Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
8261 3475 Pneumonia%20comunitara PDF
8261 3475 Pneumonia%20comunitara PDF
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
APROB
_______________________
Victor SAVIN
Medic ef al IMSP SCM nr. 1
____________2009
PNEUMONIA COMUNITAR
LA ADULT
Protocol clinic instituional PCI-3
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
4
A.2. Codul bolii (CIM 10)
4
A.3. Utilizatorii:
4
A.4. Scopurile protocolului:
4
A.5. Data elaborrii protocolului
4
A.6. Data urmtoarei revizuiri: n termen de pn la 6 luni de la urmtoarea revizuire a PCN-3 Pneumonia
comunitar la adult.
4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului naional
4
A.8. Definiiile folosite n document
5
B. PARTEA GENERAL
C.2.1. Clasificarea PC
C.2.3. Conduita pacientului cu PC
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare
C.2.3.7. Tratamentul
C.2.3.8. Evoluia
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor municipale
6
9
9
10
10
11
12
12
13
15
16
16
17
21
22
23
24
24
25
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAIONALE
26
ANEXE
29
29
31
33
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
boli cerebrovasculare
bacterii Gram negative
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancer bronioloalveolar
cefalosporine
tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiogram
enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopie
frecvena contraciilor cardiace
fluorochinolone
frecvena respiraiei
intramuscular (administrare intramuscular)
intravenos (administrare intravenoas)
Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
insuficien renal cronic
lactatdehidrogenaz
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu o evoluie de gravitate medie
polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
pneumonie comunitar cu o evoluie sever
pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
peak expiratory flow (debit expirator de vrf)
pneumonie nosocomial
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
sindrom de coagulare intravascular diseminat
sindrom de detres respiratorie acut a adultului
tensiune arterial
PREFA
Protocolul clinic instituional (PCI) a fost elaborat n baza PCN-3 Pneumonia comunitar la adult i Ordinului nr. 429 din 21 noiembrie 2008 Cu privire la metodologia elaborrii, aprobrii i implementrii protocoalelor clinice instituionale i a protocoalelor a
locului de lucru de ctre grupul de lucru n componena dr. Varvara Semionic, dr. Raisa
Vetril, dr. Ala Valenga, Viorel Smolnichi. Grupul de lucru a fost consultat de co-autorii
PCN-3 dr. Doina Rusu i dr. Elena Maximenco.
Protocolul a fost discutat i aprobat la Conferina Clinicii de Medicin intern, IMSP
SCM 1, preedinte prof. universitar Grigore Bivol, Comitetul Farmacoterapeutic ISMP SCM
nr. 1, preedinte conf. Universitar Nicolae Bacinschi, subcomitetul pentru elaborare i implementare a protocoalelor clinice, Consiliul Calitii din cadrul IMSP SCM nr. 1, Consiliul
Calitii din cadrul IMSP SCM nr. 1, preedinte Varvara Semenic.
3
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, segmentul 9, evoluie uoar, etiologie neidentificat.
A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2009 (aprobat prin Ordinul Medicului
ef ______din _____) n baza PCN-3 Pneumonia comunitar la adult, aprobat n 10.06.08 (Ordinul MS 237)
A.6. Data urmtoarei revizuiri: n termen de pn la 6 luni de la urmtoarea revizuire a PCN-3 Pneumonia comunitar la adult.
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care
au participat la elaborarea protocolului naional:
Numele
Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Dr. Doina Rusu, doctor n medicin
Dr. Elena Maximenco, MPH
Funcia
ef catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, Specialist principal internist al MS
asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 1,
USMF Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul Preliminar
4
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
B. PARTEA GENERAL
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
C.2.3.6
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de PCGM, PCS
2.2. Evaluarea gradului de
severitate a bolii
2.3. Calcularea riscului de
deces
2.4. Diagnosticul diferenial
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Doar PCU la persoanele tinere (sub 60 de Criterii de spitalizare:
ani) fr comorbiditi, pot fi tratate cu
secii profil terapeutic general (SCM nr.1) (casetele 14,
15).
succes la domiciliu.
Vor fi spitalizate persoanele care prezin- Criterii de transfer n secii pulmonologie (spitale republit cel puin un criteriu de spitalizare.
cane):
cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului
Persoanele, care prezint cel puin 2 crii/sau tratamentul la nivel municipal.
terii de spitalizare n SATI, necesit internarea n SATI.
Tactica de conduit a pacientului cu PC i
alegerea tratamentului medicamentos
depind de severitatea i de complicaiile
bolii, de factorii de teren (vrsta i
comorbiditile), aprecierea crora n
unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar.
C.2.3.1-C.2.3.5
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
Obligatoriu:
Regim fizic.
Regim alimentar (caseta 21).
C.2.3.7
Obligatoriu:
II
III
6
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
C.2.3.7
C.2.3.7
II
Obligatoriu:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
4. Externarea
5. Externarea cu referire
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Adresarea
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma
o sumarul urinei
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene
- Recomandare:
o examenul biochimic al sngelui
Pneumonia comunitar
EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A PC:
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
- manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
- manifestri neurologice;
- complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar)
Da
Criterii de spitalizare:
- vrsta peste 60 de ani;
- comorbiditi importante;
- ineficiena ABT iniiate la domiciliu;
- imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
pacientului de a se trata n condiii de staionar.
- prezenta a cel putin un criteriu de spitalizare in SATI
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau
lipsa lor, manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului inflamator sunt slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic spitalizarea n SATI.
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophilla.
Pneumonii virale:
Pneumonii fungice:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
sau mai multe segmente. Pleura este implicat neaprat n procesul patologic. Din
punct de vedere radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este
difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai
puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare.
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de
evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n
centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din
punct de vedere radiologic, bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti
diseminate n cmpurile pulmonare; ele snt diferite ca mrime, form i intensitate
a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt.
Bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar
cu interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic
prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
Anamnestic.
Examenul clinic.
Examenul radiologic al cutiei toracice.
Investigaiile de laborator i paraclinice.
11
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
pe motivul absenei unei semnificaii clinice, precum i pentru c n ultimii ani termenul (pneumonie atipic) a fost utilizat pentru infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC
Semnul
Caracteristici tipice
Sunetul percutor
Zgomotele respiratorii
Ralurile
Suflu tubar
Raluri buloase mici sonore, crepitaie
Bronhofonie,
pectorilocvie afon,
freamt vocal accentuat
Not: rezultatele examenului fizic snt determinate de un ir de factori: extinderea infiltraiei pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% din cazuri) cu
desvrire.
Investigaii recomandabile:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina total
seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS) (laboratorul clinico-biochimic).
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic (laboratorul clinico-biochimic).
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS) (laboratorul clinico-biochimic i bacteriologic).
Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS) (SA Magnific).
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei
i pneumococului (n PCS) (SA Magnific).
Hemoculturi (n PCS) (laborator bacteriologic).
Toracenteza (medicul curant sau chirurgul consultant) i examenul general i microbio13
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Examenul radiologic:
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia
pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei
bronhiei centrale.
Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PC;
leucocitoza peste 15 x 109/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PC, dei nivelul
mai mic al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 109/l sau leucocitoza peste 25 x 109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la
toi pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mmHg) este un factor de
prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic
(cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus
sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar la 30% dintre pacienii cu PCS, cu condiia
recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
14
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.
Bacterioscopia sputei (3 BAAR succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie.
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena reaciei (lipsa involuiei radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10-14 zile.
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea depistrii tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice);
15
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
Not: riscul este considerat mic atunci cnd pacientul acumuleaz zero puncte; mediu 1-2
puncte; nalt 3-5 puncte.
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile
prospective bine concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea,
n spitale majoritatea testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei,
ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a
plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o
probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite iniierea empiric
a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
La pacienii cu PC sever:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
n trepte);
medicamentele de eleciune vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim etc.) combinate cu macrolidicele (eritromicin, claritromicin, spiramicin) sau cu
fluorochinolonele din primele generaii (ciprofloxacin, ofloxacin) administrate parenteral;
medicamentele de alternativ snt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin) parenterale; carbapenemiile n asociere cu macrolidicele.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii
Grupul
PC uoar
Agenii cauzali
mai frecveni
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
PC de gravitate
medie
S. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
BGN
PC sever
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
BGN
Antibacteriene de
eleciune
per os
Macrolidice
Antibacteriene de alternativ
per os
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil),
sau
Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin)
AMO/AC (i.v.) asociat cu i.v.
un macrolidic (i.v., per
CS III + macrolidic sau
os)
CS III + fluorochinolone
sau
(ciprofloxacin,
CS II-III (i.v.) asociat cu
ofloxacin), sau
un macrolidic (i.v., per
Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin,
os)
moxifloxacin)
i.v.
i.v.
CS III + macrolidic
Fluorochinolone respirasau
torii (levofloxacin,
CS III + fluorochinolon
moxifloxacin),
(ciprofloxacin,
sau
ofloxacin)
Carbapenem asociat cu un
macrolidic
Not:
n cazul iniierii ABT parenteral, este posibil terapia pe etape (caseta 19).
cnd se va suspecta PC prin P. aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au fcut un tratament antibacterian mai mult de 7 zile, n
ultimele 2-4 sptmni) se vor recomanda:
betalactamine antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam,
ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidicele sau cu aminoglicozidele de generaia a IIIII-a sau
ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a sau
ciprofloxacina n combinaie cu betalactaminele antipiocianice.
Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulatoriu
Antibioterapia iniial
Antibacteriene
de alternativ
Comentarii
18
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Macrolidice
AMO/AC
Cefuroxim axetil
Amoxicilin, sau
AMO/AC, sau
FQ respiartorii
Macrolidice sau
Doxiciclin
19
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau cu tratament
simptomatic.
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai
probabil o manifestare a asteniei postinfecioase.
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei
ABT.
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia
trenant a pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de
adresarea tardiv a pacientului.
n evoluia trenant se vor analiza cauzele ineficienei ABT.
Tratamentul medicamentos:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Pacienii cu PCS:
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recoman-
22
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Epanamentul pleural.
Empiemul pleural.
Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar.
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Insuficiena respiratorie acut.
ocul septic.
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen.
Pericardita, miocardita.
Glomerulonefrita .a.
23
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fibrobronhoscop;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
D.3. Instituiile de
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
asisten medical
biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime hespitaliceasc: secii
patice, LDH);
de terapie ale spitale- laborator microbiologic;
laborator imunologic;
lor municipale
aparate fizioterapice.
Medicamente:
Macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
Fluorochinolone.
Fluorochinolone respiratorii.
Aminoglicozide.
Pentru indicaii selective:
Carbapenemi.
Betalactamine antipiocianice.
Metronidazol.
Lincosamide.
Expectorante.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Oxigen.
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
24
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Obiectiv
Indicator
Administrarea
ABT empiric optim la pacienii
cu PC
25
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAIONALE
1. Indicaiile (sau criteriile) de trimitere a pacientului
Tabelul 1. Transferul n alte secii (transfer intern i transfer extern) a pacienilor cu PC
conform indicaiilor
Indicaii (criterii) de transfer
Complicaiile chirurgicale ale
PC: supuraia, empiemul, hemoragia pulmonar etc.
Agravarea strii pacientului cu
PC (caseta 15)
Transferul (destinaia)
IMSP SCM Sfnta Treime
Secia Chirurgie Toracal
IMSP SCM nr. 1
Secia Anesteziologie i
Reanimare a serviciului
chirurgical somatic
IMSP SCM nr. 1
Secia chirurgie aseptic
Caz suspectat/confirmat de TB
la pacient cu PC
Caz suspectat/confirmat oncologic
Persoanele de contact
ef secie Ion Roca
Nr. telefon: 44-11-79
ef secie Grigore Onu
Nr. telefon: 27-36-48
Intern: 423; 429; 531
ef secie Iurie ugui
Nr. telefon: 27-11-81
Intern: 464; 531
ef secie Mihail Srbu
Nr. telefon: 27-12-33
Intern: 459
Consultant Mnscurt
Vladimir
Nr. telefon: 72-37-25
Nume
Nr. telefon
26
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Instituia unde
se efectueaz
SA Magnific
SA Magnific
Persoanele de contact
Registratura 54-35-55
Registratura 54-35-55
3. Cerinele fata de coninutul, perfectarea si transmiterea documentaiei medicale pentru trimiterea pacientului i/sau probelor de laborator
1. Pentru efectuarea investigaiilor n alt instituie (care necesit prezena pacientului), se elibereaz, de ctre medicul curant ndreptare, care va include obligatoriu
diagnosticul, argumentarea procedurii i numrul poliei de asigurare (forma
027e).
2. Pentru efectuarea investigaiilor n alte instituii (care nu necesit prezena pacientului) materialul biologic va fi nsoit de forma standard de ntreptare i transportat de ctre IMSP SCM nr. 1.
3. Pentru consultaii n alte instituii, medicul curant argumenteaz necesitatea efecturii consultaiei n forma 003e. Consultaia preventiv se coordoneaz prin eful
seciei sau vice director medical. Pacientul este nsoit de ctre personalul medical,
care este responsabil de documentaia medical.
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
28
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin
0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
Amoxicilin +
0,625- 1,0 g
acid clavulanic
1,2-2,0 g
Ampicilin/sulbactam 0,75 g
(sultamicilin)
0,75-3,0 g
Piperacilin
2,0- 4,0 g
Piperacilin
2,0/0,5 g
/tasobactam
Oxacilin
0,5-1,0 g
Carbenicilin
2,0-3,0 g
4,0 g
Ticarcilin
2,0- 4,0 g
Ticarcilin +
3,1-6,2 g
acid clavulanic
i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.
CEFALOSPORINE
Cefazolin1
1,0
la fiecare 8 de ore
Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2
0,75-1,5 g
0,5-1,0 g
Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3
1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g
Cefpirom
Cefepim4
1,0-2,0 g
la fiecare 12 de ore
1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
i.v., i.m.
i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin
3-5mg/kg
n 2-3 prize
10-15 mg/kg n 2 prize
3-5 mg/kg
n 3 prize
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
MACROLIDICE
Eritromicin
Spiramicin
Claritromicin
0,5-1,0-2,0 g
3,0 mln UI
1,5-3,0 mln UI
500 mg
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Roxitromicin
Azitromicin
per os
per os
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 24 de ore
la fiecare 24 de ore
per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os
TETRACICLINE
Doxiciclin
200 mg
la fiecare 24 de ore
per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin
Meropenem
0,5-1,0 g
Clindamicin
Lincomicin
Vancomicin
Metronidazol
0,5-1,0g
la fiecare 6-8 de ore
la fiecare 6-8 de ore i.v.
0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g
LINCOSAMIDE
la fiecare 6 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
0,5g
0,5g
ALTE PREPARATE
la fiecare 8-12 de ore
la fiecare 8 de ore i.v.
i.v.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.
per os
30
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Medicamente de linia II
Acinetobacter spp.
Fluorochinolone
Carbapenemi
Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Bacteroides fragilis
Metronidazol
Clindamicin
Macrolidice
Doxiciclin
Fluorochinolone, rifampicin
Cirobacter freundii
Fluorochinolone
Carbapenemi
Enterobacter spp.
Fluorochinolone
Peniciline antipiocianice,
aminoglicozide
Vancomicin,
fluorochinolone
CS II-IV
Fluorochinolone
Amoxicilin, AMO/AS,
AMP/SB, cefuroxim axetil
Co-trimoxazol
Ceftriaxon, cefuroxim
CS III-IV
Fluorochinolone, carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, peniciline
antipiocianice
Klebsiella
pneumoniae
CS II-IV
Fluorochinolone
Aminoglicozide, carbapenemi,
sulfametoxazol trimetoprim
Legionella
pneumophila
Macrolidice
Fluorochinolone
Rifampicin, co-trimoxazol
AMP/SB, AMO/AC, CS II
CS III
Macrolidice
Doxiciclin
Proteus mirabilis
Ampicilin sau
amoxicilin
AMP/SB, AMO/AC
Proteus vulgaris
Fluorochinolone
CS III
Aminoglicozide, carbapenemi
Ceftazidim,
ciprofloxacin
Ofloxacin, meropenem
Microorganism
Chlamydia
pneumoniae
Enterococcus
faecalis
Escherichia coli
Haemophilus
influenzae:
Medicamente de alternativ
Aminoglicozide, CS IV,
piperacilin/tasobactam
Carbapenemi, CS III-IV, cotrimoxazol
a) infecie uoar
b) evoluie amenintoare
Moraxella
catarrhalis
Mycoplasma
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Imipenem, peniciline
antipiocianice +
31
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
aminoglicozide,
piperacilin/tasobactam, polimixine
Serratia
marcescens
Staphylococcus aureus
Fluorochinolone
CS II
Oxacilin
CS I-II
a) oxacilin-sensibil
b) oxacilinrezistent
Staphylococcus
epidermidis
Aminoglicozide, carbapenemi,
piperacilin/tasobactam
Macrolidice, AMO/AC,
clindamicin, AMP/SB, cotrimoxazol, carbapenemi
Vancomicin
CS I-II, oxacilin
Vancomicin
Fuorochinolone, clindamicin
Streptococci
Macrolidice
Clindamicin, CS I-III,
amoxicilin, co-trimoxazol
Streptococcus
pneumoniae
Penicilina G, macrolidice
CS I-II
Ceftriaxon, cefotaxim
Vancomicin
a) penicilin-sensibil
b) penicilinrezistent
Amoxicilin, AMP/SB,
AMO/AC, co-trimoxazol,
oxacilin, clindamicin,
doxiciclin
CS II, macrolidice
32
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar
poate fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre
aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n
Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n
acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la alimentaia i la programul de exerciii fizice.
Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu
privire la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor
de laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir
de pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul
radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.
34