Naterea prematur

Autor: Manuela Russu Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacu ino!

1.

"a#terea $re%atur &"'( este )ntreru$erea cursului sarcinii )ntre *+ s$t%,ni #i - i ./ac $ro/usul /e conce$ie este viu, )n Ro%,nia &articol *, or/in M0 1234*5-*(6 #i 17 s$t%,ni co%$lete &8COG, -(, )n ra$ort cu /atele Organi aiei Mon/iale a 0nttii &OM0, -39-( ce a $ro$us $ara%etrul v,rst gestaional &:G( )n locul celui /e greutate fetal sub *255g, $ro$us /e 8%erican 8ca/e%; of 'e/iatrics &-312( &*(< 8ceast /efiniie cre#te i%$ortana a$recierii corecte a :G, creea $re%isa #tiinific a /iferenei )ntre greutatea %ic la na#tere & = *255g( #i $re%aturitate &= 17 s$t%,ni(, #i intro/uce noiunea unui ti%$ o$ti% al na#terii! legat /e :G &1(< Datorit %ulti$lelor riscuri in/use /e $re%aturitate &%orbi/itatea acut neonatal, /urata s$itali rii la tera$ie intensiv neonatal #i a ingri>irilor anterioare e?ternrii, /e voltarea neuro$si@ic asociat %orbi/itilor $e ter%en lung( #i a $osibilitilor /e /iagnostic #i trata%ent actuale, tot %ai co%$le?e #i %ai costisitoare, 8%erican College of Obstetrics an/ G;necolog; &*5--( #i OM0 &*5-*( &2( au intro/us o ter%inologie nou legat /e :G la na#tere: NP extrem &e?tre%el; $reter%( sub *A s$t%,ni, natere foarte prematur &ver; $reter%(: )ntre *A s$t%,ni B 5 ile #i 1- s$t%,ni B 9 ile, natere moderat prematur &%o/eratel; $reter%(: )ntre 1* s$t%,ni B 5 ile #i 11 s$t%,ni B 9 ile, natere prematur tardiv &late $reter%(: )ntre 1+ s$t%,ni B 5 ile #i 19 s$t%,ni B 9 ile, av)n/ )n ve/ere c na#terea la ter%en este )ntre 13 s$t%,ni B 5 ile #i +5 s$t%,ni B 9 ile, iar )ntre 17 s$t%,ni B 5 ile #i 1A s$t%,ni B 9 ile este naterea la termen precoce &earl; ter%(< Ci%ita inferioar /e /eclarare a na#terii s-a stabilit )n Ro%,nia &articol *, or/in M0 1234*5-*( la *+ s$t%,ni B 5 ile, /ac $ro/usul /e conce$ie are se%ne /e via &res$iraie s$ontan, activitate car/iac sau $ulsaii ale cor/onului o%bilical, ori contracia voluntar a unui %u#c@i(< 0e a$recia c fiecare s$t%,n /e %eninere a ftului nor%al intreauterin $)n la 13 s$t%,ni, sca/e riscul %orbi/itii acute neonatale cu *1 D &9(<< In ra$ort cu :G, un ft sau nou nscut $oate fi $re%atur, la ter%en sau $ost%atur, iar )n ra$ort cu /i%ensiunile #i greutatea $oate fi nor%al /e voltat sau a/ecvat :G &cu greutate )ntre -5 #i 35 $ercentile(, %ic $entru :G &sub -5 $ercentile( /enu%it #i ft cu restricie /e cre#tere in utero sau %are $entru :G &$este 35 $ercentile sau cu $este * /eviaii stan/ar/ fa /e greutatea %e/ie statistic s$ecific :G #i ti$ului /e $o$ulaie /at, sau ca #i o greutate fetal la ter%en $este +555 g(, /enu%it #i %acroso%< Etul nscut )nainte /e ter%en $oate fi %ic, sau %are $entru :G #i totu#i $re%atur $entru :G cronologic< 2. Clasificare. "' $oate fi )%$rit )n * categorii: s$ontan #i in/us iatrogenF "' s$ontan este ur%area travaliului $re%atur sau ru$erii $re%ature a %e%branelor anterior )nce$erii travaliului, iar cea in/us iatrogen este /atorit unei in/icaii s$ecifice legate /e sntatea %a%ei #i4au ftului, a unei co%$licaii obstetricale ce $re>u/icia %a%a4ftul<

Definiie i terminologie.

3. Epidemiologie.
3. 1. Prevalena "' este $uin cunoscut, fiin/ $uine ri un/e e?ist /ate corecteF global sunt esti%ate anual -1 %ilioane /e na#teri sub 17 s$t%,ni &7( cu cre#tere la -2 %ilioane &A(, cu rata cea %ai %are )n con/iiile rilor cu $o$ulaie cu venituri %ici #i %e/ii, /ar )n cre#tere )n unele ri cu venituri %e/ii #i %ari, )n $articular )n 0U8 &7(< In $erioa/a -335-*5-5, )n -A+ ri anali ate s-a /escris o rat /e $re%aturitate /e --,-D /in toi nscutii vii, /e la 2D )n unele ri euro$ene la -AD )n unele ri africane, %ai %ult /e 95D /e $re%aturi $rovenin/ /in 8sia /e su/
1

#i 8frica sub-0a@arian, e?ist,n/ nu%ai 1 ri &Croaia, Gcua/or #i Gstonia( )n care a sc ut rata $re%aturitii &3(< In 0U8 s- a )nregistrat cre#terea $re%aturitii /e la -5,7D )n -33* la -*,1D )n *551 &-5( "' este cau a %a>or a /eceselor neonatale &*7D(, -,2 %illioane /e nou nscui $re%atur %or anual, /atorit infeciilor, iar $e /e alt $arte $un $roble%e /eosebite $e ter%en lung,)nce$,n/ cu $ri%ii 2 ani /e via , a#a cu% reiese /in cele %ai recente anali e &AF 3(< a!el 1. Percentile de "# de la 2$ la %% sptm&ni' (n sarcini cu ft unic din )*A &--(
"# &s$t( *5 **A5 ** 115 *1 1A2 *+ +12 *2 +A5 *9 2*3 *7 23*A 975 *3 77* 15 3-5 1-5AA 1* -*3+ 11 -2-1 1+ -712 12 -325 19 *-29 17 *127 1A *2+1 13 *9A2 +5 *79+*777 +* *79+ +1 *7+++ *7*+ +a *+3 1-+ 179 ++5 +3A 22A 9*2 75* 73A 3*2 -5A2 -*7A -+32 -7*2 -325 *-23 *12+ *2+*7-+ *A2* *3*3 *3+A *312 *357 *AA2 Percentile 1$a *72 +11 +39 2A* 97+ 773 A33 -512 --39 -13+ -917 -3-A **51 *+2A *997 *A1*37+ 1--7 1*91 1+55 1+32 12*7 12** 1252 1+3+$a +-* 735 A*9 AA* 377 --1A -19* -912 -377 *19*7-5 *3A9 1*55 1175 125* 1239 199A 1722 1A97 13A5 +595 +53+ +53A +539 +539 ,$a 77* 327 -5*1 --57 -**1 -137 -9+5 -3*7 **17 *221 *A+7 1-5A 111A 1219 1937 1A-* 1AAA 1329 +5*7 +-57 +-A2 +*-7 +*-1 +-7A +-** ,+a 3-*

%. Etiologie. In %a>oritatea ca urilor, cau a travaliului $re%atur nu se $oate /ia/nostica /ec)t

/u$ )nregistrarea eveni%entului, etiologia fiin/ cel %ai frecvent %ultifactorial< Eactorii /e risc asociai "' sunt listai )n a!elul 2. %.1. -actorii de risc de NP inclu/ caracteristici /e%ografice, factori co%$orta%entali, istoric, factori care $ot fi /esco$erii )%$reun sau se$arat, fa$t ce a con/us la elaborarea unor scoruri /e risc cu sco$ul /esco$eririi ca urilor cu risc crescut /e "' $entru a aciona /in ti%$, anterior a$ariiei travaliului $re%ature ce nu $oate fi u#or o$rit #i a re/uce c@eltuielile legate /e )ngri>irea nou nscuilor< Recent )n 0U8, $ornin/ /e la controversa $ri%ului trigger- geno%ul %atern sau geno%ul fetal, Ro%ero R &*5-5( &-*( a /iscutat /es$re o $re/is$o iie genetic /e "', generat /e interaciunea /intre 8D" fetal #i %aternF $rin e?tragerea 8D" /in cor/on #i /in s,ngele %atern #i folosirea testelor /in siste%ul Mass8RR8H, s- au genoti$at la 772 ca uri $oli%orfis%ul unui singur nucleoti/ /in -35 gene can/i/ate a fi linIate na#terii $re%ature, #i $rin folosirea anali elor /e regresie logistic #i asociere- @a$loti$ic au /esco$erit c $entru "' au relevan /e la ft rece$torul interleuIinei-9 &ICR9(, /e la %a% in@ibitorul tisular al %etalo$roteina ei *, #i e?ist o relaie )ntre varianta 8D" fetal a insulin-liIe factor * #i isofor%a - a colagenului I: ti$ JK 1 %atern &COC+81(< ICR9 legat /e controlul infla%aiei fetale cre#te riscul /e "' cu 25D, ce
2

este crescut )n con/iiile )n care %a%a are gene cu variante ale 8D" ce co/ific $roteine i%$licate )n biologia %atricei e?tracelulare &COC+81(< 0-a $ro$us ca ace#ti %arIeri s se reco%an/e $reconce$ional $entru /e$istarea riscului genetic /e "'< a!el 2. -actorii de risc asociai naterii premature -actori materni /storic matern
Ras non-caucauca ian :,rsta = -7 sau L +5 ani Greutate %atern re/us $reconce$ional Eu%at 8bu /e /roguri 0tatus $recar socio-econo%ic :ia cu stres crescut &violen /o%estic, /eces fa%ilial, #o%a>, insecuritate( Infecii4infla%aii Istoric /e "' Istoric /e avort )n tri%estrul II 8no%alii /e coagulare &sin/ro%ul antifosfoli$i/ic: anticor$i anticoagulani antilu$ici, anticar/ioli$inici(

-actori uterini
0u$ra/istensia uterin 8no%alii uterine Mrau%atis% uterin4cervical

%.2. Etiologia rupturii premature de mem!rane In ceea ce $rive#te situaia /e %e%brane ru$te $re%atur se /iscut %ai %uli factori: Factor mecanic legat /e: su$ra/istensia uterin, $re entaii /istocice, incontinena cervico- ist%ic, trau%atis% local, $lacenta $raevia Factor dinamic e?$licat $rin CUD $uternice, sau $rin $re/o%inena >oas )n locul celei )nalte, fun/ice Factor infecios: cervico- vaginite s$ecifice, vagino a bacterian, cu ger%eni nonginecologici, /intre care unii anaerobi ca Bacteroides fragilis, $e$tococi, $e$tostre$tocociF corioa%niotita cu %e%brane intacteF infecii ale tractului urinar Defecte n structura membranelor corioamniotice legate /e sc/erea #i /e$oli%eri area colagenului III Modificri n tensiunea superficial a membranelor corioamniotice cu a$ariia @i/rofiliei in locul @i/rofobiei #i ru$erea acestora /atorit friciunii /intre %ebrana a%niotic #i cea corial
-

+. -i0iopatologie. 'arturiia este caracteri at $rin %o/ificri celulare %io%etriale,

cervicale #i alte altor structuri genitale, /ar %ecanis%ul e?act al "' este necunoscut, fiin/ a$reciate a e?ista 2 ci ce se $ot /esf#ura fie )n casca/, fie se$arat, uneori cu %ult ti%$ anterior /eclan#rii travaliului $re%atur sau a ru$erii $re%ature a %e%branelor #i care sunt susinute /e factori clinici #i e?$eri%entali &-1(: co%$ro%iterea su$ortului structurii colului uterin &incontinena4inco%$etena cervical, coni aia, e?ci ia cervical cu ansa /iater%ic su$ra/istensia %io%etrial #i a %e%branelor &$rin sarcin %ulti$l, $oli@i/ra%nios, ft %acroso% /in /iabet a@arat, ano%aliile /e co%$arti%entare ale tractului %Nllerian, fibro%ioa%e uterine(, care con/uc la activarea %io%etrial, un eveni%ent c@eie /in travaliul $re%atur @e%oragia /eci/ual &/ecolarea $lacentei(, infecia4 infla%aia intrauterin &vagino a bacterian, tric@o%onia a, infeciile urinare $rece/ cel %ai frecvent infecia corio-a%niotic #i ru$erea $re%atur a %e%branelor(F activarea en/ocrin fetal $recoce, $rin stress %atern sau fetal Mecanis%ele nasterii $re%ature sunt ase%ntoare celor /in nasterea la ter%en, fiin/ centrate /e activitatea %e%branar, /e rece$torii %e%branari cu% sunt cei beta a/renergici3

%o/ularea lor fiin/ rs$un atoare /e sti%ularea4blocarea acut a contraciei $roteinelor contractile %io%etriale, /e rece$torii intracelulari /e estrogeni si $rogesteron- a cror %o/ulare este ras$un atoare /e sti%ularea4blocarea cronic a contraciei %io%etriale, cu i%$licri en i%atice %ulti$le< Ionii /e calciu sunt ele%ent central al activitii $roteinelor contractile %io%etriale- %io ina #i actina, $e /e o $arte efectu,n/ cu$larea e?citaiei cu contracia, $e /e alt $arte $re ena intracelular a calciului ionic este controlat /e cal%o/ulina- $roteina reglatoare /e legare a calciului, care la r,n/ul ei se cu$lea cu %io ina< Cantitatea /e calciu ionic intracelular citosolic %o/ulea rela?area4contracia uterin /u$ cu% cantitatea intracelular citosolic /e calciu este re/us sau crescut< &-igura 2( < Debutul travaliului u%an a fost co%$arat cu infla%aia cu cre#terea sinte ei /e $rostaglan/ine #i c;toIineF recent &-+( se arat un rol i%$ortant al factorului nuclear Ia$$a O la nivelul %io%etrului, un/e cre#te $roteinele asociate contraciei uterine #i antagoni ea efectele rela?ante ale $rogesteronului< 8ceste /ate vin )n a/ugare la teorii %ai vec@i &-2( care au sugerat c travaliul la ter%en este )niiat $rin activarea fosfoli$a ei 8* J e?istent )n %ulte %icroorganis%e /in tractul genital, ce scin/ea aci/ul ara@i/onic /in %e%branele fetale, eliber,n/ aci/ ara@i/onic necesar sinte ei $rostaglan/inelor< Gn/oto?inele bacteriene &li$o$olis a@ari/ele( eliberate )n lic@i/ul a%niotic sti%ulea celulele /eci/uale s $ro/uc c;toIine #i $rostaglan/ine ce $ot iniia travaliul< 'e /e alt $arte, $ro/u#i en/ogeni secretai ca rs$uns la infecie /e la nivelul %acrofagelor &%onocitelor( activate sunt res$onsabili /e a$ariia citoIinelor- interleu1ina2 1, tumor necrosis factor, interleu1ina2 3 i%$licate )n a$ariia travaliului $re%atur, iar un alt as$ect este cel al interveniei sinergice a ftului $rin platelet2activating factor /e origine $ul%onar #i renal fetal eliberat )n lic@i/ul a%niotic &-9, -7,-A, -3), acest fa$t $oate fi inter$retat teleologic c este )n avanta>ul ftului s se e?trag el )nsu#i /intr-un %e/iu infectat Date recente legate /e i/entificarea unor noi isofor%e /e rece$tori $rogesteronici &R'(R'-0, R'-C #i 'R-M generate /in acelea#i gene cu isofor%ele R'- 8 #i R'-O, /esco$erite #i )n esuturile re$ro/uctive, )n $lacenta #i a%niosul u%ane sufer %o/ificri i%$ortante $entru iniierea na#terii< Deci/ua conine cele %ai nu%eroase isofor%e: R'- 8, R'- O, R'- C #i R'- 0, R'-8 fiin/ %a>orF sinciiotrofoblastul conine nu%ai isofor%a cito$las%atic /e 95P/a C, care este for%a "- ter%inal truncat a R'-8 #i R'-O #i nu are isofor%ele nucleare R'-8, R'-O, sau R'-0, iar )n a%nios #i corion: absena isofor%elor R'- O, R'- 8 #i R'-0< Ca ter%en )n $lacenta u%an #i )n a%niocorion $re/o%in isofor%a /e 95 IDa a R' cito$ls%atic &*5(< 'ornin/ /e la /atele /e %ai sus, s-a $ro$us ur%toarea casca/ )n iniierea $arturiiei u%ane: $rbu#irea funcional a $rogesteronului!- susinut /e %uli ani &Csa$o 8( &*-( #i /e %uli autori &**(, cu sQitc@-ul isofor%ei /e --9 IDa a R'- O )n favoarea isofor%ei /e 3+ IDa a R'- 8 abun/ent )n esuturile re$ro/uctive &*5(< In ulti%ii ani, )n 0U8 Ro%ero R, et al &*5-5( &-*( /iscut /e interaciunea genetic %aterno fetal ce $re/is$une la "'F ICR9 legat /e controlul infla%aiei fetale cre#te riscul /e "' cu 25D, risc crescut c)n/ %a%a are gene cu variante ale 8D" ce co/ific $roteine i%$licate )n biologia %atricei e?tracelulare &COC+81(< 3. Diagnosticul naterii premature. 0e ba ea $e /ate clinice, teste serologice #i ultrasonografie< Contraciile uterine /ureroase &CUD( /e intensitate #i frecven suficient, ce /eter%in %o/ificri cervicale- centrare, scurtare, #tergere, /ilatare, re$re int /e eci /e ani ba a /iagnosticului clinic /e "', /ar $rin reve/ere siste%atic s-a /ove/it c au s$ecificitate #i sensibilitate re/use, nu%ai 15D /in ca uri cu aceste /ate nasc $re%atur, 25D /in ca urile internate $entru a%eninare /e "' a>ung la ter%en &*1(, 25D netratate sau tratate cu $lacebo a>ung la ter%en &*1(, fa$t ce /uce la o alt clasificare: travaliu $re%atur a/evrat #i fals<
4

Gste consi/erat c )n ca uri cu risc /e "' se $oate reco%an/a %onitori area la /o%iciliu a activitii uterine &*+( MarIeri bioc@i%ici /iscutai sunt fibronectina, citoIina interleuIina -9 &Il-9(, #i unii @or%oni &estra/iol, estriol, $rogesteron( )n str)ns legatur cu intercone?iunile %aterno-feto$lacentare< Eibronectina fetal &$rotein ce contribuie la a/erena $lacentei la %e%brane( recoltat /in secreiile vaginale este %arIerul bioc@i%ic $ro$us $entru $re/icia riscului "' )n interval /e --* s$t%,ni &*2F *9F *7F *3(, consi/erat cu valoare $re/ictiv su$erioar %surrii estriolului salivar &cu variaii /iurne, valoare %a?i% nocturn, su$resat /e beta%ata ona a/%inistrat %a%ei(< "egativitatea fibronectinei are valoare $re/ictiv c nu se va $ro/uce "', iar $o itivitatea are valoare li%itat< a!el 3: A!ilitatea mar1erilor !ioc4imici de predicie a NP 5ar1er est )ensi!ilitate )pecificitate "aloare "aloare 6Autori7 &D( &D( predictiv predictiv po0itiv negativ &D( &D( -i!ronectina Cervical sau 93- 31 7*-A9 -1- A+ A-- 33
:aginal &*AF *3F
15( /l23 627 182 9 Estradiol

0er &1-( Cic@i/ s%niotic 0er &1*(

25 2*

71- A2 -55

+7-27 -55

97-AA 73

-* 7-- 79 -*--+ 0aliv &11( 777 *7 77 0er 9-197- 93 7- 1* Legenda: *A< :oc1;ood C<' et al, -33-F *3< /ams <D' et al, -332F 15< Peaceman A5' -337F 1-< /nglis )=, et al, -33+F 1*< 5c#regor <A' et al, -332F 11< >loc1 >)' et al: -3A+
Estriol Progesteron

Cungi%ea colului a$reciat $rin ultrasonografie la -9-*1 s$t%,ni B 9 ile &1+F 12( sub *2 %% este $re/ictiv $entru "', fiin/ a$reciat cre#terea acurateei c)n/ se %soar #i fibronectina< Mrau%atis%ul cervical $entru avort la cerere cre#te riscul afectrii cervicaleF folosirea la%inariilor #i a %iso$rostolului generea un risc %ai %ic /e avort tar/iv #i "'< Ca ca uri cu col = *2 %% la *+ s$t%,ni riscul relativ /e "' a fost 9, *, iar la *A s$t%,ni /e 3,9, cu sensibilitate /e +3D $entru ca na#terea s fie )nregistrat la 12 s$t%,ni, valoare /e %ai %are i%$ortana /ec)t o are a#a nu%itul funneling! cervical &transfor%area colului )n $)lnie( 6-oto 17 Obstetricienii au creeat c)teva siste%e /e evaluare a riscului /e "', /u$ scorurile cervicale- Ois@o$ &-32+(, Ournett &-399(, 8rias &-3A+( cu cuantificare /e 5, - #i * $entru /iferii $ara%etri & a!el %( 3.1. Diagnosticul de travaliu prematur activ, care i%$une tera$ie este consi/erat a se stabili $e ba a )nregistrarii contraciilor uterine suficient /e frecvente #i intense, evi/eniate $e tocogra%a, care sa con/uc la %o/ificri ale colului uterin &* contracii la -5 %inute- &17( sau + contractii $e or, 1A( la sarcini /e *+-17 s$t%,ni< Mo/ificrile cervicale se a$recia $rin ecografia transvaginal- lungi%e cervical R *,2 c%, sau la e?a%en clinic $rin tu#eu vaginal J scurtare $este A5D, sau /ilataie $este - c%(<

-oto 1. Aspectul colului de ?p(lnie@ &i%agine /in emedicine.medscape.com(

a!el %. )coruri cervicale pentru naterea prematur )cor >is4op $ 1 2 Dilatare &c%( 5 --* 1-+ 0tergere &D( 15 +5-25 95-75 Cobor)re -1 -* -Consisten Eer% Me/ie Moale 'o iie 'osterior Me/ie 8nterior )cor >urnett $ 1 Dilatare &c%( -,2 -,2- 1 8nga>are -* -'o iie 'osterior Me/ie 0tergere &c%( S-,2 -,2- 5,2 Consisten Eer% 0e%i/ur )cor - ernando Arias $ 1 0eg%ent inferior "e/e voltat Ince$utul /e voltrii Cungi%e col &c%( 0tarea orificiu uterin 'o iia colului Consistena colului SOrificiu e?tern )nc@is 'osterior Dur 5,2- Orificiu e?tern /esc@is Centrat Moale

3 L2 A5 5

2 S1 5 sau I"E 8nterior R,2 In%uiat 2 'rotoberant, cu craniul anga>at S 5,2 8%bele orificii /esc@ise 8nterior Eoarte %oale
6

3.2. Diagnosticul de mem!rane rupte prematur este si%$lu c)n/ la ins$ecia ta%$onului vulvar se constat )%bibarea a$oas a acestuia, cu %iros fa/ #i fr li ereu c)n/ lic@i/ul a%niotic este nor%al colorat, sau )%bibarea cu lic@i/ galben, sar ver ui, ver/e- %econia cu grun>i< 3.2.1. 8s$ectele /escrise $ot fi /esco$erite #i )n ur%toarele situaii ale e?a%inrii clinice, ginecologice - e?a%en cu valve4s$ecul vaginal: acu%ularea )n valva $osterioar $rin scurgere /in canalul cervical a lic@i/ului cu as$ectele /escrise %ai sus - a$ariia )n valva $osterioar a lic@i/ului cu as$ectele /escrise %ai sus c)n/ gravi/a face %anevra :alsalva, sau c)n/ un a>utor res$inge %anual $re entaia /e la nivelul $olului inferior #i face conco%itent $resiune la $olul su$erior al uterului gravi/ 3.2.2< Pro!e paraclinice /e i/entificare a lic@i/ului a%niotic - pA vaginal virat /e la valoare /e +,2-2 &aci/( la 7,2 -A &alcalin(- are valoare /ac nu e?ist s)nge %atern )n secreia vaginal, fa$t reali at $rin nitra i% test sau test 8be &@,rtie s$ecial( ce i/entific lic@i/ul a%niotic alcalin - evi/enierea /e lanugo, celule a%niotice #i celule e$i/er%ice fetale la e?a%enul %icros$ic $e la% a coninutului vaginal $relevat, fie $rin coloraie @e%atolo?ilin- eo in &$roba TeiQang: evi/enia un li ereu violaceu /e cito$las%a re/us(, fie $rin coloraie %etacro%atic cu albastru /e "il &$roba Pittric@, a celulelor oran>ofile- $rin colorare )n $ortocaliu a celulelor e$i/er%ice fetale( - testul /e cristali are &testul ferigii(- as$ectul /e ferig obinut /u$ )ncl irea la%ei /e sticl cu $ictura /e coninut lic@i/ian vaginal $rin cristali area $roteinelor - testul /ia%ino?i/a ei- evi/enierea acestei en i%e $rin laborator /e ra/ioc@i%ie 3.2.3 Ecografia de apreciere a indeBului amniotic J %surarea $ungilor /e lic@i/ a%niotic /in + $uncte car/inale #i reali area su%ei lor

8. Complicaii neonatale ale prematuritii

Morbi/itatea #i %ortalitatea neonatale sunt $uternic afectate /e v,rsta gestaional, %ai ales )n sarcini sub *A s$t%,ni & a!el +(, iar $e $lan %on/ial $re%aturitatea este a /oua cau a %ortalitii )n $ri%ii 2 ani /e via &3(< "ou nscuii $re%aturi care su$ravieuiesc au $roble%e serioase /e sntate, cu% sunt $roble%ele vi uale &retino$atie $ost@i$ero?igenare(, /e au , ale /e voltrii neurologice, iar %ai t,r iu au $roble%e /e co%$orta%ent sau4#i /e )nvare< Me/icaia trebuie g,n/it )n c@eia beneficii- riscuri %aterne4fetale- costuri $e ter%en scurt, %e/iu #i lung 63,7C sub *1 s$t%,ni rata /e su$ravieuire este %ini%, iar a/ugarea unei alte co%$licaii-cu% ar fi o infecie intra- a%niotic sca/e #i %ai %ult succesul tera$eutic< 0e sugerea c )n con/iiile te@nologice conte%$orane se $oate re/uce %ortalitatea )ntre *+ #i 11 s$t%,ni, $rin fa$tul c beneficiile fetale /e$#esc riscurile %aterne ale unor tera$ii, cu% ar fi tocoliticele< 'e /e alt $arte trebuie avut )n ve/ere ca fiecare s$t%,n $)n la 13 s$t%,ni con/uce la sc/erea riscurilor legate /e $rognosticul fetal cu *1D, /eoarece /in stu/iul retros$ectiv al unei co@orte nor/ a%ericane la nou nscuii )ntre 1+ #i 1+ B 9 s$t%,ni riscurile sunt ase%ntoare cu ale celor nscui la 1* $)n la 11 B 9 s$t%,ni &9( a!elul + arat su$ravieuirea, %orbi/itatea co%$o it $e ter%en scurt, su$ravieuirea fr %orbi/iti $e ter%en lung &a/a$tare /u$ Ross GM, G/en DR, *557(< D. 5anagementul naterii premature< D.1. )trategii terapeutice. 0e au )n ve/ere %ai %ulte evaluri a( Diagnostic corect al NP: )n ra$ort cu /atele /e %ai sus, se folosesc o serii /e ter%eni ce /efinesc situaii clinice: - risc de NP oricare /in factorii /e risc %enionai anterior in/uce /iagnisticul de risc de NP
7

- ameninare de NP: sarcin /e *+- 17 s$t%)ni cu CUD, far %o/ificri cervicale - iminen de NP - NP n desfurare activ: )n sarcini cu risc "' cu CUD ce con/uc la %o/ificri cervicale - membrane rupte prematur a!el +. 5or!iditatea i mortalitatea neonatale (n raport cu v&rsta gestaional "# )upravieuire )D= Aemoragie )epsis Enterocolit )upravieuire 6spt7 intraventricular Necro0ant /ntactEfr mor!iditi
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 40% 70% 75% 80% 90% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 70% 90% 93% 84% 65% 53% 55% 37% 28% 34% 14% 25% 30% 30% 16% 4% 3% 2% 2% 1% 0% 0% 25% 29% 30% 36% 25% 25% 11% 14% 3% 5% 4% 8% 17% 11% 10% 25% 14% 15% 8% 6% 2% 3% 5% 50% 60% 70% 80% 85% 90% 93% 95% 96% 97%

b( Evaluare corect a ! )n ra$ort cu $ri%a i a ulti%ei %enstruaii #i confir%area :G $rin una sau %ai %ulte /in ur%toarele - test $o itiv /e sarcin anterior /e /ata celei /e a /oua %enstre a#te$tate - /i%ensiunea uterului la e?a%inare bi%anual ginecologic efectuat anterior /e -* s$t%,ni - /e$istarea cor/ului fetal $rin Do$$ler anterior /e -* s$t%,ni - esti%area ultrasonografic a :G & cu li%ite /e - s$t%,n )n $ri%ul tri%estru, /e * s$t%,ni al /oilea tri%estru, #i /e 1 s$t%,ni )n al treilea tri%estru( e( Evaluarea strii fetale )nce$)n/ cu sigurana nor%alitii structurale, $entru a nu trata un ft cu ano%alii inco%$atibile cu viaa, sau c)n/ e?ist oligo@i/ra%nios, non-stress test negativ, test /e stress $o itiv, /eceleraii severe cu re$etiie, reverse/ /iastolic floQ la veloci%etria $e artera o%bilical, s,ngerare vaginal se%nificativ sugestiv /e /ecolare $re%atur /e $lacent nor%al inserat /( Evaluarea strii de sntate matern $entru a a$recia /ac $relungirea sarcinii nu a/uce $re>u/icii strii %aterne #i /ac %e/icaia s$ecific se $oate reco%an/a< Insuficiena car/iac, renal, , insuficiena res$iratorie, UM8 %align, bolile %aligne /e s)nge, altele i%$un ter%inarea sarcinii i%e/iat ce ftul este viabil cu %aturarea $ul%onar s$ontan sau in/us tera$eutic< e( "tabilirea scorului de risc de na#tere prematur este un $rece$t c /ac se a$lic scorul /e risc se $oate a$recia vec@i &+5, +-( actuali at la Meetingul 8nual al 8%er College of ObstetrG;necol &*5-*( &+*( #i consi/erat $re/ictiv %ai /evre%e riscul "' /ec)t screeningul lungi%ii cervicale #i testarea fibronectinei fetale< 0e reco%an/ a se efectua /in $ri%ul tri%estru /e
8

sarcin #i ur%re#te istoricul, istoricul obstetrical, factorii /e risc cureni, statusul socioecono%ic, /iversitatea etnic f$ Prevenia NP In Erana s-a /ove/it c se $oate sca/e inci/ena "' $rin i%$le%entarea unui $rogra% e/ucaional &+1(, iar )n 0U8 /e#i nu e?ist RCM care s susin $revenia "' %e/icii /e fa%ilie ce asigur )ngri>irea sarcinii ur%resc )n $ractica /e rutin i/entificarea factorilor /e risc #i e/ucaia cu $rivire la se%nele #i si%$to%ele "', %onitori area la /o%iciliu a activitii uterine nu a intrat )n $ractica curent &++(< Mot $reventiv este #i transferul fetal in utero, la centrele teriare, c)n/ se $refigurea riscul "', $rin a#a nu%itul $rotocol /e tria> al $acientelor cu risc /e travaliu $re%atur 'reventiv se reco%an/ re$aus la $at- sca/e activitatea uterin, antis$atice &/rotaverina, sco$ola%in(, se/ative &ben o/ia e$ine, $asiflora(F antibiotera$ie $entru toate infeciile asociate, /e#i stu/ii nu%eroase /in ulti%ii -5 ani &+2F+9( nu au artat )ns beneficii notabile )n ca ul a/%inistrrii $rofilactice a antibioticelor, %ai ales )n ca urile cu %e%brane intacte &++( D.2. CerclaFul colului uterin G a fost $ro$us $entru $revenia travaliului $re%atur la ca uri cu "' re$etate, cu avorturi tar/ive re$etate, la care $ara%etrul obiectiv lungimea colului ofer infor%aii stan/ar/i ate #i re$ro/uctibile $entru evaluarea riscului /e "' &+7F +AF +3(, /ar nu s-a /ove/it c a/uce beneficii reale )n $revenia "' &+3F 25(< Cercla>ul colului uterin se in/ic )n situaiile cu: L 1 na#teri $re%ature4avorturi s$ontane )n al II-lea tri%estru /e sarcin )n antece/ente, cu lungi%ea canalului cervical -2 - *+,3 %%, as$ect ecografic /e funneling! .)n for% /e U! sau /e $,lnie!6 &2-F 2*(< 0e reco%an/ a se efectua /u$ #i sub trata%ent cu $rogesteron, antibiotice, trata%ent a/ecvat al vaginitei< In 0U8 s-a elaborat un algorit% $entru cercla>ul cervical )n $revenia "' &-igura 1(< -igura 1 &a/a$tare /u$ OQen V, Mancuso M, *5-*( /storic de natere prematur H 3%2 38 sptm(ni Administrare de progesteron pentru profilaBia NP recurente Evaluare ecografic a lungimii canalului cervical la 1322% sptm(ni Canal cervical I 3$ mm Canal cervical 2+22, mm Canal cervical H 2+ mm =eevaluare peste =eevaluare peste ConsiliereE recomandare 2 sptm(ni 1 sptm(n cerclaF D.3. )pitali0are cu repaus la pat i 4idratare sunt /ou $roce/uri tera$eutice /eosebit /e utile, fr efecte a/verse< G?ternarea se /eci/e /ac se o$re#te e$iso/ul acut /e "', cu )ncura>area relurii tre$tate a activitii, /ar %eninerea li%itrii ei< Deci ia e?ternrii se face )n ra$ort cu : situaia4/ilataia colului, $re entaia, nu%rul /e fei, v,rsta gestaional, accesul la s$ital, su$ortul social /e la /o%iciliu &%o/alitatea trans$ortului la orice or, telefon(, abilitatea %eninerii unei activiti li%itate &21(, co%$lian bun a gravi/ei< Ca e?ternare trebuiesc /ate relaii /es$re travaliul $re%atur recurent: $este + contracii4or, /ureri rit%ice lo%bare, cre#terea $resiunii $elvine, leucoree abun/ent, s,ngerare vaginal 4s$otting sau ru$erea %e%branelor< D.%. 5edicaie. a7 erapia cu corticosteroi0i 8 fost iniiat )n anii -375 /e Ciggins GC, UoQie R" &2+( #i actual%ente este singurul trata%ent /ove/it c )%bunte#te su$ravieuirea fetal c)n/ se a/%inistrea gravi/elor )n travaliu $re%atur )ntre *+ #i 1+ s$ta%)ni /e gestaie &22F 29(< 0unt * regi%uri /e a/%inistrare: - beta%eta ona, )n /o /e -* %g, a/%inistrate intra%uscular la *+ @ ti%$ /e * ile,
9

- /e?a%eta ona, )n /o /e 9 %g, a/%inistrate intra%uscular la -* @ ti%$ /e + ile 0tu/iile au /ove/it sc/erea @e%oragiei intravntriculare, a /etresei res$iratorii neonatale #i %ortalitii &27( c@iar c)n/ tera$ia /urea sub *+ ore, /e#i beneficiile a$ar la $ri%ele -A @ /e tera$ie #i /urea 7 ile, fiin/ %a?i% /u$ +A ore /u$ $ri%a /o &22(< Corticotera$ia este benefic la gravi/e cu sarcini /e *+ $)n la 11 s$t%)ni B 9 ile, cu %e%brane ru$te $re%atur &MR'( #i fr se%ne /e corioa%niotit< 0e /e bate utili area corticotera$iei )n sarcinile %ulti$le &2AF 23(, al %arii $re%aturiti &R *+ s$t%,ni( &95F 9-( #i restriciei /e cre#tere fetal intrauterin &9* F 91(< !7 erapia cu anti!iotice Unele infecii %aterne, ca cele $re entate anterior, au $otenial rol )n generarea "'< Ca urile cu boli cu trans%itere se?ual, cu vaginite, infecii ale tractului urinar, infecii res$iratorii severe trebuiesc tratate a/ecvat< In 0U8 )n utlti%ii 15 ani /e se folosesc eritro%icina, a%$icilina, clin/a%icina &9+F 92( Ca urile cu %e%brane intacte, cu culturi $o itive cu stre$tococ gru$ O /in vagin au fost tratate ti%$ )n/elungat cu $enicilin intravenos, $entru $reveniai trans%iterii $erinatale, /e#i s-a /ove/it c nu se sca/e substanial rata "'< Ca urile cu col scurtat #i fibronectin $o itiv ar $utea beneficia /e antibioticotera$ie, /ar nu sunt suficiente stu/ii care s susin aceast in/icaie &99F 97(< Ca urile cu %e%brane ru$te $re%atur beneficia /e antibiotera$ie $e intervalul )n care se ur%re#te efectul corticotera$iei #i $)n se $oate na#te ftul cu riscuri c)t %ai re/use ale %orbi/itii $re%aturului &9A(< c7 Progesteronul este crucial $entru evoluia sarcinii, /e la $reconce$ie #i $)n la ter%en, reali )n/ %o/ularea cronic, @or%onal a sarcinii< 'rogesteronul cre#te $ro/ucia local /e M@* #i4 sau CeuIe%ia In@ibiting Eactor &CIE(, c;toIine ce contribuie la %eninerea sarcinii, $ro/ucia /eci/ual /eficitar /e c;toIine $recu% CIE, %aco$@age- colon; sti%ulating factor, Il-+, Il--5, M@* contribuie la a$ariia /e avorturi recurente ne-e?$licate &93, 75, 7-(< 0e /iscut a/%inistrarea in>ectabil &-7W @i/ro?i- $rogesteron ca$roat, *25%g, intra%uscular s$t%)nal( #i vaginal &$rogesteron %icroni at(< 0u$li%entarea cu $rogesteron a/%inistrat vaginal &7*( )n /o e variabile &35%g4 i )n gelF -55*55%g4 i ca $rogesteron %icroni at( s-a /ove/it eficace )n $revenia "' )n sarcina unic #i %ulti$l )n ca uri asi%$to%atice, cu col scurt la evaluarea sonografic /e la %i>locul sarcinii &71F 7+(, )n ca uri cu travaliu $re%atur &$rogesteronul reface X rece$torii si%$atici, consu%ai sub X si%$atico%i%etici(, #i )n con/iii /e %e%brane ru$te $re%atur<< Reco%an/rile ba ate $e conclu iile celor %ai recente stu/ii clinice sunt: iniierea trata%entului )n s$t%,nile -9- *9 &72F 79( continuarea a/%inistrrii $,n la 1+- 19 /e s$t%,ni &7+( d7 ocoli0a< este aciunea %e/ical far%acologic /e blocare a activitii contractile a uterului, iar un %e/ica%ent a/%inistrat $entru acest sco$ este cunoscut ca tocolitic< Ma>oritatea agentilor far%acologici folosii $entru tocoli au fost /e voltai $entru alte con/iii clinice /ec)t travaliul $re%atur, iar obstetricienii le-au folosit /u$ ce s-a i/entificat efectul rela?ant $e %usculatura nete/< %itodrina a fost $ri%ul #i unicul agent tocolitic recunoscut )n -3A5 /e ED8 &0U8( )n aceast categorie far%acologic< Categoria cu$rin/e %ai %ulte ti$uri /e %e/ica%ente #i toate au fost co%$arate cu rito/rina recunoscut /re$t !gol/en stan/ar/!< De la acele )ncercri tera$eutice, /e#i la $este A5D /in fe%eile cu travaliu $re%atur tratate cu tocolitice sarcina a fost $relungit cu *+ la +A ore, $uine /ate sugerea c tocoli a %enine sarcina $e o $erioa/ %ai lungF agenii tocolitici e?isteni $)n )n $re ent nu alterea $rocesul fun/a%ental ce con/uce la activarea %io%etrial< 0co$ul $ri%ar actual al tocoli ei este a%)narea na#terii cu %ini% +A ore
10

$entru a $er%ite efectul corticotera$iei #i /ac este necesar, transferul %atern cu ftul intrauterin )n siguran la un serviciu teriar $entru asistena neonatal< 0e a$recia c tocoli a este $uin su$erioar re$ausului la $at #i @i/ratrii, care au efecte a/verse %ini%e fa /e tocoli Clasificarea tocoliticelor. 8genii far%acologici folosii /ifer $rin %ecanis% /e aciune, /o e, cale /e a/%inistrare, siguran #i efecte a/verseF G?ist %ai %ulte %o/aliti /e clasificare ale tocoliticelor< - Dup mecanismul de aciune. Mocoliticele abrog contractilitatea %io%etrial $rin una /in /ou ci %a>ore: - generarea sau alterarea %esagerilor intracelulari, sau $rin - in@ibarea sinte ei sau blocarea aciunii unui sti%ulant %io%etrial cunoscut Mocoli a intervine alturi /e $rogesteron, $rin transcri$ie genic, $rin %o/ulare acut ionic: calciu- %agne iu- $otasiu &%o/ularea rece$torilor beta a/renergici, blocarea canalelor /e calciu(, blocarea acut a rece$torilor /e ocitocin #i en i%atic &in@ibarea $rostaglan/in-sinteta ei cu in@ibitori ai ciclo-o?igena ei - #i *(, /onori /e nitric o?i/< - Dup calea de administrare, tocoliticele se a/%inistrea $arenteral, oral #i $e alte ci, cu% ar fi rectal sau vaginal< - Dup durata efectului se /iscut /es$re tocoli a /e urgen, acut #i cronic< erapia tocolitic parenteral cu$rin/e @e?o$renalina, sulfatul /e %agne iu, MractocileY &un in@ibitor al rece$torului /e o?itocin(, a cror eficacitate este /ificil /e stabilit, fr consens asu$ra /efiniiei succesului tera$iei< erapia tocolitic oral cu$rin/e unele betasi%$atico%i%etice $recu% @e?o$renalina, salbuta%olF blocanii canalelor /e calciu /e * ti$uri: /i@i/ro$iridine &nifedipin$ #i non' di(idropiridine &diltia)em* verapamil$ Contrain/icaiile tocoli ei sunt absolute #i relative & a!el 3(< De interes s$ecial este atenia /at tocoli ei $rin beta%i%etice $entru $rofila?ia suferinei fetale, /eoarece rela?area uterin a%eliorea flu?ul $lacentar #i o?igenarea fetal & +oc(rane Database of ",stematic %evie-s , *557( &77(, cre#te variabilitatea cor/ului fetal $e CMG &7A(< ')n )n $re ent nu s-a /esco$erit tocoliticul i/eal, fiin/ necesare stu/ii care s con/uc la /esco$erirerea unei substane uteros$ecifice, fr efecte $e alte organe, cu aciune ra$i/ #i /urat scurt /e aciune &73(< 'e /e alt $arte nu sunt evi/ene clare asu$ra continurii tocoli ei /u$ o tocoli eficient $rescris )n $ri%ele +A ore< 'entru situaii inter%e/iare, )ntre succes franc sau e#ec, cu% ar fi re/ucerea, cu $ersistena CUD, sau cu %o/ificri cervicale %a>ore la v,rst gestaional sub 17 s$t%,ni )n ciu/a re/ucerii activitii uterine, /atele /in literatur sunt srace #i atitu/inea e%$iric (./$. Agenii beta- simpaticomimetici in/uc rela?area %io%etrial $rin cu$larea la rece$torii beta *a/renergici #i $rin a#a nu%ita casca/ a rece$torului X- a/renergic! &A-( cresc nivelul intracelular /e 8M'-ciclic, GM'- ciclic, cresc activitatea a/enil cicla ei- /e care se cu$lea a $rin $roteinele Gs sti%ulatoare a cu$larii /e rece$torii X- a/renergici, care activea $roteinIina a #i aceasta inactivea lanurile u#oare /e %io in cu /i%inuarea contractilitii %io%etriale &A*F A1(< De ase%enea au efect #i asu$ra canalelor /e $otasiu, calciu sensibile /in %e%brana %usculara con/uc la @i$er$olari area %e%branei- si%ilar ionilor /e $otasiu, #i bloc@ea contracia &A+(< 0e1oprenalina J un beta * si%$atico%i%etic agonist, e?istent )n Ro%,nia are #i efect /e sti%ulare a canelor /e $otasiu /in %iocitele %io%etriale u%ane &A+(< -igura 2. :ocurile de aciune ale tocoliticelor la nivelul celulelor miometriale

11

Legend: COZ cicloo?igena , 'I'1: fosfati/ilinositol trifosfat, I'1: inositol trifosfat, c8M': 8M' ciclic,
cGM' guanosine %onofosfat ciclic

Unii /erivati beta- %i%etici au efect #i asu$ra %usculaturii nete/e $ul%onare, unele efecte $e rece$torii beta-- car/iaci, #i $e a/enil cicla a @e$atic &/e e?e%$lu @e?o$renalina, &A2( /iscutat fiin/ #i efectul /e sti%ulare a $neu%ocitelor ti$ II fetale )n secreia /e surfactant<< Un as$ect /iscutat este cel al /esensitivrii &/oQn Jregulation( a rece$torilor beta * a/renergici /in celulele %io%etriale &A9( $rin internali area rece$torilor X- a/renergici sau li$sei sinte ei lor, li$sei cu$larii tocoliticului /e $roteina sti%ulatoare Gs rs$un toare /e legarea /e rece$tor, li$sei /e efect asu$ra a/enil cicla ei la +A ore /u$ a/%inistrarea /e fenoterol #i @e?o$renalina, %ai ales /u$ a/%inistrarea en/ovenoas, #i $e /e alt $arte a efectului /e cre#tere a nu%rului /e rece$tori /e ocitocin /u$ X- * agoni#ti &A7(, iar genoti$ul /iferit al rece$torilor beta-* a/renergici face /iferena /e rs$uns tera$eutic &AA(, $rogesteronul reface rece$torii X-* a/renergici< Metaanali ele e?istente, cu% este cea $entru +oc(rane Database &A3( confir% c betasi%$atico%i%eticele co%$arativ cu placebo )nt,r ie na#terea cu un interval $este +A ore #i sub 7 ile, #i re/uc rata $re%aturitii, /ar nu influenea /ecesele $erinatale &Risc Relativ 5,A+, cu interval /e confi/en 32D: 5,+9- -,22(<

a!el 3 . Contraindicaiile tocoli0ei pentru tratamentul naterii premature Contraindicaii generale

12

0uferina fetal acut &cu e?ce$ia resuscitrii intrauterine( obiectivat $rin : non stress test nereactiv, test /e stres la contracie $o itiv, flu? /iastolic absent sau inversat $e artera o%bilical la e?a%en Do$$ler, /eceleraii severe re$etitive Oligo@i/ra%nios Corioa%nionita Gcla%$sia sau $reecla%$sia sever Moartea fetl intrauterin &sarcina unic( Maturitatea fetal Instabilitatea @e%o/ina%ic %atern 0,ngerare vaginal a$reciabil /eter%inat /e /ecolare $lacentar $)n la a$o$le?ie, /ac $acienta nu este stabil #i starea fetal /e bine nu este stabil Contraindicaii (n raport cu tipurile de ageni tocolitici >eta2 simpaticomimetice. Mulburri %aterne /e rit% car/iac sau alte boli car/iace Diabet a@arat $rost controlat Miroto?ico a or Ui$ertensiunea )ulfat de magne0iu Ui$ocalce%ia Miastenia gravis Insuficiena renal /ndometacin 8st%ul bron#ic Ooala arterial coronarian 0,ngerrile gastrointestinale &active sau istoric( Oligo@i/ra%nios Insuficiena renal 0us$iciune /e ano%alii fetale car/iace sau renale Nifedipin Ooli @e$atice %aterne a!el 8. Efecte adverse i complicaii poteniale ale !eta2 simpaticomimeticelor
Efecte cardiovasculare Efecte asupra car!o4idrailor Efecte asupra meta!olismului lipidic Efecte asupra meta!olismului 4idroelectrolitic

Ma@icar/ie Ui$ertensiune Cre#terea /ebitului car/iac Ui$otensiune G/e% $ul%onar Insuficien car/iac 8rit%ii car/iace Isc@e%ie %iocar/ic Deces %atern

Ui$erglice%ie Ceto-aci/o Glico urie

Ci$oli Cetone%ie

Retenie /e a$ #i so/iu Ui$oIalie%ie

Complicaii poteniale ale !eta2 simpaticomimeticelor

13

Do0area 4eBoprenalinei 6#inipral J7 este /iscutat /eoarece este singurul tocolitic $re ent actual%ente )n Ro%,nia< Do area varia )n ra$ort cu situaia obstetrical #i cu re ultanta in/icaiei $entru tocoli < 2ocoli)a pe termen lung! )n $rofila?ia travaliului $re%atur se in/ic )n $re ena contraciilor uterine %ai %ult sau %ai $uin rit%ice fr efect asu$ra colului< Do a /e @e?o$renalin este /e 5,572 [g4%in intravenos 2ocoli)a masiv! /e blocare efectiv a travaliului $re%atur se in/ic atunci c)n/ contraciile uterine rit%ice au efect asu$ra colului, sau c)n/ scorul Ois@o$ este 9< Do a este 5,11 [g4%in intravenos, )ntr- o $erfu ie $e ter%en lung, )nce$)n/ cu 5,52 -5,- [g4%in #i cresc)n/ la -2 %inute interval la 5,11 [g4%in, sub control al $uls %atern &)ntre 35 #i -52b4%in(, M8, @e%oglobin- @e%atocrit, glice%ie &/e * ori $e i la ne/iabetice #i la fiecare * ore la /iabetice, $otase%ie, %surarea /iure ei #i a a$ortului lic@i/ian- a nu se /e$#i un a$ort /e *255-1555 %l4 i - tera$ia cu @e?o$renalin oral +-9 c$4 i trebuie continuat $in la 17 s$t%)ni co%$lete
Blocanii canelelor de calciu

"ife/i$ina &8/alatY ( J un blocant /e calciu, in@ib contracia %usculaturii nete/e, /eter%in,n/ rela?area uterin< Gficacitatea tocolitic se co%$ar cu a unor X-si%$atico%i%etice, sau c@iar le /e$#e#te, are %ai $uine efecte a/verse %aterne &nu influenea electroliii #i %ai $uin nivelul glice%iei- 35( #i fetale, %otiv $entru care este a$reciat )n $re ent ca tocolitic /e $ri% linie &3-(, #i )n $lus se reco%an/ #i $e interval %ai lung /e 7 ile, /eoarece fa /e $o%$a cu terbutalin re istena tera$eutic a$are %ai t,r iu &3*F 31(< "ife/i$ina se %ai reco%an/ /u$ tocoli a intravenoas cu X-si%$atico%i%etice Do0area nifedipinei: )n %a>oritatea $rotocoalelor nife/i$ina se a/%inistrea oral )ntr- o /o /e )ncrcare /e 15 %g, ur%at /e *5 %g a/%inistrate la interval /e +- A @ $e /urat /e *+ @, a$oi /e /o /e %eninere /e -5 %g la A @ $)n la 12 la 17 s$t%,ni /e sarcin sau $)n, la na#tere &3+(< Inhibitorii de protaglandine 0e /iscut /e %ai %ult ti%$ efectul favorabil /e re/ucere a CUD $rin a/%inistrarea /e in@ibitori ai $rostaglan/in- sinteta ei &in/o%etacin(, #i %ai recent /e in@ibitorii /e ciclo-o?igena * &celeco?ib(, consi/erate )n $re ent tocolitice /e linia a /oua< In $oli@i/ra%nios in/o%etacinul este tocolitic /e $ri% linie &32(< In/o%etacinul acionea $rin in@ibarea $ro/uciei /e citoIine trigger ale travaliului, #i are efecte co%$arative cu ale beta-si%$atico%i%eticelor &39(, sau sulfatului /e %agne iu &37( in@ib)n/ $entru +A @ contraciile uterine /in sarcini sub 1* s$t%,ni< 0e /escriu efecte a/verse fetale: re/ucerea flu?ului renal #i /iure ei fetale cu oligo-a%nios #i )nc@i/erea /uctului arterial, $re/ilecte /u$ 1* s$t%,ni Gfectul fetal /e re/ucere a flu?ului renal este ba a fi io$atologic a a/%inistrrii in/o%etacinului )n con/iiile $oli@i/ra%niosului sub 15 s$t%,ni< Dac se o$re#te a/%inistrarea, efectul reno- vasculare fetal este reversibil, cu corectarea oligo- a%niosului< Do0area indometacinului -55%g rectal, re$etat /u$ - sau * ore, /ac $ersist CUD< O /o oral /e *2- 25 %g la intervale /e +-9 ore se continuu $e /urat /e +A ore, %a?i% A /o e, /atorit efectelor a/verse fetale /escrise %ai sus< Inhibitorii de oxitocin sunt ac@i iie tera$eutic relativ recent, consi/erai )n tocoli a acut, /e urgen, /e $ri% linie alturi /e beta- si%$atico%i%etice, nife/i$in &3A(< Mecanis%ul lor /e aciune nu este $recis cunoscutF rece$torii uterini /e o?itocin #i4 sau o?itocina $ot avea rol )n etiologia @i$eractivitii uterine )n "'< 0tu/iile asu$ra a * antagoni#ti /e o?itocin, antocin &33( #i un antagonist oral al nona$e$ti/ului ocitocin &-55( au artat un nivel ri/icat al eficienei asu$ra travaliului s$ontan $re%atur< 0unt evi/ene asu$ra efectului atosiban /e blocare al "' cu eficacitate se%nificativ %ai %are /ec)t X-agoni#tii, $recu% #i cu efecte a/verse %ai $uine &a$ar greuri, vrsturi(< In 0U8, Eoo/ \ Drug 8/%inistration nu a avi at atosiban $entru tocoli a )n
14

sarcini sub *A s$t%,ni, /atorit riscului crescut la aceste v,rste gestaionale /e /eces fetal #i neonatal &-5-(< Do0are atosi!an . se /iscut %ai %ulte regi%uriF 155[g4%in ti%$ /e -* @, sau $)n la 9 ore /u$ o$rirea CUD &-5*( sau /e a/%inistrare )n bolus 9,72%g, ur%at /e /o /e %enineresc ut tre$tat, 155[g4%in ti%$ /e 1 @, a$oi -55[g4%in ti%$ /e +2 @ #i )n final 15[g4%in $)n la sf,r#itul s$t%,nii 19 &-5-( !ulfatul de magne"iu a fost utili at ca tera$ie /e $ri% linie, /atorit efectului accentuat #i efectelor a/verse re/use< 8re efect central $rin blocarea trans%iterii neuro%usculare #i /e sc/ere a convulsiilor Do0area sulfatului de magne0iu< 0e reco%an/ o /o /e )ncrcare /e +-9 g, a/%inistrat intravenos )n interval /e -2- *5 %inute, a$oi o $erfu ie continuu /e -- + g $e or $entru a %enine o %agne ie%ie )ntre + #i 9 %G]F $erfu ia se %enine $)n la -* la *+ ore /e lini#te uterin< In $rotocoale se reco%an/a asocierea cu un beta- si%$atico%i%etic &terbutalina( oral intro/us cu 15 %inute anterior o$ririi sulfatului /e %agne iu< Gfecte a/verse /escrise sunt: %aterne: grea, vrsturi, @i$otensiune, cefalee #i /e$resie res$iratorie, e/e% $ul%onarF fetale &sulfatul /e %a@ne iu trece $in $lacent(<: sc/erea tonusului %uscular, letargie< Calciu% gluconat )n $erfu ie este anti/ot cu efect i%e/iat la to?icitatea %agne iului, iar a$recierea refle?elor osteoten/inoase &lente( a>ut /iagnosticul< In $re ent sulfatul /e %agne iu este a$reciat a-#i fi $ier/ut in/icaiile tocolitice, fiin/ insoit /e cre#terea %ortalitii $erinatale: risc relativ /e *,AF interval /e confi/en 32D -,*-9,9 .+oc(rane Librar,, *55+ &-51(F -5+F -526< #onorii de oxid nitric< O?i/ul nitric, un vaso/ilatator esenial %eninerii tonusului %usculaturii nete/e, este $ro/us )n %ulti$le esuturiF se sinteti ea )n ti%$ul o?i/rii C- argininei &un a%inoaci/ esenial( la C- citrulin, )n $re ena nitric-o?i/ sinteta ei, aflat sub /iferite isofor%e< Celulele %io%etriale conin nitric- o?i/ sinteta ele ti$ - &in/ucibil( #i ti$ * &cerebral(, /ar nu conin nitric- o?i/ sinteta a ti$ 1, coninut e?clusiv )n celulele en/oteliale vasculare, ce le conin #i $e $ri%ele * ti$uri &-597. Interaciunea )ntre o?i/ul- nitric #i a/enil- cicla a solubil, re$re int un larg rs$,n/it %ecanis% se%nal- trans/ucie ce cu$lea /iver#i sti%uli e?tracelulari ai for%rii o?i/ului nitric, #i se for%ea guanosin- %onofosfatul ciclic &GM'c( )n celulele int &-57(, iar cre#terea coninutului /e GM'c /in celulele %usculare nete/e inactivea Iina ele ce acionea $e lanurile u#oare /e %io in, con/uc)n/ la rela?area %usculaturii nete/e &1$3' -57(< 0e cunosc %ai %uli /erivai: nitroglicerina #i gliceril- trinitrat, care au fost a/%inistrai intravenos sau trans/er%ic, #i s-au co%$arat fie cu sulfatul /e %agne iu, cu placebo #i Xsi%$atico%i%eticele< 0-au co%$arat ran/o%i at nitroglicerina a/%inistrat intravenos cu sulfatul /e %agne iu #i ulti%ul a $relungit sarcina cu %ini% -* ore &-5A(, iar nitroglicerina a/%inistrat trans/er%ic fa /e placebo a $relungit sarcina cu +A ore &-53(, /erivatul gliceriltrinitrat a/%inistrat trans/er%ic a avut efect ase%nator cu rito/rina )n $relungirea sarcinilor la 17 s$t%,ni &--5(< 0tu/iul ran/o%i at placebo- control< asu$ra /erivatului gliceril-trinitrat a/%inistrat trans/er%ic &--5( )n sarcini /e *+ la 1* s$t%,ni a ur%rit $rognosticul neonatal $rin $ara%etrii %orbi/itii neonatale co%$o ite #i a )nregistrat sc/erea co%$licaiilor neonatale la co$ii nscui &risc relativ 5,*3, interval /e confi/en 32D 5,55A- -,55, ' R 5,552( $erapia combinat Eolosirea %ai %ultor %e/ica%ente $entru a o$ri travaliul $re%atur, sugerea c un singur %e/ica%ent nu este co%$let satisfctor< 0e citea folosirea $e /urat /e -*1 ile a tera$iei intravenoase, )ntr-un ca cu %e%brane intacte, )n con/iii /e siguran, cu nu%ai *- +D ca uri care au /e voltat e/e% $ul%onar &---(<

Conduita la naterea prematur propriu2 0is

15

Mo/ul /e ter%inare a na#terii J $ostulatul %ai vec@i, care susinea c na#terea natural trebuie evitat /in cau a fragilitii fetale )n travaliu, nu $are s cores$un/ )ntrutotul realitii< 0tu/ii e?tinse, %etaanali e, nu au /e%onstrat un beneficiu net nici $entru $rognosticul fetal, nici $entru cel %atern )n ca ul o$eraiei ce ariene elective, a crei rat a crescut foarte %ult, $,n la 12D &--*(< 'rognosticul fetal este /irect influenat /e gra/ul /e $re%aturitate #i nu /e calea /e na#tere< In/icaiile o$eraiei ce ariene sunt v,rsta gestaional #i strict in/icaiile obstetricale clasice &$re entaia $elvian, co%$licaiile na#terii etc<(, /u$ cu% s-a stabilit )n 0U8 &--*(: sub 1* s$t%,ni- o$eraie ce arian, atitu/ine /iscutabil )ntre 1*- 1+ s$t%,ni, iar $este 1+ s$t%,ni J )n funcie /e alt $atologie obstetrical 'roble%a $rinci$al^ )n acest %o%ent este legat /e organi area centrelor teriare s$eciali ate $entru $re%aturii cu greutate foarte %ic^, care, )n trecut, erau etic@etai /re$t avortoni< 0unt c)teva $rinci$ii ce se i%$un a fi res$ectate )n toate na#terile cu fei $re%aturi: /iri>area travaliului sub %onitori are car/iotocografic, cu $strarea integritii %e%branelor $)n la e?$ul ie, cu %e/ica%ente antis$astice- %iorela?ante, cu o$iaceu /e ti$ %ialgin $entru analge ie #i a nu se /e$#i /urata o$ti% a travaliului sau analge ie $eri/ural, /ac sunt con/iiiF cu @i/ratare oral sau en/ovenoas #i reec@ilibrri %etabolice fetale, o?igenotera$ie, e$i ito%ie4$erineoto%ie $rofilactic #i e?$ul ia )n $re ena %e/icului neonatolog >i!liografie
1. American College of K!stetricians and #Lnecologists: 'reter% Cabor< Mec@nical Oulletin no< *59, Vune -332 2. American AcademL of Pediatrics. Gui/elines for $revention of Grou$ O 0tre$tococcal &GO0( infection b; c@e%o$ro$@;la?is< Co%%ittee on Infectious Diseases an/ Co%%ittee on Eetus an/ "eQborn< 'e/iatrics 35:772:-33* 3. Nic4olson <5' Mellar :C' Mellar #5< M@e i%$act of t@e interaction betQeen increasing gestational age an/ obstetrical risI on birt@ outco%es: evi/ence of a var;ing o$ti%al ti%e of /eliver;< 3 Perinatol< Vul *559F*9&7(:13*+5*< %. 8%erican College of Obstetrics an/ G;necolog; &*5--( +. Norld Aealt4 Krgani0ation< Geneva, *5-* 3. Angelini D - Cate $reter% birt@: OeQare_ 3ournal 4atc( 4omen5s 0ealt(6 *55A 8. :a;n <E' #ravett 5#' Nunes 5' =u!ens CE' )tanton C' #AP) =evie; #roup Calla!orators Global re$ort on $reter% birt@ an/ stillbirt@ &- of 7(: /efinitions, /escri$tion of t@e bur/en an/ o$$ortunities to i%$rove /ata< BM+* Pregnanc,. +(ilbirt(, *5-5, -5 su$$l -, 0D. C4ang AA' :arson <' >lenco;e A' )pong CO' Ao;son CP' Caims2 )mit4 )' :ac1rit0 E5' :ee )M' 5ason E' )era0in AC' Nalani )' )impson <:' :a;n <E2 Oorn too soon $reter% $revention anal;sis grou$'reventing $reter% birt@s: anal;sis of tren/s an/ $otential re/uctions Qit@ interventions in 13 countries Qit@ ver; @ig@ @u%an /evelo$%ent in/e?< Lancet *5-1, 1A- &3A9*(, **1- 1+ ,. >lenco;e A' Cousens )' Kestergaard 5P' C4ou D' 5oller A>' Nar;al =' Adler A' "era #arcia C' =o4ed )' )aL :' :a;n <E2 "ational, regional, an/ Qorl/Qi/e esti%ates of $reter% birt@ rates in t@e ;ear *5-5 Qit@ ti%e tren/s since -335 for selecte/ countries: a s;ste%atic anal;sis an/ i%$lications< Lancet *5-*, 173 &3A1*(:*: -9*--7* 1$. AoLert D:' 5at4e;s <' 5enac1er -' )tro!ino D5' #uLer > - 8nnual su%%ar; of vital statistics: *55+< Pediatrics *559F--7:-9A--A1< 11. AleBander #=' Aimes <A' Maufman =>' 5or <' Mogan 5- 8 Unite/ 0tates "ational reference for fetal groQt@< 7bstet !,necol -339F A7:-91, 12. =omero =' et al - D"8 :ariants of Maternal an/ Eetal Genes Ma; Oe CinIe/ to 'reter% Oirt@< M@e 'regnanc; Meeting< 0ociet; for Maternal'Fetal Medicine 8/t( 9nnual Meeting: febr<*5-5 13. )mit4 =< 'arturition< N Engl 3 Med *557F 129: *7--*A1< 1%. M4anFani )' Mandola M5' :indstrom 5 ' )ooranna =)' 5elc4ionda 5' :ee )O' er0idou "' <o4nson =5' >ennett =P2 "uclear Eactor-`a$$a O regulates a cassette of i%%une4infla%%ator; genes in @u%an $regnant %;o%etriu% at ter%. 3ournal of +ellular and Molecular Medicine, 7 a$r *5-5 &first on line(

16

1+. )c4;ar0 >E' )c4ult0 -5' 5acDonald PC - Initiation of @u%an $arturition, +< De%onstration of $@os$@oli$ase 8* in t@e l;soso%es of @u%an fetal %e%branes< 9m 3 7bstet !,necol -379F -*2:-5A3, 13. Nara4ara A' <o4nston <5- Gffects of en/oto?ins an/ c;toIines on t@e secretion of $latelet-activating factor acet;l@;/rolase b; @u%an /eci/ual %acro$@ages< 9m 3 7bstet !,necol -331F -93:21-, 18. >ennett P=' Elder 5#2 M@e %ec@anis%s of $reter% labor: Co%%on genital tract $at@ogens /o not %etaboli e arac@i/onic aci/ to $rostaglan/ins or to ot@er eicosanoi/s< 9m 3 7bstet !,necol -33*F -99:-2+-, 1D. CoB )5' 5acDonald PC' CaseL 5 :-C;toIines an/ $rostaglan/ins in a%niotic flui/ of $reter% labor $regnancies: /eci/ual origin in res$onse to bacterial to?ins &li$o$ol;sacc@ari/e .C'06 an/ li$otec@noic aci/ .CM86(< 8bstract $resente/ at t@e 19t@ annual %eeting of t@e 0ociet; of G;necologic Investigation, 0an Diego, Marc@ -3A3 1,. CoB )5' 5acDonald PC' CaseL 5:- 8ssa; of bacterial en/oto?in &li$o$ol;sacc@ari/e( in @u%an a%niotic flui/: 'otential usefulness in /iagnosis an/ %anage%ent of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol -3AAF -23:33, 2$. aLlor AA' 5cParland CP' aLlor <D' >ell C)2 M@e 'reter% Oirt@ Researc@ Grou$, Re$ro/uctive 0ciences - M@e c;to$las%ic 95 IDa $rogesterone rece$tor isofor% in t@e @u%an a%nioc@orion an/ $lacenta at ter%< %eproductive Biolog, and Endocrinolog,, %arc@ *553, vol 7 21. Csapo A - M@e luteo-$lacental s@ift, t@e guar/ian of $re-natal life< Postgrad Med 3F -393F +2: 27-9+< 22. >ro;n #A' :eite )=' )trauss /// -< J Mec@anis%s un/erl;ing! functional! $rogesterone Qit@/raQal at $arturition 9nnals of t(e Ne- :or; 9cadem, of "ciences* *55+F vol -51+, 19- +3 23. 5cP4eeters 5:' 5iller NC' Aartmann ME' et al - M@e e$i/e%iolog; of t@reatene/ $reter% labor: a $ros$ective co@ort stu/;< 9m 3 7bstet !,necol *552F-3*:-1*2--1*3< 2%. American College of K!stetricians and #Lnecologists -Uo%e uterine activit; %onitoring< Co%%ittee o$inion no< -7*< aas@ington, D<C<: 8COG, -339< 2+. Aonest A' >ac4mann :5' #upta <M' MleiFnen <' M4an M) < 8ccurac; of cervicovaginal fetal fibronectin test in $re/icting risI of s$ontaneous $reter% birt@: s;ste%atic revieQ< BM3 *55*F 1*2: 15--15-< 23. #ome0 =' =omero =' 5edina :' et al <- Cervicovaginal fibronectin i%$roves t@e $re/iction of $reter% /eliver; base/ on sonogra$@ic cervical lengt@ in $atients Qit@ $reter% uterine contractions an/ intact %e%branes< 9m 3 7bstet !,necol *552F-3*: 125- 123 28. )c4mit0 ' 5aillard -' >essard2>acQuaert )' et al. 0elective use of fetal fibronectin /etection after cervical lengt@ %easure%ent to $re/ict s$ontaneous $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol *559F-3+:-1A-+1< 2D. :oc1;ood C<' )enLei A' Disc4e 5=' Casal D' )4a4 MD' 4ung )N' et a l<- Eetal fibronectin in cervical an/ vaginal secretions as a $re/ictor of $reter% /eliver;< N Engl 3 Med -33-F 1*2: 993-7+< 2,. /ams <D' Casal D' 5c#regor <A' #ood;in 5' Mreaden *)' :o;enso4n =' et al2 Eetal fibronectin i%$roves t@e accurac; of /iagnosis of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol -332F -71:-+-- 2< 3$. Peaceman A5' Andre;s NN' 4orp <5' Cliver )P' :u1es A' /ams <D' et al <- Eetal fibronectin as a $re/ictor of $reter% birt@ in $atients Qit@ s;%$to%s: a %ulticenter trial< 9m 3 7bstet !,necol -337F -77:-1-A< 31. /nglis )=' <eremias <' Muno M' :escale M' Peeper R' C4ervena1 -A' et al2 Detection of tu%or necrosis factor-al$@a, interleuIin-9, an/ fetal fibronectin in t@e loQer genital tract /uring $regnanc;: relation to outco%e< 9m 3 7bstet !,necol -33+F-7-: 2--5< 32. 5c#regor <A' <ac1son #5' :ac4elin #C' #ood;in 5' Artal =' Aastings C' et al - 0alivar; estriol as risI assess%ent for $reter% labor: a $ros$ective trial< 9m 3 7bstet !,necol -332F-71: -117- +*< 33. Nerner E-' Aan C)' Pett1er C5' Copel <A' 4ung )-' et al - Universal cervical-lengt@ screening to $revent $reter% birt@: a cost-effectiveness anal;sis< <ltrasound 7bstet !,necolF *5--F 1A :1* - 17< 3%. >loc1 >)' :iggins #C' CreasL =M 2 'reter% /eliver; is not $re/icte/ b; serial $las%a estra/iol or $rogesterone concentration %easure%ents< 9m 3 7bstet !,necol -3A+F-25: 7-9- **< 3+. Ca4ill A#' Kdi!o AK' Caug4eL A>' Aassan )' =omero =' et al - Universal cervical lengt@ screening an/ treat%ent Qit@ vaginal $rogesterone to $revent $reter% birt@: a /ecision an/ econo%ic anal;sis< 9mer 3 7bstet !,necolF *5-5F *5*: 2+A<e--eA< 33. Camp!ell ) - Universal cervical-lengt@ screening an/ vaginal $rogesterone $revents earl; $reter% birt@s, re/uces neonatal %orbi/it; an/ is cost saving: /oing not@ing is no longer an o$tion< <ltrasound 7bstet !,necol F *5--F1A:--3< 38. )tamatian -- Mocoli a, /e la %etaanali a la $ractica clinica< 8 9 a Conferinta "ationala a 8sociatiei Ro%ane /e Me/icina 'erinatala, Margu Mures, 2--5 se$te%brie *552 3D. =oss #5' Eden D=- 'reter% labor< In G- Me/icine, G/itori Mru$in R 0u anne, Malavera E, last revieQe/ Ma; *557 3,. -leming A' >one!ra1e =' /st;an N' =4ea D' Coleman )' )tan0iano # - 'regnanc; an/ econo%ic outco%es in $atients treate/ for recurrent $reter% labor< V 'erinatol< *55+ 8$r, *+ &+(: **3- 7

17

%$. CreasL =M' #ummer >A' :iggins #C< 0;ste% for $re/icting s$ontaneous $reter% birt@< 7bstet !,necol -3A5F22:93*-2< %1. Papierni1 E< 'revention of $reter% labour an/ /eliver;< Baillieres +lin 7bstet !,naecol -331: 7: +33-2*-< %2. >allas <' et al- 'o$ulation Oase/ RisI 0coring Can Gffectivel; 're/ict 'reter% Oirt@ Garlier t@an Cervical Cengt@ 0creening an/ Eetal Eibronectin Mesting< 8%erican Congress of Obstetricians an/ G;necologistsb 8nnual Clinical Meeting, *3 Ma;, *5-* %3. K;en <' 5ancuso 52 Cervical cerclage for t@e $revention of $reter% birt@, 7bstet !,necol +lin N 9m 13 &*5-*( *2-11< %%. MenLon ):' aLlor D<' arno;25ordi NC K=AC:E Colla!orative #roup - Oroa/-s$ectru% antibiotics for s$ontaneous $reter% labour: t@e OR8CCG II ran/o%i e/ trial< OR8CCG Collaborative Grou$< Lancet *55-F 127:3A3-3+< %+. Ming <' -lenadL "- 'ro$@;lactic antibiotics for in@ibiting $reter% labour Qit@ intact %e%branes< +oc(rane Database ",st %ev *55*F A: CD 555*+9 %3. Aut0al CE' >oLle E5' MenLon ):' et al- Use of antibiotics for t@e treat%ent of $reter% $arturition an/ $revention of neonatal %orbi/it;: a %etaanal;sis< 9m 3 7bstet !,necol *55AF -33: 9*5, e--A< %8. )one1 <' )4ell4aas C - Cervical sonogra$@;: a revieQ< <ltrasound 7bstet !,necol -33AF --:7--A< %D. K;en <' Oost N' >erg4ella "' et al < for t@e "ational Institute of C@il/ Uealt@ an/ Uu%an Develo$%ent Maternal Eetal Me/icine Unit "etQorI< Mi/-tri%ester en/ovaginal sonogra$@; in Qo%en at @ig@ risI for s$ontaneous $reter% birt@< 39M9 *55-F *A9:-1+5-A< %,. >erg4ella "' Kdi!o AK' olosa <E < Cerclage for $revention of $reter% birt@ in Qo%en Qit@ a s@ort cervi? foun/ on transvaginal ultrasoun/: a ran/o%i e/ trial< 9m 3 7bstet !,necol *55+F -3-:-1---7 +$. o 5)' Alfirevic P' Aeat4 "C-' et al F on be@alf of t@e Eetal Me/icine Eoun/ation 0econ/ Mri%ester 0creening Grou$< Cervical cerclage for $revention of $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ s@ort cervi?: ran/o%i e/ controlle/ trial< Lancet *55+F 191:-A+3-21< +1. K;en <' Aan1ins #' /ams <D' et al - Multicenter ran/o%i e/ trial of cerclage for $reter% birt@ $revention in @ig@-risI Qo%en Qit@ s@ortene/ %i/-tri%ester cervical lengt@< 9m 3 7bstet !,necol *553F *5-:172<e--A< +2. K;en <' )0Lc4o;s1i <' for t@e :aginal Ultrasoun/ Mrial Consortiu%< Can t@e o$ti%al cervical lengt@ for $lacing ultrasoun/-in/icate/ cerclage be i/entifie/c 9m 3 7bstet !,necol *5--F *5+: 0-3A-3< +3. eitelman A5' Nelc4 :)' Aellen!rand M#' >rac1en 5> - Gffect of %aternal QorI activit; on $reter% birt@ an/ loQ birt@ Qeig@t< 9m 3 Epidemiol< Van -335F-1-&-(:-5+--1< +%. :iggins #C' Ao;ie =N- 8 controlle/ trial of ante$artu% glucocrticoi/ treat%ent for $revention of t@e res$irator; /istress s;n/ro%e in $re%ature infants< Pediatrics -37*F 25: 2-2-*2< ++. N/A Consens )tatement- Gffect of corticosteroi/s for fetal %aturation on $erinatal outco%es< -33+ Eeb *A Mar *F-*&*(:---A< +3. ACK# Committee Kpinion<- 8ntenatal corticosteroi/ t@era$; for fetal %aturation< 7bstet !,necol *5--F --7: +**-+< +8. Cro;t4er C' Aaslam ==' Ailler <E' et al - "eonatal res$irator; /istress s;n/ro%e after re$eat e?$osure to antenatal corticosteroi/s: a ran/o%i e/ controlle/ trial< Lancet *559F1 97:-3-1-3< +D. >atista :' Ninovitc4 MC' =umneL P<' et al2 8 case-control co%$arison of t@e effectiveness of beta%et@asone to $revent neonatal %orbi/it; an/ %ortalit; in $reter% tQins an/ singleton $regnancies< 9m 3 Perinatol *55AF *2: ++3- 21< +,. C4oi )<' )ong )E' )eo E)' et al<- M@e effect of single or %ulti$le courses of antenatal corticosteroi/ t@era$; on neonatal res$irator; /istress s;n/ro%e in singleton versus tQin $regnancies< 9ust N= 7bstet !,necol *553F+3:-713< 3$. AaLes E<' Paul DA' )ta4l #E' et al - Gffect of antenatal corticosteroi/s on survival for neonates born at *1 QeeIs of gestation< 7bstet !,necol *55AF---: 3*--9< 31. 5ori =' Musada )' -uFimura 5' et al - 8ntenatal corticosteroi/s $ro%ote survival of e?tre%el; $reter% infants born at **-*1 QeeIs of gestation< 3 Pediatr *5--:--5:--+<e-< 32. orrance A:' Der1s <>' )c4erion )A' et al - Is antenatal steroi/ treat%ent effective in $reter% IUGR fetusesc 9cta 7bstet !,necol "cand *553F AA: -59A-71< 33. "idaeff AC' >lac1;ell )C 'otential risIs an/ benefits of antenatal corticosteroi/ t@era$; $rior to $reter% birt@ in $regnancies co%$licate/ b; fetal groQt@ restriction< 7bstet !,necol +lin Nort( 9m *5--F 1A: *52--+< 3%. 5c#regor <A' -renc4 </' =eller :>' odd <M' 5a1o;s1i E: - 8/>unctive er;t@ro%;cin treat%ent for i/io$at@ic $reter% labor: results of a ran/o%i e/, /ouble blin/, $lacebo-controlle/ trial< 9m 3 7bstet !,necol -3A9F-2+:3A--51< 3+. 5iller <5' 5artin DA: Mreat%ent of +(lam,dia trac(omatis infections in $regnant Qo%en< Drugs *555, 95&1(:237-952<

18

33. )c4mit0 ' 5aillard -' >essard2>acQuaert )' et al - 0elective use of fetal fibronectin /etection after cervical lengt@ %easure%ent to $re/ict s$ontaneous $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol *559F-3+:-1A-+1< 38. soi E' A1mal )' #eerts :' et al - 0onogra$@ic %easure%ent of cervical lengt@ an/ fetal fibronectin testing in t@reatene/ $reter% labour< <ltrasound 7bstet !,necol *559F *7: 19A-7*< 3D. MenLon )' >oulvain 5' Neilson <P- 8ntibiotics for $reter% ru$ture of %e%branes, +oc(rane Database ",st %ev *5-5F A 3,. Piccinni 5' >eloni :' :ivi C' et al - Defective $ro/uction of bot@ leuIe%ia in@ibitor; factor an/ t;$e * M@el$er c;toIines b; /eci/ual M cells in une?$laine/ recurrent abortions< Nat. Med. +: -33AF -5*5J-5*+ 8$. Piccinni 5' 5aggi E' =omagnani ) - Role of @or%one- controlle/ M- cell c;toIines in t@e %aintenance of $regnanc;< Bioc(em. "oc. 2rans *555 F *A &*(: *-*-2 71. Piccinni 5' )caletti C' "ultaggio A' =omagnani )' et al 2 Defective $ro/uction of CIE, M-C0E an/ M@*-t;$e c;toIines b; M cells at feto%aternal interface is associate/ Qit@ $regnanc; loss< 3. %eprod. >mmunol<; 2001; 52 (12): 35-43 72. =ussu 5' )tnculescu =' Nastasia S' Pun 5' et al - "eonatal Outco%es after 'reconce$tional :aginal Microni e/ 'rogesterone a/%inistration in recurrent $regnanc; loss< 8bstract, CDC- *55A, august - Ou/as$est, Uungar;, 4or;s(op on Preconceptional Medicine 73. da -onseca E>' Celi1 E' )ing4 5' Nicolaides MA' et al - 'rogesterone an/ t@e risI of $reter% birt@ a%ong Qo%en Qit@ a s@ort cervi?< N Engl 3 Med 6 *557F 127: +9*- +93< 74. =omero =' Nicolaides M' Conde2Agudelo A' a!or A' et al 2 :aginal $rogesterone in Qo%en Qit@ an as;%$to%atic sonogra$@ic s@ort cervi? in t@e %i/tri%ester /ecreases $reter% /eliver; an/ neonatal %orbi/it;: a s;ste%atic revieQ an/ %etaanal;sis of in/ivi/ual $atient /ata< 9m 3 7bstet !,necol; *5-*F *59:-*+<e---3< 75. #on0ales G Ruintero "A' /st;an N>' =4ea D<' et al - Gestational age at initiation of -7@;/ro?;$rogesterone ca$roate &-7'(, an/ recurrent $reter% /eliver;< 3 Matern Fetal Neonatal Med *557F *5&1(:*+32* 76. Ao; AO' >arton <=' /st;an N>' et al2 'ro$@;la?is Qit@ -7 al$@a-@;/ro?;$rogestrone ca$roate for $revention of recurrent $reter% /eliver;: /oes gestational age at initiation of treat%ent %atterc 9m 3 7bstet !,necol *557F -37&1(:*95, e--+. 77. Mulier =' AofmeLr #< - Mocol;tics for sus$ecte/ intra$artu% fetal /istress< +oc(rane Database of ",stematic %evie-s -33A, Issue *, +oc(rane Database of ",stematic %evie-s *557 Issue *, M@e Coc@rane Collaboration< 'ublis@e/ b; Vo@n aile; \ 0ons, Ct/< 78. )tri04a1ov AN' 5edvedev 5"' Movaleva :# - Uterine-$lacental-fetal bloo/ floQ an/ fetal car/iac activit; /uring t@e gini$ral treat%ent of $re%ature labor< 9;us( !ine;ol &Mos;$ -331F &*( :*+-15< 79. Chandraharan E; Arulkumaran S G Acut t!c!l"#$#. +urrent 7pinion in 7bstetrics ? !,necolog, 8$ril *552<-7&*(:-2---29, 80. DT ercole C' >retelle -' )4iFai =' Descriere =' >ou!li : - Mocol;sis: in/ications an/ contrain/ications< a@en to start an/ Q@en to sto$< 3 !,necol 7bstet Biol %eprod &'aris( 2002 %!&;31(7 Su''l):5S84-(5 81. Caritis )N' C4iao <P' Mridgen P- Co%$arison of $ulsatile an/ continuous rito/rine a/%inistration: effects on uterine contractilit; an/ beta-a/renergic rece$tor casca/e< 9m 3 7bstet !,necol -33-F-9+:-552--5--< 82. Caritis )N' Edelstone D/' 5ueller2Aeu!ac4 E - '@ar%acologic in@ibition of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol -373F-11:227-27A< 83. Caritis )N' C4iao <P' 5oore <<' Nard )5 - M;o%etrial /esensiti ation after rito/rine infusion< 9m 3 P(,siol -3A7F *21: G+-5- G+-7< 84. Adel;oe4rer NE' 5a4nert N2 Ue?o$renaline activates $otassiu% c@annels of @u%an %;o%etrial %;oc;tes< 9rc( !,necol 7bstet -331F *2* &+( :-73- A+< 85. =einold E - Ue?o$renalin as a tocol;tic /rug< 4ien @lin 4oc(ensc(r< -373 Dec 7F 3- &*1(:A52-3< 86. 5ic4el 5C' Pingsmann A' No4len 5' )ie1mann *' >rodde KE - Decrease/ %;o%etrial beta-a/renoce$tors in Qo%en receiving beta *-a/renergic tocol;tic t@era$;: correlation Qit@ l;%$@oc;te beta-a/renoce$tors< +lin P(armacol 2(er -3A3 VanF +2 &-( :--A< 87. Mlu1ovits A' Duc0a E' -Uldesi /' et al - ) ta 2-a*!n$#t tr atm nt nhanc # ut r$n !+"t!c$n r c 't!r m,%A +'r ##$!n $n 'r *nant rat#. 5ol =eprod Dev 2004 S '; 6( (1) : 60-5. 88. :andau =' 5orales A 5'' )mileL 5=' 5.D.' Antonara1is E )' >louin'<2: X*-8/renergic Rece$tor Genot;$e Deter%ines Res$onse to Mocol;sis< 9nest(esiolog, *551F 33: 8-29+ 8(. AnotaLanont4 )' )u!4edar N"' #arner P' Neilson <P' Aarigopal )2 Oeta%i%etics for in@ibiting $reter% labour< +oc(rane Database ",st %ev *55+F + ,$. -erguson <E' #Lson DC' Aol!roo1 =A' )c4ut0 ' )tevenson DM - Car/iovascular an/ %etabolic effects associate/ Qit@ nife/i$ine an/ rito/rine tocol;sis 9m 3 7bstet !,necol, -3A3, 0e$, -9- &1(:7AA- 32

19

(1. Papatsonis D' immerman CC' Kei )#' van #eiFn AP - "ife/i$ine first c@oice in %anage%ent of t@reatening $reter% labor Ned 2iAdsc(r !enees;d F 2002 -ct 1(;146(42):1(80-3 (2. Papatsonis D' Mo1 <M' van #eiFn AP' >le1er KP' AdVr A<' De11er #A- "eonatal effects of nife/i$ine an/ rito/rine for $reter% labor< 7bstet. !,necol, 2000 A'r; (5(4): 477-81. ,3. Papatsonis D' van #eiFn AP' >le1er KP, AdVr A<' De11er #A2 Ue%o/;na%ic an/ %etabolic effects after nife/i$ine an/ rito/rine tocol;sis >nt 3 !,naecol 7bstet< *551 VulF A*&-(:2--5 (4. 5eLer N=' =andall AN' #raves N:2 "ife/i$ine versus rito/rine for su$$ressing $reter% labor< 3 %eprod Med -335F12: 9+3-21< ,+. =oss #5' Eden D=' *557 ,3. >esinger =E' Nie!Ll <=' MeLes N#' <o4nson =2 Ran/o%i e/ co%$arative trial of in/o%et@acin an/ rito/rine for t@e long-ter% treat%ent of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol< -33-F-9+: 3A--9< ,8. 5orales N<' 5ad4av A - Gfficac; an/ safet; of in/o%et@acin co%$are/ Qit@ %agnesiu% sulfate in t@e %anage%ent of $reter% labor: a ran/o%i e/ stu/;< 9m 3 7bstet !,necol -331F-93: 37--5*< ,D. Mim A' )4im <2O- G%erging tocol;tics for %aintenance t@era$; of $reter% labour: o?;tocin antagonists an/ calciu% c@annel blocIers B37! Dece%ber *559,--1 &21(: --1 ,,. #ood;in 5' Paul =' )ilver A' )pellacL N' Parsons 5' C4e0 =' et al<- M@e effect of t@e o?;tocin antagonist atosiban on $reter% uterine activit; in t@e @u%an< 9m 3 7bstet !,necol -33+F-75: +7+-A< 1$$. Petti!one D<' Clinesc4midt >"' Mis4el 5 ' :is E"' =eiss D=' NoLden C<' et al2 I/entification of an orall; active, non$e$ti/;l o?;tocin antagonist< 3 P(armacol E1p 2(er -331F *9+:15A--+< 1$1. =omero =' )i!ai >' )anc4e02=amos :' et al - 8n o?;tocin rece$tor antagonist &atosiban( in t@e treat%ent of $reter% labor: 8 ran/o%i e/, /oubleblin/, $lacebo-controlle/ trial Qit@ tocol;tic rescue< 9m 3 7bst !,nec<*555F-A*&2(:--71---A1< 1$2. #ood;in 5' "alen0uela #' )ilver A' et al- Mreat%ent of $reter% labor Qit@ t@e o?;tocin antagonist atosiban< 9m 3 Perinatol< -339F-1&1(:-+1--+9 103. Cro;t4er CA' Ailler <E' DoLle :N 2 Magnesiu% sul$@ate for $reventing $reter% birt@ in t@reatene/ $reter% labor 2(e +oc(rane Librar,; *55+F Issue 1 104. .r$m # /A0 %anda 1 - Magnesiu% sulfate tocol;sis: ti%e to ]uit . 7bstet. !,necol. 2006 -ct; 108(4):(86( 105. Per1ins =P2 Magnesiu% sulfate tocol;sis: ti%e to ]uit , 7bstet !,necol 2007 2ar;10((3):778-(; 106. Oallampalli C' Dong O:' #angula P=' -ang :- Role an/ regulation of nitric o?i/e in t@e uterus /uring $regnanc; an/ $arturition< 3 "oc !,necol >nvestig -33AF 2: 2A-97< 107. :eding4am 5A' 4omson A<' #reer /A' Norman <E- "itric o?i/e in $arturition< B37! *555F -57:2A--231 108. El2)aLed OO' =ileL E ' Aol!roo1 =A <r' Co4en )E' C4it1ara *' Dru0in 5:2 Ran/o%i e/ co%$arison of intravenous nitrogl;cerin an/ %agnesiu% sulfate for treat%ent of $reter% labor< 7bstet !,necol -333F 31: 73- A1< 1$,. )mit4 #N' Nal1er 5C' 5c#rat4 5<2 Ran/o%ise/, /ouble-blin/, $lacebo controlle/ $ilot stu/; assessing nitrogl;cerin as a tocol;tic< Br 3 7bstet !,naecol -333F-59: 719- 713< 11$.:ees CC' :oFacono A' 4ompson C' et al Gl;cer;l trinitrate an/ rito/rine in tocol;sis: an international %ulticenter ran/o%i e/ stu/;< 7bstet !,necol -333F3+:+51-+5A< Mosasa )' >usse =' Na4l N' Airata #' Na1aLama = ' Aale =N- Cong-ter% tocol;sis Qit@ co%bine/ intravenous terbutaline an/ %agnesiu% sulfate: 8 -5-;ear stu/; of -555 $atients< 7bstet !,necol -33+F A+:193, 111. =eddL *5' P4ang <' )un :' et al. "eonatal %ortalit; b; atte%$te/ route of /eliver; in earl; $reter% birt@< 9m 3 7bstet !,necol 8ug, *5-*, *57F &*(: --7e- --7 eA

20