Clasificarea erorilor i complicaiilor endodontice.

n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar relativ des un ir de complicaii i erori medicale, datorate particularitilor evoluiei proceselor patologice in
pulp sau n periodont, particularitilor anatomice ale dinilor, strii imunologice i a
reaciei pa~ientului.
Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt:

Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor;

Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil;
Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare;
Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.

Clasificarea erorilor i complicaiilor, care pot aprea n timpul tratamentului

endodontic:
1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i parodoniului
marginal n timpul crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n canal:
1.1. Erori i complicaii mecanice:
1.1.1. Nedeschidere a camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare); 1.1.2. Camera
pulpar a dintelui prea larg deschis;
1.1.3. Deschidere incomplet a camerei pulpare;
1.1.4. Perforare a coroanei cu afectarea parodoniului marginal; 1.1.5. Perforaie
intraradicular:
1.1.6. Fracturare a frezei.
1.2. Erori i complicaii chimice:
1.2.1. Parodontit marginal arsenical:
1.2.2. Parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat, sulfuric,
clorhidric etc.

Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor.

2.1. Crearea pragurilor.
2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular);
2.3. Fracturare a instrumentelor n canalul radicular;
2.4. Obturare parial a canalului radicular;

Erori i complicaii posibile n parodoniul apical.

3.1. Hemoragie n canalul radicular.
3.2. Traum mecanic a parodoniului apical;
3.3. Afectare a parodoniului apical de origine chimic:
3.3.1. Afectare arsenical a parodoniului apical;
3.3.2. Afectate a parodontiului apical cu alte substante chimice;
3.4. mpingere a maselor putride dup apex; ,
3.5. Afectare a formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemui
esuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup
apex).

Erori generale:
4.1. Aspirare a corpilor strini.
4.2. nghiire a acelor (instrumentelor) endodontice; 4.3. Lein, colaps.

Perforaie apical a canalului radicular.

Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate
erorile[101]. Pot fi cteva cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular:
1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de
dentin;
2.Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv;
3.Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul
radicular fr cre area accesului direct al instrumen tului endodontic n canal.
5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor curbe
este util de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-tiran (ProFile-uri), care
dispun de flexibilitate sporit.
Schema perforaiei apicale a peretelui canalului apical este prezentat n figura
stng, iar din dreapta este prezentat o radiografie, care ilustreaz perforaia
rdcinii meziale n urma utilizrii unui file neflexibil cu vrf activ (ascuit).

Profilaxia acestei complicaii const n respectarea unor reguli:

In timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice ndreptate spre prevenirea blocrii canalului radicular cu rumegu de dentin.

nainte de a introduce instrumentul n canal, el trebuie flexat corespunztor curburii

canalului.

n timpul lrgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat micri de pilire, iar

micrile rotative ale instrumentului trebuie s fie reduse la minim.
Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vrf neagresiv (bati-tip},
Trfbuie utilizat cu exactitate maxim lungimea de lucru a canalului radicular.
Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular.
Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente - supralrgirii
longitudinale a canalului n treimea medie la "curbura mic" a rdcinii.
Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic,
lucrarea ntr-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui
canal ngust. n afar de aceasta, apariia acestor complicaii poate fi provocat i de
particularitile anatomice ale rdcinilor.
Profilax' perforaiei longitudinale a canalului radicular include aceleai manipulaii
i procedee tehnice, ca i profilaxia lrgirii excesive a canalului n treimea medie a
suprafeii interne a rdcinii:
evaluarea preventiv a particularitilor anatomo-topografice ale canalelor i
rdcinilor dintelui, bazndu-ne pe datele radio grafiei diagnostice i "de msurare";
flexarea preventiv a file-ului;
utilizarea" tehnicii antiperforative";

utilizarea Safety Hedstrm, file-urilor flexibile i a instrumentelor rotative din nicheltitan;

lrgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la limea primar.
Blocare a canalului cu rumegu de dentin sau cu esuturi moi.
Cauzele acestor complicaii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a instrumentului
de mrime mare i nerespectarea regulii de revenire la un file mai mic pentru
controlul permeabilitii canalului pe toat lungimea. La blocarea canalului poate
duce i nlturarea incomplet a pulpei, i irigarea insuficient a canalelor n procesul
de prelucrare instrumental.

Profilaxia. Pentru a exclude aceast complicaie trebuie numaidect de respectat

regulile i etapele prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare, de irigat abundent
canalele dup utilizarea fiecrui instrument endodontic.
Blocarea lumenului canalar cu rumegu dentinar sau cu esuturi moi ..
Tactica medicului.
ntrea-

cazul blocrii canalului acesta trebuie irigat bine, trecut pe

ga lungime de lucru cu un instrument subire (K-reamer sau PassFinder), iar apoi deblocat orificiul apical cu K-reamer numrul 06 sau 08.
Formarea lrgirii apicale sau a pragului - "Zipping".
Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n
timpul lucrului n canalele curbe a unui file gros i neflexibil, care nu a fost flexat
preventiv dup forma canalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului
flexat, canalului i se atribuie o form de clepsidr.
Profilaxia acestei complicaii const n prevenirea blocrii canalului cu rumegu de
dentin. Este deasemenea necesar flexarea preventiv a instrumentului conform
curburii canalului, iar n timpul lrgirii canalului cu file-ul trebuie efectuate micri
de pilire i nu - cele de rotaie. Reducerea vdit a riscului de creare n canal a
pragurilor sau a lrgirii apicale permite lucrul cu instrumentele ce au vrf neagresiv
(Batt - tip) .
.... Formarea unei Irgiri sau a unui prag apical - "zipping"
Supralrgire a canalului n regiunea treimii medii pe curbura intern a rdcinii - "Stripping".
Cauzele acestei complicaii, de regul, este subestimarea curburii canalului de ctre
medic, i lucrul n canalul curbat cu un nstrument insuficient de flexat.
Profilaxia. Pentru a evita supralrgirea canalului n regiunea" curburii mici" trebuie
flexat preventiv file-ul conform curbrii canalului, iar n timpul prelucrrii de utilizat
"tehnica antiperforativ" cnd file-ul se sprijin n "curbura mare" a canalului.
Evitarea acestei complicaii deasemenea devine posibil prin utilizarea safety Hedstrom, file-urilor flexibile i
instrumentelor rotative din titan-nichel,
Trebuie exclus supralrgirea canalelor nguste, curbate; se recoman-> d a fi lrgite
nu mai mult de 2-4 numere de la limea iniial .
Supralrgire a orificiului apical.
n cazul acestei complicatii are loc distructia constrictiei apicale fiziologice i s
formezi stopperului apical n cazul dat este imposibil.
Cauzele acestei complicaii pot fi variate:
1. Aceasta se ntmpl din cauza nregistrrii incorecte a lungimii de lucru. Amintim,
c n cazul nlturrii pulpei vii lungimea de lucru trebuie s fie cu 1,5 nun mai mic

dect lungimea radiologic, iar n cazul nlturrii pulpei devitale, puternic infectate cu 1 mm mai mic dect lungimea radiologic a canalului.

2.cazul utilizrii metodelor apical-coronare, poate fi "pierdut lungimea de lucru",

atunci cnd iniial se nregistreaz lungimea de lucru (fig. a), iar apoi se efectueaz
lrgirea canalului. Aceast se ntmpl din cauza indreptrii canalelor curbe n
procesul de prelucrare instrumental, i, n rezultat,lungimea de lucru se poate
micora cu 0,5-2 mrn. Dac nu vom lua n consideraie acest factor, este posibil
lrgirea prii apicale a canalului cu distru"Pierderea lungimii de lucru" din contul
~ndreptrii u~ui gerea constriciei apicale (fig. b).
3. Cauza supra lrgirii orificiului apical poate fi tehnica incorect de prelucrare a
prii apicale a canalului.
4. Suriralrgirea orificiului apical poate fi efectuat de ctre medic cu scop de tratament pentru a permite evacuarea exsudatului, refularea dup apex a preparatului
medicamentos.
5. Cauza distrugerii orificiului apical poate fi resorbia vrfului rdcinii n caz de
parodontit apical, cnd constricia apical fiziologic se distruge nu n urma
manipulrilor medicului, ci ca rezultat al proceselor patologice n regiunea
periapical.
n cazul tratamentului endodontic, Ia copii i adolescenti trebuie luati n consideratie
termenii de resorbie i de formare a rdcinilor dinilor de lapte i permaneni.

Profilaxia "rupturii" orificiului apical const n respectarea unui ir de reguli n

timpul tratamentului endodontic:

estimarea exact a lungimii de lucru i corecia ei n cazul ndreptrii canalului

radicular;
respectafa exact a regulilor i metodicii de prelucrare a prii apicale a
canalului;

lucrul n regiunea apexului radicular - cu acuratee, fr presiune apical

excesiv;
utilizarea unor radiografii 1/ de msurare" adugtoare n cazuri suspecte;

utilizarea n cazuri suspecte a metodelor corono-apicale de prelucrare a

canalelor radiculare.
Fracturare a instrumentului n canal.

Fracturarea instrumentului n canal este una din cele mai neplcute complicaii
pentru medic i pentru pacient. Lsarea n canal a prii fracturate a instrumentului
nruteste rapid prognosticul tratamentului endodontic, iar uneori servete drept
cauz a extraciei dintelui.
Cauzele fracturrii instrumentului cel mai des sunt:
1. lipsa accesului direct spre canalul radicular;
2. deschiderea incorect a camerei pulpare;

3. utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului n timpul lucrului

manual sau mecanic;
4. nclcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;

5. inseria instrumentului la o adncime considerabil n timpul rotirii

instrumentului duce frecvent Ia blocare, iar apoi - i la fracturarea
instrumentului n canal;
6. instrumentul trebuie s se roteasc nu mai mult de 120-1800;
7. ncercarea de a lrgi canalele radiculare nu cu o pies endodontic. n timpul
rotaiei doar n direcia acelor ceasorni_ cului are loc introducerea profund n
canalul radicular i, n consecin, fracturarea;

8. nclcarea consecutivittii utilizrii instrumentarului e~dodontic;

9. lucrul cu instrumentele deformate, rsuci te. Lipsa sau insuficiena controlului

fa de
starea instrumentelor endodontice. La primele semne de schimbare a structurii
spirclor
(sucire sau rsucire) instrumentul trebuie nlocuit;
10. lucrul n canalul uscat;
11. graba n lucru.
Profilaxia const n nfptuirea urmtoarelor reguli:

Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor i a consecutivitii de utilizare a

in""strumentelor.

Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului n canal. K-reamerele

_ 180', K-file-urile - 90'; In canalele Inguste, curbaro unghiul de rotire se
recomand. a-I micora cu 20-30. De rotit H-file n canal nu se admite.

 Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lrgirea canalelor radiculare.

Trierea la timp a instrumentelor n vederea excluderii celor neadecvate.
Reamintim din nou criteriile de selectie a instrumentelor endodontice uzate'
deformarea plastic a instrumentel~r; .
instrumente preventiv flexate;
instrumente cu spire rsuci te;
uzarea muchiei tietoare a instrumentelor;
lam/ ti bont al prii active (confirmat prin luciul muchiei tietoare);

pulpoextractoarele i instrumentele mai mici de numrul 10 dup 150 sunt de o

singur folosin i dup o singur utilizare trebuie aruncate.

Obturare necalitativ a canalelor radiculare.

Canalul radicular nu este trecut. Particularittile anatomice ale canalelor radiculare,

curbarea sau bifurcarea canalului, depunerea petrificatelor, prezena canalelor
auxiliare _ pot condiiona impermeabilitatea.
Dar n majoritatea covritoare a cazurilor aceasta se datoreaz:
lipsa accesului ctre orificiile de intrare n canal;
neglijarea informaiei despre prezena canalelor radiculare auxiliare.
lipsa setului complet de instrumente endodontice;

incapacitatea prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare din cauza

necunoaterii metodelor.

Lipsete controlul permeabilizrii canalului radicular - nu se efectueaz

nregistrarea lungimii de lucru a canalului radicular. Lungimea de lucru a dintelui este acel criteriu, care trebuie cunoscut n cazul preparrii dintelui, prelucrrii lui
medicamentoase, pregtirii conului central i ohturrii,

Utilizarea metodei de obturare a canalelor radiculare doar cu past, care nu

garanteaz o obturare calitativ a canalului radicular pn la orificiul apical, fiindc
lipsete controlul cantitii de past introduse, i adesea este nclcat tehnologia
utilizrii acului Lentulo.

Meninerea ndelungat a acului Lentulo n canal duce la refularea pastei n afara

orificiului apical, iar densitatea umplerii canalului poate fi insuficient. n cazul

scoaterii acului Lentulo din canal n momentul, cnd maina este oprit, pasta este
scoas din canal.

Utilizarea metodei unui singur con (central). n acest caz frecvent nu este creat un
suport la nivelul constriciei apicale, ceea ce duce la umplerea parial a canalului
radicular cu con sau iesirea lui n afara orificiului apical.

Refularea dup apex a umpluturii n cazul obturrii canalului cu thermafill se datoreaz determinrii imprecise a lungimii canalului sau introducerii excesive a
umpluturii n canal.
Hemoragie intracanalar

Hemoragia din canalul ;adicular cel mai des se ntlnete n cazul extirpaiei vitale a
pulpei (de la 1 pn la 6%). In mare parte hemoragia este favorizat de efectul
adrenalinei prezente n compozitia anestezic.

nainte de obturare este necesar de a curi canalul radicular i de a atrage atenia

asupra culorii meei cu ajutorul creea a fost efectuat uscarea canalului.

Hemoragia apare de regul din cauza vascularizrii regiunii apicale a dintelui. La ndeprtarea pulpei cu ajutorul pulpextractorului se produce ruptura vascular,
Cauzele hemoragiei sunt: a) nclcarea tehnicilor de prelucrare instrumental a
canalelor
radiculare; b) ndeprtarea incomplet a pulpei.
Pe lng aceasta, hemoragiile pot aprea la:

perforarea zonelor de furca ie,

a pereilor canalelor radiculare,
orificiul apical larg (la tineri),
prelucrarea instrumental agresiv a canalelor radiculare,
traumatizarea periodoniului cu instrumente endodontice.

Este necesar de a lua n consideraie cauzele generale de apariie a hemoragiilor. Din

ele fac parte afeciunile sistemului cardio-vascular, diateza hemoragic, reumatismul,
schimbrile aterosderotice ale sistemului vascular (Ia persoane n etate), n timpul
menstrelor etc.
Modul de stopare a hemoragiei. n cazul unei hemoragii intense n canalul radicular
sunt introdu~e substane hemostatice (acid aminocapronic de 5%, sol. de 10% de
clorur de calciu). In canalul radicular este introdus o me mbibat cu sol. de 3%
de ap oxige- nat, "Vagotil",' Caprofer". Mecanismul de aciune al preparatelor

respective const n accelerarea coagulabilitii sangvine. Dac hemoragia a fost

imposibil de stopat, este util de a lsa n canal mea, umectat cu unul din remediile
sus-menionate, sub pansament de dentin artificial. Pentru profilaxia acestei
complicatii nainte de extirparea pulpei este necesar de a efectua diatermocoagularea
acesteea. n' rezultat se formeaz o zon de demarcare, i la extirparea pulpei este
realizat nu o plag lac erat (nu are loc ruptura vaselor), ceea ce previne apariia
hemoragiei.
Erori de anestezie

Mai des sunt erorile tehnice n administrarea anesteziei i nclcarea regulilor cre
asepsie. Este necesar de a ine minte c unele complicaii nu depind de medic, i nu
ntotdeauna ele pot fi prevzute. Consecinele acestor complicaii sunt periculoase, att pentru pacient, ct i pentru medic. Orice medic trebuie s le cunoasc i s fac
tot ce-i st n puteri pentru a le preveni.
Fracturarea acului de injecta re la anesteziere. Se ntlnete rar. Pentru prevenirea
acestor complicaii este necesar de a verifica sigurana fixrii acului pe canula
seringei i de a respecta regulile de introducere (injecare) a acului. Calitatea
inferioar a acelor i erorile la efectuarea anesteziei (micarea brusc a seringei spre
lateral, proptirea neateptat n os) pot cauza fracturarea acului de injectare. n cazul
instalrii acestei complicaii este necesar de a ncerca extragerea fragmentului de ac
cu pensa sau cu o pens chirurgical (cronangul). n caz de tentativ euat este
necesar o intervenie chirurgical.
Formarea hematoamelor. Hematomul reprezint o leziune a peretelui vascular cu un
ac de injectm:e ce apare la administrareaanesteziei. n locul injeciei se formeaz o
tumefiere i apare o coloraie vine ie (cianotic) a pielii i a mucoasei cavitii
bucale. Leziunea este posibil de a o evita, acest lucru nefiind prea complicat. Dup
injecatarea acului n esut este necesar de a efectua proba de aspirare i de verificat
prin aceasta c acul nu a ptruns n vas, apoi lent i continuu de avansat acul dup
fluxul de soluie anestezic, bizoul acului fiind ferm ndreptat spre suprafaa osului.
Dac complicaia totui s-a instalat, se recomand presarea cu degetele minii a poriunii obrazului, nvecinate hematomului, sau aplicarea unui pansament compresiv, i
a un~i obiect recel ghea etc.
In afar de aceasta, la efectuarea anesteziei se pot ntmpla reacii alergice la anumite
preparate, cea mai grav i mai periculoas complicaie fiind ocul anafilactic, n
rezultatul cruia la pacient cade tensiunea arterial, se instaleaz tulburri
respiratorii, apare o stare anxioas/ de fric, i pacientulyierde cunotina. n
asemenea caz ntr-un rstimp scurt devine posibil un sfrit letaI. In aceast
complicaie este necesar acordarea asistenei de urgen!!!.
Efectul anestezic insuficient apare n cazul alegerii incorecte a anestezicului, sau _ a
metodicii de anestezie, sau - la nclcarea tehnicii de efectuare a acesteea. Ca urmare
a acestui fapt apare o sensibilitate dureroas la ndeplinirea etapelor de tratament.

nghiirea i aspirarea instrumentelor

n timpul efecturii tratamentului endodontic poate avea loc ptrunderea instrumentului n tractul gastroihtestinal (nghiirea) sau n cile respiratorii (aspirarea). Aceste
complicaii se ntlnesc rar, dar sunt extrem de periculoase.
Pot fi aspirate sau nghiite ace radiculare, freze, files, drill-uri, bucele de amalgam,
ciment etc. Cauzele ce contribuie acestei complicaii sunt: poziia incorect a
pacientului n fotoliu, deschiderea incorect a cavittii dintelui, neatentia medicului
n timpul efecturii manoperelor endodontice. Este necesar de a respecta strict regula
ce const n faptul c instrumentul endodontic trebuie inut sigur, strns cu buricele
degetelor i la rotirea acestui instrument el trebuie operat printr-o captare bun. Pe
lng aceasta, trebuie de atras o atenie aparte la fixarea sigur a frezelor n piese.

Dup fixarea frezei n pies trebuie de efectuat proba extraoral, pornind bor-maina,
i numai dup aceasta - de trecut la operarea cu freza acionat n gura pacientului.
Pe lng aceasta, se recomand'tn caz de manopere endodontice folosirea digii.

i - nc ceva!!! Este necesar de folosit n timpul tratamentului aspiratoare de saliv,

deoarece aceasta va mpiedica nimerirea salivei pe minile medicului i alunecarea
instr~mentelor, ceea ce poate duce la cderea ultimilor i - prin urmare - la nghiirea
lor.

In cazul aspirrii instrumentului este necesar de a chema ambulana sau echipa de

urgen (n instituii medicale gen spital), pentru efectuarea bronhoscopiei i
extragerea corpului strin sau de a efectua traheostomia.

n cazul nghiirii instrumentului i ptrunderea lui n tractul gastrointestinal este necesar este fcut pacientului o radiografie cu scop de a determina localizaia
instrumentului nghiit, i se administreaz preparate sedative i regim alimentar bogat
n celuloz. Trebuie de prentmpinat pacientul despre necesitatea de a-i urmri
scaunul, deoarece n decurs de 2-4 zile instrumentul trebuie s ias din organism,
ceea ce trebuie de tiut la sigur. Dac instrumentul n-a fost evacuat odat cu scaunul,
- este inevitabil intervenia chirurgical.
Varianta optim este spiializarea i supravegherea pacientului n serviciu chirurgical.
Emfizemul esuturilor moi

Emfizemul (lat. emphysema) - prezena aerului n esuturi. n stomatologie poate

aprea a.n. emfizem post-operator sau chirurgical (engI. surgical emphysema), cnd
aerul poate ptrunde in esuturi, iar bacteriile pot forma n esuturile moi gaze
oarecare. Prezena gazelor sau a aerului n esuturile afectate creeaz o senzaie
caracteristic de crepitaie (este o senzaie de trosnire, scrnet) la atingere, i poate fi
depistat n cadrul investigaiei radiologice.

Aerul aflat n esuturi uor se absoarbe imediat ce accesul aerului ctre esuturi sau
formarea n esut a gazelor nceteaz.

Clinic apare asimetria feei n regiunea emfizemei, iar la palpaie apare crepitaia.
Pacientul trebuie calmat i i se recomand remedii sedative.