ADENOMUL DE PROSTATA

Prostata

glandă anexă a aparatului genital masculin

situată în spaţiul subperitoneal pelvin, retropubian şi prerectal, în loja prostatică
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientată superior şi apexul inferior
străbătută de uretra prostatică
formată din capsulă şi parenchim
componenta epitelială / stromă = 45%/55%
glandă cu secreţie exocrină – lichid prostatic
pH=6,5
bogată în enzime proteolitice
conţine zinc (intervine în apărarea antimicrobiană) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine şi
acid citric

glandă hormono-dependentă
testosteronul influenţează în special porţiunea epitelială (acinii glandulari)
estrogenii influenţează în special stroma prostatică
prolactina potenţează acţiunea testosteronului şi fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice
inhibina reglează circuitul hipofiză-prostată-testicul

Prostata – împărţire anatomică

lob anterior - foarte puţin dezvoltat

lob posterior - reprezintă partea periferică a prostatei
lob median - situat spre colul vezical
doi lobi laterali

Prostata – împărţire anatomo-clinică

prostata centrală (periuretrală) situată de la baza glandei până la veru montanum, la acest nivel
dezvoltându-se de obicei adenomul de prostată
prostată periferică, din care se dezvoltă în special adenocarcinomul de prostată

Prostata – împărţirea McNeal

zonă centrală (în jurul uretrei prostatice)

zonă tranziţională
zonă periferică

Adenomul de prostata
Etiopatogenie

incomplet elucidată
alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii, dar nu şi
declanşarea acesteia.
Debutul real este microscopic în jurul vârstei de 45 de ani
Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani au adenom de prostată macroscopic

Anatomie patologica
patologica

Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca volum
uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii,
determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g

Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-
conjunctive care compartimenteaza adenomul în lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase
si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
acini glandulari
fibre musculare netede (majoritare)
fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.

Manifestari clinice

Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale

3 faze:
faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical);
faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.).
faza de asistolie (retentie completa de urina).

Simptomatologie

polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna

disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".

Repercusiunile obstacolului subvezical

- hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane)

- diverticulii vezicali dobanditi
- rezidiul vezical (< 300 ml.)
- retentia cronica incompletã de urinã cu distensie vezicala (> 300 ml.)
- retentia completa de urina (glob vezical)
- litiaza vezicala
- afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza
si reflux vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-
pielo-caliceala si reflux pielo-renal
- infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale

Examen clinic

inspectia regiunii hipogastrice

palparea si percutia hipogastrica
examenul lombelor
tuseul rectal cu palpare bimanuala

Inspectia regiunii hipogastrice

deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de
urina

Palparea si percutia regiunii hipogastrice

Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita
superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica
localizarea (la mobilizarea pacientului)
Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne
clinice de insuficienta renala cronica in faza de uremie.

Examenul lombelor
Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi

Tuseu rectal cu palpare bimanuala

dupa ce pacientul a urinat
evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei
Caractere
crestere de volum (>3/4 cm)
sant median sters
bine delimitata
suprafata neteda
consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata)
nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
mobila
vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR

“Scorurile prostatice”
Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice
apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor
nu sunt “real” obiective
difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul
 Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata
IPSS – cel mai utilizat

Diagnostic diferential

adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune

prostatita acuta (abces prostatic)

Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori
renitenta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col

Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la
schimbarea pozitiei

adenocarcinom de prostata
prostatita acuta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
tumora vezicala cu dezvoltare in col
stricturi uretrale
calculi uretrali
tumori uretrale
stenoza de meat uretral
fimoza, parafimoza
vezica neurologica
dissinergism uretrovezical
corpi straini uretrali sau vezicali.

Complicatii

Retentie de urina

Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina

Glob vezical dureros
Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala

Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita)

Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,
poate impune interventie de urgenta)
Litiaza vezicala
Diverticuli vezicali dobanditi
Insuficienta renala
Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari)

Explorari paraclinice
Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica
Uretrocistoscopie

Analize uzuale

Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara,
densitate urinara, examen sumar de urina, urocultura.

PSA cu free PSA

Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen)
VN: 0 – 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata.
Free PSA – fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna

2. Ecografia

Endorectala – cea mai importanta

Abdominala
Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat
caracterele prostatei adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior.
Apreciaza:
Marimea
Raporturile
Structura
Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

3. Probe urodinamice

Apreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-
sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului
striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.
prostata.

4. Explorari radiologice

RRVS
Urografia intravenoasa
Uretrocistografia retrograda

RRVS
Poate evidentia
• Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare
• Litiaza vezicala secundara
• Calcificari prostatice

Urografia intravenoasa

Nu este indicata de rutina.

Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: “vezica cu dublu contur”
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere “in carlig de undita” sau “in J”
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica “in lama de iatagan”
Reziduu vezical postmictional

Uretrocistografia retrograde

Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei
subvezicale.

Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica

In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
• Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament

Alternative de tratament:
Medical
Chirurgical
Endourologic
Particularitati in alegerea tratamentului

Marimea adenomului
- Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 – 100 g)
ce nu dau decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante
- Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala)
- Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical

Localizarea
- In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP.
- In lobii laterali – adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR.
- Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomul trilobat

Componenta histologica a adenomului prostatic

- Ar necesita punctie prostatica endorectala
- Nu a intrat in uzanta
- Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau
componenta musculara (tratament cu alfa blocante)

Asocierea clinica:
- Zone dure – biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA
- Adenomita – tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 – 14 zile
- Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru reechilibrarea
valorilor catabolismului azotat.

Episoade de RCU in antecedente

- De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic

Teste urodinamice
- Gradul obstructiei

Investigatia radiologica
- Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,
tumora vezicala)
- Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)

Varsta pacientului
- Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual

Posibilitati tehnice
Optiunea pacientului

Tratament medical

Exista 2 principii terapeutice:

Alfa – blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede

Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare.

Alfa – blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc.

Inhibitori de 5 alfa reductaza

Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR

Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicala

Tratament endourologic
TURP
TUIP
Ablatie cu Laser (Green Laser)
Termoterapie
TUNA
HIFU

Alte procedee minim invazive

Senturile prostatice (Memokath)