EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

Pacientul trebuie sa fie dezbracat pana la mijloc

INSPECTIA
Observa pozitia nefortata a pacientului

pacientul adopta o pozitie si o atitudine normala?

exista anumite pozitii in care pacientul respira mai usor? Daca DA, incearca sa stabiliesti
care sunt acestea ORTOPNEEA (in conditiile unor bolilor obstructive bronsice
-BPOC,astm bronsic sau a afectiunilor cardiace ce evolueaza cu staza pulmonara/insuf
cardiaca stg stenoza mitrala,insuficienta mitrala,CIC)
Ortopnee

sau DECUBITUL LATERAL(in pleurezii). Pacientul foloseste muschii respiratori accesori?

Incearca sa identifici eventualele anomalii de forma a toracelui

cresterea diametrului AP (in Emfizemul pulmonar) torace in butoi

eventualele diformitati ale coloanei (ex scolioza,cifoza) ce pot genera o disfunctie
ventilatorie restrictiva(mai ales scolioza)
pectus excavatum - sternul este infundat

pectus carinatum - sternul este proeminent - torace de porumbel

micsorarea/retractia unui hemitorace in pahipleuritele severe

Identifica eventualele cicatrici toracice dupa drenaje pleurale, interventii chirurgicale,

traumatisme
Incearca sa identifici frecventa respiratiilor si tipul de respiratie. Este expirul prelungit?
Frecventa normala: 16 18 respiratii pe minut. Expirul este pasiv si are o durata mai mare decat
a inspirului.
Cand frecventa este crescuta POLIPNEE (ex : in pneumonii,pleurezii). Polipneea se insoteste
de o scadere a amplitudinii respiratiilor.
Cand frecventa scade BRADIPNEE. Bradipneea poate fi de tip inspirator(in obstructiile cailor
respiratorii superioare tumor laringiene, edem glotic,etc) sau expirator (in obstructiile cailor
respiratorii distale in bronsita cronica, astmul bronsic. Stabiliti daca bradipneea expiratorie se
insoteste de WHEEZING.
Identifica TIRAJ ul (daca exista) acesta consta in deplasarea spre interior(aspirarea) a
spatiilor intercostale si a foselor supraclaviculare in timpul inspirului, datorita faptului ca
presiunea negativa intraalveolara nu poate fi echilibrata de patrunderea aerului in arborele
bronsic datorita obstructiei bronsice. Se va intalni in afectiunile obstructive pulmonare
severe(ex BPOC).
Tipurile de respiratie:

respiratia de tip abdominal la copil

respiratia de tip diafragmatic normala la barbati
respiratia de tip costal superior normala la femei
respiratia Cheyne Stokes este o succesiune de cresteri si scaderi progresive ale
amplitudinii si frecventei respiratorii. Aceste perioade au o durata de 20 50 secunde si
sunt despartite prin prin perioade de apnee. Poate apare in tumori cerebrale, come, IVS,
administrarea de opiacee.
Respiratia Kussmaul consta in miscari respiratorii ample (atat inspirul cat si expirul),
timpii respiratori fiind separati intre ei prin pauze evidente. Se intalneste in acidozele
metabolice.

PALPAREA
Permite identificarea si evaluarea

vibratiilor vocale
frecaturilor pleurale(doar rareori)
amplitudinii excursiilor costale
pozitiei traheei
socului apexian

Evaluarea vibratiilor vocale

Vibratiile vocale iau nastere la nivelul laringelui si se transmit prin arborele bronsic pana la
nivelul peretelui toracelui. Se evalueaza punand palmele in contact cu zona mediana a toracelui
posterior/lateral/anterior si rugand pacientul sa spuna 33. In figura 1 sunt prezentate zonele
in care se depisteaza vibratiile vocale la nivelul peretelui posterior al toracelui.

Fig 1

Vibratiile vocale pot fi diminuate/accentuate uni/bilateral.

Din punct de vedere clinic acordati o atentie deosebita situatiilor in care exista o diferenta intre
transmiterea amplitudinii vibratiilor vocale intre cele doua hemitorace.
Diminuarea vibratiilor vocale unilateral

pleurezie
pahipleurita
pneumotorax

Accentuarea vibratiilor vocale unilateral

pneumonie

ATENTIE : amplitudinea vibratiilor vocale este influentata de grosimea peretelui toracic

(musculatura,tesut adipos)!
Evaluarea amplitudinii excursiilor costale se realizeaza in modul urmator posterior, la nivelul
toracelui inferior(coasta X) se plaseaza ambele maini ale examinatorului conform fig 2, fara a
limita miscarile toracelui pacientului. Se roaga pacientul sa efectueze in expir maxim urmat de
un inspir maxim. Urmareste distanta dintre cele doua police precum si distanta cu care se
departeaza fiecare police de linia mediana(linia apofizelor spinoase). Aceasta metoda
evidentiaza asimetria intre excursiile costale ale celor doua hemitorace.
In inspir cele doua police trebuie sa se departeze in mod egal de linia mediana. In conditiile in
care cele doua distante nu sunt egale inseamna ca excursiile costale sunt asimetrice(cauze:
fibroza pulmonara sau pleurala unilaterala, fracturi costale etc).
O alta metoda care evidentiaza diminuarea globala a amplitudinii excursiilor costale( pune astfel
in evidenta o disfunctie ventilatorie) foloseste un metru de croitorie pe care il plasam orizontal
in jurul toracelui pacientului la nivelul apexului cordului(sp V IC pe LMC). Rugam apoi pacientul
sa faca un expir maxim urmat de un inspir maxim si masuram diferenta dintre circumferinta
toracelui in inspir si expir(Indice HIRZ). In mod normal aceasta diferenta trebuie sa fie mai mare

de 5 cm. Scaderea indicelui HIRZ sub 5 cm sugereaza existenta unei disfunctii ventilatorii.

Fig 2

Pozitia traheii se identifica deasupra furculitei sternale ea trebuie sa se gaseasca la distanta

egala de tendoanele celor doi muschi SCM. Formatiunile tumorale mari din mediastinul superior
vor deplasa traheea modificand distantele fata de muschii SCM.
Socul apexian se identifica in conditii normale in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara.
Formatiunile tumorale mari din mediastinul inferior (dar si cardiomegalia,HVS) pot deplasa
inafara socul apexian.
Daca atat traheea cat si socul apexian sunt normale ca pozitie putem exclude existenta unor
formatiuni tumorale majore in mediastin.
PERCUTIA
Percutia permite aprecierea sonoritatii pulmonare. Percutia poate fi directa/indirecta sau
topografica/comparativa.
Practic, de cele mai multe ori se realizeaza o percutie indirecta a toracelui, folosind mediusul
drept care percuta falanga mijlocie a mediusului stg. Mana stanga a examinatorului este lipita
de toracele pacientului Fig 3
ATENTIE: mediusul stang trebuie plasat in spatiile intercostale.
In conditii normale percutia indirecta(digitala) a toracelui produce
un sunet sonor.
Fig 3

Percutia toracelui se realizeaza

posterior in zona dintre omoplat si coloana vertebrala Fig 4

lateral pe linia medio axilara
anterior pe liniile medio claviculare(Fig 5). Daca percutia pe linia medioclaviculara
dreapta este deosebit de utila permitand stabilirea limitei superioare a ficatului, percutia
pe linia medioclaviculara stg nu este concludenta deoarece in aceasta regiune se gaseste
cordul care nu permite obtinerea unor informatii clare la percutie.
Fig 4

Fig 5

Percutia poate fi :

topografica cand se percuta fiecare hemitorace pornind din partea

superioara(posterior, anterior si lateral - pe linia medioaxilara). Aceasta varianta permite
stabilirea limitelor inferioare ale plamanilor: posterior la spatiul IC X, lateral la spatiul IC
VIII iar anterior pe LMC in sp IC VI (coincide cu limita superioara a ficatului)
comparativa cand se percuta alternativ cele doua hemitorace. Aceasta metoda permite
o comparatie intre sunetele obtinute la percutia celor doua hemitorace.

Sonoritatea pulmonara poate fi crescuta(hipersonoritate) sau diminuata (submatitate/matitate)

Hipersonoritate bilaterala in emfizem pulmonar.

Hipersonoritate unilaterala caverne, bule de emfizem superficiale(in general
modificarile de sonoritate sunt destul de dificil de pus in evidenta), pneumotorax.
Matitate bilaterala pleurezie bilaterala (lichid in cantitate medie/mare; ATENTIE : desi
radiologic limita superioara a lichidului descrie curba Damoiseau, la percutie limita
superioara a lichidului este orizontala), pahipleurita bilaterala
Matitate unilaterala pleurezie cu cantitate medie/mare de lichid, pahipleurita,
hidrototrax

Fig 6

Fig 6 prezinta elementele ce apar la percutie intr-o pleurezie cu cantitate medie de lichid
a. matitate zona hasurata. Limita superioara a zonei de matitate este orizontala la percutie.
b. triunghiul GARLAND este o zona de matitate triunghiulara situata paravertebral de
partea toracelui afectat.
c. triunghiul Grocco Rauchfus este o zona de matitate triunghiulara situata la baza
plamanului sanatos. Se presupune ca se datoreaza comprimarii parenchimului pulmonar
sanatos de catre revarsatul pleural.

Submatitate unilaterala - pneumonie, atelectazie, abces periferic, fibroza pulmonara

ASCULTATIA PULMONARA

In conditii normale se asculta:

suflul laringo traheal in zona manubriului sternal si interscapulo-vertebral. Se aude

atat in inspir cat si in expir
murmurul vezicular - la nivelul toracelui. Se aude in inspir si inceputul expirului.

Ambele tipuri de sunete iau nastere in regiunea laringiana murmurul vezicular este de fapt
suflul laringo traheal atenuat de transmiterea sa prin parenchimul pulmonar.

Murmurul vezicular poate fi diminuat in

obezitate
procesele patologice pleurale pleurezii, pneumotorax, pahipleurite
afectiunile ce se insotesc de obstructie bronsica BPOC, Emfizem pulmonar, AB

In situatiile in care bronsiile parcurg un parenchim dens(condensat) cum ar fi pneumonii, suflul

laringo traheal se transmite mai bine catre periferie si se va auzi la nivelul toracelui in zone in
care in mod normal nu este audibil, numindu-se SUFLU TUBAR PATOLOGIC(bronchial
breathing). Asadar el se va auzi in pneumonii la nivelul zonei in care parenchimul pneumonic
vine in contact cu peretele toracic. Daca, bronsia principala care deserveste parenchimul
pneumonic este obstruata, suflul tubar patologic nu se mai aude.
Zgomotele supraadaugate frecvent intalnite

crepitante, subcrepitante (crackles)

ronflante, sibilante
frecatura pleurala
suflul pleuretic

Crepitantele & Subcrepitantele

In mod clasic se considera ca crepitantele iau nastere in alveola pulmonara iar subcrepitantele in
bronsiolele terminale. Deoarece de multe ori sunt dificil de diferentiat, literatura anglo saxona
le incadreaza pe ambele sub denumirea de crackles si le subimparte in mici(echivalente cu
crepitantele), medii si mari (echivalente cu subcrepitantele).

Crepitantele iau nastere in alveole. Sunt asemanatoare zgomotului produs de frecarea

parului linga ureche. Se aud in inspir fiind produse prin patrunderea aerului in alveola in
care exista o pelicula de lichid.
Vor aparea in procesele patologice care intereseaza alveola ex:pneumonii
Subcrepitantele iau nastere in bronsiolele terminale. Sunt asemanatoare cu zgomotul
produs de desprinderea celor doua parti ale unui Velcro. Se aud predominant in inspir.
Vor aparea in procesele patologice care intereseaza bronsiolele terminale ex Bronsita
cronica

Ronflantele si sibilantele
Iau nastere in bronsiile mari si mijlocii prin antrenarea mucusului din bronsii de catre coloana de
aer. Se aud atat in inspir cat si in expir. Ronflantele seamana cu un sforait iar sibilantele cu
fluieraturi sau suieraturi.
Apar in procesele patologice care intereseaza bronsiile mari si mijlocii inflamatii care cresc
cantitatea de mucus din bronsii ex: astmul bronsic, bronsitele acute, acutizarile bronsitelor
cronice.
Frecatura pleurala
Apare prin frecarea celor doua foite pleurale acoperite de fibrina. Se va auzi in afectiunile care
determina inflamatia pleurala(pleurite,pleurezii). In pleurezii, frecatura pleurala va fi audibila
numai in faza de debut a bolii, cand nu exista lichid in pleura. Pe masura ce lichidul se
acumuleaza in pleura, foitele pleurale se departeaza una de alta si frecatura dispare.

Suflul pleuretic
Se aude in pleureziile cu cantitate medie de lichid. Este audibil in zona situata imediat sub limita
superioara a lichidului pleural(curba Damoiseau). In aceasta zona lichidul acumulat in pleura are
o grosime redusa si filtreaza frecventele joase ale murmurului vezicular. Asadar suflul pleuretic
este de fapt murmurul vezicular din care au fost inlaturate frecventele joase (retinute de catre
lichidul pleural). Deasupra limitei superioare a lichidului pleural se va auzi murmurul vezicular
nemodificat iar daca vom cobori mai mult sub limita superioara a lichidului pleural suflul
pleuretic va disparea deoarece lichidul pleural avand o grosime mare va retine toate vibratiile
sonore - este vorba de abolirea murmurului vezicular.
ASCULTATIA CORDULUI
Focarele de ascultatie cardiaca

1 FOCARUL AORTIC parasternal drept, sp II intercostal

2 FOCARUL PULMONAREI parasternal stg, sp II intercostal
3 FOCARUL TRICUSPIDEI apendicele xifoid si sp III/IV intercostal, parasternal stg
4 FOCARUL MITRALEI la apex, spatiul V intercostal pe LMC
Realizeaza ascultatia pacientului in 3 pozitii

sezand la marginea patului cu toracele aplecat inainte favorizeaza ascultatia

insuficientei aortice(IA) deoarece in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza regurgitarea
sangelui din aorta in VS
decubit dorsal este pozitia cea mai comoda pentru ascultatie. Permite o ascultatie buna
a tuturor focarelor
decubit lateral stang favorizeaza ascultatia suflurilor mitralei si a CDM (clacmentul de
deschidere a mitralei) deoarece in aceasta pozitie cordul(apexul) are un contact mai bun
cu peretele toracic.

Alte manevre care te pot ajuta:

apneea post expir accentueaza suflurile originare in inima stanga datorita faptului ca
mareste intoarcerea venoasa la cordul stg si reduce cantitatea de aer din plamani
apropiind stetoscopul examinatorului de cord
apneea post inspir(manevra Rivero-Carvalho) accentueaza suflurile originare in inima
dreapta deoarece mareste intoarcerea venoasa la inima dreapta.
ridicarea pasiva a membrelor inferioare ale pacientului(in decubit dorsal) creste

intoarcerea venoasa la inima dreapta

manevra Valsalva expir fortat cu glota inchisa. Creste presiunea intratoracica, scade
intoarcerea venoasa la inima dreapta, creste intoarcerea venoasa la inima stg si scade
frecventa cardiaca.
manevra Handgrip roaga pacientul sa inchida si sa deschida pumnii rapid in mod
repetat(sau sa rasuceasca un prosop). Manevra creste rezistenta periferica si va accentua
suflurile de regurgitare originare in inima stg (IA si IM)

Ascultatia normala ZI si ZII

Zgomotul I (ZI) - produs de inchiderea valvelor mitrale si tricuspide. Semnifica inceputul sistolei
ventriculare.
Intensitatea ZI variaza in functie de gradul de deschidere a valvelor in momentul inceperii
sistolei. Cu cat valvele vor fi mai deschise cu atat zgomotul produs la inchiderea lor va fi mai
intens.
Altfel spus este o situatie similara cu inchiderea unei usi cand trantesti o usa dintr-o pozitie
larg deschisa zgomotul produs este mult mai intens decat atunci cand trantesti o usa
intredeschisa.
Dat fiind faptul ca gradul de deschidere al valvelor este invers proportional cu gradul de
umplere al ventriculului este usor de intuit ca intensitatea ZI va fi cu atat mai mare cu gradul de
umplere al ventricului va fi mai redus.
Pentru a exemplifica - intensitatea ZI al unei batai extrasistolice va fi mai mare decat al ZI al
ritmului sinusal deoarece extrasistola va determina contractia ventriculara intr-un moment in
care ventriculul este umplut insuficient, deschiderea valvelor va fi mare iar cursa lor spre
inchidere va fi ampla.
Zgomotul II Z II produs de inchiderea valvelor aortice si pulmonare. Semnifica inceputul
diastolei ventriculare. Are o componenta aortica A2 si una pulmonara P2(aflate
la o distanta de 0.02 sec una de alta). In mod normal urechea umana nu poate
diferentia cele doua componente si auzim un singur zgomot.

Dedublarea fiziologica a ZII este situatia cand putem auzi dinstinct cele doua
componente ale ZII. Se poate auzi in inspir, cand creste cantitatea de sange ce ajunge la
inima dreapta si in consecinta va creste si umplerea VD cu prelungirea sistolei VD si
deplasarea P2. De asemenea in inspir scade umplerea VS cu scurtarea sistolei VS si
aparitia mai precoce a componentei A2.

Dedublarea larga a ZII este situatia cand putem auzi distinct cele doua componente ale
Z2 atat in inspir cat si in expir. Se intalneste in BRD(cand activarea VD si inchiderea
valvelor pulmonare sunt intarziate datorita blocului) si in stenoza pulmonara(cand
datorita stenozei, durata ejectiei VD creste)

Dedublarea fixa a ZII reprezinta situatia in care cele doua componente ale ZII sunt
audibile separat iar distanta dintre ele (aprox 0.06 sec) nu se modifica cu timpii
respiratori. Aceasta ituatie se intalneste atunci cand distanta dintre A2 si P2 este foarte
mare iar modificarile intoarcerii venoase asociate cu inspirul si expirul nu mai modifica
semnificativ aceasta distanta. Se poate intalni in BRD major.

Dedublarea paradoxala a ZII este situatia in care componenta pulmonara P2 precede

componenta aortica A2. Se intalneste in BRS(cand sistola VS are loc dupa cea a VD,
datorita blocului), in SA severa(cand perioada de ajectie a VS este mult prelungita)
precum si la pacientii cu pacemaker ce au plasat electrodul de stimulare in VD(VD se va
contracta inaintea VS).

Zgomotele III si IV( ZIII si ZIV)

Zgomotul III este un zgomot situat la inceputul diastolei ventriculare(protodiastolic)

Este produs de umplerea rapida a VS la inceputul diastolei. O explicatie pentru geneza acestui
zgomot ar fi faptul ca energia cinetica a coloanei de sange ce patrunde in ventricul se
transforma in energie vibratorie.
ZIII se aude in mod frecvent la copii si adolescenti si la aprox 30% din adultii tineri fara a avea o
semnificatie patologica. Dupa varsta de 40 de ani se considera ca ascultarea unui ZIII nu mai este
fiziologica.
ZIII patologic poate fi generat de:

cresterea fluxului sanguin prin orificiul mitral sau tricuspidian DSV,DSA, Persistenta
canalului arterial(PCA), Insuficienta mitrala (IM), IT
dilatarea ventriculara si scaderea compliantei ventriculare ex: IA, cardiomiopatii
dilatative, insuficienta cardiaca

Cel mai frecvent ascultarea unui ZIII semnifica existenta unui VS dilatat si putin compliant.
Zgomotul IV este un zgomot situat la sfarsitul sistolei ventriculare(telediastolic) si coincide cu
sistola atriala. Se presupune ca ZIV ia nastere ca urmare a sistolei atriale care pompeaza sangele
intr-un ventricul putin compliant.

ZIV este decelabil mai ales in HTA(cand VS este hipertrofiat si are complianta scazuta) sau in CIC
(peretele ventricular este putin compliant).
Asadar ZIV semnifica in general existenta unui VS cu complianta scazuta
In figura de mai jos aveti o reprezentare generala a relatiilor dintre undele ECG, zgomotele
cardiace si elementele revolutiei mecanice a cordului(sistola/diastola mecanica)