Sunteți pe pagina 1din 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

" N. TESTEMIANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

FI DE OBSERVAIE CLINIC

Numele, prenumele bolnavului:


Diagnosticul clinic: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, n segmentul
S2 al plmnului drept, faza evolutiv cu destrucie. BAAR negativ
Caz Nou
Complicaii: absente
Boli asociate: absente
Controlat:
Nota:
Studentul:
Chiinu 2015

FIA DE OBSERVAIE CLINIC


I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele:
Vrsta
sexul
Profesiunea i specialitatea
Domiciliul
Data internrii:
Diagnosticul de trimitere:
Tuberculoz pulmonar infiltrativ du distrucie i diseminare
Diagnosticul de internare:
Tuberculoz pulmonar infiltrativ evolutiv cu distrucie i
diseminare plmnul drept, Caz nou
Diagnosticul clinic: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, n segmentul S2 al plmnului drept,
faza evolutiv cu destrucie. BAAR negativ Caz Nou.
II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuze la internare:
La momentul internrii pacientul prezint urmtoarele acuze:
tuse periodic, preponderent seac
dispnee la efort
slbiciuni pronunate
tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Acuze n ziua curaiei: nu a prezentat.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: satisfctoare.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
pielea- culoarea roz umede i turgorul pstrat. Modificri patologice - erupii,
depigmentaie, leziuni de grataj - absente.
mucoase vizibile- culoarea roz, umede, Modificri patologice absente.
esutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform.
Gradul de nutriie - satisfctor
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: nu se palpeaz.
Sistemul osteo-articular: fr modificri.

APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
Dispneea: mixt, intensitate medie, apare la efort moderat.
Tusea: sonor, periodic, uscat.
Sputa: absent.
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: form obinuit, simetric, participarea uniform a ambelor hemitorace n
actul de respiraie.
Tipul respiraiei mixt,.ritmic, frecvena micrilor respiratorii 17/minut.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie.
Cutia toracic este elastic
Puncte dolore absente
Vibraia vocal pe regiuni simetrice a cutiei toracice fr modificri.
Percuia
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice
clar pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
lin. medioclavicular
lin. axilar anterioar
lin. axilar medie
lin. axilar posterioar
lin. scapular
lin. paravertebral

dreapta
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Spaiul intercostal 6
Coasta a 6-a
Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a
La nivelul vertebrei
Th 11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie
7 cm

stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a
La nivelul vertebrei
Th 11
7 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular diminuat pe dreapta.
APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuze: nu prezint
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide absent,
turgescena sau dilatarea venelor absent.
Pulsaii patologice: nu se determin.
Palpaia
Caracteristica ocului apexian sediul 1 cm medial de linia medioclavicular stng,
amplitudinea normal, puternic.

ocul cardiac absent.


Percuia
Matitatea relativ: fr modificri.
Auscultaia
Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian
sunt ritmice.
Tensiunea arterial
TA = 120/80 mm col. Hg
APARATUL DIGESTIV
Acuze: nu prezint.
Inspecie
Abdomenul: forma obinuit, particip n actul de respiraie.
Palpare
Palpare superficial:
ncordarea muchilor abdominali absent, regiuni dureroase absente.
Semnul de iritare peritoneului (simptomul Sciotkin-Bloomberg) negativ.
Ficatul este neted, indolor, marginea inferioara situata la nivelul rebordului costal drept.
SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: edeme superioare absente.
Inspecia
Tumefiere, hiperemia pielii n regiunea lombar absente.
Edeme: absente.
Palpaia
Rinichii nu e palpeaz.
Percuia
Semnele de tapotament (Giordano) i Pasternaki, negative bilateral.
SISTEMUL ENDOCRIN
Modificri din parte sistemului endocrin nu se atest.
STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Pacientul este bine dispus, constiinta este clar. Dereglri de sensibilitate sau motorii nu se
atest.
VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza datelor anamnestice: tuse periodic, preponderent seac
dispnee la efort
slbiciuni pronunate
tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Hemoptizie masiv
Prezena contactului cu un bolnav de tuberculoz, ntr-o stare de infecie gripal.

Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta.


Lund n consideraie aceste date se presupune localizarea patologiei la nivelul
plmnului drept, din prezena contactului cu bolnavul de tuberculoz n anamnez se
suspecteaz tuberculoza pulmonar, cu localizare n plmnul drept.
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
1. Radiografia de ansamblu a toracelui 16/09/2015
n plmnul drept cmpul superior se determin o opacitate neomogen,
intensitate subcostal, contur nedelimitat.
2. Bronhoscopia 24/09/2015
Traheobronit atrofic, difuz, n remisie, cu secret muco-seros
S-a colectat material pentru examenul de laborator.
3. Examen microbliologic (lavaj bronic) 16/09/2015
microscopic NEGATIV
GXpert
NEGATIV
Examen microbliologic (lavaj bronic) 16/09/2015
microscopic NEGATIV
GXpert
NEGATIV
Examen microbliologic (lavaj bronic) 21/09/2015
microscopic NEGATIV
GXpert
NEGATIV
Examen microbliologic (lavaj bronic) 22/09/2015
microscopic NEGATIV
GXpert
NEGATIV
Examen microbliologic (lavaj bronic) 23/09/2015
microscopic NEGATIV
GXpert
NEGATIV
4. Analiza general a sngelui
1. 15/09/2015
WBC
9.4x109
LY
3.1x109
MO
0.3 x109
GR
6.0 x109
LY%
32.9%
MO%
3.2%
GR%
63.9%
RBC
4.68x x106
HgB
14.5g/dl
HCT
31.9%
MCV
68.1 fl
MCH
30.9 pg
MCHC
45.4 g/dl
RDW
15.2%
PLT
292 x103
PCT
0.204%

MPV
PDW
IC
VSH
2. 13/10/2015
WBC
LY
MO
GR
LY%
MO%
GR%
RBC
HgB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
PCT
MPV
PDW
IC
VSH
5. Analiza biochimic a sngelui
15/09/2015
L-amilaza
Uree
Creatinin
Bilirubina total
Glucoza
ALAT
ASAT

7.0 fl
10.8 fl
0.95
16 mm
7.4 x109
3.0 x109
0.4 x109
4.0 x109
40.5%
5.4%
54.1%
4.64 x106
15.6 g/dl
33.6%
72.4 fl
33.6 pg
46.4 g/dl
15.5%
248 x103
0.181%
7.3 fl
12.8fl
1,02
7 mm

84.3
4.1
73.5
8.75
5.7
24.6
29.2

13/10/2015
Bilirubina total
8.75
ALAT
36.4
ASAT
38.7
n dinamic se observ o mic nrutire a Aminotranferazelor hepatice
ceea ce denot o aciune toxic a preparatelor antituberculoase asupra
ficatului.
6. Analiza sngelui RW 16/09/2015
NEGATIV
7. Analiza sngelui la marcherii HIV 16/09/2015
NEGATIV

8. Examenul urinei
15/09/2015
Cantitatea 110ml
Culoarea
galb.
Densitatea 1020
Glucoza
neg.
Reacia
neutr
Transparena transp.
Proteine
neg.
Microscopic
Epiteliu plat 3-4
Epiteliu renal 2-6
Sruri foarte puini
13/10/2015
Cantitatea 70ml
Culoarea
galb.
Densitatea 1019
Glucoza
neg.
Reacia
acid
Transparena transp.
Proteine
neg.
Microscopic
Epiteliu plat 1-2
Epiteliu renal 0-3
Sruri oxalai 3-7
VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL
Cancer pulmonar
Criteriu de difereniere
De obicei central, la
Examenul radiologic
nvelul
hilului,
cel
periferic se determin
prontr-o
opacitate
nodular
Febr nalt
Temperatura corpului
Se
poate
determina
nodulul
tumoral,
n
lumenul bronhiei, sau n
peretele acesteia.
Nu

IX.

Bronhoscopia

Contact cu persoane
bolnave de tuberculoz
Virsta

Tuberculoza pulmonar
Opacitate neomogen,
intensitate
subcostal,
contur nedelimitat
subfebrilitate
Broit atrofic difuz

Da

Mai mult de 40 ani,


Orice vrst
fumtor de mult timp
Poate
decurge
fr
Analiza sngelui
Anemie hipocrom
manifestri hematologice
DIAGNOSTICUL CLINIC
Avnd la baz urmtoarele date:
n baza datelor anamnestice: tuse periodic, preponderent seac
dispnee la efort
slbiciuni pronunate

tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Hemoptizie masiv
Prezena contactului cu un bolnav de tuberculoz, ntr-o stare de infecie gripal.
Obiectiv:Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta.
Examen paraclinic: n plmnul drept cmpul superior se determin o opacitate
neomogen, intensitate subcostal, contur nedelimitat.
Analiza sngelui: anemie hipocrom uoar i VSH accelerat.
Se stabilete diagnosticul: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, n segmentul S2 al
plmnului drept, faza evolutiv cu destrucie. BAAR negativ Caz Nou.
X.

TRATAMENT
1. Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent) diversa,
bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului
2. Tratament etiologic (chimioterapia)
Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoz, avnd BAAR "-" i
fiind caz nou depistat de tuberculoz.
Schema tratamentului conform categoriei I
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Pirazinamida 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi)
Etambutol 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi)
Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a
sputei, n caz de BAAR "+", tratamentul se va continua nc 1 lun cu aceeai schem
de tratament. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR, regim
zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia

Piridoxina 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea hipovitaminozei


B6 )
Compr. Silimarin 100mg (1comprimat x 3 ori/zi)
XI.EPICRIZA
Pacientul ,cu acuzele tuse periodic, preponderent seac dispnee la efort, slbiciuni
pronunate, tranpiraie abundent, subfebrilitate, vertij, dureri toracice.
Prezena contactului cu un bolnav de tuberculoz, ntr-o stare de infecie gripal.
Obiectiv:Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta.
Examen paraclinic: n plmnul drept cmpul superior se determin o opacitate
neomogen, intensitate subcostal, contur nedelimitat.
Analiza sngelui: anemie hipocrom uoar i VSH accelerat.
Se stabilete diagnosticul: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, n segmentul S2 al
plmnului drept, faza evolutiv cu destrucie. BAAR negativ Caz Nou.
Pacientului i-a fost prescris urmtorul tratament:
2. Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent) diversa,
bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului
2. Tratament etiologic (chimioterapia)
Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoz, avnd BAAR "-" i
fiind caz nou depistat de tuberculoz.
Schema tratamentului conform categoriei I
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Pirazinamida 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi)
Etambutol 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi)
Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a
sputei, n caz de BAAR "+", tratamentul se va continua nc 1 lun cu aceeai schem
de tratament. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR, regim
zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia
Piridoxina 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea hipovitaminozei
B6 )
Compr. Silimarin 100mg (1comprimat x 3 ori/zi)
XII.
PRONOSTIC
Pentru viata favorabil

Pentru vindecare ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca pacientul


va urma strict tratamentul indicat.