Gamapatii monoclonale

(paraproteinemii, disproteinemii)

Boli primare ele plasmocitelor = neoplasme monoclonale, ale progenitorilor limfocitului B, expansiune monoclonala de celule ce vor produce:
Imunoglobuluine (Ig) subunitati de Ig limfokine

Gamapatii monoclonale

(paraproteinemii, disproteinemii)

Mielomul multiplu Boala Waldentrom (macroglobulinemia Waldenstrom) Amiloidoza primara boala lanturilor grele

Imunoglobulinele variatii structurale

Isotopi Disting clasele princiale de Atc, aceiasi la aceiasi specie, ce la om include:

5 isotopi ce se diferentiaza prin lanturile grele (intotdeauna doua) IgA, IgG, IgM, IgD, IgE si care au si 2 lanturi usoare si fiecare lant este controlat de gena distincta fiecare Ig este produsa de o clona celulara
Lanturile usoare se produc in exces, ce se ellimuna reanal la o productie <10mg/zi

Gamapatii monoclonale
Electroforeza normala a proteinelor serice Gamapatie cu component monoclonal IgG, IgD, IgA in componenta electroforetica , rar in componenta sau

Componente monoclonale
Mielom multiplu Limfoame limfoide (LLC, limmfom B sau T)
rar in:
leucemie granulocitara cronica cancer san cancer colon

Mielomul multiplu
Incidenta 3% din cancerele hematologice
4 la 100 000 locuitori

Grupe populationale mai frecvent afectate Modificari genetice

lucratori in industria petrolului, lemnului lucratori expusi la radiatii

mai frecvent la barbati, negrii

modificari cromozoiale: deletii 13q14, 17p13, anomalii 11q supraexpresia genelor myc sau ras

Mielomul
Mielom multiplu
cel mai frecvent

Tumora ososa solitara Tumora extraosoasa

submucoasa

Manifestari clinice/patogeneza
Durerea ososa 70%cazuri

coloana vertebrala, coaste, clavicula

osteoliza data de activarea osteoclastelor prin citokine proinflamatorii produse de celula mielomatoasa; [osteoclast activating factor (OAF), IL1, VEGF, TNF etc] eliberarea Ca - hipercalcemie

Tumori osoase palpabile

mai frecvent la barbati, negrii

Susceptibilitatea la infectii

coaste, clavicula, stern, calota, rar oase lungi hipogammaglobulinemie prin supresia realizata de componentul monoclonal ig componentului monoclonal au o rata de catabolizare mai mare decat Ig normale limfocitele T sunt scazute Lizozimul din granulocite este scazut

Manifestari clinice/patogeneza
Patologie renala cazuri, insuficienta renala la 20%
hipercalcemie

Manifestari ale suferintei renale - proteinuria neselectiva fara HTA, - prezenta lanturior usoare in ex urina - Gap anionic prin componentul monoclonal ce este cationic si contine Cl [Na -, Cl+, HCO3-]

infiltrare plasmocitara infiltrare cu amiloid (din lant lambda) leziuni tubulare asociate cu eliminarea lanturilor usoare Sindromul Fanconi (acidoza tubulara +eliminare urinara de glucoza, aminoacizi, densitate urinara scazuta, incapacitate de a acidifia urina)

Manifestari clinice/patogeneza
Patologie nervoasa

Neurpatie periferica - amiloidoza

Sindroame compresive medulare Suferinta SNC hipervascozitate hiercalcemie

Manifestari ale suferintei renale - proteinuria neselectiva fara HTA, - prezenta lanturior usoare in ex urina - Gap anionic prin componentul monoclonal ce este cationic si contine Cl [Na -, Cl+, HCO3-]

Manifestari clinice/patogeneza
Anemia 80% cazuri, este multifactoriala
Normocroma normocitara:

infiltrare plasmocitara hemoliza deficit de rspuns la eritropoietina Macrocitara: deficitul de vit B12, folati

Granulocitopenia si trombocitopenia rare

Sindrom hemoragipar

interactiunea componentului monoclonal cu factorii de coagulare

Manifestari clinice/patogeneza
Prin sinteza si eliberarea in exces a componentului monoclonal Ig Sindromul de hipervascozitate
vascozitatea normala a serului 1,8, crsecuta cu manifestari clinice 5 -6

manifestari clinice
cefalee astenie tulburari vizuale retinopatie

Manifestari clinice/patogeneza Sindrom hipercalcemic

astenie letargie depresie, confuzie

Expansiune tumorala

Fracturi ososes spontane, compresii medulare Infiltrat plasmocitar in organe: splenomegalie, hepatomegalie Hiperuricemie distructie celulara

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

1. Rx grafii calota craniana, coaste, col vertebrala

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

1. Rx grafii oase lungi, bazin, col vertebrala

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

1. Rx grafii oase lungi, bazin, col vertebrala

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

2. Hemograma - anemie
frecvent normocroma, hematii in fisicuri

- NL de obicei normal rar: granulocitopenie, trombocitopenie

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

2. Hemograma

- plasmocite >20%

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

3. VSH mult crescut 4. Electroforez proteinelor serice spik monoclonal in zona gamma
(1%pacienti nu au component monoclonal)

3. Imunelectroforeza - concentratii serice cerscute IgG.7g/dL, IgD, IgA - concentratii crescute in urina de Ig sau lanturi usoare

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

4. Punctia
sternala: Infiltrat plasmocitar >10%

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

4. Punctia
sternala: Infiltrat plasmocitar >10% Plasmocite adulte normale

Evaluarea paraclinica a pacientului cu suspiciune de mielom

4. Ex biologice
- Hipercalcemie - Hiperuricemie - Sindr de retentie azotata (creatinina, uree>) - Proteinurie, determinare lanturi usoare in urina (proteina Bence Jones) - lanturile lambda asiciaza prognostic mai grav decat cele kappa, prin formare de amiloid si afectare renala

Diagnostic Triada
plasmocite medulare .10% dureri osoase - osteoliza component monoclonal sange si urina

Complicatii
Fracturi in os patologic Infectii Insuficienta renala Sindroame neurologice

- IMA, AVC, TEP - Leucemii acute mieloblastice, monocitare

Prognostic
Anomalii genetice Gradul de afectare osoasa Incarcatura tumorala totala Componentul monoclonal, nivelul beta2 microglobuluina (0,004g/L supravietuire 12 luni) Gradul afectare renala

15% pacient mor in primele 3 luni de la diagnostic, apoi 15% rata anuala de deces/an

Tratament
Tratament antitumoral - leziuni osoase progresive - proteinemie >5g/dL Tratament standart - agent alkilant (melphalan, ciclofosfamida, clorambucil) + prednison timp de 4-7 zile la 4-6 sapt pentru 1-2 ani
- componentul monoclonal Ig scade dupa 4-6 sapt functie de tournover-ul Ig - lanturile usore sacd in prima sapt - talidomida reduce angiogeneza, indicata in formele refractare la alkilanti

Tratament
Hipercalcemie - bifosfonati, hidratare Leziunile osoase - calcitonina Hiperuricemie - allopurinol, lichide Hipervascozitate - plasmafereza Anemia cronica - eritropietina, vit B12, folati, Fe functie de mecanismul anemiei

Macroglobulinemia Waldenstrom
Manifestari intre LLC si mielom - infiltrat limfoplasmocitar medular - nu are leziuni osoase si hipercalcemie - component monoclonal IgM

- 10% sunt crioglobuline - uneori cu specificitate pentru MAG (mielin associated glycoprotein) manifestari neurologice (neuroptie periferica) - rar leziuni renale, lant kappa in 80% cazuri

- subiectiv: astenie, infectii, tulb vizuale, manif neurologice - adenopatie, hepatosplenomegalie, sindrom de hipervascozitate - tratament: - chimioterapie: fludarabina, cladribine - anticorpi anti CD20: Rituximab

Boala lanturilor usoare

Manifestari
- limfadenopatie, hepatosplinomegalie, anemie, astenie - edem al palatului moale prin infiltratia inelului Waldayer- difunctie respiratorie - component monoclonal IgM <20g/dL ce reactioneaza cu anti IgG dar nu cu antl lant usor; componentul IgM se gaseste in in sange si urina tip - tratament chimioterapie, supravietuire 5 ani

Boala lanturilor grele

limfomul mediteranean
- infiltarea laminei proprii a intestinului cu celule limfoplasmocitare, ce secreta lanturi alfa trunchiate - manifestari: febra, diaree, malnutritie, adenopatie mezenterica; - diagnostic: biopsie intestinala, uneori evolutie de limfom malign

- tratament chimioterapie + antibioterapie