact n fia bolnavului. Examinarea clinic a politraumatizatului ncepe odat cu intrarea brancardului pe ua camerei de gard, moment cnd trebuie s se realizeze aprecierea rapid a stri generale a bolnavului (com, agitaie, paloare, greutate, nlime, aspectul mbrcmintei, etc.). Anamneza: este foarte important, dar trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsoitor) se solicit i se noteaz urmtoarele: - data exact a accidentului (or, minut), - locul accidentului, - circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile, - tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), - strile morbide preexistente, - consumul de alcool sau droguri, - pierderea de contien. Trebuie acordat o atenie deosebit acestei anamneze deoarece ea se face n condiii speciale de stress, anxietate, stri confuzionale, fiind important a se semnala i unele date cu implicaie medico-legal (n cazuri de viol, agresiune, consum de droguri). Inspecia: ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei, etc.; se inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respira-ia), abdomenul, membrele se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a micrilor active i apoi a celor pasive. Palparea: ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, matitate deplasabil, etc.. Auscultaia: furnizeaz informaii preioase despre funcionarea aparatului cardio-respirator i a organelor abdominale. n plus: se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare. Examene de laborator: n snge: - hematocritul i hemoglobina: valori normale n primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunztoare prin hemodiluie n cazul hemoragiilor; - numrul leucocitelor: cretere moderat n traumatism, dar semnificativ n cazul apariiei infeciilor; - grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine; - ureea, transaminazele i amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticu-lui lezional; - glicemia: de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns un diabet zaharat necunoscut; - alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar); n urin: sedimentul urinar (posibil hematurie), dozare de substane cu eliminare cunoscut urinar (droguri, substane toxice); lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.

12

Se pot aduga manevre clinice cu scop diagnostic: - puncie pleural (evideniaz hemotorax sau pneumotorax); - puncie sau lavaj peritoneal (acuratee de 60%, respectiv 95%); - puncie pericardic (parasternal stng n spaiul IV intercostal = spaiul Lisfranc). Investigaii imagistice: Examene radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile n cazul bolnavilor stabili hemodinamic): - radiografii osoase (pentru evidenierea posibilelor fracturi); - radiografii toracice - radiografii abdominale simple (pe gol) i cu substan de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.); - angiografii selective (pentru evidenierea surselor de sngerare, dac timpul permite). Echografie (mijloc neinvaziv de explorare paraclinic, foarte util la traumatizai): se poate folosi la patul bolnavului n variant extracorporeal sau intraluminal; furnizeaz date importante privind posibila existen a revrsatelor n cavitile seroase, precizeaz volumul, aspectul i structura organelor parenchimatoase, etc.. Computertomografie: dei mai costisitoare, este folosit din ce n ce mai mult n explorarea politraumatizailor (aparatura de ultim generaie i folosirea substanelor de contrast permit obinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pre de cost ridicat, perioad temporal mai mare necesar examinrii, imposibilitatea examinrii bolnavilor cu instabilitate hemodinamic. Rezonan magnetic nuclear (MRI = magnetic resonance imaging): ofer date de finee privind structura organelor i vaselor. Scintigrafie: metod diagnostic bun mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de sngerare. Laparoscopie, toracoscopie i endoscopie (cu scop diagnostic): intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie. Tratament Traumatismul reprezint boala organismului cu debutul cel mai precis (ca moment de apariie i mecanism patogenic). Un diagnostic precoce al disfuncionalitilor i leziu-nilor anatomice induse de traumatism (adesea se agraveaz cu trecerea timpului) i tra-tamentul adecvat al acestora n timp util pot conduce la vindecare i redarea bolnavu-lui pentru familie i societate. Diagnosticul i tratamentul se fac n acelai timp de ctre echipa de intervenie n urgen, att la locul accidentului ct i pe parcursul transportului i la spital. Au fost elaborate o serie de scheme de examinare i tratament (protocoale cu algoritmi precii pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse n aplicare contracronometru de ctre echipe prestabilite n care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul c oblig la luarea n considerare a tuturor etapele respective de reanimri). n cursul aplicrii gesturilor de reanimare trebuie avute n vedere dou aspecte fundamentale: evitarea agravrii leziunile existente i punerea salvrii vieii pe primul plan (primeaz n faa unor eventuale sechele). Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimnui amnarea tratamentului (poate fi fatal), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putnd fi luat numai pe date clinice (n absena datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgen) sau definitiv.

13

Protocolul clasic de diagnostic i tratament al politraumatizailor cuprinde urmtoarele etape: 1. Msuri de reanimare: reanimare respiratorie (n insufuciena respiratorie acut): - excludere a posibilei fracturi de coloan cervical (n cazul prezenei acesteia se impune imobilizare cu guler); - dezobstrucia cilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracia corpilor str-ini din cavitatea bucal i faringe, fixarea unei pipe Gueddel; - n caz de fracturi craniofaciale cu sngerare mare se impune intubare orotraheo-bronic (IOT), n obstrucii laringotraheale se instituie de urgen traheotomie (precedat uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidian); - n caz de pneumotorax sufocant pleurostomie de urgen; - fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antialgice; - toracotomie n cazurile cu hemopneumotorax masiv; reanimare cardiocirculatorie (n insuficiena cardiocirculatorie acut): - hemostaz prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarb de pense) n cazul plgilor cu hemoragie extern; - asigurare urgent a dou aborduri venoase centrale (unul n sistemul cav superior i cellalt n sistemul cav inferior); - n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponad cardiac, contuzie miocardic ngrijiri specifice: puncie pericardic, pericardotomie, monitozare cardiac, etc.. 2. Instituire de aspiraie nazogastric pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) i ameliorarea respiraiei diafragmatice (exist adesea o aero-fagie a politraumatizailor, consecin a stomacului plin). 3. Sondare vezical transuretral (cu sonde demeurre = indwelling catheters); n cazul imposibilitii cateterizrii vezicii urinare la un pacient cu uretroragie se recomand uretrocistografie, cu instalarea unui cateter vezical suprapubian n cazul prezenei rupturii uretrale. 4. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sang-vin, hemoglobin, hematocrit, alcoolemie, dozare produi toxici i medicamentoi, uree, glicemie, amilaze, etc.). 5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenrii, diurezei, EKG. 6. Imobilizarea fracturilor, pansarea plgilor. 7. Transportul bolnavului din camera de gard n sala de operaie sau n salonul de terapie intensiv al politraumatizailor (avantajul transferrii pacientului n sala de operaie const att n posibilitatea continurii explorarii clinice i paraclinice pentru definitivarea diagnostricului, ct i n executarea ntr-un timp minim a interveniilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuprii pe o perioad mai lung de timp a unei sli de operaie). 8. Reevaluare a pacientului din punct de vedere diagnostic i terapeutic pe baza evoluiei clinice, a datelor de laborator i imagistice (se examineaz n dinamic sistematic fiecare regiune anatomic, cu notarea datelor recoltate n foaie; bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorai radiologic i angiografic, tomodensitometric cu substan de contrast, ultrasonografic, etc.). 9. Consulturi interdisciplinare (cardiolog, neurolog, ORL-ist, etc.). 10. Stabilire de indici de gravitate lezional care s permit deciderea prioritilor terapeutice chirurgicale.

14

Exist astzi dou concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor: 1. tratamentul n etape ce respect prioritile: - prima urgen: leziuni toracice generatoare de insuficien respiratorie acut (tamponad cardiac, plgi de cord i vase mari, pneumotorax compresiv); compresiune intracranian; hematom extradural; - a doua urgen: hemoperitoneu prin ruptur de organ parenchimatos, perforaii traumatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxaii; - urgen amnat: fracturi nchise, contuzii i plgi superficiale. 2. tratamentul complet de la nceput, cu mai multe echipe de specialiti care lucreaz concomitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat naintea instalrii posttraumatice a tulburrilor funcionale i metabolice ale diverselor aparate i sisteme, operaiile se execut mai uor din punct de vedere tehnic i au o evoluie de obicei simpl fr sechele, timpul de spitalizare este redus metod foarte bun n cazuri atent selecionate. Tratamentul ierarhizat dup gravitate n politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medical, dei este nsoit de un pre de cost ridicat prin morbiditatea nsumat a operaiilor ealonate, a sechelelor care se instaleaz i a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgical a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale. Fracturile de bazin (mai ales cele pe bazin instabil) prezint o gravitate aparte ce merit subliniat; se complic adesea cu sngerri subperitoneale masive i rupturi viscerale (vezic, uretr, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esenial i se face pe baza semnelor clinice i mai ales radiologice; n fracturile de bazin fr deplasare este suficient imobilizarea la pat sau n aparat gipsat; n fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere i imobilizare cu mijloace externe (aparate de contenie, hamac, extensie continu) sau interne (osteosintez greu de realizat i riscant). Stpnirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificil i se poate face prin mijloace externe (corset pneumatic antioc sau reducere i fixare a fracturii de bazin cu fixator extern Hoffman sau Wagner), mijloace angiografice i vizualizare selectiv a vaselor respective sau hemostaz direct (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmat de supuraii de obicei grave. Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane (acestea in n 60% din cazuri de driver). Factorii precipitani in att de ofer (consum de alcool, vitez mare de deplasare, experien insuficient, hiporeactivitate datorat oboselii sau strii psihice inadecvate) ct i de pieton (traversare prin locuri nepermise, ebrietate, nesupravegherea copiilor). Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraie brusc, accelerare (proiectare); contribuie de asemenea prezena sau absena dotrii cu centur de siguran i air-bag-uri frontale i laterale. Mecanismele de producere a leziunilor n cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de pri componente ale vehiculului (cu fracturi osoase, contuzii, plgi cu localizare divers n funcie de poziia ocupat n main i direcia de impact; printre cele mai grave se citeaz fracturile de coloan vertebral, traumatismele cranio-cerebrale, rupturile de organe interne cu hemoragii masive, etc.); n cazul victimei-pieton se enumer: impactul direct, proiectarea, clcarea, comprimarea pe un obiect dur. 11. Antibioticoterapie cu spectru larg prevenire a infeciilor ce au ca surs fie flora intrinsec (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, ci biliare), fie cea extrinsec (contaminare produs n timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice).

15

12. Altele: cretere a rezistenei nespecifice a organismului, reechilibrare hidro-elec-trolitic, metabolic, antialgice, etc.. ASISTENA DE URGEN N CALAMITI Cum trebuie acionat n caz de accidente colective sau catastrofe (dezastre) ? Exist o cantitate insuficient de mijloace materiale i umane disponibile, precum i o organizare insuficient a mijloacelor existente. Majoritatea medicilor manifest o oarecare rezisten i chiar aversiune privind catastrofele, refuznd s se instruiasc n aceast problematic. Comitetul pentru Traumatisme al Chirurgilor Americani n 1976 a indicat liniile directoare n tratarea traumatizailor (respectarea celor 3P: pacientul potrivit la spitalul potrivit n timpul potrivit). A. Organizarea sistemului de reacie la calamiti n rile civilizate: - un comitet naional de aciune n caz de dezastre cu corespondent la nivel local, din care fac parte toi factorii responsabili (medici i personal sanitar, poliiti, pompieri, militari, etc.); - un plan de aciune privind organizarea mijloacelor materiale i umane la nivel naional i local pe fiecare unitate n parte, cunoscut de toat lumea (acest plan trebuie s constituie nu un obiect de inventar ci de preocupare continu a conducerii colectivitii n ceea ce privete modernizarea i nsuirea lui); trebuie s existe un sistem de alarmare eficient modern la nivel naional (telefon, radio, etc.), posturi telefonice sau de radioemisie de-a lungul cilor rutiere cu acces direct la poliia rutier sau / i la centrele de traumatologie sau ambulan sanitar; - existena reelei de traumatologie sau n cel mai ru caz nominalizarea unor spitale cu sarcini de urgen pe trei nivele. B. Dotarea cu mijloace materiale i umane: 1. Mijloace materiale propriu-zise: - asigurarea unui material divers i suficient necesar la locul accidentului sau n timpul transportului pentru tratament sau diagnostic, steril i mpachetat n aa fel nct s fie uor transportabil; pansamentele, materialul de imobilizare, materialul de sutur, instrumentarul i aparatura de reanimare, medicamentele i perfuzabilele sunt numai cteva dintre materialele strict necesare; - existena sau posibilitatea de a mobiliza mijloace de transport corespunztoare pentru accidentai: autosanitare pentru distane mici, elicoptere pentru distane medii i avioane pentru distane mari; - dotarea spitalelor cu sarcini de asigurare a urgenelor traumatice cu stocuri speciale pentru accidente colective sau dezastre; - surse autonome de lumin la locul accidentului i al spitalelor de urgen. 2. Mijloace umane: - educaie sanitar adresat tuturor cetenilor, ce cuprinde msuri de autoajutorare n caz de traumatism (oprirea unei hemoragii, imobilizarea unei fracturi, etc.); este foarte important ajutorul necalificat pe care l dau grupele de cruce roie, ca i m-surile de instruire n cadrul proteciei muncii;

16

- instruire n traumatologie adresat personalului mediu sanitar, studenilor, medicilor. Experiena rilor cu reea naional de traumatologie a evideniat superioritatea asistenei medicale a traumatizailor fcut de echipe specializate n traumatologie fa de cea asigurat de reeaua medical tradiional. Controverse continu s existe n ceea ce privete asistena prespitaliceasc, dac ea poate fi fcut de paramedici sau de medici (prima eventualitate este mai puin costisitoare i mai accesibil).

Care este protocolul practic de aciune n caz de accident colectiv (dezastru) ? I. Alertarea poliiei rutiere sau a ambulanei sanitare despre un mare accident rutier, aviatic, cutremur, etc.. II. Medicul coordonator de la ambulan trimite la locul accidentului o salvare cu un medic cu experien. III. Medicul sosit la locul accidentului se informeaz i comunic centrului: locul exact al accidentului (cu posibilitile de acces n zon) i amploarea catastrofei (nu-mrul aproximativ de mori, de traumatizai grav, de persoane prinse n accident), solicitnd mijloacele de care are nevoie pentru prim ajutor i transport. IV. Medicul coordonator de la ambulan trimite echipe speciale dotate cu trus complet de asisten medical la locul accidentului, alerteaz echipele de poliie i cele de pompieri dotate cu materiale speciale necesare stingerii incendiilor i dezangrenrii accidentailor (echipe de descarcerare), asigur mijloace de transport cu dotare corespunztoare. V. Medicul sosit primul la locul accidentului devine comandantul msurilor luate aici: dispune nconjurarea locului dezastrului de ctre poliie pentru a ndeprta restul civililor i mai ales infractorii care sosesc primii n aceste locuri, organizeaz primul ajutor i mai ales scoaterea rniilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub drmturi), organizeaz un loc n apropiere ferit de alte accidente i propice msurilor de reanimare i triere n vederea transportului la unitile sanitare, organizeaz primul ajutor calificat pentru urgena I (tratarea insuficienei respiratorii acute, asigurarea hemostazei n hemoragiile externe, imobilizarea fracturilor mai ales vertebrale, pansarea plgilor, etc.), ntocmete o documentaie medical sumar pe o fi standard, organizeaz transportul n siguran. Experiena militar a evideniat cel mai bine relaia direct existent ntre timpul scurs de la momentul accidentului pn la aplicarea tratamentului definitiv la un traumatizat i prognosticul medical, artnd c scderea mortalitii nu poate fi pus numai pe seama noilor mijloace terapeutice. VI. Organizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator dou etape distincte: triere a bolnavilor n patru grade de urgen, cu evacuare ealonat n ordinea aces-tor grade: - gradul I = traumatizai care au primit ajutor medical de urgen i necesit msuri urgente de reanimare i intervenie chirurgical cu indicaie vital (exist insufi-cien respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme craniocerebrale cu hipertensiune intracranian, hemoperitoneu masiv); - gradul II = traumatizai care necesit tratament medical i chirurgical n urgen amnat (traumatisme abdominale deschise, fracturi deschise, luxaii articulare mari, arsuri peste 20% din suprafaa corporal);

17

- gradul III: accidentai care nu necesit spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotoi, solicitnd transportul cel mai rapid); - gradul IV: traumatizai ale cror leziuni sunt incompatibile cu viaa. internare n spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv. Spitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizailor reprezint nc o surs de controvers medical. Clasic se susine internarea n spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indiferent de nivelul su de dotare. Concepia modern i cea mai bun este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate s i acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar spitalele de nivel 3 i 2 s primeasc cazurile uoare (astfel se evit aglome-rarea spitalelor de nivel 1 i 2 cu traumatizai, dar scade calitatea prestaiei medicale). La locul catastrofei exist totdeauna un mare volum de munc de specialitate: degajarea rniilor de la locul accidentului, organizarea primului ajutor medical, elaborarea diagnosticului i trierea bolnavilor n ordinea urgenei n vederea transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conductor cu experien mare, cu sim de rspundere, cu calitai umane deosebite i capacitai organizatorice; de asemenea, pentru o mai bun recunoatere ntre membrii echipei, se impune folosirea de costumaii diferite, cu nsemne speciale pentru diversele categorii profesionale ce activeaz n focarul dezastrului. VII. Activitatea din spitalul de traumatologie: n intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru) colectiv i pn la sosirea primului transport de traumatizai (accidentai) n spital, se d curs desfurrii planului de aciune n caz de calamiti al spitalului care se afl la medicul ef de gard (plan ntocmit astfel nct spitalul s poat acorda asisten medical tuturor traumatizailor ntr-un timp rezonabil): - alarmare i chemare a personalului care nu este de serviciu n spital, ncepnd cu chirurgii, anestezitii, asistentele de la slile de operaie, personalul de la radiologie, laborator, farmacie, etc.; - organizare de echipe complexe formate din chirurgi, anesteziti, ortopezi, neuro-chirurgi, eventual interniti i cadre medii care vor avea sarcini distincte; - o echip va nregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau nsoitor, va prelua fia care nsoete bolnavul i va face un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitrii n ATI sau transportul n sala de operaie; - o alt echip se ocup de resuscitarea cardiorespiratorie i de deocare n ATI, fiecare component al echipei avnd sarcini precise; - una sau mai multe echipe sunt gata pregtite pentru intervenie chirurgical n blocul operator; n echipa operatorie, pe lng chirurgul generalist pot fi inclui i ali specialiti (ortopezi, ginecologi, asistente de sal de operaie, studeni, etc.); - se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre i se cola-boreaz cu farmacia i depozitul de materiale al spitalului; - se elibereaz un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a fi comasai n acel loc, deci mai uor de urmrit. IV. TUBERCULOZA INTESTINAL Afectarea intestinal nsoete n 90% din cazuri pe cea pulmonar, neexistnd o corelare ntre gravitatea infeciei pulmonare i frecvena asocierii tbc intestinale.

18

INCIDEN TBC intestinal se ntlnete ndeosebi n intervalul de vrst 20-50 ani, mai rar la copii, foarte rar la vrstnici. Sexul feminin este afectat mai frecvent. Factori de risc: alcoolismul, depresia imunitar, denutriia, tarele organice asociate. ETIOLOGIE Formele intestinale secundare (90% din total) recunosc ca agent etiologic pe bacilul Koch [Mycobacterium tuberculosis]; formele primitiv intestinale (10%) sunt produse de Mycobacterium bovis. PATOGENIE 1. Tuberculoza primitiv: infectarea se face prin consumul de produse contaminate cu Mycobacterium bovis, lapte n special, provenind de la vaci cu mastit tbc. 2. Tuberculoza secundar calea de diseminare de la leziunea primar poate fi: - digestiv: sputa contaminat cu bK este nghiit - hematogen: - limfatic: este rar, explicnd diseminarea regional de la nivelul unor leziuni tbc de vecintate (genital la femeie, limfonodular mezenteric sau peritoneal). ANATOMIE PATOLOGIC Morfopatologic, substratul leziunilor este reprezentat de leziuni specifice bacilare i de leziuni de reacie:

- leziuni specifice: leziunea primitiv intestinal este reprezentat de foliculul tuberculos; - leziuni de reacie: Scleroza de reacie, care apare ulterior, este mai important la nivel submucos si
subseros, determinnd stenoza intestinala, care poate fi atrofica sau hipertrofica Leziunile TBC prezint un polimorfism accentuat, datorat asocierii, cu ponderi varia-bile, a proceselor distructive i a celor de remaniere scleroas. Macroscopic, leziunile pot mbrca urmtoarele aspecte: 1. Forma stenozant se prezint sub mai multe aspecte: - stenoze cicatriceale, localizate pe ileonul terminal, neaderente de organele vecine: macroscopic se prezint ca procese cicatriceale circumfereniale, de ntindere longi-tudinal redus, cu rare granulaii seroase i adenopatie minim; - stenoze atrofice, datorate sclerozei; - stenoze hipertrofice, cu aspect pseudotumoral, ntinse n sens longitudinal pe mai muli centimetri, cu interesare circumferenial, cu ngroare important a peretelui intestinal, localizat n special pe jejun; n majoritatea cazurilor realizeaz leziuni multiple, etajate. 2. Forma ulcerat: leziunea caracteristic este ulceraia intestinal, de form eliptic, lenticular, orientat transversal, cu fundul cenuiu i marginile decolate, situat pe marginea antimezostenic a intestinului; 19

leziunile ulcerative sunt n numr variabil i prezint pe margini granulaii; localizarea este frecvent ileal sau ceco-ascendent; evoluia este spre fibroz i cicatrizare (cu constituirea unor stenoze ulcero-cicatriciale) sau spre perforaie (cu peritonit difuz). 3. Forma entero-peritoneal: se caracterizeaz prin afectarea seroasei peritoneale (cu granulaii seroase multiple), afectare mezenterial i limfonodular; procesul tbc, lo-calizat ileo-cecal, cuprinde mai multe anse pe care le fixeaz ntre ele, cu formare a unui plastron fibro-cazeos cu tendin la abcedare i fistulizare intern (intra sau ex-traperitoneal, n organele vecine), sau extern. 4. Forma sclero-lipomatoas: este localizat ileo-cecal i se caracterizeaz printr-un proces sclero-lipomatos care intereseaz toate tunicile, cu ngroare important a pe-retelui ileal (dar mai ales cecal) pn la civa centimetri aspect pseudotumoral; mucoasa este hipertrofiat, cu rare ulceraii, iar submucos apare transformare cazeoa-s; leziunea se ntinde mult n sens longitudinal, transversal interesnd ntreaga cir-cumferin a segmentului afectat, cu ngustare important a lumenului. CLINIC Simptomatologie variabil n funcie de forma anatomic, localizare i amploarea leziunilor (debutul este insidios, de lung durat, cu tulburri necaracteristice): 1. Sindrom de impregnare bacilar (comun oricrei localizri tbc) cuprinde: sub-febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, anorexie, paloare tegumentar. 2. Manifestri digestive: - la debut apare sindrom dispeptic necaracteristic, cu grea, vrsturi, diaree, balona-re sau jen dureroas postprandial; - durere: este constant, cu caracter variabil n funcie de forma anatomo-patologic i de localizarea leziunilor; este cronic, apare postprandial la 2-3 ore sau tardiv la 5-6 ore (intervalul liber este n funcie de situarea leziunii), cu debut paroxistic, se-diu variabil (dar acelai pentru un anumit bolnav); se manifest sub form de colici repetitive ce cresc n intensitate i cedeaz brusc, fiind urmate de borborisme, emi-sie de gaze i fecale (sindrom Knig); n stenozele multiple apar colici etajate, dup fiecare mas; n stenozele sus situate, durerea colicativ este periombilical, fiind calmat dup efortul de vrstur; - diaree: este continu sau pasager, alternnd cu perioade de constipaie; pe parcurs se permanentizeaz, fiind cu scaune lichide; - starea general se altereaz treptat, apare febr i denutriie prin lips de aport ali-mentar i diaree. Examen obiectiv: - abdomen dureros la palpare n fosa iliac dreapt sau periombilical; - se poate palpa leziunea hipertrofic sub forma unei formaiuni tumorale dure, cu a-xul lung vertical, mai mult sau mai puin mobil n fosa iliac dreapt; - se poate palpa plastronul format de leziunea entero-peritoneal, fix, cu contur slab delimitat, neregulat, cu consisten inegal, mat la percuie; - adiacent leziunilor palpate se constat anse intestinale destinse, care se contract in-termitent, undele peristaltice puternice putnd fi evideniate prin inspecie sau pal-pare. PARACLINIC 1. Evideniere a bacilului Koch n esuturile afectate

20

2. Examen radiologic: - radiografie abdominal pe gol n ortostatism: poate arta imagini hidroaerice jejuno-ileale dispuse n tuburi de org (n formele ocluzive); - examen baritat jejunal Pansdorf poate evidenia: ntrziere a progresiei substanei de contrast n jejun i ileon, dilataii pasagere ale anselor naintea unor zone stenozate, anse dilatate suprastenotic cu contracii peristaltice, imagini de anse stenozate cu traiect neregulat i margini neregulate dispuse n franjuri sau spiculi, incontinen a valvei ileocecale; rareori se pot evidenia imagini directe de ulceraie intestinal, cu evideniere a niei.

3. Tomografie computerizat: evideniaz ngroarea peretelui intestinal sau cecal, adenopatiile mezenterice, prezena i structura plastronului ileocecal, abcesul adiacent plastronului. 4. Colonoscopie: permite vizualizarea direct a leziunilor, la nivel cecal i, transval-vular, ileal, permind prelevarea de biopsii pentru stabilirea diagnosticului. 5. Examen histopatologic: pune n eviden prezena granulomului tubreculos, uneori cazeificat, cu specificitate ridicat pentru diagnosticul de tbc. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia este favorabil n cazul tratamentului tuberculostatic. Ocluzia intestinal este complicaia cea mai frecvent; este precedat de fenomene subocluzive i poate apare n toate formele anatomoclinice. Perforaia, abcedarea, fistulizarea i peritonita sunt complicaii mai rare, aprnd n special n forma entero-peritoneal. TRATAMENT 1. Tratament tuberculostatic se administreaz tuturor bolnavilor n tripl asociere: Izoniazid 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kg/zi + Rifampicin 600 mg/zi (timp de un an); rezultatele sunt foarte bune, chiar n formele complicate. 2. Tratament chirurgical n prezent utilizat mai rar dect n urm cu decenii, dato-rit evoluiei favorabile sub tuberculostatice:

21

- n formele hipertrofice ileo-cecale complicate cu obstrucie poate fi necesar he-micolectomia dreapt; - n formele ocluzive cu constituire de stenoze cicatriciale ireversibile, dup tratament medical se practic enterectomie segmentar sau stricturoplastie; - n caz de ocluzii prin aderene sau bride se practic, dup caz, visceroliz sau seciune a bridelor; - n cazul stenozelor etajate se prefer o derivaie intern unei enterectomii intinse; - perforaiile intestinale cu peritonit generalizat necesit intervenie urgent, cu en-terectomie segmentar sau sutur a perforaiei i drenaj peritoneal.

22

V. ENTERITA RADIC Complicaiile intestinale i colonice apar legate de tipul de radioterapie efectuat: - complicaiile acute sunt dependente de masa intestinal iradiat, de aria int, de do-za fracionat administrat per edin; - complicaiile cronice sunt dependente de aceiai factori, i n plus de doza total ad-ministrat; - complicaiile severe apar la utilizarea unor cmpuri largi de administrare i a unor doze crescute. ETIOPATOGENIE Factori de protecie i predispozani: - limitarea iradierii enterale la 40-50 Gy, respectiv a iradierii colonice la 50-60 Gy, n edine de 1,8 Gy reducere a complicaiilor radice la o proporie < 5%; - obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterial, ateroscleroza, bolile de colagen, che-moterapia concomitent sunt factori predispozani; - afeciunile inflamatorii pelvine i interveniile chirurgicale anterioare abdominale sau pelvine determin aderene care fixeaz ansele, lipsa mobilitii nepermind ie-irea din cmpul de iradiere. Patogenie: Mucoasa intestinal, avnd o rat de replicare rapid cu un turn-over de 2-3 zile, este foarte sensibil la iradiere. De asemenea, intestinul subire conine enzime proteo-litice care pot autodigera mucoasa lezat radic, iar flora intestinal produce toxine care pot intra n circulaia sistemic n cazul unei mucoase lezate. Primele sunt lezate celulele mucoasei criptelor, unde are loc refacerea epiteliului, noile enterocite mi-grnd spre suprafaa vilozitilor unde se descuameaz. Modificrile acute constau n scurtarea vilozitilor, cu balonizare i reducere numeric a celulele din cripte; rata diviziunilor diminu; n corion apare infiltrat inflamator. Ulterior, mitozele se opresc, epiteliul ncepe s dispar, vilozitile sunt aplatizate. ntrerupera iradierii permite re-facerea mucoasei. Enterita radic se manifest sub dou forme clinice: acut i cronic. I. ENTERITA RADIC ACUT Apare n cursul iradierii sau imediat dup iradiere. Clinic se manifest prin grea, diaree apoas, colici abdominale, sngerare digestiv (determinate de alterarea absorbiei inestinale); proctocolita radic acut se manifest prin tenesme, diaree (prin alterarea absorbiei lichidiene la nivelul colonului), iar n cazuri grave apare sngerare. Sigmoidoscopia evideniaz inflamaia mucoasei, care este edematoas i friabil. Dei severe, simptomele sunt autolimitate prin oprirea iradierii. Tratament conservator: antispastice, anticolinergice, n unele cazuri fiind utile i chelatoarele de sruri biliare (colestiramina); acidul acetil-salicilic, AINS, corticoste-roizii i sulfasalazina sunt utile pentru

23

reducerea inflamaiei. Pentru reducerea diareei este util i limitarea dietei sau alimentarea parenteral n cursul radioterapiei. II. ENTERITA RADIC CRONIC Se manifest dup o perioad de laten de 6-24 luni pn la civa ani de la sfritul tratamentului iradiant. Clinic: se exprim prin dureri abdominale colicative, urmate frecvent de tenesme, steatoree, diaree, hemoragie digestiv inferioar. Mai rar pot prezenta de la debut semne de ocluzie sau perforaie intestinal. Substratul lezional este reprezentat de microangiopatie obstructiv intraparietal, fibroz submucoas, dilataii limfatice. Rezultatul acestora este ischemia peretelui intestinal, care determin ulceraii mucoase, stenozri ale lumenului, perforaie urmat de peritonit sau fistulizare. sngerare,

perforaie intestinal pe fond de enterit radic aspect intraoperator

Evoluia enteritei radice cronice este progresiv, dup tratamentul episodului activ putnd urma recidive; episoadele hemoragice nu sunt urmate de alte complicaii; n schimb pacienii cu stenoze, perforaii sau fistule dezvolt noi leziuni. Tratament complex, medical i chirurgical, individualizat astfel: - forme uoare: se remit n general dup diet srac n rezidii i corticoterapie; se pot aduga antispastice, anticolinergice, antibiotice cu spectru larg, colestiramin, sul-fasalazin (au eficacitate redus); - forme severe: se indic alimentaie parenteral asociat cu administrare de cortico-steroizi. Tratament chirurgical trebuie precedat de: - evaluarea stadiului evolutiv al neoplaziei pentru care s-a efectuat radioterapia; - bilanul extensiei leziunilor radice; - corectarea malnutriiei, sepsisului, denutriiei.

24

Soluii chirurgicale: - leziuni unice, localizate, manifestate prin complicaii hemoragice sau ocluzive se practic rezecie larg a segmentului afectat, cu anastomoz primar; - perforaii se practic intervenii urgente de necesitate, constnd n exteriorizare a segmentului afectat, cu refacere ulterioar a continuitii digestive; - fistule enterale: n cazuri selecionate, pot fi tratate conservator; - leziuni ocluzive: se tratateaz prin by-pass gastro-intestinal, cu risc inferior celui din rezecii. Profilaxia enteritei radice utilizare de tehnici i scheme terapeutice moderne: a) profilaxie medical: - utilizare de substane radioprotectoare: este controversat, deoarece acestea induc i radioprotecie a esutului neoplazic nsui + au efecte adverse sistemice; - administrare profilactic de AINS, chelatoare biliare, sulfasalazin, precum i alcali-nizare a coninutului intestinal sau administrare de albastru de metilen efect fa-vorabil; b) profilaxie chirurgical realizat prin practicare, n cursul interveniilor adresate neoplaziei de baz, a unor procedee care s minimalizeze iradierea ulterioar intesti-nal: - excluderi ale anselor intestinale din cmpul de iradiere ulterioar, prin separare a ca-vitii abdominale de cea pelvin (dup abdominalizarea anselor) prin intermediul unor proteze textile resorbabile, suturate la marginile superioare ale pelvisului; - n scop similar se poate folosi i marele epiploon, fixat la colonul ascendent, des-cendent i peritoneul parietal posterior ( hamac); - flap omental, dispus ca un strat protector suplimentar n faa anselor pelvine; efica-citate inferioar abdominalizrii anselor.

25

VI. AFECIUNI VASCULARE INTESTINALE Clasificare anatomo-clinic: ischemie intestinal acut ocluziv: - de cauz arterial infarct entero-mezenteric (intestinal); - de cauz venoas infarctizare intestinal; ischemie intestinal acut neocluziv; ischemie intestinal cronic. A. ISCHEMIA INTESTINAL ACUT OCLUZIV Definiie: ocluzia arterial sau venoas acut este o afeciune extrem de grav ce con-st n infiltraia sangvin a peretelui intestinal i a mezoului adiacent consecutiv unei perturbri a circulaiei mezenterice; apare predominant la vrstnici, avnd o mortali-tate crescut. ETIOLOGIE 1. n cazul ocluziei acute arteriale ( 60% din cazurile de infarct enteromezenteric) se ntlnesc drept factori etiologici urmtorii: - embolie a arterei mezenterice superioare, responsabil de 30% din cazuri: embolii provin n majoritatea cazurilor din trombi cu origine n ventriculul stng (dup in-farct miocardic acut) sau n atriul stng (n fibrilaia atrial); - tromboz a arterei mezenterice superioare, n 60% din cazuri: este rezultatul final al stenozelor aterosclerotice, la pacieni cu antecedente de angor intestinal; - anevrism al arterei aortice, disecant sau fuziform: apare rar; - boli de colagen i alte afeciuni sistemice: sunt responsabile de ocluzia ramurilor pe-riferice ale arterei mezenterice superioare. 2. Factori etiologici implicai n apariia ocluziei acute venoase: - tromboz venoas mezenteric (75%): poate apare n cadrul hipertensiunii portale, infeciilor abdominale (apendicite, diverticulite, abcese pelvine, etc.), traumatisme-lor abdominale (accidentale, iatrogene), sau n boli sistemice cu hipercoagulabilita-te (policitemia vera, status postsplenectomie, administrare CCO, etc.); - tromboz venoas a ramurilor periferice (25%): apare i progreseaz insidios, fr o cauz decelabil, provocnd infarctizare segmentar. PATOGENIE Efectele ocluziei vasculare depind de vasul afectat, de nivelul ocluziei, de starea ce-lorlalte vase, de gradul de supleere sangvin prin colaterale, de precocitatea restabili-rii circulaiei, etc.; leziunile tisulare sunt datorate pe de o parte consecinelor ischemi-ei (leziuni ischemice), iar pe de alt parte relurii circulaiei (leziuni de reperfuzie): - anoxia tisular intestinal produce primele leziuni necrotice la vrful vilozitilor; necroza mucoasei debuteaz la 3 ore de la instalarea ischemiei, fiind urmat rapid de ulcerare i sngerare; infarctizarea transmural intestinal survine la 6 ore de la instalarea ischemiei complete (n ischemia parial, aceasta apare dup cteva zile); 26

- reperfuzia celular, spontan sau terapeutic, convertete enzima xantin-dehidroge-naz la xantin-oxidaz, cu eliberare a radicalilor peroxid i superoxid; radicalii oxi-genai distrug membranele celulare, cu pemeabilizare a barirerei mucoase i trecere n circulaia sistemic a produilor toxici de necroz tisular i a mediatorilor men-ionai, producnd lezarea organelor la distan. ANATOMIE PATOLOGIC Leziunile din infarctul enteromezenteric intereseaz intestinul, mezenterul i cavitatea peritoneal. 1. Leziuni intestinale: Iniial ansa infarctat este dilatat, edemaiat, de consisten ferm (ans grea, de staz), inert, cu suprafa neted, de culoare roie-cianotic (stadiul I, apoplectic, complet reversibil); - ulterior (stadiul II, de infarct propriu-zis, ireversibil), se produc efracii capilare, cu infiltrare sangvin parietal, ansa fiind de culoare violaceu- neagr, lipsit de peristaltic; -n final (stadiul III, de gangren), ansa necrotic devine flasc, de culoare verde-neagr (aspect de frunz moart), cu false membrane, sfaceluri, eventual perforaii.

infarct apoplectic segmentar aspect intraoperator

27

Delimitarea de zona irigat se face de obicei net, sau uneori printr-o zon intermediar n care leziunile ischemice sunt n curs de instalare. Mu-coasa (elementul morfologic cel mai sensibil la ischemie) este necrozat, sfacelat, extensia leziunilor mucoase depind pe cea a celorlalte tunici; celelalte tunici sunt infiltrate sangvin, sfacelate sau necrozate; n lumen se gsete o mare cantitate de lichid sanghinolent de staz. n infarctul arterial pot exista contracii neperistaltice ale ansei afectate; ansele suprajacente sunt dilatate, fa de cele subjacente spastice, ngustate. n peritoneu se gsete lichid sanghinolent (infarct hemoragic) sau septic n cazul perforaiilor. n funcie de lungimea intestinului afectat se descriu dou tipuri de leziuni: - infarct segmentar (mai frecvent): cuprinde o poriune limitat a intestinului (civa cm - 1 m), fiind localizat mai ales ileal; rareori exist infarcte segmentare etajate; ansa afectat se palpeaz sub forma unui boudin [Fr. caltabo]; - infarct subtotal sau total: intereseaz ntreg teritoriul arterei mezenterice superioare (deseori este respectat jejunul proximal pe 30-50 cm), cu risc crescut de pileflebit i tromboz de ven port. n infarctizarea venoas, edemul i staza sangvin din ans sunt marcate, cu vizuali-zare a dilataiilor venoase subseroase; se asociaz frecvent embolii hepatice i leziuni degenerative sau septice hepatice grave. 2. Leziuni vasculo-mezenterice: mezenterul afectat apare ca o zon triunghiular, cu vrful spre rdcina mezenterului, infiltrat, roie-violacee, cu hematoame; palpator se constat tromboze vasculare, arteriale sau venoase, i se pot delimita zonele cu pulsaii prezente. Edemul i infiltraia mezenterial sunt mai accentuate n cazul in-farctizrii venoase. CLINIC Simptomatologie: - durere abdominal (simptomul cel mai constant i mai precoce): apare brusc i este extrem de intens, iniial colicativ i apoi continu, slab localizat; nu cedeaz la analgezice sau poziii antalgice, contrastnd cu absena semnelor obiective; uneori durerea poate fi iniial moderat, cu intensificare ulterioar; - grea, vrsturi: apar inconstant, sunt necaracteristice; - iniial debaclu diareic ce poate conine snge, ulterior constipaie: inconstante. Examen obiectiv: - n stadii iniiale examenul obiectiv este srac, contrastul dintre durerea intens i ab-sena semnelor fizice fiind o caracteristic a ocluziei vasculare mezenterice acute; - hemoragie digestiv, exteriorizat prin hematemez sau melen: apare tardiv la pes-te 80% din cazuri; - sensibilitate la palpare abdominal (cu semne de iritaie peritoneal) i meteorism abdominal (mai adesea nesimetric): apar tardiv n cursul evoluiei; ascita ce nso-ete infarctul intestinal, uneori n cantitate mare, face ca abdomenul destins s fie mat la percuie meteorism mat Mondor; - zgomote intestinale: iniial foarte intense, sunt urmate tardiv de silentium abdominal Mondor; - posibil palpare a unei mase tumorale abdominale (ndeosebi n caz de infarct seg-mentar); - posibil prezen pe abdomen a unor pete cianotice (prin debitul cardiac sczut); - paracentez: evideniaz lichid hemoragic n cavitatea peritoneal (n stadiul tardiv); - semne de peritonit generalizat i de oc: apar doar n stadii depite terapeutic. PARACLINIC

28

1. Examenul de laborator poate evidenia: - pe hemoleucogram hemoconcentraie i leucocitoz important; - la biochimie creatinfosfokinaz (izoenzima BB), fosfataz alcalin i amilaz se-rice crescute (amilazuria este normal, eliminnd de principiu o pancreatit acut); - echilibrul acido-bazic deficit bazic important (persistena deficitului de baze du-p o resuscitare intensiv semneaz caracterul ireversibil al ischemiei avansate); - pe ionogram fosfat anorganic crescut n ser i lichidul peritoneal; - pe coagulogram deficit de antitrombin III. 2. Investigaii imagistice: a) Radiografie abdominal simpl (pe gol) poate evidenia aspecte nespecifice: - calcificri arteriale (fond arterial patologic); - absen a gazelor intestinale; - distensie difuz a intestinului subire i a hemicolonului drept, cu nivele hidro-aeri-ce omogene (n ocluzie imaginile aerice sunt inegale); - anse intestinale imobile pentru mai multe ore; - perei intestinali i/sau pliuri ngroate; ansa infarctizat apare destins, dilatat, cu perete gros (ansa n doliu); - revrsat peritoneal ascitic aspect gri difuz al abdomenului; - gaz intramural intestinal sau intraportal: aspect specific, dar tardiv. b) Examen baritat tulburri de motilitate, necaracteristice (este de evitat). c) Computer tomografie specificitate redus (pune diagnosticul n numai din ca-zuri; poate exclude pancreatita acut sau alte afeciuni cu simptomatologie similar). d) Arteriografie mezenteric superioar (examen de elecie), dar i de trunchi celiac sau a. mezenteric inferioar, cu studiere i a fazei venoase specificitate crescut n punerea diagnosticului; dificil de efectuat la pacienii cu afeciune acut. e) Scintigrafie: - scintigrafie cu 133Xe administrat intraperitoneal (trasorul este reinut de segmentele intestinale ischemice); - scintigrafie cu leucocite marcate cu 111In: detecteaz zonele infarctizate. f) ECG: permite eliminarea diagnosticului de infarct miocardic. TRATAMENT Supravieuirea depinde de tratamentul chirurgical instituit precoce, n primele 12 ore de la debutul clinic. 1. Tratamentul ocluziei arteriale acute:

29

Intraoperator se constat ischemie sau infarct intestinal i colonic n aria de distribuie a vasului ocluzionat, cu absen a pulsaiilor arteriale i edem mezenteric moderat; n stadii avansate pot fi ntlnite i celelalte modificri anatomopatologice descrise. Viabilitatea anselor se verific prin metode paraclinice reprezentate de ultrasonogra-fia Doppler i fluorescena cantitativ de perfuzie Decizia rezeciei intestinale se ia numai dup stabilirea caracterului ireversibil al le-ziunilor: se verific prezena peristaltismului prin stimulare mecanic (ciupire a ansei bolnave), precum i recptarea culorii normale i reluarea peristaltismului dup infil-trarea mezenterului cu xilin 1% sau papaverin (se poate lsa pe loc un cateter me-zenteric intraarterial cu meninerea unui debit de 30-60 mg/or pentru cteva zile); glucagonul n doz de 1 g/kgc/minut administrat ntr-o ven periferic are de aseme-nea efect vasodilatator mezenterial Intestinul necrozat se rezec, cu excepia cazului n care extinderea necrozei nu per-mite supravieuirea cu segmentul intestinal restant (se consider c se poate rezeca pn la 70% din lungimea intestinului subire fr a se obine efecte nedorite semnifi-cative). n cazul leziunilor ischemice cu potenial de reversibilitate, se poate opta pentru re-permeabilizare vascular prin embolectomie, trombendarterectomie sau by-pass arte-rial (datorit riscului dat de leziunile de reperfuzie, este mai prudent, n special la vrstnici, a se prefera rezecia intestinului afectat). Conduita terapeutic n infarctul enteromezenteric mai include: antibioticoterapie, te-rapie anticoagulant i antiagregant plachetar, corticoterapie, aspiraie nazogastric continu, reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic. n cazul lsrii pe loc a unui intestin cu viabilitate la limit, se recomand efectuarea la 12-24 de ore a unei reintervenii de inventariere a leziunilor (second-look). Ca alternativ s-a ncercat angioplastia mezenteric translumenal percutanat, cu re-zultate ncurajatoare, ns pe scar redus. Mortalitatea postoperatorie global este de 25-50%, datorit ntrzierii de diagnostic i tratament ntrziat; n rezecii ce intereseaz peste din lungimea intestinului subire, mortalitatea este de 45-85%. Sunt citate cazuri rare n care un episod ischemic acut nediagnosticat se remite spon-tan cu formare de stricturi intestinale. 2. Tratamentul trombozei venoase acute: Intraoperator se constat edemaiere cianotic intestinal i edem mezenteric impor-tant, asociate i cu alte modificri, n funcie de stadiu; secionarea venei mezenterice exteriorizeaz cheaguri. Indicaia este de rezecie a segmentului intestinal i mezenteric afectat; trombectomia venoas mezenteric este urmat de obicei de eec. n plus, trebuie remediate defici-tul de antitrombin III i celelalte cauze de hipercoagulabilitate. Mortalitatea postope-ratorie este de 30%. Postoperator se administreaz anticoagulante orale pe o durat de minim 3 luni; n lipsa acestora, dintre pacieni prezint recidiv trombotic.

30

B. ISCHEMIA INTESTINAL ACUT NEOCLUZIV Etiopatogenie: Aproximativ dintre pacienii cu ischemie intestinal nu prezint ocluzie vascular la nivelul arterei sau venei mezenterice sau a ramurilor mari ale acestora, prezentnd n schimb o stenoz arterial mezenteric. n cazul unei afeciuni acute intercurente (colaps prelungit prin sepsis, insuficien cardiac congestiv, IMA, aritmii cardiace, hipovolemie marcat de diverse etiolo-gii) se produce vasoconstricie splanhnic, intestinul devenind ischemic din cauza scderii presiunii i fluxului de perfuzie (n asemenea condiii, deschiderea shunt-uri-lor de la baza vilozitilor duce la deviere sanguin cu ischemie i necroz a vilozitilor). Clinic: durerea abdominal este similar celei din tromboza arterial, dar cu instalare mai lent. Paraclinic: arteriografia mezenteric evideniaz absena ocluziei arteriale acute, dar n majoritatea cazurilor nu poate afirma cu cretitudine diagnosticul. Tratament: n timp ce perfuzia intraarterial mezenteric cu papaverin remite vasospasmul n unele cazuri, intervenia chirurgical este indicat pentru a exclude infarctul ocluziv i pentru rezecia segmentului intestinal neviabil. Intraoperator aspectul este de ischemie difuz sau parcelar, cu grade variate de severitate; ischemia este mai pronunat pe marginea antimezenteric, leziunile mu-coasei fiind mai extinse dect cele vizibile pe seroas; se asociaz frecvent leziuni ischemice hepatice i splenice. Indicaia chirurgical este de rezecie a segmentului infarctizat, cu anastomoz prima-r sau n al doilea timp; reconstrucia vascular este inutil. Prognosticul postoperator este prost, n special din cauza afeciunii acute care a gene-rat ischemia. C. ISCHEMIA INTESTINAL CRONIC Etiologie: Ateroscleroza este principala cauz de ischemie arterial mezenteric; leziunea atero-sclerotic obinuit const n ngroarea intimei, care afecteaz aorta i se continu la nivelul ostiului arterei viscerale; se asociaz de regul leziuni ateromatoase la nivelul altor artere mari. n cazuri rare poate fi incriminat compresia arterial prin benzi fi-broase. Simptomatologie: 1. Durere abdominal: cunoscut ca angor abdominal, apare postprandial, cu debut la 15-30 minute de la nceputul unei mese i durat de circa o or; intensitatea i du-rata crescut pot necesita administrare de antialgice; sediul este profund epigastric, uneori cu iradiere n unul din flancuri.

31

2. Scdere ponderal: survine ca urmare a temerii pacientului de a se alimenta, din cauza durerii postprandiale; mai poate interveni i un moderat sindrom de malabsorb-ie. 3. Diaree i vrsturi: sunt inconstante i necaracteristice. Examen obiectiv suflu arterial: este un semn frecvent, fiind prezent auscultator la 80% din pacieni, cu sediu median, supraombilical. Examen paraclinic arteriografie: este investigaie de elecie ce se efectueaz n inciden anteroposterioar i lateral; pune n eviden att leziunile stenotice, ct i dezvoltarea circulaiei colaterale vicariante. Tratament: Medicaia vasodilatatoare este ineficace, stenozele fiind la nivelul trunchiului arterial principal; singurul tratament eficace al obstruciei aterosclerotice este reprezentat de revascularizarea chirurgical a arterei mezenterice superioare, prin endarterectomie sau prin by-pass aorto-mezenteric cu protez de Dacron; au mai fost ncercate o serie de operaii hiperemiante: simpatectomie lombar, splanhnicectomie, simpatectomie periarterial mezenteric. Prognostic: Intervenia chirurgical remite aproape ntotdeauna simptomatologia; n lipsa inter-veniei, afeciunea duce la deces prin inaniie sau infarct intestinal.

32

ABDOMENUL ACUT Este o durere abdominal intens, instalat brusc, cu durat de cteva ore pn la 2-3 zile, determinat de afeciuni severe i care necesit tratament de T.I. sau intervenie chirurgical. Etiologie Bennete, consider c 90% din etiologie o prezin 6 afeciuni: 1. Apendicita acut Semne clinice: durerea apare n primul rnd periombilical sau n epigastru, apoi dup cteva ore se localizeaz n fosa iliac dreapt. inapeten. febr (diferene de T0 rect-axil de 0,8-1 C0). greuri vrsturi diaree (mai frecvent la copii) manevra Blumberg pozitiv aprare muscular (poate lipsi) mpstarea zonei din fosa iliac dreapt (poate lipsi) Examene paraclinice: hiperleucocitoz VSH crescut T.S i T.C HLG glicemia corpi cetonici amilaze ECO abdominal pentru diagnostic diferenial radiografia abdominal pe gol Diagnostic diferenial: sarcina extrauterin colica renal anexita acut ulcerul gastroduodenal (puseu acut) colic biliar ruptur de folicul diverticulita acut Tratament: exclusiv chirurgical reechilibrare H-E 33

repaus la pat 2.

Ocluzia intestinal Reprezint oprirea tranzitului intestinal, cu toate complicaiile care rezult. funcional (ileus dinamic) - pareze sau paralizia peretelui intestinal - exagerarea contraciilor musculare intestinale Cauze: - peritonite generalizate sau localizate - pancreatita acut - hemoragii digestive - colica renal Ocluzia - stri postoperatorii droguri antiperistaltice intesti- oc nal - fracturi de bazin - traumatisme craniene - boli ale toracelui - infecii i hemoragii retroperitoniale - boli ale SNC obstrucia complet sau incomplet a lumenului intestinal - produce hiperperistaltism colici i zgomote (garguimente) antiperistaltism (vrsturi) ischemie i necroz parietal Cauze: tumori, leziuni inflamatorii, stenoze congenitale, stri postoperatorii, corpi strini (calculi biliari, fecalom, laxative, ascarizi, etc), compresiuni extrinseci (corpi strini intraparietali, tumori abdominale, bride congenitale ) b) strangularea produce obstrucie mpreun cu blocarea circulaiei mezenterice > ischemia peretelui intestinal > perforaie intestinal. Cauze: bride, hernii interne i externe, volvulus, invaginaie. Simptomatologie: Examene paraclinice: durere abdominal calicativ cu mici pauze de 11015 min este continu n distensii mari supraiacente = ischemie + necroz localizat n epigastru sau hipogastru n ocluzia de jejun-ileon, n flancuri n ocluzia de colon oprirea tranzitului abdominal pentru gaze i materii fecale vrsturi (ou clocite sau fecaloid) borborisme peristaltismul se vede la persoane slabe clapotaj la percuie timpanism distensie abdominal semne cardiace (hipotensiune arterial, tahicardie, puls filiform) obnubilare deshidratare global

34

radiografia abdominal = imagini hidroaerice (tuburi de org sau cuiburi de rndunic) - leucocite crescute (hiperleucocitoz) - uree i creatinin (retenie azotat) - h hemoconcentraie (Ht ) - ionograma sanguin modificat

Diagnostic diferenial: - pancreatita acut - apendicita acut - colica renal - infarctul intestinal - diverticulita Tratament: oprirea alimentaiei orale sonda nasogastric cu aspiraie montarea unei linii venoase i reechilibrae H-E tratament conservator n ileus paralitic, reechilibrare H-E, stimularea peristaltismului intestinal tratament chirurgical, n caz de strangulare, obstrucie sau peritonit sond vezical monitorizarea parametrilor vitali, n permanen. tratarea complicaiilor 3. Diverticulita Este o complicaie a diverticulozei colonului. Apare prin inflamaia bacterian a peretelui diverticular. Semne clinice (asemntoare cu apendicita): dureri n fosa iliac stng febr tulburri de tranzit intestinal (diaree, constipaie, ileus) scaun cu mucus sau snge (mai rar) disurie leucocitoz semnul Blumberg pozitiv aprare Examen de laborator: - la fel ca i la apendicit - irigografia Diagnosticul diferenial: - colic renal - sigmoidit - cancerul de colon Tratament: 35

 4.

repaus la pat antispastice antibiotice (cefalosporine) oprirea alimentaiei refrigeraie local reechilibrare H-E evitarea clismelor

Ulcerul gasto-duodenal Este o boal cronic, localizat la nivelul stomacului i/sau duodenului evideniat prin leziuni crateriforme ale mucoasei, submucoasei i musculara mucoasei. Etiologie i patogenie: a) Hipersecreia clorhidropeptic, prin celule parietale cu hipersecreie, persoanele cu grup sanguin O1, pepsinogen I seric crescut, hipersereie mediato prin gastrin sau vagal. Gastina, care este secretat de celulele G (din antru), stimuleaz celule parietale care secret HCl, n cantitate mare. b) Helicobater pylori = crete secreia de gastin i alterarea factorilor de aprare. c) Alterarea factorilor de aprare a mucoasei gastrice care sunt: mucusul gastric distrus de H.p. secreia de bicarbonai este sczut fluxul sanguin este modificat i apare ischemia local cronic urogastrina, care stimuleaz creterea epiteliului, este sczut. Semne clinice: durerea abdominal sub form de crampe, foame dureroas sau arsur epigastic. apare la 30-90 min postprandial n U.G. i la 2-4 ore, i se menine la U.D. i face apariia, cu ritmicitate primvara i toamna. se calmeaz la lapte i medicamente alcaline. localizat n epigastru, n U.G. i parombilical drept n U.D. pirozis (prin iritaia esofagului inferior) greuri i vrsturi eructaii i regurgitri acide sialoree hiperorexie n U.D anorexie n U.G constipaie (hipervagotonie) dispepsie ulceroas (crampe abdominale, balonare postprandial)

Examene paraclinice: examenul radiologic, pune n eviden: o NIA (opacitate intens, pentru c reine substana de contrast). o convergena pliurilor mucoasei gastrice spre ni. fibroscopia digestiv examenul secreiei gastrice, determinndu-se debitul acid bazal (DAB) 36

 examen citologic, din sedimentul sucului gastric pentru H.p examen serologic (identificarea Atc anti H.p. din ser (clasa IgG) Diagnostic diferenial: ulcerul de stress gastrita duodenita cancerul gastric sindromul Zollinger-Ellison pancreatita acut esofagita acut hepatita viral (debut) litiaza biliar infarctul miocardic pleurezia bazal pneumonia Tratament: Regim igieno-dietetic: repaus la pat medicaie sedativ mese mici, repetate la ore fixe alimente uoare: lactate paste finoase supe, creme piureuri carne fiart excluderea codimentelor Tratament medicamentos: administrarea de alcaline (neutralizante ale aciditii gastrice) o compui de Ca i Na (carbonat de calciu, bicarbonat de sodiu) o compui de aluminiu (fosfat de aluminiu, hidroxid de aluminiu) o compui de magneziu (oxid de magneziu, carbonat de magneziu) anticolinergice o atropina 1f s.c. = 1 mg o tictura de belladona blocanii receptorilor H2 histaminergici o nizatidina (oxid) f=50 mg/ml cp 150; 300mg Doza 2x150 mg/zi o cimetidina (tagamet) f= 50; 300mg/ml cp.200; 300 mg Doza 2x400 mg/zi o ranitidina (zantac) f=50 mg/ml cp 150; 300mg Doza 2x150 mg inhibitorii anhidrazei carbonice

o o o o o

37

o acetazolamida (ulcosilvanil) Doza 25mg/kg/zi inhibitorii gastinei o proglumida Doza 400mg i.v blocanii pompei protonice o omeprazol (losec) cp 20 mg Doza 20-40 mg protectoare ale mucoasei gastrice o sruri de bismut (ulcerotrat prostaglandinele (misoprostol) Doza 4x200 mg/zi reglatori ai motilitii digestive (metoclopramid) tratamentul infeciei cu H.p. o omeprazol 20 mg/zi + amoxilicin 750 mg/zi sau helicocin + ranitidin

Tratamentul chirurgical: gastrectomie parial i anastomoz gastro-duodenal termino-terminal (Pean, Bilroth) vagotonie (troncular sau selectiv) cu drenaj i piloroplastie. antrectomia gastrectomie parial i anastomoz gastro-jejunal termino-lateral (Reichel - Palya)

5.

Pancreatita acut Este oboal a pancreasului, care se caracterizeaz, prin inflamaia acut edematoas sau necroticohemoragic. Etiologie infecie (virusuri) alcoolul litiaza biliar factori metabolici medicamente (cortizon, sulfamide, furosemid, diuretice, contraceptive orale, etc) Prin teoria auotodigestiei, se presupune c enzimele proteolitice (fosfolipaza A, tripsinogen, chemotripsinogen, proelastaz) sunt activate n pancreas, de o serie de factori cum ar fi: infeciile virale, endotoxinele, exotoxinele, taumatismele, i duc la digestia esutului pancreatic. Pancreatita acut nerotico-hemoragic. Semne clinice: durere abdominal n bar: o sediu n epigastru o lancinant iradiaz n hipocondrul stng, la baza hemitoracelui stng i umrul stng

38

 Pancreatita acut edematoas:

vrsturi bilioase, apoase, n za de cafea, sau snge proaspt. tulburri de tranzit sau chiar oprit. eructaii abdomen meteorizat, balonat colaps paloare, transpiraii reci. hipotensiune sau chiar prbuirea ei. febr. puls filiform, rapid timpanism echimoze n flancuri (flancul stng, Gary-Turner) afeiuni pulmonare asociate (pneumonie, atelectazie, pleurezie)

are un tablou cu semne clinice mai reduse, uneori mascat durere epigastric, cu aceeai localizare ca i la cea necrotic, dar de intensitate mai diminuat. sindrom dispeptic Exaneul paraclinic Imagistica: Rx abdominal simpl = ileus reflex localizat pe colonul transvers i primele anse subiri Rx cu substan de contrast, arat mrirea glandei pancreatice Rx toracic = revrsat pleural sau opaciti parenchimatoase Ecografia: loja pancreatic mrit, necroz intra i peripancreatic Tomografia computerizat: pancreas mrit de volum, cu contur ters Colangio-wirsungografia endoscopic, cnd exist obstrucii ampulare Scintigrafia radioizotopic cu seleniu, meteonin marcat, arat necroza glandular Angiografia selectiv atrunchiului celiac, pune n eviden lacune vasculare, n zonele de necroz. EKG - denivelri ale segmentului ST i inversri de und T. hiperamilazemie (crescut de 5 ori sau mai mult) hiperamilazurie creterea lipazei serice hiperleucocitoz (10-20.000/mm3) hiperglicemie Ca scade colesterolul crete probele hepatice modificate n fazele avansate retenie azotat transaminaze hepatice crescute

39

Diagnostic diferenial ulcer gastro-duodenal ocluzie intestinal colecistita acut anevrism de aort sarcin extrauterin infarct miocardic pneumonie porfirie Complicaii HDS suprainfecie oc ocluzie intestinal ascit compicaii pulmonare complicaii cardiace complicaii renale Calmarea durerii cu: o

Tratament 1.

antalgice - mialgin 100 mg la 6 ore - fortral 50-100mg la 6 ore o anticolinergice atropina 1 mg la 6 ore, s.c sau i.v. scobutil 10 mg la 4 ore o procaina n perfuzie 20-40 ctg prin infiltraie lombar sau peridural. 2. Inhibarea secreiei pancreatice o pauz alimentar o sond de aspiraie naso-gastric o splturi gastrice, cu soluii alcaline o oxid de Mg, carbonat de calciu o atropin (oxid de Mg, carbonat de calciu) o blocanii H2 (cimetidin 1 g/zi) Terapie antienzimatic - gordox 500.000 uk/24 ore Inhibatori ai senzaiei pancreatice - sandostatin 0,100-0,200 mg, de 3 ori/zi Terapia cu antibiotice o antibiotice cu spectru larg - cefalosporine asociate cu aminoglicozide Combatera ocului o cateter n ven central i msurarea PVC 40

o monitorizarea diurezei o macromoleculare o ionogramei sanguine o tonicardiace pentru susinerea cordului i circulaiei o nefracionate o o 8. aprut 6. Colica biliar

sond urinar, pentru transfuzie sanguin i soluii reechilibrare H-E , conform droguri vasopresoare i anticoagulante fracionate i HHC 500-1000 mg Alimentaia parenteral Soluii de aminoacizi i glucoz (30 calorii kg/corp) Tratamentul complicaiilor, n funcie de complicaia care a

Este reprezentat de dureri continui sau mai rar, colicative, localizate n hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere n spate i umrul drept, nsoit de greuri, vrsturi bilioase, uneori icter i mai rar febr. Etiologie colecistita acut colecistita litiazic malformaii de colecist hidropsul vezicular icterul mecanic icterul biliar

Semne clinice i diagnostic durere n hipocondrul drept i epigastru (semnul Murphy pozitiv) sindrom dispeptic (greuri, vrsturi) cefalee agitaie psihomotorie subfebriliti sau febr inapeten Examene paraclinice HLG glicemie ionogram sanguin creterea moderat a bilirubinemiei i bilirubinuriei examen de urin

41

 Diagnostic diferenial

uree, creatinin amilazemie, amilazurie enzime CPK; ALAT indice de protrorubin Rx toracic i abdominal ECO abdominal CT EKG

Tratament Antispastice: - piafen 1-2 f la 8 ore algocalmin 2-3 f scobutil 1-2 f la 12 ore ketotifen 1-2 f la 8 ore

colic renal dreapt apendicit acut sarcin extrauterin anexita dreapt colita intestinal ulcerul gastro-duodenal

Analgetice: - petidin (mialgin) 50-100 mg fortral 1-2 f 50-100 mg Tot n etiologia abdomenului acut mai sunt: o colica renal o sarcina extrauterin o salpingit o infarct mezenteric

42

Colica renal Este un sindrom dureros lombar, cu durere paroxistic, n cavitile intrarenale deasupra obstacolului Etiologie calcului renali tumori de uretere cheaguri de snge cazeumul din TBC renal traumatisme

Simptomatologie clinic Durerea: - paroxistic intens iradiaz spre organele genitale externe i faa intern a coapsei apare brusc durata variaz, de la minute > ore, i se repet localizare lombar unilateral semnul Giordano pozitiv

Semne - paliditate generale - transpiraii - agitat Semne vezicale - disurie, polakiuride - tenesme vezicale - hematuria (70 % din cazuri) Semne - meteorism abdominal digestive - sindrom dispeptic - aprare muscular (poate lipsi) Examenul paraclinic diurez normal sau oligoanuria urin tulbure, hematuric sau opac pH acid, n litiaza uric pH alcalin, n litiaza fosfatic pH neutru, n litiaza oxalic ureea, creatinina normale sau crescute (rar)

Imagistic radiografia renal simpl, evideniaz calculi radioopaci (90 %) urografia (cu odiston, ultraxist) evideniaz calculi radiotranspareni ecografia evideniaz, calculi mai mari de 3 mm ureteropielografia retrograd, evideniaz calculi uretrali C.T evideniaz ori ce fel de obstacol

43

rezonana magnetic, pune n eviden ori ce obstacol

Diagnostic diferenial afeciuni urologice - infarct renal - hematon renal - prostatite afeciuni rahidiene lombago-acut afeciuni gastro-intestinale - pancreatit acut - colic biliar - infarct splenic - ulcer gastro-duodenal afeciuni ginecologice sarcina extrauterin anexita acut chist ovarian torsionat Tratament a) Restricie hidric apoi hidratare 2-3 litri b) Antalgice i analgetice minore: - ketonal, algocalmin, novalgin i.v sau i.m majore: - mialgin, morfin, fortral Antiinflamatoare nesteroide - ketoprofenul 100 mg n 250 ml glucoz 5 % de 3 ori/zi Antispastice - scobutil - papaverin

s mparte afeciunile care produc abdomen acut n 3 categorii: Boli abdominale, care necesit operaie de urgen apendicit acut ocluzia intestinal perforaia de organ colecistita acut perforat torsiunea de organ ruptura de organ infarctul intestinal embolia bifurcaiei de aort Boli abdominale, care simuleaz abdomenul acut pancreatita acut gastrita acut ovulaia dureroas hemoragie retroperitenial enterita acut hepatita acut

44

a)

b)

c)

perihepatita gonococic limfadenita mezenteric poliserozita familial Boli generale, care dau fals abdomen acut afeciuni cardo-vasculare - I.M. - embolia pulmonar, renal, splenic - ficatul de staz - anevrismul disecant de aort - poliarterita nodoas afeciuni toracice pneumonia infarctul pulmonar pneumotoraxul spontan pleurezia diafragmatic mediastinita acut ruptura de esofag hernia hiatal strangulat alte afeciuni criza gastric diabetic acidoza diabetic porfiria purpura Hennach-Schnlin saturnismul acut insuficiena cortico-suprarenal zona Zoster reacii adverse la unele nedicamente Abdomenul acut nu cuprinde: avortul septic parazitozele abcesul subfrenic carcinomatoza peritoneal hernii strangulate Diagnosticul de abdomen acut, este greu de stabilit, dat fiind multitudinea de afeciuni cu care se face diagnosticul diferenial. Examenul clinic al abdomenului cuprinde: anamneza examenul obiectiv Anamneza : - cnd apare durerea debutul modul debutului evoluia localizarea durata simptome 45

Durerea continu: - apendicita acut - pancreatita acut - peritonit Durerea colicativ: - litiaza bilinar - colica renal - ileusul mecanic Iradieri - umr drept = colecistita acut bar = pancreatit acut iradieri n organele genitale = colic renal Simptome asociate: sindrom dispeptic febr

Alimentaia - ce s-a consumat - dac s-au consumat unele medicamente (anticoncepionale,antiinflamatoare, nateri, avorturi, ciclu menstrual, etc)

ia i de munc (mediu toxic, eforturi mari, etc) ctiv ale: agitaie, poziie antalgic erupii tegumente reci starea de nutriie edeme deshidratare hiperhidratare colaps periferic Examenul abdomenului Inspecia n ortostatism: particip la micrile respiratorii stelue vasculare circulaie colateral hernii la persoane obeze Palpare: Ascultaie: Percuie: - se palpeaz toate zonele aprare muscular durere la compresiune sileniu abdominal sufluri frecturi ascit 46 meteorism abdominal

Tueul rectal: - dureros = apendicit acut = sarcin extrauterin - snge = infarct mezenteric = cancer de colon Consult ginecologic Examen paraclinic HLG sumar urin uree, creatinin Ts i Tc glicemie grup sanguin ionogram sanguin i urinar R.A. probe hepatice electroforeza puncie Douglas paracentez Rx abdominal ECO abdominal CT abdominal rezonan magnetic laparatomia exploratorie

Se interneaz n spital n urgen: peritonita generalizat ocluzia intestinal apendicita perforat sau acut hemoragia intern Tratament: repaus la pat post alimentar cateter endovenos soluii coloidale soluii cristaloide corectarea acidozei sonda naso-gastric sondajul vezical antibiotice cu spectru larg antiinflamatoare nu se administreaz analgetice puternice

47

intervenie chirurgical NGRIJIREA ARSURILOR

INTRODUCERE : 1 - scopul ngrijirii arsurilor este meninerea fiziologic stabil a pacientului, repararea integritii pielii, prevenirea infeciilor i meninerea la parametri maximi a funcionalitii i sntii psihosociale. Intervenirea ct mai rapid asigur succesul operaiunii 2 - gravitatea arsurii este determinat de adncimea i ntinderea arsurii i de prezena altor factori cum ar fi: vrsta, complicaii, alte boli 3 - pentru a menine pacientul stabil este necesar monitorizarea atent a aparatului respirator, n special dac pacientul a nhalat fum 4 - dac arsurile implic mai mult de 20% din suprafaa total corporal, de obicei necesit o resuscitate fluidic, ca s menin mecanismele compensatorii 5 - (necesit administrarea de fluide astfel nct excreia urinar s fie cuprins ntre 30 i 50 ml pe ora) 6 - se monitorizeaz TA i frecvena cardiac 7 - se controleaz temperatura pentru ca pierderea de piele interfera cu reglarea temperaturii 8 - se folosesc fluide calde, lmpi de nclzire i paturi electrice pentru a menine temperatura pacientului peste 36,1 grade Celsius dac este posibil 9 - n plus, se controleaz frecvent valorile electroliilor sangvini, pentru detectarea precoce a modificrilor strii pacientului 10 - infeciile dezvoltate n adncime determin respingerea grefelor, ntrzierea vindecrii, dureri acute, prelungesc spitalizarea i pot conduce chiar la deces 11 - n ajutorul prevenirii infeciilor se vor folosi tehnici sterile n timpul ngrijirilor, se va pansa partea ars conform indicaiilor i se vor schimba regulat i cu grij cateterele i.v., se va aprecia extinderea arsurilor, funcionarea organismului i statusul emoional 12 - alte intervenii pot fi: poziionarea cu grij, efectuarea regulat de exerciii pentru extremitile arse (ceea ce menine funcionalitatea, previne contractura i minimalizeaz deformaiile) 13 - integritatea pielii este reparat prin debridarea agresiv a rnii i meninerea ei curat pn la grefare 14 - chirurgia are loc imediat dup resuscitarea fluidic 15 - pansamentul trebuie schimbat de dou ori pe zi i se aplic local antibiotice 16 - pansarea arsurii ajut vindecarea, este o barier pentru ptrunderea germenilor, ndeprteaz exudatele, escar sau alte debridri care favorizeaz infecia 17 - dup curarea rnii i aplicarea agenilor antibacteriali rana va fi acoperit cu mese absorbative Evaluarea gravitii arsurii: - pentru aceasta se calculeaz adncimea i extinderea arsurii, ct i prezena altor factori Dup aspectul i profunzimea leziunilor se pot deosebi patru grade de arsuri, fiecare necesitnd ngrijiri speciale deosebite. Arsura de gradul I se prezint cu aspect de tegument inflamat superficial . Se prezint prin hiperemie local dureroas i edemaierea pielii. Evoluia arsurii de gradul I dureaz cteva ore, dup care regiunea pielii revine la normal fr s lase cicatrici. Tulburrile generale cu modificrile specifice nsoitoare sunt efemere i apar numai dac arsura intereseaz o suprafa mare. Aceast arsur intereseaz numai stratul superficial al epidermului. Arsura de gradul II cuprinde aspectul arsurii de gradul I, iar n plus apar vezicule care se transform n flictene umplute cu un exudat seros sau serosangvinolent. Acestea pot s apar la cteva minute de la arsur sau la cteva ore i au un potenial mai mare de infecie. Leziunea este mai profund i cuprinde toate 48

straturile epidermului pn la membrana bazal germinativ. Spargerea veziculelor provoac dureri vii, iar suprafeele descoperite se infecteaz foarte uor. Arsura de gradul II dac este corect tratat i ngrijit evolueaz fr complicaii i se vindec n decurs de 1-2 sptmni. Arsura de gradul III se caracterizeaz prin distrugerea complet a epidermului i parial a dermului. Este lezat i plexul capilar dermic intermediar. Apar flictene cu coninut sangvinolent i se infecteaz foarte uor. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale. Arsura de gradul IV intereseaz toat grosimea tegumentului i se instaleaz necroza sau carbonizarea esuturilor. Astfel apar escare care se vindec foarte greu i se pot infecta foarte uor. Procesul de vindecare ncepe numai dup ce s-au desprins esuturile necrozate i dureaz de la cteva sptmni la cteva luni. Dac suprafaa ars este mare se poate instala decesul. Arsurile afecteaz ntreg organismul, fiind nsoite de grave tulburri generale. n funcie de profunzimea i suprafaa cuprins, arsurile pot declana starea de oc cu tulburri renale cu oligurie pn la anurie, tulburri circulatorii cu extravazarea plasmei sanguine i hemoconcentraie. Este afectat i sistemul nervos cu exprimare clinic prin agitaie psihomotorie, nelinite, urmate de somnolen i apatie la care se adaug i infecia general. ngrijirea bolnavilor cu arsuri este selectat n funcie de: gradul arsurii profunzime extindere localizare vrsta bolnavului starea general a organismului starea sistemului nervos Prognosticul arsurilor (se face abstracie de la sugari, copii mici i vrstnici i eventual tare organice cu boli asociate) se exprim prin indicele de prognostic al arsurii. Pentru a putea calcula suprafaa ars se folosete REGULA LUI NOU (Wallace) valabil numai la aduli: cap i gt 9% faa anterioar i posterioar a corpului 18% membrul toracic 9% membrul pelvin 9% perineu 1% Profunzimea arsurii se apreciaz prin cunoaterea etiologiei, inspeciei i palparea plgii i aprecierea funciei senzitive a terminaiilor nervoase. Se exprim n grade de arsur. coala romneasc calculeaz indicele de prognostic nmulind procentul de suprafa ars cu profunzimea arsurii. IP = Psuprafa% X Profunzimea arsurii Indicele de prognostic (IP) se interpreteaz 0-40 - prognostic bun 50-80 - apar complicaii la 50% cazuri 80-100 - complicaii majoritare 100-140 - toate cazurile evolueaz cu complicaii 140-180 - decese 50% din cazuri Peste 200 - decese n toate cazurile ngrijirea acestor bolnavi presupune cunoaterea amnunit a celor expuse mai sus, perseveren, profesionalism, disciplin i rbdare. Arsuri parial superficiale :

49

- apare arsura roz sau rou cu un edem minim, zona sensibil la atingere i schimbri de temperatur, este afectat numai epiderma (arsura superficial de grad I) Arsuri parial adnci : - arsura roz sau roie cu aspect de pat, apare paloare la atingere, prezint vezicule sau bule i edem subcutan, foliculuii piloi sunt nc prezeni (arsur parial adnc de gradul II) - afecteaz epiderma i derma Arsuri adnci : - arsura roie, alb, maro sau neagr, pielea rmne roie i fr paloare la atingere, edem subcutanat ntins, pielea este insensibil la atingere, firioarele de pr se ndeprteaz uor (arsur adnc de gradul III) NGRIJIREA ARSURILOR LA LOCUL ACCIDENTULUI 1 - aciunea prompt asigur pacientului ansa de recuperare necomplicat. 2 - ngrijirile de urgen includ pas cu pas verificarea cilor respiratorii i circulatorii, chemarea n regim de urgen a unei echipe medicale i suportul psihologic pentru pacient. Stoparea procesului de ardere : 1 - dac victima este n flcri i se va spune s se culce la podea i s se rostogoleasc pentru a stinge flcrile. Dac este speriat i alearg, aerul va ntei flcrile mrind riscul de arsuri i de inhalaie 2 - dac este posibil, victima va fi nfurat ntr-o ptur sau acoperit pentru a stinge flcrile i proteja zona ars de murdrie, dar i se va lsa capul afar din ptur ca s nu respire fum toxic 3 - cnd flcrile se vor stinge, se va ndeprta ptura astfel nct cldura s se disperseze 4 - se va rci zona ars cu un lichid neinflamabil. Aceasta scade durerea i stopeaz extinderea arsurii 5 - dup posibiliti, se vor ndeprta sursele poteniale de cldur ca i curelele sau anumite tipuri de mbrcminte. Aceste accesorii pot determina constricii i edeme 6 - dac hainele sunt lipite de piele nu se va ncerca ndeprtarea lor; mai degrab se va decupa n jurul lor s le ndeprtai 7 - se va acoperi rana cu un cersaf sau alt material moale i care permite circulaia aerului Evaluarea daunelor: 1 - se va asigura primul ajutor i resuscitarea cardio-pulmonar dac este nevoie 2 - se vor verifica alte afectri serioase ca: fracturi, afeciuni ale coloanei vertebrale, sngerri, contuzii cerebrale 3 - se va estima atent ntinderea i adncimea arsurii 4 - dac accidentul a avut loc ntr-un spaiu nchis, se vor verifica semne ale arsurii nazale de la inhalaie, arsuri ale gurii, saliv uscat, tuse, wheezing sau disconfort respirator 5 - se va cere ajutorul ct de repede posibil 6 - se va trimite pe cineva s contacteze o echip medical de urgen 7 - dac pacientul este contient se va ncerca s se fac anamneza ct mai repede posibil 8 - se va asigura pacientul c ajutorul este pe drum i i se va oferi suport emoional rmnnd lng el, rspunznd intrebrilor i explicndu-i ce se va face pentru el 9 - la sosirea echipei medicale se va oferi un raport despre starea pacientului Materiale necesare: 1 - soluie normal salin 2 - pansamente sterile 3 - recipiente sterile 4 - pense sterile 5 - foarfeci sterile 6 - medicaia indicat 7 - pansament steril

50

8 - pansament elastic 9 - aplicatoare sterile 10 - analgezicele indicate 11 - halat, masc, bonet sterile 12 - lamp de lumin i de cldur 13 - sac de plastic pentru colectarea deeurilor 14 - opional: lam steril, sau aparat de ras steril Pregtirea echipamentului : 1 - se va pregti soluie salin cald obinut prin imersia recipientelor nedesfcute n ap cald 2 - se va pregti echipamentul i masa de lucru 3 - se va asigura sursa de lumin suficient 4 - se vor aranja instrumentele sterile pe cmpul steril n ordinea folosirii 5 - pentru prevenirea contaminrii se va pansa nti zona curat i apoi cea infectat 6 - pentru a preveni durerile excesive sau contaminarea se va pansa fiecare zon pe rnd Implementarea : 1 -se va administra medicaia indicat cu 20 minute nainte de tehnica pentru confortul i cooperarea pacientului 2 -se va explica procedura pacientului i se va asigura intimitatea 3 -se va porni lampa de cldur pentru a menine temperatura pacientului 4 -se vor nclzi soluiile saline n recipiente sterile i n cmpuri sterile 5 -se vor spla minile ndeprtarea pansamentului folosind hidroterapia: 1 -se va mbrca halatul i masca 2 -se va ndeprta pansamentul folosind foarfeci boante 3 -dac compresele din interior sunt uscate se vor nmuia cu soluii saline calde ca s se ndeprteze mai uor 4 -se va ndeprta pansamentul interior cu pense sterile 5 -pentru c pansamentul folosit poate conine microorganisme, se va arunca ntr-un sac de plastic 6 -se vor ndeprta mnuile i se vor spla minile 7 -se va pune o nou pereche de mnui sterile 8 -se vor folosi comprese umezite cu soluii sterile pentru ndeprtarea exudatului i soluiilor topice 1 -se vor ndeprta cu pense i foarfeci sterile rmiele de escara conform prescripiilor medicului 2 -se va verifica condiia rnii (dac apare curat, fr esut mort, infectat sau cu margini negre) 3 -nainte de a aplica un nou pansament, se va nlocui halatul, masca, boneta, mnuile cu altele sterile Aplicarea de pansament umed: 1 -se va nmuia mea i pansamentul elastic ntr-un bazin steril ce conine soluia prescris (de exemplu, nitrat de argint) 2 -se va scoate mea i se va aplica pe ran 3 -se va ateniona pacientul c poate simi dureri la aplicare 4 -se va scoate pansametul elastic i se va poziiona astfel nct s in mea la locul aplicat 5 -se vor continua manevrele de nfurare a pansamentului 6 -se va acoperi pacientul cu o ptur de bumbac pentru a-i pstra temperatura 7 -se va folosi lampa de cldur dac este nevoie 8 -se va schimba pansamentul ct de des este indicat, pentru a pstra rana umed, mai ales cnd este folosit nitratul de argint. Nitratul de argint devine ineficient i poate afecta esuturile dac pansamentul se usuc 9 -pentru meninerea umiditii se folosete irigarea cu soluii, cel puin la fiecare 4 ore, prin mici tieturi n pansamentul extern Aplicarea pansamentului uscat cu medicaie topic: 1 -se va ndeprta pansamentul vechi i se va cura rana (cum a fost descris mai nainte)

51

2 -se va aplica medicaia indicat pe ran ntr-un strat subire (2- 4 mm grosime) cu mnuile sterile sau cu un apstor de limb steril 3 -apoi se vor aplica comprese sterile, subiri, pe toat suprafaa acoperit de crem, dar se va permite exudatului s se elimine 4 -se va tia pansamentul steril asfel nct s acopere numai suprafaa arsurii, nu i zona sntoas 5 -se va nfura totul cu o rol de pansament i se va fixa cu plasa elastic ngrijirea braelor i picioarelor: 1 -se va aplica pansamentul din zona distal ctre cea proximal pentru stimularea circulaiei i prevenirea constriciei 2 -se va nfura pansamentul n jurul minii sau piciorului astfel nct marginile pansamentului s se suprapun uor. Se va continua pansamentul n felul acesta pn se va acoperi ntreaga ran 3 -se va aplica o faa uscat pentru susinere i se va asigura cu plasa elastic ngrijirea minii i plantei: 1 -se va nfura fiecare deget separat cu cte o singur compres, pentru a permite pacientului folosirea minii i prevenirea contracturii 2 -se va aeza mna n poziii funcionale i se va asigura aceast poziie folosind pansamentul 3 -se vor aplica atele dac este indicat de medic 4 -se va pune pansament ntre degetele de la picioare pentru prevenirea contracturii ngrijirea pieptului, abdomenului i spatelui : 1 -se va aplica medicaia indicat pe suprafaa rnii 2 -se va acoperi toat suprafaa cu o compres subire 3 -se va nfur cu o faa sau se va folosi pansament tip vesta pentru a menine compresa pe arsur 4 -se va asigura pansamentul cu plas elastic 5 -se va verifica ca pansamentul s nu mpiedice micrile respiratorii, n special la pacienii foarte tineri sau n vrsta, sau la aceia cu leziuni n circumferin ngrijirea facial : 1 -dac pacientul are arsuri de scalp, se va rade prul n jurul arsurii 5 cm, pentru prevenirea contaminrii arsurii ngrijirea urechilor : 1 -se va prinde sau rade prul din jurul urechii afectate 2 -se vor ndeprta crustele sau exudatele cu vat nmuiat n ser fiziologic 3 -se va aaza o compres n spatele urechii 4 -se va aplica medicaia indicat pe comprese i se vor pune deasupra zonei arse 5 -nainte de a asigura pansamentul cu o fa, se va aeza urechea n poziie normal pentru a preveni afectarea cartilajului 6 -se va verifica abilitatea auditiv ngrijirea ochilor: 1 -se va cura zona din jurul ochilor i genele cu beioare cu vat nmuiate n ser fiziologic la 4 - 6 ore, pentru ndeprtarea crustelor i drenajului 2 -se vor administra unguentele sau picturile indicate 3 -dac nu se pot nchide ochii, se vor administra unguente lubrefiante sau picturi conform indicaiilor 4 -se va verifica ca pacientul s nchid ochii nainte de aplicarea compreselor, pentru prevenirea abraziunii corneei 5 -nu se vor aplica unguente topice lng ochi fr prescripia medicului ngrijirea nasului: 1 -se vor verifica nrile pentru a vedea dac nu exist arsuri de la inhalarea fumului 2 -se vor cura nrile cu bastonae cu vat nmuiate n ser fiziologic i se vor ndeprta crustele 3 -se vor aplica unguentele indicate Consideraii speciale:

52

0 *la evaluarea aspectului leziunii este esenial detectarea infeciei sau a altor complicaii 1 *o ran purulent sau un exudat verde gri indic infecia, o ran uscat deshidratarea, iar una roie i umflat celulita. Dac leziunea este alb se poate suspecta o infecie fungic. 2 *granularea sntoas apare curat i fr exudat 3 *pentru c blisterele protejeaz esutul de dedesubt, vor fi lsate intacte ct vreme nu afecteaz jonciunile, nu se infecteaz i nu creeaz disconfort 4 *pacientul are nevoie de o diet sntoas pentru vindecare( un surplus de proteine i carbohidrai) ngrijirea la domiciliu : 1 *externarea se face cnd pacientul are faciliti de ngrijire acas 2 *se ncurajeaz pacientul i se nva procedura de ngrijire a rnii, controlul durerii ca i necesitatea urmrii dietei prescrise 3 *i se va asigura ncurajarea i suportul emoional 4 *se va nva familia s-l susin, ncurajeze, ngrijeasc Primele ngrijiri imediate dup producerea arsurii Are un caracter de urgen medical cu rapiditate i cunotine tehnice temeinice, de calitatea lor depinznd de multe ori viaa bolnavului. 1. Extragerea bolnavului de sub aciunea agentului cauzal 2. Administrarea unui analgetic major: petidin (mialgin) sau minor: algocalmin, ketoprofen, tramadol 3. Bolnavul va fi nvelit ntr-un tifon steril sau cearceaf curat, clcat recent sau steril 4. Transportat rapid la spital cu monitorizarea parametrilor vitali 5. La spital sub narcoz sau analgezie se ndeprteaz mbrcmintea cu mare atenie de pe suprafeele arse pentru a nu traumatiza suprafeele lezate 6. ngrijirile locale: se spal cu ap i spun sau cu un detergent amfolitic, iar suprafeele arse cu ser fiziologic steril sau soluie de bromocet. Se ndeprteaz epiteliul dezinfectat i resturile de mbrcminte arse n plag (atenie la mbrcmintea din material plastic care se topete n plag i ndeprtarea sa este mai dificil) 7. Pregtirea perfuziei, montarea flexulei i nceperea reechilibrrii hidroelectrolitice i hematice dac este cazul pentru constatarea ocului caloric 8. Montarea sondei vezicale pentru a putea monitoriza diureza 9. n cazul arsurii feei cu cile respiratorii superioare arse prima msur este asigurarea libertii cilor respiratorii sau intubaie oro sau nasotraheal 10. n cazul arsurilor cu substane chimice se va face neutralizarea lor dac exist neutralizant 11. Aplicarea unui pansament steril pe plag, mbibat cu soluie de cloramin 2 i acid boric 2%. Deasupra pansamentului umed se aplic un pansament uscat compresiv cu mult vat hidrofil care s absoarb umezeala din pansamentul umed 12. Profilaxia antitetanic indiferent de ntinderea sau profunzimea arsurii este obligatorie. Profilaxia se va face cu ser antitetanic sau anatoxin tetanic n funcie de gradul de imunizare anterioar a accidentatului 13. Pregtirea medicaiei indicat de medic (antibiotice, soluii perfuzabile, snge izogrup, izoRh) i a instrumentarului necesar 14. Transportul bolnavului n salon.

53

DEBRIDAREA MECANIC INTRODUCERE 1 - debridarea mecanic implic ndeprtarea mecanic, chimic sau chirurgical a esuturilor necrotice pentru a permite esutului sntos s se regenereze 2 - procedura debridrii mecanice include irigarea, hydroterapia i excizia esutului mort cu pense i foarfeci. Procedura poate fi efectuat n camere special pregtite 3 - n funcie de tipul arsurii poate fi folosit o tehnic combinat de debridare 4 - alt tehnic de debridare include debridarea chimic (cu curarea rnii sau ageni topici care absorb exudatul i debrideaz), excizie chirurgical i grefa de piele (folosit pentru arsuri adnci sau ulcere). De obicei pacienii primesc anestezie local sau general 5 - debridarea arsurilor previne sau controleaz infecia, favorizeaz vindecarea i pregtete suprafaa rnii s primeasc grefa. Frecvent, debridarea obinuit poate avea ca rezultat sngerri printr-o curare extensiv 6 - poriunile nchise n adncimea arsurii nu trebuie debridate. Materiale necesare : 1 - anestezicele indicate 2 - dou perechi de mnui sterile 3 - dou halate sau oruri 4 - masc 5 - bonet 6 - foarfeci i comprese sterile 7 - comprese sterile 8 - soluii sterile i medicaia indicat 9 - agenii hemostatici prescrii Implementarea: 1 -se va explica pacientului procedura pentru a ndeprta teama i a permite o bun colaborare 2 -a fi nvat tehnici de relaxare, i, dac este posibil, se va minimaliza disconfortul 3 -se va asigura intimitatea 4 -se va administra analgesic 20 minute nainte de efectuarea tehnicii sau i.v. imediat nainte de nceperea procedurii 5 -se va pstra temperatura pacientului. Se va descoperi numai zona de debridat, pentru a preveni pierderea de lichide i electrolii 1 -se vor spla minile, se va mbrca halatul, boneta, masca i mnuile sterile 2 -se va ndeprta pansamentul i se va cura rana 3 -se va nlocui orul sau halatul i mnuile murdare cu altele sterile 4 -se vor ndeprta poriunile de esut necrotic folosind pense 5 -cu ajutorul penselor i foarfecilor boante se vor lua probe de esut 6 -se va tia esutul mort din ran cu foarfecile 7 -dac apar sngerri se vor folosi comprese sterile i apoi se vor aplica ageni hemostai sau nitrat de argint. Dac sngerarea persist, se va anuna medicul i se va ine apsat pn la venirea lui 8 -sngerarea excesiv necesit ligturi 9 -se va aplica medicaia i pansamentul indicat

Consideraii speciale: 1 *se va lucra repede, cu un ajutor n funcie de posibiliti, pentru a scurta procedura dureroas, pe ct posibil 2 *se va limita procedura la 20 de minute dac este posibil 3 *se va ntiina pacientul de disconfortul pe care l va simi i i se va oferi suportul emoional Complicaii : 1 *din cauza arsurilor sau distrugerii esutului protector pot apare infecii, care se dezvolt n ciuda folosirii echipamentului steril 2 *n plus, pot apare sngerri dac debridarea expune vase de snge erodate sau cnd accidental se secioneaz un capilar 3 *dezechilibrul hidroelectrolitic poate aprea n urma pierderii fluidelor n timpul procedurii GREFA DE PIELE INTRODUCERE 1 - presupune o poriune de esut sntos de la acelai pacient (autogrefa) sau de la un donator (alogrefa) care se aplic chirurgical pe suprafaa afectat de arsuri sau leziuni 2 - autogrefa necesit ngrijirea a dou zone: grefa n sine i poriunea de unde s-a luat 3 - grefa poate fi de mai multe tipuri: subire, total sau pediculat 4 - succesul grefei depinde de factori variai care includ granularea rnii cu o adecvata vascularizaie, contactul complet al grefei cu patul rnii, tehnicile sterile de prevenire a infeciilor, ataarea perfect a grefei i ngrijirea 5 - ntinderea i adncimea arsurii determin necesitatea folosirii grefei 6 - grefa urmeaz debridrii. Scopul este acoperirea rnii cu autogref sau allogref ntr-o perioad de dou sptmni 7 - n cursul debridrii enzimatice, grefa poate fi efectuat n 5 - 7 zile de la debridarea complet 8 - n funcie de politica spitalului, a medicului sau a unei pregtiri speciale, asistenta poate schimba pansamentul de la gref. Pansamentul se menine de obicei 3 - 5 zile dup operaie pentru a preveni deranjarea grefei 9 - poriunea care de unde s-a luat grefa necesit o ngrijire delicat nelegerea tipurilor de gref: Grefa subire sau grefa secionat : 1 - este tipul cel mai folosit pentru acoperirea arsurilor i include epiderma i o parte din derm 2 - poate fi aplicat ca o foaie (de obicei pentru fa sau pentru gt pentru a obine un efect cosmetic) sau ca o mea. O gref mea are tieturi subiri n ea care permit ntinderea grefei de 9 ori ct dimensiunea iniial. Ea previne acumularea de fluide sub gref i este folosit pentru arsurile extinse Grefa total : 1 - include epiderm i toata derma 2 - de obicei conine foliculi piloi, glande de transpiraie i sebacee care sunt incluse n adncimea grefelor me 3 - tipurile acestea de gref sunt folosite pentru arsurile mici i adnci Grefa pediculat : 1 - include nu numai pielea i esutul subcutan, ci i vasele de snge subcutane ca s asigure irigarea grefei

2 - acest tip de grefe se folosesc n chirurgia reconstructiv pentru a acoperi defectele anterioare Materiale necesare: 1 - anestezicele indicate 2 - mnui curate i sterile 3 - halate sterile 4 - Xeroflo 5 - bonet 6 - masc 7 - pense sterile 8 - foarfeci sterile 9 - bisturiu steril 10 - pansament elastic 11 - soluie salin cald 12 - crem hidratant Implementarea: 1 -se va explica procedura pacientului 2 -se va asigura intimitatea 3 -se va administra analgesicul indicat cu 20 sau 30 minute nainte de procedur, sau i.v. imediat nainte de procedur 4 -se vor spla minile 5 -se va mbrca echipamentul de protecie 6 -se vor ndeprta cu blndee pansamentele 7 -se va apli soluie salin 8 -Xeroflo se las pentru a evita dislocarea grefei 9 -se vor ndeprta mnuile curate, se vor spla minile i se vor pune mnuile sterile 10 -se va controla condiia grefei. Dac este purulent anunai medicul 11 -se va utiliza Xeroflo cu pense sterile i se va cura zona delicat. Dac este necesar, se va umezi Xeroflo cu soluie salin pentru a facilita ndeprtarea 12 -se va inspecta allogrefa 13 -se vor ndeprta fluidele i exudatele 14 -se va aplica un nou Xeroflo 15 -se va acoperi cu pansament elastic 16 -se va cura zona complet vindecat i se va aplica crema hidratant pentru meninerea pliabilitii pielii Consideraii speciale : 1 *pentru evitarea dislocrii grefei, hydroterapia este discontinu, la 3 - 4 zile dup gref 2 *se va evita folosirea tensiometrului deasupra grefei 3 *pansarea i ndeprtarea pansamentului se va face delicat 4 *se va ateniona pacientul s nu stea pe zona cu gref

1 *dac grefa s-a desprins se vor aplica comprese sterile i se va reaplica chirurgical 2 *n grefele de mn sau picior, se va face reducerea edemului postoperator prin tehnici de poziionare 3 *se va verifica periodic locul interveniei pentru a observa eventualele semne de sngerare sau afectare neurovascular (durere, paloare sau colorare intens) ngrijirea zonei de unde s-a luat grefa : 1 -autogrefa se ia de obicei dintr-o alt parte a copului pacientului cu un dermatom, un aparat care taie uniform n adncimea pielii ntre 0.013 i 0.05 cm grosime 2 -autogrefa las n zona donatoare o ran parial care poate sngera, drena i poate fi dureroas 3 -sunt necesare tehnici de prevenire a infeciei, i n funcie de grosimea grefei, esutul poate fi recoltat nc odat n mai puin de 10 zile 4 -de obicei se aplic Xeroflo postoperator (va proteja noua proliferare epitelial) 5 -scimbarea pansamentului se poate face n prima zi dup operaie Pansamentul rnii : 1 -se vor spla minile i pun mnui sterile 2 -se va ndeprta pansamentul dup 24 de ore 3 -se va inspecta Xeroflo pentru a observa eventualele semne de infecie 4 -se las deschis ca aerul s usuce i s vindece 5 -se las micile acumulri de fluid 6 -se vor folosi tehnici sterile pentru a aspira cantitile mari (serig cu ac) 7 -se va aplica zilnic o crem pe suprafaa complet vindecat, pentru a menine esutul elastic i a ndeprta crustele Ocluzii Definiie: reprezint oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n consecin imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze. Clasificare: 1. Ocluzii mecanic determinat de un obstacol intrisec:TU, corp strin, proces tuberculos, invaginarea unei anse intestinale, fecaloame; extrinsec:brid ce apare n urma unui proces inflamator, inel de eventraie, hernie, rsucirea anselor,etc) 2. Ocluzii funcionale au ca substrat stimuli nervoi determinai de cauze variate: - excitaii care pornesc de la intestin (spasme ale musculaturii declanate de inflamaii ale mucoasei, diverse revrsate n cavitatea peritoneal) - excitaii care pornesc de la nivelul vaselor mezenterice (embolia, infarctul meyenteric) - excitaii care se transmit de la distan pe cale nervoas ca urmare a unor colici renale, biliare, apendiculare, ovariene - excitaii determinate determinate de intoxicaii - excitaii provenite de la S.N. determinate de leziuni neurologice, tulburri psihice. Tablou clinic: a) Durere: - se instaleaz brusc n caz de volvus, trangulare prin brid - se instaleaz lent n caz de neoplasm, n acest caz vorbim de sindrom subocluziv - n toate tipurile de ocluzii mecanice, durerea are caracter clicativ, spasmidic, intermitent. b) Oprirea de materii fecale i gaze c) Meteorism abdominal, d) Clapotaj intestinal e) Vrsturi 57

f) Alte semne: scaune sanghinolente, constipaie alternat cu diaree, ondulaii peristaltice aleperetelui abdominal, prezena unei formaiuni tumorale g) Semne generale: la nceput starea general nu este modificat, apoi dup 2-5 zile apar modificri accentuate , ntr-un stadiu avansat pacientul este dispneic, oliguric, puls slab sau rapid, tensiunea scade. Examinri paraclinice: 1. Hemograma modificat: Hct, Hgb crescute datorit hemoconcentraiei; leucocitoz, crete potasiul i azotul. 2. Radiografii abdominale efectuate n clinostatism i ortostatism Tratament: 1. Tratament conservator: dac ocluzia s-a instalat de foarte scurt timpse efectueaz aspiraie gastric i clism ptr.segmentul de sub ocluzie a intestinului. Dac ocluzia s-a instalat de mult vreme, stomacul i ansele de deasupra obstacolului sunt pline de lichid care vafi evacuat cu ajutorul unei sonde de aspiraie naso-gastric. n funcie de cantitatea aspirat , de pierderile de electrolii, proteine, lichide se face reechilibrare pacintului cu lichide i elemente de substituie pn la mbuntirea parial a strii generale i normalizarea aproape de normal a constantelor umorale. 2. Tratment chirurgical: - ocluzii mecanice: nlturare obstacolului se face n funcie de natura lui. - ocluzii funcionale: cunoscut cauza declanatoare, se aplic tratamentul medical adecvat. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Hernii Definiie: Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Etiopatogenie: Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite. Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere sau pot fi observate ulterior Hernii dobndite sunt determinate de: - rezistena sczut a peretelui abdominal - presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia - ali factori: a) obezitatea, hipotiroidia; b) decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic; c) sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea d) afeciuni care afecteaz troficitatea peretelui abdominal: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute i conice Simptomatologie: Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate: durerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, herniiombilicale, hernii epigastrice). Obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast formaiune drept hernie este necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia: reductibilitatea i tendina de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al 58

bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspecie se poate remarca prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. n clinostatism se poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii tumorale. Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. Evoluie - complicaii Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu". Complicaia cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei, 1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia. 2. Strangularea herniar. 3. Peritonita herniar, 4. Tuberculoza herniar, apare la pacienii cu antecedente de tbc Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale. Forme anatomoclinice ale herniilor A. Herniile inghinale Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul existenei lor constituindu-l zona cea mai slab din structura peretelui abdominal - regiunea inghinal. Variante ale herniilor inghinale Dup traiectul intraparietal ele se mpart n hernii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hernii inghinale oblice interne. I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite. a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului, n aceast situaie, testiculul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adevrat obstacol n calea sacului herniar b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de producere a herniilor II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite de slbiciune", graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel format doar din fascia transversalis. III. Herniile inghinale oblice interne, se produc lanivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi (stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle. Herniile femurale Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des ntlnite la femei dect la brbai, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutriie marcat, vrst. Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de puine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia. 59

Hernia ombilical S e produce printr-un orificiu preformat , existent la nivelul cicatricei ombilicale, care se mrete ca urmare a slbirii pereilor musculoaponevrotici. Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul. Herniile liniei albe Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor,fiind mai frecvente la brbai. Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia median a aponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian; ea este o adevrat linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon alb. De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vasculare i filete nervoase care, n condiii patologice se diat constituind ochiuri" prin care se insinueaz grsime peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer). Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003 Eventraii Definiie: Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent). Etiopatogenie. Sunt dou categorii de factori care influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii: a) Factori care in de actul chirurgical: - supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitar cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaz secundar sau datorit naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colic); - tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for. n laparotomiile subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de absena foiei posterioare a tecii drepilor i de presiunea intraabdominal crescut la acest nivel; - complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tuea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd sutura planului aponevrotic n tensiune. b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului: vrsta naintat, bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici i repetate (tuse sau defecaie), obezitatea sunt factori de risc n apariia eventraiei postoperatorii. Semne clinice: Posibil supuraie parietal postoperatorie, momentul apariiei eventraiei n raport cu operaia primar etc. Tratamentul eventraiilor. n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are caracter de urgen. Intervenia chirurgical electiv este indicat dup minim ase luni de la operaia primar sau de stingerea oricrui focar supurativ parietal. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului, tratarea coninutului i reintegrarea viscerelor n abdomen i refacerea peretelui abdominal. 60

S-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel: - sutura direct a marginilor orificiului, practicabil n ventraiile mici; sau suprapuse n redingot", procedeul Judd - autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecintate (teaca drepilor); - aloplastiile s-au impus pe o scar tot mai larg odat cu obinerea unor materiale sintetice noi i foarte performante ca biocompatibilitate i fiabilitate. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003 EVISCERAIILE Definiie: reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n circumstane posttraumatice sau postoperatorii. Evisceraiile posttraumatice sunt consecina plgilor abdominale penetrante, nsoindu-se deseori de leziuni viscerale, care genereaz o stare de oc, ct i infecia peritoneului. O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general, concomitent cu o terapie intensiv. Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n pansament steril, contenie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic. Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie. Evisceraiile postoperatorii. Au factori favorizani asemntori celor amintii la eventraiile postoperatorii. Profilul biologic al candidatului la evisceraia postoperatorie a fost definit de Maillet astfel: un bolnav n vrst, adesea infectat, denutrit, deficient pe plan cardiac i hepatic, cu dificulti n reluarea tranzitului intestinal i totodat cu insuficien respiratorie, hipoxic i tuitor". Elementele anatomice care alctuiesc o evisceraie sunt: - dehiscena care poate fi parial sau total; - viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele subiri. Clasificare anatomo-clinic. a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-5 zile postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur), dup intervenii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere, cu coloraie normal i pot fi integrate cu uurin n cavitatea abdominal; b) - evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator, n mod progresiv, precedate de o supuraie profund a plgii, dup intervenii septice, cauza lor fiind infecia profund; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi i false membrane, aderente la marginile breei parietale. Tabloul clinic, n afara exteriorizrii viscerelor mai cuprinde: - tulburri respiratorii i cardio-vasculare; - stafe de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafaa anselor, traciunea pe mezouri). Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizani. Tratamentul curativ cuprinde: - n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui ntr-un strat de regul cu fire metalice trecute la distan de marginile plgii; - n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea chirurgical n absena unei supuraii profunde, sau instalarea unui dispozitiv tubular de lavaj continuu i drenaj aspirativ dac exist un focar supurativ profund. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003 61

OCUL Definiie: ocul este un proces hemodinamic i metabolic, cu alur acut, rezultat dintr-un DEZECHILIBRU dintre lichidul intravascular i patul vascular Cauze: -infecii,traumatisme,hemoragii,deshidratri,ntoxicaii. Semne clinice: extremiti reci, cianotice, palide, umede. puls ungheal absent modificri ale TA, pulsului, PVC tulburri de ritm cardiac tulburri respiratorii (frecven, amplitudine) tulburri de contiin (irigare cerebral) oligurie, anurie febr (absent)

Mecanisme de producere Agentul agresiv Tulburri

hemodinamice

Reacii
neuroendocrine

(secundare celor n cadrul tulburrilor hemodinamice sistm la la: a) Faza catabolic: cnd se produce o simpaticotonie cu reglare neuroendocrine) endocrin i secreie de ADH = eliberare de catecolamine vasoconstricie arteriolar i venular cu centralizarea circulaiei esuturi ischemiate. Sunt sacrificate o serie de organe: Primul organ sacrificat este RINICHIUL, prin scderea perfuziei renale i l caracterizeaz prin: oligurie retenie azotat acidoz hiper K urmeaz FICATUL i INTESTINUL SUBIRE, apoi urmeaz celelate organe. b) Faza anabolic: (de recuperare), cu reglare neuroendocrin, cnd debitul tisular se amelioreaz, se ndeprteaz metaboliii acizi, se instaleaz anabolismul proteic i prin tratament adecvat de reechilibrare hidroelectrolitic, n cteva sptmni, ocul dispare. n cadrul tulburrilor metabolice, asistm la modificarea metabolismului hidroelectrolitic cu retenie de cationi i fenomenul de transmineralizare

Tulburri metabolice

Na Ca Cl

K o SO4
62

PO4 Mg

fiind afectat pompa de sodiu => eliberarea din celul a enzimelor proteolitice autoliza celulei. Raportul lactat pirurvat inversat = 10/1 Dac nu se intervine rapid n tratamentul corect al ocului, el devine ireversibil (oc tardiv), cnd intervine moartea celulei deces. Clasificarea ocului Broock Hipovolemic (scade V sanguin) hemoragii deshidratri plasmoragii toxic alergic neurogen metabolic ocul cardiogen tromboze infarct miocardic aritmii embolii ocul hipovolemic pierderi sanguine ocul hemoragic pierderi plasmatice ocul traumatic arsuri pierderi de ap + electrolii ocul hipovolemic Redistribuirea sngelui n patul vascular (pooling) cauze periferice scderea ntoarcerii venoase prin: o pierdere de lichide cauze centrale insuficien de pomp cardiac

oc
Normovolemic (scderea funciei inimii sau patului vascular) Alt clasificare: Dup cauza de producere

o o o

ocul septic (infecii bacteriene i virale) ocul vasogenic (anafilactic, anestezic) ocul neurogen (durere, spaim, clduri, afeciuni ale mduvei spinrii) ocul neurogen Se produce prin scderea brusc a tonusului arteriolar colaps vasodilataie hipotermie arterial stagnarea sngelui n vene (pooling) 63

Sechestrarea sngelui reacie simpatoadrenergic vasoconstricie scderea perfuziei tisulare scderea fluxului cerebral. Semne clinice:paloare,transpiraii reci,slbiciune,sindrom dispeptic,TA ,bradicardie. Tratament: poziie Trendelenburg izoproterenol reechilibraare hidroelectrolitic Anestezia rahidian oc neurogen, prin blocajul fibrelor preganglionare : Tratament: poziie Trendelenburg reechilibrare hidroelectrolitic vasopresoare (efedrin, dopamin) ventilaie pulmonar eficient ocul cardiogen Se produce prin scderea brusc a D.C. fr o modificare a volumului sanguin total. Se produce prin insuficien de pomp cardiac. Etiologie: I.M. tamponament defect septal intra ventricular anevrism ventricular pneumotorax tahicardii severe bradicardii severe Semne clinice: tegumente palide, reci, cianotice puls filiform hipotensiune arterial oligurie tulburri de contiin tardiv PVC = N sau Tratament: O2 cardiotonice analgetice puncie pericardic xilin n aritmii digital n aritmii atriale pronestil n aritmii ventriculare vasoconstrictoare: Izoproterenol 0,5mg n 500ml, gluc 5% ocul septic Etiologie: Infecii severe: gram negativ (ginecologice, urinare) : gram pozitiv hipovolemic

oc septic

insuficien cardiac, prin leziuni toxice 64

Mecanismul de producere: a) prin sechestrarea de lichide n sp III extracelular, cu hipovolemie prin pooling i extravazare de lichid. Semne clinice: D.C nelinite agitaie tahicardie tahipnee hipotensiune arterial tegumente reci, cianotice PVC scade Diureza Catecolaminele cresc rezistena periferic vascular perfuzie tisular scade , scade consumul de O2 acidul lactic consumarea factorilor de coagulare hemoragii Tratament: Dextran 70 fenoxibenzamin cortizon combaterea infeciei prin antibioterapie masiv b) prin aciunea direct a toxinelor asupra aparatului C-V, cu eliberarea unui polipeptid, factorul depresor miocardic (F.D.M) Mecanismul de producere Se deschid unturile a v, DC, cu suprancrcarea inimii dilatarea inimii Semne clinice: tegumente reci diurez normal apoi oligurie PVC normal febr frison leucocitoz hemoconcentraie tahicardie insuficien cardiac Tratament: eliminarea focarului reechilibrare H E, hematic corticoterapie 100-200 mg, la 6 ore trofice hepatice anti H2 (Axid, quamatel) tonicardiac (digital) vasodilatatoare (Isoproterenol) vasoconstrictoare (Dopamin) corectarea modificrilor echilibrului A-B transfuzie sanguin corectarea acidozei (bic de sodiu 14 ) ocul anafilactic 65

Este expansiunea brusc a patului vascular cu vasodilataie generalizat ( nu se mai umplu vasele) Reacie atg - atc Intereseaz 4 sectoare: dermul aparatul respirator tractul gastro-intestinal sistemul cardio-vascular Semnele clinice: se datoreaz eliberrii de: histamin vasodilataie arteriolar serotonin vasoconstricie SRS (slow reacting substante) bronhoconstricie bradichinin crete permeabilitatea capilar Semne clinice: urticarie generalizat + edeme edem glotic + spasm bronic tuse + status asmatic hipotensiune arterial pierderea contiinei midriaz ncontinen urinar + fecale convulsii deces

Tratament: aezarea bolnavului n poziie adecvat (pseudo-trendelenburg) eliberarea cilor respiratorii superioare + O2 adrenalin i.v. calciu romergan aminofilin alupent, ventolin ocul hipovolemic Apare cnd se reduce volumul sanguin prin pierderi mari de: snge (oc hemoragic), plasm (arsuri, traumatisme), lichide (dishidratare global) ocul hemoragic, se produce prin pierderi interne sau externe de snge i depinde de cantitatea , rapiditatea i durata pierderii sanguine. pierderi de 35% = oc grav pierderi de 45% = oc ireversibil pierderi de peste 50% = oc fatal Semne clinice: tegumente i mucoase palide, reci, umede sete tahicardie + hipotensiune PVC sczut hemodiluie (din spaiul extracelular) 66

1.

2.

3.

4. 5. 6.

Tratament: transfuzii sanguine, snge izo grup, izo Rh reechilibrare hidroelectrolitic transfuzii plasm corectarea hipoxiei i acidozei ndeprtarea cauzei hemostaz chirurgical La pierderi de 100 200 ml snge, intervin mecanismele compensatorii. ocul traumatic: prin pierderi de plasm, sechestrare de snge. Tratamentul ocului Se adreseaz: cauzei primare tulburrilor hemodinamice tulburrilor metabolice Evaluarea leziunilor: Tulburrile hemodinamice i metabolice bilanul pierderilor cateter de PVC (N=5-15cm H2O) aprecierea forei de contracie a cordului monitorizarea TA. Ventilaia pulmonar amplitudine frecven ci respiratorii libere IOT Traheostomie Coloraia tegumentelor umede palide calde plgi fracturi Sonda uretral monitorizarea D (1ml /kg/h) Examinarea abdomenului + examenul global Sonda gastric (mbuntete ntoarcerea venoas) Examene de laborator Ht, Hb, pH, ionograma sanguin, PCO2, SO2, O2 = optim la Ht = 35-40% Ordinea tratamentului: 1. aparatul C-V 2. aparatul respirator 3. aparatul renal Tratament n echip. Tratamentul se fave n ordinea tulburrilor fizico-patologice 1. tratamentul tulburrilor hemodinamice 2. tratamentul tulburrilor metabolice 3. tratamentul insuficienelor de organ 4. asigurarea somnului, analgeziei, nutriia, prevenirea escarelor A. Terapia cu lichide: refacerea V.sanguin + plasmatic 67

 asigurarea unei diureze normale meninerea LEC nutriie adecvat Lichide: a)

soluii macromoleculare: snge integral plasm sol.de albumin plasmexpanderi Sngele integral, la pierderi de peste 1/3 din V + soluii electrolitice i volemice pierderi lente de snge, nu se transfuzeaz atenie la btrni i copii riscul administrrii de snge lasma dublu sau triplu congelat = aport de protein presiunii oncotice. Se poate administra rapid fr precizarea grupei sanguine (aduce i factori de coagulare) Albumina uman 5% Plasmexpanderi (soluii coloidale naturale sau sintetice) produc pseudoaglutinri, tulburri de coagulare nu se administreaz mai mult de 1000 1500 ml DEXTRANI - Macrodex - Dextran 70 i 40 - Reomacrodex DERIVAI de GELATIN - Oxipoligelatin - Gelatin fluid (Plasmogel) - Marisang b) Soluii cristaloide prsesc rapid patul vascular corecteaz volumul intra i extracelular Sunt: serul fiziologic 9 soluia de glucoz de 5%, 10%, 20% +insulin 1u la 5g glucoz soluia Ringer soluia de bicarbonat de calciu 14 Ritmul i cantitatea administrrii soluiilor se apreciaz dup: TA, PVC, diurez, Ht. Calea de administrare, o ven central. B. Medicaie vasotrop: Adrenostimulente Adrenoblocante Simpaticolitice Adrenostimulentele sunt vasopresoare i se mpart n 4 grupe: 1. adrenostimulante (VASOXIL) = vasoconstricie arteriolar. 2. adrenostimulente cu aciune mixt +: Noradrenalina, Efedrina, Metaraminolul (n ocul cardiogen) 3. adrenostimulente cu aciune mixt i i care cresc frecvena cardiac: Adrenalina i Mefentermina 4. Betaadrenostimulante: Isoproterenol = inotrop i cronotrop pozitiv cu efect blocant periferic. C. Medicaie vasodilatatoare: se administreaz dup umplerea vasului cu lichide 68

1. 2.

3.

scad rezistena vascular i cresc intoarcerea venoas scad efortul inimii cresc D.C amelioreaz perfuzia tisular scad acidoza i anoxia din esuturi Se mpart n 3 categorii: Neuroleptice DHBP (dehidrobenzperidolul) Clorpromazina ( blocante) adrenoblocante hydergin, redergin ( blocante) izoproterenolul = blocant i stimulant, 1 mg kg/corp n perfuzii fenoxibenzamina Vasodilatatoare cu aciune direct asupra musculaturii netede regitina nitroglicerina 5 10 g/min nitroprusiatul de sodiu 8 10 prie.n 250 ml glucoz 5% Medicaie blocante Propranolol (Inderal) = diminu consumul de O2 i bradicardizeaz Medicaie cortizonic doze mici 150 -200 mg/24 ore (poteniaz aciunea catecolaminelor) doze mari 20 50 mg/kg corp cresc D.C. i reduc rezistena periferic;inhib reacia atg - atc neutralizeaz efectul edotoxinelor Medicaie cardiotonic digitala Medicaie pentru combaterea acidozei metabolice Bicarbonatul de sodiu 84%, n funcie de BE, pH, pCO2, B.S. THAM = acceptor liber de H+ Medicaie pentru combaterea anoxiei tisulare O2, 4 6l/min Scderea temperaturii la 320 C Medicaie pentru combaterea tulburrilor de coagulare pt.CID = snge proaspt. heparin fraxiparin clexane clivarin Medicaie pentru combaterea tulburrilor hidroelectrolitice bilan hidric ionogram sanguin i urinar Medicaie pentru combaterea infeciei. antibiotice n funcie de antibiogram timp de 7 -10 zile. Tratamentul insuficienelor de organ. Combaterea CID = microinfarcte n inim, ficat, plmni, rinichi hipotensiunea arterial hemoliza deshidratarea 69

D. E. F. G. H.

I.

J. K.

funcional (prerenal) cnd rinichiul este normal, iar compoziia sngelui patologic => azotomie + oligurie. Se administreaz soluii bogate n Na,reechilibrre H-E Organic, cnd sunt leziuni ale parenchimului renal, rezult: I.R.A. N.T.A. cu: - oligurie - azotomie - scade puterea de concentrare a rinichilor (densitate sub 1015 ureea urinar sub 14 g ) Se face proba cu manitol 20 % Dac la 100 ml manitol 20 % se reia diureza 30 40 ml/or = IRA funcionaz. Dac D, nu a crescut cu 5o % n 2 ore IRA organic Furosemid 20 40 mg, i.v. Tratamentul IRA: restricie de lichide diminuarea administrrii de proteine nu se administreaz K corectarea acidozei reducerea medicaiei cu eliminare renal hemodializ cnd: - N crete peste 300 mg% - K crete peste 6,5 mEg/ - Acidoz: B.S. sub 15 mEg REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC Reechilibrarea hidro-electrolitic este meninerea volumului i compoziiei normale ale organismului, cnd ingestia este insuficient sau pierderile sunt prea mari. Metabolismul apei i al electroliilor este o funcie vital a organismului alturi de funcia cardiovascular, respiratorie i renal. Pentru meninerea acestei funcii n echilibru este nevoie de corectarea permanent i echilibrat, prin aport de ap i electrolii. Bolnavul va fi urmrit permanent clinic, biologic i prin bilan hidric. Apa total din organism - 55 % sex masculin - 47 % sex feminin Organismul uman conine 45 80 % ap, n funcie de vrst, sex i grad de obezitate. Vrstnicul i obezul conin un procent mai mic de ap avnd i riscul de deshidratare sau hiperhidratare mai crescut. n organismul uman apa este dispus n 3 sectoare: 1. Sectorul intracelular (I.C) = 30-40 % din G 2. Sectorul extracelular (E.C) = 20 % din G 3. Sectorul transcelular (apa din tubul digestiv, bil, LCR, sistemul limfatic (15 mlkg/corp) Sectorul extracelular - sector interstiial (I.T) 15 % - sector intravascular (I.V.) 5 % ntre aceste sectoare exist un schimb permanent. Echilibrul hidro-electrolitic este reglat hormonal prin hormonii: aldosteron i antidiuretic. A. Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid sintetizat n zona glomerular a cortexului suprarenalei. El acioneaz la nivelul celulelor renale tubulare distale resorbnd i reinnd Na, astfel corecteaz hipovolemia. n condiii de stres exist trei tipuri de reglri prin aldosteron. 70

1. Reglarea scurt : cnd hipovolemia i hiponatremia stimuleaz rapid secreia i eliberarea de aldosteron. 2. Reglarea medie: hipoperfuzia renal i hiponatremia elibereaz renina, care acioneaz pe angiotensinogen. Angiotensinogenul se transform n angiotensin I, care se convertete n angiotensin II stimulnd vasoconstricia i eliberarea de aldosteron. 3. Reglarea lung: ACTH stimuleaz secreia i eliberarea de aldosteron. B. Hormonul antidiuretic (ADH) este sintetizat de nucleii supraoptici neuro-hipofizaritalamici. Reglarea ADH se face prin stimulare de ctre o serie de factori: hipovolemie, osmolaritate, durere, stres, droguri. Sistemul antidiuretic (ADHs) permeabilizeaz tubul contort distal i tubul colector i realizeaz trecerea apei n interstiiu urin concentrat, iar volumul urinii eliminate scade. Senzaia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus prin deshidratare celular. Consumul de NaCl crete necesarul de ap. Reglarea eliminrii de ap i electrolii se face cu ajutorul rinichiului. Diureza = 500-1500ml/24ore Diureza se produce, n funcie de aportul de Na. Diureza poate fi mai puin prin lips de Na sau poate fi o diurez salin (exces de Na). Bilanul hidric Necesarul pentru o reechilibrare hidric corect, aceasta realizndu-se printr-un raport dintre INTRRI i IEIRI. Intrri - apa ingerat 1000 ml - apa alimentar 1200 ml - apa din oxidri 300 ml Total intrri 2500 ml Ieiri - diurez 1500 ml - perspiraie insensibil 850 ml (12-15ml/kgcorp/24ore) - scaun 150 ml Total 2500 ml Perspiraia insensibil rezult din: - perspiraia tegumentelor (500ml/24ore) - expiraie (350ml/24ore) Pierderile insensibile care cresc n: hiperventilaie pulmonar, temperatur crescut n sala de operaie, febr (pentru fiecare grad peste 37C se pierde 500ml ap) - expunerea organelor interne direct la aer - transpiraia (2g NaCl/l de transpiraie). Substane folosite pentru rehidratare i remineralizare: 1. Soluia izoton de clorur de sodiu 9 denumit i ser fiziologic 2. Bicarbonatul de Na, soluie izoton 14 sau 8,4% 3. Lactatul de Na, soluie izoton 1,9% 4. Soluia de glucoz hipoton 5% , hiperton 10, 20, ....50% 5. Soluia de KCl 7, 45% 6. Soluia Ringer (clorur de potasiu o,3g, clorur de calciu 0,5g, clorur de sodiu 8,5g, ap la 1000ml) 7. Soluie Darow (clorur de potasiu 2,8g, clorur de sodiu 4g soluie de lactat de sodiu 20% 29,0g, ap la 1000ml) 8. Soluia Hartmann are aceeai compoziie ca i soluia Ringer cu un adaos de lactat de sodiu 3,1g la 1000ml, se cunoate sub numele de soluie Ringer lactat 71

9. Soluia antidiareic (glucoz 8g, clorur de potasiu 4g, acetat de sodiu 6,5g sau lactat de sodiu 5,4g, ap distilat apirogen 1000ml ). Se folosete n cazul deshidratrilor prin diaree. 10. Soluia Tham este o baz aminat care se combin cu bioxidul de carbon formnd bicarbonat. Se folosete la combaterea acidozei metabolice 11. Dextran 40 i 70, n soluie de clorur de sodiu sau n glucoz 12. Reomacrodexul 13. Marisang 14. Plasma sanguin 15. Snge izogrup izoRh Cile de hidratare a organismului Cile de administrare a lichidelor sunt: - oral - duodenal - rectal - subcutanat - intramuscular - intravenoas - intraosoas Calea oral este cea mai comod i mai uoar fiind i calea fiziologic de administrare a lichidelor. Prin aceast metod se declaneaz reflex funcia normal a tubului digestiv i a glandelor anexe, funcie necesar pentru absorbia lichidelor. Administrarea lichidelor se va face n funcie de necesitile bolnavului avnd grij de aportul de sruri minerale, pentru a asigura presiunea osmotic normal n vederea meninerii lichidului n organism i a pH-lui la valori normale. n cursul hidratrii orale asistentul medical va cuta s mbine necesitiile organismului cu preferinele bolnavului, adminstrndu-i lichide pe care bolnavul le consum cu plcere, dac acestea nu duneaz organismului. Temperatura lichidelor administrate poate varia de cele mai multe ori dup preferina bolnavului, dac acesta nu consum i alimente solide, este important s consume o parte a lichidelor n stare cald. Calea duodenal - n unele situaii este necesar hidratarea organismului pe cale intestinal prin sonda duodenal. Aceasta se introduce pn n duoden i apoi se racordeaz la rezervorul unui aparat de perfuzie, sau la un alt rezervor cu scurgere inferioar cu ajutorul unui tub de cauciuc pe parcursul cruia se intercaleaz un robinet sau un prestub reglabil i un picurtor Martin. Lichidul se administreaz pictur cu pictur. Calea rectal hidratarea organismului pe acest cale se face n condiii excepionale prin clisme, pictur cu pictur. Tehnica este asemntoare cu administrarea soluiilor medicamentoase pe cale rectal necesitnd aceeai aparatur (irigator). Prin rect se resorb numai soluiile izotone de aceea pe aceast cale se va utiliza numai clorur de sodiu 9 i glucoz 47. Instalarea clismei hidratante este precedat de o clism evacuatorie. Asistentul medical n aceast situaie trebuie s aib grij ca tubul aparatului s nu conin aer. Calea subcutanat hidratarea organismului se face prin perfuzii, dar are dezavantajul c lichidele perfuzate n cantiti mari se resorb greu. Aceast cale subcutanat este o form de administrare excepional, pentru cazurile n care nu se pot aborda venele periferice i pn la transportul bolnavului la o instituie corespunztoare, pentru abordarea venei subclaviculare sau jugulare. Bolnavul cruia i s-au administrat lichide prin perfuzie subcutanat va fi inut sub supraveghere pn la resorbia complet a lichidului. n zilele urmtoare nu se vor mai face perfuzii n zona respectiv. Calea intravenoas este singura cale judicioas pentru reechilibrarea hidroionic i volemic. Introducerea lichidelor n ven se poate face direct prin flexule, fixate n ven, care 72

sunt din material plastic, introduse transcutanat prin lumenul acelor care apoi se retrag sau prin denudare de ven i introducerea unui cateter de plastic (tehnic depit). Flexulele fixe de material plastic pe lng perfuzie permit i controlul presiunii venoase centrale (PVC). Perfuzia intravenoas pictur cu pictur poate fi utilizat n urmtoarele scopuri: - hidratarea i mineralizarea organismului n stri de dezechilibru hidro-mineral - administrarea medicamentelor n perfuzii continue i doza la care se urmrete un efect prelungit - n scop depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici, microbieni i de autoliz - pentru completarea proteinelor sanguine n caz de hipo i disproteinemie - pentu alimentaia pe cale parenteral - pentru transfuzie de snge Venele utilizate pentru acest tip de perfuzie sunt venele de la plica cotului: cefalic sau bazilic, vena safen intern i mai puin venele retromaleolare. La bolnavii critici este preferabil s se abordeze venele profunde: vena subclavie, vena jugular intern sau vena femural. La sugari i nou nscut se folosesc venele cefalice. Pe aceast cale se pot administra toate tipurile de medicamente i soluii. Accidente, incidente i complicaii: introducerea brusc a unei mari cantiti de lichide n circulaie poate suprancrc inima, dnd semne de insuficien circulatorie, cu dispnee i dureri precordiale. n acest caz se ntrerupe imediat curentul de lichid i se continu, dup ce au disprut semnele de suprancrcare a inimii. Hiperhidratarea manifestat prin tuse, expectoraie, nelinite, polipnee, creterea tensiunii arteriale se combate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, a administrrii de diuretice (furosemid, cardiotonice, papaverin). Pstrarea flexulei n ven pe timp mai ndelungat necesit introducerea soluiei de heparin. n cursul hidratrilor i alimentrilor parenterale pot s apar septicemii de cateter, de aceea cateterul trebuie n permanen supravegheat. O alt complicaie este revrsarea lichidului de perfuzie n esuturile perivenoase care pot da natere la flebite sau n cazul soluiilor hipertone la necroze. n aceste cazuri se va infiltra regiunea respectiv cu ser fiziologic pentru a dilua lichidul extravazat i a readuce prin aceasta tonicitatea lui. O alt complicaie ar fi coagularea sngelui pe cateter sau flexul. n aceast situaie se va schimba flexula. Calea intraosoas este mai rar folosi, n situaia n care nu se pot aborda venele bolnavului. Canula prin care se face perfuzia se introduce n spongioasa oaselor superficiale (manubriul sau corpul sternului, condilii femurali, creasta iliac, etc.). n aceast situaie lichidul de perfuzie se mprtie n lacurile sanguine a esutului osos de unde ptrunde n circulaia general. Reechilibrarea hidroelectrolitic este stabilit de medic, iar asistentul medical administreaz soluiile dup prescripiile acestuia. Asistentul medical supravegheaz n permanen administrarea tratamentului pe orice cale, fiind obligat s posede cunotine necesare pentru a aprecia eficacitatea sau eecul aportului hidroionic, precum i eventualitatea unui aport exagerat de ap i sruri sau a unui deficit a acestora. DESHIDRATAREA , reprezint pierderea volumului de ap din organism, care se produce prin: - pierdere de Na - aport redus de ap - pierdere de ap Tabloul clinic al deshidratrii: - sete (la deficit de 1,5 l ap) - scderea n greutate - oligurie - scderea elasticitii pielii - densitate urinar crescut i turgorului - uscciunea gurii i buzelor - hipernatremie - limba aspr (peste 150 mEg Na) 73

- dificulti de deglutiie - crampemusculare i abdominale - voce sczut, rguit - confuzii mintale - hipotonia globilor oculari - halucinaii - hipotensiune cu puls filiform - agitaie psihomotorie. Cnd apa din organism scade sub 20% din greutatea corporal apare decesul. - proteinele plasmatice - ureea sanguin - Na Cl n urin Tratamentul - hidratare cu soluii izotone: S.F 9 - glucoz 5 % - hidratare oral, cu soluii izotone + ap plat HIPERHIDRATAREA Reprezint retenia de ap, fr Na = intoxicaie cu ap. Cauze: - ingestia normal de ap, dar cu eliminare sczut - ingestie excesiv i absena diurezei (vol. LEC) Asistm la o hiperhidratare celular i Na seric scade, pn la 123 mEg/l. Clinic: - delir - hemoragii cerebrale - halucinaii - insuficien ventricular stng - convulsii - hiponatremie - hipertensiune intracranian - com - crampe Tratament: - restricii de ap - soluii hipertone: o glucoz 10 %, o manitol 10 %, 20 % - tratamentul aparatului renal TULBURRILE METABOLISMULUI ELECTROLITIC Electrolii Sector intracelular : K, Mg, fosfai, proteine = cationi extracelular : Na, Cl, Bicarbonat de Na = anioni Distribuia apei n organism este determinat de concentraia electroliilor. Procentul de 95 % din presiunea osmotic este dat de Na, care guverneaz cele trei sectoare. Deficitul de Na (Na+) i Cl se calculeaz n funcie de rezultatul ionogramei sanguine i urinare. Formul de calcul Deficit de Na = (mEq Na+ normal Na+ actual) x G x 0,6. Valorile normale ale Na = 140- 142 mEq/l Necesarul zilnic de Na este : 1- 4 mmol/kg/24ore aproximativ 100 mEq/24ore (6 -7 g Cl). 1 g NaCl = 16 mEq Na i 16 mEqCl. Exist situaii cnd concentraia plasmatic a glucozei, protidelor i lipidelor este crescut i apare fals hiponatremie. n aceast situaie se folosete formula : 74

Na corectat = Na actual +

glicemia(mmol / l ) 5 3

HIPONATREMIA : Na scade sub 135 mEg/l Etiologie - vrsturi - diaree - fistule digestive - transpiraii - acumulri de lichide intraperitoneale - n postoperator, prin aport insuficient - hemoragii - traumatisme - arsuri Biologic ureea, creatinina crescute ionograma sanguin (Na sub 135 mEg/l) Ht i Hb (hemoconcentraie) Pierderea 1/4 -1/3 din LEC insuficien circulatorie cu TA , i D

RETENIE de Na

1.Na + retenie echivalent de ap

2.retenie de Na = hipernatremie (insuficien renal, hiperaldosteronism)

P.osmotic = normal

P.osmotic a LCR

Edeme (G ) (insuficien cardiac)

Tratament - aport de Na i.v. : Na Cl 9%o, dup formula: Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie) - tratamentul cauzei HIPERNATREMIA - se produce cnd pierderile de ap, sunt mai mari dect cele de Na, n aceast situaie Na crete. Clinic: - tulburri de contien 75

- crize convulsive Diagnosticul se pune, pe examenul clinic, dar mai ales, pe ionograma sanguin, care arat valori crescute ale Na. Etiologie Pierdere mare de ap (transpiraii, febr) - pierderi renale: poliurie osmotic, dup o com hiperglicemic - administrare de manitol - pierderi digestive (vrsturi, diaree, fistule) Tratament - se face lent n 2-3 zile Se administreaz: - glucoz 5 % - dextran HIPOKALIEMIA Valorile normale ale K+ = 3,5 4,5 mEq/l. Necesarul zilnic de K+ este de 0,7-3 mmol/kg/24ore sau 2 - 4 g/24ore. 1 g KCl = 12 mEqK+ + 12 mEqCl Parenteral se administreaz soluie molar de KCl 7,4% n care 1 ml = 1mEq Contraindicaiile administrrii - oligurie (diurez sub 500 ml/24ore) - n ziua operaiei cnd K+ intracelular trece n spaiul extracelular i concentraia sa dup ionograma sanguin este crescut - administrarea rapid a soluiei molare Hipokaliemia K < 3,5 mmol/l 98 % din K, se gsete n celul Deficitul de K, este periculos la un bolnav cardiac digitalizat sau cu tratament antiaritmic. DeficituI de K, l pune in eviden ionograma sanguin. Semne EKG: - unda U ampl - segment ST prelungit - intervalul QU alungit Etiologie - pierdere renal - tratament cu corticoizi - hiperaldosteronism primar - vrsturi, diaree Tratament - administrare de K per os 3 5 g/zi - soluie KCI 7,4 % 6 - 8 g/zi - aldacton sub monitorizare EKG HIPERKALIEMIA, este o urgen major, care dac se produce i nu este cupat rapid, poate antrena decesul.K > 5,5 mmol/ l Ionograma sanguin, pune diagnosticul i traseul EKG - segmentul ST n S italic - lrgirea QRS - bloc A-V Etiologie 76

- medicamentoas (diuretice, sare medicinal, intoxicaie cu digital) - insuficiena renal acut sau cronic terminal - insuficiena suprarenal acut Simptomatologie - tahicardie ventricular (n forme grave avansate) - fibrilaie ventricular Tratament - bicarbonat de Na 8,4 % 50 -100 ml, n 5 -10 min. - glucoz 10 % + 10 U.I insulin - polistiren sulfat de sodiu (Kayexalate) - hemodializ - tratarea alcalozei Pentru corectarea hiperpotasemiei se administreaz 500 ml glucoz 10% i.v. + 20-30 U.I insulin n 30 minute HIPOCALCEMIA Calciu Valori normale 2,2 mmol/ l 2,6mmol/l Necesar 0,1- 0,4 mmol/ l 1 ml Ca gluconic 10 % = 0,48 mEq Ca < 2,2 mmol/ l = hipocalcemie Clinic: - tetanie (favorizat de alcaloizi) contractura muchilor striai i netezi - convulsii facies anxios - spasm laringian palpitaii - EKG = QT lrgit transpiraii Tratament: Administrarea de calciu sub form de clorur sau gluconat de calciu 10% i.v., foarte lent pn la dispariia contracturii musculare. Doz 1-2 fiole Diazepam 5mg = 1f. i.m. HIPERCALCEMIA Ca > 2,7 mmol/l pentru o proteinurie normal Peste 3mmol / l = periculos Etiologie - neoplasme - hiperparatiroidism - hipotiroidism Boala Haimoto Simptomatologie clinic - semne digestive: constipaie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, anorexie - semne cardio-vasculare: tulburri de ritm cardiac, QT scurtat, - semne neurologice: tulburri de vigilen, de comportament, slbiciuni musculare, com - semne urinare: poliurie cu sete, deshidratare global, insuficien renal Tratament - internare rapid n Terapia Intensiv - limitarea aportului de Ca 77

(3g/zi) -

reechilibrare hidroelectrolitic administrarea de fosfor per os diurez forat cu furosemid hemodializ

78

HIPOMAGNEZEMIE Magneziul Scderea lui n snge alturi de calciu produce contracturi musculare. Simptomatologia este asemntoare i nsoit cu hipocalcemia. Necesarul zilnic 0,1 - 0,4 mmol /24ore, 10 - 20 mEq/24ore 1 f MgSO4 = 4,1 mEq HIPOFOSFATEMIE Fosfai n nutriia parenteral ndelungat fosfaii scad producnd polinevrit. Necesarul zinic 25-40 mmol/24h Nu se administreaz mai mult de 0,02 mmol/kgc/h Se administreaz n fiole de 20mmol sub form de fosfat de K sau Na. APORTUL CALORIC Este strns legat de aportul azotat i hidric. Necesarul de calorii/zi la aduli este 30 - 40 kcal / kgc /24h (Elwyn) - 50 % din calorii se realizeaz din glucide (glucoz, fructoz, sorbitol) - 30 % din calorii se realizeaz din proteine (soluii din aminoacizi: Infesol, Aminomel) - 20 % calorii se realizeaz din lipide (lipofundin, intralipid) Necesarul de azot N = 0,15 0,30 g/kg/24 ore Minimul necesar este 5,2 g/24 ore Necesarul de protide 1-2 g/kg/24 ore Nevoile energetice ale unui bolnav se calculeaz dup formula: Necesarul de calorii/24ore = MB x 1,25 x factorul de stress MB = metabolismul bazal care se calculeaz dup formula Harris Benedict i este: - Pentru femei: 665,096 + 9,563 G + 1,850 J 4,676 V - Pentru brbai: 66,473 + 13,752 G + 5,003 J 6,755 V G = greutatea I = nlimea (n cm) V = vrsta n ani Factorul de stress Pentru starea de repaus stabil - 1,05 1,10 stare postoperatorie - 1,10 1,45 malnutriie, neoplasm - 1,25 pentru peritonit - 1,30 1,35 politraumatism sever, sepsis Nutriia parenteral 1 kcal = cantitatea de energie necesar pentru a crete temperatura unui kilogram de H2O de la 14,5C la 15,5C. 1 kcal = 4,1868 K J (kilojouli) 79

 1 g glucide(G) = 4,1 kcal 1 g proteine(P) = 4,2 kcal 1 g lipide (L) = 9,3 kcal 1 g alcool = 7,1 kcal Travaliul intern e convertit n cldur i necesarul energetic msoar cldura de repaus care rezult din oxidarea G,P,L (consum de O2 i producie de CO2). Nutriia parenteral este nutriia indicat la bolnavul critic. Nutriia parenteral se realizeaz pin administrare i.v. de preparate : glucide de diferite concentrate, preparate de aminoacizi,lipide emulsionate. Dar acest tip de alimentaie se completeaz cu alimentaia enteral. Nutriia parenteral singur induce atrofia mucoasei intestinale, este imuno-supresiv, scade IgA (imunoglobulina A), accentueaz rspunsul la injurie cu hiperglicemie necontrolat, cresc citokinele proinflamatorii i eliberarea de hormoni de stress. Nutriia enteral se realizeaz prin administrarea per os, pe sonda oro sau nazogastric, stome (gastro, jejuno-stome) de diferite alimente n special preparate care conin elemente nutritive, minerale i vitamine. Acest tip de alimentaie se efectueaz cu ajutorul pompelor, seringilor automate sau perfuzoarelor. DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE pH = concentraia ionilor de H+, din lichidele organismului pH = 7,35-7,40, uor alcalin, deoarece protejeaz agresiunile acide, din metabolismul celular. Creterea concentraiei de ioni de H+ > pH > acidoz Scderea concentraiei de ioni de H+ > pH > alcaloz Echilibru A-B = meninerea constant a pH-ului. Acest echilibru se realizeaz prin dou mecanisme compensatorii: 1) mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizeaz orice modificare rapid, n concentraia de ioni de H+, cu ajutorul acizilor slabi sau srurile lor cu baze puternice. Rolul cel mai mare, 75%, n meninerea echilibrului A-B, l are tamponul bicarbonat/acid carbonic 2) mecanisme finale (definitive), de eliminare a excesului de H+ sau OH, prin intervenia plmnilor sau a rinichilor. Acidoza = acumulare de acizi Acidul, este neutralizat, de bicarbonatul de sodiu > H2CO3(acidul carbonic) care se elimin pulmonar, dup ce disociaz n CO2 i H2O. Cnd baza invadeaz fluidul organismului >alcaloz, intervine acidul carbonic, care o neutralizeaz rapid (n condiii fiziologice), prin convertire n NaHCO2. Aici intervine rinichiul, care elimin excesul de bicarbonat. Valori normale ale bicarbonatului 27 mEq/l, iar valorile acidului carbonic 1,35 mEq/l,raportul lor este: 27/1,35 sau 20/1. Echilibrul A-B = funcia renal/ventilaie ACIDOZA METABOLIC Apare cnd: - cantitatea de bicarbonat scade - pH 7,38 sau - pH normal dac acidoza este compensat prin hiperventilaie compesatorie - hiperkaliemie Clinic: hiperventilaie compensatorie, prin polipnee 80

Etiologie Anionii nedozai GAUR ANIONIC se calculeaz dup formula: (Na+K) (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l, Gaura anionic, n cazul acidozei metabolice, este: peste 20 mmol/l - acidocetoz diabetic (prnz prelungit, ingestii de alcool) - acidoz lactic (oc sever, hipoxii grave, com hepatic, DZ = diabet zaharat, pancreatit acut) - intoxicaii cu aspirin, antigel - pierderi de baze prin diaree, fistule digestive Tratament Se administreaz bicarbonat de sodiu molar 8,4 % sau 14 1 ml NaHCO2 = 1 mmol Na+ i 1 mmol HCO2 Cantitatea de bicarbonat administrat, se calculeaz dup formula: Deficit de bicarbonat = 0,4 x G x (20 - nivelul bicarbonat plasmatic) 1 g bicarbonat de natriu conine: 12 mmol bicarbonat 12 mmol sodiu THAM 36 g n 500 ml Sorbitol ALCALOZA METABOLIC Se produce cnd bicarbonatul > 27 mmol/l pH > 7,42 Pa O2 (o cretere moderat), care ncearc s menin pH normal. Hipo K + hipo Cl Clinic - hipoventilaie - manifestri neuromusculare Etiologie pierdere de acizi n: - vrsturi - aspiraii digestive - diuretice - corticoizi hiperaldosteronism hipercalcemie exces de alcaline Tratament eliminarea cauzei restabilirea deficitului de K i Cl corectarea deshidratrii mai rar acidifiant ACIDOZA RESPIRATORIE PaCO2 > 42 mmHg pH < 7,38 Clinic Tablou de insuficien respiratorie Etiologie Hipoventilaie alveolar, de origine central sau periferic (muchi, perete, pleur) 81

Tratament tratament etiologic ventilaie mecanic THAM sau bicarbonat ALCALOZ RESPIRATORIE Hipocapnee - PaCO2 > 38 mmHg - pH > 7,42 Diminuarea bicarbonailor, are ca obiectiv meninerea pH spre valori nomale Clinic -manifestri neuromusculare Etiologie - secundar unei hipoventilaii pulmonare - leziuni ale trunchiului cerebral - intoxicaie cu acid salicilic - ventilaie asistat - asociat unei acidoze metabolice Tratament - tratarea bolii de baz care a determinat alcaloza - reechilibrare H-E

82