Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SI A BRONHIILOR MARI
Radu T Stoica, Genoveva Cadar, Iolanda Ion
Introducere
Anestezia din chirurgia traheei si a bronhiilor mari are o serie de particularitati legate de faptul ca toate procedurile se desfasoara pe aceeasi cale
unde in mod obisnuit se ventileaza pacientul in cursul anesteziei generale.
Adeseori caracterul de urgenta al inteventiilor necesita decizii rapide si impun o colaborare perfecta intre anestezist, bronholog si chirurgul toracic.
Dotarea salii de operatie este speciala atat din punct de vedere al seviciului
de bronhologie cat si al anesteziei (aparat cu jet cu frecventa inalta, monitorizare etc.).
Intreaga echipa trebuie sa stabileasca strategia interventiei preoperator si
sa posede abilitati speciale necesare tehnicii in sine si posibilelor complicatii
care pot apare in perioada perioperatorie.
Investigatia preoperatorie
Investigatia preoperatorie este importanta nu doar pentru tehnica chirurgicala sau endoscopica in sine (rezectie-anastomoza, cauterizare, dilatatie,
montare de stent etc.) dar si pentru stabilirea strategiei anestezice, in special
a celei ventilatorii. Daca excludem interventiile de urgenta, in care asigurarea caii ventilatorii este prioritatea principala (intubatie oro-traheala, ventilatia pe masca, traheostomia etc.) in toate celelelalte cazuri, majoritatea fiind stenoze laringo-traheo-bronsice de diferite etiologii, investigatiile sunt
complexe si oarecum specifice (Tabel 1).
ATI, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucuresti
Timioara 2011
161
Informatii
Testele spirometrice
Curba flux-volum
162
Studiile de imagistica (radiografia clasica, CT, Sediul, gradul si intinderea zonei de stenoza
RMN, bronhoscopia virtuala)
Fibrobronhoscopia
Investigatia
a/ fibrobronhoscopica (FOB) preoperatorie esteb/cea care stabileste tipul, gradul si extensia stenozei
c/ traheale sau traheo-bronsice.
Dilatatia traheala preoperatorie este o procedura frecvent utilizata in stenozele stranse, permitand intubatia cu sonda obisnuita sau cu lumen dublu.
Fig 1.nCurbele
flux-volum n obstruciile traheale. a/ obstrucie fix, b/ obstrucie variabil
perioada intraoperatorie se apeleaz la tehnicile fibrobronhoscopice n urmtoarele situatii (4,5):
163
extratoracic,
c/ obstrucie
variabil
intratoracic
afectiuni
care fac dificil si uneori chiar imposibil intubatia anestezic cu ajutorul larinsgocopului:
a) Intubatie
dificil cu sonda
IOT. Exist numeroase
- modificri constitutionale sau patologice ale zonei cervicale (malformatii loco-regionale, tumori ale hipofaringelui, laringelui, tumori localizate n zona
intravenoasa (tabel 1). Atunci cand se practica toracotomie sau sternotomie este recomandata combinatia cu tehnici loco-regionale (peridurala, bloc
paravertebral), in special pentru controlul durerii postoperatorii (6). Pentru asigurarea ventilatiei se utilizeaza, initial, o tehnica de ventilatie pulmonara
Timioara 2011
164
Tehnicile anestezice
Strategia anestezica, stabilita preoperator, e in concordata cu timpii operatori, existand o succesiuni de manevre cu precadere ventilatorii care trebuie
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
bine prevazute pentru a evita momente hipoxice ale caror consecinte pot fi
dramatice.
Pentru interventiile majore pe trahee si bronhiile mari se utilizeaza anestezia generala, respectiv cea intravenoasa (TIVA) sau mixta inhalatorie si
intravenoasa (tabel 1). Atunci cand se practica toracotomie sau sternotomie
este recomandata combinatia cu tehnici loco-regionale (peridurala, bloc
paravertebral), in special pentru controlul durerii postoperatorii (6). Pentru
asigurarea ventilatiei se utilizeaza, initial, o tehnica de ventilatie pulmonara
separata, cele mai frecvent cu sonde cu lumen dublu (SLD) sau blocanti
bronsici si mai rar sonde tip Univent sau ventilatia prin sonde IOT flexometalice lungi sau obisnuite. Tehnicile de ventilatie conventionala se utilizeaza
frecvent succesiv cu cele de tip ventilatie cu jet cu frecventa inalta (High
Frequency Jet Ventilation- HJFV).
Tabel 2. Principalele tehnicii anestezice in interventiile chirurgicale pe trahee si bronhiile mari
Tipul interventiei chirurgicale
Tehnici anestezice
TRAHEOSTOMIA
Anestezie locala
Anestezie generala cu IOT
Timioara 2011
165
Anestezia
cu jet cu frecven nalt. (High Jet Frequncy Ventilation-HFJV)
Anestezia cu jet cu frecven nalt. (High Jet Frequncy Ventilation-HFJV) este o tehnica de ventilatie intra-op
este o tehnica de ventilatie intra-operatorie mai putin obisnuita. AceasAceast tehnic permite ventilarea pacientului doar printr-un cateter subire n cmpul operator ceea ce face ca timpii necesa
t tehnic permite ventilarea pacientului doar printr-un cateter subire n
comozi i mai rapizi (7). (Fig 2)
cmpul operator ceea ce face ca timpii necesari suturii traheale s fie mai
Figura
Sonda
de High-jet
frequency
comozi
i2mai
rapizi
(7). (Fig
2) ventilation n rezecia de trahee
Tehnica a fost dezvoltat iniial de Sjostrand n 1967 (8) sub form de ventilaie cu frecven nalt i presiune pozitiv (HF
110ml. HFJVeste cea mai folosit tehnic de ventilaie cu frecven nalt, este o ventilaie n "circuit deschis" (expir pa
amestecul de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea 14-16G poziionat deasupra carinei sau, chiar ntr-un
Frecvena este cuprins de obicei ntre 60 i 200/min. prin principiul lui Bernoulli presiunea injectat la vrful cateterului an
i crete VT administrat (9). FiO2 este dificil de apreciat
166
Avantajele HFJV sunt asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar dac uneori hipercapnia este important, hem
datorit presiunilor intratoracice mai mici i confortul chirurgical mai mare, att datorit dimensiunilor reduse ale cateterul
mic cmpul chirurgical.
Dezavantajele sunt contaminarea cu snge a cilor respiratorii i antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dac ca
de stenoz traheal strns astfel nct se poate ajunge la barotraum, sau nfundarea cateterului cu snge. De asemenea
peate 40min-1 or datorit hipercapniei. Chiar i astfel este recomandat s existe un dispozitiv de msurat presiunea n
pulmonar i presiunea cresc progresiv.(10) Un alt dezavantaj este legat de imposibilitatea de a administra ageni anestezici v
HFJV reprezint totui o metod care nu trebuie s lipseasc anesteziei moderne din chirurgia toracic fiindc utilizarea teh
mai
larg; rezeciile
bonhoscopice nalt
cu laser sau
montarea stenturilor
traheale,
ca i ni
chirurgia
fistulelortidal
bronice largi, .a.
ventilaie
cu frecven
i presiune
pozitiv
(HFPPV)
cu volume
de 60-110ml.
HFJ Veste
cea
mai folosit
denalt,
ventilaie
frecven
Alturi
de HFPPV i HJFV
mai exist
o tehnic
de ventilaietehnic
cu frecven
ventilaiacu
cu oscilaii
cu frecven nalt (
nalt,
este o ventilaie
circuitfrdeschis
n atmosfer),
oxigegaz
sunt administrate
cu 600-3000 n
cicluri/min,
jet (11). Cu(expir
excepiapasiv
unor anumite
cazuri n pediatrie
este puin folosit
nul sau amestecul de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea
14-16G poziionat deasupra carinei sau chiar ntr-una din broniile princiTimpii anestezici n rezecile cu reconstrucie ale traheei i carinei
pale (5). Frecvena este cuprins de obicei ntre 60 i 200/min prin principiul
lui Bernoulli presiunea injectat la vrful cateterului antreneaz n trahee
aer umidifiat i crete VT administrat (9). FiO2 este dificil de apreciat
Avantajele HFJV sunt asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar
dac uneori hipercapnia este important, hemodinamica nu este influenat
datorit presiunilor intratoracice mai mici i confortul chirurgical mai mare,
att datorit dimensiunilor reduse ale cateterului ct i faptului c nu se
mai mic cmpul chirurgical.
Dezavantajele sunt contaminarea cu snge a cilor respiratorii i antrenarea
lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dac cateterul este trecut printr-o
zon de stenoz traheal strns astfel nct se poate ajunge la barotraum,
sau nfundarea cateterului cu snge. De asemenea procedeul nu poate fi prelungit peste 40 minute / or datorit hipercapniei. Chiar i astfel este recomandat s existe un dispozitiv de msurat presiunea n cile aeriene fiindc
volumul pulmonar i presiunea cresc progresiv.(10) Un alt dezavantaj este le-
167
efectuarea unor anumii timpi chirurgicali pe traheea deschis. Meninerea anesteziei se realizeaz
inhalatorie i intravenoas.
Dup secionarea substenotic a traheei ventilaia poate fi asigurat n mai multe moduri.
Modalitatea preferat de noi este retragerea sondei IOT iniiale deasupra stenozei i intub
stenozei i intubaia
cu o sonda nou, tot flexo-metalic, prin plaga operaoperatorie (cross-field) (Fig 3) cu un circuit nou i steril, sonda avnd diametrul corespunztor lum
torie (cross-field) (Fig 3) cu un circuit nou i steril, sonda avnd diametrul
deasupra bifurcaiei trahei.
corespunztor lumenului traheei normale, fiind poziionat de chirurg deaFigura 3.6 Ventilatia cu sonda flexometalica prin plaga operatorie (cross-field)
supra bifurcaiei
traheei.
168
frecvene respiratorii cuprinse ntre 100-140 de respiraii/min. i n aceast situaie timpii operatori se
iniial se oprete deasupra stenozei, trecerea prin aceasta a sondei de HFJV reprezint o soluie eficient ca
Figura 4 Ventilatia cu sonda de ventilatie cu jet cu frecvent nalta
trecuta prin sonda IOT
Dupa rezecia poriuni stenozate (+
Se completeaz timpii o
Stenoza laringo-traheal n p
Figura 4. Ventilatia cu sonda de ventilatie cu jet cu frecvent nalta trecuta prin sonda IOT
169
Urmeaza suprimarea circuitului anestezic cu sonda de intubaie prin plaga operatorie i se mpinge sonda IOT plasat n ateptare la nceputul
interveniei chirurgicale.Extubarea i recuperarea din anestezie se realizeaz,
de asemenea, n sala de operaie.
170
Fistulele eso-traheale comport civa timpi n plus fa de tehnicile enunate anterior, timpi care reclam obligatoriu intubaia traheei distale prin
cmpul operator pentru realizarea suturii esofagiene i a plastiei cu lambouri din muchii subhioidieni. De obicei pacienii sunt traheostomizai iar
timpii ventilatori sunt cei enumerai n cazul stenozelor traheale cu traheostomie. Dac nu exist stenoz traheal atunci recuperarea din anestezie
se realizeaz pe canula de traheostomie care se va suprima ulterior. Dac
stenoza traheal coexista atunci, simultan cu repararea fistulei, se realizeaz
i rezecia i reconstrucia traheei .
Rezecia traheal n 1/3 distal
Pentru abordul traheei inferioare se prefera toracotomia lateral dreapt.
Pentru asigurarea confortului chirurgical optim, ideal ar fi intubaia selectiv cu sond cu lumen dublu, tip Robertshaw de stnga. Acest lucru este
rareori posibil, sondele de acest tip avnd un diametru mare care nu permite
depirea zonei de stenoz. De aceea dup inducia anestezic se intubeaz
oro-traheal cu o sonda flexometalic lunga (>31cm) nr. 6 sau 7, sond care
este poziionat deasupra stenozei traheale.
Dup secionarea traheei distal de zona de stenoz, ventilaia se poate asigura n dou moduri: prin introducerea unei sonde flexo-metalice n
bronia stng, cu circuit separat (cross-field), cu ventilaie pe un singur
plmn, sau prin introducerea prin sonda IOT iniial, n plmnul stng, a
unei sonde de HFJV. Aceasta din urm variant este preferat fiindc asigur
un cmp chirurgical mai puin aglomerat.
Se realizeaz anastomoza prin sutur cu fir continuu pe partea membranoas i cea cartilaginoas dinspre stnga spre dreapta
Exist posibilitatea unor momente de hipoxemie n cursul HFJV sau n
cazul prelungirii interveniei. n acest caz fie am ventilat pentru cteva minute plmnul drept, chirurgul mutnd sonda de HFJV, fie am mpins sonda
flexometalic lung n bronia stng, sutura anastomozei desfaurndu-se
n jurul acesteia.. Dup realizarea anastomozei se suprim HFJV i ventilaia
este continuat pe sonda IOT iniial poziionat medio-traheal. Evident recuperarea din anestezie se realizeaz n sala de operaie.
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
Discuii si concluzii
Necesitatea asigurrii siguranei ventilatorii a pacientului n cursul anesteziei ca i artificiile tehnice la care este obligat s apeleze chirurgul, impun
utilizarea unor metode anestezice complexe, unele dintre ele consacrate i,
n acelai timp, permit apariia permanent a unor tehnici inovative. n majoritatea cazurilor stenoza traheal mpiedic ventilarea adecvat pn n
momentul seciunii traheale substenotice, ceea ce face ca s fie considerai
critici timpii legai de inducia anestezic i de faz iniial a interveniei
chirurgicale.
In cursul stenozelor traheale dup inducia anestezic avem mai multe
opiuni de asigurare a ventilaiei, acestea depinznd de gradul de stenoz,
de localizarea acesteia dar i de starea pacientului sau de caracterul de urgent al interveniei. Cea mai utilizat metod este intubaia oro-traheal
cu sond flexometalic supra sau transstenotic i ventilaia clasic, n preTimioara 2011
171
172
siune pozitiv. Acest lucru este posibil n stenozele de peste 6 mm. Dup
secionarea traheei se poate opta fie pentru ventilaia prin circuitul steril,
separat, cu sonda flexometalic introdus prin plag n traheea distal ntruna din bronhiile principale (de preferat cea stng care este mai lung), fie
prin introducerea sondei de HJFV prin sonda de IOT iniial retras deasupra
stenozei. Opiunea aparine de multe ori chirurgului, care adopt unul sau
altul dintre cele dou moduri de ventilaie n funcie de confortul chirurgical.
Exist totui avantaje i dezavantaje legate de ambele metode. Ventilaia clasic supra sau trans-stenotic i prin plag (cross-field) este mai
uor de realizat de echipa anestezico-chirurgical, schimburile gazoase pot
fi monitorizate capnografic i aspiraia secreiilor este mai eficient. Spaiul
de manevr chirurgical este uneori foarte ngust i dac apar momente de
hipoxemie este necesar introducerea sondei de ventilaie cu jet.
De dat recent s-au imaginat catetere de ventilaie cu jet cu lumen dublu
care permite monitorizarea presiunilor i eliminrilor de bioxid de carbon
n cursul ventilaiei cu jet cu frecven joas (7). Indiferent de modul n
care se desfasoar n continuare timpii operatori, dup reconstrucia traheei
sonda iniial se repoziioneaz infraanastomotic i ventilaia este asigurat
de aceasta pn la sfritul anesteziei. Daca stenoza traheala e strnsa si
nu poate fi dilatata bronhoscopic ventilaia iniial este asigurat de obicei
prin traheostomie i, dup secionarea distal a traheei, n mod similar prin
sonda flexometalic introdus prin plag sau prin ventilaie cu jet.
O alta opiune este utilizarea mtii laringiene (LMA), lucru indicat i n
stenozele situate imediat subglotic. Pentru a evita complicaiile legate de
presiunea generat de ventilaia cu jet (barotrauma, edemul pulmonar etc..)
utilizarea HFJV este indicat, ct se poate, n condiiile n care traheea este
deja deschis ( 9).
In rezeciile traheale joase i cele de caren traheal este preferat toracotomia dreapt i de obicei intubaia iniial este realizat cu o sonda cu
lumen dublu de stnga, care se retrage dup efectuarea pneumonectomiei
drepte i intervenia continua cu HFJV sau cu intubaia prin plag a broniei
stngi. n pneumonectomia dreapta cu rezecie de caren se descrie i o
tehnic de utilizare a unei sonde de tip Univent, cu blocant bronic. Iniial,
pn la realizarea pneumonectomiei drepte, blocantul bronic a fost introdus n bronhia dreapt i apoi trecut n bronhia stng pe canalul central al
acestuia instituindu-se HFJV. Dup efectuarea anastomozei traheo-bronice
se trece la ventilaia convenional pe sonda Univent .
In fistulele eso traheale ventilaia iniial trebuie realizat fie pe traheostom fie cu o sond de intubaie al crei balona trebuie s fie poziionat
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
distal de orificiul fistulei, fie cu sond cu lumen dublu atunci cnd se practic toracotomia lateral. Dup deschiderea traheei opiunile ventilatorii sunt
aceleai, fie ventilaia prin plaga operatorie fie HFJV.
Alte tehnici anesteziec sunt utilizate n situaii particulare (ex. la copil).
Astfel n situaii de obstrucii complete sau fistule, la copil, se poate apela
la mijloace de oxigenare extracorporala de tip ECMO (extracorporal membrane oxigenation) sau la by-pass cardio-pulmonar.(15,16) Avantajele sunt
de partea ECMO care evit anticoagularea i permite s fie continuat i
n postoperator. Ambele metode sunt costisitoare i sunt nsoite de riscuri
specifice.
n ultima decad s-au dezvoltat i perfecionat numeroase tehnici anestezice i chirurgicale care permit o abordare a unor cazuri dificile de rezecii i
reconstrucii de trahee i bronii mari.
Preoperator este obligatorie o evaluare complet (clinic, fibroscopic,
imagistic) i stabilirea strategiei operatorii n echipa anestezico-chirurgical.
Este esential sincronizarea timpilor operatori cu cei anestezici, ndeosebi
cu cei ventilatori.
n ciuda progreselor fcute, chirurgia traheei i a broniilor mari rmane o
provocare anestezico-chirurgical, n cursul actului operator putnd apare
momente imprevizibile care presupun, alturi de colaborarea perfect dintre
chirurg i anestezist, o dotare corespunztoare i abilitai specifice manevrelor din acest tip de intervenii.
Alegerea tipului de anestezie trebuie s fie perfect adaptat tipului de
rezecie impus de leziunea traheal sau bronic succesul interveniei depinznd n cea mai mare masur de mobilitatea i sincronizarea de gndire
i gestic a cuplului anestezist chirurg.
Bibliografie:
1. McClish A, Deslauriers J, Beaulieu M, et al. High flow catheter ventilation during major tracheobronchial reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:508-512.
2. Ionita D. Investigatia functionala respiratorie in evaluarea preoperatorie in chirurgia toracica in
Actualitati in Anestezie si Terapie Intensiva 2011, editori D Sandesc, O Bedreag, D Corneci, D Filipescu,
S Bubeneck, 2011 Ed. MIRTON, Timisoara, pag: 83-88.
3. Grenie PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C, et al. New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol
2002; 12;1022-1044.
4. Crisan E. Bronhoscopie - tehnici de investigatie si prelevare, Bucuresti 2005.
5. Crisan E, Stoica R, Cadar G. Rolul bronhologiei in anestezia din chirurgia toraco-pulmonara, in Actualitati in Anestzie si Terapie Intensiva 2011, editori D Sandesc, O Bedreag, D Corneci, D Filipescu, S
Bubeneck, 2011 Ed. MIRTON, Timisoara, pag 103-110.
6. Stoica R. Anestezia in chirurgia toracica, in T. Horvat, vol IV Chirurgie toracica din Tratat de Chirurgie
sub red I. Popescu, Ed. Academiei, 2007, p.55-112.
Timioara 2011
173
174
7. Vourch G, Fischler M, Michon F, et al. High frequency jet ventilation vs, manual jet ventilation during
bronchoscopy in patients with tracheobronchial stenosis. Br J Anaesth 1983; 35:969-972.
8. Sjogrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): a review. Crit Care Med 1980;
8:345-352.
9. Banner MG. Technical aspects of high-frequency ventilation. Curr Rev Respir Ther 1985; 7:91-95.
10. Howland WS, Carlon GC, Goldliner PL, et al. High frequency jet ventilation during thoracic surgical
procedures, Anesthesiology 1987; 67:1009-1012.
11. Bohn DJ, Marchak BE, Thomson WK, et al. Ventilation by high-frequency oscillation. J Appl Physiol
1980; 48:710-716.
12. Stoica R, Cordos I. Coordonarea timpilor operatori si anestezici in rezectiile cu reconstructie ale traheei
si carinei. Rev Chirurgia 2007; 102:681-686.
13. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C, et al. New frontiers to CT imaging of airway disease. Eur
Radiol 2002; 12:1022.
14. Cordos I, Stoica RT. Rezectia de trahee, Viata Medicala 2002, 22(648):3.
15. Kurokava S, Tobita T, Taga K, Fukuda S, Shimoji K, Watanabe T,TsukidaA M, Yamato Y. Anesthetic management with veno-venous extracorporeal membrane oxygenator (VV-ECMO) in a patient with severe
tracheobronchial stenosis. Masui 2000, 49:1242.
16. Matsamura Y, Tanioda T, Sato M, Sagava M, et al. New approaches for excellent operative field during
tracheobronchial anastomoses in sleeve pneumonectomy: cardiopulmonary bypass and diseased lung
ventilation. Kyobu Geka 2001; 54:24.