1

CURS 5

Testarea clinica musculo-articulara

Cunoasterea gradului de miscare a unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi de a executa miscarea unui segment aste absolut necesara pentru a putea stabili un diagnostic functional in cadrul bolilor care afecteaza aparatul locomotor. Uneori, deficitul functional al acestui aparat este usor vizibil si fara a examina bolnavul, alta data el poate fi pus in evidenta doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alta parte, sint necesare o standardizare si o cuantificare a modalitatii de apreciere a gradului de disfunctionalitate si a fortei de miscare a unui segment, pentru a putea fi urmarite secvential, in evolutie, de acelasi examinator sau de examinatori diferiti. ar nu numai pentru diagnostic este necesara o astfel de apreciere, ci si pentru !inetoterapeut, care isi alcatuieste programul de lucru pornind de la cunoasterea foarte precisa a gradului de disfunctionalitate mioartro!ineti!a "estarea clinica musculoarticulara reprezinta modalitatea prin care se apreciaza calitativ si cantitativ, capacitatea de miscare a sistemului mioarticular. Pentru ca aceasta apreciere sa fie reproductibila, s-a a#uns la o standardizare a examenului articular si muscular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferiti examinatori, in consens si in orice moment, starea functionala mioarticulara a unui bolnav. esigur ca aceasta testare clinica, desi se exprima cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximatie, deoarecc intervine atit subiectivismul testatorului, cit si capacitatea de intelegere si colaborare a pacientului. "ehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulara poarta numele de ,,bilant articular$ sau ,,testing articular$, iar analizarea fortei diverselor grupe musculare este denumita ,,bilant muscular$ sau ,,testing muscular$. %ceste bilanturi clinice sint analitice, deoarece ele cerceteaza fiecare articulatie, muschi si miscare in parte. Clinica pune insa la dispozitie si posibilitatea unor aprecieri globale bazate pe gestica si activitatea vietii obisnuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfasurarii anumitor munci. %ceste , .bilanturi globale$ sau ,, bilanturi sintetice$ sint tot mai apreciate in ultima vreme, fiind de mare utilitate in special la pa cientii cu incapacitati functionale importante, pentru alcatuirea obiectivelor de etapa ale programelor de recuperare functionala. &n sens strict, bilantul articular reprezinta masurarea amplituidi nilor de miscare in aritculatii, pe toate directiile de miscare. &n sens mai larg, odata cu executarea acestor

masuratori se fac si alte aprecieri asupra respectivei articulatii 'miscari anormale, temperatura crescuta, cresterea de volum etc.(, obseirvatii la care se va adauga examenul radiologic. &n acest capitol ne vom ocupa doar de masurarea miscarilor articulare, si nu de examenul articular complet

Generalitati )ara a necesita o indeminare deosebita, totusi executarea corecta a masuratorilor cere o oarecare experienta, care se capata dupa testari repetate si se refera la aprecierea limitei maxime reale a unei miscari, mai ales la persoanele necooperante sau care prezinta dureri la mobilizare , la aproximarea unghiului articular cind masurarea se face fara goniometru sau la corecta asezare a goniometrului, cind se recurge la el. %curatetea masuratorilor este in functie si de obiectivul lor. Pe ntru orientarea unui examen clinic general se pot admite variatii de *-+,-, iar pentru unele miscari, chiar mai mult. &n cazul testarilor pentm alcatuirea unui program de !inetoterapie in vederea recuperarii unui deficit functional este nevoie de mai multa precizie, erorile nedepasind. 5 -/-. aca este vorba de masuratori utilizate in cadrul unor studii s# cercetari, nu se admit erori peste 0- '1. 1oore(.

Modalitati de masurare a amplitudinii de miscare 2xista citeva posibilitati de apreciere a unghiului maxim al unei miscari 3 -Prin evaluare directa , subiectiva, ,,din ochi$. Se traseaza un unghi. imaginar drept '4,-( si bisectoarea lui '55-( 6 se apreciaza unghiul facut de ace asta bisectoare cu una din laturi '+05-( si se evalueaza, fata, de aceste linii virtuale pozitia segmentului care se misca. -Prin masurarea unghiului de miscare cu un goniometru, &n general, nu este important cu care tip dintre ele se lucreaza, dar se recomanda ca in cadrul unui colectiv toti membrii lui sa utilizeze acelasi tip de goniometru, pentru a evita unele diferente de citire. &ntreg capitolul despre bilantul articular va trata masuratorile fa cute cu goniometrul. -Prin masurarea distantei dintre doua puncte notate pe cele doua segmente care alcatuiesc unghiul de miscare.

Prin masuratori cu a#utorul pendulului 'firului cu plumb(. Pozitia pendulului fixeaza verticalitatea, iar unghiul masurat semnifica deplasarea maxima a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat se afla in ortostatism, iar masuratorile cu acest sistem nu pot fi posibile pentru toate articulatiile si toate tipurile de miscari. 2xista si goniometre care au incorporate circuite electronice, cu care se pot masura in miscare in cazul studiilor telemetrice. 2xccutarea a doua radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei miscari permite, de asemenea, masurarea amplitudinii acestei miscari.

Sisteme de inregistrare a amplitudinii de miscare 2xprimarea cifrica a unghiului masurat a creat mult timp unele neintelegeri. Ce unghi masuram, care este pozitia de ,- si la ce valori ale cercului consideram limita unei miscari, de la ce valoare a arcului de cerc consideram ca incape miscarea. %sa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dupa unii progreseaza spre ,- 'pleaca de la +*,-(, iar pentru altii invers, in acest ultim caz extensia fiind considerata limita de +*,-. considerate diferit. S-a utilizat si exprimarea numerica de peste +*,-, considerindu-se masuratoarea pe valorile unui cerc complet '0/,-(. %stfel, extensia membrului superior va avea in acest caz valoarea de 775 870,- ',- fiind pozitia cu bratul ridicat la zenit(. %ceste exprimari diferite creau mari confuzii cind era vorba sa se inregistreze restrictiile de mobilitate. Cifrele inscrise in fisele de test nu mai puteau fi comparate. esi nu exista vreo standardizare hotarita de vreun forum inter national sau national, prin consens liber acceptat se utilizeaza de catre marea ma#oritate a autorilor sistemul de exprimare numerica a miscarii bazat pe principiul ,,,8+*,C$. Pozitia de ,- este cea a corpului in ortostatism, cu bratele pe linga corp, palmele inainte, piciorul facind un unghi de 4,- cu gamba. 9rice miscare porneste de la ,- spre +*,-, valoare ce nu poate fi depasita de tipul respectiv de miscare. Inregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitatile clinice curente este suficienta inregistrarea cifrica a unghiurilor articulare masurate. %ceasta inregistrare se face in diverse sisteme de tablouri sau tabele, de ar pozitiile de plecare 'pozitiile de ,-( sint

obicei grupind doua cite doua valorile miscarilor opuse 'flexie- extensie 6 abductie- adductie etc.(, eventual alaturi de valorile standard 'normale(. &n aceste tabele se poate inregistra, tot cifric, evolutia ulterioara a unghiurilor de miscare. 9rice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de tablouri sau tabele. Interpretarea valorilor goniometrice :aloarea unghiului unei miscari poate sa fie apreciata in compa ratie cu unghiul aceleiasi miscari a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de miscare articulara. %ceste valori ..normale$ au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populatiei sanatoase de ambele sexe si la diverse virste. "abelele in care sint consemnate aceste valori variaza in functie de autori, neexistind de fapt o reala standardizare a lor, fapt explicabil daca tinem seama de variatiile unghiurilor realizate de miscarile indivizilor cu constitutie, virsta, sex, antrenament foarte diferite. Cind se va expune bilantul fiecarei articulatii, se vor prec iza si valorile standard. %mplitudinile maxime ale miscarilor in diverse articulatii sint utilizate rar in cursul activitatilor noastre obisnuite. e obicei ele folosesc unghiurile din imediata vecinatate a pozitiei de repaus articular 'pozitia de functiune(, ceea ce reprezinta asa numitul ,,sector util de mobilitate$. Pe masura ce miscarea se indeparteaza de acest sector, valoarea functionala a amplitudinilor maxime este mai redusa. atorita acestui fapt, Ch. Rocher introduce notiunea de ,,coeficient functional de mobilitate$, pentru a exprima diferentiat importanta pentru functia articulara a diverselor segmente de mobilitate. )iecare tip de miscare are coeficienti functionali de mobilitate elementari, care, prin sumare, determina un coeficient global functional. Rocher stabileste acesti coeficienti asa cum sint trecuti in tabelul de mai #os

%rticulatia )lexie

1iscarea

Sectorul de Coeficientu& miscare ,- 4,- 4, 8 ,,5 ,,7 +0,- +0, 8 ,,+ +;,,8 55- 558 4,- 4, 8 +*,,,0 ,,7 ,,+

Umar

%bductie

Rotatie interna de ,,+ Rotate externa &ndiferent Retropulsie sector ,8 7,- 7,8 ,,5 ,,/ )lexie *,- *,-+,,,,4 ,,5 <+,,Supinatie Pronatie ,- 0,- 0,8 40 ,- 0, - 0,8 /,- =98 90 ,,5 ,,7 ,,5 ,,7 ,,+

Cot si antebrat

%rticulatia Pumn )lexie

1iscarea

Sectorul de miscare ,- 0,- 0,8 ;5- <;5,8 0,- 0,8 *,- <*,-

Cocficient ,,; ,,5 ,,7 ,.4 ,,5 ,.+ ,,7 ,./ ,.+ ,,/ ,,+ ,,5 ,,5

2xtensie

Sold

%bductie %dductie &ndiferent de sector ,8 55- 55)lexie 4,- 4, 8 +5,%bductie Rotate externa ,- +5 -. +50,- 0,8 /,-

$,:- ,,0 ,,+ ,- 0, - 0,8 *,,,7 ,,4 ,,5 7 7 ,,;

%dductie 2xtensie &ndiferent de sector Rotate interni> =enunchi =lezna )lexie )lexie dorsala )lexie plantara ,8 55- 55 8 4,- 4, 8 +/,,8 7,- 7, 8 5,,- 7,- 7,;,-

Pentru a afla coeficientul functional de mobilitate, se inmulteste cifra gasita la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de miscare articulara. 2xemplu 3 flexia unui sold este de 5,- 'pornind de la pozitia ,-( coeficientul functional va fi 5,?,,/ @ 0, 6 un alt sold, cu flexum de 05. are o flexie 'de la acest nivel in sus( tot de 5,coeficientul functional va fi 3 5,?,,5 @ 7,, ceea ce inseamna ca acest sold, comparativ cu primul, are un deficit functional de 00A. Probleme de terminlogie eoarece bilantul articular utilizeaza o serie de termeni anatomici, este normal sa apara si in acest domeniu sinonimii, acesti termeni fiind preluati fie din nomenclatura franceza, fie din cea anglosaxona. 1a#oritatea autorilor prefera denumirile clasice de ,,flexie-extensie$ si abductie-adductie. Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele situatii particulare ar trebui sa dispara, pentru a nu face loc confuziilor. %stfel, anteductia 'antepulsia( si retroductia 'retropulsia( membrului superior trebuie sa fie inlocuite definitiv cu flexia si, respectiv, extensia

bratului. Cei doi termeni ramin valabili doar cind ne referim la proiectiile anterioara si posterioara ale umarului. Pentru a desemna inclinarea radiala si inclinarea ulnara, trebuie sa ramina de asemenea in uz termenii abductia ei respectiv, adductia miinii. )lexia plantara devine ,,extensia$ piciorului, iar flexia dorsala ramine flexia piciorului. 1iscarile de rotatie in raport de directie, fata de axa de rotatie, pot fi interne 'mediale( si externe 'laterale(. eoarece la noi in tara termenii ,,rotatie interna$ si ,,rotatie externa$ sint de mult intrati in uz, vom ramine la ei. Pozitia corpului sau a segmentelor pentru executarea masuratori lor ridica de asemenea unele probleme de nomenclatura, dar si de pozitia anatomica a corpului, considerata de unii ca ,,pozitie zero$, sau ,,pozitie de start$, iar de altii ca ,,pozitie neutra$. %cesti termeni de fapt nu sint absolut sinonimi, putind crea ,si unele confuzii. Calculul unghiurilor unei miscari pleaca de la , spre +*,-, corpul si segmentele corpului trebuind sa fie pozitionate a in pozitia anatomica 'in ortostatism -talpile pe sol, membrele superioare pe linga corp, cu palmele in supinatie(, cu exceptia masuratorii pronosupinatiei, cind nu se pleaca de la pozitia anatomica a miinii, ci cle la pozitia de ,,indifererita$ a miinii 'intermediara intre pronatie si supinatie(. "otusi, cind facem masuratorile propriu-zise nu putem pozitiona intotdeauna pacientul in pozitia anatomica, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele miscari. %stfel, este usor de inteles ca din ortostatism nu o sa putem in nici un fel masura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii miscarilor soldului vom intimpina mari dificultati. Respectind principiul pozitiei de baza, vom aseza pacientul si segmentele in diverse pozitii, care sa inlesneasca o miscare sau alta, ca si masurarea lor. e exemlu, pentru a masura flexia piciorului, trebuie sa-+ pozitionam la 4, -, aceasta situatie pacientul fiind fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. %ceste pozitii, care respecta pentru segmentul respectiv pozitia anatomica, adica ,,pozitia zero$ in raport cu corpul, dar care sint in asa fel alese, incit sa permita o manipulare mai usoara a goniometrului, poarta denumirea de ,,pozitii de start preferentiate$ sau, pe scurt, pozitii preferentiate. intr-un punct de vedere, sint deci sinonime cu . notiunile de ,,pozitie zero$, ,,pozitie neutra$ sau ,,pozitie de start$.

Reguli generale ale tehnicii bilantului articular

-Subiectul de testat trebuie sa fie rela at! ase"at confortabil! sa fie instruit asupra manevrelor care vor urma# Starea de contractura! teama etc# limitea"a amplitudinile! de miscare pasiva! iar necooperarea # pe cele de miscare activa -Segmentul turii si 0! aplicarea de testat trebuie %ceste corect ase"at fi pentru specificate o$btinerea pentru posfiecare

dar si intr-o

po"itie

preferentiala po"itii vor

pentru

desfasurarea

miscarii

goniometrului#

miscare in parte# -Goniometrul va fi aplicat intotdeauna pe partea laterala a articulatiei! cu citeva e ceptii &de e emplu! masurarea supinatiei'# -(ratele goniometrului trebuie po"itionate in corespunde cel rnai bine a elor de miscare articulara# -Goniometrul nu trebuie presat pe segmente! ci aplicat usor! pentru a nu impiedica miscarea# -%mplitudinile miscarilor articulare in directii opuse &de e emplu! fle iee tensie' se vor masura fiecare in parte! apoi se va nota si suma lor! care repre"inta gradul de miscare a unei articulatii intr-un anumit plan# -Gradul de miscare &mobilitate' a unei articulatii este egal cu paralel cu a ele

longitudinale ale segmentelor care formea"a articulatia si a caror proiectie

valoarea unghiului ma im masurat al acelei miscari! dar numai daca s-plecat de la po"itia "ero# In ca"uri patologice! sca"ind din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care porneste miscarea! obtinem gradul de mobilitate a acelei articulatii# -Genunchiul si cotul nu au miscare de )le ie! deoarece po"itia de e tensie ma ima a lor este considerate po"itie "ero# Se masoara insa deficitul de e tensie! care! sca"ut din unghiul ma im de fle ie reali"at! ne da gradul -*amera unde se desfasoara activitatea de testare! pentru a creea un ambient placut! trebuie sa fie luminoasa! aerisita! incal"ita! mobilierul si instrumentarul sa faca parte integranta din ambient#

Testarea articulatiei umarului Umarul este o regiune anatomica structurata pentru a realiza o mare mobilitate, in toate directiile, orientind in acest fel mina in cea mai convenabila pozitie de lucru. Umarul isi datoreste aceasta mobilitate celor 5 articulatii '0 adevarate si 7 false(, care permit 0

grade de libertate, miscare in 0 planuri sau pe 0 axe , la care se adauga si combinarea lor in caclrul circumductiei. %rticulatiile adevarate sint3 scapulohumerala, acromioclaviculara si

sternocostoclaviculara, iar articulatiile false 3 scapulotoracica si planul de alunecare subdeltoidian 'bursa seroasa subacromio-deltoidiana(. a' %rticulatia scapulohumerala , o enartroza, este formata de capul humeral si cavitatea glenoida, incon#urata de bureletul glenoidian care-i mareste capacitatea. 1embrul superior lucrind din pozitia ,,atirnat$, articulatia are rol de sustinere antigravitationala, motiv pentru care capsula articulara este intarita de ligamentele3 - coracohumeral 'ligamentul suspensor al capului humeral(, in partea superioara, intarit la rindul lui de tendonul lungii portiuni a bicepsului. 2ste un ligament foarte puternic 6 - glenohumeral 8 de fapt 0 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe 'cu exceptia celui inferior(, care au rolul de a mentine capul humeral in glena. e asemenea, in exterior capsula este intarita prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului, supraspinosului si micului rotund. "oate miscarile sint posibile in articulatia scapulohumerala. b' %rticulatia acromioclaviculara 8 o artrodie intarita de ligamentul trapezoid si cel conoid, care blocheaza miscarile claviculei in timpul mobilizarii umarului. Contribuie la miscarile de abductie, flexie si extensie, neavind rol in cele de rotatie. c(%rticulatia sternoccstoclaviculara 8 articulatie de tip diartroza, avind 5 ligamente intrinsece de intarire si unul extrinsec 'ligament costo-clavicular(, puternic, care reprezinta axul miscarii articulatiei. Contribuie la miscarile de abductie si flexie. e fapt, ultimele doua articulatii sint functional strins legate de articulatia scapulotoracica, care isi va reduce mult contributia la mobilizarea bratului in leziunile 'cu anchiloza( ale celor doua articulatii. d' %rticulatia scapulotoracica este o falsa articulatie, o sissartroza 'articulate fara elemente articulare(, formata din fata anterioara a scapulei, 3cu muschiul subscapular, si fata externa a coastelor, cu muschii intercostali. &ntre cele doua fete Barticulare$ se intinde marele toracic. dintat delimitind doua spatii de alunecare 3 interserato-subscapular si interserato-

1iscarea de bascula a scapulei 'maximum 55-( asigura amplitudinile mari de miscare ale bratului, mai ales in abductia peste ;7-, ca si in miscarile de flexie peste /,sau de extensie. e' %rticulatia subdeltoidiana este de fapt un plan de alunecare intre fata profunda a deltoidului si mansonul rotatorilor. Cursa de la acest nivel permite alunecarea tesuturilor moi, care in acest fel nu blocheaza amploarea miscarilor umarului. %rticulatiile sternoclaviculara, acromioclaviculara si scapulotoracica formeaza centura scapulara, care contribuie in mod decisiv la marea mobilitate a bratului. Centura scapulara are ea insasi o miscare in raport cu toracele, realizind miscarile proprii ale umarului, care sint 3 - Miscari de proiectie anterioara 'antepulsie( si posterioara 'retropulsie(, care realizeaza deplasari do +,8+7 cm 'aceste miscari nu se pot masura in grade(. &n aceasta miscare scapula se transleaza, indepartindu-se sau apropiindu-se de coloana vertebrala, si in acelasi timp basculeaza cu 5,855-. %ceste miscari ale umarului vor insoti miscarile de flexie-extensie ale bratului - Miscari de ridicare si coborire a centurii pe o distanta de +78 +0 cm '0 cm pentru ridicare si 48+, cm pentru coborire(. Scapula #oaca si aici rolul principal, prin deplasare verticala si rotare Principalele miscari a l e a r t i cula t i ei umarului se realizeaza de membrul brahial in raport cu toracele, ceea ce inseamna ca unghiurile facute de aceste miscari se vor masura prin pozitia bratului fata de trunchi. Pozitia zero, pozitia de start, va fi cu membrul superior dea lungul trunchiului, mina in supinatie, palma ,,priveste$ inainte. +. %bductia este miscarea de ridicare laterala a bratului, pina ce acesta atinge urechea. %mplitudinea miscarii este de +*,-, din care primele 4,- se realizeaza din articulatia scapulohumerala, asa cum se poate demonstra prin manevra esault de blocare cu mina, de catre testator, a virfului omoplatului, impiedicindu-i astfel bascularea. %bductia se va opri la aproximativ 4,- prin izbirea trohiterului de acromion. Urmatoarele 4,- sint realizate prin 3 a( bascularea de /,- a scapulei in 'din articulatia scapulotoracica(, '0,-( si

permisa de rotatia axiala acromioclaviculara '0,-( 6

articulatiile stornocostoclaviculara

10

b( inclinarea facuta de un

laterala membru(

a sau

coloanei prin

dorsolombare

'cind

abductia 'cind se

este abduc

hiperlordoza

lombara

ambele brate pentru compensarea usoarei flexii a umarului(. esigur ca miscarea, inca de la inceputul ei, este performata de ambele componente. Pozitia preferentiala de start pentru masurarea abductiei cu goniometrul este din ortostatism sau din sezind pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza si pozitia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Cratul fix al goniometrului se aliniaza pe trunchi pe linia axilara posterioara, iar cel mobil se fixeaza pe linia mediana a fetei posterioare a bratului, spre olecran %tentie 3 -Sa se evite inclinarea laterala a trunchiului -Sa se evite flexia sau extensia umarului-Sa se evite ridicarea centurii scapulare +# %dductia este miscarea de apropiere a bratului la trunchi, rcspectiv revenirea spre pozitia zero a bra tului abdus. %dductia pura din pozitia zero este imposibila, datorita trunchiu lui. Se poate masura o adductie adevarata 'apropierea spre linia mediana a unui segment, pornind de la pozitia anatomica ,-( numai daca se combina cu flexia sau extensia bratului. &n pri mul caz, cu cit flexia va fi mai mare, spre 4,, cu atit se va putea creste adductia. %dductia cu extensie este insa foarte limitata, pentru ca insasi extensia este o miscare de mica amplitudine. %bductia si adductia sint miscari care se executa in #urul unei axe antero-posterioare, deci in plan frontal. ,# -le ia numita si anteductie, antepulsie sau proiectie anterioara se executa de la , la +*,-, pina ce bratul ridicat a#unge la verticala, ,pe linga ureche. ligamentele coraco prin si glenohumerale. bascularea Urmatoarele 'inlesnita /,de le in aceste realizeaza in +*,-, scapulohumerala aduce bratul la orizontala '4,-(, fiind blocat aici de scapulotoracica, scapulei rotatiile

acromioclaviculara si sternocostoclaviculara( si antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 0,- sint date de hiperlordoza lombara. &n miscare, aceste componente se intrica, bineinteles daca nu este blocata vreuna dintre ele. Pozitia preferabila de start in goniometrie o constitute decubitul dorsal sau posturile de ortostatism si sezind.

11

Cratul fix al goniometrului se fixeaza pe trunchi, pe linia medioaxilara, spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia mediana a fetei laterale a bratului, spre condilul lateral, pina spre +5,8+/5-, dupa care se orienteaza spre olecran, deoarece humerusul se roteaza in ax pentru a se flecta in continuare. %tentie 3 - Sa se evite extensia trunchiului -Sa se evite abductia umarului -Sa se evite ridicarea umarului -Sa nu-si schimbe pozitia bratului goniometrului fixat la trunchi .# / tensia,de numita si ,,retroductie$, ,,retropulsie$ sau ,,proiectie

posterioara$ are o amplitudine limitata fortare, poate atinge 4,-

de ligamentele prin accentuarea

coracobascularii

glenohumerale. 1iscarea activa masoara 5,-/, C, iar cea pasiva, cu oare care scapulei spre coloana si a retropulsiei centurii scapulare. %sociereaunei rotatii interne mareste extensia bratului 'relaxeaza ligamentul-glenohumeral(. e electie, pozitia de start pentru masuratoare este reprezentata de decubitul ventral, de ortostatism sau de postura sezind. Plasarea goniometrului este aceeasi ca la masurarea flexiei. %tentie 3 Sa se evite flexia anterioara a trunchiului ortostatism sau sezind( > - Sa se evite abductia umarului > Sa nu se schimbe pozitia palmei, care trebuie sa ,,priveasca$ mereu inainte. 1asuratoarea putindu-se face cu cotul flectat sau nu, 'din pozitiile de

remasuratorile trebuie facute in acelasi fel. 1iscarile de fiexie si extensie se fac pe axa transversala, in plan sagital# 0# Rotatia interna sau rotatia mediala realizeaza 4,845- de amplitudine maxima. %ntepulsia centurii scapulare contribuie mult la miscarea de rotatie interna. Pozitia preferabila de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu bratul abdus la 4,- 'se spri#ina pe masa( si cotul 'in afara mesei( flectat la 4,-.

12

Palma ,,priveste$ corpul, se abate de la pozitia clasica. Cratul fix al goniometrului se plaseaza orizontal 'paralel cu podeaua(, fixat de olecran iar bratul mobil, pe linia mediana a fetei posterioare antebratului, intre procesele stiloide. 1iscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului spre planul mesei si sub acest plan, daca este posibil. -Se vor evita schimbarile de pozitie ale umarului, mai ales caderea lui pe planul mesei 'retropulsie(, motiv pentru care se asaza sub umar o perna mica -%bductia bratului trebuie sa fie bine fixata la 4,1# Rotatia e terna sau rotatia laterala realizeaza *,-4,- de amplitudine maxima, din care /,8/5- din scapulohumerala, iar 7,875- prin retropulsia scapulotoracica. 1asurarea se face din acceasi pozitie si prin aceeasi plasare a goniometrului ca la rotatia intrena, dar antebratul este orie 1iscarile de rotatie se executa in #urul axului vertical, fiind rotatii longitudinale ale bratului %ceasta precizare este necesara, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din umar si miscari in plan orizontal, denumite 'discutabil( flexie si extensie orizontala %lti denumesc 'mai corect( aceste miscari adcluctie si abductie orizontala. Pozitia de start este din ortostatism, in sezind sau in decubit dorsa l. cu membrul superior abdus la 4,- si palma privind inainte. )lexia orizontala aduce membrul pina la +05 +5,- prin fata toracelui, iar extensia orizoritala il orienteaza spre inapoi la un unghi de 0,-, la aceste miscari contribuind si centura scapulara prin antepulsia sau, respectiv. retropulsia ei. 2# *ircumductia este miscarea complexa pe care articulatia umarului o realizeaza datorita tuturor celor 0 grade de libertate pe care le are. 2a descrie un con deformat. Pozitia corecta de functiune in care trebuie sa se imobilizeze articulatia umarului este in flexie 55-, abductie /,-, rotatie , Testarea articulatiei cotului Cotul are un dublu rol 3 de alungire sau scurtare a bratului de pirghie care poarta o rganul de prehensiune, pentru punerea acestuia in pozitie, precum si stabilitate in transmiterea presiunilor. 2ste format din trei articulatii 3 humerocubitala, o trohleartroza, cu rol de flexieextensie a antebratului 6 humeroradiala - o condilartroza3 care participa la pronosupinatie. Considerind articulatia cotului 3'humero-cubito-radiala( ca o unitate morfologica, ea este formata de trohleea si condilul humeral, de marea cavitate sigmoida a cubitusului si radiocubitala superioara

13

cupusoara radiala toate aceste componente fiind mentinute de capsula articulara, care le imbraca ca tin manson. Cotul este o articulatie 3cu un singur grad de libertate 'flexie-extensie(, pe o axa ce trece transversal prin cot. 1iscarea este diri#ata de geometria capetelor osoase, ceea ce determina devieri ale axului de miscare pe parcursul intregii curse a antebratului. Urmind trohleea humerala, cubitusul executa in timpul flexiei si o rotatie axiala de 5- inauntru. Pozitia zero, de start, este cea cu cotul in extensie totala, memul brahial fiind pe linga corp si palma ,,privind$ inainte 3# -le ia porneste de la ,-, atingind +55 8 +/,- 'prima cifra pentru flexia activa, cea dea doua pentru flexia pasiva(. Pozitia de preferat pentru masuratoare este din decubit dorsal sau in ortostatism. Cratul fix al goniometrului se plaseaza pe linia mediana a fetei externe a bratului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia modiana a fetei radiale a antebratului, spre stiloida. +# / tensia reprezinta reintoarcerea antebratului la pozitia ,. hiperextensie de 58+,-, mai ales la femei si copii. 2xtensia este blocata de ciocul olecranului in foseta olecraniana si de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Pozitia corecta de functiune in care se imobilizeaza cotul este in flexie de 4,8+,,-, cu mina in semipronatie 'ca atunci cind scriem(. Testarea articulatiilor radiocubitale %eeasta testare, denumita si testarea antebratului, se refera la aprecierea miscarii de pronosupinatie, miscare de rotatie a antebratului in #urul axei sale longitudinale. 1iscarea este realizata, de fapt, de radius in #urul cubitusului prin articulatiile radiocubitale superioara si inferioara, &n supinatie, cele doua oase sint in acelasi plan radiusul lateral de cubitus. &n pronatie, radiusul incruciseaza anterior cubitusul, in as a fel, incit epifiza distala radiala a#unge median fata de cea cubitala. %eeasta miscare este posibila si datorita membranei interosoase, ale carei fibre incrucisate se intind in supinatie si se relaxeaza in pronatie. 1iscarea de pronosupinatie are un mare rol in functia miinii, in orientarea acesteia. asemenea, are rol in functia cotului, deoarece, supinatia faciliteaza flexia cotului exemplu cind trebuie sa ducem mina la gura. e spre in pozitie anatomica,

cotul nu are extensie decit an cazuri speciale de hiper laxitate, cind se poate realiza o

14

3# Pronatia , miscarea de orientare a palmei in #os, progreseaza de la , la 4,. Pozitia de electie este din ortostatism sau din sezind, cu cotul la 4, - fixat la trunchi si mina cu policele in sus. Cratul fix al goniometrului se asaza pe fata dorsala a pumnului, paralel cu humerusul. Cratul mobil se plaseaza, dupa executarea miscarii de pronatie, de-a lungul stiloidelor. 2xista si o alta metoda, alternativa, din pozitie intermediara se tine strins in mina un creion, care depaseste mult, in sus, pumnul. Cratul fix al goniometrului se orienteaza perpendicular pe podea 'goniometrul spri#init de al treilea metacarpian(. Rotaroe pumnului in pronatie va duce creionul in pozitia orizontala, masurindu-se cu bratul mobil al goniometrului unghiul realizat. %tentie : - Sa nu se permita vreo abductie sau rotatie a umarului > -Sa nu se indeparteze cotul de trunchi > -=oniometrul sa ramina imediat proximal fata de oasele carpului - Sa se evite flexia laterala a trunchiului spre partea opusa +#Supinatia, cu aceeasi amplitudine de 4,- ca si pronatia, se va evalua prin aceeasi tehnica de masurare, cu diferenta ca bratele goniometrului se plaseaza pe fata volara a miinii.Supinatia orienteaza palma in sus. Pozitia corecta de functiune este semipronatia de 0, -55 c orespunde pozitiei la scris. 2ste si pozitia de repaus. 1iscarea de pronosupinatie este mult amplificata prin rotatia hume rusului, a#ungind aproape de 0/,- 3 rotatia interna contribuie cu +5,-, iar cea externa cu 0,Testarea articulatiei pumnului Pumnul este un complex osteoarticular in care distingem, in principal, articulatia radiocarpiana si articulatia mediocarpiana. &n aceste doua articulatii se executa miscarile pumnului. 1ultimea de articulatii intercarpiene nu intra in calculul acostor miscari. %rticulatia radiocarpiana este formata de cavitatea glenoida antebrahiala si de suprafetele articulare ale scafoidului, semilunarului si mai putin ale piramidalului. 9 capsula fibroasa intarita de patru ligamente 'anterior, posterior, lateral intern si lateral extern( mentine suprafetele articuiare in contact.

15

%rticulatia mediocarpiana se formeaza intre primul si cel deal doilea rind al oaselor carpiene. &nterlinia articulara este neregulata, fiind o artrodie in partea externa si o condiliana in partea interna. 1iscarile pumnului care se executa in articulatia radiocarpiana avind doua grade de libertate 'flexie-extensie si abductie-adductie(, la care se adauga pronosupinatia, ne dovedesc ca si pumnul are trei axe de miscare. &n articulatia mediocarpiana se realizeaza tot doua grade de miscare. Pumnul si mina au doua axe de simetrie 3 una in prelungirea antebratului 'fata anterioara(, prin cel de-al treilea metacarpian si degetul rnedius, a doua, din profil, continuind linia laterala a antebratului. 3# -le ia &flexia volara, flexia palmara( progreseaza de la , spre 4,-. articulatia radiocarpiana realizind 5,- sau peste e electie, pozitla de start este cu antebratul la 4,- si in pronatie, cu degetele relaxate 6 unii prefera pozitia intermediara. Cratul fix al goniometrtilui se plaseaza pe linia mediana a fetei ulnare a antebratului, orientat spre olecran 6 bratul mobil, paralel cu metacarpianul :. Dona de pivotare a goniometrului trebuie asezata la nivelul carpului. 1asurarea flexiei se poate face si in pozitie intermediara, pe marginea radiala a miinii +# / tensia 'dorsiflexia( evolueaza de la , la ;,-. "ehnica masuratorii este aceeasi ca la flexie 2xtensia pasiva a#unge la *,8*5-, articulatia radiocarpiana participind cu 5,- la aceasta miscare. 1iscarea de flexie-extensie se executa in plan sagital, pe un ax transversal, fiind mai ampla cind pumnul este in pozitie intermediara si minima cind pumnul este in pronatie. ,#%dductia 'inclinarea cubitala, flexia cubitala, deviatia cubitala( atinge 5,855- in pronatie si mai cistiga aproape +, cind mina este in supinatie. Pozitia preferabila este cu bratul in abductie si cotul flectat, antebratul fiind in pronosupinatie. =oniometrul se asaza pe fata dorsala a miinii, cu bratul fix pe linia mediana a fetei dorsale a antebratului, spre condilul lateral al humerusului, si cu bratul mobil in lungul metacarpianului &&&, spre articulatia metacarpofalangiana &&&. %tentie 3 -"rebuie evitate flexia sau extensia pumnului

16

- e evitat pronatia si supinatia antebratului -Eu trebuie utilizata falanga ca punct de referinta pentru nivelul de miscare

.#%bductia 'deviatia radiala, inclinarea radiala, flexia radiala( are amplitudinea maxima de 7,80,-. "estarea urmeaza aceleasi reguli ca la adductie 1iscarea de abductie-cidductie se executa pc o axa antero-postcrioara in plan frontal. 0# *ircumductia este o miscare in care so combina cele patru tipuri de miscari descrise mai sus. Pozitia de functiune a pumnului care favorizeaza activitatca flexorilor degetelor pentru prehensiune este in extensie de 0,805-, deviatie cubitala de +5- si semipronatie de 0,855-. Testarea miinii 1ina s-a adaptat la functia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. &n executarea diferitelor ti puri cle prehensiune palma se poate scobi ca un caus, ultimele patru degete se pot flecta independent sau in grup, iar policele se plaseaza in opozitie fata de celelalte degete, ca si de palma. 9pozitia policelui este principala adaptare a miinii, care caracterizeaza insasi fiinta umana. %rticulatiile miinii sint constituite din3 -cele 5 artrodii carpometacarpiene 'dintre trapezoid, osul mare, osul cu cirlig si ultimele5 metacarpiene( si articulatia selara 'toroida( dintre fata inferioara a trapezului si primul metacarpian articulatie mai speciala care va permite opozabilitatea policelui. -cele 0 artrodii intermetacarpiene, articulaitiile dintre capetele proximale ale celor 5 ultime metacarpiene6 la capetele distale, cele 5 metacarpiene sint unite printr-o bandeleta fibroasa6 -cele 5 articulatii condiliene metacarpofalangiene 6 -cele 4 articulatii trohleartroze interfalangiene proximale si dis tale "oate articulatiile miinii sint intarite cu mansoane capsulare si ligamente laterale. 1iscarea in articula t i i l e carpometacarpiene creaza causul

miinii, care se formeaza cind apucam,de ex., minerul unui cio can. %ceasta depresiune, ca un sant, orientata de la eminenta hipote nara spre a doua articulatie metacarpofalangiana, se datoreaza opozabiliatii primului si celui de-al :-lea

17

metacarpian in articulatia carpo- metacarpiana. 1etacarpienele &: si &&& se flecteaza si ele usor, in timp metacarpianul && ramine aproape imobil. %ceasta miscare nu poate fi masurata, ci se apreciaza in cadrul studierii prizelor si al tipurilor de prehensiune 'vezi mai departe(. 1iscarile in articula t i i l e metacarpofalangiene sint de doua feluri de flexie-extensie si de lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 55- in #urul axului propriu. +# -le ia-e tensia degetelor. Pozitia zero este cu pumnul si degetele in extensie. )lexia activa masoara 4,-, crescind de la degetul && spre :, unde poate a#unge la +,,-, cind sint flectate concomitent toate cele patru de- gete. )lexia independenta a cite unui singur deget este mai redusa datorita ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obtine flexii mai mari 2xtensia este foarte variabila, in functie de subiect, pornind de la , si a#ungind pina la 4,- in cazuri de hiperlaxitate 'hiperextensie(. 1asurarea amplitudinii miscarii se face dificil cu goniometrul obisuit. 2xista un goniometru special pentru degete, care se fixeaza pe fata dorsala a miinii, pe metacarpianul respectiv, cu bratul mobil pe fata dorsala a falangei care se flecteaza. Fa masurarea extensiei goniometrul special se asaza pe fata volara rniinii. 1asuratorile se pot executa si cu o rigla, pe care se apreciaza dista nta dintre virful degetului 'marginea distala a patului unghial( si pliul de la nivelul pumnului 'prima cuta, proximal de eminenta hipotenara(. Prin extensie, rigla poate masura distanta de la virful dagetului la panul orizontal al palmei. esigur ca aprecierea amplitudinilor de miscare cu a#utorul riglei cere precizarea in fise a reperelor, deoarece nu exista o standardizare precisa a lor. 7.4ateralitatea 'abductia-adductia( este o miscare de indepartare- aropiere a celor 5 degete fata de axa mediana a miinii 'care trece prin degetul &&&(. %ceste miscari nu se pot executa decit cu degetele in pozitia zero sau extinse, cind ligamentele laterale sint relaxate 'in flexia degetelor se intind, blocind miscarea de lateralitate(. %mplitudinea acestei miscari este variabila de la subiect la subiect si de la deget la deget 'indexul avind-o pe cea mai mare(, in medie, este de cca +587,-. 1asurarea cu goniometrul este dificila. %mplitudinea acestei miscari se apreciaza mai rapid masurind 'in cm( distanta dintre doua virfuri ale unorr degete alaturate.

18

0. *ircumductia este posibila 'mai ales la index( datorita combinarii. miscarilor de flexie-extensie si lateralitate 5. Rotatia a iala este o miscare care nu poate fi facuta decit pasiv, cum s-a precizat mai sus 1iscarile in articula t i i l e interfalangiene. aceste articulatii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu si intr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecarui deget converg spre un punct la baza policelui +. )lexia in interfalangiana proximala poate a#unge la +,,- mai ampla la degetele &: si : decit la && si &&&. &n interfalangiana distala flexia nu depaseste 4,-. 1asurarea flexiei interfalangiene se face cu

goniometrul special, ca si in cazul celei meta-carpofalangiene 6 de asemenea, se poate aprecia masurind distanta de la virful unghiei la baza degetului. 2. Extensia pleclnd de la pozitia zero este posibila doar in interfalangienele distale si doar la unele persoane. %mplituidinea variaza de la , la 7,-. &n interfalangienele proximale in mod normal nu exista extensie peste pozitia neutra, nici chiar pasiva. 1isc a r i l e in articula t i i l e p o l i c e l u i sint diferite ca amplitudine dupa sediul lor 3 -&n articulatia scafotrapezoidala, miscarea este foarte limitata si nu poate fi apreciata. -&n articulatia trapezoidometacarpiana se realizeaza miscari ample de3 -abductie 3 miscarea de indepartare a policelui de planul palmei,miscare in plan perpendicular pe palma 'fig. 7-+7(, cu amplitudinea de /,8;,- 6 -adductie 3 miscarea de revenire a policelui abdus la pozitia initiala 6 '1asurarea abductiei se face cu goniometrul, bratul fix fiind plasat de-a lungul indexului si al celui de-al doilea intercarpian, iar bratul mo- bil urmind miscarea policelui. %precierea amplitudinii miscarii se poate face si masurind cu rigla distanta dintre capul distal al metacarpianului && si eel al primului metacarpian.(

19

-flexie 3 miscarea in plan frontal, paralela cu palma, care baleiaza policele de-a latul palmei, ducindu-l spre baza ultimelor degete amplitudinea ei nu depaseste +,8+5- 6 -extensie 3 miscarea ce se face in acelasi plan ca si flexia, indepartind police in afara de marginea indexului si realizind.o amplitudine de 7580,%precierea goniometrica trebuie facuta cu gri#a ca in articulatia

metacarpofalangiana falanga intii sa fie in axul metacarpului. 1asurarea flexiei este dificila cu goniometrul. 1ai usor se masoara cu rigla distanta dintre articulatia metacarpofalangiana si baza degetului :. 2xtensia se poate masura usor cu goniometrul, bratul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului &&. Po"itiile policelui in raport cu mina -rotatie axiala - circumductie a metacarpianului & 3 posibila prin combinarea tuturor miscarilor de mai sus. &n articulatia metacarpofalangiana se realizeaza -flexia de ;,G;5-, considerind ca pozitie de start falanga intii, prelungirea primului metacarpian. aceasta flexie, adaugindu-se flexiei articulatia trapezoidometacarpiana, face ca virful policelui sa a#unga la baza ultimului deget 6 1asurarea miscarii de flexie 3 se asaza bratul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului, iar bratul mobil, in axul primei falange. -o extensie propriu-zisa de fapt nu exista 6 -rotatia axiala 'vezi mai departe(. %rticulatia interfalangiana permite 3 -flexii de *,84,- 6

20

-extensii de +, 'active( pina la 7,875- 'pasive(. 1asurarea miscarii interfalangiene se face intocmai ca la celelalte degete 1iscarea specifica policelui este miscarea de opo"abilitate! care se realizeaza printr-o combinare a miscarilor din intreaga ,,coloana articulara$ a degetului 3 abductie, flexie si rotate axiala, in asa fel, incit pulpa policelui sa a#unga fata in fata cu celelalte degete. %precierea acestei miscari se face prin masurarea distantei dintre pulpa policelui si baza degetului : Testarea soldului %r.ticulatia coxofemurala 'C)( este o enartroza cu 0 grade de libertate, ca si umarul, dar cu mobilitate mai redusa decit acesta, deoarece ea este structurata in aceeasi masura si pentru stabilitate, si pentru mobilitate. Capul femural si cavitatea cotiloida, completata cu un burelet fibrocartilaginos, sint mentinute de o capsula puternica, intarita de o serie de ligamente 3 Miscarile soldului facute cu genunchiul flectat sint mai ample cu 7,80,- decit cele cu genunchiul intins. e asemenea, la sold, diferentele dintre miscarile active si cele pasive sint mai mari decit la alte articulatii. in aceste motive valorile inregistrate la testarea articu latiei soldului vor fi insotite de specificarile respective

21

+. -le ia activa se face de la , 'pozitia de start( la 4,,. 'genunchi intins( si a#unge la +75- 'genunchi flectat(, iar cea pasiva atinge +558 +5,-.

Pozitia de preferat este in decubit dorsal sau, mai rar, in =oniometria flexiei coapsei. decubit lateral, cu partea de testat in sus. =oniometrul se plaseaza pe marele trohanter, cu bratul fix spre creasta iliaca, paralel cu axa lunga a trunchiului 'pe linia medioaxilara(, si bratul mobil de-a lungul coapsei, catre condilul lateral %tentie 3 -Sa se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mina a spinei iliace antero-superioare > -1uschii ischiogambieri retracturati limiteaza flexia cind genunchiul este intins. 7. / tensia cu genunchiul intins este de +587,-, iar cu el flectat nu depaseste +,-. 2xtensia pasiva atinge 0,-. Pozitia pfeferabila pentru testare este decubitul ventral. 'Uneori se recurge si la decubitul lateral.( =oniometrul se asaza ca la testarea fl exiei. )lexia-extensia se realizeaza pe un ax transversal in plan sagital. 0. %bductia are valori variabile in functie de modalitatea de testare. %mplitudinea media de de 55-. 1asurarea standard se executa din pozitia de decubit dorsal cu genunchiul intins. Cratul fix al goniometrului se plaseaza pe o linie paralela cu linia celor doua spine iliace antero-superioare, iar bratul mobil, pe fata anterioara a coapsei, spre mi#locul patelei. Se masoara abductia si din decubit lateral, si din decubit dorsal, in acest ultim caz executindu-se insa o abductie asociata cu flexia genunchi ului, ceea ce da o amplitudine de 5,8/,-. %tentie.

22

-9 miscare de abductie a soldului opus mareste aparent unghiul coxofemuralei testate. -Cascularea laterala a bazinului poate fi de asemenea cauza de eroare in masuratoare. 5.%dductia este imposibila din pozitia anatomica zero, cu membrele pelviene aliniate unul linga altul. Pentru aprecierea acestei miscari membrul opus trebuie abdus, masurarea facindu-se in acelasi fel ca si cazul abductiei. :aloarea amplitudinii ei este de 0,-. Se mai poate testa abductia combinindu-se cu flexia soldului, asociind sau nu si o flexie a genunchiului %tentie 3 -Sa se porneasca de la o pozitie corecta de ,-, deoarece uneori nu se sesizeaza ca soldul este in usoara abductie -Corpul poate sa se aplece spre partea in care se face mis carea, falsificind rezultatul masuratorii. %bductia si adductia se executa in plan frontal pe axa sagitala asoldului 5. Rotatia interna 'mediala( are o amplitudine de .05855-, mai mare in cazul celei pasive. 2xista mai multe pozitii pentru testarea rotatiilor 3 -din sezind sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau meseii flectat la 4,-. 2ste important ca spina antero-superioara, linia de mi#loc a rotulei si fetei dorsale a gleznei, precum si spatiul dintre degetele && si &&& sa fie aliniate, toate acestea laolalta fiind repere. =oniometrul se fixeaza pe rotula, cu bratul fix asezat perpendicular pe podea sau orizontal, in care caz masuratoarea porneste de la 4, - 6 bratul mobil, de-a lungul gambei, care se misca spre in afara 6 - o alta pozitie de testare esta decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 4,- fata de gamba inclinindu-se intern, miscare ce exprima rotatia mediala a soldului -de asemenea, dm decubit ventral ! cu genunchiul la 4,-, ducerea spre inauntru a gambei se realizeaza prin rotatia interna a soldului.

23

%semanator,

din

decubit

dorsal,

cu

soldul

si

genunchiul la 4,-, ducerea in afara a gambei detenmina rotatia interna .in sold.

/. Rotatia e terna 'laterala(, cu aceeasi amplitudine'55-( ca si rotatia interna, se testeaza in aceleasi mo duri ca si aceasta 1iscarile de rotatie se executa in #urul axei verticale . ;. *ircumductia este rezultanta tuturor celorlalte miscari ale soldului, avind o amplitudine mai mica decit a umarului. Pozitia functionala de imobilizare 'artrodeza( este in flexie de +5-, abductie de 5-, iar pozitia de ropaus articular este in flexie de 0,-, abductie de 0,- si rotatie externa. Testarea genunchiului =enunchiul este format din trei articulatii, dintre care femurotibiala

sifemurorotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara nu permite decit mici miscari de alunecare, participa la miscarile gleznei. %rticulatia femurotibiala este o trohleartroza imparfecta, formata din condilii fcmurali si cavitatile glenoide tibiale. Pentru o congruenta cit mai perfecta, exista cele doua meniscuri. %ceasta articulatie este cea mai voluminoasa si puternica din corp. %rticulatia femuropatelara, tot o trohleartroza, se formeaza intre trohleea femurala si fata posterioara a rotulei. =enunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, miscarea de flexieextensie, desi aceasta se asociaza, obligatoriu, cu o rotatie interna si respectiv externa, datorita inegalitatii condililor si ligamentelor incrucisate. 2xista si miscari foarte mici de lateralitate si ,,de sertar$, dar nici acestea, nici rotatiile nu se testeaza in mod obisnuit. 1iscarile de lateralitate si cele ,,de sertar$ patologice se inregis treaza ca atare. +. )lexia porneste de la , la +7,8+5,-, cind soldul este intins si, respectiv, flectat. )ortind pasiv, se poate a#unge la +/,-. Pozitia de preferat pentru testing este din sezind, cu genunchiul in afara mesei de testare Ca alternative, este pozitia de decubit ventral. =oniometrul se asaza lateral, cu

24

bratul fix plasat pe coapsa si orientat intre marele trohanter si condilul late ral si bratul mobil pe gamba, spre maleola externa. 7. / tensia propriu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul gravei diformitati genu recurvatum . )lexia si extensia se executa in plan sagital, in #urul axei transversale.

0. Rotatia interna activa ancepe sa. apara in timpul flexiei, cind aceasta devierea interna a piciorului cu cca 7,-0,- in momentul testarii flexiei &n rotatie interna, ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza. .# Rotatia e terna activa se produce odata cu extensia genunchiului 'cind se revine la pozitia zero(, piciorul orientindu-se in afara. &nceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 4,-, din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcii si antepicior si se roteaza inauntru 'rotatie interna de 0,805-( sau in afara 'rotatie externa de 5,85,-(. Rotatiile se executa in #urul unui ax vertical care trece prin spi nele tibiale. 5. 4ateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul in semi flexie, cind se obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. %mplitudinea este foarte mica. /. Miscarile !!de sertar5 sint patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. %ceste miscari reprezinta alunecari antero-posterioare ale tibiei fata de condilii femurali 2xista un ,,sertar$ anterior si altul posterior, in functie de directia miscarii, care se evidentiaza doar pasiv. "estarea se face cu genunchiul flectat la 4,-. Pozitia functionala este cea anatomica de zero. Pozitia de repaus articular este la o flexie de 0,85,-.

Testarea gle"nei

25

%rticulatia gleznei sau articulatia tibiotarsiana, de tip trohlear, este formata din pensa tibioperoniera si din fata superioara si partile superioare ale fetelor laterale ale astragalului. 2ste o articulrtie cu un singur grad de libertate, permitind miscarea in plan sagital, flex3a si extensia piciorului. %xa de miscare nefiind perfect transversala 'este deviata cu *-(, in flexie dorsala piciorul deviaza putin si in adductie. Capsula articulara este intarita de ligamentele colaterale intern si extern. Pozitia anatomica de la care se apreciaza valoarea miscarilor de flexie-extensie este cu piciorul in unghi drept cu gamba. +. -le ia 'flexia dorsala, dorsiflexlia( masoara 7,-75-, putind fi marita prin flexia genunchiului, care relaxeaza tricepsul sural. Pozitia de preferat pentru testare este din sezind la marginea me sei 'cu genunchiul flectat( sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. =oniometrul se asaza extern, cu bratul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola externa, si cu bratul mobil paralel cu metatarsianul :. 7. / tensia 'flexia plantara(, cu amplitudine mai mare, a#unge la55- 6 se masoara in acelasi fel si in acelasi timp cu flexia. &n miscarea de flexie-extensie un rol important il #oaca articulatia tibioperoniera inferioara 'o articulatie ligamentara(, a#utata de cea superioara. eoarcce astragalul este mai lat anterior decit posterior, in timpul dorsiflexiei partea mai lata va presa lateral in scoaba tibioperoniera, indepartind peroneul in afara de linia mediana. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. %ceste miscari sint inlesnite de articulatiile tibioperonicre inferioara si superioara. Pozitia functionala a gleznei este cu piciorul la 4,- sau in usoara extensie. Pozitia de repaus este la +5-7,- extensie. Testarea piciorului Cea de-a treia si ultima pirghie a membrului inferior pe care se spri#ina intreg corpul este o structura arhitectonica foarte complexa cu nu mai putin de 07 de articulatii. a( %rticulatia astragalocalcaneana 'subastragaliana( este o dubla artrodie, fiind compusa de fapt din doua articulatii3 una formata de fatetele antero-interne, alta de cele postero-externe ale suprafetei inferioare a astragalului cu suprafata superioara a calcaneului &ntre aceste articulatii ramine un spatiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), in care se afla un ligament puternic interosos, care, impreuna cu ligamentul ex tern si cu cel posterior,

26

formeaza chingile de mentinere a articulatiei astragalocalcaneene. b( %rticulatia mediotarsiana -tot de tip artrodie este de asemenea formata din doua suprafete articulare 3 astragaloscafoidiana 'intern( si calcaneocuboidiana 'extern(. %ceste articulatii sint mentinute de un ligament comun 'ligamen tul ,,in H$( si cele doua ligamente proprii 'inferior si superior(. %rticulatia subastragaliana si cea mediotarsiana determina mis cari complexe mai greu de definit, pentru ca se fac concomitent in mai multe planuri, oscilind in mare in #urul axei Ien!e, linie imaginara, oblica dinainte-inapoi, dinauntru-in afara, de sus-in #os, trecind prin marginea interna a colului astragalului si tuberculul postero-extern al calcaneului. %stfel, descompunind aceste miscari complexe in miscari elementare, se pot descrie pentru piciorul posterior 3 - %dductia 'aducerea spre interior a virfului piciorului( si abductia 'miscarea inversa(, care au o amplitudine totala de 0585,- 'dupa altii, doar +,87,-(, desfasurindu-se pe un plan orizontal. Pentru aprecierea corecta a acestor miscari genunchiul trebuie mentinut extins, pentru a nu executa rotatii care ar falsifica miscarea picio rului posterior, si trebuie blocat pentru a nu permite rotatia din sold. -Supinatia 'planta ,,priveste$ intern( de cca 55- si pronatia, planta,,priveste$ extern, de cca 7580,- se executa, mai ales, din mediotarsiana si mai putin din subastragaliana --le ia-e tensia calcaneului, de mica amplitudine, se adauga acestor miscari executate de astragal in articulatia tibiotarsiana. "oate aceste miscari, de fapt, se compun pentru a realiza urmatoarele miscari complexe3 +. Inversia -miscare ce reprezinta asocierea adductiei cu supinatia si o usoara extensie si care poate realiza 'teoretic( 4,-. Pozitia preferabila pentru testare este din sezind sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotatia soldului. =oniometrul se fixeaza pe talpa, cu bratul fix intre calcaneu si spatiul dintre al doilea si al treilea metatarsian. 1asuratoarea este insa foarte dificila si aprecierile sint de obicei aproximative.

27

%tentie 3 -"rebuie evitata flexia-extensia piciorului -"rebuie evitata flexia-extensia genuchiului, care ar antrena si rotatia acestuia 7. /versia - miscare compusa din pronatie, abductie si o usoara flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de ,84,-. %celeasi remarci ca la inversie. +. -le ia - realizata mai ales pasiv, are 0,85,-, fiind prea putin utilizata in activitatile obisnuite. 7. / tensia activa are ;,- pentru haluce, dar pasiv, asa cum se intimpla si in mers, poate a#unge la 4,-. Celelalte 5 degete au o amplitudine mult mai mica, scazind spre degetul :. 1asuratoarea instrumentala fiind dificila, de obicei amplitudinile se apreciaza visual.

Testarea coloanei vertebrale Cele 75 de vertebre 'fara sacru( se articuleaza intre ele printr-un dublu sistem articular. a(%rticulatia discovertebrala , formata din corpurile vertebrale si discul fibros, constituie o amfiartroza cu 5 grade de libertate 3 -miscari de flexie-extensie in #urul unui ax transversal 6 -miscari de inclinare laierala in #urul unui ax sagital6 -miscari de rotatie in #urul unui ax vertical 6 -miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale 6 -miscari de indepartare si apropiere intre doua vertebre, datorita elasticitatii discului. Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior si posterior. b(%rticulatiile apofi"elor posterioare sint alcatuite de suprafetele apofizelor articulare intre doua vertebre, cite doua articulatii pentru fiecare vertebra. Sint artrodii care permit doar simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale . %ceste articulatii sint invelite de un aparat capsuloligamentara

28

Structura osoasa rigida dintre cele doua tipuri de articulatii obliga la o participare sincrona a lor in timpul miscarii care se realizeaza de la un eta# la altul, amplificindu-se pe masura ce intra in actiune tot mai multe niveluri. Pozitia zero a coloanei este cea realizata in ortostatism, in rectitudine, avind ca repere 3 -verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipi- tala, de-a lungul spinelor vertebrale, in santul interfesier si intre cele doua maleole interne 6 -linia dintre virfurile scapulelor si linia bicreta, care sint ori zontale si paralele 6 -occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sint tangente in plan vertical 'perete( 6 -verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a marelui trohanter, marginea externa a piciorului. %precierea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero si fixind bazinul, fapt deosebit de dificil datorita miscarilor in articulatiile coxofemurale. Eumai in sezind se ponte considera ca bazinul este mai mult sau mai putin fixat. Pe de alta parte, mobilitatea coloanei variaza foarte mult in functie de virsta, ,,normalitatile amplitudinilor de miscare nefiind standardizate in corelatie cu acest important parametru. "ehnica si instrumentele de masurat sint si ele variabile.

Testarea coloanei vertebrale Cele 75 de vertebre 'fara sacru( se articuleaza intre ele printr-un dublu sistem articular. a(%rticulatia discovertebrala , formata din corpurile vertebrale si discul fibros, constituie o amfiartroza cu 5 grade de libertate 3 -miscari de flexie-extensie in #urul unui ax transversal 6 -miscari de inclinare laterala in #urul unui ax sagital6 -miscari de rotatie in #urul unui ax vertical 6 -miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale 6 -miscari de indepartare si apropiere intre doua vertebre, datorita elasticitatii discului. Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior si posterior.

29

b(%rticulatiile apofi"elor posterioare sint alcatuite de suprafetele apofizelor articulare intre doua vertebre, cite doua articulatii pentru fiecare vertebra. Sint artrodii care permit doar simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale . %ceste articulatii sint invelite de un aparat capsuloligamentara Structura osoasa rigida dintre cele doua tipuri de articulatii obliga la o participare sincrona a lor in timpul miscarii care se realizeaza de la un eta# la altul, amplificindu-se pe masura ce intra in actiune tot mai multe niveluri. Pozitia zero a coloanei este cea realizata in ortostatism, in rectitudine, avind ca repere 3 -verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipi tala, de-a lungul spinelor vertebrale, in santul interfesier si intre cele doua maleole interne 6 -linia dintre virfurile scapulelor si linia bicreta, care sint ori zontale si paralele 6 -occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sint tangente in plan vertical 'perete( 6 -verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a marelui trohanter, marginea externa a piciorului. %precierea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero si fixind bazinul, fapt deosebit de dificil datorita miscarilor in articulatiile coxofemurale. Eumai in sezind se poate considera ca bazinul este mai mult sau mai putin fixat. Pe de alta parte, mobilitatea coloanei variaza foarte mult in functie de virsta, normalitatile amplitudinilor de miscare nefiind standardizate in corelatie cu acest important parametru. "ehnica si instrumentele de masurat sint si ele variabile. Testarea coloanei cervicale e electie, pozitia pentru testare este in ortostatism sau sezind. 3#-le ia masoara 0,855-, din care 7, in articulatia atlantooccipitala. Se apreciaza fie dupa distanta mento-nstern 'gura fiind inchisa( -normal -mentonul putind atinge sternul , fie cu goniometrul, luind ca reper linia dintre lobul urechii si comisura gurii 'bratul fix este plasat orizontal, bratul mobil urmeaza miscarea acestei linii(. +#/ tensia- masoara 05855-, din care 0,- in articulatia atlantoocci pitala. Se masoara in acelasi mod ca si flexia. ,#4ateralitatea 'flexia laterala, inclinarea laterala( masoara 5,-55- din care +5-7,- in at- lanto-occipitala. din care +5-7,- in atlanto-occipitala. Se apreciaza prin unghiul format de

30

lilinia arcadelor cu linia orizontala a umerilor sau prin distanta dintre acromion si tragus 'umerii raminind pe o linie orizontala). .#Rotatia masoara 55-;,- 'fara participarea articulatiei atlanto-occipitale(. Se apreciaza prin unghiul format de linia care trece prin cele doua conducte auditive externe, in pozitia zero, cu linia care trece prin aceleasi repere dupa executarea rotatiei. %tentie 3 -Capul sa nu fie flectat sau extins > -Umerii sa ramina pe linia initiate, sa nu se roteasca si ei > 0#*ircumductia este o miscare combinata din celelalte patru miscari. Testarea coloanei dorsolombare %precierea exacta este posibila doar prin radiografii, in care caz se pot masura corect componentele dorsala si lombara. Corectitudinea unei masuratori cu goniometrul este mai mult decit indoielnica +. -le ia masoara *,-4,-, din care 5,- din coloana dorsala si 5, din cea lombara. Se apreciaza astfel 3 -masurind distanta degete-sol 3 pacientul in ortostatism, cu picioarele si apropiate 6 -masurind distanta degetul &&& 8 haluce 3 pacientul in decubit dorsal, cu genunchiul in extensie 6 &n aceste aprecieri contributia soldului nu poate fi evitata. -masurind cu un metru-panglica distanta dintre C ; si S+ 6 -cu un goniometru obisnuit 3 pacientul in ortostatism 6 bratul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua iar bratul mobil, pe linia medioaxilara cu conditia sa nu se roteze trunchiul. 7. / tensia este mult mai limitata '7,80,-( si aproape imposibil de masurat clinic. 2ventual se poate incerca masurarea cu goniometrul, prin aceeasi metoda ca la flexie 'atentie sa nu se flecteze genunchii (. 0#4ateralitatea , apreciata la 7,805-, poate fi masurata, cu pacientul in ortostatism, astfel 3 -punctul de pe fata laterala a membrului inferior pe care il atinge virful

31

degetelui &&&, in miscare, palma aluneca de-a lungul coapsei. -cu goniometrul 3 bratul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat intre S+ si C; 6 bratul mobil urmeaza linia S+-C;6, dupa inliinare 6 -ca varianta, goniometrica 3 bratul fix plasat orizontal pe linia bicreta 'sau spinele iliace superioare( 6 bratul mobil urmeaza linia S+-C5. care se inclina. 5.Rotatia masoara 0,-55- pe fiecare parte si se apreciaza prin unghiul format intre linia umerilor'care se misca( si linia bicreta a pelvisului. Considerind rahisul in ansamblu, miscarile maxime pe care le poate realiza sint 3 -)lexie-++,-+05-2xtensie-5,-;5-lateralitate/,-*,-rotatie;5-+,5Pozitia de functiune a coloanei corespunde pozitiei zero, cu coloana facind curburile fiziologice - cervicala '0/-(, dorsala '05-(, lombara '5,-(, calculate radiologic pe baza inclinarii platourilor vertebrale. Testarea articulatiei temporomandibulare %rticulatia temporomandibulara este formata de condilii maxilarului inferior si cavitatile glenoide si condilii osului temporal. %re trei grade de libertate, mandibula executind miscari de coborire si ridicare, de proiectie inainte si inapoi si de lateralitate. &n general, nu se fac referiri la testarea acestor miscari, cu excepti celei de coborire a mandibulei, care face posibila deschiderea gurii si se masoara prin distanta dintre arcadele dentare.

32

33

33

34

34