UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN
Curs de recuperare, medicin fzic i balneologie
Format electronic
Dan Neme
Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Ni, Merima Jurici, Elena Amrici, Virgil Luca, Cristina
Cristea, Oana Bereteu, Roxana Onofrei, Daniel Popa, Ralucaq Cotulbea, Corina Dobrescu
TIMIOARA 2006
1. INTRODUCERE
Alterarea, ntr-o msur mai mic sau mai mare, a capacitii de performare a activitilor vieii zilnice
reprezint conceptul de boal. Actul medical are tocmai rolul de a readuce organismul uman la statusul care s
permit efectuarea activitilor cotidiene ntr-o manier ct mai obinuit, mai normal.
Un element important al actului medical l reprezint i recuperarea medical, ce se adreseaz tuturor
categoriilor de patologie ce afecteaz organidmul uman la toate cele trei nivele. Ea se aplic n scop
1.terapeutic, de combatere a defcitului existent i de readucere a statusului pacientului la un nivel
ct mai apropiat, ideal identic, cu cel premergtor bolii
2.proflactic la trei nivele
proflaxie primar: de pevenire a decompensrii organismului n anumite situaii
previzibile, cele mai cunoscute find sindroamele de dezadaptare, de decondiionare
(sedentarism, obezitate, scderea capacitii de termoreglare la rece)
proflaxie secundar: prevenirea aparaiiei unei recidive a bolii de baz
proflaxie teriar: n cazul existenei unui defcit permanent se combate agravarea acestuia
i se ncearc meninerea sa la un nivel ct mai acceptabil i se previne efectul negativ al
acestuia asupra altor sisteme i organe sau funcii ale organismului
Pentru realizarea acestor scopuri recuperarea medical dispune de o serie de mijloace terapeutice:
1.hidrotermoterapie: aplicarea de cald i/sau rece cu ajutorul compreselor, afuziunilor, splrilor,
duurilor ,bilor (simple, cu bule de diverse gaze, cu ingrediente medicinale)
2.electroterapie: folosete o serie de stimuli electrici apropiai sau asemntori celor care particip la
procesul complex al comenzii i transmiterii impulsurilor care au ca rezultat fnal micarea sau au
caracter analgetic endogen, modern n trenuri de impulsuri modulate i supramodulate din
domeniul joasei, mediei i naltei frecvene
3.masajul: clasic (uscat efectuat de ctre maseur sau cu ajutorul unor dispozitive mecanice, umed) i
refexogen
(toate acestea fac parte din ceea ce se denumea cu termenul vechi de fzioterapie)
4.kinetoterapie (cunoscut i sub termenul desuet i depit de gimnastic medical, cultur fzic
medical), ce folosete micarea ca i
metode sau programe complexe standardizate pentru combaterea defcitului existent
terapie ocupaional n vederea reeducrii gesturilor cotidiene
activiti de edicaie fzic i sportiv de recuperare
programe minimale de exerciii ce se aplic la domiciliul pacienilor
5.cura balneoclimateric ce apeleaz la factorii naturali de cur (climatul, nmolurile, apele minerale
terapeutice pentru cur intern sau balneaie), care i numai prin scoaterea din rutina zilnic are
efecte benefce
Astfel se poate observa c recuperarea medical apeleaz la stimuli teraputici fziologici, putnd f
considerat de fapt o terapie natural. Avnd asemenea capaciti i caracteristici ea se adreseaz
tuturor strilor morbide. Exist contraindicaii relative, ce in de un status de moment la evoluiei
afeciunii, sau absolute, dar numai pentru aumite segmente ale mijloacelor terapeutice uzitate,
neexistnd mijloace terapeutice ale recuperrii medicale care, folosite judicios, s nu poat f aplicate.
Un domeniu de aplicabilitate al recuperrii medicale, ce este n continu extindere i care poate f un
2
exemplu pentru cele enunate anterior, este cel al medicinei paleative (medicina omului afat n stadiile
terminale de evoluie a unor boli grave) n care comfortul pacientului din aceast nefericit perioad
trece pe primul plan.
2. TEHNICILE I METODELE RECUPERRII MEDICALE
2.1. FACTORII NATURALI DE CUR
2.1.1. Clima
1)Factorii generici ai climei:
a)radiaia solar:
b)circulaia general atmosferic:
-fronturi atmosferice: reci, calde
-centri barici:- Anticiclonul (maxim) Azarelor i Siberian
-Ciclonul (depresiunea, minim) Islandez i Mediteranean
-suprafaa subiacent (suprafaa activ) = climat local (topoclimat)
2)Elementele climei Romniei
a)temperatura medie anual=14C n sud i -2C n M (munte), I(iarna)=0C pe L(litoral) i -10C n M, V
(vara)=23C n sud i 8C n M
b)umezeala relativ: L=74-80% - M=84-80% -V=60-70% - I=80-90%
c)vntul: circulaie predominent vestic
d)nebulozitatea medie/an: L<5 zecimi M=6-7 zecimi V=-I=
e)precipitatii atmosferice: de la vest la est
f) presiunea atmosferic
g) fenomene hidrometeorologice: ninsoarea, burnia, lapovia, mzrichea, grindina, fenomene orajoase,
furtuni de praf, furtuni de zpada (viscolele), poleiul, chiciura, bruma, roua
3)Datele bioclimatice (indici bioclimatici)
a)Indicele de confort termic (relaia temperatur-umezeal-vnt) la momentul de maxim ncalzire a
anului (iulie, ora 13S=10zile/luna pe dealuri, n cmpie datorit inconfortului prin nclzire i pe L
datorit vntului ce determina inconfort prin rcire, cu altitudine i dispare la peste 1000m
b) Stressul bioclimatic (relaia temperatur- umezeal-vnt)
cutanat :senzaia pielii cu proces TR prin aciunea temperaturii aerului i viteza vntului asupra sa
pulmonar: aciunea tensiunii vaporilor de ap din aer asupra alveolei pulmonare i mucoasei cilor
respiratorii
global :prin aciunea nsumat a celui cutanat i pulmonar
4)Caracteristici fzice ale aerului
a)aeroionizare
-ionizare medie=500-600 ioni mici i mijlocii/cm
3
pe fecare polaritate i cu predom celor (+) (coefcient de
unipolaritate medie=9.2)
- cu altitudine temperatur, viteza vntului i cu umezeala relativ
-L=600-1300 ioni/cm
3
cu predominena celor (+), zone radioactive (Bile Herculane)=2000 ioni/cm
3
cu
predominana celor (-)
b)chimismul aerului
-O
2
<21%, N
2
78%, CO
2
=0.03%, Ar=1%, gaze inerente (inclusive H
2
i ozon)=0.01%
-aerosoli terapeutici naturali: marini cu I i NaCl, salini cu NaCl.
5)Aspecte de climatoterapie
3
a)meteorosensibilitatea=reactivitate la schimbri meteorologice
b)meteoroterapie=tratamentul cu factori naturali n condiii locale (fr deplasri n alte regiuni)
c)climatoterapie=tratamente cu factori naturali ntr-o atmosfer diferit de cea a activitii zilnice
respiratorii
asociaii de factori: complex de factori cu aciune termic asupra organismului (temperatura, umezeala,
viteza vntului, radiaia solar caloric);complex de factori cu aciune biologic fotochimic i imunologic
(rad V i UV);complex de factori barici ( presiune atmosferic cu presiune partial O
2
prin altitudine);
complex de factori electrici (aeroionizarea natural, aerosoli terapeutici)
respiratorii
forme de climatoterapie mai practicate :
aeroterapia (briza de aer)
helioterapia (baia de soare)- talasoterapia (baia de valuri) bi de nmol sau nisip(psamoterapie)
cura de teren
gimnastic medical dirijat
6)Bioclima Romniei
Bioclima excitant solicitant de cmpie (< 200m) i de litoral (0-35 m)
Bioclima excitant solicitant de cmpie
a)la: Amara, Lacul Sarat, Nicolina-Iai, Bile Felix, Buzia (cu nuane moderate)
b)indicatii:
1.proflactice: persoanele sntoase cu predispozitie pentru mbolnaviri pe teren constituional, defciene
funcionale i organice ale aparatului locomotor pe fond nervos hiporeactiv, meteorosensibilitate, potenial
alergic, tulburri metabolice.
2. curative: afeciuni ORL repetate, rahitism, osteoporoz, boli reumatologice degenerative articulare i
abarticulare, sechele posttraumatice ale aparatului locomotor, sechele datorit leziunii UMP (unitii
motorii periferice), ginecopatii infamatorii cronice, astm bronsic, bronit,bronsiectazii n stadiu iniial,
TBC extrapulmonar (ganglionar, osteoarticular) stabilizat, rezorbia exudatelor
c)contraindicatii: afeciuni cardio-vasculare avansate, afeciuni respiratorii cu defcit funcional important,
boli neurologice centrale i periferice asociate cu hiperreactiviti nervoase, TBC pulmonar stabilizat
recent, boli endocrine pe fond hiperfuncional,fbromatoza uterin cu menometrologii, tumori benigne cu
potenial de malignizare, boli reumatologice infamatorii
d) indicate pentru: aerohelio-terapieonciuni cu nmol rece i imersie n lac
Bioclima excitant-solicitanta de litoral
a)indicatii: cele de mai sus+dermatoze (eczeme, ihtioze, psoriazis, dermatite atopice), HTA gradul I,
bolnavi cu risc metabolic lipidic
b)contraindicatii: cele de mai sus
c)indicatii pentru:
1. aerohelioterapie
2. talasoterapie=climat de litoral+baie de aer+radiaii solare+nisipul plajelor (psamoterapia) sau nmol
terapeutic+apa mrii(valurile)
Bioclima sedativ-indiferent (de crutare) de dealuri i podiuri (200-300 600-800m)
a)la: Slnic Moldova, Slnic Prahova, Govora, Bile Olneti, Bile Herculane, Bazna, Sovata, Moneasa,
Ocna ugatag
4
b)indicatii: cei ce nu suporta variaii termice-barice-actinice, cure de odihn i stari de covalescenta, boli
reumatice inlamatorii (PR, RAA), boli cardio-vasculare i respiratorii n stare avansat i cu rezerve
funcionale , sindromul de menopauz
c)indicat pentru:
1.climatoterapie+aerosoli vegetali+aeroionizare (-)
2.saline (Slnic Prahova, Tg. Ocna, Praid, Cacica, Ocna Dej)
caracteristici: temperaturi rcoroase apropiate de anotimpurile intermediare=9-10-12C, umezeal
relativ =60-70%, cureni de aer practic inexisteni cu viteza < 0.1m/s, ionizare moderat=700ioni/cm
3

favorabil celor (+) i cu dispersie=0.5-3m n cantitai de 60-80%, cantitai de CO
2
i H
2
S, ph uor acid al
aerului, prezena de Na-Ca-Mg, lipsa aeropoluanilor inconfort termic de rcire slab (ameliorat prin
mbracminte), indice de stress cutanat hipotonic moderat, indice de stress pulmonar echilibrat
metodele de tratament: 4 ore dimineaa cu odihn pe paturi sau scaune, gimnastic medical
general i respiratorie, jocuri distractive, plimbri, alergri cu caracter de moderat antrenament la efort,
psihoterapie
indicatii: astm bronic la copii i aduli cu debut ct mai precoce i forme clinice uoare i medii,
bronite cronice simple, alergia CRS n afara puseelor, HTA i insufcien coronarian
contraindicaii: TBC pulmonar, CPC decompensat, IC, neo pulmonar, reumatism infamator i
cronic degenerativ n puseele acute, infecii, pacieni febrili, status asmaticus, vrsta <3-4 ani
3. mofete =emanaii de CO
2
gaz uscat+emanaii de CO
2
artifcial (Covasna, Bile Tunad, Borsec, Buzia,
Balvanyas)
microclimatul mofetelor amenajate : T=12-22C, umiditate relativ=50-80%, radioactivitate
medie=0.3/l, ionizare=2000-15000ioni/cm
3
, CO
2
=80-99 vol%
metodologie: bolnavii plasati astfel ca locul unde se stinge chibritul (pn unde urc nivelul de
gaz CO
2
=12vol%) s ajung la corp
aciune: absorbia de gaze pe cale inhalat i cutanat dizolvarea n plasm vasodilataie
arterial rezisten periferic i TA minime, fuxul sanguin cutanat, circulaia cerebral,
preejeciei + ejeciei +raport preejectie/ejectie
indicaii: proflaxia secundara i recuperarea bolilor cardio-vasculare
4. sulfatarii :vapori de H
2
O+CO
2
+H
2
S (Turia=0.56mg H
2
S Bile Harghita =0.081mg H
2
S) cu aciune
vasodilatant
Bioclima tonic-stimulant de munte (600-8001400m)
a)la:Tunad, Borsec, Sinaia, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Buteni, Predeal, Pltinis, Stna de Vale
b)indicaii
1. proflactice: surmenaj fzic i intelectual, stri de convalescen i bolnavi cu sufciente resurse cardio-
respiratorii, tulburri funcionale neurovegetative pe fond hiperreactiv, activitate n medii cu noxe
respiratorii
2. curative: anemie secundar, astm bronic alergic, traheobronite cronice, TBC pulmonar i
extrapulmonar, neurastenie forme hiperactive, hipertiroidie benign, rahitism
d)contraindicaii: afeciuni cardio-respiratorii cronice cu rezerve funcionale , sarcin cnd gravida
provine de la altitudine joas, vrsta cu tulburri ATS, reumatism degenerativ cu tulburri majore de TR
i meteorosensibilitate, covalescena cu denutriie important
e)indicat pentru aerohelioterapie
2.1.2. Apele minerale
A)Clasifcare
5
a)pe baza originii:
1.ape de profunzime (juvenile)
2.ape de suprafa (vadoase)
3.ape din pnzele subterane captive (veterice, fosile)
b)pe baza vitezei de circulaie:
1.cu dinamic mare: bicarbonatate
2.cu dinamic medie: sulfatate, calcare, magneziene, slab mineralizate
3.cu dinamic redus: srate, iodurate, bromurate
B)Caracteristici fzico-chimice
a)Nomenclatur:
-mineralizare >1g/l (=coninut n sruri minerale dizolvate)
-prezena elementelor chimice cu aciune farmacologic dovedit:CO2=1 kg/l; Fe=10mg/l; Br=5mg/l;
I=1mg/l; H2S=1mg/l; Ag=0.7mg/l; Fl-Str-Li-acid metaboric si salicilic-compui radioactivi=abseni
-coninut n gaze dizolvate, cu efecte biologice in concentraii stabile: CO2=1kg/l, H2S=1mg/l,
-T>20C indiferent de coninutul mineral:-hipotermale=20-31C
-termale=32-38C
-hipertermale>38C
-coninutul organic in apa potabil,exprimat prin substane oxidabile la permanganat<2.5-3mgO2/cm
b)Caracterizare unitar:
1)Grupa A:
-mineralizare>1g/l:-medie=1-15g/l
-concentrate=15-30g/l
-foarte concentrate=35-150g/l
-de mare concentraie>150g/l
-concentraie activ real a ionilor>20mEq%
-temperatura>20C: -hipotermale=20-31C
-termale=32-38C
-hipertermale>38C
-presiune osmotic comparat cu soluie fziologic deNaCl=9500mg%=325moli/l
-hipotone
-izotone
-hipertone
2)Grupa B:
-mineralizare<1g/l
-componente biologice< limitele prezentate anterior
-efecte terapeutice dovedite
c)Buletin de analiz Kurlov:
mineralizare total(g/l)+coninut in substane i gaze(mg/l)+ anioni in ordine descresctoare(mEg%)
cationi in ordine descresctoare(mEg%)
+temperatura izvorului (C)+debit izvor(l/24h)+presiune osmotic(moli/l)+coninut n substane
organice exprimat prin substane oxidabile la permanganat(mgO2/cm).
C)Tehnica crenoterapiei:
a) apa minerala trebuie but la izvor (n climostatism ajut la evacuarea stomacului i este astfel utilizata
numai n pozele gastrice)
6
b) se administreaz de obicei la temperatura lor natural (ncalzit in formele spastice digestive i biliare,
rece n constipaii atone i cur de diurez)
c)doza prescris:
1)formula Niewre= G bolnav/kgSx10=ml/24h
2)formula Visnevski=3.3ml/kgC/doz
-se mparte de obicei n trei prize: dimineaa pe stomacul gol, naintea mesei de pranz, naintea cinei
-se bea cu nghiituri mici,repetate, n ritm de 2-3 nghiituri/minut.
d)inceputul curei se face cu cantiti mici=1/4-1/2 paharprogresiv n fecare zi n funcie de aderena
bolnavului
e)se pot face variaii de administrare n funcie de calitatea apei i scopul urmrit:
-ape alcaline -cu 1.5h naintea meseiinhibarea secreiei gastrice
-cu 0.5h naintea meseistimularea secreiei gastrice
-n constipaie aton i atonia vezicii biliare: ape clorurate sodice sau sulfatate magneziene in concentraie
>15g/l administrat n 1 doz dimineaa pe stomacul gol
-n drenajul vezicii biliare: 1 doz cu 60-90min nainte de mas(umplerea colecist)+ 1 doz cu 30 min
naintea mesei (evacuarea colecist)
-n curele de diurez: administrat de cantiti
D)Tipuri de ape minerale:
Apele algominerale: mineralizare total<1g/l, nu conin elemente farmacologice active i nici gaze
terapeutice n concentraii minime admise, au efecte clinico-terapeutice dovedite
Termale (acratoterme)
a)n:
1)cur extern (balneaie+kineto, n bazine i cad): datorit factorului termic au efecte antialergice,
sedative, antispastice, decontractante, vasodilat, trofce afectiunile aparatului locomotor (reumatism
degenerativ-infamator-abarticular, posttraumatic) neurologice periferice i centrale, ginecologice
2)cur intern: efecte diuretice i antispastice pe tubul digestiv i cile biliare afeciunile rinichilor i
cilor urinare, tubului digestiv i cilor biliare
b)la: Felix(47C), Vata de Jos(35-37C), Moneasa(38C)
Reci < 20 C(acratopege) :
a)n cur intern: efecte diuretice afeciuni ale rinichilor i cilor urinare, boli metabolice
b)la: Climneti izvor 7, Slnic Moldova izvor 400 scri, Bile Olneti izvor 11 i 12
Apele alcaline i alcalino-teroase
Ape alcaline: ionul bicarbonic legat de cationii de Na si K
a)n cur intern:
-inhibarea secreiei gastrice la administrarea cu 1.5h nainte de mas-stimul secreiei gastrice la
administrarea n timpul sau cu puin naintea mesei efect bifazic la administrarea dup
mese(neutralizarea acizilor gastrici-stimularea secreiei prin NaCl rezultat)
-fuidizarea secreiei de mucus stomacal accelereaz evacuarea stomacului calmarea durerii gastrice
-efect coleretic
-alcalinizarea urinii
-infuenarea metabolismului hidrodectrolitic
afeciuni digestive i hepato-biliare, unele boli metabolice, procese infamatorii ale cilor urinare i
litiaze urinare acide.
b)La: Slnic Moldova, Tinca, Malna, Bodoc, Ciunget
7
Ape alcalino-feroase: ionul bicarbonic legat de cationii de Ca i Mg i de obicei n asociere cu NaCl
(cloruro-sodice), CO2 (carbogazoase), H2S (sulfuroase), ion sulfat (sulfatate), Fe (feruginoase).
a)n:
1) cur intern: efecte excito-motorii digestive , diuretice, antiinfamatorii i antialergice - reglarea
tulburrilor neuro-vegetative infuentarea proceselor metabolice fosfo-calcice (prin Ca) cura de
diurez n afeciunile renale, stimularea secreiei gastrice n gastrite hipocreide, tulburrile metabolismului
P-Ca
2)inhalaii: afeciuni ORL i bronhopulmonare
3)irigatii vaginale: afeciuni ginecologice cu secreii abundente
4)comprese sau bi locale: afectiuni dermatologice pruriginoase
b)La: Slnic Moldova, Singeorz Bi, Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Biboreni
Apele cloruro-sodice (srate):
Hipotone, izotone i uor hipertone
a)Provin din izvoare minerale i conin de obicei i alte substane i gaze :Climaneti, Cciulata, Slnic
Moldova, Singeorz Bi, Bile Olnesti, Bile Heculane,Tunad, Buzia, Covasna
b)Efecte:
1)la nivelul mucoaselor : efecte osmotice cu apariia hiperemiei, intensifcarea secreiilor, efecte
secretolitice, efecte sedative i antiinfamatorii
-gargarisme, inhalaii, pulverizaii (3-9g/l, T=34-38C), n afeciuni ORL i bronhopulmonare
-irigaii vaginale n afeciuni ginecologice infamatorii
2)la nivelul tubului digestiv: secreiilor si a peristaltismului crenoterapie n afeciuni gastro-
duodenale i intestinale ce urmresc stimularea secreiilor i a peristaltismului
Intens hipertone
a)provin din apa:
1)mrilor: Eforie Nord, Techirghiol
2)lacurilor srate: Amara, Bazna, Ocna-Sibiu, Sovata, Balta Alba, Lacul Srat
3)bazinelor subterane (unele i sulfuroase, iodurate sau termale): Slnic Moldova, Ocna Mures,
Ocnele Mari, Telega, Trgu Ocna, Ocna Sugatag
b)n cura extern: cumuleaza efectele termale + efectele de descrcare de G a corpului i fora hidrostatic
de mpingere n sus + efectele chimice ale NaCl dup rezorbie hiperemia cutanat excitarea
receptorilor cutanai, efecte reactive de ergotrop, hiperexcitabilitatea nervoase n tulburari neurologice,
modifcarea comportamentului TR periferic, echilibrarea tuburilor neuro-vegetative afeciunile
aparatului locomotor (reumatismale, degenerative, infamatorii, posttraumatice), neurologice periferice i
centrale, ginecologice discrinice i infamatorii, circulatorii periferice veno-limfatice.
Apele iodurate:
Iodurate mixte (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase) hipotone si izotone
a)n cura intern: iodemiei i a eliminrii urinare de I, remanen n esul limfoid-tiroid-fcat
infuenarea direct a tiroidei i indirect a hipofzei CSR ovare afeciuni endocrine (tiroidiene i
ovariene) i metabolice (ATS, gut hiperuricemii)
b)la: Climnesti, Cciulata, Bile Olneti
Iodurate srate (cloruro-sodice) hipertone
a)n cura extern, inhalaii, pulverizaii,irigri vaginale: rezorbia iodului prin tegumente i mucoase+efect
termal vasodilataie i afectarea metabolismului lipidelor i Ca afectiuni catarale ale CRS, bronite
8
cronice, afeciuni circulatorii periferice pe fond ATS, afeciuni neurologice periferice, afeciuni reumatice
degenerative i abarticulare
b)la: Bile Govora, Bazna, Icoana, Praid, Srata Monteoru
Apele sulfatate:
Sulfatate sodice (glanberiene)
Sulfatate magneziene (amare)
-in crenoterapia afeciunilor hepato-biliare i intestinale la Ivanda, Breazu
Apele feruginoase, de obicei i carbogazoase sau mixte
a)indicate exclusiv n anemii feriprive prin aport insufcient de fer
b)la:Bile Tusnad,Buzias,Vatra Dornei, Malna, Lipova
Apele arsenicale scoase din uz pentru c limita de toxicitate n apa potabil=0.2mg As/l
Apele sulfuroase:
a)pot f:
1)simple
2)mixte: cloruro-sodice, carbogazoase, alcalino-feroase, termale
b)n:
1)cura intern: secreiile gastrice (o dac sunt i alcaline), secreiile i peristaltismului intestinal,
colagoge-colerice, antitoxice, diuretice (dac conin CO2 sau substane teroase), glicemiei la diabetici
constipaii i colite, afeciuni cronice ale vezicii biliare, DZ, diateza urica, intoxicaie cronic cu metale
grele
2)cura extern: rezorbie prin tegumente
- acid adenilic n tegument vasodilataie TA i mbuntairea irigaiei arteiale periferice
HTA secundar ATS, ischemie periferic cronic, angioneuroze vasoconstrictive, afeciuni nervoase
periferice, afeciuni genitale infamatorii cronice
-intervenie n metabolismul general glicemiei la diabetici DZ
-intervine n structura cartilajului articular acidului condroitin sulfuric reumatism
degenerativ i infamator
- aciune cheratolitic psoriazis, eczeme cronice, urticarie cronic
3)inhalaii: antiseptic i dezinfectant al mucoasei cilor respiratorii bronsite cronice, bronsiectazii,
astm bronic, sinuzite cronice, ozen
c)la: Bile Herculane, Bile Govora, Climaneti, Olneti, Nicolina-Iai, Mangalia
Apele carbogazoase
a)de obicei mixte: bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase
b)n:
1)cura intern:
-stimularea secretiei salivare-gastrice -biliare-pancreatice, motilitaii intestinale dispepsii hipostenice,
gastrite hipo-anacide, vrsturi incoercibile n sarcin
-diureza i dilueaz urina afeciuni infamatorii ale cilor urinare, diateze urinare
-uric: cele cu componente alcalino-feroase (Bordoc, Ciunget)
-oxalic:cele simple ( Borsec, Lipova)
2)cura extern: senzaie subiectiv de inteptura i cldur, hiperemia pielii, vasodilataie la nivelul
reelei arteriale debit cardiac cu TA + preejeciei cu ejeciei = efect de digitalizare afeciuni
cardio-vasculare
c)la: Borsec, Buzias, Covasna, Tunad, Lipova, Vatra Dornei
9
Apele radioactive, de obicei radonice :
a)Clasifcare: -intens concentrate >100 UM (1UM=3.16 x 10
-10
Curie/l)
-moderat concentrate =50-100 UM
-slab concentrate <50 UM
b)Folosite numai n cura extern pentru tratamentul nevralgiilor, nevritelor, hipertiroidiilor, afeciunilor
dermatologice.
c)La : Bile Herculane (20 mili Curie/l), Singeorz Bi (135mili Curie/l), Felix (0.37 mili Curie/l).
2.1.3. Peloidele (nmolurile terapeutice)
1)Clasifcare:
a)sedimente curative:
1. biolitice:
-organice: -turba
-nmoluri organice: -de putrefacie =gytya
-de semiputrefacie =sapropel
-anorganice: -nmolul de izvor
-licuri
-crete i calcar
-silicate
2. abiolitice: -argile sidrate
-loess-uri
b)pmnturi curative (roci de sedimentare): -luturi i mare
-tufuri calcaroase
2)Compoziie:
a)faza solid:
substane organice:
-hidrai de carbon: celuloz, lignin
-componente humice: acizi humici, humai
-componente bituminoase: ceruri, rini
-componente lipidice i protidice
subgstane minerale:
-sruri insolubile n ap: sulfaii i carbonaii de Ca, silicaii
-structur argiloas: SiO2, cantiti mici de oxizi
b)faza lichid:
-apa: -lacurilor n nmolurile lacustre
-mineral n nmolurile minerale i unele turbe
-de precipitaii
-ionii: -carbonatat
-sulfatat
-mixt
c)faza gazoas: H2S, CO2, H2, O2, hidrocarburi
3)Caracteristici fzico-chimice:
a)chimice:
-textura (gradul de murdrire al nmolului=procent de particole cu >0,25mm)
10
-coninutul global n substan organic raportat la substana uscata (turba i sapropela > 10%, mineralele
< 10%)
-umiditatea (mineralele<50% H2O, sapropel=50-70% H2O, turba=70-80% H2O)
-la turb, gradul de descompunere al resturilor vegetale>50%
-mineralizarea i componena ionic a soluiei de imbibiie: minerale=50-70%, sapropel=20-40%,
turb<20% slab mineralizate<15g/l,mineralizate=15-35g/l, puternic mineralizate=35-150g/l, saturate n
sruri>150g/l)
-coninut n H2S exprimat n FeS (nesulfuroi<0,02% FeS, slab sulfuroi = 0,02%,15% FeS)
-pH (acizi cu pH<5, slab acizi cu pH=5-7, slab alcalini cu pH=7-8, alcalini cu pH>8)
b)fzice:
-hidropexia=capacitatea de absorbie i reinere a H2O (organici=20%, minerali=100%)
-greutatea specifc=densitatea ( la minerale i la turb)
-termopexia=capacitatea de reinere a Q ( 0,7cal/kg/1C i este la cel organice i la cele minerale)
-granulaia=marimea parial i gradul de dispersie
4)Aciune:La contact cu tegumentele refexe locale i la distane=faza refexeliberare de mediatori
chimici (acetilcotina, grupa histaminei)faza neurohormonal vasodilataie (la care contribuie i
Q)rezorbia elementelor chimice orgenice i anorganice coninute n faza lichid reactivitaii
enzimatice a celulelor epiteliale de absorbie (citocromoxidate, fosfataza alcalin, ATP-aza), MPZ acide
(acid hidraluronic) n substana fundamental a esutului conjunctiv din piele, stimularea aciunii axului
diencefalo-hipofzo-suprarenalian sau restabilirea echilibrului lui funcional, aprarea imunologic i
antitoxic
5)Metodologie de aplicare:
-tampoane vaginale
-cataplasme
-mpachetare cu nmol :
-local: strat de 1-2cm, T=38-45C
-general: 30 kg nmol, T=42C, cedeaz 180cal din care 100cal ptrund n corp i TC cu 1-2C,
durata=15-30, zilnic sau la dou zile, 12-15 bi
-onciunea cu nmol rece: expunere la soare 10-15 nmol n strat subire uscare nmol la soare n 30-
60=culoare cenuiebaie de 10-15 n lac+not i micare du scurt cu ap dulceodihn n pat cel
puin o or
6)Indicaii: afeciuni reumatismale degenerative, infamatorii, abarticulare, sechele poliomielitice ,
afeciuni neurologice ale nervilor periferici, afeciuni ginecologice cronice utero-anexiale i sterilitate,
hipofuncii ale glandelor cu secreie intern, psoriazis, eczeme, urticarie cronic
7)Contraindicaii: generale, forme accentuate ale afeciunilor de mai sus, astm, hepatit, ulcer, nefrite,
litiatze renale, HTA cu TA sistolic>18cm, hTA cu TA sistolic<10cm
8)Staiuni:
-nmol de turb:Vatra Dornei, Borsec, Someeni, Felix
-nmol sapropelic: -de liman: Techirghiol, Eforie
-de lac srat continental: Amara, Lacul Srat, Sovata, Bazna
-nmol mineral:-silicios iodat: Govora
-feruginos: Geoagiu
2.1.4. Cura balneoclimaterica
1)Cura balnear proflactic:
11
Reprezentat de proflaxia:
a)primar:
-sindromul hipokinetic: masei musculare, n G, capacitate de efort
-sindromul de decondiionare: capacitatea de TR a organismului
b)secundar:
-n afeciuni cronice: capacitile adaptative a unor funcii sau a ntregului organismul i, eventual,
nlturarea unor tulburri de reglare neurovegetativ
-a recidivelor: corectarea unor modifcri posturale sau funcionale restante i eventual a mecanismelor de
TR
Metodologie:
a)aplicarea de factori termici contrastani:
-complex:helioterapie - bi de mare i nisip cald - bi reci de mare
-complex:helioterapie ungeri cu nmol bi de lac
-complex: helioterapie bi de lac / piscin / ru
b)micarea:
-forme de micare cu efort fzic progresiv : alergat, mers
-gimnastic medical de grup
-not
-sport terapeutic
c)crenoterapia:
-cur de drenaj bilio-duodenal i intestinal: AM(ape minerale) sulfuroase, alcaline, cloruro-sodice
-cur de diurez: AM oligominerale, sulfuroase, alcaline, hipotone
-cur cu efect exictosecretor gastric: AM carbogazoase
d)dietoterapia:
- G la obezi
-asigurarea repausului digestiv
-regim dietetic de cruare
e)cura de sudaie:
-bi (la cad, piscin, bazin) cu ap mineral sau simpl i cu T 37C
-bi de aburi
-bi generale de lumin
-mpachetarea general cu nmol
f)aplicarea de factori mecanici:
-masaj
-du subacval
-du-masaj
Indicaii:
a)n staiuni:
-de pe litoral (excitant-solicitant): Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
-din cmpie (excitant-solicitant): Amara, Lacul Srat, Balta Alb
- zone colinare (sedativ-indiferent, de cruare) : Govora, Herculane, Olneti, Climneti, Cciulata,
Covasna, Geoagiu, Moneasa, Calacea, Ocnele
la cei ce lucrez:-n subteran
-n mediu cu noxe respiratorii
12
-la temperaturi
- n mediu rece i umed
b)n staiuni cu posibilitate de crenoterapie : (Olneti, Borsec, Climneti, Cciulata, Sngeorz, Slnic
Moldova, Calacea, Lipova, Malna-Bi): persoanele de 65-70 ani cu profesii sedentare, hiperponderali i cu
antecedente de constipaie sau digestie grea
c)n staiuni cu ape termale(toate staiunile permanente) ce practic cure de sudaie-dietoterapie-terapie
prin micare-aplicaii de factori mecanici la :
-sedentari, hipomobili, hiperponderali
-cei ce intr n categoria de factori de risc pentru afeciunile cardio-vasculare
2)Cura balnear terapeutic: bolnavi cu suferine prezente care au nevoie de un tratament complex, n
condiii de sanatorizare pe baza unui diagnostic complet (clinic i paraclinic) al bolii i a statusului
evolutiv
3)Cura balnear de recuperare: bolnavii cronici cu incapacitate de munc i la unele categorii de defciene
i invalizi
Afeciuni reumatismale:
Degenerative:
a)climat:
-excitant-solicitant: -de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
-de step: Amara, Lacul Srat
-sedativ-indiferent de coline ; Herculane, Olneti, Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Covasna,
Moneasa, Sovata, Vatra Dornei
b) balneaie extern cu ape minerale:
-sulfuroase: termale (Herculane, Mangalia) sau cu compoziie variata (Climneti, Cciulata, Govora,
Nicolina-Iai, Mangalia)
-oligominerale termale: Felix, Geoagiu, Moneasa
-srate: intens (Sovata, Ocna) sau medii (Techirghiol, Lacul Srat)
c)nmol:
-sapropelic: Amara, Techirghiol, Lac Srat, Lacul Ursu
-de turb: Vatra-Dornei
Infamatorii:
a)climat
-de cruate n PR: Herculane, Climneti, Pucioasa, Moneasa
-de litoral n SA i poliartrit psoriazica: Mangalia
b) balneaie extern cu ape minerale:
-sulfuroase: Herculane, Climneti, Cciulata, Pucioasa, Mangalia
-oligominerale: Felix, Geoagiu, Moneasa
-srate: Techirghiol, Amara, Lac Srat
Abarticulare: ca la cele infamatorii
Sechele posttraumatice ale aparatului locomotor:
a)climat:
-excitant-solicitant:-de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
-de step: Amara, Lac Srat, Felix, Nicolina-Iai
b) balneaie extern cu ape minerale:
-oligominerale termale: Felix, Geoagiu,
13
-sulfuroase: -cu diferite concentraii: Mangalia, Nicolina-Iai
-termale: Herculane, Mangalia
-srate: Eforie Nord, Techirghiol, Amara, Lac Srat
Afeciuni neurologice:
Periferice:
a)climat: excitant-solicitant: Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
b) balneaie extern cu ape minerale:
-termale srate: Eforie Nord, Techirghiol
-sulfuroase: Mangalia
Centrale:
a)climat:
-sedativ: Moneasa, Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti, Tunad, Buzia, Covasna
-tonizant: Felix, Borsec
b) balneaie extern cu ape minerale:
-oligominerale termale: Felix, Moneasa
-srate n concentraie medie: Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti
-carbogazoase: Buzia, Covasna, Tunad, Lipova
Afeciuni cardio-vasculare:
HTA:
a)climat: sedativ de cruare n sezon cald: Covasna, Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Buzia
b) balneaie extern cu ape minerale:
-carbogazoase: Covasna, Buzia
-sulfuroase n concentraie - medie:Herculane
- mare: Nicolina-Iai
-iodurate: Calimneti, Cciulata, Olneti
Cardiopatia ischemic i status post IM
a)climat: sedativ n sezon cald: Covasna, Buzia, Herculane
b) balneaie extern cu ape minerale:
-carbogazoase: Covasna, Buzia
-sulfuroase n concentraie sczut: Herculane
Arteriopatii periferice:
a)climat: sedativ: Slnic Moldova, Herculane, Climneti, Cciulata, Olneti
b)crenoterapia cu ape :
-alcaline: Slnic Moldova, Tiuca, Malna
-sulfuroase:Herculane, Govora, Climneti, Cciulata, Olneti
-iodurate: Climneti, Cciulata, Olneti
Sindronul postrombotic:
a)climat excitant: Felix, Tunad, Lipova
b) balneaie extern cu ape minerale:
-carbogazoase: Buzia, Covasna, Tunad, Lipova
-radioactive: Herculane, Felix
Limfedemul cronic al memebrelor inferioare:
a)climat: excitant-solicitant: Techirghiol, Tunad, Felix
b) balneaie extern cu ape minerale:
14
-srate: Climneti, Cciulata, Slnic Moldova, Olneti, Herculane, Techirghiol
-carbogazoase: Covasna, Buzia, Lipova, Tunad
-radioactive: Felix, Herculane
Afeciuni respiratorii i ORL:
a)climat:
-excitant-solicitant de litoral
-sedativ-indiferent subalpin
-tonic-stimulant alpin
b) balneaie extern cu ape minerale:
-alcalino-teroase: Biboreni, Calacea, Lipova, Sngeorz. Slnic Moldova
-cloruro-sodice-iodurate: Govora, Bazna, Icoana, Praid
-slab sulfuroase: Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Govora
-carbogazoase: Borsec, Buzia, Covasna, Lipova
c)aerosolizarea de ape minerale:
-cloruro-sodice hipotone i izotone: Climneti, Cciulata, Herculane, Buzia, Olneti
-iodurate cloruro-sodice: Govora, Bazna, Icoana, Praid, Srata Montan
-sulfuroase calcice: Climneti, Cciulata, Olneti, Herculane, Govora
Afeciunile tubului digestiv i hepato-biliare:
a)climat sedativ de cruare
b)crenoterapia
cu ape minerale:
-alcaline (Slnic Moldova, Tiuca, Malna, Sngeorz, Bodoc) secreiile clorhidropeptice gastrice i a
motilitii gastro-duodenal (la administrarea cu 1,5h nainte e mas), coleretice i fuidizante ale bilei
-alcalino-feroase (Slnic Moldova, Singeorz , Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Borsec, Tunad, Climneti,
Cciulata) excitosecretorii i motorii digestive
-sulfuroase cu concentraie H2S50-60mg/l (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane,
Nicolina-Iai ) excitosecretorii gastrice, excitomotorii gastrice i intestinale, colagoge i coleretice
-carbogazoase (Borsec, Buzia, Biboreni, Vatra Dornei) excitosecretorii gastrice
-sulfatate sodice=glauberiene i magneziene=amare (Ivanda, Breaza)excitosecretorii hepato-biliare i
excitomotorii intestinale
-cloruro-sodice hipotone-izotone i uor hipertone (Climneti, Cciulata, Sngeorz, Slnic Moldova,
Olneti, Herculane, Tunad) secreiilor gastrice i a peristaltismului gastro-duodenal i intestinal
indicaii:
-gastrite cronice, ulcer gastric i duodenal cronic, sechelele stomacului operat penru ulcer
-enterocolopatii cronice nespecifce
-colecistopatie cronic nelitiazice (infamatorie, diskinetic), sechele dupa colecistectomie
-hepatite cronice persistente
-pancreatite cronice
- persoanele cu risc de a face boli digestive
contraindicaii: perioade acute i active de afeciunile de mai sus,tumori, calculi
se efectueaz la cel puin 6 lunide la stingerea puseului acut
c) balneaie extern cu ape minerale ce corecteaz tulburrile neurovegetative i endocrine
-carbogazoase (Tunad, Borsec, Buzia, Covasna, Lipova)
-sulfuroase (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane)
15
-cloruro-sodice (Climneti, Cciulata, Singeorz, Slnic Moldova, Olneti)
-oligominerale termale (Felix, Moneasa, Vaa de Jos)
Afeciunile cronice ale cilor urinare:
a)climat sedativ de cruare
b)crenoterapia=cur de diurez
efecte:-efect mecanic prin diurez: densitii urinare=1012, fuxului urinar=150-180ml/h diluia
urinei cu splare mecanic i nlturarea fenomenelor diskinetice
-efect chimic prin modifcarea compoziiei fzico-chimice a urinei: aport de substane cu
modifcarea compoziiei ionice a urinei nlturarea condiiilor litoformatoare, modifcarea pH i a
raportului Ca/Mg
-efect de sterilizare a urinei: debit urinar fux urinar bogat i continuu ce mpiedic
ascensionarea germenilor din vezica urinar spre rinichi (important de administrat doza de seara pentru
c n condiiile de climostatism diureza)
- debitului sanguin n medulara renal (ce are numai1/10 din debitul sanguin renal i unde sunt
de obicei localizate leziunile infamatorii-infecioase din nefropatii interstiiale i pielonefrit aport de
substane imunologice sanguine
- hipertoniei osmotice medulare renale (concentraia osmotic medular este de 4 x > dect n
plasm i deci medulara este vulnerabil la infecii)apar mecanisme imunologice de aprare
se administreaz: 2-3l/zi, n 5-6 porii inclusiv nocturn, de ape minerale hipotone
-oligominerale: termale=acrototerme (Felix, Moneasa, Vata de Jos,) i reci=acrotopege (Climneti,
Slanic Moldova, Olneti) n diateze mixte
-alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna) i alcalino-teroase (Slnic Moldova, Singeorz, Biboreni,
Calacea, Lipova, Vatra Dornei) n diatez uric
-sulforoase (Herculane, Govora, Olneti, Climneti, Nicolina-Iai, Mangalia) n diatez uric
-carbogazoase simple (Borsec, Lipova) n diatez oxalic i cu componente alcalino-feroase (Bodoc,
Ciunget) n diateza uric
indicaii: litiaz renal, PNC
contraindicaii: litiaze obstructive, rinichi polihezic, calculi mari sau dinerticulari,PNC n stadiul de
insufcien renal, tumori renale
Boli de metabolism i nutriie:
Diabetul zaharat:
a)crenoterapia cu ape minerale
-sulfuroase (Herculane, Gorova, Climneti, Olneti) i sulfatate (Breaza, Ivanda ) producia de
insulin n celulele pancreatice, aciunea insulinazei, amelioreaz trecerea inslinei prin membrana
celular, amelioreaz transportul glucozei prin membrana celular
-alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna)optimizarea efectului insulinei,infueneaz favorabil
metabolismul lipidic i funcia hepato-biliar cu ameliorarea glicogenogenezei
Obezitatea:
a) crenoterapia cu ape minerale accelereaz tranzitul:
-alcalino-feroase (Climneti, Borsec,Tunad, Slnic Moldova, Sngeorz)
-sulfuroase (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Herculane)
-sulfatate (Ivanda, Breaza)
-cloruro-sodice hipotone (Climneti, Cciulata, Sngeorz, Olneti)
b) balneaie extern cu ape minerale termale cura de sudaie
16
Guta i hiperuricemiile:
a) crenoterapia cu ape minerale:
-oligominerale termale = acrototerme (Felix, Moneasa, Vaa de Jos) i reci=acrotopege (Climneti, Slnic
Moldova, Olneti)
-alcaline (Slnic Moldova, Tinca, Malna) i alcalino-feroase (Slnic Moldova, Sngeorz, Biboreni, Calacea,
Lipova, Vatra Dornei)
-iodurate mixte (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase), hipotone i izotone (Climneti, Cciulata, Olneti)
-sulfuroase (Herculane, Olneti, Govora, Climneti, Nicolina-Iai)
b) balneaie extern cu ape minerale:
-oligominerael termale (Felix)
-sulfuroase termale (Mangalia)
Afeciuni ginecolgice:
a)climat:
-de relaxare (Moneasa) n fenomenele hiper
-tonicizant (litoral, alpin) n fenomenele hipo
b) balneaie extern cu ape minerale:
-sulfuroase (Herculane, Govora, Climneti, Cciulata, Olneti, Borsec, Tunad) n sterilitate, colpite,
leucoze, climacterium
-cloruro-sodice slab concentrate (Climneti, Cciulata, Olneti, Tunad, Sngeorz, Slnic Moldova) n
tulburri de static, prolaps
-srate iodurate (Covasna, Bazna) n procese adereniale, ginecopatii pe fond de hipotoidie
Afeciuni dermatologice
a)climat
-marin i subalpin (Borsec, Herculane, Govora, Covasna, Tunad) n:
-dermatoze imuno-alergice de origine endogen, exeme cronice, urticarie,
-dermatit exematiform, neurodermite
-marin i subalpin (Sinaia) n eritrodermie
-marin n exeme exudative, psoriazis, furunculoze, sindroame seboreice, TBC cutanat, lichen
b) balneaie extern cu ape minerale:
-sulfuroase (Herculane, Govora, Pucioasa, Climneti-Cciulata,Olneti) n dermatoze alergice,
furunculoze, micoze, neurodermite, psoriazis
-carbogazoase (Buzia, Covasna, Tunad, Lipova) n sclerodermie, dermatit pigmentat i purpuric
Afeciuni endocrine:
Patologia hiper:
a) climat sedative de cruare
b) balneaie extern cu ape minerale carbogazoase
Patologia hipo:
a)climat:
-excitant solicitant (Mangalia, Felix, Amara)
-tonic stimulant (Tunad, Borsec, Sinaia, Vatra Dornei)
b) balneaie extern cu ape minerale:
-sulfuroase (Mangalia, Nicolina-Iai)
-iodurate (Climneti, Cciulata, Olneti, Govora, Bazna, Icoana)
4) Contraindicaii generale:
17
-afeciuni febrile acute i afeciuni cronice n perioada de exacerbare, boli infecioase n perioada de
contagiozitate
-boli venerice n stare de contagiozitate (siflis, gonoree), purttorii de germeni patogeni (streptococ
hemolitic, AgHb)
-stri caectice indiferent de cauz, tumori maligne indiferent de form-sediu- stare evolutiv, hemoragii
repetate i abundente de orice natur
-sarcin patologic n orice lun i sarcin normal mai mare de trei luni, epilepsie
-boli de snge sau sistemice cronice cu alterarea strii generale (anemie pernicioas, leucemie, limfoame),
purttori de germeni sau infestai cu parazitoze
-psihopatii cu tulburri de comportament social, alcoolism cronic cu tulburri neuro-psihice, toxicomanii
-bolnavi la limita decompensrii de organ, boli dermatologice cu potenial de contagiune sau leziuni mari
inestetice, insufcien cardio-renal-hepatic manifestat
-bolnavi care nu se pot autoservi (sunt trimii n sanatorii speciale)
2.2. HIDROTERMOTERAPIA (HTT)
2.2.1. Termoreglarea (TR)
Fiziologia termoreglrii
A.Zonele fziologice ale TR organismului
a)Zona periferic (coaja) poikiloterm
Conine
1. tegumentul cu - foliculi piloi
- glande sudoripare ce particip la termoliz (TL) prin evaporare
- bogai senzori
tactili
termici (Krause pentru rece i Rufni pentru cald) cu 2 aspecte:
- funcia senzorial:se recepioneaz valori absolute de temperatur (T)
- funcia de TR: se recepioneaz modifcri de T ale mediului exterior
pentru cald:modifcri de 1/1000 C/unitatea de S, cu timp de latent = 100 min. pn apariia
mecanismele vasomotorii
pentru rece: modifcri de 4/1000C/unitatea de S, cu timp de laten = 60 - 70 min pn apariia
mecanismelor vasomotorii
2.esutul adipos: are o circulaie mai bogat dect cea necesar numai pentru nutriie
3.extremitile:
cu comportament termic veridic: - n mediul rece: reci inclusiv coninutul
- n mediul cald: homeoterme cu excepia tegumentului i a esutului
celular subcutanat
cu particulariti ale circulaiei: - cantitativ: circulaie crescut cu mult peste nivelul necesar nutriiei
- calitativ: glomi arterio - venoi (structuri arterio -venoase) ce ocolesc
capilarele i n condiii de T apare discontinuu o vasodilataie necesar pentru pstrarea integritii
membrului = hunting reaction
Funciile ZP
1. Tampon ce permite ca un corp care prod Q s rmn la o T constant ntr-un mediu cu T variabil
- Izolator caloric variabil n funcie de circulaie
18
vasodilataie: se pierde Q prin pierderi convective
vasoconstricie: se pierde Q prin pierderi convective
- Izolator caloric datorit rezistivitii termice bune cu tegum ce determin evitarea pierderilor
conductive
- Comutator al esutului adipos ntr-un strat izolator datorit rezistivitii termice +
conductibilitii termice = n condiii de vasconstricie pierderile de Q
- Receptor caloric
- Efector al rcorii prin evaporarea secreiilor glandelor sudoripare: 1l H2O/580 Cal (562 valorii
din tegum i 17 calorii din aer)
2. Mecanismele hemeostatice au anumite limite, dincolo de care mecanismele de TR fzic nu mai sunt
sufciente i intervine
- Hipertermia = T centrale cnd de T depete anumite limite
- Hipotermia T centrale cnd de T depete anumite limite TG (termogenez)
netremurnd = arderilor metabolice i tisulare la nivelul fbrei musculare dar fr contracii
vizibile + metabolismului hepatic TG tremurnd = metabolismului muscular cu apariia
de contracii puternice i sacadate, ce pun n valoare bazinul termogenetic al muchilor
b)Zona central (miezul) hemeoterm
Caracteristici
1.conine:capul, toracedle, abdomenul, pelvisul + coninutul lor
2.nu are o vesculozitate de TR ci doar o circulaie funcional care nu reacioneaz consensual ca n
ZP (nu exist o reactivitate a circulaiei respective n funcie de T) ci prezint modifcri
compensatorii ale modifcrilor circulaiei periferice ( ce reacioneaz n funcie de stimulul
termoterapic aplicat n ZP) conform legilor modifcrii circulaiei sistemice (Dastre - Morat
modifcat de Haufe i Kiricinski)
circulaia splahnic: este prima care intr n joc
circulaia pulmonar: este a doua care intr n aciune
circulaia renal: este a treia care intr n joc dac circulaia splalnic i pulmonar nu fac fa
solicitrilor
circulaia coronarian: intervine dac exist solicitri ale cordului
circulaia cerebral: nu prezint variaii find foarte fx
Funciile ZC n TR
1.T nu este egal find mai n zona de termoproducie (fcat) iar egalizarea ei se face prin amestecul
sngelui n cavitile corpului i apoi se destribuie snge cu aceeai T
2.nu prezint senzori i de aceea Q endotiscular produs prin mecanisme de diatermie (US) este
remanent datorit lipsei mobilizrii circulaiei
3.modifcrile de T n ZC induc
acumularea de Q n ZC n urmtoarele situaii
producie metabolic foarte =efortul
n condiii patologice de producie de Q pe termen lung = hipertiroidie cu metabolismului bazal
Q cnd funcia de TL nu face fa = izolare termic prin mbrcminte neadecvat cu acumularea Q
metabolice
mediul nconjurtor este prea cald
aport de Q din exterioe prin metode termoterapice
T nucleului cnd pierderea de Q > Q produs de nucleu
19
mediul foarte rece (dup ce se pierde Q din ZP)
producie de Q = hipotiridie cu metabolismului bazal
raporturile fziologice de TR sunt alterate prin intervenia unor factori externi = baie rece de CO2 cu T
=30 - 32 C i CO2 dizolvat are aciune chimic ce determin vesodilataie periferic n teritoriul de
reglare (tegument) mpotriva gradientului normal (bolnavul nu simte nimic pentru c receptorii se gsesc
n tegumentul cald afat n vesodilataie iar ZC nu are receptori)
B.Mec circulatorii de reacie sistematic la aplicaii termoterapice
1.Legea reaciei consensuale Ottfried - Mller: toat circulaia funcional periferic (de TR existent
n ZP) reacioneaz n acelai fel n funcie de stimul
2.Legea Dastre - Morat cu modifcrile lui Haufe: vasele sang nainte de ramifcarea lor n
parenhimul organelor se comport antagonic fa de vasele circulaiei periferice i dup
intrarea lor n parenhimul organelor se comport consensual cu vasele din tegument
3.Legea refexului consensual metameric Kiricinscki: la aplicarea stimulului procesul vascular se
rspndete prin refex metameric n zona metamerului corespunztoare (ce conine tegum,
esut celular subcutana, muchi, esut prefund, organ profund)
C.Schimburile de Q ale organismului cu mediul
a) Transferul conductiv :transfer molecular din aproape n aproape = 0,33 - 0,25 cal/min/m2S corp
1. corpul nostru se comport ca un corp cald iar mediul este de regul, mai rece dect organismul
mediul din jur preia o parte din Q prin transfer conductiv
- aerul are termoconductibilitate pierderi de T
- lichidul (apa) are termoconductibilitate de 20 30 ori > dect cea a aerului pierderi de T
- solidul (pmnt, metal) are termoconductibilitate pierderi de T
2. apare un fux de Q spre exterior i care este:
* direct proporional cu gradientul de T
* invers proporional cu rezistivitatea caloric a tegumului (variabil in funcie de coninutul de snge n
tegument) i rezistivitatea corpului cu care ne afm n contact
-aerul: moleculele de aer sunt fxate de tegum prin tensiune superfcial i avnd rezistivitate
conductibilitate
- apa: apar molecule aderente de tegument i avnd rezistivitate conductibiltate
3. valoarea schimbrilor conductive depind i de convecia extern (micarea moleculelor din
aer):moleculele aderente de corp sunt nconjurate de alte straturi de molecule, care vor nlocui stratul de
aer nclzit anderent de corp micri convective cu pierderi conductive
b) Transferul convectiv
1.convecia extern: micarea moleculelor de aer
2.convecia intern: fuxul sanguin (mecanismul fziologic al TR)
c) Transferul prin radiaie : orice corp cu T > - 276 C emite radiaii IR conform legii lui Boltzman : I = x
4

(putere absolut n C) i la T obinuite se pierd 5 cal/or/m
2
S corp/C diferen
d) Transferul prin evaporare (evaporarea a 1L H2O la T= 35 C necesit 58 cal = 563 cal din tegument + 17
cal din aer)
1.perspiraie insensibil = 18 - 25 g H2O/or = 10 - 15 cal/or
2.evaporarea la nivel respirator = 5 - 14 g vapori H2O/or = 3 - 8 cal/or
3.evaporere activ prin secreie sudoripar = 1 - 1,5 L/or n situaii acute = 569 - 900 cal/or
D.Termografe clinic
a) Temperatura
20
1.Central (TC) : 37 C, msurabil prin temperatur - sublingual (gura perfect nchis)
- rectal (s nu existe coninut n rect)
- timpanic (pentru cercetri de mare fnee msurat
cu
termistor = termocuplu + galvanometru cu scar central)
2.Medie central (TMC): 34 -35 C determinat prin formula Hardy - Dubois= se msoar T n 7 puncte
(fecare punct reprezentnd o anumit cot) i apoi se face media ponderat
3.Mediului (TM): 25 C, msurat cu psihrometrul (dublu termometru = termometru uscat + termometru
umed prin nfurarea n tifon umed)
b) Gradientul de T
1.Intern (GTI): TC -TMC =37 C --34 - 35 C 2 - 3 C
2.Extern(GTE):TMC - TM = 34 - 35 C --25 C 9C
n trepte a T cu existena GTI i GTE posibilitatea eliminrii Q metabolic
c) Defcitul caloric al ZP =cant de Q care adugat ZP ar face-o s ajung la TC = 40 - 50 calorii
E.Comportamentul TR
a) Circumstanele
1.n mediul rece: TC = 37 C, TMC = 34 C, TM = 18 C GTE (de la 9 la 16 C) fuxul termic
foarte mult i pierderile de Q defcit caloric TMC la aproximativ 30 C (GTE rmne )
GTI sngele pierde o cantitate de Q n suprafa (exist riscul unei hipotermii dar intervine
conveciei interne) vesoconstricie cu cantitii i fuxului sanguin
2. n mediul cald : TC = 37C, TMC = 34C, TM = 30C GTE (de la 9 la 4 C) pierderea de Q la
1/2 (s-ar acumula T n ZC, dar intervine conveciei interne) TMC GTI sngele nu mai
pierde dect 1/2 din Q metabolic vasodilataie cu dublarea fux sanguin.
b) Deci GTE infueneaz GTI
1.pentru a compensa modifcrile de mai sus, n capacitatea de transport a sngelui intervin modifcri
n debitul circulator, direct proporinal cu gradientul = capacitatea de transport a sngelui
2.de la 18 - 19 C (vasoconstricie maxim) la 30 C (vasodilataie maxim) reglarea se face prin cantitate
de snge din periferie, existnd o relaie matematic ntre TMC i debitul circulator cutanat la TM
>28 - 30C = exist vasodilataie maxim i debit de sanguin periferic maxim intervine TL =
mecanismul evaporativ al secreiei sudoropare
< 18 - 20 C = exist vesoconstricie maxim dar aici intervine i rezistivitatea esutului adipos
< 15 - 16 C = intervine TG = termurturile (contracii musculare)
F.Reacia n HTT
a) Caloraia tegumentului sngele din vesele cele mai superfciale ale tegumentului ( plexuri venoase
subpapilare superfciale) + tipul de snge care circul:
1. Palid:
plexurile venoase nu conin snge
situaii = vasoconstricie, stri emotive, la rece dac tegumentul era deja rcit
2. Rou - roz:
plexuri ven umplute cu snge n care predomin Hb
situaii - cald vasodilataie sngele este untat i umple plexurile venulare
- rece pe tegumentul nclzit n prealabil (n hidroterapie) vesoconstricie produs pe
structuri mai mari sngele bogat n O2 stagneaz
rece + factor mecanic (baie rece + prosop aspru) vasodilataie produs de histamina eliberat prin
21
degradare mascocitar
3. Cianotic:
plexuri venoase umplute cu snge n care predomin Hb redus
situaii - afeciuni cardio-vasculare: sngele n totalitate conine Hb redus
- frig dup o vasoconstricie ndelungat = sngele srcete n O2, stagneaz n plexuri
i nu exist aport proaspt
b) Clasifcarea tipologic Lambert
1. Tip A microkinetic
rspunsuri instalate lent, ce sunt slabe dar se menin timp ndelungat
acropoikilotermici = extremiti reci i tendin la vesoconstricie aplicm cu atenie nti cald i
apoi rece moderat, hipertermia de durat nu este indicat datorit riscului de colaps
2. Tip B macrokinetic
reacii ce se instaleaz rapid, sunt puternice i intense, de durat
T periferice acrale tind s se apropie de TC : cu extremiti calde i vesodilataie periferic este
indicat aplicarea de rece la extremiti, ei rspund foarte intens consensual (puternic i pe zone
ntinse)
c) Aprecierea reaciei n HTT
1. Aprecierea modifcrilor de puls
cu 10 - 20 b/min n cursul unor proceduri de termoterapie general = reacie favorabil
la 120 - 140 b/min sau pulsul devine neregulat n cursul unor proced de termoterapie general =
reacie nefavorabil
2. Aprecierea coefcientului Hildebrand = coefcientul puls/respiraie
N= 80/16 = 4
dac coefcientul <4 = toleran moderat la procedura respectiv
3. Aprecierea senzaiilor subiective ale bolnavului
durerea n extremiti la rece, n timpul producerii
- considerat ca reacie normal dac dispare la sfritul procedurii
- dac persist dup procedur i se nsoete de paluare, cianoz, frig n extremiti atunci reacia
este anormal si se ntrerupe tratamentul
senzaia de arsur la procedurile ferbini
- pe suprafa limitat ea trebuie suportat de bolnav
- dac apare ns durere n extremiti la vascularii periferici/precordial la
coronarieni/abdominal se ntrerupe tratamentul
semnele ce apar tardiv dup procedur: tulburri de somn, apetit, TR ce sunt semne ale tulburrilor de
reglare datorit supradozrii i trebuiesc difereniate de reacia (criza) balnear
4. Aprecierea reaciei dermo vasculare(RDV)
RDV bun: vasodilataie cu afux de snge, culoare roz - roiatic a pielii, nclzire tegumentului chiar
la aplicii reci, senzaia de plcut, dispariia n 2 - 5 sec. a unei pete albe post digitopresiune tegumentar
( metoda Dalmady)
RDV negativ: piele de gin, tegument palid- cianotic, senzaia de frig sau chiar frisoane, posibilitate
asocierii de semne generale (moleeal, cefalee, inapeten, insomnii), dispariia n 8 - 9 sec a unei pete albe
post digitopresiune tegumentar ( metoda Dalmady)
2.2.2. Mijloacele i tehnica HTT
1. Compresele
22
a)Dup temperatur:
Reci:T 18 - 24 C
Rcoroase: T = 25 - 32 C
Calde:T = 38 - 42 C
Fierbini: T = 43 - 45 C
Alternante :T = 40 - 45 C, D (durata) = 2-3 min. T = 12 - 16 C, D = 0.5-1 min, 5-6 alternane
Stimulante (Priessnitz) - reci : T 18 - 24 C, D = 2 6 ore
Cu aburi - T = 60 - 70 C
b)Dup regiune : La cap- Reci - calde
- Pariale - complete
La gt: reci, calde
La torace: reci, calde, stimulante (cruciate)
Precardiale:reci (T18 - 24 C, D = 2 - 3 x 10 -15 min 1 -2 x 1 -1,5 ore)
La trunchi:reci, calde, stimulante
La abdomen: reci, calde, stimulante (D = 2 3 ore toat noaptea)
La gambe:stimulante
2. Cataplasme = calde
a)Umede
Miez de pine, tre, fin integral, semine sau fin de in, mueel, foare de fn, malv, althal
-ferbere
Smntn sau brnz de vaci reci, calde
Ment - oprire sau umezire cu ap cald
Mutar, hrean - ap sttut
Nmol i lut - calde
b) Uscate -nclzire
Tre de gru, secar i porumb
Buruieni, diverse
Sare, nisip
3. Hidrofoarele: reci /calde:
circulare pentru cap
rotunde pentru bra
dreptunghiulare pentru coloana vertebral
ovale pentru abdomen
speciale pentru uretr, vagin, rect
4. Friciunile
Friciunile sunt proceduri la care pe lng factorul termic intervine i factorul mecanic ntr-o msur
destul de accentuat.
Ele se pot clasifca dup urmtoarele criterii:
Dup temperatur:
reci, de 16-18 Celsius;
alternante, de 38-40 Celsius cu 1618 Celsius.
Dup regiunea i modul de aplicare:
pariale, ce intereseaz extremitile:
23
reci - bolnavul dezbrcat este aezat pe un pat i este nvelit n cearaf i ptur, avnd descoperit
numai extremitatea asupra creia se acioneaz. Cu un prosop nmuiat n ap rece i bine stors se
acoper membrul respectiv, se fxeaz bine prosopul la rdcina membrului i apoi se fricioneaz
rapid cu ambele mini peste corp, cu micri lungi, pn ce acesta se nclzete uor. Apoi se acoper
extremitatea cu cearaful cu care este nvelit bolnavul i se repet procedura. n fnal se acoper cu
ptura i se trece apoi la alt membru.
alternante - se folosete aceeai tehnic, dar prosopul iniial este nmuiat n ap cald, apoi
urmeaz cel rece, cu parcurgerea acelorai etape.
complete, de obicei reci i numai rareori alternante:
parial complete - se fricioneaz ntr-o succesiune prestabilit a tuturor segmentelor corpului,
terapeutul stnd n partea dreapt a bolnavului (membrul inferior stng membrul inferior
drept spatele pieptul i prile laterale ale toracelui, abdomenul n sensul evacurii
intestinale membrul superior stng membrul superior drept). Dup fecare fricionare
regiunea respectiv se nvelete n cearaf i ptur.
total complete - iniial bolnavul se ud cu ap rece pe fa i i se aplic o compres rece pe frunte,
pentru evitarea congestiei cerebrale retroactive. Cearaful folosit se nmoaie n ap, se stoarce iar
bolnavul, stnd n picioare este invitat s ridice braele i apoi se nfoar n cearaf dup o
anumit metodologie (un col al cearafului se aplic n axila stng i de acolo n spate peste umrul
drept bolnavul coboar braele peste cearaf care este nfurat apoi peste umrul drept se
trece peste faa anterioar a toracelui i apoi peste umrul stng, iar marginea superioar a
cearafului se aplic bine n jurul gtului). Apoi dintr-o parte a bolnavului, se execut friciuni
lungi i repezi, de la gt pn la picioare, mergnd cu minile pe faa anterioar i posterioar n
sens contrar. Se trece n faa bolnavului i se fricioneaz prile laterale. Friciunea se efectueaz
pn la nclzirea cearafului. La terminare se terge rapid bolnavul i fe este nvelit ntr-un
cearaf uscat i lsat s se odihneasc, fe i se recomand o plimbare de 2 ore
Efectul friciunii complete poate f ntrit de:
Baia de cearaf - dup terminarea friciunii se arunc puternic de jos n sus, peste cearaf, de la 1-3
m, cte o gleat cu ap rece. Apoi se lovete cu palmele ntreaga suprafa pn se nclzete. La
terminare se continu ca la friciunea complet.
Baia de curent de aer, indiferent dac este urmat sau nu de baia de cearaf - la terminarea friciunii
se aplic un cearaf uscat peste gtul bolnavului cu colurile peste umeri i care sunt inute de ctre
acesta cu ambele mini. Terapeutul prinde colurile opuse i execut vnturri de sus n jos pn se
nroesc tegumentele.
5. Splrile
Sunt proceduri la care acioneaz n principal factorul termic, aciunea celui mecanic find mai
redus, dar totui existent i favoriznd aciunea primului.
Splrile se realizeaz cu un prosop nmuiat n ap, la temperatura indicat, care se stoarce uor. Cu
micri lungi de sus n jos i invers, repetate de 5-6 ori, se spal apoi regiunea respectiv. La fnal se terge
cu cearaful de nvelit i apoi se acoper.
Splrile se clasifc dup urmtoarele criterii:
Temperatur:
reci, de 18-22 C;
calde, de 38-40 C;
alternante, de 38-40 C, urmate de 18-22 C.
24
Regiune i metodologie:
> pariale:
ale extremitilor - iniial faa anterioar i apoi posterioar,
superioare i inferioare - iniial faa posterioar, apoi anterioar, iar n fnal prile laterale;
> complete - bolnavului n picioare i se spal nti partea posterioar a corpului, de la clcie la ceaf,
apoi partea anterioar, de la degete la brbie, ulterior prile laterale, ce cuprind i membrele
superioare, i, n fnal, partea anterioar a membrelor inferioare.
6. Afuziunile
Afuziunile constau din turnri de ap fr presiune asupra diverselor regiuni ale corpului, cu o
stropitoare fr rozet sau cu un furtun. La fel ca la splare aciunea factorului termic este cea mai
important, fr a o neglija ns pe cea a celui mecanic.
Afuziunile pot f clasifcate dup urmtoarele criterii:
Temperatur:
reci, de 18-22 C;
calde, de 38-40 C;
alternante, de 38-40 C, urmate de 18-22 C.
Regiune i metodologie:
pariale:
la membrele inferioare - la bolnavul n ortostatism, ncepndu-se cu zona posterioar intern i
extern, apoi cea anterioar intern i extern:la labe, la genunchi, la coapse;
la brae - bolnavul eznd se ncepe turnarea de la police n sus pe faa intern pn la umr i se
coboar pe faa extern;
superioar - bolnavul n sprijin cu spatele mai sus dect umerii, i apr cu o mn ceafa i se
toarn de-a lungul coloanei vertebrale, din zona lombar pn la ceaf, executnd concomitent i
micri de lateralitate;
la ceaf - aceeai poziie ca anterior, dar se toarn la nivelul cefei o can de 2-3 l, avnd grij s nu
udm prul;
complet - la bolnavul n ortostatism se ncep turnrile pe partea posterioar ascendent, de la clci
la omoplat, se trece prin zona interscapular i se coboar pe partea opus; apoi se ntoarce bolnavul
i se toarn dup aceeai regul;
fulger - dup aceeai metodologie ca la cea complet, la care se adaug i prile laterale, apoi se
aplic un du cu presiune de 1,5 atmosfere de la 3 - 5 m (factorul mecanic devine predominant aici).
7. Bile
Factorului termic i mecanic i se adaug la bile simple i imersia n ap, suportat de diferitele
regiuni ale corpului sau corpul n ntregime, i efectul diferiilor adjuvani la bile medicinale
Bile se clasifc dup temperatur, regiune i metodologie n modul urmtor:
Bi simple:
generale:
la temperatura de indiferen de 3435 C: T=34-35C+0,2(pentru stimulare elimrii Q
metabolice) si se folosete numai n reumatismul infamator si afeciuni vasculare periferice
tonicizante, cu o durat de 10-15 minute;
calmante, cu o durat de 15-30-60 minute;
reci, de 18-20 C, i rcoroase, de 20-23 C:
25
bi reci complete excitante, cu o durat de 10-30 secunde pn la 1 minut, la care se aplic n
prealabil o splare a feei cu ap rece;
bi de imersiune reci, excitante i tonizante - 3-5 imersii de 3-10 secunde, bolnavul find
aezat pe un cearaf cu care este imersionat;
baia cu valuri - ntr-o van umplut sau cu ap se aeaz bolnavul cu picioarele
ndeprtate i ndoite din genunchi i se produc valuri, cu sensul de la picioare spre umeri, cu
un dispozitiv aezat ntre picioarele bolnavului, timp de 3-5 minute.
baia de jumtate (halbbad):
- ntr-o van umplut cu ap la un nivel de 25-30 cm se aeaz bolnavul cu jumtatea inferioar
imersat pn la ombilic;
- bolnavul i spal faa i i arunc ap sau se fricioneaz pe mini, torace, abdomen;
- cu o can de 1-1,5 l, din poziie lateral i puin napoia bolnavului, se fac turnri puternice
asupra spatelui i umerilor, de 8-15 ori, i apoi se realizeaz friciuni rapide cu ap pe spate i
prile laterale ale toracelui;
- pacientul se culc pe spate, i ndeprteaz picioarele i din dreapta picioarelor se fac 8-15
turnri pe piept;
- terapeutul trece rapid la capul bolnavului i fricioneaz sub ap n ordine prile anterioar
i laterale ale toracelui, apoi abdomenul, n sensul evacurii intestinale;
- se fricioneaz, cu micri lungi sub ap, membrul superior de partea opus i apoi de aceeai
parte i membrele inferioare n aceeai ordine;
baia cu peria:
- bolnavul, aezat ntr-o van umplut , i spal faa;
- cu micri lungi i nmuind peria de fecare dat cnd coboar se spal spatele;
- bolnavul se lungete pe spate i se periaz sub ap n ordine: toracele, pe faa anterioar i prile
laterale cu micri verticale, abdomenul cu micri circulare n sensul evacurii intestinale,
membrul superior de partea opus i apoi de aceeai parte pe fee anterioare i posterioare i fr
a neglija palmele, partea an-terioar i posterioar a membrelor inferioare, regiunea fesier;
- bolnavul se ridic puin sprijinit pe clcie i brae i periajul se reia nc o dat n aceeai
ordine;
calde, de 36-39 C, i ferbini, de 40-43 C:
bi calde:-T=36C (nu produc hipertermie)
-T=37C -intreinuta continuu (TC=37,3C)
-cu rcire spontan (TCTC)
simple, de 36-37 C, cu o durat de 15-30 minute;
kinetoterapeutice, de 36-37 C, cu o durat de 20-30 minute:
- ntr-o van umplut bolnavul este lsat linitit 5 minute;
- timp de 5 minute se execut pasiv, dinspre distal spre proximal, toate micrile posibile ale
articulaiilor membrului inferior opus i de aceeai parte, membrului superior opus i de
aceeai parte, corpului i coloanei cervicale;
- bolnavul se odihnete 5 minute;
- timp de 5 minute execut activ aceleai micri n aceast ordine;
- bolnavul se odihnete 5 minute;
- bolnavul se terge i este lsat s se odihneasc, uor acoperit.
26
cu masaj (factorul mecanic devine primordial) - ntr-o baie de 36-39 C, cu vana umplut ,
se execut masajul dup tehnica cunoscut, pe zona indicat sau general.
bi ferbini:
-simple de T=38 -intretinut continuu (TC=37,6C)
-cu rcire spontan (TC=37,3C)
-intense de T=39-40C (TC=42C) si la 43C se produc convulsii
complete (piretoterapie) - ntr-o van cu ap de 35 C, dup 2 minute de edere, se crete
temperatura apei cu 1 C / minut, pn cnd ajunge cu 23 C mai mare dect tempe-ratura
corpului, bolnavul find meninut astfel 1 - 1 ore;
simple - ntr-o baie de 40-43 C se st 1 minut pentru efecte calmante i 5-10 minute pentru
efecte excitante.
pariale:
de mini, de picioare sau de ezut - n recipiente n care membrele pot f introduse pn la coate
sau pn la genunchi sau regiunea fesier n ntregime se realizeaz bi:
reci, de 15-18 C, cu o durat de 1-5 minute;
calde, de 38-40 C, sau ferbini, de 40-45 C, cu o durat de 10-20 minute;
alternante - bi calde de 40 C timp de 2-3 minute, apoi bi reci de 15-18 C timp de 20-30
secunde, cu repetarea alternant de 3-5 ori;
ascendente (Haufe) - cnd apei de 36 C i se crete tempera-tura cu 1 C

/

1-2 minute, pn la
temperatura de 40-44 C, cu durata total de 15-30 minute;
speciale:
plimbatul prin van sau prin ru de 10-20 cm, timp de 5-10 minute, dimineaa cu picioarele
goale;
clcatul prin ap - n ap rece sub 15 C i la un nivel de 10-15 cm bolnavul se plimb 1-5
minute cu picioarele goale;
Bi medicinale:
cu ingrediente chimice (iod, sulf, sare, sublimat, spun), plante medicinale i substane organice
nrudite (mal, tre de gru, amidon, fori de fn, mutar, ment, coaj de stejar sau castan, mutar)
- ntr-o van cu ap de 25-35 C se introduc, n anumite proporii, substanele respective i bolnavul
se mbiaz timp de 5-10-20 minute. La efectul termic i mecanic se adaug cel specifc adjuvantului,
ele completndu-se reciproc. Totodat apare o stare de bine a bolnavului, cu creterea confortului
fzic i psihic.
cu bule de diverse gaze (CO
2
, O
2
) - ntr-o van cu ap la 30-35 C se introduce gazul n ap de la un
tub, printr-un furtun legat la un capt de un manometru de presiune i prin cellalt la un generator
de bule. Durata bii este de 5-20 minute. Bulele ader la frele de pr ale tegumentului i realizeaz
un micromasaj local. Totodat prin excitarea receptorilor periferici se genereaz o vasodilataie
local i un schimb termic ntre zona central i periferic a organismului. Rolul factorului mecanic
este mic, ns cu efecte benefce.
Bi speciale:
Bi de abur: T50-55C i D=10-15min
complete: fux termic=20 cal/min/m S corp i se pierd prin TL, dac capul rmne
afar=0,7cal/min/m S corp
partiale: cap, trunchi, mini, picioare, ezut
Bi de aer cald: T60-70C i D=10-20 min
27
complete
pariale
Bi de lumin: T50-55C i D=10-15min
cu becuri albe: D=5-20 sec
- complet (general): dulap cptusit cu 20-25 bec x 100 W sau 35-40 bec x 60 WRIRnclzirea aerului
la T=70-80C ce determin TC cu 1C dup 8-10 min, se produc 2-2.4 W, S tegumentului expus=1m, n
tegument ptrunde doar 1/3 din energia becurilor = 60-80 mW/cm S tegum (tolerana organismului
=100-120 mW/cm S corp), fux termic realizat=8-11 cal/min
- pariale: cap, umr, ceaf, membrul superior, membrul inferior, partea superioara, partea inferioara
cu becuri de diverse culori
- complete
- pariale
Bi de soare, nisip, nmol: T50-55C i D=10-15min
bi de soare: D=3-5min 30-40 min
-generale
-pariale
bi de nisip: T=45-60C, D=20-40
bi de nmol: -in zona de - termoindiferena
- cldur: nmol de turb cu Tmax=47 (la T nmol=42C acelai efect ca la T
apa=40C datorit termopexiei si termoconductibilitii<apa)
-onciunea cu nmol rece : dei aparine terapiei cu factori contrastani, are efect
hipertermizant prin Q metabolic + Q radiant
8. Duurile
Duurile sunt aplicaii de ap cu temperatur variabil sub presiune, cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Factorul mecanic se adaug celui termic, cptnd o importan cel puin egal.
Duurile se clasifc n modul urmtor:
Dup temperatura apei:
reci, de 18-20 C, timp de 0,5-1,5 minute, cu caracter excitant
calde, de 38-40 C, i ferbini, de 45 C, care n aplicaie sub 5 minute au efect calmant, iar n aplicaie
peste 5 minute au efect excitant;
alternante, de 38-40 C, timp de 40 secunde, cu cele de 18-20 C, timp de 10-15 secunde, avnd efecte
tonifante;
Dup forma jetului produs de dispozitivul de evacuare:
duuri rozet, cu efect calmant;
duuri sit, cu efect tonifant;
duuri sul, cu efect excitant (dac se aplic sub forma duului alternant, cu o presiune de 1,5-2 atm i
de la o distan de 2-4 m, cu 2-4 alternaii, realizeaz duul scoian);
Dup direcia de aplicare a jetului:
orizontale;
verticale ascendente sau descendente, de tip:
general;
local - du de ezut.
9. mpachetrile
28
a) Umede : T= 18 - 20 C, faza de excitaie (minutul 0 - 15) faza de calmare (minutul 15 - 50) faza de
hipertemie (minutul 50 - 90), D scurt (10 min)-medie (40-50min)-lung (50-90 min)
Complet: nu aduce Q din exterior dar produce hipertermie n minutul 50-90 prin acumularea Q
metabolice
De trei sferturi (fr membrele superioare)
Inferioar ( ombilic - distal membrele inferioare)
Modifcat (cruciat torace + inferioar)
Superioar (brae poriunea pn unde braele ating coapsele)
La trunchi (axil - pube i fr membre)
b)Uscate: complete, D = 1,5 ore
c)Cu parafn
pensulare pentru regiuni ntinse: G (grosime) = 05 - 1 cm, D = 30 - 60 min.
manoane pentru articulaiile mari
bi de parafn pentru extremiti
fei parafnate pentru articulaiile mici
plci de parafn pentru regiuni plane: G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min
d)Cu nmol: G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min
e)Cu nisip (baia de nisip): T = 45 - 60 C, D = 20 - 40 de min
10. Aplicaii speciale
Bile cu vrtej de ap (whirl-pool)
ntr-o van cu ap la temperaturi variate, cuprinse ntre 18 C i 39 C, se realizeaz vrtejuri de ap,
fe prin mijloace rotatorii, fe prin diuze, care introduc aer sub presiune. Factorul mecanic este dominant,
realiznd un masaj tonic general.
Duul masaj
Se aplic mai multe duuri rozet de 38 - 40 C, verticale, timp de
8-15 minute, perioad n care se efectueaz i masajul parial (de obicei) sau general (mai rar). Componenta
mecanic este foarte important n acest caz.
Duul subacval
ntr-o van cu ap la 35 - 38 C se aplic duul sub ap la o tempe-ratur cu 1-2 C mai mare dect
temperatura vanei i o presiune a jetului de 1-3 atm, pe direcie oblic menajant sau perpendicular
tonifant, la o deschidere de 1-5 cm i folosind o diuz sit (sedativ) sau sul (tonifant).
Terapia cu factori contrastani (cura Kneipp)
Din aceast categorie fac parte:
bi n bazine cu ap termal n aer liber, urmate de duuri reci;
bazine de mers : mers lent prin ap cald de 38-40 C i ntors rapid prin ap rece de 18-20 C, 4-5
alternane;
helioterapie, urmat n ordine de onciuni cu nmol rece, bi de lac i masaj uscat.
Sauna
clasica fnlandez: T aer=70-80-100C, umiditate relativ=60-80%, TC lent cu 1C/10-12 min
artifcial (electric)
Aplicaia de rece simpl: nu se folosesc cu exceptia (folosite de obicei ca proceduri de rcire dup
aplicaii calde) :
Baia cu plante medicinale (mutar, coaj de stejar, muetel, ment, fori de pin, mal, amidon):T=20-
25C, D=5min
29
Bi cu bule de diverse gaze i in special CO2: T apei=30C, CO2 absorbit prin tegumente=30-35 ml
CO2/1 l H2O/1 m S tegument i determin vasodilat periferic contra gradient TC cu 0.4-
0.7C/20-30min
Bi reci complete in cad, piscin sau bazin: T15C, D=10-30 sec 1min
Bi de imersiune rece: T=15-18C, D=3-10 sec x3-5 ori
Bi cu valuri: T=28-32C, D=3-4min
Baia de jumtate (Halbad): -simpl: T=32C, D=3-5min
-cu rcire: T=32 29-30C, D=3-5 min
Baia cu peria: T=32-34C, D=3-5 min
Crioterapia = adevrata aplicare de rece local ( conductibilitatea nervilor aferenti, excitabilitatea
direct a fbrei musculare, tensiunea muscular i viteza de contractare cu duratei de contracie,
vscozitatea n esuturi i articulaii).
masajul cu ghea : cu un calup mare de ghea se freac uor zona algic i/

sau contracturat, cu
micri alternate n ambele sensuri i circulare, pn cnd apare analgezia (n medie 5-7 minute);
este urmat obligatoriu de micri i manevre.
fux de aer rece pe tegument
evaporarea de lichide volatile la S corpului i care iau Q din esuturi: Kelen aplic are 20 sec pauz
10 sec reluare
comprese cu gheaa granulat
friciuni cu ghea solid
baie foarte rece de extremiti: T=2C, D=20-30sec
comprese foarte umede cu ap i ghea: T= -5C, D=4min
Bibliografa selectiv a capitolelor 2.1. i 2.2.
1)Dinculescu Tr., Weiss L.: Balneofzioterapie general, Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti, 1955;
2)Dinculescu Tr.; Weiss L.: Balneofzioterapie general, Editura Medical, Bucureti, 1963
3)Sturza M., Bltceanu Gh.: Fizioterapie, Institutul de Medicin i Farmacie, Bucureti, 1957
4)Teleki N., Munteanu L., Stoicescu C., Teodoreanu E., Grigore L.: Cura balneoclimateric n Romnia,
Editura Sport Turism, Bucureti, 1984
2.3. ELECTROTERAPIA
2.3.1. Notiuni de electrofziologie.
Excitabilitatea electric a nervilor i muchilor se caracterizeaz prin doi parametrii:
1) Reobaza (curentul de prag), este defnit ca find pragul fundamental, adic, intensitatea minim a unui
curent continuu, care produce o contracie muscular, la o nchidere brusc i prelungit a curentului
electric.
2) Cronaxia unui muchi , ce reprezint timpul minim necesar al unui curent, avnd valoarea egal cu
dublul reobazei, pentru a produce o contracie musculara liminar.
Excitarea esutului muscular sau nervos, n diversele patologii ale organismului uman, att n scop
terapeutic, ct i n scop experimental sau de diagnoz, se realizeaz prin intermediul aa numitelor
stimulatoare electrice.
1) Stimulatoare de curent constant - la care, curentul excitator este constant, find independent de variaia
rezistenei esutului excitat.
30
2) Stimulatoare de tensiune constant - la care, tensiunea semnalului furnizat la ieire este constant,
independent de variaia rezistenei esutului excitat.
2.3.2. Joasa frecven
I. Curentul galvanic
Curentul galvanic este curentul continuu experimentat iniial n terapia neuro-muscular de fzicianul
Galvani i care se numete galvanoterapie. Este defnit ca aplicarea unui fux nentrerupt de electroni,
unidirecional, a crui intensitate rmne constant pentru un mediu conductor a crui rezisten electric
este i rmne fx.
Efecte biofziologice datorate curentului galvanic.
Se manifest cu maxim intensitate n jurul axului ce unete cei doi electrozi, find specifce fecrui pol.
a)Efect analgezic, manifestat mai ales la anod, datorit aciunii asupra receptorilor senzitivi ai durerii
din tegument i asupra fbrelor nervoase senzitive. Anelectrotonusul se ntlnete la intensiti mari ale
curentului. Efectul analgezic-sedativ se mai explic i prin efectul curentului asupra creterii
pragului de sensibilitate a receptorilor periferici, asupra SNC i asupra micro-circulaiei locale.
b)Efect de stimulare, excitare manifestat la catod, realizeaz contracii musculare ca urmare a aciunii
curentului asupra fbrelor nervoase motorii. Catelectrotonusul este ntlnit la intensiti mai mici ale
curentului.
c)Efect sedativ, datorat aciunii asupra SNC, n urma creia se constat o hiporefexie osteo-articular n
cazul aplicrii formei descendente a curentului galvanic (cranial anod +, podal catod ).
d)Efect hiperemiant - vasodilatator - biotrofc, datorat activrii vascularizaiei locale dar i cu efecte asupra
circulaiei generale. Asistm ntr-o prim faz la vasoconstricie urmat de o vasodilataie reactiv
mai ales la polul negativ, aceasta producnd eritem cutanat i creterea temperaturii locale. Efectul se
explic i prin aciunea asupra fbrelor nervoase vegetative vasomotorii care controleaz circulaia
superfcial i cea profund.
e)Efect de reglare nespecifc neuro-vegetativ, n cazul aplicrii n regiunea cervical unde acioneaz
asupra zonei refexogene numit gulerul Scerbac i aciune de elecie asupra tonusului vagal i a
celui simpatic. Reactivitatea neuro-vegetativ este un element individualizat pentru fecare pacient
supus galvanoterapiei.
Modaliti de aplicare practic a galvanoterapiei
1. Galvanizarea: const n aplicarea a doi electrozi, de obicei metalici (Pb) sau din cauciuc electroconductor,
pe tegumentul regiunii de tratat, prin intermediul stratului hidrofl, realiznd un circuit nchis.
Dimensiunile electrozilor pot f egale i adaptate regiunii de tratat, caz n care metoda se numete tehnic
bipolar (anodul i catodul exercitndu-i efectele simultan), sau se pot aplica electrozi de dimensiuni
inegale, caz n care densitatea de sarcini electrice se concentreaz n electrodul de dimensiuni mai reduse,
devenit astfel electrod activ cu efecte n funcie de polaritatea aleas, electrodul mai mare rmnnd
indiferent.
2. Bile galvanice (hidroelectrice) constau ntr-o tehnic terapeutic n care membrele pacientului sunt dispuse
n 4 vane din faian, porelan, sau material plastic polimerizat armat cu fbre de sticla (versiunea
modern),caz n care, procedura, poart denumirea de bie galvanica quadricelulara (Schnee), sau o alt
variant, n care pacientul este introdus cu ntregul corp, ntr-o van de baie tipic, aceast tehnic purtnd
denumirea de baie total (Stanger).
3. Galvanoionizarea - denumit i ionoforez sau ionizare - este metoda terapeutic bazat pe proprietatea
curentului galvanic de a ioniza substane farmacologic active afate ntr-o soluie slab concentrat de pn
la 3% i de a favoriza trecerea acestor ioni prin migrare spre polul opus prin tegumente sau mucoase. Pentru
aceasta, soluiile medicamentoase se plaseaz pe stratul hidrofl al electrodului de aceeai polaritate cu cea
31
a ionului principal activ terapeutic. Efectul ionoforezei se realizeaz prin dubl aciune a medicamentului i
a curentului. Ionii activi simplii sau radicalii liberi traverseaz tegumentul indemn prin porii glandelor
sebacee i sudoripale, ajungnd n straturile subtegumentare, unde acioneaz terapeutic, dar sunt i
preluai n circulaia general de capilarele existente.
Indicaiile galvanoterapiei
1.Bolile reumatismale degenerative(boala artrozic)
2.Bolile reumatismale infamatorii n perioada subacut sau ntre puseele infamatorii:
3.Reumatismul esutului moale: periartrita, epicondilite, tendinite, bursite etc
4.Patologia posttraumatic nsoit de edeme locale, hematoame, algoneurodistrofi, redori
articulare postimobilizri,
5.Patologia sistemului nervos:
- Sindromul de neuron motor periferic cu pareze de membre, faciale sau de sfnctere a
organelor interne
- Sindrom de neuron motor central de diferite etiologii (hemipareze, tetrapareze,
parapareze).
- Afeciuni ale organelor de sim .
- Crioparestezii funcionale ale segmentelor periferice
- Situaii de stres, astenii nervoase i de suprasolicitare, durere somatic corticalizat.
6.Afeciuni dermatologice: acnee, cicatrice cheloid, epidermofii, ulcere tegumentare atone,
sclerodermie.
II. Curenii cu impulsuri
1. Curenii diadinamici
-Terapia cu cureni diadinamici, face parte din categoria terapiilor prin cureni alternativi de joas
frecven (50 -100 Hz). Acest gen de terapie a fost creat i aplicat pentru prima dat n 1929 de Pierre
Bernard, motiv pentru care acest tip de semnale, mai poart i denumirea de "cureni Bernard".
- Adresabilitatea patologiilor la tipul de semnal diadinamic
localizarea zonelor patologice infamatorii i degenerative; testarea zonelor mialgene; electrostimularea
esuturilor ligamentare.
sindrom simpatic; tulburri circulatorii; spasmoliz (contracturi musculare).
tulburri trofce; artroze; artrite; osteocondilite; tulburri circulatorii; nevralgii ale zonei craniene.
combaterea algiilor; n patologia aferent zonei intestinale, abdominale, ginecologice.
tratament post-chirurgical; mobilizarea articulaiilor; terapie de motilitate; deformaii; contuzii;
periartrite; nevralgii.
pareze; excitabilitate faradic; mialgii; lumbago; torticolis; nevralgii.
paralizii fasce i excitaii faradice.
paralizii fasce cu reacii degenerative moderate.
paralizii fasce cu reacie degenerativ avansat; tratamentul ntinderilor tendinomusculare.
2. Curenii cu impulsuri, alii dect curenii diadinamici
-Acetia au efecte fziologice specifce,diferite de cele ale curentului continuu. Prin intermediul variatelor
tipologii de semnale, ce intr in componena acestei categorii terapeutice, pot f obinute efecte, pe care
curentul continuu nu le poate realiza.
-Categorii de cureni cu impulsuri
Curentul faradic:
32
Curentul exponenial ;trapezoidal; dreptunghiular; triunghiular: Aceste tipuri de cureni, utilizate sub
form de impuls unitar, succesiuni continue, trenuri de impulsuri (modulate n frecven sau/i
amplitudine sau nemodulate),au aplicabilitate n : excitarea selectiv a fbrelor nervoase i
musculare, dup poliomielite i leziuni nervoase; tratamentul musculaturii netede n cazul
constipaiilor cronice, n atonia postoperatorie a vezicii i n ineria uterin; tratarea selectiv a
paraliziilor muchilor total denervai (paralizii uoare i leziuni de neuron periferic); blocarea i
tratarea atrofilor, slbirii musculare; pentru gimnastica respiratorie i exerciii intenionale
(volitive);tratarea paraliziilor spastice n pareze cerebrale postnatale; leziuni traumatice ale
sistemului cerebral i medular; pareze spastice n scleroza multipl; pareze spastice uoare dup
apoplexii i n special n stri algice la hemiplegici.
- Aplicaii ale terapiei prin cureni cu impulsuri
Terapia prin cureni de excitaie n paralizia spastic:
Pentru tratarea musculaturii spastice, este aplicata metoda elaborat de Hufschmidt n
1968,constnd n utilizarea a dou circuite de excitaie independente (separate) ntre ele, decalate n
timp ,dar sincronizate electronic, fecare din circuite coninnd cte doi electrozi de excitaie.
Electrozii celor dou circuite se poziioneaz pe grupe musculare antagoniste (fexori-extensori,
abductori - adductori), pe care le stimuleaz cu intensitate progresiv mrit pn la apariia unei contracii
puternice dar alternante a muchilor stimulai. Alternana este rezultatul decalajului de timp dintre cele
dou circuite. Metoda realizeaz inhibarea motoneuronului muchiului spastic rezultnd relaxarea
acestuia.
Se indic in spasticitile din sindromul de neuron motor central, paraliziile cerebrale infantile,
traumatisme vertebrale cu interesare mielic, hemipareze spastice dup AVC, boala Parkinson, pareze
spastice din scleroza n plci
Stimularea musculaturii normal inervate, ce are urmtoarele indicaii terapeutice:
hipotrofi i atrofi musculare de inactivitate, provocate fe de imobilizri prelungite (aparat gipsat,
fxatoare externe, imobilizri prelungite la pat), fe de patologie articular cu redoare, limitare marcat a
amplitudinii de micare pe diferite planuri, ceea ce oblig muchiul efector la inactivitate
musculatur hipotrofat sau contractat n tulburri de static a coloanei vertebrale ,cum ntlnim n
cifoscolioz
hipotrofa de inactivitate a vrstnicilor, sedentarilor, depresivilor
electrogimnastica musculaturii respiratorii (in tulburri de ventilaie)
stimularea musculaturii abdominale fate hipotone (n constipaii atone, postnateri)
n afeciuni nsoite de pierderea sensibilitii kinestezice (prin repaus prelungit la pat, la comatoi sau la
cei ce depind de anumite aparate de meninere a unei funcii vitale)
ca scop special de utilizare amintim stimularea micrilor voluntare, prin feed-back senzitivo-motor de la
receptorii tendino-musculari (in sechele de poliomielit).
Stimularea musculaturii parial sau total denervate.
-Lezarea sau ntreruperea cii de comand motorie (nervul periferic) duce la suferin neuro-muscular cu
instalarea rapid a hipotrofilor i a atrofilor musculare, care ncep s apar n primele 72 de ore. n
aceast situaie, fbra muscular nu mai rspunde la impuls electric cu declanare brusc, cum e impulsul
dreptunghiular (rectangular), ci va rspunde la impulsuri cu pant lent de cretere, cum e impulsul
exponenial sau cel triunghiular cu pant de cretere exponenial.
-Stimulrile sunt absolut necesare pentru a preveni sau recupera instalarea atrofilor musculare. Fibrele
musculare denevrate degenereaz prin apariia de esut fbros necontractil, schimbndu-i astfel parametrii
33
electrofziologici, prin creterea cronaxiei direct proporional cu severitatea i vechimea leziunii neuro-
musculare. Electrostimularea trebuie s se iniieze ct mai repede pentru a preveni instalarea atrofilor
musculare i va f obligatoriu asociat tehnicilor de kinetoterapie.
Electrostimularea musculaturii netede. Rspunsul muchiului neted la stimulare se face innd cont de
cronaxia lung a acestuia i se datoreaz mai ales unei aciuni refexe i nu att rspunsului fbrei
musculare la stimularea direct.
3. Curenii Trbert cureni de ultrastimulare
Impulsurile au form dreptunghiular cu durata 2 msec, pauza 5 msec. i frecvena 140 Hz. Au
aciune efcient analgezic i secundar vasodilatatoare local datorat masajului local cu impulsuri pe care
l realizeaz.
Procedura este indicat n terapia durerii de diferite cauze.
4. Neurostimularea transcutanat (TENS)
Stimulii electrici utilizai n perimetrul acestui gen de terapie, se apropie mult, prin forma lor, de
stimulii biologici naturali elaborai de celula nervoas.
Aceasta tehnic terapeutic, s-a dovedit a f un instrument efcient, att n reducerea sau
suprimarea unor algii "curente", ct i n varii artralgii, dureri craniene, post-operatorii, nevralgii post-
herpetice, durerile "focale" din patologia canceroas.
2.3.3. Media frecven
Prin noiunea de cureni de "medie frecven" n domeniul medicinei, se neleg curenii alternativi
sinusoidali ce acoper un spectru cuprins ntre 1 -- 100 KHz.
Terapia cu cureni interfereniali sau cureni Nemec, dup numele celui care a realizat primul aparat
pentru producerea lor, creeaz excitaii electrice localizate n interiorul unei regiuni din corp, prin
interferena (amestecul) care rezult din ncruciarea a doi cureni sinusoidali de medie frecven (3,9 i
4,0 kHz).
Efectele terapiei cu cureni interfereniali n funcie de frecvena de interferen
< 10 Hz - efect excitomotor pe musculatura striat norminervat;
= 12 35 Hz - efect decontracturant;
= 1 4 Hz - efect excitant pe musculatura neted;
= 4 10 Hz - stimuleaz i sistemul simpatic;
= 20 40 Hz - stimuleaz i sistemul parasimpatic;
= 90 100 Hz - efect analgetic.
Indicaii
1.afeciunile aparatului locomotor: stri postraumatice (algoneuro-distrofe, entorse, luxaii, contuzii,
hematoame), afeciuni reumatismale (artrite, periartrite, artroze, discopatii, mialgii, neuromialgii,
scolioze), nevralgii i nevrite, diferite sechele paretice ale membrelor.
2.afeciuni vasculare periferice: tulburri de circulaie periferic, edeme vasculogene
3.afeciuni ginecologice: anexite, metroanexite, parametrite, dismenoree
4.afeciuni ale organelor interne: dischinezia biliar, hepatita cronic persistent, pancreatite cronice,
gastrite, boala ulceroas, distonii funcionale intestinale
34
2.3.4. nalta frecven
Generic vorbind, prin noiunea de cureni de nalt frecven se neleg curenii alternativi a cror
frecven depete pragul de 100 kHz, ajungnd pn la limita superioar de 300 GHz, dar n practica
curent se folosesc frecvene de 100 KHz 50000 MHz
Tipuri de unde
1.Unde electromagnetice (UEM)
Unde scurte (US)
n principiu, pn n prezent sunt conturate dou metode pentru a face posibil penetrarea n esut a
naltei frecvene debitate de aparat: metoda n cmp condensator (bipolar) i metoda n cmp inductiv
(monopolar).
Metoda n cmp condensator
-Regiunea tratat se gsete plasat n interiorul unui cmp condensator, reprezentat de doi electrozi
metalici (izolai n sticl sau plastic), care formeaz mpreun cu materialul izolant ce-l separ (aerul) un
dielectric ce prezint o pierdere de energie de tip ohmic (rezistiv);
-n cadrul acestui sistem complex, curentul de nalt frecven se materializeaz att sub forma curentului
de conducie, ct i sub forma curentului de deplasare.
-Efectele terapeutice ale aplicaiilor de nalt frecven au un efect remanent, spre deosebire de celelalte
metode fzioterapeutice, n sensul c temperatura corpului rmne ridicat timp de 48 72 ore dup
procedur, efectele tratamentului disipndu-se din zona tratat n ntregul organism prin mijlocirea
sistemului circulant.
Metoda n cmp inductiv
-La aceast metod, energia radiativ este transferat regiunii tratate n mod inductiv, prin intermediul
unui cablu de inducie sau a unei bobine metalice tubulare nfurat n spiral, n jurul regiunii tratate, de
unde i denumirea sa.
-n aceast metod, cmpul magnetic creat de bobin produce o inducie electromagnetic transmis
segmentului corporal tratat, n care induce o for electromagnetic ce d natere unor cureni turbionari cu
deplasare circular (cureni Foucault), care se transform n cldur prin efectul Joule.
Terapia cu unde scurte se poate aplica
n regim continuu i sunt utilizate patru tipuri de doze
doza I = este cea mai slab, find numit i "doza rece" (atermic); nu produce nici o senzaie,
find sub pragul excitaiei termice.
doza II = o doz slab, numita i "doza oligoterm"; produce o senzaie de cldur slab
perceptibil.
doza III = este o doz "medie" (termic); produce o senzaie de cldur evident, plcut i
suportabil.
doza IV = este o doz puternic, numita "tare" (forte; hipertermic); produce o senzaie de cldur
puternic, la limita suportabilitii (pentru unii pacieni devine greu suportabil).
n regim pulsat (trenuri ): De mai mult vreme, atenia specialitilor n domeniu a fost captat, de ideea
utilizrii energiei de nalt frecven sub forma de "impulsuri" n tehnica terapeutic, n scopul obinerii
unor efecte de ameliorare noi i valoroase.
Indicaii
1.artroze reactivate prin iritaie mecanic (s nu existe infamaii)
2.afeciuni ale genunchiului i o indicaie special este artrita gonococic
3.sinuzite (cu pruden datorit esutului grsos abundent n extremitatea cefalic)
35
4.furunculoze
5.hidrosadenite,
6.stri posttraumatice
7.nevralgii
8.nevrite
Unde ultrascurte (UUS)(microunde, unde radar)
Prin noiunea de "microunde" se neleg, acele unde electromagnetice ale cror frecvene sunt cuprinse n
spectrul 300 -3000 MHz. Repartizarea cldurii captate de esuturi ntre stratul adipos i cel muscular este de
1/

4, comparativ cu raportul 10/

1 realizat prin metoda US n cmp condensator.
Indicaiile terapeutice sunt similare cu cele prezentate la unde scurte (US).
2. Unde mecanice = Ultrasunetul (ULS)
Ultrasunetele sunt cuprinse ntr-o plaja de frecven corespunznd limitelor cuprinse ntre 20 3000
kHz.
Ultrasunetele pot f produse prin mai multe procedee: mecanice, termice, magnetice, piezoelectrice.
Energia de vibraie, generat de o surs ultrasonor, se transmite mediului nconjurtor, unde pune n
micare vibratorie particulele acestuia. esuturile sistemelor vii au o comportare asemntoare cu a
lichidelor, n care propagarea vibraiilor ultrasonice se face sub form de unde longitudinale, excepie
fcnd oasele, n care iau natere i unde transversale, dar de energie neglijabil
Ultrasonoterapia utilizeaz diferite modaliti de aplicare a radiaiei ultrasonice:
n regimul cu und continu aparatul emite energie ultrasonic n mod nentrerupt, pe toat
durata tratamentului;
n regimul de impulsuri, cunoscut i sub denumirea de regim iterativ, aparatul emite ultrasunete sub
forma de trenuri (burst).
n regimul modulat se realizeaz o variaie continu a amplitudinii undelor ultrasonice (MA), cu
anvelope de forme variate (triunghiular, exponenial, dreptunghiular, trapezoidal)
Ca tehnic terapeutic, ultrasonoterapia este realizat prin
aplicare pe zona de tratat prin intermediul unei substane de contact (gel)
iradieri n submersie (ap), utilizndu-se n acest scop vane de diferite dimensiuni, cu ap nclzit la
temperatura de 36 37C, pentru c sub sau peste acest prag ultrasunetele i modifc intensitatea
(pozitiv sau negativ), alterndu-se n acest caz i efectele scontate.
ultrasonoforeza , ce este procedeul prin intermediul cruia se realizeaz ptrunderea n organismul
iradiat a unor substane farmaceutice
aplicaii particulare: aerosolii, ce reprezint starea de dispersie foarte fn a unei substane lichide sau
solide, ntr-un mediu gazos.
0 Efecte biologice ale terapiei cu ultrasunete:
1.
Efect analgetic: datorat efectului mecanic + termic i la doze de 0,05-0,5 W/cm
2
are aciune in special
pe rdcina nervoas ganglioni limfatici muchi
2.
Efect miorelaxant: prin efectul mecanic = micromasaj; indicat n contracia muscular algic (primar)
= miopatii i n cea antalgic (secundar) = discopatie.
3.
Efect metabolic: datorit efectului de cavitaie la doze de 0,5 1 W/cm
2
creterea permeabilitii
celulare posibilitate de aplicare a ULS + medicamente ionizabile = ultrasonoforez
4.
Efect rezorbtiv i fbrinolitic: la doze = 1-23(mai puin folosit n ultima perioad) W/cm
2
Indicaii:
1)afeciuni posttraumatice
36
2)afeciuni reumatismale cronice cu procese adereniale (fbroze): poliartrita reumatoid stadiul III IV,
spondilartropatii seronegative stadiul III IV
3)reumatism abarticular: miozite, miogeloze, periartrite, tendinite
4)reumatism cronic degenerativ
5)cicatrici cheloide, boala Dupuytren, boala Ledderhose
6)algoneurodistrofa stadiul III in aplicare pe ganglionul stelat
7)nevralgii i nevrite in aplicaii radiculare sau tronculare
2.3.5. Magnetoterapie
Din totdeauna, materia vie de pe planeta noastr a fost continuu sub infuena cmpului magnetic al
pmntului. Acest cmp are o intensitate medie slab (0,047 mT), care scade de la poli spre ecuator, prezint
oscilaii anuale sezoniere i zilnice, ce dirijeaz evoluia ceasului biologic al organismelor vii.
Dac o fin vie ar f ecranat de infuena geomagnetismului ar apare un complex de perturbri
metabolice. Suntem att de obinuii genetic cu cmpul magnetic terestru nct reacionm anormal la absena
lui. De fapt multe din reaciile i comportamentele, pe care le considerm normale, ale organismelor vii,
sunt n direct legtur cu acest cmp.
Cum acioneaz de fapt cmpul magnetic asupra organismelor vii, constituie o problem departe
nc de a f pe deplin elucidat. Este posibil ca nsui cmpul magnetic s declaneze efectul, prin
intermediul substanelor paramagnetice, cunoscut find rolul pe care l au n organism astfel de substane
ca: oxigenul, hidrogenul atomic, radicalii liberi, enzimele etc.
Cmpul magnetic produs de ctre o bobin parcurs de curent, are aceeai parametrii fzici ca i
curentul care l-a iniiat. Astfel, dac curentul este alternativ, cmpul magnetic va f i el alternativ avnd
aceeai frecven, iar dac curentul este sub form de impulsuri, cmpul magnetic corespunztor se va
prezenta i el tot sub form de impulsuri.
Indicaii ale magnetoterapiei:
1. Afeciuni reumatismale: reumatismul degenerativ , abarticular, infamator
2. Sechele posttraumatice: consolidarea fracturilor, plgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi
musculotendinoase, algoneurodistrofa
3. Boli neuropsihice: afeciuni funcionale ale sistemului nervos central (nevrozele distoniile
neurovegetative), afeciuni organice ale sistemului nervos
4. Boli ale aparatului cardiovascular: bolile vasculare periferice funcionale (boala i sindromul Raynaud,
acrocianoza), bolile vasculare periferice organice(trombangeita obliterant,ateroscleroza obliterant a
membrelor,arteriopatia diabetic), ateroscleroza cerebral, hipertensiunea arterial
5. Afeciunile respiratorii: astmul bronic,bronita cronic astmatiform,traheobronite spastice,pseudo
astmul nevrotic
6. Afeciuni digestive: ulcerul gastro-duodenal, gastritele cronice, enterocolopatia cronic nespecifc,
tulburri funcionale ale colonului, dischineziile biliare cu hipertonie i hiperkinezie, dischineziile biliare
cu hipotonie vezicular
7. Afeciuni metabolice i endocrine: diabetul zaharat, guta, hipertiroida
8.Bolile aparatului genital la femei: dismenoreea, tulburri menstruale funcionale hipoplazii uterine,
metroanexitele cronice nespecifce, tulburrile de climax i preclimax, sindromul premenstrual i
intermenstrual, dispareunia, pruritul vulvar i diverse algii pelvine care nu au la baz leziuni organice,
frigiditatea sub diversele ei aspecte (cu tulburri de libidou, cu sau fr orgasm)
2.3.6. Fototerapia
37
Utilizarea n medicina a proprietilor biologice si fziologice ale luminii, este cunoscut sub
numele de "fototerapie".
Ea este reprezentat de
I. Radiaiile ultraviolete( UV-actinoterapia)
Efecte
a)Fotochimice
1.Eritemul actinic
2.Pigmentaia melanic
3.Efecte metabolice
produce vitamina D
2
(coleocalciferol) din provitamina D
2
(ergosterol)
crete metabolismul proteic prin creterea reaciei de oxido-reducere
b)Biologice
1.Efect de reglare vegetativ
2.Efect analgetic i vasodilatator
3.Aciune refex pe glandele endocrine
4.Aciune de tip insulinic: glicemia glicozuria corpii cetonici, depozitele de glicogen n fcat
i muchi
5.Efecte bactericide: prin coagularea celulei bacteriene i aciunea pe ARN cromozomial
Indicaii:
1.spondilartropatii seronegative, poliartrita reumatoid
2.reumatism secundar infecios:
3.reumatism cronic degenerativ:
4.nevralgia cervico-brahial
5.radiculopatii: pe puncte Valleix
6.stri posttraumatice, osteoporoza
II.Radiaiile infraroii (RIR-solux)
Efecte:
a)Eritem caloric = vasodilatare arteriolar i capilar + edem al stratului mucos i la papilelor
dermice + infltraii leucocitare perivasculare
b)Prin intermediul mecanismului de termoreglare (TR) este infuenat circulaia local i general
c)Efecte antialgice, decontracturante, rezorbtive i relaxante ale esutului conjunctiv
d)Activarea circulaiei profunde i a sistemului nervos, modifc secreia glandelor i metabolismul
general
e)n doze moderate accelereaz formarea pigmentului melanic
Indicaii:
1.boli de piele (furuncule, abcesele glandelor sudoripare)
2.afeciuni ORL
3.procese infamatorii subacute i cronice
4.reumatism articular i abarticular de tip degenerativ n stadiu cronic
5.tulburri circulatorii periferice
6.cicatrici vicioase
7.ulcere atone
8. stri spastice viscerale din sfera hepato-bilio-digestiv
9.sinovite i tenosinovite
38
III. Laserterapia
Lumina convenional este o mixtur de culori emis n toate direciile. Lumina laser este o singur
culoare (monocromatism), care are o emisie fotonic coordonat (coerent), concentrat pe o suprafa
foarte mic (polarizare, paralelism). Efectul laser se obine cnd fascicolul emis de ctre atomi n stare
excitat (atomi care au absorbit o cantitate de energie) este: monocromatic, stimulat i coerent. (LASER - Light
Amplifcation by Stimulated Emission of Radiation.)
Laserterapia este un procedeu terapeutic de aplicare direct (tegument, mucoase, endotisular) sau
indirect (fbre optice, ghiduri de radiaie, micromanipulatoare, endoscoape, etc) a radiaiei
electromagnetice neionizante, coerente, cu lungimi de und variabile (200 15.000 nm). Ea este o form a
fototerapiei care implic aplicarea luminii monocromatice coerente la nivelul esuturilor, n scopul de a obine
un efect bio-modulativ din partea esutului respectiv.
IV. Fototerapia cu lumin polarizat
Fenomenul de polarizare a luminii apare atunci cnd reuim, printr-un mijloc oarecare, s crem o
asimetrie a fasciculului luminos n jurul direciei sale de propagare.
Sntatea celulei depinde de funcionarea corect a membranei celulare, de transmisivitatea acesteia.
Dereglarea funciei de intermediere-transmisivitate a membranei celulare (prin dezorganizarea capetelor
polare i a lipidelor) are ca efect funcionarea incoerent a enzimelor i a receptorilor corespunztori
coninui n membran (care trebuie s asigure elementele nutritive i energetice ale celulei), ceea ce
conduce la reducerea activitii lanului respirator. Din aceast cauz scade cantitatea de ATP (adenozin-
trifosfat) necesar proceselor chimice din celul, avnd ca rezultat reducerea potenialului celulei (a
energiei) pn la 20 eV. Informaiile nmagazinate n DNA (acidul dezoxiribonucleic), care se af n
nucleul celulei, nu mai pot f eliberate. De aici rezult, printre altele, reducerea procesului de regenerare.
Lumina polarizat ordoneaz fzic capetele polarizate permind enzimelor i receptorilor respectivi
s-i reia activitatea de schimbtori de substane
Bibliografa selectiv a capitolului 2.3.
1.Neme I.D.A., Drgoi M., Moldovan C., Gheorghe I., Tiberiu T., 2000,Ghid de electroterapie i fototerapie,
Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-02-7
2.Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Electroterapie -Lucrri practice, Editura
Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara , ISBN 973-638-060-6
3.Dinculescu T. i colaboratorii, Balneofzioterapie, Editura Medical, Bucureti, 1963, pag.158-159
4.Negoescu R., Instrumentaia bioelectronic medical, Editura Tehnic Bucureti, 1985, pag.117-118
5.Rdulescu A., Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1991, pag.131, 166, 172, 175, 219-220, 222-224, 226-
227, 230, 232, 236, 238 313-315
6.Rdulescu A., Popescu M., Caietul documentar de electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1983, pag.7-66
7.Strungaru R., Electronica medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982, pag.182-212
8.Vasilescu V. i colaboratorii, Biofzica medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977, pag.223-224
2.4. MASAJUL
2.4.1. Defniie
Masajul este o manipulare terapeutic a prilor moi ale corpului, prin mijloace manuale i
mecanice, n scop fziologic sau terapeutic. Tehnicile de masaj pot avea efecte mecanice, neurologice,
psihologice i refexe. Masajul poate f folosit, pentru a reduce durerea, pentru diminuarea aderenelor,
pentru sedare, mobilizarea fuidelor, pentru a relaxa musculatura i pentru efectul vasodilatator. Masajul
39
poate f i o aplicaie preliminar manipulrilor; n orice caz ,efectul principal al masajului se resimte
asupra prilor moi ale corpului moi, n timp ce manipulrile acioneaz asupra articulaiilor segmentelor.
Prelucrarea metodic a prilor moi prin mijloace manuale sau mecanice, n scop fziologic, curativo-
proflactic sau terapeutic (Adrian Ionescu).
2.4.2. Clasifcare:
1. Dup regiunea la care se aplic:
masaj somatic (asupra prilor moi superfciale):
general:
parial:
> regional pe o parte important i bine defnit a corpului;
> segmentar pe poriuni anatomice distincte, n special membre;
> local pe poriuni mici de piele i esut subcutanat, pe grupe de muchi, pe articulaii;
masajul profund (asupra organelor interne).
2. Dup origine, tehnica i metodologia de aplicare
A. Masajul occidental:
Masajul clasic:
tehnici clasice:
- principale:
netezirea;
frmntat;
baterea;
friciunea;
vibraia;
- complementare:
cernutul i rulatul muscular;
presiunile i tensiunile;
traciunile, scuturturile, elongaiile;
tehnici speciale:
- pentru piele;
- pentru muchi, tendoane, ligamente;
- pentru fascii;
- pentru capsula articular;
- pentru segmente;
- pentru afeciunile veno limfatice;
- pentru organele profunde,
Masajul refex:
masajul refex conjunctiv;
masajul refex segmentar;
masajele refexe speciale;
Masajul mecanic - vibrator:- aparate vibratorii portabile; fotolii,paturi,
-mese vibratorii (oscilante);
B. Masajul oriental:
Masajul neenergetic:
osteopresura - masajul periostal;
40
digitopresura presopunctura;
touch for health;
metode combinate (cele mai uzitate):
chinezeti: Ngam, Tao-Inn
japoneze: Do-Inn, Shiatsu
Masajul energetic pe punctele de acupunctur, pe puncte speciale i pe meridianele energetice.
2.4.3. Efectele masajului
1. Efectele fziologice ale masajului
Masajul produce anumite efecte mecanice. Presiunile mecanice aplicate asupra esutului moale
mobilizeaz fuidele ,acestea se deplaseaz n direcia n care rezistena este sczut, sub aciunea forelor
statice imprimate de mna terapeutului. Odat mobilizate, fuidele prsesc esuturile moi intrnd n
circulaia limfatic sau n circulaia venoas. Cantitatea de fuid mobilizat n timpul unei edine de
tratament este de preferin s fe sczut; n orice caz, fzioterapeutul trebuie s fe atent la reaciile
fziologice ale pacienilor care prezint disfuncii cardiovasculare sau renale semnifcative. n tratamentul
edemelor limfatice masajul este realizat mai nti proximal i apoi distal, datorit faptului c mai nti
trebuie deschis blocajul proximal al canalelor limfatice pentru a permite ulterior mobilizarea distal a
fuidelor i a proteinelor.
Frmntarea i baterea nltur edemul; compresiunile transform edemele bine pronunate ntr-unele
mai puin defnite. n plus, n afar de efectele mecanice aceste tehnici favorizeaz eliberarea histaminei
,realiznd vasodilataie superfcial, determinnd astfel eliminarea produilor toxici din esuturi i din
snge.
Studiile efectuate arat c masajul poate diminua creterea vscozitii sanguine, a hematocritului i
poate determina creterea componentelor fbrinolitice. Date preliminare arat c masajul a fost folosit cu
succes n tratarea trombozei venoase, determinnd o scdere a acesteia. ns masajul poate f contraindicat
cnd pacientul prezint tromboz venoas n stadiu avansat.
Alte substane a cror valoare crete n timpul masajului sunt: mioglobina, creatinkinaza, lactat
dehidrogenaza i glutamic oxaloacetic transaminaza. Masajul poate nltura spasmele musculare i poate
determina creterea forei de contracie a muchiului scheletic. nlturarea spasmelor i creterea
rezistenei pot rezulta din eliminarea produilor de metabolism, mobilizarea fuidelor i creterea
circulaiei sanguine. Diminuarea oboselii musculare poate f rezultatul eliminrii produilor de
metabolism.
2. Efectele refexe
Masajul poate stimula receptorii cutanai, receptorii fuziformi i muchii scheletici superfciali. Aceste
structuri produc impulsuri care ajung la mduva spinrii, producnd efecte variate, inclusiv asupra
segmentului tratat. Astfel sunt explicate efectele somato-viscerale asupra organelor.
3. Efectele psihologice ale masajului
n general ,masajul creeaz relaxare i o stare de bine pacienilor. Dac acest lucru reprezint o
forma a efectului placebo sau rezultatul unui refex anterior, nu s-a clarifcat nc. De multe ori ,terapeuii
includ n tratament o varietate de tehnici psihice i fzice cum ar f crearea unei ambiene relaxante prin
meloterapie sau aromoterapie.
2.4.4. Indicaii.contraindicaii
Masajul poate f folosit ca tehnic principal de tratament sau poate f utilizat ca adjuvant pentru un alt
tip de terapie .Masajul se utilizeaz de cele mai multe ori, (fr s se limiteze strict), pentru a mobiliza
41
lichidele intertisulare, pentru a reduce edemele, pentru a crete circulaia local, diminuarea oboselii i a
rigiditii musculare, pentru a reduce durerea, pentru relaxare, pentru a preveni sau diminua aderenele.
Un alt efect produs de masaj este relaxarea muscular. Se pare c masajul reduce tonusul muscular i
intensifc circulaia sanguin local. Relaxarea muscular poate f produs i prin creterea stimulrii
receptorilor senzoriali ,stimulare indus de masaj. Aceste impulsuri senzoriale ajung la nivelul mduvei
spinrii, de aici merg la nivel cerebral unde se elaboreaz rspunsul ce determin reducerea tonusului
muscular.
Masajul poate produce diverse efecte: relaxare, poate crete eliberarea de endorfne, poate diminua
esutul fbros, reda elasticitatea pielii, poate mbunti circulaia limfatic i poate determina creterea nr
macrofagelor.
1. Indicaii
sechelele post traumatice, afeciunile reumatice, tulburrile neurologice i trofce;
optimizarea formei sportive;
sindromul de decondiionare (hipomobilitate = sedentarism, creterea n greutate = obezitate,
scderea capacitii de adaptare a termo-reglrii la rece)
n cadrul proflaxiei secundare;
meninerea unei stri fziologice normale i a formei fzice i psihice de zi cu zi.
2. Contraindicaiile masajului pot f:
defnitive (absolute, totale): afeciuni maligne sau cu potenial de malignizare prin masaj;
temporare care la rndul lor pot f determinate de:
- afeciuni cu evoluie previzibil favorabil, la care ateptm statusul care ne permite s aplicm
masajul;
- afeciuni cu evoluie imprevizibil, la care ne abinem pn cnd se determin statusul care ne
permite aplicarea sau nu a masajului.
Dintre contraindicaiile masajului care se pot ncadra ntr-una din categoriile de mai sus menionm:
procese infamatorii n faza acut;
boli infecto-contagioase;
sindroame hemoragipare;
boli acute ale organelor interne;
plgi i fracturi, arsuri, eczeme;
psihopatii majore.
2.4.5. Tehnica masajului
Terapeutul este rspunztor de anumite aspecte n cadrul unei edine de masaj, inclusiv de ambiana
din timpul tratamentului. Aplicarea tratamentului include ritmul, rata, presiunea, direcia i durata.
Cele mai multe tehnici de masaj implic reducerea friciunilor la un nivel mediu, deci minile
terapeutului se mic de-a lungul tegumentului realiznd o friciune minimal. Pudra i uleiul sunt
folosite adesea. Baterea trebuie de asemenea s fe regulat i ciclic. Rata aplicrii masajului variaz n
funcie de tehnic.
Folosirea presiunilor depinde de tehnic i de rezultatul urmrit. Pentru a produce relaxarea, pentru
efect sedativ sau pentru reducerea spasmelor musculare se aplic presiuni uoare, iar pentru aciunea
asupra structurilor profunde sau pentru diminuarea aderenelor se aplic presiuni profunde. Tratamentul
edemelor i ntinderea muscular cer aplicarea intermediar a presiunii. Direcia masajului este de cele
mai multe ori n sens centripet, pentru a realiza ct mai bine mobilizarea fuidelor ctre circulaia central.
42
Cnd sunt tratai muchii, micrile sunt fcute paralel cu fbrele musculare. Dac scopul
tratamentului este de a reduce formarea aderenelor, masajul se aplic prin micri circulare sau micri ce
traverseaz fbrele. Masajul se realizeaz n funcie de zona ce trebuie tratat i poate varia de la o zon
bine delimitata pn la un contact ce include i zonele nvecinate. Durata edinei de masaj este stabilit n
funcie de zona care necesit tratament, efectele urmrite i tolerana pacientului determin durata
edinei de masaj. n cazul n care masajul se efectueaz naintea aplicrii altui tratament, edina de masaj
se ncheie n momentul n care zona tratat prezint condiiile optime pentru a aplica tratamentul ulterior.
Durata unui program de terapie prin masaj poate varia de la o sptmn pn la cteva luni i depinde
de efectele urmrite. Pacienii trebuie reexaminai periodic, n funcie de diagnostic i de scopul terapiei,
pentru a asigura efciena tratamentului.
A. Masajul occidental
Masajul occidental este cel mai obinuit tip de masaj practicat. Esena masajului occidental
reprezint prelucrarea manual sau mecanic a prilor moi ale organismului, efectele sale nu se manifest
doar asupra esuturilor superfciale sau a esuturilor profunde ci i asupra organelor.
Formele clasice principale ale masajului occidental sunt:
1.Netezirea (efeuraj)
Reprezint alunecri ritmice i uoare efectuate asupra tegumentului n sensul circulaiei de ntoarcere.
Se adreseaz pielii, esutului celular subcutanat, sistemului vascular periferic i sistemului nervos
periferic. Poate f aplicat cu efect uor stimulant, ca manevr introductiv a masajului sau cu efect
relaxant, calmant ca manevr intercalat ntre celelalte manevre de masaj sau care ncheie edina de
masaj.
Se execut cu faa palmar sau dorsal a minilor i / sau a degetelor, cu pumnul. Pe suprafee mici se
poate folosi o mn, iar pe suprafee mai mari ambele mini (aezate n cerc, la acelai nivel sau paralel
sau una deasupra celeilalte, cu micri simultane sau alternative).
Se poate aplica n mai multe modaliti tehnice:"masaj piaptne", "manevra mainii de cusut" , "n
pictur de ploaie", "n clete".
n aceast tehnic, mna terapeutului alunec de-a lungul pielii , ntinznd muchiul scheletic ce
trebuie tratat.
Se folosete ulei sau pudra pentru a reduce friciunea; contactul minii cu pielea este meninut in
timpul netezirii.
Efeurajul poate f superfcial sau profund.
Netezirile uoare au efecte asupra receptorilor cutanai i acioneaz prin mecanisme neurorefexe i
refexe vasculare, n timp ce netezirile profunde mobilizeaz fuidele n esuturile profunde.
Netezirile profunde sunt realizate n sensul ntoarcerii venoase sau limfatice, iar netezirile uoare pot f
fcute n orice direcie.
Principalul efect mecanic al netezirilor este s aplice presiuni secveniale pe esuturile nvecinate, astfel
nct fuidul s se deplaseze nainte, n timp ce se realizeaz comprimarea esutului.
2. Friciunea
Se adreseaz n special esutului celular subcutanat i structurilor moi periarticulare. Are rolul de a
crete supleea i elasticitatea lor. Pe cale refex are efecte circulatorii, trofce i de stimulare sau
relaxare neuro-muscular. De asemenea determin analgezie local.
Ea const ntr-o comprimare blnd i o deplasare a esuturilor moi pe planul osos.
Presiunea este aplicat cu vrful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea i muchii
pacientului.
43
Principala tehnic a friciunilor const n aplicarea unei presiuni uoare care s ntind esuturile, n
special ntre doua tipuri de esuturi(fascie-muchi, muchi-os).
Friciunile profunde mobilizeaz pielea de pe esutul subadiacent ,presiunea resimindu-se la nivelul
esuturilor profunde.
Friciunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau ncetini formarea aderenelor esutului
cicatricial.
3. Frmntatul (petrisaj)
Este o manevr care se adreseaz n special muchilor, mbuntindu-le mecanic calitile, iar prin
activarea circulaiei sanguino-limfatice crete i schimburile nutritive i eliminarea toxinelor.
Const n apucarea, ridicarea, "stoarcerea" esuturilor moi i apoi presarea lor pe planul de sprijin osos,
urmat apoi de slbirea presiunii dar fr a desprinde minile de pe zon. Micarea se reia n zon sau
n alta. Acest lucru se realizeaz n direcie longitudinal pe fbrele musculare.
Petrisajul este o tehnica bazat pe compresiuni, aplicate n special pe muchii scheletici, se prinde
muchiul ntre degetul mare i celelalte 4 degete, sau intre cele 2 mini.
esutul este strns uor n timp ce mna se mic circular n direcia comprimrii.
Micarea principal este comprimarea i ulterior eliberarea esutului, avnd efect asupra circulaiei
sanguine.
4. Baterea (tapotaj, tapotament)
Const din lovirea uoar i ritmic a esuturilor moi, superfciale sau profunde n funcie de
intensitatea loviturii.
Efectele locale constau ntr-o vasodilataie local cu hiperemie i creterea excitabilitii neuro-musculare,
cu activarea sistemului simpatic-parasimpatic. n aplicare pe zone refexe are aciune asupra organelor
interne i sistemului nervos central, cu efect relaxant sau stimulant n funcie de tehnic, intensitate,
durat.
Modalitile tehnice de aplicare sunt variate: ''tocatul'', ''percutatul'', ''n ventuz'', etc.
Aceast tehnic de masaj reprezint baterea esutului moale prin loviri repetate, folosind amndou
minile ntr-un ritm rapid i uor.
Numeroase variante pot f defnite de partea minii care vine n contact cu corpul.
Efectul terapeutic al tapotamentului poate rezulta din compresiunea aerului prins n timpul
impactului.
Alte efecte ale tapotamentului pot f stimulante; deci este posibil ca persoanele sntoase, cu toleran
crescut pentru aceasta tehnic, s o gseasc plcut.
5. Vibraia
Const n imprimarea esuturilor moi a unor micri oscilatorii ritmice, care realizeaz deplasri mici
ale acestora cu presiuni ondulatorii (ca un tremurat). Manevrele fne i prelungite au efecte hiperemice
locale i relaxante locale i generale.
B. Masajul oriental
De-a lungul secolelor ,masajul oriental a fost o parte integrant a culturilor n care a fost practicat.
Masajul oriental include printre alte tehnici, Shiatsu (o tehnica japoneza bazata pe teoria meridianelor
chinezeti cu principii tiinifce orientale).Teoria Shiatsu se bazeaz pe sistemul celor 12 meridiane
chinezeti(canale mari) ale corpului prin care circula energia sau fora vieii. Punctele de acupunctur,
situate de-a lungul canalelor, permit accesul ctre aceste canale.
44
Presopunctura reprezint aplicarea de presiune digital, pe aceleai puncte de acupunctur tratate
cu ajutorul acelor. Dezechilibrul de energie ntre meridiane se pare c determin apariia bolilor i poate f
refcut prin presiuni locale pe punctele respective.
Bibliografa selectiv a capitolului 2.4.
1.Neme I.D.A., Gogulescu A., Jurca M., 2001, Masoterapie (masaj i tehnici complementare), ediia a
II-a , revizuit i completat,Editura Orizonturi Universitare , Timioara, ISBN 973-8109-79-5
2.Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Masoterapie-Lucrri practice,
Editura Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara, ISBN 973-638-071-8
3.Neme I.D.A., 1998,Curs de masoterapie (masaj i tehnici complementare), Lito UMF, Timioara
2.5. KINETOTERAPIA
Kinetologia este tiina care studiaz mecanismele neuromusculare i articulare ce asigur activitile
motrice normale, depistnd i corectnd mecanismele neuromusculare defcitare.
2.5.1. Obiectivele kinetoterapiei
1. Relaxarea (intrisec-metoda Jacobson, extrinsec)
2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului
Corectarea posturii i aliniamentului corpului utilizeaz ca tehnici:
-posturarea corectat sau hipercorectat, meninut prin diverse metode de fxare
-mobilizri pasive, active asistate i active
-contracii izometrice
-tehnici de facilitare proprioceptiv
Indiferent segmentului cruia i se adreseaz, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie precedat de tehnici de
relaxare.
3.Creterea mobilitii articulare

a.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul afectrii esutului moale seutilizeaz:stretchingul,inhibiia
activ
b.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul unei afectri articulare se utilizeaz:mobilizri,manipulri
4.Creterea forei musculare
Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al miscarii si o calitate fzica a
unei individ cu ajutorul careia se poate misca in spatiu, poate mobiliza un segment in raport cu altul,
poate invinge o rezistenta externa.
Marimea fortei unui muschi depinde de :
1.diametrul de sectiune al muschiului: cu cat diametrul este mai mare, cu atat forta dezvoltata de
muschi este mai mare. Deci pentru a obtine o forta mai mare e nevoie de hipertrofa muschiului.
2.numarul unitatilor motorii in actiune: antrenamentul fzic creste numarul unitatilor motorii.
In contractie usoara 10-30% din unitatile motorii intra in actiune, in contractile cu forta maxima 75%
din unitatile motorii sunt activate iar in pericol, aparare a viatii procentul creste si mai mult.
3.Frecventa impulsurilor nervoase:centrii nervosi superiori infuenteaza forta musculara prin
frecventa cu care trimit muschiului impulsuri nervoase.
4.Sincronizarea activitatii unitatilor motorii activate: activitatea asincrona determina o contractie
lina, lenta, crescanda a intregului muschi, dar cu forta redusa. Sincronizarea, adica fuzionarea
activitatii tuturor unitatilor motorii determina o contractie tetanica puternica.
45
5.Marimea unitatii motorii: cele mai mici unitati motorii si primele activate produc o forta musculara
mica.
6.Raportul forta/velocitate:scurtarea rapida a muschiului scade forta musculara; alungirea rapida a
muschiului creste forta musculara.
7.Raportul forta/ lungime: forta musculara creste aproximativ linear cu cresterea lungimii initiale a
muschiului.
Modalitatea de exprimare a fortei musculare este contractia musculara.Orice contractie musculara
inseamna tensiune musculara. Tipuri de contracii musculare :
a.Contracia izometric
muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa maxim, lungimea fbrei lui rmnnd
constant.
contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, executndu-se n anumite unghiuri
articulare, n funcie de rolul static sau dinamic al muchiului n activitatea profesional sau viaa
zilnic
tensiunea interna creste fara modifcarea lungimii muschiului
efcienta buna in cresterea fortei musculare
determina cresterea rezistentei musculare
nu necesita aparatura special, pacientul poate f educat sa practice acasa aceat tip de contractii
singur
necesita durate scurte de antrenament
nu solicita articulatia
are ca dezavantaje solicitarea aparatului cardiovascular, nu are efect pe articulatie si tesuturile
periarticulare, nu amelioreaza coordonarea musculara pentru activitati complexe.
b. Contracia izotonic
este o contractie dinamica realizandu-se prin modifcarea lungimii muschiului, iar tensiunea de
contractie ramane aceeasi.
contractia izotonica simpla, fara incarcare nu realizeaza cresterea fortei musculare.
determina o buna coordonare nervoasa
exista 2 tipuri de contractii izotonice:
Concentric- muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai mic dect fora maxim muscular,
lungimea lui scznd treptat.(capetele muchiului se apropie, ct i capetele osoase asupra crora
acioneaz).
Excentric -muchiul contreaz continuu o rezisten exterioar care are vectorul centrifug ce tinde,
cu toat tensiunea dezvoltat de muchi, s lungeasc fbrele acestuia. (capetele muchiului se
ndeprteaz ntre ele)
din punct de vedere al capacitii de a genera i dezvolta for muscular, aceste 3 tipuri de
contracii se ordoneaz astfel:
Contracia excentric >Contracia izometric >Contracia concentric
Randamentul izometric >randamentul excentric> randamentul concentric.
c. Contractia izokinetica :
este un tip de contractie dinamica in care viteza este reglata astfel ca rezistenta sa fe in raport cu
forta aplicata in fecare moment al amplitudinii unei miscari
5.Creterea rezistenei musculare
46
Rezistena este capacitatea fziologic necesar organismului de a performa activiti motorii repetitive
n timpul zilei. Rezistena muscular reprezint capacitatea muchiului de a menine starea de tensiune
muscular i de a executa un efort pe o perioad de timp prelungit. Ea depinde de :
forta musculara
circulatia musculara
metabolismul muschiului
starea generala si starea SNC
Problematica rezistenei generale reprezint fundamentul kinetoproflaxiei i al antrenamentului la efort,
obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare.
n kinetoterapia de recuperare, pe lng testarea forei musculare, este necesar i testarea
rezistenei musculare. Testarea se face de obicei cu greuti ntre 15-40% din fora maxim, cronometrnd
timpul meninerii contraciei sau executndu-se o activitate simpl, calculnd numrul de repetri la
ncrcarea respectiv i ntr-un anumit ritm.
Pentru realizarea acestui obiectiv , principiul metodologic este de a crete durata exerciiului, la
intensiti joase de efort. Se folosesc exerciii dinamice cu rezisten, urmrindu-se atingerea oboselii prin
creterea duratei exerciiului. O efcien similar cu a acestor exerciii este cea dat de sporturile
terapeutice i terapia ocupaional.
6.Coordonarea, controlul, echilibrul
Exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz micarea i
n acelai timp cum mediul extern prin intermediul periferiei infueneaz deciziile etajelor superioare.
Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit controlul
motor care poate f defnit ca abilitatea de a realiza ajustri ale posturii dinamice i a regla micrile
corpului i membrelor
Controlul motor se dezvolt n 4 etape, pe msura dezvoltrii sistemului nervos, ncepnd de la
natere.:
1. mobilitatea =abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea ei
fziologic.
2. stabilitatea =capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i
poziiile mediane ale corpului.
3. mobilitatea controlat=capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de
ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fxate (kinematic n lan nchis)
4. abilitatea=capacitatea de a manipula i explora mediul nconjurtor, segmentul distal al
membrelor find liber (kinematic n lan nchis).
Modaliti practice pentru antrenarea controlului motor:
1.stretch-refexul realizeaz contracia muchiului al crui tendon l-am ntins repede. Se utilizeaz n
leziuni ale neuronului motor periferic
2.electrovibraia de 200Hz are acelai efect
3.tehnici de facilitare propriceptiv
4.metoda Margaret Rood care folosete excitaia cutanat deasupra muchiului care trebuie antrenat
(facilitare exteroceptiv)
5.antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea fenomenului de contracie a mchiului.
Aceast contientizare se face printr-o foarte uoar rezisten opus micrii, ceea ce nseamn un
mic efort ce va grbi antrenamentul i va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe
musculare.
47
Coordonarea
Patologia coordonrii apare n leziunile cerebelului care asigur controlul coordonrii precum i
ale sistemului extrapiramidal care infueneaz coordonarea.
Modaliti practice de antrenare a coordonrii:
1.tehnicile de facilitare neuromuscular i proprioceptiv
2.metoda Kabat este o metod de facilitare funciei musculare i obinerea unei contracii musculare
mai puternice dect cea provocat numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli
proprioceptivi variai i executarea voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal;
3.metoda Bobath
4. mobilizrile articulare i poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice, dar antreneaz mai multe
articulaii i grupe musculare care fac parte din scheme de micare obinuite, cum ar f triplele fexii i
triplele extensii. Mobilizrile poliarticulare caut s cuprind n schem musculatura care declaneaz
activitatea sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup muscular este denumit muchi-trgaci,
iar cea de-a doua muchi-int.n funcie de necesiti, se introduce rezistena manual sau prin
scripete cu greuti, pe segmentul i micarea dorit.
5. metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de propriocepie rmase
indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se execut sub controlul vederii
6 .terapia ocupaional
7. coordonrile paliative reprezint exersarea unor coordonri nefziologice, dar necesare ntr-un anumit
moment.
Echilibrul corpului
Se defnete ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului senzorial ca i
programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt, adic meninerea permanent a
centrului de gravitate n cadrul bazei de susinere controlul permanent al posturii este o caracteristic a
unui sistem nervos sntos, permitnd stabilitate i iniiere micrilor dorite. Orice perturbare n echilibru,
n controlul postural altereaz efcacitatea micrilor. De aceea corectarea echilibrului este primul scop al
asistenei de recuperare la pacienii care prezint astfel de tulburri.
Principiile recuperrii tulburrilor de echilibru:
1.pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu meninerea echilibrului se suspend un
altul pentru a-l fora pe primul s intre ct mai mult n joc. Astfel, cnd exist tulburri ale
feedbackului periferic se vor face exerciii de ortostatism i mers n ntuneric sau cu ochii acoperii
2.dac un membru inferior este mai afectat dect cellalt (ex: n hemiparez) putem antrena
echilibrul membrului afectat n 2 feluri:
- oferindu-i acestuia ncrcri i situaii de ncrcare
- dezavantajnd membrul sntos sub raport al echilibrului pentru a fora transferul de echilibru pe
membrul inferior cel mai afectat. De exemplu: din stnd n sprijin pe o treapt sau o minge cu piciorul
sntos.
3.antrenamentele se vor face att pe suprafee stabile ct i instabile
4.se va cuta mereu ca exerciiile s se fac variind nlimea centrului de greutate ( cu ct este mai
aproape de suprafaa de sprijin, echilibrul va f mai stabil)
5.membrele superioare i trunchiul vor f utilizate fe ca stabilizatori, fe ca destabilizatori pentru
echilibru
6.se urmrete ctigarea unei abiliti motorii funcionale, adic cu refexe adaptabile prin
antrenament i experien.
48
7. Antrenarea la efort
Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioad mai lung de imobilizare total
sau partial, ca i un numar mare de persoane sntoase, dar cu via sedentar, au difculti mai mult
sau mai puin serioase n performarea unui efort considerat chiar n limitele intensitii obinuite.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui bolnav. O
toleran scazut la efort determin o stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri in insi
personalitatea acestuia. Lipsa efortului fzic impus de boal, dei nu ntotdeauna ntr-un raport echivalent
cu gravitatea acesteia, va determina la rndul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism,
i n special dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, n totalitatea
manifestrilor sale, nu va f doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i al dezadaptrii ntregului
organism la efortul fzic. Un astfel de pacient va trebui s aib prevzut n programul su de recuperare i
reantrenamentul la efort.
In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care l
gasim att in kinetoproflaxie ct i printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forei
musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i creterea capacitii la efort aceasta find un
rezultat al adaptrii specifce a ntregului organism la acest complex excitant care se cheam efort fzic.
Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la efort, pe
care le sintetizm n cele ce urmeaz:
1.ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea ncrederii n
sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului.
2.scderea indicelui tensiune timp a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic,
ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie.
3.creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
4.ameliorarea difuziunii O2.
5.scderea rezistenei vasculare periferice
6.creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular
7.scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort
8.scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice (mai ales n hiperlipoproteinemia IV),
cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul
total.
9.reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare
10.creterea capacitii sexuale
11.apariia unor modifcri favorabile n coagulare i fbrinoliz
Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fe mai mult urmrit de medicii
recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui. n prezent, rar gsim n programele de
recuperare acest obiectiv. Dac exist o reinere mai mult sau mai puin justifcat cnd este vorba de
cardiaci - mai ales de sechelarul post-infarct -, pentru celelalte situaii nu exist justifcari. Reantrenarea la
efort a cardiacilor trebuie dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru.
8. Corectarea defcitului respirator
Infuenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu numai un
obiectiv al acesteia, ci poate f considerat ca un capitol aparte, cu principii, tehnici i metode particulare.
Exist dou aspecte diferite cnd se dezvolt acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru
reglarea unei bune respiraii, n cadrul unui program de kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmrite de
acel program. Majoritatea exerciiilor fzice sunt executate pe timpii de respiraei (inspiraie-expiraie) nu
49
numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie sufcient consumului de
O2 muscular crescut. n plus, respiraia ritmat i contientizat devine un element relaxator n pauze sau la
sfritul programului de lucru fzic. Pe de alt parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal
terapeutic i de recuperare pentru defcitul funcional respirator din cadrul bolilor bronhopulmonare sau
extrapulmonare cu rsunet respirator.
n bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit respiraiei n cadrul
programului de kinetoterapie sau kineto-proflaxie, att pentru nbuntirea schimburilor gazoase, ct i
pentru infuenarea direct aspra circulaiei pe care o are respiraia n sine. n sfrit, antrenarea respiraiei
face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de
cauz.
Noiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate n
vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac
parte:
1.gimnastica corectoare
2.reeducarea respiratorie
3.relaxarea
4.posturarea
5.antrenamentul la efort dozat
6.educarea tusei
7.educare vorbitului
8.terapia ocupaional
9. Reeducarea sensibilitii
Iniial se realizeaz evaluarea sindromului senzitiv:
1. atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal
2. presiunea : cu un obiect bont/ vibraiile de 256 Hz ale diapazonului
3. temperatura.: cald - rece
4. durerea : neparea cu un obiect ascuit/ vibraiile de 30 Hz ale diapazonului
5. simul poziiei (propriocepia)
6. simul micrii (kinestezia)
7. identifcarea unui obiect prin palpare (stereognozia) : form, dimensiune, greutate, consisten, textur,
material
8. discriminarea tactil a 2 puncte ( normal= 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la coaps)
Etapele reeducrii sensibilitii ( numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului)
realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii:
1. presiune-durere
2. propriocepia
3. kinestezia
4. sensibilitatea termic: cald - rece
5. stereognozia
6. ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv
2.5.2. Tehnici i metode n kinetoterapie
2.5.2.1. Tehnicile de reeducare neuromuscular (facilitare neuromuscular i proprioceptiv-FNP)
FNP se bazeaz pe micarea normal i pe dezvoltarea motorie. ntr-o activitate motorie normal
creierul nregistreaz micarea n totalitate i nu aciunea fecrui muchi n parte. nglobate n principiul
50
FNP sunt pattern-urile globale de micare care sunt dispuse n spiral i n diagonal n natur i care
reprezit micarea pe care o regsim n activitile funcionale. n abordarea multisenzorial, tehnicile de
facilitare se suprapun pe pattern-urile de micare i posturi prin contactul manual al terapeutului,
comenzi verbale i stimulri vizuale. FNP sunt efciente n tratamentul multor afeciuni ca: boala
Parkinson, traumatismele vertebro-medulare, artrit, accident cerebro-vascular, traumatisme craniene i
afectri ale minii.
Principiile care stau la baza FNP au ca origini concepte din aria neurofziologiei, nvarea motorie
i comportamentul motor.
1.Toi indivizii au potenial ce nu a fost utilizat n totalitate.Aceast flozofe st la baza FNP.De aceea
n evaluarea i tratamentul pacientului abilitile i potenialul acestuia trebuie subliniat.
2.Dezvoltarea normal motorie se realizeaz n direcie cervicocaudal i proximodistal.Aceast
direcie este urmat i n evaluare i tratament.Cnd exista o disabilitate sever atenia se
ndreapta asupra regiunii capului i gtului cu receptorii lor vizuali, auditivi i vestibulari i
asupra trunchiului superior i extremitilor. Direcia proximodistal e urmat dup dezvoltarea
funcei adecvate a capului, gtului i trunchiului nainte de a dezvolta funcia extremitilor.
Aceast abordare e foarte important n tratament pentru a faciliteaz coordonarea motorie fn n
extremitaile superioare.
3.Comportamentul motor precoce este dominat de activitate refex. Comportamentul motor matur
este realizat de refexele posturale. Pe msur ce copilul crete, refexele primitive sunt integrate i
permit dezvoltarea progresiv ca de exemplu rostogolirea,trrea i ridicarea n ezut.Refexele
modifc de asemenea i tonusul n extremiti.Hellebrandt i colaboratorii au studiat efectul
refexului tonic al gtului i al celui asimetric al gtului asupra modifcrilor de tonus i mobilitii
n extremitile adultului normal. Aplicnd acestea n tratament acesta este util n caz de hipotonie
a extensorilor cotului prin rugarea pacientului s priveasc spre partea cu hipotonie.
4.Comportamentul motor precoce este caracterizat prin micri spontane, ce oscileaz ntre extreme
de fexie i extensie. Aceste micri sunt ritmice i opuse. De aceea n cnd se lucreaz cu pacientul
pentru a se ridica de pe scaun de exemplu, atenie trebuie acordat i aezrii pe scaun. De obicei
dupa accident contracia excentric (de exemplu aezarea pe scaun) se pierde i e difcil de
rectigat.Dac nu este tratat corect pacientul poate sa rmn cu un control motor neadecvat i n
loc s se aeze pe scaun lin va cdea pe scaun cnd se va aeza. Similar se face i pentru
activitile vieii zilnice (ADL-activities of daily living): pacientul este nvat cum s se dezbrace
dar i cum s se mbrace.
5.Dezvoltarea comportamentului motor normal se face ntr-o secven ordonat de modele de
micare i posturi. La copilul normal secvena este demonstrat prin progresia locomoiei. El
nva s se rostogoleasc, trasc, s se ridice i n fnal s mearg.
6.De-a lungul acestor stadii el nva de asemenea i s-i foloseasc membrele n cadrul diferitelor
posturi. Iniial minile sunt folosite pentru a ajunge la obiecte i pentru a le apuca n cadrul unor
posturi de susinere, ca de exemplu n decubit dorsal i ventral. Pe msura ce controlul postural se
dezvolt, copilul ncepe s foloseasc minile n poziia de decubit lateral, eznd i n ortostatism.
7.Dezvoltarea comportamentului motor are perioade ciclice evideniate prin predominana fe a
fexorilor fe a extensorilor. Aceast fuctuen ntre antagoniti ajut la dezvoltatea echilibrului
muscular i al controlului. Unul dintre obiectivele tratamentului FNP este de a stabili un echilibru
ntre antagoniti.n dezvoltarea copilului acesta se realizeaz nainte de a se tr (de exemplu cnd
se balanseaz nainte (dominana extensorilor) i napoi (dominana fexorilor) susinut n mini i
51
genunchi). Controlul postural i echilibrul trebuie obinute nainte de a ncepe micarea n aceste
poziii. n terapie e important de a stabili un echilibru agoniti-antagoniti prin observarea nti i
apoi facilitatea componenei slabe. De exemplu la AVC dac pacientul demonstreaz o sinergie a
fexorilor (dominana fexorilor) atunci extensia ar trebui facilitat.
8.Dezvoltatea normala motorie are o secvenialitate ordonat darii lipsete calitate pas cu pas.Dac
o activitate nu se poate realiza ntr-o poziie este nevoie ncercarea altei poziii pentru a facilita
activitatea.De exemplu dac un pacient ataxic nu poate scrie eznd, poate este necesar sa exerseze
scrisul ntr-o poziie n care i se ofer un suport mai mare ca de exemplu susinut pe coate.Aa cum
copilul pentru a desfura o activitate mai complez are nevoie de o postur care i ofer securitate
la fel e i cu pacientul.
9.Locomoia depinde de contracia reciproc a fexorilor i extensorilor i de meninerea posturii
care necesit ajustarea continu. De exemplu la pacienii cu traumatisme craniene care nu poate
menine postura eznd din cauza dominanei tonusului extensor n trunchi. Alt exemplu este
pacientul hemiplegic cu predominana fexorilor la nivelul minii. n cazul terapiei accentul se
pune pe corectarea dezechilibrului. n prezena spasticitii nti aceasta este redus ca apoi s fe
faciliti muchii antagoniti, refexele i posturile .
10.mbuntirea abilitilor motorii este dependent de nvarea motorie.Inputul multisenzorial
oferit de terapeut faciliteaz nvarea motorie a pacientului i este parte integrant a tehnicii FNP.
De exemplu terapeutul poate lucra pe o activitate de fexie a umrului ca de exemplu ntinderea
dup o can. Terapeutul spune ntinde-te dupa can!" adugnd astfel un input verbal. Astfel
pacientul este ncurajat s se uite n direcia cnii i a micrii pe care o face. Astfel se folosete
inputul tactil, vizual, auditiv. nvarea motorie este realizat cnd acest ajutor extern nu mai este
necesar pentru o performan adecvat.
11.Frecvena stimulrii i repetarea activitii sunt utilizate pentru a dezvolta i menine nvarea motorie
i dezvoltarea anduranei i a forei. La fel cum terapeutul care nva tehnicile FNP are nevoie de
practic, pacientul are nevoie s exerseze noi abiliti motorii. n procesul dezvoltrii copilul repeta
mereu acte motorii n situaii variate de mediu i n posturi variate pn reuete. Multe ncercri
eueaz dar n fnal reuete i apoi este capabil de a desfura o activitate automat cnd situaia o
cere. La fel se ntampla cu o persoan ce nva s cnte la pian sau s joace tenis.
12.Anumite activiti cuplate cu tehnicile de facilitare se folosesc pentru a nva pacientul s mearg i
ADL-urile.Cnd FNP se aplic la activitile de autongrijire, obiectivul e mbuntirea funcional a
abilitilor. Corectarea defcitelor se realizeaz prin contacte manuale directe i tehnici de facilitare n
funcie de scopul propus. n tratament aceasta poate nsemna aplicarea stretching-ului pe extensorii
degetelor pentru a facilita eliberarea unui obiect din mn sau realizarea adduciei articulaiilor prin
intermediul umerilor sau al pelvisului la un pacient ataxic pentru a realiza stabilitatea n timp ce
pacientul e n ortostatism i spal vasele.
Tehnic i metodologie
A. Metode de facilitare
Metodele de facilitare au urmtoarele elemente:
1.utilizarea mecanismelor refexe elementare
2.utilizarea difereniat a sincineziilor (Brunnstrom)
3.utilizarea modifcrilor de repartiie tonic prin schimbri ale poziiei capului.
1. Refexele elementare pot f utilizate pentru c mecanismele prin care acestea sunt declanate nu depind
de aria motorie cortical.
52
Exemplu: -obinem dorsifexia plantar numai n tripl fexie a membrului inferior nu i n
extensie.
-obinerea prehensiunii la hemiplegic prin prealabila extensie brusc a degetelor minii afecate.
-utilizarea cii senzitivo-motorii (refexele nociceptive): neptura la nivelul plantei determin fexia
dorsal a labei piciorului.
-sensibilitatea tactilo-kinetic e prima ce revine dup starea de com; deci stimulrile cutanate au o
mare importan ca mecanism de facilitare, chiar i dup ce motilitatea activ s-a reinstalat. Stimulrile
cutanate au rol important i n reluarea mersului.(rularea plantei pe sol)
-refexele cu extensie limitat (locale):extensia policelui la o presiune puternic sau extensia feei
dorsale a primei falange a policelui i fexia celorlalte degete indus de presiunea putenic pe faa
anterioar a unuia dintre degete.
Refexele locale se pot obine i prin percuii scurte i energice .
2.Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliional unele micri segmentare care iniial
au caracter global. Propagarea micrii n aceste condiii se face prin fenomenul iradierii focarului de
excitaie cortical.
Obtinerea micrii sincinetice reprezint etapa iniial , dar nu trebuie perseverat n folosirea
acestei tehnici deoarece prin bttorirea cilor nervoase aferente n cadrul relaiilor de
interdependen apar stereotipurile sau automarismele de micare greu de corectat apoi.
Sincineziile sunt pe vertical i pe orizontal.(formele de manifestare clinic). Sincineziile pe
vertical se folosesc la accelerarea progresiunii proximo.distale a motilitii active a membrelor.
(exemplu:anteductia braului plegic determin la rndul su succesiv extensia antebraului,a
articulaiei pumnului i degetelor asociate cu deschiderea gurii datorit fenomenului de iradiere a
excitaiei corticale motorii).
Sincineziile pe orizontal determin reinstalarea motilitii membrelor plegice prin aciune asupra
membrelor omoloage sntoase. Dac aplicm o rezisten la micarea membrului sntos,
rspunsul musculaturii paralizate se intensifc. Membrele superioare reacioneaz diferit de cele
inferioare la utilizarea sincineziilor pe orizontal.Micarea activ a membrului superior sntos
determin aceai micare n membrul superior plegic.La membrul inferior situaia este invers.
3.Modifcrile de repartiie tonic muscular prin schimbri ale poziiei corpului sunt utilizate pentru c
s-a observat c musculatura de partea plegic nu se contract la fel oricare ar f poziia segmentului ce
urmeaz a executa micarea.
Exemplu:gambierul anterior n primele faze ale recuperrii nu se contract la comenzile voluntare
dect dac pacientul e n decubit ventral nu i n decubit dorsal. Marele fesier rspunde exact
invers.
Modifcarea poziiei capului poate f de asemenea utilizat pentru modifcarea repartiiei tonice
musculare.ntoarcerea acestuia de partea plegic avantajeaz extensia membrului superior de
aceast parte, iar ntoarcerea capului de partea opus faciliteaz fexia.
Principiile de baz ale facilitrii proprioceptive:
1.se acioneaz nti asupra prii sntoase
2.se ncepe cu capul i gtul, apoi se trece la genunchi, indiferent de scopul funcional urmrit
3.se respect liniile de micare n diagonal i spiroide
4.reierul uman difereniaz noiune de micare nu i pe cea muscular.
Mijloace de facilitare:
1.presiunea sau contactul manual
53
2.comanda verbal
3.stimul vizual
4.refexul de ntindere
5.contracii izotonice i izometrice
6.educarea simului articular n micare
7.nsuirea schemelor de micare
Metodele sunt reprezentate de
Metoda Kabat:
-se bazeaz pe folosirea altor centri motori dect cei corticali.(angajarea sistemului proprioceptiv n
mecanismul de declanare i perfecionare a micrii poate f decisiv avnd n vedere distribuia sa mare la
nivelul muchilor, tendoanelor, ligamentelor i structurilor capsulo-ligamentare)
-metoda are n vedere urmtoarele 4 modaliti de facilitare:
1.opunerea unei rezistene maxime la micarea ce dorete s o realizeze pacientul
2.alungirea prghiei musculare pentru ameliorarea forei (se folosete o rezisten la declanarea
micrii active)
3.folosirea unor scheme globale de micare (fenomenul de iradiere ce activeaz procesele nervoase
corticale din ariile cortexului motor)
4.alternarea antagonitilor n reeducarea micrilor active prin mecanismul induciei succesive
asigurnd la nivel cortical(fenomen de iradiere i concentrare succesiv) i la nivel medular
facilitarea micrilor ciclice
- limitele metodei: nu delimiteaz sufcient domeniile de utilizare(paralizii de tip spastic sau fasc), se
refer mai mult la segmentele paralizate i mai puin la afeciune i stadii de evoluie.
Metoda Frenkel:
-tulburrile de coordonare ale micrilor pot f facilitate cu ajutorul vederii.
-e nevoie de pacient fr tulburri psihice grave i cu nivel bun de nelegere i cooperare
-Frenkel a vizat ataxia senzorial (afeciunile ce compromit sensibilitatea proprioceptiv responsabil de
informarea asupra poziiei diverselor segmente fa de cea a corpului n ntregime)
- metoda urmrete doar calitatea execuiei i nu i intensitatea acesteia
- metoda are 2 pri: partea introductiv (se execut exerciii fzice n ritm alert i cu amplitudine mare)
i partea fundamental(permite precizia de execuie folosind refexele spinale primitive).
- domeniul de activitate este reeducarea mersului
Metoda Phelps:
-metoda se refer la reeducarea fecrui muchi n parte pornind de la micarea pasiv pn la cea
activ, asociind la nevoie ajutorul chirurgiei ortopedice i a celei plastice i reparatorii.
- se folosete tehnica reciproc-voluntar:executarea micrilor pasive ale minii plegice cu mna de
partea sntoas pentru reinstalarea sensibilitii proprioceptive (prin bio-feedback). Astfel se obin
micri active i n unele segmente cotate cu 0 prin rezistena aplicat la segmentele vecine.Exemplu: se
obine fexia dorsal a piciorului opunndu-se rezisten fexiei gambei i coapsei
- se folosete asocierea muzicii la programele de kinetoterapie
Metoda Brunnnstrom :
- ncurajeaz recuperarea micrilor voluntare la pacienii cu hemiplegie utiliznd activitatea refex
spinal (reeducarea funcional i n absena posibilitilor de participare activ a pacientului) i
stimularea - senzorial.( e necesar integritatea cilor senzoriale aferente)
54
- stimularea senzorial depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului.(Brunnstrom 1970).Se -
folosesc refexele primitive pentru iniierea micrii.
- nu se folosete normalizarea tonusului sau inhibarea micrilor primitive.
B.Tehnici de inhibiie:
Tehnicile de inhibiie consider c defcitul motor al hemiplegicului se datorete unor scheme refexe
anormale de postur scpate de sub controlul centrilor nervoi superiori. Pe lng aceste scheme de
micare anormale trebuie s se in cont i de micrile cu caracter automatic ce se suprapun i susin
micrile cu caracter selectiv, n special cu fnalizare postural prin centrii nervoi inferiori (cerebel i
trunchiul crerebral). Coordonarea inferioar a micrilor voluntare le ofer un caracter stereotip ( de aceea
apare atitudinea i micarea tipic hemiplegicilor )
Tulburrile de sensibilitate afecteaz recuperarea funcional la fel ca i la metodele de facilitare.
Metoda Bobath( micarea normal):
- se bazeaz pe micarea normal a individului i deviaiile de la normal.Manipularea direct a
corpului i punctele cheie vor controla inputul aferent i faciliteaz reaciile posturale normale.
Scopul acestui control este de a permite pacientului de a experimenta un input normal aferent i
modele de micare normal n timp ce este inhibat inputul aferent anormal i micrile anormale
(Bobath 1976)
- are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonic refex ce perturb schema normal a
motilitii active.
- nu se ocup de recuperarea forei pentru c ar crete inevitabil spasticitatea.
- se folosesc scheme refex-inhibitorii adic dispunerea n poziii opuse posturii ce urmeaz a f
corectate.
- se respect o anumit ordine a poziiilor refex.inhibitorii ncepnd ntotdeauna cu capul i gtul i
continund cu trunchiul i bazinul i n fnal membrele.
- programele de exerciii trebuie s respecte 4 principii de baz:
1.s nu se suprapun schemele normale peste cele anormale
2.combaterea spasticitii exclusiv prin poziii de inhibiie refex.
3.combinaiile posturale preced micrile, rezultand atenuarea tonusului muscular anormal i
coordonarea motric superioar
4.meninerea sub control a punctelor cheie. Punctele cheie se refer la articulaii i nu la
muchi.Localizarea punctelor cheie este axial ( coloana vertebral cu centurile scapular i
pelvin) i distale (degete-pumn; degete-articulaie-tibiotarsian)
C. Abordarea neurofziologic
Metoda Knott i Voss: maximiznd inputul periferic se urmrete promovarea micrii i a
sinergiilor funcionale de micare. Tehnicile FNP permit nvarea motorie prin stimuli senzoriali
variai i realizarea activitilor ntr-o anumit ordine de dezvoltare. Ca input periferic se folosete
stretch-ul i micrile cu rezisten pentru a ntri rspunsul motor existent. Nu sunt permise micrile
anormale, activitile nedorite sunt inhibate i nu se adreseaz tonusului anormal.
Metoda Rood: urmrete obinerea unui rspuns motor ct mai normal i unde este posibil automat.
Stimulii senzoriali sunt utilizai pentru a activa sau inhiba reacii posturale sau micri ce urmeaz o
anumit secven de dezvoltare.
Metoda Johnstone: se refer la controlul spasticitii i facilitarea micrii n timp ce tonusul a fost
controlat. Tratamentul se concentreaz asupra trunchiului, cu micri totale ale corpului de la
rostogolire pn la trre. Se ncurajeaz implicarea familiei. Nu se folosesc micrile anormale.
55
D. Teorii de nvare:
Metoda Peto (educarea conductiv): nva pacientul strategii pentru rezolvarea problemelor
disabilitii fzice n sensul ncurajrii copilului sau adultului de a nva s triasc cu disabilitatea. Se
folosesc principii de educare i repetare pentru a facilita independena cotidian a
individului.Programele sunt structurate i controlate de un educator(conductor), pacienii find
ncurajai s nvee activ i nu s fe tratai. Se folosesc munca n grup, repetarea i analiza activitilor.
Nu se folosete facilitarea manual i pacienii i ghideaz singuri micrile prin intermediul
activitilor bilaterale. Nu se folosete tratamentul individual,manipularea pentru corectarea micrilor
sau utilizarea stimulilor somatosenzoriali.
Metoda Carr i Shepherd: se folosesc teoriile de nvare i n particular practica i cunotiinele de
biomecanic pentru a analiza micrile i activitile, pentru a ncuraja pacientul s nvee i s se
automonitorizeze.Nu se utilizeaz tehnici manuale de ghidare pentru manipularea micrii sau
realizarea unui input aferent normal.
2.5.2.2. Terapia ocupaional
Termenul ocupaie se refer la un grup de activiti i sarcini cotidiene, numite, organizate i
crora li se atribuie valoare i semnifcaie de ctre indivizi i o cultur. Ocupaia reprezint tot ceea
ce fac oamenii ca s-i ocupe timpul incluznd a avea grij de ei (autongrijire), a se bucura de via
(activiti de timp liber) i a contribui la progresul social i economic al comunitii (productivitate).
Fiecare individ are potenia de a funciona ca un ntreg, interacionnd cu celelate persoane
i cu variate medii nconjurtoare. Individual are capaciti creative i imaginative ce se exprim cel
ami bine n medii ocupaionale ce ofer nivele optime de oportuniti, provocare i suport. Mediu
nseamn n terapia ocupaional: mediul fzic (cldiri, peisaj, mobil), uman (prini, educatori,
oamenii din comunitate, de la serviciu, de acas) i cultural, medii ce pot facilita sau limita
participarea persoanei la viaa de zi cu zi.
Scopul performanei ocupaionale este deplina participare social. Performana ocupaional
i rolurile pe care le avem n viaa cotidian (printe, student, copil, educator, muncitor etc.) pot f
afectate de : ntrzieri n dezvoltare, boal, traum emoional i fzic precum i de factorii de
mediu. Terapia ocupaional, ca proces dinamic utilizeaz ocupaia pentru a facilita clienii pentru
prevenirea i remedierea disfunciei.
O ocupaie poate aparine uneia din cele 3 arii:
1.autongrijire
2.activiti de timp liber
3.productivitate
Orice ocupaie const din mai multe activiti. De exemplu o activitate de timp liber este jocul
Monopoly.
- Este un joc de familie ce se joac seara. Este o ocupaie. ns aceast ocupaie const din
urmtoarele activiti: cunoaterea regulilor jocului, ctigarea i pierderea, mutarea pieselor,
bonusuri i penaliti etc.
- Este o ocupaie ce necesit o mulime de abiliti: comunicare, senzorio-motorii,cognitive ,sociale
etc.
- Fiecare persoan experimenteaz altfel Monopoly. Deci, acest joc are sens diferit pentru fecare
individ. Terapia ocupaional subliniaz ocupaiile cu importante pentr fecare individ.
Terapia ocupaional se bazeaz pe dou principii:
1.Principiul terapiei centrate pe client
56
Acesta pune clientul n centrul terapiei. Clientul nu este o persoan pasiv, iar alii decid pentru el.
El este o persoan activ, iar terapeutul i cere prerea cu privire la dorinele acestuia, dac este
satisfcut de terapie. De aceea termenul medical de PACIENT e nlocuit n terapie ocupaional cu
cel de CLIENT.
Terapia ocupaional lucreaz cu trei factori i cu interaciunea dintre acetia:
Persoana cu valorile, dorinele i abilitile ei.
Ocupaiile persoanei n timpul vieii.
Mediul: fzic, uman, cultural specifc fecrui client.
2. Principiul top-down
Terapia ocupaional privete clientul de sus n jos:
-nti este participarea
-A doua este ocupaia
-Activitile
-Abilitile (fzice, cognitive,sociale)
De exemplu o persoan nu poate s fac cumprturi. Dup evaluare, putem gsi c o persoan nu
poate face cumprturi pentru c una din activiti este afectat:
- Nu tie drumul spre magazin (abiliti cognitive)
- Nu poate ajunge la magazin (abiliti motorii i senzoriale)
- Nu cunoate produsele din magazin (disfuncie mental sau este autist)
- Nu cunoate valoarea banilor(abiliti cognitive) etc.
Terapia ocupaional se refer doar la nivelul individual de activitate al unei persoane unde acesta
prezint disfuncie.
Medicina privete pacientul de jos n sus:
Ce nu funcioneaz? De exemplu dac o persoan are mobilitate redus n articulaia
genunchiului stng, deci vom mbunti aceasta prin exerciii de cretere a mobilitii pn
la atingerea valorii normale a mobilitii genunchiului. Dar, uneori n timpul vieii noastre nu
avem nevoie de ntreaga mobilitate a genunchiului pentru ocupaiile noastre, sau poate
clientul nu are nevoie pentru c desfoar activiti statice. Alt aspect este acela c , clientul
chiar dac recupereaz ntreaga mobilitate a genunchiului dup tratament el nu poate
performa activitile sale uzuale.
Boala i afectarea reprezint 2 explicaii opuse ale disabilitii : modelul medical i cel social.
Modelul medical privete disabilitatea ca o consecin a unor factori din interiorul persoanei, n
timp ce modelul social privete disabilitatea ca o consecin a unor factori extrinseci persoanei. ICF
( Clasifcarea Internaional a Funciilor) cuprinde perspectivele ambelor modele n unul
biofziologic. Cnd afeciunea i boal afecteaz negativ o persoan, pierderea sau modifcarea
structurilor sau funciilor organismului duce la disfuncii. n schimb, disfunciile infueneaz
negativ performarea activitii determinnd limitarea activitilor. Cnd una sau mai multe
activiti sunt limitate aceasta poate duce la scderea implicrii n situaiile cotidiene sau restricie
de participare. Att funcionarea ct i disabilitatea sunr infuenate de factorii de context. ICF face
diferena ntre factorii de mediu (fzic, uman, cultural) i factori personali (care au impact asupra
funcionrii sau disabilitii).
57
ICF FUNCIONARE ICF DISABILITATE
PARTICIPARE PARTICIPARE SOCIAL
dorit, ateptat sau cerut

Abiliti performaionale:
ADL, IADL,
MUNC/COAL,
JOAC, TIMP LIBER


Capaciti: mentale,
senzoriale,
neuromusculare,
psihologice etc.

Stare de bine
Boal/Afeciune
Traum
Retard n dezvoltare
RESTRICIE DE
PARTICIPARE
TO
P

DO
WN
ACTIVITII LIMITAREA
ACTIVITILOR
FUNCIILE
ORGANISMULUI
STRUCTURILE
CORPULUI
DISFUNCIE
SNTATE BOAL
AFECIUNE
Terapia ocupaional se adreseaz unei mari varieti de clieni din diverse arii medicale i sociale,
aduli, vrstnici i copii cu:
1.Autism
2.Leziuni cerebrale infantile
3.Afectare neurologic; AVC, Parkinson, Scleroz multipl
4.Afectri ortopedice i reumatologice
5.Copii abandonai, SIDA
6.Boli psihiatrice.
7.Disabiliti de nvare
8.Vrstnici. Etc.
Intervenia de terapie ocupaional este un termen ce se refer la procesul i metodele utilizate de
terapeui ocupaionali pentru a facilita clienii n obinerea performanei ocupaionale dorite n activitile
pe care ei le valorifc. Acestea includ activiti cotidiene personale i instrumentale (ADL), educaie, munc,
joac, timp liber i participare social.
Terapeuii ocupaionali i bazeaz intervenia pe nelegerea clientului ca o persoan cu un trecut unic
de activiti, patternuri de via, valori i interese. Scopurile clienilor sunr evideniate prin interviu
sistematic cu clientul despre modul n care ocupaiile lor au fost afectate.
2.5.2.3. Activitatea motric adaptat (conceptul AMA)
a)Astzi, cnd sedentarismul a devenit una dintre componentele vieii moderne, att psihicul ct i
mintea omului au nevoie de exerciii fzice pentru a-i menine integritatea i o bun funcionalitate i
mai ales n condiiile n care ncepnd de la o vrst nc foarte tnr (20 de ani i uneori chiar mai
58
devreme) aparatul neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) i ncepe declinul. Activitile zilnice nu ne
solicit dect o parte a potenialului nostru de micare, de amplitudine articular i for muscular,
existnd o deosebire net ntre pierderile anatomo-funcionale ale aparatului NMAK datorate vrstei i
cele datorate lipsei de antrenament, primele find mult mai mici dect ultimele, dac se nelege
necesitatea i posibilitatea de a menine prin exerciiu capacitatea aparatului NMAK la un nivel ct mai
ridicat.
Orice program complex i efcient de recuperare medical trebuie obligatoriu s fe adecvat
scopului propus. Scopul fnal al recuperrii medicale este obinerea absenei dependenei, a realizrii
micrii pacientului, minim a formei sale cele mai simple-performarea activitilor vieii zilnice.
Micarea este o caracteristic esenial a vieii biologice, iar cea uman, prin complexitatea funciei i prin
varietatea modalitilor de realizare, este forma sa cea mai reprezentativ.n acest context orice defcit al
micrii mpieteaz mai mult sau mai puin grav asupra vieii sociale i profesionale a pacientului.
Recuperarea medical are tocmai acest rol de reintegrare, dac se poate total, a pacientului n mediul
su. Astfel, terapia prin micare reprezint ansamblul conceptual de probleme n relaie cu micarea din
kinetoterapie, educaie fzic i sport.Ea are un sens terapeutic propriu-zis (la bolnavii cu suferine
prezente ce necesit un tratament complex pe baza unui diagnostic complet) ct i unul terapeutico-
proflactic (la bolnavii cronici cu incapacitate de munc de diferite grade ct i la unele categorii de
defcieni i invalizi)
Acest ansamblu conceptual complex, ce se adreseaz persoanelor cu diferite infrmiti/disfuncii/
handicapuri, a fost integrat n noiunea de activitate motric adaptat (AMA) i care cuprinde:
I. Recuperare medical: kinetoterapie (KT) i terapie ocupaional (TO); acestea au drept scop fnal
obinerea capacitii de performare, cel puin n limite acceptabile, a activitilor vieii zilnice
(ADL)
II. Educaia fzic terapeutic (educaia fzic adaptat, gimnastica terapeutic), ce cuprinde: exerciii
de contientizare a segmentului/zonei lezat i defcient, exerciii de mobilizare articular,
exerciii de tonifere muscular
III. Recreerea
Persoanele cu diferite infrmiti/disfuncii/ handicapuri obosesc i/sau se plictisesc repede n
cadrul unui program complex, cu o durat mare a edinei i ntins pe o perioad lung de timp.
De aceea acest program trebuie ntretiat de perioade de relaxare. Exist ns pericolul ca pacientul
s fe scpat din mn, dorind s-i prelungeasc perioadele de pauz i/sau s devin din ce n
ce mai puin compliant la rigorile programului. n acest sens, metodele de recreere nu trebuie s fe
de tip pasiv ci unele de tip activ, pacientul find atras n diferite tipuri de activiti ce nu par a
avea o legtur cu activitile de baz ale programului, i se par uoare i relaxante i chiar pot s-i
creasc motivaia pentru participarea la program.
Metode terapeutice de recreere: ludoterapia, artterapia i meloterapia, terapia cognitiv i
psihocomportamnetal.
IV. Sportul terapeutic, ce cuprinde:
A.Exerciii terapeutice sportive:gesturile sportive caracteristice unui anumit sport, utilizate n scop
terapeutic
B.Sportul adaptat pentru diverse tipuri de handicap (locomotor, mintal, senzorial)
Sportul face parte din reeducarea functional a pacienilor. Prin sport se realizeaz un tratament care
evit blocarea n kinetoterapia clasic, mai ales n cazul persoanelor cu afeciuni cronice sau
invalidante. Este evident c terapia kinetic analitic precede utilizarea tehnicilor sportive.
59
Este incontestabil faptul c dezvoltarea fzic a persoanelor cu diverse tipuri de handicap este
important pentru starea lor de sntate, dar i pentru capacitatea lor de a practica diferite activiti
sportive. De asemenea practicarea diferitelor activiti sportive ajut la dezvoltarea strii fzice i de
sntate a unor astfel de pesrsoane. n acest sens este important a identifca i modifca, n funcie de
necesiti, sporturile la care persoanele cu handicap senzorial sau ortopedic pot participa.
Astfel de modifcri trebuiesc realizate la nivelul minim necesar, iar dac sunt persoane cu handicap
care doresc i pot s participe la sporturile regulare ele trebuiesc ncurajate n acest sens. n cazul n
care acest lucru nu este posibil modifcrile cerute se adreseaz att tipului i gradului de handicap ct
i tipului de sport practicat. Deci vor exista grupe de practicani ai sportului difereniate pe tipuri i
nivele de handicap n cazul practicrii unui anumit sport i pe tipuri i nivele de handicap n cazul
practicri mai multor sporturi. Modifcrile i adaptrile cerute de asemenea situaii sunt reglementate
de organizaiile sportive de profl ale persoanelor cu handicap i sunt mbuntite permanent pe baza
experienei acumulate.
Modifcrile i adaptrile necesare sint mai mari n cazul persoanelor cu handicap ortopedic i vizual,
find minime n cazul celor cu handicap auditiv, cnd pentru semnalizrile necesare se pot folosi
semnale vizuale, semnale cu auditive puternice sau semnale prin orteze auditive.
Sportul la persoanele cu handicap
Practicarea regulat a sportului de ctre persoanele cu handicap are o serie de efecte benefce:
Efecte fzice:
- Controlul micrii, al echilibrului i amplitudinii articulare
- O mai bun rezisten fzic i creterea capitalului de sntate
Efecte psihologice:
- ncredere n sine i valorizarea propriei persoane
- Schimbarea atitudinii familiei i persoanelor din jurul celei cu handicap datorit performanelor
acesteia
Efecte sociale:
- integrarea n echip
- dezvoltarea autonomiei
Alegerea sportului practicat se stabilete n funcie de posibiliti dar i de elementele care trebuie
reeducate i dezvoltate la fecare pacient.Pentru orientare este necesar un consult medico-sportiv care
urmrete:
- orientarea sportivului
- determinarea aptitudinilor i contraindicaiilor
- evaluarea funciilor cardiorespiratorii
- evaluarea funciilor articulare i musculare
- evaluarea strii generale
- clasarea persoanei cu handicap ntr-una din cele cinci categorii: amputat, ambliop, cardio -
respirator, paralizat n fotoliul rulant i diverse (clasifcare francez, Xharadez, 2004)
- fxarea coefcientului necesar pentru clasamente n timpul competiiilor
Clasifcare general a claselor de discipline sportive este urmtoarea:
1.sporturi de ndemnare: tir cu arcul, tir cu aer comprimat, aruncatul suliei, tenis de mas,
scrim, popice
2.sporturi de echilibru: echitaie, ciclism, yachting
3.sporturi de locomoie: mar, curse atletice, nataie, schi, ciclism
60
4.sporturi mixte: baschet n fotoliul rulant
5.sporturi de for: haltere, aruncarea greutii (disc, suli, ciocan), gimnastic, yachting.
Aceste sporturi sunt destinate persoanelor ncadrate n urmtoarele mari clase de handicap:
a. vizual
b. auditiv
c. ortopedic:
1.paralizia cerebral
2.afectri neuromusculare spinale
3.anomalii congenitale i amputaii
Consideraii n realizarea exerciiilor fzice de recuperare ale indivizilor cu handicap senzorial sau
ortopedic
Consideraii generale:
a.Contientizarea faptului c exist mai multe asemnri dect deosebiri ntre indivizii cu handicap
si cei fr:
1. musculatur ce trebuie tonifat
2. un sistem cardiovascular i respirator ce trebuie s opereze la parametrii optimali
3. un corp ce poate rspunde la multiplele necesiti implicate n activitile sportive
b.Tipul de exerciii sau activitate, durata, intensitatea, frecvena au o importan deosebit:
1. se adapteaz tipului de handicap i fecrui individ n parte
2. pleac, n general, de la un nivel mai sczut, dar parcurge acelai principii de progresivitate
c.Programele de exerciii trebuie s fe placute i s se adreseze indivizilor cu acelei condiii
handicapante
d.Este mult mai simpl implicarea indivizilor n exerciii cu un partener sau care se desfoar ntr-
un grup mai mic.
Consideraii speciale pentru:
Handicapul vizual:
a.Frecvena, durata, intensitatea trebuie s fe apropiate de cele ale normovztorilor
b.Diferenele n alctuirea programelor sunt cele referitoare la necesitatea adaptrii activitilor din
cauza lipsei vederii:
1.alergarea trebuie ghidat de un ajutor: fr de ghidaj, sfoar, partener, meninerea contactului cu
anumite obiecte
2.activitile simple(mobilizri n fexie, extensie ale mebrelor superioare, ridicatul n aezat,
ridicatul de obiecte cu membrele superioare, sritura n lungime) nu necesit adaptri speciale
3.se acord atenie deosebit dezvoltrii fzice, datorit tendinei de restricionare a micrii
4.este necesar experimenterea unei varieti de activiti, pentru ca indivizii s-i neleag
capacitile i limitele i, astfel, s-i depeasc frica de participare la un tip de activitate i
frica de micare
Handicapul auditiv:
a.Frecvena, durata, intensitatea trebuie s fe apropiate de cele ale persoanelor normale
b.Cel mai important considerent este cel al dezvoltrii unui mijloc de comunicare, pentru ca
pacientului s i se poat descrie activitatea ce va trebui performat i aceast s poat f corectat la
nevoie
1.comunicarea nonverbal este cea mai folosit
2.exemplifcarea fziokinetoterapeutlui
61
Handicapul ortopedic:
a.Performanele indivizilor cu handicap ortopedic sunt mult sub cele ale indivizilor neafectai
b.Exist multe tipuri de asemenea handicap, cea ce impune o abordare particulara fecrui individ,
n funcie de statulul su funcional
c.Rolul educatorului fzic:
1.trebuie s ii asume responsabilitatea mbuntirii condiiei fzice a acestui tip de bolnav
referitor la : for i rezisten muscular, rezisten cardiorespiratorie, mobilitate articular, un
raport adecvat ntre grsime i masa muscular
2.dac mbuntirea condiiei fzice nu se poate obine prin activitate fzic, el trebuie s
introduc n programul de pregtire servicii nrudite (TO, jocul)
3.are datoria de a realiza programe att pentru prile afectate ale organismului ct i pentru cele
neafectate
4.activitile fzice cerute persoanelor tinere cu un astfel de handicap trebuie s fe adecvate
scopului educaiei fzice
5.dac este necesar un timp suplimentar pentru atingerea scopurilo propuse, pacientului trebuie
s i se aplice un program educaional special sau programul fzic s fe completat cu unul de
TO.
6.n general, dei nu este sarcina sa s antreneze pacienii n uzitarea mijloacelor ortopedice
ajuttoare pentru micrile de baz, el are responsabilitatea s ajute pacienii s le foloseasc n
mod adecvat n cadrul activitii fzice adapatate
7.este important ca el s ofere un spectru larg de exerciii i nu un program specifc
8.este necesar s se consulte, n implementarea exerciiilor, cu persoanele crora le sunt indicate,
privind tipul exerciiilor, durata, intensitatea i frecvena lor
9.educatorul fzic, terapeutul fzic i ocupaional sunt cei care trebuie coordoneze programul de
dezvoltare fzic al persoanelor cu un astfel de handicap
10.terapia educaional fzic trebuie s fac parte dintr-un program educaional complet, care s
asigure un nivel educaional corespunztor
11.principiile programului de dezvoltare fzic trebuie s se bazeze pe recomandrile medicului
de specialitate
d.Principii AMA la indivizii cu handicap ortopedic privitor la:
1.Fora i rezistena muscular
- n general nu trebuie realizate modifcri particulare ale exerciiilor fzice pentru prile
neafectate ale corpului, dar acestea nu trebuie supuse unui stress adiional
- trebuei avut grij s nu se creeze un dezechilibru muscular excesiv atunci cnd se dezvolt
fora i rezistena muscular a prii opuse
- nu trebuie s ncercm s obinem o poziie stabil de ortostatism la indivizii care au aceast
dizabilitate mare iniial
- activiti ce necesit purtarea de greuti sau micri de rsucire s-ar puteas fe contraindicate
la unele persoane cu anumite handicapuri ortopedice, cum ar f cele privitoare la old
- greutate proprie a unor sisteme de ortezare i/sau protezare ar putea, ca i greutate adiional,
s afecteze performarea unor activiti, ca cea de ridicare a corpului i, de aceea trebuie luat n
calcul la alctuirea programului fzic
- mbuntirea vitezei de performare a activitii sportive este la fel de important pentru acest
tip de pacieni ca i pentru cei neafectai
62
2.Structura corpului
- indivizii cu probleme mai puin severe, care au probleme mici sau deloc privind micarea, care
sunt relativ activi, au un raport normal grsime/mas muscular
- la cazurile mai severe, indivizii s-ar putea confrunta cu probleme de micare ceea ce ar
determina o via sedentar cu creterea procentului de grsimi (aportul caloric depete
pierderea caloric) i cu scderea participrii la exerciii, joc sau sport
- indivizii condamnai la scaunul cu rotile nu pot participa la multe activiti care sunt
desemnate pentru creterea pierderii calorice (activiti ce implic micarea general a
corpului) i de aceea programele vor f performate pe o perioad i cu o frecven mai mari
dect cele pentru cei fr un astfel de handicap ortopedic sau indivizii normali
3.Rezistena cardio-respiratorie
- problemele create de sedentarism au implicaii att asupra structurii corpului ct i asupra
sistemului cardio-respirator
- nivelul sczut al activitii fzice la astfel de pacieni necesit fe creterea duratei, fe creterea
frecvenei, fe a ambelor n cadrul activitilor fzice folosite pentru creterea rezistenei cardio-
respiratorii
- aceste tipuri de activiti fzice trebuie adaptate tipului de handicap ortopedic, de un real folos
find notul, micarea pe distne lungi n scaunul cu rotile, pedalajul la bicicleta ergometric cu
membrele superioare sau inferioare, n funcie de nivelul handicapului
4.Mobilitatea articular
- mobilitatea este un parametru important n performarea activitilor fzice la copiii i tinerii cu
orice tip de handicap ortopedic
- exerciiile de stretching sunt folosite pentru creterea mobilitii articulare, inhibiia
contracturilor i mbuntirea funcionaliii
- exerciiile de cretere a mobilitii articulare sunt uzitate n special n afeciuni neuromusculare
de origine spinal sau cerebral
Bibliografa selectiv a capitolului 2.5.
1.Neme I.D.A., 2001, Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie,Editura Orizonturi Universitare ,
Timioara, ISBN 973-8109-87-6
2.Neme I.D.A., Vasilie D.V., Totorean Alina, 2002, Principii de evaluare i terapie n sechelele motorii de
encefalopatie cronic infantil (insufuciena motorie central,paralizia spastic infantil,paralizia
spastic cerebral), Editura Orizonturi Universitare , Timioara , ISBN 973-638-001-7
3.Neme I.D.A., 2003,Curs de tehnici de facilitare neuromuscular i proprioceptiva, Cursul disciplinei,
format electronic , Timioara 2003
4.Neme I.D.A.,Ni Andreea, 2004,Curs de terapie ocupaional, Cursul disciplinei, format electronic ,
Timioara 2004
5.Neme I.D.A., Suru Paula, Ni Andreea, 2004,Curs de educaie fzic i sportiv de recuperare, Cursul
disciplinei, format electronic , Timioara 2004
6.Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Kinetoterapie-Lucrri practice, Editura
Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara, ISBN 973-638-070-X
3. METODE DE EVALUARE N RECUPERAREA MEDICAL
3.1. PRINCIPII DE EVALUARE
63
Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) reprezint primul pas al actului de
recuperare medical, find necesar n precizarea defcitului funcional iniial al pacientului, n aprecierea
rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice i n determinarea
rezultatelor fnale obinute.
Patologia uman afecteaz organismul:
b)la nivel de organ sau aparat, determinnd o infrmitate (impairment) = orice pierdere sau anormalitate
a unei structuri sau funcii psihologice, fziologice sau anatomice
c)la nivelul individului ca ntreg, determinnd o disfuncie, o incapacitate (disability) = restricia sau
pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru individ
d)la nivelul integrrii sociale a individului determinnd un handicap = difcultatea de a realiza relaii
normale cu mediul de via, n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale
individului
n acest sens Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a realizat o clasifcare internaional a bolilor
cronice privind cele 3 aspecte = clasifcarea IDH (International Classifcation of Impairments, Disabilities and
Handicaps), ce include:
a) 9 categorii mari de infrmiti
b) 9 categorii mari de incapaciti
c) 7 categorii mari de handicap
3.2. METODOLOGIA DE EVALUARE
3.2.1. Evaluarea calitii vieii pacientului
Defniii
O descriere a vieii personale n raport cu idealul. Kaye, 1984
o relaie invers ntre ateptrile unei persoane n suferin i realitatea strii sale sub aspectul
funciilor fzice, psiho-emoionale i sociale ; cu simptomele i tratamentul bolii.Cu ct este
mai mic diferena ntre cele dou, cu att este mai bun calitatea vieii.Colman, 1984
Domeniile-cheie n aprecierea calitii vieii
Psihologic
lipsa plcerii
anxietate/ depresie
adaptare la situaie
Social (modifcri n)
relaiile interpersonale
relaiile sexuale
participare la activiti sociale i de divertisment
Ocupaional(modifcri n)
dorina de a munci i capacitatea de munc
activitatea domestic
Fizic
durere
handicap funcional
Metode de apreciere a calitii vieii (cele mai uzitate acualmente)
1. Indexul de performan al lui Karnofsky
64
Capabil de activitate cotidian no!"al #i de
"$nc % &$ nece'it a'i'ten()
Incapabil de "$nc*da! +n 'ta!e ' t!ia'c aca'
'ati',c-nd$-#i cele "ai "$lte nevoi pe!'onale
%&ece'it a.$to! li"itat)
Incapabil de a$to+n/!i.i!e.0ta!ea 'e
dete!io!ea1 !apid%&ece'it in'tit$(ionali1a!e
'a$ op(i$ne ec2ivalent)
3ece'
04
404
704
1004
2. Quality Adjusted Life Years ( QALYs )
Metoda: Time tradeof assessment
Calcul: QALYs=Ani cedai pentru o sntate perfect / Sperana de via(ani)



3.2.2. Evaluare global general complex
SCALA DE EVALUAREA ICF
Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde criteriile majore de clasifcare internationala a
functiei,disabilitatii si sanatatii emise de Organizatia Mondiala a Sanatatii.
Scala de evaluare ICF este un instrument practic de evaluare si inregistrare a informatiilor
privind functia si disabilitatea unui individ.
H 1.Cand completati aceasta scala,utilizati toate informatiile existente:
[1] documente scrise [2] anamneza [3] apartinatori [4] observatii
directe
Daca informatiile medicale si diagnostice nu sunt disponibile,este necesara completarea apendixului 1:Scrisoarea
medicala informativa (p9-10) care poate f completata de pacient.
65
H 2. Data _ _1_ _/_ _ H 3. Case ID _ _/_ _ - H 4. Participant No. --' --' - -
Ziua Luna Anul CE or CS Case No. ]'1 or 2nd Evalu FTCSiteParticipant
A. INFORMATII DEMOGRAFICE
A.l NUME (optional) PRENUME............................... NUME...........................
A.2 SEX (1) Femeie (2) Barbat
A.3 DATA NASTERII _ _/_ _/_ _ _ _ (ziua/luna/anul)
A.4 ADRESA(optional)
A.5 ANII DE EDUCATIE _ _
A.6.STAREA CIVILA:
(1) NECASATORIT (2) CASATORIT (3) SEPARATI
(4) DIVORTAT (5) VADUV (6) CONCUBINAJ

A. 7 OCUPATIA CURENTA (ALEGE VARIANTA CEA MAI VERIDICA)
(1) ANGAJAT
(2) OCUPATIE LIBERALA
(3) MUNCA NEREMUNERATA CUM AR FI CEA IN SCOPURI CARITABILE
(4) STUDENT
(5) CASNICA/CASNIC
(6) PENSIONAR
(7) SOMER (CAUZE MEDICALE) (8) SOMER(ALTE CAUZE)
(9) ALTELE(A SE SPECIFICA)
A.8. DIAGNOSTICELE MEDICALE a principalelor afectiuni existente,daca este posibil sa se specifce
codurile ICD.
1.......................................................................................................................................ICDcode;_ _ _
2.......................................................................................................................................ICDcode:_ _ _
3...........................................................................................................ICDcode:_._._.-.
4...........................................................................................................ICDcode:_._._.-.
PARTEA I.a): DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI
66
Functiile organismului reprezinta functiile fziologice ale sistemelor organismului (incluzand functiile
psihice).
Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii organismului vazuta ca o deviatie semnifcativa sau
pierdere.
Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara, 2- disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4
-disfunctie completa,..... 8 -nu se specifca, 9- neaplicabil)
Lista scurta a functiilor organismului Califcativul
B1.FUNCTII MENTALE
b110Constienta
b1l4 Orientarea (timp,loc,persoana)
b1l7 Intelect (incl. retardarea,dementia)
b130 Capacitatea de efort si functiile motorii
b134 Somn
b140 Atentie
b144 Memorie
b152 Functii emotionale
b156 Functii de perceptie
b164 Functia inalta a nivelului cognitiv
b167 Limba
b2. Functii senzoriale si durere
b210 Vazul
b230 auzul
b235 Functiile vestibulare (incl. functia echilibrului)
b280 Pain
b3. VOCEA SI FUNCTIILE VORBIRII
b310 Vocea
b4. FUNCTIILE SISTEMELOR CARDIO-
VASCULAR,HEMATOLOGIC,IMUNOLOGIC SI RESPIRATOR
b410 Cordul
b420 Tensiunea arteriala
b430 Hematologie(sangele)
b435 Imunologie (alergie,hipersenzitivitate)
b440 Respirator(respiratie)
b5. FUNCTII ALE SISTEMELOR DIGESTIV,METABOLIC SI
ENDOCRIN
b515 Digestiv
b525 Defecatie
b530 Modifcarile greutatii corporale
b555 Glande endocrine (modifcari hormonale)
b6.FUNCTIA GENITO-URINARA SI DE REPRODUCERE
b620 Functia urinara
b640 Functia sexuala
b7....Functia neuromusculoscheletala si a miscarii coordonate
67
b710 Mobilitatea articulatiilor
b735 Forta musculara
b735 Tonusul muscular
b765 Miscari involuntare
b8. FUNCTII ALE PIELII SI ALE STRUCTURILOR RELATIONALE
ALTE FUNCTII ALE ORGANISMULUI
PARTEA I b): DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR ORGANISMULUI
Structurile organismului sunt parti anatomice ale corpului cum ar f organele membrele si componentele
lor.
Disfunctiile sunt afectari ale structurii cum ar f deviatii semnifcative sau pierdere.
.Prima zona tinta:
Analiza disfunctiei
.A doua zona tinta:
Natura modifcarii
.A treia zona tinta:
Localizarea
0 Fara disfunctie
0 Fara modifcari in
structura
0 Mai mult decat o regiune
1 Disfunctie usoara 1 Absenta totala 1 dreapta
2 Disfunctie moderata 2 Absenta partiala 2 stanga
3 Disfunctie severa 3 Parte aditionala 3 ambele parti
4 Disfunctie completa 4 Dimensiuni aberante 4 in fata
8 Nespecifcata 5 Discontinuitate 5 in spate
9 Neaplicabila 6 Pozitie deviata 6 proximal
7 Modifcari calitative ale
structurii ,
7 distal
Incluzand acumularea de
fuide
8 Nespecifcata
9 Neaplicabila
Lista scurta a structurilor organismului Prima zona
tinta:
Analiza
disfunctiei
A doua zona
tinta:
Natura
modifcarii
A treia zona
tinta:
Localizarea
s1.STRUCTURA SISTEMULUI NERVOS
s110. Creierul
s120. Maduva spinarii si nervii periferici
s2.OCHIUL, URECHEA SI STRUCTURILE
DE RELATIE
s3.STRUCTURILE IMPLICATE IN VOCE
SI VORBIRE
s4.STRUCTURA SISTEMULUI
CARDIOVASCULAR, IMUNOLOGIC SI
RESPIRATOR
68
s410. Sistemul cardiovascular
s430. Sistemul respirator
s5.STRUCTURILE IMPLICATE IN
SISTEMUL DIGESTIV, METABOLISM SI
SISTEMUL ENDOCRIN
s6.STRUCTURI IMPLICATE IN
SISTEMUL GENITOURINAR SI DE
REPRODUCERE
s610. Sistemul urinar
s630.Sistemul de reproducere
s7. STRUCTURI IMPLICATE IN MISCARE
s710.Regiunea capului si gatului
s720.Regiunea soldului
s730.Extremitatile superioare (brat,
mana)
s740.Pelvis
s750.Extremitatile inferioare (picior,
planta)
s760. Trunchiul
s8.PIELEA SI STRUCTURILE DE RELATIE
ALTE STRUCTURI ALE ORGANISMULUI
PARTEA II: LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA PARTICIPARII
Activitatea reprezinta executarea unei munci sau a unei actiuni de catre un individ. Participarea reprezinta
implicarea intr-o situatie de viata.
Limitarea activitatii reprezinta difcultatile pe care le poate avea un individ in executarea activitatilor. Restrictiile
participarii sunt probleme pe care le poate avea un individ in implicarea sa in situatii de viata.
Investigatorul care analizeaz performana descrie ce face un individ in mediul sau inconjurator. Deoarece mediul
inconjurator este considerat in context social, performanta poate f deasemenea inteleasa ca implicarea intr-o situtie
de viatasau "experienta de viata" a oamenilor in contextul actual in care ei traiesc.Acest context include factorii de
mediu toate aspectele fzice si sociale care pot f codate utilizand Factorii de Mediu.
Investigatorul care analizeaz capacitate de performare descrie abilitatea indivizilor de a executa munci sau actiuni.
Aceasta defnitie indica nivelul cel mai inalt probabil al functiilor pe care o persoana le poate realiza intr-un anumit
domeniu si la un moment dat. Pentru a evidentia toate abilitatile unui individ este necesar sa avem un mediu
inconjurator standardizat care sa neutralizeze impactul diferitelor medii asupra abilitatii individului.Ca mediu
standardizat poate f a) un mediu actual comun utilizat pentru capacitatea de evaluare in testele selectate; sau b)unde
nu este posibil, un mediu ipotetic cu impact uniform
Prima zona tinta: Performanta
Analiza restrictiei participarii
A doua zona tinta: Capaciateay (fara
asistenta)
Analiza limitarii activitatii
0 Fara difcultate 0 Fara difcultate
69
1 Difcultate usoara 1 Difcultate usoara
2 Difcultate moderata 2 Difcultate moderata
3 Difcultate severa 3 Difcultate severa
4 Difcultate completa 4 Difcultate completa
8 Nespecifcata
9 Neaplicabila
8 Nespecifcata
9 Neaplicabila
LISTA SCURTA A DOMENIILOR A&P Zona tinta
de
performanta
Zona tinta
de capacitate
d1.INVATAREA SI APLICAREA CUNOSTIINTELOR
d110.Privitul
d115.Ascultatul
d140.Invatarea cititului
d145.Invatarea scrisului
d150.Invatarea calculelor (aritmetica)
d175. Rezolvarea problemelor
d2.MUNCI GENERALE SI NECESITATI
d210. Efectuarea unei singure munci
d220.Efectuarea de munci multiple
d3.COMUNICARE
d310.Comunicare cu mesaje verbale receptionate
d315.Comunicare cu mesaje non-verbale receptionate
d330.Vorbire
d335.Producerea de mesaje non-verbale
d350.Conversatia
d4.MOBILITATE
d430.Ridicatul si caratul obiectelor
d440.Gesturi fne ale mainii (prindere, agatare)
d450. Mersul
d465. Deplasarea utilizand echipament (patine cu rotile)
d470.Utilizarea transportului (masina, autobuz, tren, avion)
d475.Sofatul (biciclete si motorete, automobile)
d5. AUTONGRIJIRE
d510.Spalatul singur (baie, stergere, spalatul mainilor)
d520.Ingrijirea partilor corpului (spalatul dintilor,
barbieritul)
d530.Mersul la toaleta
d540.Imbracatul
d550.Mancatul
d560.Bautul
d570.Grija fata de sanatatea proprie
d6.VIATA LA DOMICILIU
d620.Achizitionarea de bunuri si servicii
70
d630.Prepararea mancarii (gatitul)
d640.Efectuarea muncii la domiciliu (curatenie, spalatul
vaselor, a lenjeriei)
d660.Asistarea celorlalti
d7.RELATII SI INTERACTIUNI INTERPERSONALE
d710.Interactiuni interpersonale de baza
d720.Interactiuni interpersonale complexe
d730.Relatia cu strainii
d740.Relatii formale
d750.Relatii sociale informale
d760.Relatii de familie
d770.Relatii intime
d8.ARIILE MAJORE DE VIATA
d810.Educatia informala
d820.Educatia scolara
d830.Educatia universitara
d850.Muncile remunerate
d860.Tranzactii economice de baza
d870.Independenta economica
d9.VIATA COMUNITARA SOCIALA SI CIVICA
d910.Viata comunitara
d920.Recreatie si timp liber
d930.Religie si spiritualitate
d940.Drepturile omului
d950.Viata politica si implicare in structurile comunitare
ALTE TIPURI DE ACTIVITATI SI PARTICIPARI
PARTEA III : FACTORII DE MEDIU
Factorii de mediu reprezinta mediul fzic si social in care oamenii traiesc si isi duc viata.
Zona tinta in mediul inconjurator:
Bariera sau facilitare 0 fara bariere 0 nefacilitator
1 bariere usoare +1 usor facilitator
2 bariere moderate +2 moderat facilitator
3 bariere severe +3 substantial facilitator
4 bariera completa +4 complet facilitator
Lista scurta a mediului inconjurator Califcativul
e1.PRODUSE SI TEHNOLOGIE
e110.Pentru consumul personal (mancare, medicamente)
e1 15.Pentru uzul personal in viata de zi cu zi
e120.Pentru mobilitatea im medii inchise si la exterior si transport
e125.Mijloace de comunicare
e150.Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor
71
pentru uzul public
e155. Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor
pentru uzul privat
e2.MEDIUL INCONJURATOR NATURAL SI MODIFICARILE ADUSE
ACESTUIA DE MANA UMANA
e225.Climat
e240.Luminozitate
e250.Sunet
e3.SUPORT SI RELATII
e310.Familiale apropiate
e320.Prieteni
e325.Colegi, vecini si membrii ai comunitatii
e330.Oameni in pozitie de autoritate
e340.Asistenti sociali si asistenti personali
e355.Asistenta medicala
e360.Relatia cu cadrele medicale
e4.ATITUDINI
e410.Atitudini individuale privind membrii de familie apropiati
e420. Atitudini individuale privind prietenii
e440. Atitudini individuale privind asistentii sociali si personali
e450. Atitudini individuale privind asistenta medicala
e455. Atitudini individuale privind relatiile cu personalul medical
e460. Atitudini in societate
e465.Norme sociale , practici si ideologii
e5.SERVICII, SISTEME SI POLITICI
e525.Servicii, sisteme si politici casnice
e535. Servicii, sisteme si politici de comunicare
e540. Servicii, sisteme si politici de transport
e550. Servicii, sisteme si politici legale
e570. Servicii, sisteme si politici de securitate sociala
e575. Servicii, sisteme si politici de suport social general
e580. Servicii, sisteme si politici de sanatate
e585. Servicii, sisteme si politici de educatie si pregatire
e590. Servicii, sisteme si politici de cercetare
ALTI FACTORI DE MEDIU
3.2.2. Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK)
I. Evaluri speciale
Evalurile speciale fac parte de fapt i de drept din explorrile paraclinice complementare.
Necesitatea obinerii unor date ct mai obiective, lucru posibil prin dezvoltarea tehnic actual, a crescut
rolul acestor metode moderne n sistemul de apreciere,evaluare a aparatului NMAK.
Se clasifc n 2 mari categorii: una care se refer direct la funcionalitatea aparatului NMAK
(electrodiagnosticul) i una care apreciaz indirect capacitile aceluiai aparat (electronografa).
II.Evaluri analitice
72
A. Bilanul (testing) articular i muscular
Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micarea ale articulaiilor, pe toate
direciile fziologice de micare, iar cel muscular reprezint evaluarea forei unui muchi sau a unor grupe
musculare care realizeaz respectiva micare.
Pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoar, n grade, unghiul de micare, numite
goniometre.Pentru testingul muscular se utilizeaz:metoda n 6 trepte (0-5) i acest sistem prezint 2 poziii
de baz, de la care se realizeaz aprecierea forei musculare:
poziii fr gravitaie (FG):
f (fora) 0 = zero (Z);
f 1 = schiat (S);
f 2 = mediocr (M);
poziii antigravitaionale (AG):
f 3 = acceptabil (A);
f 4 = bun (B);
f 5 = normal (N);
B. Evaluarea sensibilitii
Evaluarea sindromului senzitiv:
atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal;
presiunea: cu un obiect bont/

vibraiile de 256 Hz ale diapazonului;
temperatura: cald rece;
durerea: neparea cu un obiect ascuit/

vibraiile de 30 Hz ale diapazonului; simul poziiei
(propriocepia);
simul micrii (kinestezia);
identifcarea unui obiect prin palpare (stereognozia): form, dimensiune, greutate, consisten,
textur, material;
discriminarea tactil a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la coaps).
Etapele reeducrii sensibilitii (numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului)
realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii:
presiune-durere;
propriocepia;
kinestezia;
sensibilitatea termic: cald rece;
stereognozia;
ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv.
III. Evaluri semianalitice
A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor f implicate n traciuni (manipulri) i/sau elongaii
Acest lucru se realizeaz pe o schem a lui Maigne & Lesage de stea cu 6 brae, unde se noteaz gradul
de limitare a unei direcii de micare sau de intensitate a durerii, prin bararea cu liniue (1-3). Mobilizarea
se realizeaz pe direcia liber.
B. Evaluarea posturii i aliniamentului corpului
Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice se efectueaz urmrind:
a) linia gravitaiei ntregului corp
b) alinierea segmentelor corpului: din fa, din lateral,din posterior
IV.Evaluri semiglobale
73
A. Evaluarea echilibrului
a)Ortostatismul static
b)Ortostatismul activ prin testul ntinderii membrului superior
c)Bilanuri funcionale: Testul Berg,Testul abilitii de micare, Testul ridic-te i mergi, testul de
echilibru Tinetti.
B. Evaluarea mersului
a) Fr aparatur
b) Cu aparatur:
clasic: printr-un sistem de impregnare pe un covor lung de hrtie se determin forma bolii plantare
i caracteristicile mersului;
modern:
5 podometria: printr-un sistem de fotocelul interconectat la un computer se determin forma bolii
plantare i unghiul articulaiei tibio-tarsiene, ceea ce, indirect, va oferi date despre calitatea ortostatismului
i a mersului ;
5 sistem sofsticat alctuit dintr-o platform de presiune, inter-conectat cu un computer (pentru stocarea
i analiza datelor) i care permite analiza complex a timpului de reacie, mobilitii i stabilitii mersului
i a altor activiti complexe.
V. Evaluri globale
1. Scala FIM (Functional Independence Measure)
Parametrii
Evaluarea
Iniial Intermediar Final
1) Autongrijire
a) mncatul
b) ngrijitul
c) splatul
d) mbrcatul corpului
superior
e) mbrcatul corpului
inferior
f) utilizarea W.C.
2) Controlul sfncterelor
g) urinar
h) intestinal
3)Transferuri
i) pat, scaun, scaun cu
rotile
j) W.C.
k) baie, du
4) Locomoie
l) mers / scaun cu rotile
m) scri
Scor fnal motor
5) Comunicare
74
n) nelegere
o) exprimare
6) Cogniie social
p)interaciune social
q) rezolvri de probleme
r) memorie
Scor cognitiv
Scor total FIM
Remarc: n dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvat a notrii, dup cum urmeaz
7 = individ complet independent;
6 = individ cu dependen modifcat (are nevoie de aparate, baston, ochelari, etc.);
# ambele categorii nu au nevoie de ajutor;
5 = individ cu dependen modifcat prin supraveghere;
4 = individ cu dependen modifcat prin asistare minimal (25%);
3 = individ cu dependen modifcat prin asistare moderat (50%);
2 = individ cu dependen complet prin asistare maximal (75%);
1 = individ cu dependen complet prin asistare total (100%).
2. Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ)
CRITERIUL
Evaluarea n funcie de posibilitile
de execuie
(3 =

fr difcultate, 2=

cu difcultate,
1= foarte greu, 0 = imposibil)
Iniial Intermediar Final
mbrcatul
ridicatul
alimentarea
mersul
igiena
ntinderea
apucatul
ruta zilnic i activitile casnice
Scorul fnal
(media aritmetic)
3. Aprecierea general a capacitii funcionale a bolnavului spondilitic conform Health Assessment Questionnaire
Disability Index (HAQ) Modifed For Spondylarthropaties (HAQ-S)
Criteriul
Evaluare n funcie de posibilitile
de execuie
(3=

fr difcultate, 2=

cu difcultate,
1= foarte greu, 0 = imposibil)
Iniial Intermediar Final
1. mbrcatul
2. ridicatul
75
3. alimentarea
4. mersul
5. igiena
6. ntinderea
7. apucatul
8. ruta zilnic i activitile casnice
9. realizarea scopurilor
10. condusul
Scorul fnal (media aritmetic)
Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate f aplicat bolnvului cu oricare tip de afeciune
reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK
4. Indexul algo-funcional Lequesne pentru artroza membrelor inferioare
76
Cotaie: *0- fr
greutate ; 0,5-1,5-in
funcie de grad i 2-
imposibil
5. Indexul funcional
Dreiser pentru
artroza minilor
Criterii Da,fr

greuta
te
Da,dar
oareca
re
greuta
te
Da,cu
mare
greuta
te
N
u
Grad 0 1 2 3
Durere sau discomfort Puncte
A. Noaptea
Lips
La micare sau o anume poziie
Chiar i fr micare
0/____/
1/____/
2/____/
B. La micrile ( ntinderea ) de diminea
Sub 1 minut
ntre 1- 15 minute
Peste 15 minute

0/____/
1/____/
2/____/
C. Cnd stai drept sau eznd pentru mai mult de 30
minute
Nu
Da
1/____/
2/____/
D. La mers
Nu
Numai dup o anumit distan
Imediat dup nceperea mersului , cu intensitate
rapid cresctoare
0/____/
1/____/
2/____/
E. La ridicarea de pe scaun,fr ajutorul minilor
Nu
Da
0/____/
1/____/
Distana maxim de deplasare
Nelimitat
Limitat,dar posibil peste 1 km
Aproximativ 1 km( cam 15 minute de mers )
500-900 m ( 8-15 minute )
300-500m
100-300m
Sub 100m
Numai cu bastonul sau crja
Numai cu 2 bastoane,2 crje sau cadru de mers
0
1
2
3
4
5
6
+1
+2
Difculti n realizarea actelor obinuite
Urcarea scrilor
Coborrea scrilor
Lsarea pe vine
Mersul pe suprafa neregulat
0-2*/____/
0-2 /____/
0-2 /____/
0-2 /____/
77
1.Putei rsuci o cheie n broasc ?
2.Putei tia cu cuitul o bucat de
carne ?
3.Putei tia cu foarfeca o hrtie sau
estur ?
4.Putei ridica o sticl cu o singur
mn ?
5.Putei strnge pumnul ?
6.Putei face un nod ?
7.Putei coase ( pentru femei ) ?
Putei folosi o urubelni ( pentru
brbai ) ?
8..Putei scrie mai mult timp ?
9..Acceptai fr s v retragei o
strngere
de mn ?
10.Putei s v ncheiai nasturii ?
6. Scala de evaluare WOMAC ( (Western Ontario & McMasters Osteoarthritis Index)
I.DURERE:
Mers pe suprafa plan
Urcat/cobort scrile
n timpul somnului
eznd sau decubit dorsal
Ortostatism.
II. REDOARE ARTICULAR (NEPENIRE):
Dimineaa la trezire
n timpul zilei (eznd, decubit dorsal)
III.DESFURAREA ACTIVITILOR ZILNICE:
Cobort scrile.
Urcat scrile
Ridicat din eznd
Ortostatism.
Cnd v aplecai la podea
Mers pe suprafa plan.
Urcat/cobort n main i autobus.
Mers la cumprturi.
Punei osetele/ciorapii.
Ridicat din pat.
Scoatei osetele/ciorapii.
Decubit dorsal n pat.
Intrat/ieit din cad.
eznd.
78
Aezat/ridicat de pe toalet.
Efectuat activiti gospodreti grele.
Efectuat activiti gospodreti uoare.
Se folosete scala analogic vizual cu cotaie 0-10:
0: -fr durere
-fr redoare articular (nepenire artricular)
-fr difcultate n realizarea activitilor zilnice
10:- durere insuportabil
- redoare articular maxim (nepenire maxim)
-difcultate maxim n efectuarea activitilor zilnice.
7. Chestionarul strii de sntate a copilului (CHAQ)n JRA (juvenile rheumatoid arthritis, artrita reumatoid
juvenil)
Parametrii
Evaluare
Ini-
ial
Intermediar
Fi-
nal
a) Funcionalitatea (scor 3 = realizat fr
difcultate, 2 = cu oarecare difcultate,
1 = cu mult difcultate, 0 = imposibil de realizat)
1. mbrcatul i realizarea toaletei
2. ridicatul
3. mncatul
4. plimbatul
5. igiena
6. raza de aciune
7. prehensiunea
8. activitile
b) Msurarea activitii bolii
1. numrul de articulaii cu redoare
2. numrul de articulaii infamate
3. numrul de articulaii cu gradul de micare
sczut
4. numrul de articulaii cu artrit activ
5. indexul severitii artritei (scala 1-4)
6. redoarea matinal (ore)
7. durerea (scala vizual de 0-10 cm)
8. aprecierea pacientului privind starea general
(scara vizual de 0-10 cm)
9. aprecierea doctorului privind starea general
(scara 1-5 Likert)
10. PCR (CRP, mg/d)
11. VSH (ESR, mg/dl)
79
c) Msurarea factorilor psihosociali
1. nivelul de educaie al mamei (ani)
2. nivelul de educaie al tatlui (ani)
3. nivelul problemelor totale de comportament
(scala vizual de 0-10 cm)
4. nivelul de interiorizare al problemelor (scala
vizual de 0-10 cm)
5. nivelul de exteriorizare al problemelor (scala
vizual de 0-10 cm)
6. nivelul competenei sociale (scala vizual de
0-10 cm)
Scorul fnal (media
aritmetic)
Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate f aplicat bolnvului cu oricare tip de afeciune
reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK
8. Scema principalelor puncte trigger/tender din fbromialgie si Chestionarul asupra impactului fbromialgiei - FIQ
(Fibromyalgia Impact Questionnaire)
9. Schema Bobath a testului de amplitudine i calitate a micrii n sechele motorii de encefalopatie cronic infantil
(SMECI) (infrmitatea motorie central, IMC)
Postura test (amplitudinea i calitatea
micrilor sunt notate cu valori de la 0 la
5
dup cum urmeaz)
Cota de
evaluare
Evaluare
Ini-
ial
Intermediar
Fi-
nal
Spasticitate global intens. Nu se poate
mobiliza nici activ nici pasiv
0
80
Mobilitate pasiv posibil. Nu poate
menine singur postura test
1
Mobilizare pasiv posibil. Menine
postura test. Controleaz parial,
insufcient spasmul iniial i intermediar.
2
Mobilizare posibil n poziia test
realizat fr ajutor, dar micrile
sunt vicioase.
3
Mobilizare activ n postura test dar
micare imperfect n detaliile minore.
4
Micare activ normal. 5
Bilan global
10. Fia de bilan funcional al hemiplegilor-ce poate f folosit i ca program terapeutic n hemiplegie sau n orice alt
tip de afectare neurologic
Parametrii
Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul =

0, minim =

1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
IniialIntermediarFinal
Etapa I
Trunchi i ridicare
1. din culcat pe spate:
fexia capului
ntoarcere pe o parte
ntoarcere cu faa-n jos
ntoarcerea pe partea cealalt
2. culcat cu faa-n jos: ridicarea capului
3. aezare cu ajutorul minilor
4. stnd: aezare pe scaun
5. eznd:
- nclinarea spre dreapta
- nclinarea spre stnga
- ridicare din stnd
Membre inferioare, poziia stnd
- din stnd
ntre bare:
1. fexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. fexia genunchiului cu coapsa ntins
5. sprijin unilateral cu genunchiul ntins
81
Parametrii
Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul =

0, minim =

1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
IniialIntermediarFinal
6. blocarea i deblocarea genunchiului
7. atitudinea general fr sprijin
8. sprijin unilateral fr sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea
- din eznd pe
scaun:
1. mna pe clavicula de aceeai parte
2. mna pe genunchiul opus
3. mna la gur
4. antepulsia orizontal cu cotul ntins
5. ridicarea braului la vertical cu cotul ntins
6. mna dus la spate
7. supinaia
8. pronaia
9. prehensiunea global
10. apucarea i lsarea
11. deschiderea minilor
12. clete, police - arttor, lateral
13. clete, police - arttor, distal
Scorul
Etapa II - nu se efectueaz dect dac bolnavul a obinut notaii de 3
i 4 la prima etap !!
Redresare - echilibru - din culcat pe spate:
1. aezare fr ajutorul minilor
2. eznd: rezisten la cderea ntr-o parte
3. eznd: ndreptarea genunchilor
4. pe genunchi: rezisten la cderea nainte
5. pe genunchi: ridicarea n stnd cu bastonul
6. stnd: culcare la orizontal fr baston
7. culcat: ridicare din stnd fr baston
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu tocul
2. sprijin unilateral
3. desprinderea tlpii
82
4. pasul posterior
5. poziia la vertical a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. pire peste un obstacol cu piciorul drept
3. pire peste un obstacol cu piciorul stng
4. mers rapid
5. coborrea scrii, atac cu piciorul drept
6. coborrea scrii, atac cu piciorul stng
7. coborrea scrii, secven normal
8. urcarea scrii, atac cu piciorul drept
9. urcarea scrii, atac cu piciorul stng
10. urcarea scrii, secven normal
11. mers fr baston.
12. mers cu 15 kg pe umr
Etapa III - Membrul superior: se efectueaz din stnd n picioare
i numai dac bolnavul a putut executa bine micrile
cu membrul superior !!
1. stnd fr sprijin manual
2. mna la gur n supinaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
3. mna la gur n pronaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
4. antepulsie, cotul extins n pronaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
5. antepulsie, cotul extins n supinaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
6. ridicare, cotul extins n pronaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
83
7. ridicare, cotul extins n supinaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
8. mna la spate n pronaie
apuc i las
deschiderea minii
clete, police - index, pulpo - distal
Scorul fnal (media aritmetic)
11. Fia de bilan funcional al leziunilor neurologice periferice
Bibliografa selectiv a capitolului 3.
1.Neme I.D.A., 2001, Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie,Editura Orizonturi Universitare ,
Timioara, ISBN 973-8109-87-6
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
3.Kelley H., Sledge R,: Textbook of Rheumatology - ffth edition, vol. 1, 2, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1997
4. RECUPERAREA MEDICAL N PRINIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE
4.1. BOALA ARTROZIC
Artroza denumit eronat i boala reumatic degenerativ, reprezint insufciena articulaiilor
diartrodiale (mobile, cu sinovial bine reprezentat). Ea este cea mai frecvent suferin articular a omului.
Clasifcarea artrozei
I. Idiopatic
A. Artroza localizat
1.Mini:nodulii Heberden i Bouchard(forma nodal), artroza interfalangian
eroziv(forma nenodal) , artroza carpometacarpian a policelui
2.Picioare: hallux valgus, haluce contractat(n ciocan), artroza talonavicular
84
3.Genunchi
compartimentul medial
compartimentul lateral
compartimentul patelofemural
4.old
excentric (superioar)
concentric (axial,medial)
difuz (coxae senilis)
5.Coloana vertebral
articulaiile apofzare
articulaiile intervertebrale
spondiloz osteifte
ligamente (hiperostoz,boala Forestier)
6.Alte sedii izolate: glenohumeral, acromioclavicular, sacroiliac, temporo
mandibular
B.Artroza generalizat
-include 3 sau mai multe arii dintre cele enumerate mai sus (Kellgren-Moore)
II. Secundar
A.Traumatisme
acute
cronice(ocupaionale,sport)
B.Congenitale sau dobndite
1.Boli localizate:Legg-Calv-Perthes,dislocaia congenital de old
2.Factori mecanici:inegalitatea membrelor inferioare,deformri n valgus sau
n varus, sindroame de hipermobilitate
3.Displazii osoase: displazia epifzar
C.Metabolice
hemocromatoza, boala Wilson, boala Gaucher
D.Endocrine
diabet zaharat, obezitate, hiperparatiroidism
E.Boli cu depunere de calciu
artropatia de apatit
F.Alte boli osoase i articulare
1.Localizate:fracturi, necroz avascular
2.Difuze: poliartrita reumatoid, boala Paget
G.Neuropatii (articulaiile Charcot)
Factorii de risc
1.vrsta reprezint cel mai puternic factor de risc pentru boala artrozic
2.sexul feminin
3.rasa
4.factori genetici
5.stil de via
85
6.traumatismele majore i utilizarea articular repetat
7.natura solicitrii, profesional sau neprofesional infueneaz caracteristicile afectrii articulare
8.obezitatea
9.antecedente de boli articulare de tip infamator
Tabloul clinic
1. Durerea articular n artroz:
descris ca o senzaie profund de disconfort localizat n articulaia afectat
tipic, durerea este agravat de utilizarea articulaiei i diminuat de repaus; pe msur ce boala
progreseaz poate deveni persistent
durerea nocturn ce perturb somnul este ntlnit mai ales n coxartroza avansat
deoarece cartilajul articular este lipsit de inervaie, durerea articular este cauzat de alte structuri:
a. prin compresia terminaiilor nervoase din periostul acoperit de osteofte
b. microfracturile din osul subcondral sau de hipertensiunea medular cauzat de
distorsionarea fuxului sanguin de ctre trabeculele subcondrale ngroate
c.instabilitatea articular care provoac traciuni asupra capsulei
d.spasmele musculare
e.sinovita; sinovita din artroz se poate datora fagocitozei fragmentelor de cartilaj sau os
provenite din abraziunea suprafeei articulare( particule de uzur ), eliberrii macromoleculelor
matriceale solubile din cartilaj sau cristalelor de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatit.
2. Redoarea la nivelul articulaiilor interesate
poate apare dimineaa sau dup o perioad de inactivitate(de exemplu, dup mersul cu maina)
n general, dureaz mai puin de 20 de minute
Examenul fzic al articulaiilor artrozice poate releva:
sensibilitate localizat
tumefacia osului sau a prilor moi
crepitaii osoase caracteristice
creterea cantitii de lichid sinovial care, dac apare, nu este n cantitate mare
atrofa muscular periarticular; atrofa muscular apare datorit lipsei de utilizare sau a inhibrii refexe
a contraciilor musculare
n stadii avansate de artroz apar deformri importante, hipertrofi osoase, subluxaii i reducerea
marcat a mobilitii articulare
Concepia c evoluia bolii artrozice este progresiv este una incorect. La muli dintre pacieni se
stabilizeaz, la alii poate apare o regresie a durerilor articulare.
Modifcrile radiologice
n stadiile precoce, radiografa poate f normal
pe msur ce cartilajul articular se subiaz apare
1. ngustarea spaiilor articulare
2.scleroza osului subcondral
3.chiste osoase subcondrale
4.osteoftoza.
se pot observa remodelarea conturului osos i subluxaii.
n artroz exist frecvent neconcordan ntre severitatea modifcrilor radiologice, severitatea
simptomelor i capacitatea funcional.
86
naintea apariiei modifcrilor radiologice, capacitatea clinic de a diagnostica artroza fr proceduri
invazive(de exemplu, prin artroscopie) este limitat.
Diagnostic diferenial
Se impune diagnosticul diferenial al durerii articulare cu:
1.reumatisme de pri moi(bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la genunchi)
2.radiculopatii
3.durere iradiat de la o alt articulaie
4.neuropatii de compresie
5.boli vasculare (claudicaie)
6.alte tipuri de artrite(sinovita indus de cristale,artrite septice)
7.boli reumatice sistemice (poliartrita reumatoid)
Localizri specifce ale artrozei
1.Articulaiile interfalangiene
a.nodulii Heberden(hipertrofa osoas a articulaiilor interfalangiene distale) reprezint cea mai frecvent
form de artroz idiopatic
b.nodulii Bouchard(hipertrofa osoas a articulaiilor interfalangiene proximale)
frecvent,nodulii Heberden se dezvolt progresiv, fr simptome sau cu simptome reduse; pot prezenta
dureri acute, tumefacie declanate de traumatisme minore.
2.Artroza eroziv
articulaiile interfalangiene distale i/sau proximale ale minilor sunt cel mai frecvent afectate
caracteristic: evidenierea radiografc a colapsului zonei subcondrale
deformrile articulare i afectarea funcional pot f severe
poate aprea anchiloza osoas
3.Baza policelui
artroza bazei policelui(rizartroza) genereaz frecvent pierdere mobilitii i forei
durerea conduce la adducia policelui i contractur la nivelul primului spaiu interdigital, producnd
frecvent hiperextensia compensatorie a primei articulaii metacarpofalangiene, cu deformarea n gt de
lebd a policelui
4.oldul
durerea n coxartroz iradiaz,n general, n zona inghinal, dar poate iradia i n fese sau n poriunea
proximal a coapselor; mai rar, coxartroza se exprim prin durere la nivelul genunchiului
precoce apare pierderea rotaiei interne, urmat de pirderea extensiei, adduciei i fexiei datorit fbrozei
capsulare sau osteoftelor proeminente
5.Genunchiul
artroza genunchiului poate afecta compartimentul femuro-tibial medial sau lateral i/sau
compartimentul patelo-femural
la palpare se remarc hipertrofa osoas i sensibilitate
creterea cantitii de lichid sinovial, atunci cnd apare, este n cantitate mic
artroza compartimentului medial poate duce la apariia deformrii n varus;
artroza compartimentului lateral poate duce la deformarea n valgus
durerea la compresia rotulei pe femur n timpul contraciei cvadricepsului poate f indicator de artroz
femuro-patelar
6.Coloana vertebral
87
artroza la nivelul coloanei vertebrale poate interesa articulaiile apofzare, discurile intervertebrale i/sau
ligamentele paraspinoase
simptomele: durere localizat i redoare
pot aprea: compresia rdcinilor nervoase de ctre osteoftele ce obtureaz gurile de conjugare,
prolabarea discului degenerat sau subluxaia unei articulaii apofzare; acestea pot genera durere
radicular sau defcit motor
Tratament
Obiective: 1. reducerea durerii
2. meninerea mobilitii articulare
3. diminuarea handicapului fzic
A. Msuri non-farmacologice: este cel mai important.
a.Regim igieno-dietetic i de via:
- reducerea solicitrii articulare prin corectarea viciilor posturale i a lordozei -lombare
excesive
- corectarea greutii corporeale la pacienii obezi
- evitarea solicitrii excesive a articulaiilor afectate
- evitarea ortostatismului prelungit sau a fectrii excesive a genunchilor
- purtarea de nclminte ortopedic la pacienii cu gonartroz
- folosirea unui baston n mna de partea opus afeciunii la pacienii cu gonartroz i
coxartroz
b.Terapia fzical:
1. msuri de igiena ortopedic a articulaiilor
2. posturri funcionale
3. electroterapie i hidroterapie antalgic i vasodilatatoare
4. mobilizri articulare fr ncrcare i din suspendare;
5. contracii izometrice ale musculaturii periarticulare;
6. traciuni, manipulri, elongaii n perioada cronic;
7. toniferi musculare specifce, progresive
8. corectarea staticii i mersului, eventual cu mijloace ortopedice ajuttoare;
9. terapie ocupaional
10. masaj manual i umed decontracturant precedat de termoterapie
11. masaj mecanic vibrator;
12. masajul vascular al membrului i segmentelor de membru precedat de masajul de apel;
13. masaj antalgic n puseu;
14. traciuni, manipulri, elongaii n perioada cronic;
15. friciuni pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare;
16. tehnica Cyriax.
B. Terapia medicamentoas
C. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.1.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 2127-2134
88
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
4.2. LOMBALGIA
Anatomia relevant a coloanei vertebrale
1.Partea anterioar a coloanei este format din corpuri vertebrale cilindrice separate de discuri
intervertebrale, i legate prin ligamente longitudinale. Discurile intervertebrale sunt alctuite dintr-un
nucleu pulpos central gelatinos, nconjurat de un inel cartilaginos dur( inelul fbros). Discurile au grosimea
cea mai mare n regiunile cervical i lombar, unde micrile coloanei au cea mai mare amplitudine.
Elasticitatea discurilor se pierde odat cu vrsta. Rolul prii anterioare a coloanei este de a absorbi
ocurile micrilor corpului ce alctuiesc activiti motorii ale vieii zilnice(mers, alergat).
2.Partea posterioar a coloanei este alctuit de arcurile vertebrale i apofze. Rolul prii posterioare
este de a proteja mduva spinrii i nervii din canalul vertebral i de a stabiliza coloana, oferind puncte de
inserie muchilor i ligamentelor. Contracia muchilor inserai pe apofzele spinoase i transverse
formeaz un sistem de scripei i prghii ce permit fexia, extensia i micrile laterale ale coloanei.
Anumite trsturi anatomice au o importan clinic deosebit. Rdcinile nervoase ies la un nivel mai
sus de corpurile vertebrale respective n regiunea cervical(rdcina nervoas C7 iese la nivelul C6-C7) i
sub corpurile vertebrale respective n regiunile toracal i lombar(rdcina nervoas L4 iese la nivelul L-
L5). Mduva spinrii se termin la nivelul L1 sau L2. Ca urmare rdcinile nervoase lombare urmeaz un
traiect lung prin canalul vertebral lombar i pot f lezate oriunde de la mduva lombar superioar pn
la ieirea prin gaura intervertebral. De exemplu hernierea discului la nivel L4-L5 produce compresia
rdcinii nervoase S1.
Structurile coloanei sensibile la durere cuprind : periostul corpurilor vertebrale, dura mater, inelul
fbros al discului intervertebral, venele epidurale i ligamentul longitudinal posterior. Lezarea cestor
structuri aneuronale poate f cauza durerilor dorsolombare ce iradiz. Nucleul pulpos al discului
intervertebral nu este sensibil la durere.
Consideraii clinice generale
I. Tipuri de durere lombar:
1. Durerea local este cauzat de procese care comprim sau irit terminaiile nervoase
senzitive(fracturi ce rup sau ntind structurile sensibile la durere).
Sediul durerii este lng poriunea vertebral afectat. Durerea local care nu variaz cu schimbarea
poziiei sugereaz o tumoare sau o infecie la nivelul coloanei vertebrale.
2. Durerea iradiat la coloan este descris de obicei ca durere abdominal sau pelvin, precum ca i
durere vertebral i de multe ori nu este infuenat de poziia coloanei.
3. Durerea de origine vertebral
afeciunile coloanei lombare superioare pot declana durere ce iradiaz n regiunea lombar, n
regiunea inghinal sau n partea anterioar a coapselor;
afeciunile lombare inferioare pot declana durere ce iradiaz n fese, la nivelul feei posterioare a
coapselor sau, mai rar, n gambe sau n picioare.
4. Durerea lombar radicular este de obicei ascuit i iradiaz de la coloan n membrul inferior, pe
teritoriul unei rdcini nervoase. Tusea, strnutul, contracia voluntar a musculaturii
abdominale(ridicarea de greuti, efortul de defecaie) produc frecvent durere iradiat. Se observ
accentuarea durerii n poziii care ntind nervii i rdcinile nervoase(poziia eznd ntinde nervul
sciatic).
89
5. Durerea asociat cu spasm muscular: spasmele sunt nsoite de posturi anormale, contractura
muchilor paravertebrali, iar durerea este surd.
6. Durerea lombar de repaus sau nelegat de postur poate ridica suspiciunea de tumoare vertebral
subiacent, fractur, infecie sau durere iradiat din structuri viscerale.
7. Durerea n membrul inferior provocat de mers sau ortostatism i ameliorat de poziia eznd sau
clinostatism este sugestiv pentru stenoza vertebral .
II. Examinarea regiunii lombare
a. Inspecia coloanei vertebrale poate evidenia:
exagerarea curburilor normale ale coloanei(hipercifoza sau hiperlordoza)
scolioza
aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale,sugernd spasm muscular
aplatizarea lordozei lombare normale datorat spasmului musculaturii lombare paravertebrale.
b. Palparea i percuia :
contractura muchilor paravertebrali ce limiteaz micrile coloanei n plan sagital i frontal
durerea local de spate observat la palparea sau percuia apofzelor spinoase ale vertebrelor lezate.
c.Mobilitatea:
aplecarea nainte limitat prin contractura muchilor paravertebrali;
aplecarea lateral de partea opus structurii vertebrale lezate poate ntindeesuturile afectate,agravnd
durerea i limitnd micarea;
hiperextensia coloanei (cu pacientul n decubit ventral sau n ortostatism) este limitat atunci cnd exist
compresie pe rdcina nervoas sau afectarea coloanei vertebrale;
fexia oldurilor este normal,n timp ce fexia coloanei lombare este limitat la pacienii cu afeciuni ale
coloanei lombare.Durerea din afeciunile oldului poate mima durerea din bolile coloanei lombare.n
afeciunile oldului prima micare limitat este rotaia intern,iar rotaia manual intern i extern cu
gamba i coapsa fectate poate produce durere.
Semnul ridicrii piciorului ntins:fexia pasiv a coapsei pe abdomen,cu gamba n extensie,produce
ntinderea rdcinilor nervoase L5 i S1;dorsifexia pasiv a labei piciorului n timpul manevrei
accentueaz ntinderea..n mod normal,este posibil fexia la minim 80 fr apariia durerii.
Semnul ridicrii piciorului ntins pozitiv : manevra produce durere.Pacientul poate descrie durere n partea
inferioar a spatelui,n fese,n partea posterioar a coapsei.
Semnul ridicrii piciorului ntins ncruciat pozitiv : efectuarea manevrei la un membru inferior provoac
durere la nivelul membrului inferior contralateral.
Semnul ridicrii piciorului ntins inversat : pacientul este n decubit ventral i se efectueaz extensia pasiv a
coapsei.Aceast manevr ntinde rdcinile L2L4 i nervul femural.Semnul ridicrii piciorului ntins
inversat este pozitiv dac manevra produce durere.
c. Examenul neurologic cuprinde i depistarea atoniei musculare,a atrofilor musculare,refexelor asimetrice
sau neadecvate vrstei,diminuarea sensibilitii la nivelul membrelor inferioare i existena eventualelor
semne de lezare a mduvei spinrii.
Radiculopatii lombosacrateElemente neurologice

Rdcini nervoase Modifcri .
lombosacrate Refexe Senzitive Motorii Distribuia durerii
_____________________________________________________________________
90
L2 Coaps anterosuperior Psoas(fexia old) Coaps anterior
L3 Coaps anteroinferior Psoas(fexia old) Coaps anterior
Genunchi anterior Cvadriceps Genunchi
L4 Cvadriceps Partea medial gamb Cvadriceps(extensia G) Genunchi
(genunchi) Tibial anterior Gamb medial
(dorsifexia picior)
L5 Faa dorsal picior Peronieri Partea lateral gamb
Partea lateral picior Tibial anterior Partea dorsal picior
Gluteal mediu Partea post coaps
Flexori dorsali haluce Fesele
S1 Gastrocnemian/ Suprafaa plantar Gastrocnemian/ Plante
solear(glezn) picior solear Partea post gamb
Faa lateral picior Gluteal mare Partea post coaps
(extensia coapsei)
Abductor haluce Fesele
III. Examene de laborator
rareori necesare pentru evaluarea iniial a durerii lombare acute,nespecifce
n caz de suspiciune de infecie sau neoplazie se utilizeaz teste screening:hemoleucograma
complet,VSH,examen de urin.
radiografile coloanei lombare sunt necesare atunci cnd exist factori de risc pentru fracturi
vertebrale(traumatisme,consum cronic de steroizi).
n absena factorilor de risc,examinarea radiologic de rutin a coloanei lombare n prezena unei dureri
acute,nespecifce este costisitoare i inutil.
RMN i mielografa CT sunt testele de elecie pentru investigarea coloanei vertebrale,dar au indicaii
specifce.
Cauze de durere lombar invalidant
1.Anomalii congenitale ale coloanei vertebrale
Spondiloliza se caracterizeaz printrun defect osos n poriunea interarticular a vertebrei unui
segment anormal congenital.
Spondilolistezisul este frecvent asimptomatic.
Pacientul poate acuza durere lombar iradiat n membrele inferioare i poate apare sensibilitatea
lng segmentul care a alunecat anterior(cel mai frecvent,L5 pe S1).
2.Discopatia lombar
boala discal apare mai frecvent la nivelurile L4L5 i L5S1
cauza bolii discale este adesea necunoscut
degenerarea nucleului pulpos i a inelului fbros,accentuate odat cu vrsta pot determina
simptomatologia dureroas
91
anumite micri pot determina prolapsul nucleului pulpos i mpingerea inelului fbros,friabil spre
posterior;n discopatia sever,nucleul poate trece prin inel herniere sau poate f eliminat i ajunge ca
fragment liber n canalul vertebral.
simptomele unui disc intervertebral rupt:durerea,poziia anormal i limitarea micrilor coloanei,n
special fexia.Leziunea radicular specifc poate f sugerat de o tulburare de sensibilitate cu localizare
dermatomal,de reducerea sau pierderea asimetric a refexelor tendinoase profunde.
discopatia lombar este de obicei unilateral;afectarea bilateral n herniile de disc centrale mari.
diagnosticul diferenial se face cu abcesele i tumorile epidurale.Alt etiologie dect discopatia lombar
poate f sugerat de febr,durerea constant i neinfuenat de poziie,anomalii sfncteriene,semne de
suferin medular.
degenerarea discului intervertebral fr expulzia franc a esutului discal poate duce la durere
dorsolombar cu durere n membrul inferior foarte mic sau chiar absent,sau uneori cu durere n
membrul inferior,cu disconfort lombar mic sau absent.
Indicaii pentru intervenia chirurgical:
1.defcit motor progresiv prin leziune a rdcinii nervoase
2.deteriorare progresiv demonstrat prin EMG i studii de conducere nervoas
3.funcie alterat a colonului sau vezicii urinare sau alte semne de boal medular
4.durere radicular invalidant n ciuda tratamentului conservator de minim 4 sptmni
5.durere invalidant recurent n ciuda tratamentului conservator.
3.Stenoza vertebral
determinat de un canal vertebral ngustat
forme de stenoz vertebral
1.congenital:acondroplazia,idiopatic
2.dobndit(75% din cazuri).
Factorii dobndii ce contribuie la stenoza vertebral: boli degenerative (spondiloz, spondilolistez),
traumatisme, chirurgie vertebral(postlaminectomie),boli metabolice sauendocrine(osteoporoz,
hipoparatiroidism, lipomatoza epidural)
simptome:durere dorsolombar i n membrul inferior provocate de mers i
ortostatism(pseudoclaudicaie) i ameliorate de poziiile eznd sau decubit dorsal.
diagnostic diferenial se face cu claudicaia vascular (n stenoza vertebral simptomele sunt provocate de
ortostatism,fr mers),boala discal(n stenoza vertebral simptomele sunt ameliorate n poziia eznd).
4.Neoplasmul
durerea dorsolombar este cel mai frecvent simptom neurologic la pacienii cu neoplasm sistemic,ntrun
stadiu extins
metastazele carcinoamelor(sn,plmn,tiroid,prostat,tract gastrointestinal,rinichi),
mielomul miltiplu,limfomul Hodgkin i nonHodgkin sunt frecvente la nivelul coloanei
durerea dorsolombar este surd,constant,neameliorat de repaus i accentuat noaptea
modifcrile radiologice sunt,de obicei,leziuni distructive n unul sau mai multe corpuri vertebrale,fr
implicarea discului
5.Traumatismele lombare
1.ntinderile,luxaiile i spasme musculare induse mecanic
2.Fracturile vertebrale
6.Hipertrofa unilateral a faetei articulare
7.Arahnoidita adeziv lombar
92
8.Spondilodiscartroza lombar
9.Spondilita anchilozant
10.Osteomielita vertebral
11.Abcesul epidural vertebral
12.Osteoporoza i osteoscleroza
13.Durerea iradiat din bolile viscerale
14.Bolile psihiatrice
Tratament
A.Lombalgia acut
defnit ca durere cu durata mai mic de 3 luni
evaluarea iniial trebuie s exclud cauze grave de boli vertebrale ce necesit intervenie de
urgen(infecii,traumatisme,neoplazie)
1.Tratamentul medicamentos
AINS
acetaminofen
miorelaxante, pe termen scurt(4-7 zile)
analgezice opioide, la pacienii care nu rspund sau care nu pot folosi AINS sau acetaminofen
Nu exist dovezi n sprijinul utilizrii glucocorticoizilor orali n tratamentul lombalgiei acute.Steroizii
epidural pot produce ameliorarea pe termen scurt a durerii la pacienii cu lombalgii acute sau
radiculopatie,dar nu exist dovezi n sprijinul unui efect mai lung de o lun.
2.Tratamentul recuperator
Se susine reluarea activitii precoce dup apariia lombalgiei acute.Aceste avantaje includ meninerea
antrenementului cardiovascular,mbuntirea nutriiei discului i a cartilajului,mbuntirea rezistenei
osoase i a forei musculare i creterea nivelului de endorfne.
B.Lombalgia cronic
defnit ca durere cu durata mai mare de 3 luni
exacerbrile acute i subacute sunt tratate cu AINS
repausul la pat maxim 2 zile
obiectivul principal este tolerana la efort,urmeaz apoi ameliorarea durerii
Tratamentul de recuperare medical
A.Lombalgiile
a.n faza acut:
1.posturarea antalgic n uoar cifozare lombar
2.masaj cu ghea pe emergenele rahidiene, pe punctele Valleix;
3.electroterapie i hidroterapie antalgic
4.manipulri i / sau traciuni lombare n lumbago nehiperalgic.
5.mobilizri active analitice din decubit lateral
6.mobilizri active controlate ale membrelor afectate
b.n faza subacut: se execut elementele fazei acute + introducerea progresiv a elementelor fazei
cronice.
c.n faza cronic + lombalgiile de origine dorso-lombar, lombalgiile psihosomatice:
1.repaus relativ cu evitarea surmenajului combar
2.electroterapie i hidroterapie antalgic, vasodilatatoare i neurotrofc
3.mobilizri analitice ale segmentului lombar;
93
4.metoda Williams;
5.metoda de relaxare Schultz6manipulri i / sau elongaii;
6.masaj vascular al membrului inferior n cazul purtrii unui lombostat
7.exerciii izometrice ale musculaturii lombo-fesiere
8.asuplizarea psoas-iliacilor i ischiogambierilor
9.toniferea paravertebralilor, fesierilor, abdominalilor
10.metoda coala spatelui
11.hidrokinetoterapie
12.terapie ocupaional
B.Sciatica vertebral comun, sciatalgiile:
a.n faza acut:
1.posturarea antalgic n uoar cifozare lombar 6traciuni continue sau intermitente la pat;
2.masaj cu ghea6masaj lombar decontracturant + masajul feselor i al membrului inferior
3.exerciii de respiraie i relaxare
4.electroterapie i hidroterapie antalgic
5.autotraciunea Cotrel
6.contracii statice ale musculaturii abdominale6 basculri de bazin6 fexii-extensii ale membrelor
inferioare, fr a detrmina durere.
b.n faza subacut i cronic: ca la lombalgii.
C.Cruralgia vertebral comun, meralgia parestezic (nevralgia femuro-cutanat):
1.electroterapie i hidroterapie antalgic, vasodilatatoare i neurotrofc
2.masaj decontracturant: lombar, fesier, cvadriceps;
3.elongaii vertebrale;
4.toniferea erectorilor paravertebrali
5.realxarea adductorilor coapsei
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.2.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 82-94
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
4.3. ARTRITA REUMATOID (AR)
Defniie:
Boal cronic multisistemic de cauz necunoscut.
Varietate de manifestri sistemice
Trstura caracteristic a artritei reumatoide(AR) este sinovita infamatorie persistent,afectnd de
obicei articulaiile periferice ntr-o afectare simetric.
Evoluie variabil(de la suferin oligoarticular de durat scurt cu leziuni articulare minime pn la
poliartrit progresiv continu cu insufcicen functional marcat).
Epidemiologie i genetic :
AR este observat pe tot globul i afecteaz toate rasele.Prevalena este de aproximativ 0,8% din
populaie;
Femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent dect brbatii;
94
Prevalena crete cu vrsta i diferenele ntre sexe scad n grupul de vrst naintat;
Debutul este cel mai frecvent n a patra i a cincea.decad de via
Studiile familiale indic o predispoziie genetic,unul dintre factorii genetici majori ai etiologiei AR este
produsul genei HLA-DR4 a complexului major de histocompatibilitate clasa a II-a
Factorii genetici de risc nu explic integral incidena AR, sugernd c factori de mediu joac de
asemenea un rol n etiologia bolii,clima i urbanizarea avnd un impact major asupra incidenei i
severitaii AR la grupuri cu acelai fond genetic.
Etiologie:
Cauza AR rmne.necunoscut.
S-a sugerat c AR ar putea f o manifestare a rspunsului la un agent infecos la o gazd cu
susceptibiltate genetic. Datorit distribuiei n toat lumea a AR, s-a sugerat c dac un agent infecios
este implicat, acesta trebuie sa fe ubicuitar. S-a sugerat un numr de ageni cauzali: Mycoplasma,
virusul Epstein-Barr, virusul citomegalic, parvovirusuri i virusul rubeolic.Recent, lucrrile s-au
concentrat asupra rolului posibil al ,,superantigenelor" produse de ctre un numar de microorganisme,ce
includ staflococi, streptococi i M. arthritidis..
Patogenie i anatomie patologic:
Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par s fe lezarea microvascular i o cretere a
numrului celulelor sinoviale,sinoviala devine edematoasa i protruzioneaz n cavitatea articular ca
viloziti.
Examinarea la microscopie optic dezvluie : hiperplazia i hipertrofa celulelor sinoviale, modifcri
vas culare; edem i infltraie cu celule mononu cleare.Coleciile de celule mononucleare sunt variabile n
compoziie i dimensiune. Celula infltranta predominanta este limfocitul T
Osteoclastele sunt de asemenea evidente la locurile eroziunilpr osoase
Sinoviala reumatoid se caracterizeaz prin prezena unui numr de produse de secreie(citokine i
chemokine)ale limfocitelor, macrofagelor i fbroblastelor activate,responsabile de multe dintre
manifestrile AR
Aceste date au sugerat c progresia AR este un eveniment mediat imunologic, dei stimulul
originar de iniiere nu a fost caracterizat.
Paralel cu infamaia cronic a esutului sinovial este un proces infamator acut n lichidul
sinovial.Lichidul sinovial exudativ conine mai multe leucocite polimorfonucleare dect celule
mononucleare
Manifestarile sistemice ale AR pot f atribuite eliberrii din sinovial a moleculeor infamatorii
efectoare. Acestea includ IL-1, TNFalfa i IL-6 care sunt responsabile de multe dintre
manifestrile unei AR active, inclusiv stare general alterat, oboseal i nivele crescute de
reactani ai fazei acute a infamaiei.In plus, complexele imune produse n sinovial i care ptrund n
circulaie pot f responsabile de alte caractere ale bolii,cum este vasculita sistemic.
Manifestari clinice:
Debut: In mod caracteristic AR este o poliartrit cronic.
-La aproximativ dou treimi dintre bolnavi, ea ncepe insidios cu oboseal, anorexie,slbiciune
generalizati simptome vagi musculoscheletice pna la aparitia evident a sinovitei. Acest prodrom poate
persista pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Simptomele specifce apar de obicei gradat,
cnd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiuli i piciorului sunt afectate ntr-o
modalitate simetric.
95
-La aproximativ 10% dintre indivizi debutul este mai acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei,deseori nsoit
de semen generale ce include febra,limfadenopatia i splenomegalia.
Semne i simptome:
-Durerea, tumeferea i sensibilitatea la atingere pot f slab localizate la nceput la articulaii.
-Redoarea generalizat este frecvent i este deobicei mai mare dupa o perioada de inactivitate. Redoarea
matinal de peste o ora este aproape un character invariabil al artritei infamatorii i poate servi la deosebirea
de alte afectri articulare neinfamatorii
-Majoritatea bolnavilor vor manifesta simptome generale ca slbiciune, fatigabilitate uoar, anorexie i pierdere
ponderal.
-Dei febra spre 40C apare ocazional, creterea de temperatur peste 38C este neobinuit i sugereaz
prezena unei probleme intercurente cum este infecia.
Clinic:
- infamaia sinovialei provoac tumefere, sensibilitate i limitarea micrii.
- Cldura este de obicei prezent la examinare, n special la articulaiile mari ca genunchiul, dar
eritemul este rar.
- Tumeferea articular este urmarea acumulrii de lichid sinovial, hipertrofei sinovialei i ngrorii
capsulei articulare.
- La nceput micarea este limitat de durere. Articulaia infamat este de obicei inut n fexie ca s
mreasc volumul articular i s diminue distensia capsulei. Mai trziu anchiloza fbroas sau osoas
sau contractura esuturilor moi conduce la deformri fxe.
- AR provoac cel mai frecvent artrite simetrice cu implicri caracteristice ale unor articulaii specifce ca
articulatiile interfalangiene proximale i metacarpofalangiene. Articulaiile interfalangiene distale sunt
rareori implicate.
- Sinovita articulaiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR.i.poate duce la limitarea
micrii, deformare i compresia nervului median(sindrom de tunnel carpian).
- Sinovita articulaiei cotului deseori conduce la contracturi n fexie care se pot dezvolta timpuriu n
cadrul bolii.
- Articulaia genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofe sinovial, exudat cronic i laxitate
ligamentar frecvent. Durerea i tumeferea din spatele genunchiului pot f cauzate de extensia unei
sinoviale infarnate n spaiul popliteu (chist Baker).
- Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor subtalare pot produce durere sever la mers ca
i un numar de deformri.
- Implicarea axial este limitat de obicei la coloana cervical superioar. Implicarea coloanei lombare
nu se observ i durerea lombar nu poate f atribuit infamaiei reumatoide. Uneori, infamaia
articulailor sinoviale i a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxaie atlantoaxial.
Aceasta de obicei se prezint ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia mduvei spinrii.
- Odat cu persistena infamaiei, apar o varietate de .deformri caracteristice;deformrile caracteristice ale
minii includ:
1.deviaia radial a pumnului cu deviere ulnar a degetelor deseori cu subluxaii palmare
ale falangelor proximale(deformri n Z)
2.hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu fexie compensatorie a
articulaiilor distale(deformare n gt de lebd)
3.deformare n fexie a articulaiilor interfalangiene proximale i articulaiilor interfalangiene
distale (deformare n butonier)
96
4.hiperextensia primei articulaii interfalangiene i fexia primei articulaii
metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitaii policelui.
Manifestri extraarticulare:variate,frecvente,nu toate au o semnifcaie clinic,dar uneori ele pot f
semnul principal de activitate a bolii i surs de morbiditate.
1.Nodulii reumatoizi:apar la 20-30% dintre bolnavii de AR.sunt localizai n special pe zonele supuse
presiunii dar pot apare i n pleur sau meninge.
2.Vasculita reumatoid: este rar,dar poate afecta aproape orice organ. In forma ei cea mai agresiv,
vasculita reumatoid poate provoca polineuropatie i mononevrite multiplex, ulcerai cutanate i
necroz dermic,infarcte viscerale
3.Manifestrile pleuropulmonare: apar mai des la brbai, includ boalapleural, fbroza interstiial,
nodulii pleuropulmonari, pnoumonii i arterita.
4.Manifestri cardiace: boala cardiac este rar,dar marca unei pericardite asimptomatice e prezent
la autopsie la 50% dintre bolnavi.
5.Manifestrile neurologice:pot f produse prin subluxaii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale
medii sau caompresiunea nervoas poate duce la neuropatii
6.Manifestri oculare:la mai puin de 1% dintre bolnavi.Cele dou manifestri principale find
sclerita i episclerita.
7.Sindromul Felty const din AR curonic,splenomegalie,neutropenie i uneori anemie i
trombocitopenie.Aceti bolnavi au titruri ridicate de FR.
8.Osteoporoza:este comun i poate f agravat de terapia glucocorticoid.Ar este asociat cu o
scdere moderat a masei osoase medii i o cretere moderat a riscului de fractur.
Date de laborator: nu exist un test specifc pentru diagnosticul AR
Factorii reumatoizi(FR) sunt prezeni la mai mult de 2/3 dintre adulii bolnavi.Dar FR e prezent i la 5%
dintre persoanele sntoase i frecvena lui crete cu vrsta,astfel 10-20% dintre persoanele peste 65 ani au
un test pozitiv.FR nu e specifc :apare n LES,sdr Sjogren,boli hepatice cornice,hepatita B,fbroza
pulmonar,tuberculoza,endocardita bacterian subacut,mononucleoza infecioas,lepra,siflis.
Anemia normocrom, normocitar este frecvent prezent n AR. S-a considerat c refect
eritropoieza inefcient.n general anemia i trombocitoza se coreleaz cu activitatea bolii.
Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut la aproape toi bolnavii cu AR. Nivelurile unor ali
reactani de faz acut sunt de asemenea crescute.
Analiza lichidului sinovial:confrm prezena artritei infamatorii,dei nici unul din rezultate nu e
specifc.
Evaluare radiografc
La nceputul bolii radiografile articulatiilor nu sunt de folos n stabilirea diagnosticului.
In timpul progresiei bolii anomaliile devin mai pronunate dar niciuna dintre datele radiografce
nu.are valoare diagnostica pentru AR.
Diagnosticul, totusi este sustinut de un tipar caracteristic de anomalii, ce includ tendina spre o
implicare simtriec
Evoluie clinic i prognostic
Evoluia AR este destul de variabil i difcil de prezis la pacientul individual.
Majoritatea bolnavilor manifest activitate de boala persistent dar fuctuant.Dup 10-12 ani doar
mai puin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau anomalii articulare. Dei
activitatea susinut a bolii peste durata de un an prevesteste o evoluie nefavorabil, rata progresiei
anomaliilor nu este constant;cea mai rapid progrsie are loc n primii 6 ani de boal i cu rata mai
97
nceat dup aceea.In 3 ani de boal,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestri radiografce ale
lezrii articulare; Articulaiile piciorului sunt afectate mai frecvent dect articulaiile minii.
Sperana medie de via a bolnavilor cu AR este micsorata cu 3-7 ani.
Diagnostic
Intervalul mediu de la debutul bolii pn la punerea diagnosticului este de 9 luni,datorit naturii
nespecifce a simptomelor iniiale.La majoritatea bolnavilor, boala i exprim elementele clinice
caracteristice n 1-2 ani de la debut.
In 1987, Colegiul American de Reumatologie a elaborat criteriile revizuite pentru clasifcarea
artritei reumatoide Aceste criterii demonstreaz o sensibilitate de 91-94% si o specifcitate de 89%
cnd sunt folosite la clasifcarea bolnavilor cu AR n comparaie cu subieci de control cu alte boli
reumatice n afara AR.
Criteriile pentru clasifcarea artritei reumatoide revizuite n 1987
1. Recomandri pentru clasifcare:
a)Sunt necesare 4 pn la7 criterii pentru a considera c un pacient are artrita reumatoid
b)Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclui
2. Criterii(criteriile a-d sa fe prezente de cel puin 6 sptmni,criteriile b-e sa fe observate de medic):
a)Redoare matinal n i n jurul articulaiilor durnd o or inaintea imbuntirii maxime.
b)Artrit la mai mult de trei zone articulare
c)Artrita articulaiilor minii:artrita pumnului, a arrticulaie metacarpofalangiene sau a
articulaiei interfalangiene proximale.
d)Artrita simetric: implicare simultan a acelorai arii articulare de ambele pari ale organismului
e)Noduli reumatoizi: noduli subcutanai pe proemineneie osoase, pe suprafeele de extensie sau
regiunile juxtaarticulare observai de medic
f) Factor rheumatoid seric:demonstrarea unor valori anormale de factor reumatoid seric prin orice
metod ale crei rezultate au fost pozitive la sub 5% dintre subiecii normali de control
g)Modifcri radiografce: Modifcri tipice de AR pe radiografile posteroanterioare de mn i
pumn care trebuie s includ eroziuni sau decalcifcri osoase localizate certe,n, sau mai
marcant, adiacent articulaiilor implicate.
Tratament
Principii generale:scopurile terapiei AR sunt:
ndeprtarea durerii
Reducerea infamaiei
Protejarea structurilor articulare
Meninera funciei
Controlul implicaiilor sistemice
Nici o intervenie terapeutic nu este curativ i toate trebuie s fe privite ca paliative, intind
ndeprtarea semnelor i simptomelor bolii.
Tratamentul bolnavilor cu AR implica o abordare interdisciplinar, cu ncercarea de rezolvare a
diverselor probleme cu care acesti bolnavi se confrunta, cu interaciuni funcionale sau psihosociale. O
varietate de modalitati fzioterapice poate f folositoare pentru reducerea simptomelor AR
Repausul amelioreaz simptomele i poate f o component important a programului terapeutic global.
In plus, atelele puse pentru a reduce micrile nedorite ale articulaiilor infamate pot f folositoare.
Exerciiul fcut pentru meninerea forei musculare i a mobilitaii articulare fr exacerbarea infamatiei
articulare este de asemepea un aspect important al regimului terapeutic. O diversitate de instrumente
98
ortopedice i de asisten pot f utile pentru a susine i a menine axialitatea articulaiilor deformate
pentru a reduce durerea i a ameliora funcia.Educaia bolnavului i a familiei reprezint o componenta
important a planului terapeutic de a ajuta ca cei implicai s devin constieni de impactul potenial al
bolii i s fc coreciile corespunztoare n stilul de viat.
Tratamentul medicamentos implic 4 abordri generale:
1.folosirea aspirinei i a altor AINS i a analgezicelor simple pentru a controla semnele si
simptomele procesului infamator local. Acesti agenti sunt rapid efcace in atenuarea semnelor si
simptomelor, dar ei par a exercita doar un efect minim asupra progresiei bolii.
2. adoua linie terapeutic implic folosirea orala a glucococrticoizilor n doze mici.
3.a treia linie de ageni include o varietate de agenti care au fost clasifcai ca medicamente
antireumatice cu aciune lent sau care mpiedic boala
4.a patra abordare implic folosirea intraarticular a glucocorticoizilor care poate asigura o uurare
pasager cnd terapia sistemic medicamentoas a euat n rezolvarea infamaiei.
Medicamente antiinfamatorii nesteroidiene au proprietati analgezice, antiinfamatoare i antipiretice.Dar ele
sunt asociate i cu un spectru larg de efecte toxice locale:iritaia gastric,azotemia,disfuncia plachetar i
exacerbrile rinitei alergice i astmului,erupia,anomalii ale funciei hepatice i depresia medular.
Medicamente antireumatice care modifc boala(DMARD)
- Acest grup de ageni include srurile de aur,D-penicilinamina,antimalaricele i sulfasalazina Ei exercit
efecte directe nespecifce antiinfamatorii i analgezice minim i deci AINS trebuie administrate n mod
cpntinuu,cu excepia puinelor cazuri cand ele induc o remisiune. Apariia benefciului de la terapia
DMARD este de obicei ntarziata cu saptamani sau luni.
- Fiecare dintre aceste medicamente are o toxicitate importanta si de aceea monitorizarea cu grija a
bolnavului este necesara. . Rspunsul insufcient sau apariia fenomenului de toxicitate la un medicament
nu exclude posibilitatea de rspuns la altul.
- Metotrexatul, antagonist al acidului folic dat n doze mici,intermitente, 7,5-20 mg o dat pe sptmna,
este DMARD frecvent utilizat n prezent.Metotrexatul nu induce remisiuni ci mai curnd suprim
simptomele n timp ce este administrat.mbunatairea maxim este observat dup 6 luni de tratament,cu
o ameliorere mic dup aceea. Efectele toxice cele mai iimportante include discomfortul gastrointestinal,
ulceraii orale, anomalii ale functiei hepatice. Administrarea simultan de acid folic sau folinic poate
diminua frecvena un.unor astfel de efecte secundare.
Terapia sistemica cu glucocorticoizi poate constitui terapia slmptomatic efectiv la bolnavii cu AR.
Prednisonul n doz mic, sub 7,5mg/lzi, a fost recomandat ca terapie suplimentar folositoare
pentru controlul simptomelor.
Drogurile imuunosupresive azatioprina si ciclofosfamida au fost dovedite a f efcace n tratamentul AR
i i exercit efectele n mod similar celorlalte DMARD. Totui acesti ageni par s nu fe mai efciente
ca alte DMARD. Mai mult ei provoaca o serie de efecte secundare toxice. Prin urmare acesti ageni
sunt rezervai pentru bolnavii la care terapia cu DMARD a euat n mod evident.
Chirurgia: joac un rol n tratamentul bolnavilor cu articulatii lezate sever.
-Dei artroplastiile i nlocuirea totala a articulaiei poate f fcuta la un numar de articulaii (old,
genunchi, umr), scopurile reale ale acestor proceduri sunt ndeprtarea durerii i reducerea invalidiatii.
Chirurgia reconstructiv a minii duce la unele ameliorari cosmetice i ceva benefciu funcional.
- Sinovectomia deschis sau artroscopic poate f utila la unii bolnavi cu monoartrit persistent oferind o
ameliorare a simptomelor,dar nu pare s ntarzie distrucia osoas sau s modifce istoria natural a bolii.
Tratamentul de recuperare medical
99
n perioada infamatorie:
1.masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate;
2.masaj cu ghea pe articulaiile afectate.
3.imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice6 posturri simple n poziii
funcionale6posturri extreme alternante
4.periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate 6traciuni uoare n ax
5.mobilizri pasive6auto-pasive6pasivo-active, blnde
6.exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv
7. exerciii izometrice
n perioada subacut:
1.imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionale6posturri extreme alternante
2.periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate 6traciuni uoare n ax
3.mobilizri pasive6auto-pasive6pasivo-active
4.exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale
5.exerciii izometrice cu pruden i progresiv
6.mobilizare din suspendare
7.scripetoterapie
8.hidrokinetoterapie
9.posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii
10.micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut
11.terapie ocupaional fr ncrcare intens
12.media frecven;
13.Diapuls;
14.masaj sedativ-relaxant local .
n perioada de remisiune sau cronic-activ:
1.posturri n poziii fziologice, funcionale
2.utilizarea unor echipamente protective ajuttoare
3.realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular
4.mobilizri articulare pasive6 pasivo-active 6 active
5.exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv
6.terapie ocupaional
7.masaj umed cu ap;
8.masaj muscular tonifant;
9.traciuni, elongaii;
10.masaj Cyriax articular.
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.3.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 2068-2077
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
4.4. SPONDILITA ANCHILOZANT(SA)
Defniie:
100
Boal infamatorie de cauz necunoscut, care afecteaz n primul rnd scheletul axial;
articulaiile periferice i structurile extraarticulare pot f de asemenea afectate.
Boala debuteaz frecvent n a doua sau a treia decad de via;
Prevalena este de aproximativ trei ori mai mare la brbai dect la femei.
Este considerat prototipul spondilartropatiilor.
Denumirile mai vechi ale spondilitei anchilozante sunt boala Marie - Strumpell sau boala
Bechterew.
Epidemiologie:
Exist o strns corelaie ntre SA i antigenul de histocompatibilitate HLA B27. Asocierea cu
HLA B27 este independent de severitatea bolii.
In studiile populaionale se indic faptul c att factorii genetici ct i factorii de mediu au un
rol n patogenia bolii i c factorii genetici probabil includ genele alele asociate HLA B27. SA
este puternic asociat cu bolile infamatorii intestinale (BII) incluznd colita ulteroas i boala
Chron. BII sunt un factor de risc pentru SA independent de HLA B27, dei 50 pn la 75% din
pacienii care au att SA ct i BII sunt B 27 pozitivi.
Patologie:
Sacroileita este una din manifestrile precoce ale SA. Leziunea iniial const din tesut de granulaie
subcondral coninnd limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage i condrocite. De obicei cartilajul iliac, mai
subtire, este erodat naintea celui sacrat care este mai gros.
La nivelul coloanei vertebrale leziunea initiala const din prezena esutului de granulaie la jonciunea
dintre inelul fbros al discului cartilaginos i marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului
fbros sunt erodate i n fnal nlocuite cu esut osos formnd nceputul unei excrescene osoase
denumite sindesmoft, care se dezvolt apoi prin osifcare encondral continu, unind n fnal corpii vertebrali
adiaceni. Progresia ascendent a acestui proces d aspectul de ,,coloana de bambus" observat
radiografc.
Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza difuz, erodarea corpilor vertebrali la marginea
discului, vertebre ,,ptrate" i infamaia i distrucia graniei ntre disc i corpul vertebral.
Artrita infamatorie a articulaiilor interapofzare este frecvent, cu erodarea cartilajului de ctre panus,
procesul find adesea urmat de anchiloza osos.
Artrita periferica n SA const din hiperplazie sinovial, infltrare limfoid si formare de panus, find
absente vilozitile sinoviale exuberante, depozitele de fbrin, ulceraiile i aglomerrile de
plasmocite observate n artrit .Eroziunile cartilaginoase centrale datorate proliferarii esutului de
granulaie subcondral sunt frecvente n SA i rare n artrita reumatoid.
Enteza, locul de insertie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, constituie o alt int frecvent a
procesului patologic din SA, n special cea localizat n jurul coloanei vertebrale sau la nivelul
pelvisului. Entezita se caracterizeaz prin leziuni infamatorii, erozive care n fnal se pot osifca.
Uveita acuta anterioara (irita) apare la aproximativ 20% din pacienii cu SA. Dupa atacuri recurente
irisul prezint modifcri infamatorii nespecifce, cicatrici, hipervascularizaie i multe macrofage
ncarcate cu pigment.
Insufcienta aortica apare ntr-un numar mic de cazuri. Se produce o ngroare a cuspelor valvei
aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva, cu esut cicatricial adventiceal dens i proliferare
fbroas intimal. esutul cicatriceal se poate extinde n septul ventricular producnd bloc
atrioventicular.
Leziuni infamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale au fost identifcate la 25-50% din
101
pacienii cu SA.
Nefropatia cu IgA a fost raportat cu frecven crescut.
Patogenie
Patogenia S A este incomplet cunoscut. Un numar de trsturi ale bolii incluznd nivelul seric
crescut de IgA i reactanii fazei acute, histologia infamatorie i asocierea strns cu HLA B27
implic mecanismele mediate imun.
Nu a fost identifcat nici un eveniment specifc sau agent exogen care s declaneze boala dei
unele trasturi comune cu artrita reactiv i boala infamatorie intestinal sugereaz.c ar putea f
implicate bacteriile enterice.
Titruri serice crescute de anticorpi fa de anumite bacterii enterice, n special Klebsiella pneumoniae
sunt ntlnite frecvent la pacienii cu SA. Mai mult, au fost evidentiate interrelaii antigenice ntre
HLA B27 i anumite bacterii enterice, dar nu se cunoate nc dac acesti factori sunt implicai n
patogenia SA
Manifestri clinice
Simptomele bolii sunt frecvent observate trziu n adolescen sau la adultul tnr; debutul dupa 40 ani
este neobinuit.
Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios, simita profund n regiunea lombar
inferioar sau gluteal, nsoit de redoare matinal cu durata de cteva ore, care se amelioreaz cu
micarea i revine dup perioade de inactivitate. La cteva luni dup debut durerea devine
persistent i bilateral. Sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii, oblignd pacientul s se
ridice din pat i s efectueze micri.
La unii pacieni durerile osoase declanate de palpare pot insoi durerea de spate sau redoarea, n
timp ce la alii aceast sensibilitate dureroas poate f simptomul dominant.
Localizrile frecvente sunt jonciunea costovertebral, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter,
tuberozitatea ischiatica, tuberculii tibiali i clciele. Rareori, durerea toracic poate f simptomul cu
care se prezint pacientul.
Artrita de old i umeri (articulaiile ,,centurilor") apare la 25-35% din pacieni, n multe cazuri
precoce n cursul evolutei bolii. Artrita articulaiilor periferice, altele dect old i umeri, frecvent
asimetric, este ntlnita la aproximativ 30% din pacieni i poate s apar n orice stadiu de boal.
Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este, frecvent, o manifestare tardiv.
Unii. pacieni se prezint cu simptome constituionale ca febra, anorexia, pierdere ponderala, sau
transpiraii nocturne.
Cea mai frecvent manifestare extraarticular este uveita acuta anterioar, care poate precede
spondilita.
Atacurile sunt tipic unilaterale i au tendina la recuren, producnd durere, fotofobie i lcrimare
excesiv. Insufciena aortic, ce determin uneori insufcien cardiac congestiv apare la un procent
redus de pacieni i, ocazional, precoce n evoluia bolii.
Pn la jumtate din pacieni au infamaie la nivelul colonului sau ileonului. Aceasta este frecvent
asimptomatic, dar 5-10% din pacienii cu SA vor dezvolta BII tipic.La debutul bolii examenul fzic
refect procesul infamator.
Cele mai specifce examene refect pierderea mobilitaii coloanei cu limitarea fexiei anterioare,
laterale i a extensiei coloanei lombare i limitarea expansiunii cutiei toracice. Scderea mobilitii
nu este proportional cu gradul anchilozei osoase, putnd f datorat i spasmului muscular
secundar durerii i infamaiei
102
Testul Schober este o metod util de apreciere a fexiei coloanei lombare. Pacientul st n picioare cu
clciele apropiate i se marcheaz dou puncte pe coloan la 5 cm dedesubtul i la 10 cm deasupra
jonciunii lombosacrate (identifcat prin trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace
posterosuperioare). Pacientul execut apoi o fexie maximal i se msoar distana dintre cele doua
puncte. Distana dintre cele doua puncte crete cu 5 cm sau mai mult n cazul unei mobilitati normale a
coloanei i cu mai puin de 4 cm n cazul unei mobiliti lombare sczute. Expansiunea toracic se
msoar ca diferena ntre un inspir maximal i un expir maximal forat n spaiul IV intercostal la
brbai sau dedesubtul snilor la femei. Expansiunea toracic normal este de 5 cm sau mai mult.
Evoluia bolii este extrem de variabil.In stadiile precoce ale bolii durerea tinde s fe persistent i
apoi devine intermitent cu perioade de exacerbare alternnd cu perioade de acalmie. n cazurile
severe, netratate, cu evoluia spondilitei ctre formarea de sindesmofte, postura pacientului sufera
modifcri caracteristice. Dispare lordoza lombar i apare atrofa fesier. Se accentueaz cifoza toracal.
Dac coloana cervical este afectat apare fectarea anterioar a gtului. Afectarea oldului cu
anchiloz produce contracturi n fexie compensate prin fexia genunchiului. Progresia bolii poate f
urmrit prin msurarea nalimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober i prin
distana occiput - perete, pacientul stnd n poziie vertical cu cliele i spatele lipite de perete.
Debutul bolii n adolescen se coreleaz cu un prognostic prost i cu afectarea mai frecvent i mai
severa a oldului.
In rile industrializate, artritele periferice (distal de old i umeri) apar n general la aproximadv 25% din
pacieni, frecvent ca o manifestare tardiv, n timp ce n rile n curs de dezvoltare prevalena este mai
mare, cu debut tipic precoce n evoluia bolii.
Cea mai serioas complicaie a afectrii coloanei vertebrale este fractura, care poate apare chiar i n urma
unui traumatism minor pe o coloan rigid, osteoporotic. Coloana cervical este cel mai frecvent
afectat i aceasta poate duce la tetraplegie. Sindromul de coada de cal i fbroza progresiv a lobului
superior pulmonar sunt complicaii rare ale unei SA cu evoluie ndelungat. Amiloidoza este rar
ntlnit.
In ciuda persistenei afeciunii, majoritatea pacienilor cu SA sunt capabili s duc o via aproape
normal. Doar n situaii neobinuite boala pare s scurteze viaa, aceasta find rezultatul
traumatismelor coloanei vertebrale, a complicaiilor tratamentului reprezentate de hemoragiile
digestive superioare sau a insufcienei aortice, a insufcienei respiratorii sau a nefropatiei din
amiloidoz.
Date de laborator :Nu exist un test de laborator cu valoare diagnostic!
In cele mai multe grupuri etnice HLA B27 este prezent la aproximativ 90% din pacienii cu SA..
Majoritatea pacienilor cu boal activ prezint creterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor i
creterea nivelului proteinei C reactive.
Poate f prezent o anemie usora normo-croma, normocitara.
Pacienii cu boal sever pot prezenta valori crescute ale fosfatazei alcaline.
Nivelurile serice de IgA sunt frecvent crescute.
Factorul reumatoid i anticorpii antinucleari sunt constant abseni, cu excepia unei boli coexistente
far relaie cu SA
In cazurile cu limitarea expansiunii cutiei toracice, scderea capacitatii vitale i creterea capacitii
funcionale reziduale sunt frecvente, dar msuratorile fuxului aerian sunt normale i functia ventilatorie
este de obicei bine meninut.
Date radiografce
103
Sacroileita demonstrat radiografc este de obicei prezent n SA.
Cele mai precoce modifcri n articulaiile sacroiliace evideniate pe radiografa standard sunt voalarea
marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni i scleroza.
Progresiunea eroziunilor duce la ,,pseudolrgirea" spaiului articular;
Cnd apare fbroza i apoi anchiloza osoas articulaiile se terg radiografc.
Modifcrile i progresia leziunilor sunt de obicei simetrice.
Tomografa computerizat (CT) i rezonanta magnetica pot evidenia modifcrile ntr-un stadiu mai
precoce dect radiografa simpl
Modifcrile radiologice ale articulaiilor sacroiliace apar n general naintea altor localizri vertebrale.
La nivelul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudinea determinat de pierderea
lordozei i scleroza reactiv cauzat de osteita marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale, cu
eroziuni ulterioare ducnd n fnal la aspectul de vertebre ,,ptrate".
Osifcarea progresiv a straturilor superfciale ale inelului fbros duce la formarea de sindesmofte
marginale, vizibile pe radiografa simpla ca puni osoase ce leag succesiv corpii vertebrali anterior i
lateral.
Diagnostic:
Criterii
1)istoric de durere infamatorie de spate,
2)limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal,
3)limitarea expansiunii cutiei toracice, raportat la valorile standard pentru vrst i sex
4)sacroileita defnit radiologic.
Dup aceste criterii, prezena radiografc a sacroileitei plus unul din celelalte trei criterii este sufcient pentru
diagnosticul de SA defnit. Prezena HLA B27 nu este nici necesar nici sufcienta pentru diagnostic, dar
determinarea HLA B27 poate f util pentru pacienii care nu prezinta nca sacroileita vizibil radiografc.
SA trebuie difereniat de numeroase alte cauze de durere lombara joas, unele dintre acestea find cu
mult mai frecvente dect SA.
Durerea infamatoare de coloan din SA se distinge de obicei prin urmatoarele cinci criterii:
1)debut sub 40 ani,
2)debut insidios,
3)durata mai mare de 3 luni nainte de a-i pune problema unui consult medical,
4)redoare matinal,
5)ameliorarea cu exerciiul sau activitatea.
Cele mai frecvente cauze de durere lombar n afara SA, sunt mai degrab de natur mecanic sau
degenerativ decat de cauz infamatorie i nu prezint caracterele descrise. Mai puin frecvente, bolile
metabolice, infecioase i maligne care pot determina durere lombar trebuie de asemenea
difereniate de SA.
Calcifcarea important i osifcarea ligamentelor paraspinoase apare n hiperostoza scheletal
idiopati difuz (HSID). Dei HSID este adesea catalogat ca o varianta de artroz, articulaiiie
diartrodiale nu sunt afectate. Calcifcarea i osifcarea ligamentelor creaz aspectul.de ,,cear
prelins" pe marginea anterioar a corpurilor vertebrale. Totui o zon radiotransparent poate f
observat ntre osul nou depozitat i corpul vertebral, difereniind HSID de osteoftele marginale din
spondiloza. Spaiile intervertebrale sunt pstrate iar articulaiile sacroiliace i apofzare sunt normale
ajutnd la diferenierea HSID de spondiloz i respectiv SA.
Tratament:Nu exist un tratament defnitiv pentru SA
104
Un obiectiv important al tratamentului este participarea contiincioas a pacientului la un program de
exerciii n scopul meninerii posturii funcionale i pstrrii mobilitii.
Nu se cunoate n prezent dac exista un agent terapeutic care s modifce progresiunea bolii.
Numeroase antiinfamatoare nesteroidiene (AINS) i-au dovedit efciena n reducerea durerii i a
redorii matinale a SA i sunt frecvent folosite.
Cea mai frecvent indicaie de intervenie chirurgical la pacienii de SA este artrita oldului
Tratamentul de recuperare medical este reprezentat de cel
a. General
1.Modifcare stil de via
- evitarea fumatului i traumatismelor
- repaus n decubit dorsal pe o saltea tare cu o pern mic sub coloana cervical
- postur normal n timpul activitilor zilnice
2.Fizioterapie i kinetoterapie
3.Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu ntre perioadele
de recuperare medical
b. Specifc
n stadiul de debut:
1.posturri nocturne pe pat dur
2.exerciii de contientizare i corectare postural
3.tehnici i metode de relaxare 6mobilizarea activ relaxant a articulaiilor vertebrotoracice,
oldurilor, genunchilor i gleznelor
4.gimnastic respiratorie cu accent pe expansiunea toracic
5.toniferea musculaturii fxatoare a omoplailor, dorsal i abdominal
6.toniferi musculare generale progresive
7.activitate fzic moderat, ntretiat de posturi de repaus i efectuat n poziii funcionale
corectate, care s previn apariia deformrilor articulare
8.hidrokinetoterapie i not terapeutic
9.masaj manual uscat, umed, vibrator electric cu caracter sedativ;
10.masaj toracic i al organelor toracice.
n perioada de stare:
1.posturri cu efect sedativ i corectiv6 tehnici i metode de relaxare muscular global;
2.metoda Klapp i Cotrel n poziii lordozante
3.toniferea musculaturii paravertebrale
4.gimnastic respiratorie cu accent pe respiraia toracic maxim i educarea respiraiei toraco-
abdominale;
5.exerciii de contienzare i corectare postural, n special n activitile vieii zilnice6 metoda
coala spatelui;
6.hidrokinetoterapei i terapie ocupaional n poziii corijate
7.cura Kneipp.
8.masaj toraco-rahidian;
9.duuri;
10.masaj i electroterapie antalgice;
11.cura Kneipp.
n perioada puseelor evolutive:
105
1.posturri n extensie ale trunchiului i membrelor;
2.gimnastic respiratorie cu insisten pe toniferea musculaturii principale i accesorii, din poziii
corijate;
3.contracii izometrice ale musculaturii centurilor6 asuplizarea centurilor din patrupedie;
4. corset ortopedic cu fereastr pentru respiraie.
5.masaj umed sedativ;
6.masaj uscat i electric antalgic;
7.masaj toraco-rahidian sedativ;
8.masaj cu ghea.
n stadiul fnal:
1.traciuni, manipulri, elongaii, progresiv i cu pruden;
2.gimnastic respiratorie cu insisten pe respiraia abdominal;
3.hidrokinetoterapie;
4.readaptare funcional socio-profesional;
5.masaj uscat, umed, vibrator electric cu caracter excitator;
6.masaj toraco-rahidian tonifant;
7.traciuni, manipulri, elongaii.
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.4.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 2094-2097
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
4.5. SINDROAMELE MIOFASCIALE SAU FIBROMIALGICE
Date generale despre fbromialgie
Sindroamele dureroase miofasciale se intalnesc frecvent in evaluarea si tratarea pacientilor cu durere
cronica.
Fibromialgia
sindrom al durerii si oboselii musculoscheletale difuze,
adesea asociata cu o multitudine de alte simptome
Ghidul colegiului american de reumatologie (1990)
antecedente de durere difuza cu durata de 3 luni sau mai mult
durerea difuza: durere cu distributie axiala, cu afectarea ambelor parti ale corpului atat
dreapta cat si stanga, deasupra si dedesubt de talie
durerea prezenta in 11 sau mai multe din punctele trigger/tender dureroase
durere exprimata la palparea cu o forta aproximativ de 4 kg (presiunea necesara pentru a
albi unghia degetului V).
Punctele trigger/tender
- durere provenind din mici arii circumscrise de hiperiritabilitate in structurile miofasciale
- durere locala (tender) si iradiata (trigger)
- durerea agravata de intinderea zonei afectate, racirea si compresiunea sa
- adesea un model caracteristic de durere iradiata
- pot apare in orice muschi sau grup muscular din organism.
106
- sunt frecvent intalnite in grupe musculare ce sunt
- in mod costant suprasolicitate
- in care nu realizeaza intregul ciclu de contactie-relaxare.
- sunt cel mai bine localizate prin palparea profunda a muschiului afectat, ceea ce reproduce durerea
acuzata de pacient, atat local cat si in zona de iradiere.
- sunt de obicei zone bine circumscrise de sensibilitate si durere specifca.
- intinderea pasiva sau activa a muschiului afectat creste in mod constant durerea.
- muschiul din imediata vecinatate este incordat ca o franghie sau avand o banda palpabila.
Etiopatogenie
Sindroamele durerii miofasciale par a f initiate de
traumatisme,
tensiune,
infamatie
alti factori neidentifcati.
Punctele dureroase trigger/tender actioneaza ca o sursa de nociceptie cronica.
Disfunctia musculara rezultata si mecanismele alterate duc la durere iradiata si fenomene asociate
Clinica
Caracteristicile principale (toti pacientii)
antecedente de durere difuza musculosheletala
la examenul fzic: multiple puncte dureroase trigger/tender
Caracteristicile tipice (cei mai multi pacienti)
astenie,
redoare,
sensibilitate cutanata
durere dupa efort
somn fragmentat
Simptome asociate (multi pacienti):colon spastic, scaderea memoriei, cefalee, fenomen Raynaud,
ameteala, retentie lichidiana, picioare nelinistite, confuzie, iritatie vezicala, parestezii
Fibromialgia nu se ncadreaz n conceptul modelului clasic medical al unei boli (cu semne tipice de
boal i terapie intit), dar adesea afecteaz sever calitatea vieii pacientului.Simptomatologia
necaracteristica fbromialgiei primare ntrzie diagnosticarea i implic faptul c nu exist o strategie
terapeutic care s fe efcient la toi pacienii. Terapia este de lung durat (luni i ani de zile), cu caracter
regulat i constant; aceasta necesit o abordare psihologic a pacienilor pentru a nelege provocarea i
aspectele de lung durat i consumatoare de timp pe care le implic fbromialgia.
Tratamentul este reprezentat de :
Metode ce intrerup ciclul durerii
A.Ageni farmacologici
1.Analgezic nonopioide pentru durerea uoar i moderat
2.Analgezice opioide pentru durerea moderat: codeine, hydrocodone, meperidine (demerol), oxycodone,
pentazocine, propxyphene
3.Analgezice opioide pentru durerea sever: hydromorphone, levorphanol, methadone, morphine, oxymorphone
4.Analgezice adjuvante
7 Antidepresive triciclice:amitriptyline, doxepin, imipramine, nortrptyline, trazadone
7 Anticonvulsivante: carbamazepine, phenytoin, clonazepam
107
7 Neuroleptics: fuphenazine, haloperidol
7 Antihistaminice: hydroxyzine, diphenhydramine
7 Miscellanous: dexamethasone
B.Infltraii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender
C.Injecii cu toxin botulinic tip A
D.Spray-uri criogene
Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului
1 Medicamente pentru relaxare musculara datorit unei aciuni complexe
2 Terapie de relaxare i tehnicii de presopunctur urmate de un program regulat i de lung durat de
stretching
3 Corectarea biomecanici corporale, a stresului i rutinei zilnice
A) Schema general de terapie cuprinde:
excluderea unor boli sistemice;
eliminarea factorului agravant sau declanator;
decelarea absenei sau existenei unei afectri articulare concomitente ce trebuie tratat specifc;
fzioterapie + acupunctur +/- antalgice + masaj:
n formele acute: masaj cu ghea / neteziri;
n formele cronice:
masaj zonal i local, insistent i profund;
pentru muchi, tendoane, ligamente: masajul manipulativ Terrier-Benz, masajul asociat cu
contracia muscular, metoda nceputului bun Bugnet
pentru fascii: masajul manipulativ Rabbe, metode californiene de fasciterapie (metoda Lehner,
metoda Rolf)
kinetoterapie: corectarea posturii bolnavului + tonifere muscular + ntindere muscular;
trebuie explicat bolnavului o regul cu caracter general: se rezolv de obicei n 7-10 zile i dac nu,
nu v alarmai pentru c s-ar putea s dureze luni de zile.
B) Schema particular de terapie:
1.dac se cunoate, tratarea cauzei care a dus la apariia sindromului (i, n special afectrile articulare i
posturile vicioase, terenul distonic neuro-vegetativ);
2.masaj cu ghea succedat de cldur local neutr n formele acute sau masaj uscat profund n formele
cronice;
3.fzioterapie excito-motorie;
4.exerciii de ntindere muscular i n special stretching;
5.medicaie tranchilizant i antalgic la nevoie;
6.acupunctur;
7.+/- Shiatsu, Touch for Health.
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.5.
1.Kelley H., Sledge R,: Textbook of Rheumatology - ffth edition, vol. 1, 2, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1997
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
4.6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC(LES)
Defniie i prevalen
Boal de cauz necunoscut n care esuturile i celulele sunt distruse de autoanticorpii patogeni i
108
complexele imune.
90% din cazurile de boala sunt la femei, de obicei la vrsta procreaiei, dar pot f afectai de asemenea
copiii, brbaii i vrstnicii.
In Statele Unite prevalena LES n mediu urban variaza intre 15 pana la 50 cazuri la 100 000 locuitori;
este mai frecvent la negrii dect la albi.
Patogenie i etiologie:
LES rezult din distrugerea tisular determinat de subseturi patogenice de autoanticorpi i
complexe imune.
Rspunsul imun anormal include:
1. hiperactivitate policlonal i antigen specifc a limfocitelor T i B i
2. reglare inadecvata a acestei hiperactivitati.
Aceste rspunsuri imune anormale rezult probabil din interaciunea dintre gene susceptibile i
mediu.
Factorii de mediu care determin LES sunt n general necunoscui, cu excepia ultravioletelor UV-B
(i uneori UV-A). Au mai fost implicai i ali factori ca ingestia unei salate (alfalfa sprouts) i chimicale
ca hidrazine. Dei unele medicamente pot induce o boal asemanatoare lupusului sunt diferene
notabile, clinice i de autoanticorpi, ntre lupusul indus medicamentos i lupusul spontan.
Sexul feminin reprezint sigur un factor de susceptibilitate -prevalena bolii la femei la vrsta
procreaiei este de 7-9 ori mai mare dect la brbai, n timp ce raportul femei:brbai este de 3:1 n
perioada pre i postmenopauza.
Rspunsul imun anormal se refer la producerea susinut de autoanticorpi i complexe imune.
Autoanticorpii caracteristici pentru LES sunt :
Autoanticorpii Incidena % Semnifcaie clinic
Antinucleari 90 Teste repetate negative fac diagnosticul de LES
Anti-ADN 70 Anti-ADN ds sunt relativ specifci pentru boala; cei
antiADNss nu sunt. cei antiADNss nu sunt.
Anti-Sm 30 Specifc pentru LES
Anti-RNP 40 Nespecifc
Anti-Ro(SS-A) 30 Nespecifc
Anti-La(SS-B) 10 Nespecifc
Antihistone 70 Mai frecvent n lupusul indus medicamentos (95%)
dect n cel spontan
Antifosfolipide 50 Nespecifc
Antieritrocit 60 Nespecifc
Antitrombocit/Antilimfoc 70 Nespecifc
Antineuronal 60 Nespecifc
Anti-P ribozomal 20 Nespecifc
Manifestari clinice
La debut, LES poate interesa numai un organ (alte manifestri apar mai trziu) sau poate f
109
multisistemic
Autoanticorpii sunt detectai de la debutul bolii.
Severitatea bolii variaz de la uoar i intermiten la persistent i fulminant.Cei mai muli pacieni
prezint perioade de exacerbare cu perioade de relativ acalmie.
Remisiuni adevrate cu absena simptomelor i care nu necesit terapie apar pn la 20% din cazuri.
Simptomele generale predomin de obicei i includ oboseala, stare de ru general, febr, anorexie i
pierdere ponderal.
Manifestri musculoscheletale :aproape toi pacienii prezint artralgii i mialgii; cei mai muli dezvolt
artrite intermitente. Durerea este adesea disproporionat fa de semnele fzice reprezentate de
tumefacii simetrice fuziforme ale articulaiilor(cel mai frecvent articulaiile interfalangiene proximale
(IFP)i metacarpofalangiene (MCF) ale minii, pumnii i genunchii), edemaierea difuz a miniilor i
picioarelor i tenosinovite. Deformrile articulare sunt neobinuite, 10% din pacieni dezvoltnd
deformri n gt de lebd a degetelor i a extremitii ulnare a articulatiilor MCF. Eroziunile sunt rare;
apar noduli subcutanai. Necroza ischemic a osului este o cauz frecvent a durerii de old, genunchi
sau umr,la pacienii tratai cu glucocorticoizi.
Manifestri cutanate: rash-ul malar (n future") este o erupie eritematoas fx, plat sau n relief pe
obraji i piramida nazal, adesea interesnd brbia i urechile. Este fotosensibil. Cicatricile sunt
absente, pot apare telangiectazii. O erupie eritematoas maculopapular mai difuz, predominant pe
zonele expuse la soare, este de asemenea ntlnit i indica boala activ.Alopecia poate apare.
- Lupusul eritematos discoid (LED) se ntlnete la aproximativ 20% din pacienii cu LES i poate f
desfgurant, ntruct leziunile prezint atrofe central i cicatrice cu pierderea defnitiv a apendicilor.
Leziunile din LED sunt circulare i caracterizate printr-o margine n relief eritematoas, cicatrici, obstrucii
foliculare i telangiectazii. Se ntalnesc la nivelul scalpului, urechilor, feei i a ariilor expuse la soare de pe
brae, spate i torace. Numai 5% din pacienii cu LED dezvolt ulterior LES..
- Pacienii cu lupus eritematos cutanat subacut (LEGS) reprezint o categorie distinct cu dermatite
extensive recurente.
- Pacienii cu LES, LED sau LEGS pot prezenta leziuni tegumentare vasculitice. Acestea includ purpura,
noduli subcutanai, infarcte la nivelul patului unghial, ulcere, vasculita urticarian, paniculit i gangren
la nivelul degetelor. Sunt frecvente la pacienii cu LES ulceratii superfciale, puin dureroase, la nivelul
gurii i nasului.
Manifestri renale :cei mai multi pacieni cu LES prezint depozite de imunoglobuline n glomeruli, dar
numai jumtate au nefrit manifest clinic, defnit prin proteinurie.Examenul de urin arat
hematurie, cilindrurie i proteinurie.Deoarece nefritele severe necesit tratament imunosupresor
agresiv cu doze mari de glucocorticoizi i ageni citotoxici n timp ce formele uoare nu necesit acest
tratament, biopsia renal ar putea furniza informaii care determin tactica terapeutic.
Sistemul nervos :n LES poate f interesat orice regiune a creierului, meningele, mduva spinarii, nervii
cranieni i periferici. Cea mai frecvent manifestare este disfuncia cognitiv uoar. Cefaleea este
frecvent. Pot apare convulsii de orice tip. Se ntlnete frecvent depresia i anxietatea. Puncia lombar
trebuie efectuat ori de cte ori simptomele SNC ar putea f rezultatul unei infecii, n special la
pacienii imunodeprimai
Sistemul vascular :tromboza vaselor de orice mrime poate constitui o problem major.Dei vasculita
poate produce tromboza, exist tot mai multe date c anticorpii antifosfolipide sunt asociai cu
producerea de trombi fr infamaie.n plus modifcrile vasculare degenerative dup ani de expunere
a vaselor sanguine la complexe imune circulante i hiperlipidemia ca urmare a terapiei cu
110
glucocorticoizi predispun pacienii cu lupus la boal coronarian degenerativ.
Manifestri hematologice :anemia bolii cronice se ntlnete la cei mai multi pacieni cu lupus activ.
Anemia hemolitic apare ntr-o proporie mic i rspunde de obicei la doze mari de glucocorticoizi;
cazurile rezistente pot benefcia de splenectomie. Leucopenia (de obicei limfopenia) este frecvent dar
se asociaz rar cu infecii recurente i nu necesit tratament.Trombocitopenia uoar este frecvent;
trombocitopenia sever cu sngerare i purpura apare la 5% dintre pacienti i poate f tratat cu doze
mari de glucocorticoizi. Dac trombocitele nu se refac la niveluri acceptabile in 2 sptmni, poate f
luat n discuie adugarea de ageni citotoxici i /sau splenectomia.
Sistem cardiopulmonar :pericardita este cea mai frecvent manifestare a lupusului cardiac.Miocardita i
endocardita (Libman Sachs) pot surveni.Pleurezia i revrsatele pleurale sunt manifestri obinuite ale
LES. Pulmonar apar pneumonia lupic ,fbroza interstiial sau hipertensiunea pulmonar care este o
manifestare grav i neobinuit. Manifestrile pulmonare rare cu mortalitate crescut includ
sindromul de detres respiratorie i hemoragia masiv intraalveolar.
Sistem gastrointestinal : simptomele includ grea, diaree i discomfort abdominal. Vasculita intestinului
este cea mai periculoas manifestare, exprimat prin durere acut abdominal cu caracter de cramp,
vrsturi i diaree. Poate apare perforaia intestinului i de regul necesit intervenie chirurgicala
imediat.Terapia glucocorticoid este util pentru toate aceste sindroame GI. Pancreatita acuta poate
apare i poate f sever, find rezultatul LES activ sau al terapiei cu glucocorticoizi sau azatioprina.
Valorile crescute ale transaminazelor serice sunt obinuite la pacienii cu LES activ, dar nu se asociaz
cu leziuni hepatice semnifcative
Manifestari oculare :vasculita retinian este o manifestare serioas; orbirea poate apare n cteva zile i
trebuie instituit o imunosupresie agresiv. Alte manifestri includ conjunctivita, episclerita, nevrita
optica i sindromul sicca.
Date de laborator
Diagnosticul de LES este confrmat de prezena anticorpilor antinucleari. Anticorpii antinucleari (AAN)
reprezint cel mai bun test screening. Un test AAN pozitiv susine diagnosticul de LES, dar nu este
specifc; AAN apar i la unii indivizi normali (de obicei n titru sczut);frecvena crete cu vrsta.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar (ADNds) i anti-Sm sunt relativ specifci pentru LES; ali anticorpi
prezentai n tabelul anterior nu sunt specifci
Anomaliile hematologice includ anemia (de obicei normocrom, normocitar i ocazional hemolitic),
leucopenia, limfopenia i trombocitopenia. Viteza de sedimentare a eritrocitelor se coreleaz cu
activitatea bolii la unii pacieni.
Sumarul de urin i creatinina seric trebuie efectuat periodic la pacientii cu LES. In nefrita activ
examenul de urin evidentiaz de obicei proteinurie, hematurie i cilindrii granulari sau celulari.
Sarcina
Fertilitatea este normal la pacientele cu LES, dar se ntlnesc frecvent avorturi spontane i nou-nscui
mori (10 pn la 30%),
Sarcina are efecte variate pe activitatea LES. Boala se agraveaz ntr-o proporie mic, n special n
primele 6 sptmni postpartum. Dac sunt absente manifestrile renale sau cardiace i activitatea LES
este controlat, sarcina poate f dus la termen n siguran la cele mai multe paciente, cu naterea de
copii normali. Lupusul neonatal, produs prin transmisia anticorpilor materni anti- Ro prin placent,
const din erupie tegumentar i (rar) bloc atrioventricular permanent. Se poate ntlni de asemenea
trombocitopenie tranzitorie datorita anticorpilor antiplachetari materni.
Diagnostic diferenial
111
Asociaia American pentru Reumatism a publicat criteriile pentru LES (tabelul 2). Cnd exist 4
manifestri, oricare de pe list, se stabilete diagnosticul de LES,cu o specifcitate de 98% i o
sensibilitate de 97%.
Criteriile din 1982 pentru clasifcarea lupusului eritematos sistemic
1 Rash malar Ertem fx,plat sau reliefat pe eminenele malare
2 Lupus discoid Plci eritematoase n relief cu cruste cheratozice aderente i obstrucii
foliculare;pot f prezente cicatrici atrofce
3 Fotosensibilitate
4 Ulceraii orale Includ ulceraii orale sau nazofaringiene observate de medic
5 Artrite Artrite neerozive afectnd 2 sau mai multe articulaii periferice
caracterizate prin tumefere,durere sau exudat
6 Serozita Pleurita sau pericarditaafrmat pe ECG sau evidenierea lichidului
pericardic
7 Afectare renal proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 + sau cilindrii celulari
8 Afectare neurologic Convulsii sau psihize fr alte cause
9 Afectare hematologic Anemie hemolitic sau leucopenie (mai puin de 4000/microl sau limfopenie
(mai putin de 1500/micro.l) sau trombocitopenie ( mai putin de 100.000/microl)
n absena medicamentelor ce o pot induce
10 Anomalii imunologice Preparate positive pentru celuleLE sau anticorpi antiADN dc sau anti-Sm
sau VDRL fals positive
11 Anticorpi antinucleari Titru anormal de anticorpi antinucleari(AAN),determinai prin
imunoforescen sau orice alt tehnica echivalent,n orice moment,n
absena medicamentelor cunoscute a induce AAN
Boala la debut limitat la cteva sisteme este mai difcil de clasifcat; pot trece ani pentru un
pacient pn s fe ndeplinite criteriile. Bolile cu care LES poate f confundat includ:
artrita reumatoid
variate forme de dermatit
boli neurologice ca epilepsia, scleroza multipl i tulburri de ordin psihiatric
boli hematologice ca purpura trombocitopenic idiopatica
posibilitatea unui lupus indus medicamentos trebuie avut ntotdeauna n vedere
Lupusul indus medicamentos
Multe medicamente pot determina un sindrom asemntor lupusului printre care procainamida,
hidralazina, izoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, practolol, metildopa, chinidina,
interferon alfa i posibil hidantoina, ethosuximide i contraceptivele orale. Sindromul este rar cu
toate medicamentele expuse, cel mai frecvent ntlnindu-se la procainamid i hidralazin.
Exist o predispoziie genetic pentru lupusul indus medicamentos, determinat n parte de rata
acetilrii medicamentului.
Cele mai frecvente sunt manifestrile sistemice i artralgiile; poliartrita i pleuropericardita apare
n 25-50% din cazuri. Manifestrile renale i SNC sunt rare.
Toi pacienii au AAN i cei mai muli au anticorpi antihistone. Anticorpii anti-ADNds i
112
hipocomplementemia se ntlnesc rar, ceea ce reprezint un criteriu important n diferenierea
lupusului indus medicamentos de lupusul idiopatic.
Se poate ntlni anemia, leucopenia, trombocitopenia, crioglobuline, factor reumatoid, VDRL fals
pozitiv i test Coombs direct pozitiv.
Prima msur terapeutic este ntreruperea administrrii medicamentului incriminat; la cei mai
muli pacieni simptomele se amelioreaz n cteva sptmni. Dac simptomele sunt severe se
indic o cur scurta (2 pn la 10 sptmni) de glucocorticoizi. Rar simptomele persista mai mult
de 6 luni; AAN pot persista ani. Cele mai multe din medicamentele cunoscute a induce lupus se
pot administra n sigurana la pacienii cu LES idiopatic.
Prognostic
Supravieuirea pacienilor cu LES este de 90 pn la 95% la 2 ani i de 63 pn la 75% la 20 ani
Urmtorii factori se asociaz n multiple studii cu un prognostic sever: (mortalitate de
aproximativ 50% n 10 ani)
-valori crescute ale creatininei serice (>1,4 mg/dl),
-hipertensiunea,
-sindromul nefrotic (proteinurie n 24 ore >2,6g),
-anemia,
-hipoalbuminemia i hipocomplementemia n momentul diagnosticului i
-starea socioeconomic precar..
Invaliditatea la pacienti cu LES este frecvent. Totui 20% dintre pacieni prezint o remisiune a
bolii (cu o durat medie de 5 ani) indiferent de severitatea bolii n momentul diagnosticului.
Aproximativ 50% dintre acestia rmn n remisiune pentru decade i probabilitatea remisiunii
crete cu fecare decad de la stabilirea diagnosticului.
Tratament medicamentos
Nu exist tratament curativ n LES.Remisiunile complete sunt rare.Scopul tratamentului este:
1.S controleze puseele acute severe de boal
2.S stabileasc strategii de ntreinere n care simptomele sa fe suprimate la nivel acceptabil,de
obicei cu preul unor efecte advere medicamentoase
Aproximativ 25% dintre bolnavii de LES prezint forme uoare de boal,fr manifestri care s le pun
viaa n percol.Acetia trebuie tratai fr glucocorticoizi.
Artralgiile,febra i serozitele uoare pot f ameliorate cu antiinfamatoare
nesteroidiene(AINS) incluznd salicilaii.Trebuie menionat c efectele adverse ale AINS
manifestate prin creteri ale transaminazelor serice,meningit aseptic i disfuncii renale
sunt frcvente n LES.
Dermatitele,astenia ,artritele pot rspunde la antimalarice.
Manifestrile severe cu potenial letal ale LES i care rspund la imunosupresoare trebuie tratate cu doze
mari de glucocorticoizi(1 pn la 2mg/kg corp/zi).Efectele nedorite ale terepiei cornice cu
glucocorticoizi includ:habitus cushingoid, cretere ponderal, hipertensiune, infecii, fragilitate capilar,
hirsutism, acne, accelerarea osteoporozei, osteonecroz ischemic, catract, glaucoma, diabet zaharat,
miopatii, hipokaliemie, menstruaii neregulate, iritabilitate, insomnie i psihoz.
Folosirea agenilor citotoxici(azatioprina,clorambucil,ciclofosfamid) este probabil benefc pentru
controlul bolii active, reducerea frecvenei puseelor de boal i reducerea necesarului de steroid.Efectele
adverse nedorite ale agenilor citotoxici sunt reprezentate de:supresia mduvei osoase, creterea
numrului de infecii ci germeni oportuniti cum ar f herpes zoster, insufciena ovarian ireversibil,
113
hepatotoxicitate (azatioprina), toxicitate la nivelul vezicii urinare (ciclofosfamid), alopecie i risc crescut
de malignitate. Azatioprina este cel mai puin toxic medicament.Ciclofosfamida este cel mai efcace dar i cel
mai toxic medicament.
Terapia de recuperare medical mbin elementele de terapie prezentate al strile patologice anterioare n
funcie de manifestrile clinice, stadiul i perioada de activitate a bolii
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.6.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 2062-2068
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998

4.7. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
I. Ischemia cerebral
Defniie, Etiologie:
- produse de o reducere focal( embolie) sau generalizat (hipotensiune sistemic ex: sincop) a
fuxului cerebral, cu durat de cteva secunde sau minute; dac oprirea dureaz mai mult de cteva
minute apare infarctizarea esutului cerebral
Evaluarea imagistic:
- CT ul exclude imediat hemoragia ca find cauza accidentului vascular, dar nu poate evidenia
ischemia din primele 24-48 ore
- RMN ofer date sigure despre localizarea i ntinderea infarctului n intervalul primei ore de la
debut
- Angiografa cerebral cea mai de ncredere metod de evaluare a sistemului cerebro-vascular,
poate detecta stenoze severe i formarea de trombi murali la bifurcaia arterei carotide comune
i a vaselor intracraniene, respectiv ocluzia embolic a ramurilor vaselor cerebrale.
- PET; explorarea fuxului sanguin cu xenon
Manifestri clinice:
n funcie de artera afectat
1. Artera cerebral medie:
- paralizia de partea controlateral a feei
- paralizia de partea controlateral a braului i piciorului
- diminuarea sensibilitii n aceeai arie
- afazie motorie
- afazie central
- surditate verbal
- agnozie digital
- agrafe senzitiv
- acalculie, alexie, dezorientare stnga-dreapta, hemianopsie omonim = Sd. Gerstmann
2. Artera cerebral anterioar:
- paralizia plantei i gambei de partea opus leziunii
- pierderea cotical a sensibilitii degetelor de la picioare , plant i gamb
- incontinen urinar
- rigiditate paratonic
- abulie(mutism akinetic)
- tulburri de mers i de meninere a poziiei
114
- dispraxia membrelor stngi
- afazie tactil n membrele stngi
3. Artera coroid anterioar:
- hemiplegie controlateral
- hemianestezie i hemianopsie omonim
4. Artera carotid intern:
dac sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare i mijlocii n prezena unui poligon Willis
incomplet.
- abulie
- stupor cu hemiplegie
- hemianestezie
- afazie sau anozognozie
5. Artera cerebral posterioar:
a). Teritoriul periferic(localizarea leziunii n segmentul postcomunicant):
- hemianopsie omonim controlateral
- cecitate cortical, acromatopsie
- halucinaii vizuale elementare
- dislexie verbal
- sindrom Balint: ataxie optic i ocular
- tulburri de memorie
- dezorientare topografc
- halucinaii complexe
b). Teritoriul central(localizarea leziunii n segmentul precomunicant al arterei cerebrale posterioare sau n
ramurile sale penetrante):
- sindrom talamic al lui Djerine i Roussy: pierderea controlaterale a sensibilitii unui
hemicorp superfcial(termic, dureroas) i profund(proprioceptiv, tactil), durere,
disestezii spontane, coreoatetoz, tremorul intenional, micri spasmodice ale minilor
- sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloas ncruciat cu paralizie de nerv III
ipsilateral
- sindrom Weber: paralizie de nerv III i hemiplegie controlateral
- sindrom. Claude: paralizie de nerv III i ataxie controlateral
- tremor intenional ataxic, ritmic controlateral postural
- hemiplegie controlateral
- hemibalism controlateral
6. Arterele vertebrale i cerebrale posteroinferioare
a).Sindrom bulbar medial:
1. de partea leziunii: paralizia cu atrofe a unei jumti de limb
2.. de parte opus leziunii:
- paralizia minii i piciorului(respectare feei)
- scderea sensibilitii tactile i proprioceptive pe hemicorp
b). Sindrom bulbar lateral:
1. de partea leziunii:
- durere, parez, sensibilitate sczut pe hemifacies
- ataxia membrelor
115
- cdere spre partea leziunii
- nistagmus, vertij
2.. de parte opus leziunii:
- sensibilitate termic i dureroas diminuat pe hemicorp
c). Sindrom de arter bazilar: paralizia sau pareza tuturor extremitilor i a musculaturii inervate la
nivel bulbar
Entiti clinice
Boala lacunar
Defniie.
- se refer la infarctul consecutiv ocluziei datorate aterotrombozei sau lipohialinozei uneia din ramurile
penetrante ale poligonului lui Willis, ale trunchiului arterei cerebrale mijlocii sau ale arterelor vertebrale
sau arterei bazilare.
Sindroame lacunare:
1.hemiparez motorie pur
2.atac senzitiv pur
3.hemiparez ataxic
4.dizartrie i o nendemnare a minii i braului
5.hemiparez motorie pur cu afazie motorize
Tratamentul AVC aterotrombotic:
A. Tratamentul proflactic
-combaterea factorilor de risc ai aterosclerozei
B. Tratamentul afeciunii acute
1.Agenii antiagregani antiplachetari
- Aspirina
- Dipiridamol
- Ticlopidina
2. Terapia anticoagulant
- Heparina
- Warfarina
3. Terapia chirurgical(endarterectomia carotidian)
- n cazul bolii aterosclerotice ocluzive
Embolismul cerebral
Manifestri clinice:
- debut brusc, defcit neurologic maximal
a)Artera cerebral medie:
- Sindrom frontal opercular: parez facial i afazie sau dizartrie sever
- Sindrom plegic brahial tulburri senzoriale corticale
- Sindrom de agnozie vizual stng
- Sindrom cu afazie Broca sau Wernicke
b)Artera cerebral posterioar:
- hemianopsie brusc
c). Artera cerebral anterioar
- instalarea brusc a unei pareze sau tulburri de coordonare la nivel plantar
Tratament:
116
A. Tratamentul proflactic
B. Tratamentul acut
1.Terapia anticoagulant
2.Ageni antiplachetari
II. Hemoragia intracerebral
1. Hemoragia intracerebral hipertensiv
Manifestri clinice:
Cele mai frecvente localizri:
1. Ganglionii bazali:
- hemiparez
- pierderea sensibilitii pe hemicorp
- hemianopsie controlateral
- afazie(emisfer dominant)
- obnubilare, stupor com
- deviaie ocular
2. Cerebel:
- vrsturi
- ataxie
- deviaie ocular
- obnubilare
- cefalee occipital
- incapacitarea de a merge sau de asta n picioare
3. Punte:
- debut brutal al comei
- deviaie ocular
- pareza micrilor oculare
- decerebrare sau tonus fasc
- respiraie ataxic
Tratament:
A. Proflaxie
- reducerea hipertensiunii arteriale
B. Tratamentul acut
1.Tratarea hipertensiunii severe(evitarea hipotensiunii)
2.Reducerea presiunii intracraniene
- Manitol
3.Tratamentul chirurgical(evacuarea hematomului)
-n cazul hemoragiilor cerebeloase cu hematoame mai mari de 3cm
diametru
2. Hemoragia subarahnoidian
a. Anevrismul sacular
- cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian
Manifestri clinice:
117
1. Semne prodromale: pot semnala prezena unui anevrism sacular nerupt sau creterea n dimensiuni a
acestuia( de ex: paralizie de nerv III, dilatare pupilar, pierderea refexului fotomotor, durere localizat
supra-retroorbital indic prezena unui anevrism la nivelul arterei comunicante posterioare)
2. Defcite neurologice tardive:
- reruptura
- hidrocefalia
acuta: stupor, com
subacut: somnolen progresiv, abulie, incontinen
cronic: difculti n mers, abulie, incontinen
- vasospasm cu semne tipice pentru teritoriile vasculare implicate:
spasmul arterei cerebrale medii produce hemiparez controlateral i
disfazie
Tratament:
1. Repararea timpurie a anevrismului
2. Reducerea presiunii intracraniene:manitol,hiperventilaie uoar,sedare
3. Hidratare adecvat cu evitarea riscului de ischemie cerebral
b. Anevrismul gigant
- cu diametrul mai mare de 2,5 cm
- cele mai frecvente localizri sunt teritoriul carotidei interne intracraniene, bifurcaia
arterelor cerebrale medii
c. Anevrismele micotice
- produse de emboli infectani din endocardita bacterian, care determin degenerescena
septic a arterelor, cu dilataie i ruptur ulterioar
d. Malformaiile arterio-venoase(MAV)
- sunt mai frecvente la brbai; agregare familial
- manifestrile clinice sunt cel mai frecvente ntre 10 i 30 ani
- 50% din cazurile de MAV devin manifeste prin hemoragie intracerebral, aceasta putnd f masiv
ducnd la deces rapid, sau poate f mic (diametrul de 1cm), ducnd la simptome minore de focar sau
asimptomatic
- hidrocefalia poate rezulta cnd vena lui Galen se lrgete i se transform ntr-un canal de drenaj
- simptomele i semnele principale sunt :
- cefalea
- crize epileptice
- hemiplegia asociat cu cefalee
Tratament:
1. Excizia chirurgical
2. Obliterarea radiologic intervenional
e. Alte cauze de hemoragii intracraniene:
3.traumatismele
4.boli hematologice
5.tumorile cerebrale primare sau metastatice
6.encefalopatia hipertensiv
Evaluarea imagistic a accidentelor vasculare hemoragice
118
- CT detecteaz cu acuratee toate hemoragiile acute cu un diametru de cel puin 1 cm din emisferele
cerebrale sau cerebeloase, fr a putea detecta hemoragiile pontine mici.
- CT cu substan de contrast poate evidenia canalele unei MAV nainte de ruptur
- RMN poate evidenia malformaiile arterio-venoase ca surs a hemoragiilor
Terapia de recuperare medical
a.Sindroamele piramidale. -principii
1. Combaterea spasticitii:
prevenirea i combaterea stimulilor nociceptivi i a spinelor iritative cutanate, vezicale, digestive,
ortopedice
traciuni lente n ax ale membrelor precedate de exerciii respiratorii i tehnici sau metode de relaxare;
tehnici i metode de facilitare neuro-muscular;
posturri sau imobilizri funcionale
biofeedback-ul Basmajan
2. Reeducarea muscular:
tehnici i metode de facilitare neuro-muscular;
controlul i lupta contra apariiei defotmaiilor ortopedice axiale
reedecarea echilibrului, mersului, prehensiunii
lupta contra sincineziilor
b.Hemiplegia
Recomandri cu caracter general n funcie de gravitate
1) Hemiplegia profund
ngrijirea bolnavului la pat cu tratament de postur,micri pasive i masaj.
Dezvoltarea sinergiei primitive de fexie i extensie.
Facilitarea neuro-proprioceptiv.
Folosirea spasticitii la nceput pentru executarea micrilor,iar cnd devine o piedic, crioterapie.
Amplifcarea micrilor prin exerciii sintetice i ergoterapie.
Ridicarea la vertical i nvarea mersului.
Tratamentul parezei faciale.
2) Hemiplegia de gravitate intermediar
Folosirea poziiilor inhibitoare.
Micrile libere numai cnd muchii au o for de gradul 3.
Micrile globale la nceput, mai puin cele analitice.
Micrile articulaiilor distale,numai cele care sunt opuse micrilor primitive.
Ridicarea la vertical,trecnd prin toate celelalte poziii.
Reeducarea mersului.
Reeducarea prehensiunii.
3) Hemiplegia frustr
n primele sptmni se urmrete reeducarea dup tehnica Bobath.
Se vor stimula contraciile sinergice,numai cele care reproduc schemele normale i vor f inversate
cele primitive.
Micrile globale se desfoar pe o traiectorie diagonal,n special pe cea nefolosit de bolnav.
Terapia n funcie de stadiul bolii
1.Stadiul iniial ( fasc )
alternarea decubiturilor;
119
posturri alternante
exerciii generale de respiraie i localizate pentru hemitoracele afectat
poziionarea membrelor n poziii fziologice6 mobilizri pasive lente la amplitudinea maxim care
nu produce durere
meninerea memoriei kinestizice i a propriocepiei prin mobilizri pasive fziologice sub control
vizual n oglind
debutul utilizrii metodelor de facilitare neuro-muscular proprioceptiv
2.Stadiul mediu ( de spasticitate ) i cronic
combaterea spasticitii i recuperarea neuro-motorie progresiv:
- continuarea mobilizrilor pasive ale tuturor articulaiilor
- ntinderi musculo-tendinoase lente
- metoda Bobath6 metoda Kabat
- utilizarea sincineziilor prin metoda Brunnstrom
- reeducarea micrii prin folosirea refexelor tonice ale gtului i a celor labirintice i a elementelor
exerciiului fzic terapeutic
- tecerea treptat de la micarea cu rezisten la micarea activ voluntar
- corectarea posturii i aliniamentului corpului n staic, mers, activitile cotidiene concomitent cu
reeducarea echilibrului
- reeducarea sensibilitii
- terapie ocupaional
- hidrokinetoterapie
combaterea dezaxrilor:
- masaj Cyriax, masajul SNP6 manipulri i elongaii, traciuni ale coloanei vertebrale i membrelor;
- posturri i imobilizri funcionale
- utilizarea de mijloace ortopedice corective n ortostatism i mers
combaterea complicaiilor:
- durerilor prin manipulrile membrelor i masaj antalgic,
- edemelor prin drenaj manual limfatic, i gimnastic vascular Burger
- depresiei prin masaj sedativ i tehnici sau metode de relaxare
Bibliografe selectiv a subcapitolului 4.7.
1.Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Ediia a II-a n limba romn,volumul 2, Editura
Teora 2001 ; p. 2557-2583
2.DeLisa J et al: Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition, Lippincot-Raven
Publishers, Philadelphia, 1998
120
CUPRINS
1. INTRODUCERE-pag.2
2. TEHNICILE I METODELE RECUPERRII MEDICALE-pag.3
2.1. FACTORII NATURALI DE CUR-pag.3
2.2. HIDROTERMOTERAPIA-pag.17
2.3. ELECTROTERAPIA-pag.28
2.4. MASAJUL-pag.36
2.5. KINETOTERAPIA-pag.41
3. METODE DE EVALUARE N RECUPERAREA MEDICAL-pag.58
4. RECUPERAREA MEDICAL N PRINIPALELE TIPURI DE PATOLOGIE-pag.74
4.1. BOALA ARTROZIC-pag.74
4.2. LOMBALGIA-pag.77
4.3. ARTRITA REUMATOID-pag.83
4.4. SPONDILITA ANCHILOZANT-pag.88
4.5. SINDROAMELE MIOFASCIALE SAU FIBROMIALGICE-pag.93
4.6. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC-pag.96
4.7. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE-pag.100
121