ANATOMIA TOPOGRAFICA A MEMBRULUI INFERIOR

* Extremitatea inferioara - constituita din:

a) centura pelviana - partea fixanta; inglobeaza regiunea fesiera
b) membrul liber

LIMITE:
-> Anterior - linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu tuberculul
pubian
-> Posterior - marginea crestei iliace
* Membrul liber este constituit din urmatoarele regiuni:
a) Femurala (ant. si post)
b) Genunchiului (ant. si post)
c) Gambei (ant. si post)
d) Articulatia talocrurala (ant. si post)
e) Piciorul propriu-zis (reg. calcanee, planta regiunea dorsala si
degetele)

VASCULARIZATIA:
-> se asigura din a. femurala
- Refluxul venos este realizat prin venele superficiale si profunde in
vena femurala
- Inervatia tuturor tesuturilor - asigurata de plexurile lombar si sacral
-> Circulatia limfatica eferenta - are loc in ganglionii limfatici inghinali
superficiali si profunzi

DIMENSIUNILE MEMBRULUI INF: (au rol important in practica)

a) Dimensiunea relativa:
- poate fi apreciata prin distanta de la spina iliaca anterioara superioara
pana la marginea de jos a maleolei mediale
- dimensiunea se schimba in cazul luxatiilor in articulatia coxofemurala
si in fracturile oaselor tubulare lungi ale membrului
b) Dimensiunea absoluta:
- poate fi apreciata prin distanta de la marele trohanter al osului
femural pana la marginea de jos a maleolei mediale.
- in luxatiile art. coxofemurale, aceasta dimensiune ramane
neschimbata, insa se micsoareaza in cazul fracturilor oaselor femural si
gambiene
REGIUNEA FESIERA:
Limite:
a) superior - creasta iliaca
b) inferior - plica fesiera
c) interna - linia mediana a sacrului si coccisului
d) externa - linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu marele
trohanter al femurului
* Puncte de reper :
- trohanterul mare
- tuber ischionului
- spina iliaca posterioara

Straturile regiunii fesiere:

a) Pielea
- groasa, contine multe glande sebacee
- prin septuri fibroase se uneste cu fascia subiacenta
b) Stratul celuloadipos subcutanat
- este evident si consta din 2 straturi -> superficial si profund
- Massa adiposa lumboglutealis - in portiunea superioara a regiunii
fesiere, unde cele 2 straturi se contopesc
- in tesutul subcutanat sunt situate ramificarile arterei fesiere si ale
nervilor clunium superior, medii, inferiores
c) Fascia proprie/ Fasia glutea
- o placa groasa constituita din fibre groase de tesut conjunctiv
- superior ea continua in fascia proprie lombara
- inferior ea trece in fascia lata a coapsei
- prelungirile fasciei proprii despart muschiul fesier mare in fascicule
separate, care contribuie la limitarea proceselor purulente (infiltrat,
abces)

Muschii regiunii fesiere:

-> Se dispun in 3 straturi:
a) Superficial:
- fesierul mare
b) Mediu:
- fesierul mediu
- piriform
- obturator intern
- gemeni (superior, inferior)
- patrat al femurului
c) Profund:
- sus : fesierul mic
- jos: obturator extern

* Stratul muscular viguros al regiunii fesiere - complica interventiile

chirurgicale in aceasta regiune, din cauza plagilor cu o adancime mare
si a hemoragiilor abundente.
MUSCHIUL FESIER MARE:
- incepe de la sacru si suprafata mediala a crestei iliace
- se indreapta extern si inferior
- se insereaza pe tuberozitatea fesiera a osului femural
* Bursa trohanteriana a m. fesier mare - deasupra trohanterul mare al
femurului, sub tendonul fesierului mare
* Bursa trohanteriana subcutanata - situata deasupra tendonului

MUSCHIUL FESIER MEDIU:

- proemineaza de sub marginea de jos a fesierului mare
- se indreapta spre suprafata externa a trohanterului mare

MUSCHIUL PIRIFORM:
- situat la marginea de jos a fesierului mediu
- are o orientare orizontala
- se indreapta de pe suprafata anterioara a sacrului prin orificiului
sciatic mare, spre apexul marelui trohanter
- trecand prin orificiul sciatic mare, muschiul piriform se imparte in:
a) orificiul suprapiriform
b) orificiul infrapiriform

MUSCHIUL OBTURATOR INTERN:

- situat la marginea de jos a muschiului piriform
- mai sus de muschi, trec fibrele MUSCHIULUI GEMEN SUPERIOR
- mai jos de muschi, trec fibrele MUSCHIULUI GEMEN INFERIOR
- fibrele muschiului - incep de la suprafata pelviana a orificiului
obturator -> ies in extern prin orificiul sciatic mic in regiunea fesiera ->
se insereaza pe fosa trohanterica a osului femural

MUSCHIUL GEMEN SUPERIOR:

- incepe de la spina ischiatica

MUSCHIUL GEMEN INFERIOR:

- incepe de la tuberozitatea ischiatica

MUSCHIUL PATRAT FEMURAL:

- sitat la marginea de jos a muschiului gemen inferior
- incepe de la tuberul ischiatic
- se insereaza pe crista intertrohanterica

MUSCHIUL OBTURATOR EXTERN:

- incepe de pe suprafata externa a orificiului obturator
- inconjoara inferior articulatia coxofemurala
- se insereaza pe fosa trohanterica

MUSCHIUL FESIER MIC:

- incepe pe suprafata externa a crestei iliace
- se insereaza pe suprafata anterioara a trohanterului mare
* impreuna cu M. fesier mediu - se afla intr-un spatiu osteofibros inchis,
umplut cu tesut celular

VASELE SI NERVII:
-> vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile supra- si infrapiriform
a) Prin orificiul suprapiriform - trece pachetul vasculonervos fesier
superior
b) Prin orificiul infrapiriform - pachetul vasculonervos fesier inferior,
vasele rusinoase interne, nervii sciatic, rusinos si cutanat posterior al
femurului

ARTERA FESIERA SUPERIOARA:

- scurta, fixata de os pe marginea incizurii ischiadice
- ramurile ei sunt inconjurate de un plex venos
- artera bifurca in ramurile superioara si profunda
- artera participa la alimentarea muschilor fesieri
- Ramura profunda - se anastomozeaza cu a. fesiera inferioara
* Deoarece a. fesiera superioara este fixata prin teaca sa fasciala de
marginea orificului sciatic, in caz de leziuni ea ramane larg deschisa si,
contractandu-se, se retrage in spatiul celular lateral al bazinului mic
* Din cauza statului gros de muschi, hemoragia din aceasta artera se
opreste cu greu, apare necesitatea de a recurge la ligatura ramurii
posterioare a a.iliace, sau a insasi a. iliace interne

NERVUL FESIER SUPERIOR:

- e dispus exterior de vase
- trece printre fesierul mare si fesierul mic

ARTERA FESIERA INFERIOARA:

- este de un calibru mai mic decat cea superioara, fiind inconjurata de
ramurile venei omonime si n. fesier inferior
* N. SCIATIC - situat extern de pachetul vasculonervos fesier inferior
* Pachetul vasculonervos RUSINOS INTERNE - trece medial de
pachet.vasculonerv. fesier inferior
- Ramurile A. si N. FESIER INFERIOR -> patrund adanc in grosimea
fesierului mare
- pe peretele extern al fosei ischiorectale, prezentat de obturatorul
intern si fascia lui, pachetul vasculonervos trece prin canalul rusinos
(canalis pudendalis - Alcok), format din duplicatura fasciei obturatorului
intern

PACHETUL VASCULONERVOS PUDENDAL INTERN:

- iese din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui interna
- inconjurand ligamentul sacrospinal, prin orificiul sciatic mic, iarasi
patrunde in cavitatea bazinului mic

NERVUL SCIATIC (ISCHIADIC):

- este localizat extern de pachetul vasculonervos fesier inferior, si
medial de pachetul vasculonervos rusinos intern (a.v. pudenda interna
si n. pudend)
- in orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte
componente
- la marginea de jos a fesierului mare, n.sciatic este situat superficial si
este acoperit numai de foita fasciei late a coapsei
- medial de nerv - trece n. cutanat femural posterior si artera ce
insoteste n. sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramura a a.
fesiere inferioare

ARTICULATIA COXOFEMURALA:
- are forma sferoida
- constituita din capul femurului + suprafata semilunara a cavitatii
cotiloide
- capul femurului se afla in cavitatea cotiloida si este inconjurat de
buretele acetabular
- capsula articulara se insereaza pe marginea cavitatii cotiloide a osului
coxal, astfel incat bureletele cartilaginos acetabular se afla in interiorul
articulatiei
- Pe colul femural capsula se fixeaza:
a) anterior - pe linia intertrohanterica
b) posterior - medial de creasta intertrohanterica

LIGAMENTE INTRA- si EXTRAARTICULARE:

a) Ligamentul capului femurului
- este un ligament intraarticular
- se intinde de la incizura acetabulului spre foseta capului femurului
- este acoperit de membrana sinoviala
- este un amortizor in prevenirea fracturilor cavitatii cotiloide
- Artera ligamentului (a. lig. capitis femoris) - participa la alimentarea
capului femurului

b) Ligamentul iliofemural
- ligament extraarticular ce formeaza inelul fibros al capsulei
- incepe de la spina iliaca anterioara inferioara
- se insereaza pe suprafetele mediala si anterioara ale marelui
trohanter
- pe linia intertrohanterica, ajunge pana la trohanterul mic, latimea -
pana la 8 cm, grosimea - 8mm

c) Ligamentul pubofemural
- situat medial de cel iliofemural
- incepe de la ramura de jos a pubisului si se impleteste in zona
orbiculara care formeaza baza inelului fibros al capsulei articulatiei
coxofemurale

LOCURILE SLABE ale capsulei art. coxofemurale:

a) intre ligamente - unde pot fi raspandite colectii purulente din
articulatie (coxite)
b) intre ligamentele pubofemural si iliofemural - unde colectia
purulenta se raspandeste in teaca fasciala a m. iliopsoas, in bursa
iliopectinee unde langa trohanterul mic al femurului se formeaza
purulenta fuzata
c) in regiunea posteroinferioara a colului femural, sub marginea
inferioara a ligamentului ischiofemural

* Articulatia coxofemurala - este alimentata de reteaua articulara

formata din:
a) arterele circumflexe mediala si laterala femurala - ramuri ale a.
femurale profunde
b) artera obturatorie

* Refluxul venos - are loc in venele profunde ale femurului si bazinului

* Capsula articulara este inervate de n. obturator, femural si ischiadic

REGIUNEA COAPSEI:

LIMITE:
a) Superior - de ligamentul inghinal care se extinde intre spina iliaca
anterioara superioara si tuberculul pubian
b) Inferior - de linia orizontala care trece cu 4 cm mai sus de rotula
c) Medial - de linia ce uneste simfixa pubiana cu condilul medial al
femurului
d) Lateral - de linia ce uneste spina iliaca anterioara superioara cu
condilul lateral al femurului

TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA:

-> Delimitari:
a) medial - de muschiul adductor lung al femurului
b) lateral - muschiul croitor
c) superior - de ligamentul inghinal
-> Inaltimea triunghiului femural ajunge pana la 20 cm
-> Baza lui o constituie triunghiul femural mic sau fosa iliopectinee
- Limite:
a) lateral - m. iliopsoas
b) medial - m. pectineu
STRATURI:
a) Pielea - subtire , mobila
b) In tesutul subcutanat
- se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanati
->> Artere SUPERFICIALE - ramuri din a. femurala, penetreaza placa
ciuruita a fasciei late in regiunea orificiului subcutanat (haitus
saphenus):
* A. epigastrica superficiala:
- se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui anterior abdominal
spre ombilic
* A. circumflexa iliaca superficiala
- continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina iliaca anterioara
superioara
* Aa. pudende externe
- trec medial, anterior de v. femurala, mai sus sau mai jos de
confluerea ei cu v. safena mare (punct de reper important in cazul
interventiilor chirurgicale in aceasta regiune)
* N. genitofemural
- la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala, care
inerveaza pielea portiunii mediale a ligamentul inghinal
*N. lateral cutanat al femurului
- strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca anterioara
superioara
* Dea lungul marginii interne a m. croitor - sub piele ies ramurile
cutanate anterioare ale n. femural
* Ramura cutanata a n. obturator - ajunge pana la art. genunchiului (pe
suprafata mediala a coapsei)
* Ganglionii limfatici superficiali:
- situati in tesutul subcutanat paralel cu lig. inghinal
- colecteaza limfa din regiunea inf. a peretelui ant. abdominal, de la
organele genitale externe, pielea perineului, regiunile fesiera si
lombara, cat si de la pielea si fasciile membrului inferior
- din ei , limfa se scurge in ganglionii profunzi - situati sub foita
superficiala a fasciei late a coapsei, inconjurand a. femurala -> de aici
limfa se indreapta spre ganglionii limfatici iliaci externi, dispusi in jurul
arterei iliace externe
c) Fascia lata a coapsei
- situata extern, pe partea laterala a coapsei
- ingrosata din contul fibrelor tendinoase ale fesierului mare si ale
muschiului tensor al fasciei late -> portiune numita "tractul iliotibial"
- da septuri fibroase intermusculare - lateral si medial, care se insera
pe linia aspra a femurului, formand 3 loje fasciale pt 3 grupe de muschi
- ant. , post., mediala
a) Teaca mediala - contine mm. aductori
b) Teaca anterioara - m. cvadriceps femural
c) Teaca posterioara - flexorii gambei
- formeaza si teci separate pt m. sartorius, m. adductor lung, m.
gracilis, m. tensor fasciae latae
- in regiunea triunghiului femural se scindeaza in 2 foite:
a) superficiala
- dispusa superficial de vase si se uneste cu ligamentul inghinal
- anterior de artera - foita devine mai densa si formeaza marginea
falciforma -> capetele marginii falciforme poarta numele de corn
superior (ce se uneste cu ligamentul inghinal) si corn inferior( ce se
uneste cu foita profunda a fasciei late deasupra m. pectineu; anterior
de el trece v. safena magna, ce se varsa in v.femurala; locul de
confluenta - hiatus saphenus) -
- anterior de vena - foita se subtiaza, prin ea trece o cantitate mare de
vase arteriale, venoase si limfatice de calibru mic, formand fascia
cribroasa
b) profunda
- se amplaseaza sub vasele femurale, acoperind m. iliopsoas si m.
pectineu
^^ Intre foitele fasciei late - situate artera si vena femurala
* A. femurala - cu diametrul de 1-1,2 cm
- vine intre unghiul femural din lacuna vasculara, se situeaza putin mai
lateral de mijlocul ligamentului inghinal -> aici artera poate fi
comprimata pe pubis in caz de leziuni, in acest loc se efectueaza
punctia si cateterizarea ei
* V. femurala
- situata medial de artera, in aceeasi teaca fasciala
- distal, mai aproape de varful triunghiului femural, vena se
amplaseaza dorsal de artera
* N. femural
- situat lateral de artera
- delimitat de artera prin arcul iliopectineu si fascia iliopsoatica
- iesind prin lacuna musculara, parcurge aprox. 3 cm si se ramifica
- Ramurile lui cutanate - perforeaza fascia lata a coapsei -> la
marginea mediala a m. sartoriul ies in tesutul subcutanat
- Ramurile lui profunde - incrucisandu-se cu ramurile a. circumflexe
femurale laterale, se indreapta spre mm. cvadriceps si pectineu pe
care ii inerveaza

* A. femurala profunda
- cea mai mare ramura a a. femurale
- porneste cu 4-6 cm mai jos de ligamentul inghinal
- trece pe langa peretele posterior lateral al a. femurale si treptat se
abate de la ea in directia lateroposterioara, amplasandu-se in partea
distala a coapsei
- pornesc ramuri - a. circumflexa femurala mediala si laterala -> care
dau ramuri ascendente si descendente si se anastomozeaza cu a.
fesiera, a. obturatorie, a. epigastrica inferioara
- pornesc si ramurile perforante (prima a.perforanta incepe la nivelul
trohanterului mic sau al plicei fesiere, a dousa si a treia - cu 6 cm mai
jos de cea precedenta) -> prin orificiile tendoanelor aductorilor, aa.
perforante patrund in regiunea posterioara a coapsei

*** Arterele sunt lezate frecvent in cazul fracturarii osului femural si

atunci hematomul format, evoluand poate sa se raspandeasca pana in
fosa poplitee

->>> Inferior, TRIUNGHIUL FEMURAL - trece in santul femural, care

este delimitat:
- medial - de muschii aductori
- lateral - de cvadriceps

CANALUL OBTURATOR:
-> Delimitari:
a) superior - santul obturator al osului pubian
b) inferior - de membrana obturatorie si muschii omonimi

-> orificiul intern al canalului - se deschide in spatiul celular prevezical

sau cel lateral al bazinului
-> orificiul extern - se proiecteaza cu 1,5 cm mai jos de ligamentul
inghinal si cu 2-2,5 cm mai lateral de tuberculul pubian, lungimea
ajunge pana la 3 cm

-> prin canal trec vasele si nervul omonim

* A. obturatorie se bifurca in ramuri:
a) anterioara
- ce vascularizeaza mm. adductori ai coapsei
- anastomozeaza cu a. circumflexa femurala mediala
b) posterioara
- da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural si se
indreapta pe suprafata posterioara a coapsei -> unde anastomozeaza
cu a. fesiera inf. si ramurile a. circumflexe femurale mediale
- inerveaza mm. aductori si gratios

CANALUL ADUCTOR HUNTER:

- dispus in treimea inferioara a femurului pana la fosa poplitee

-> Delimitari:
a) lateral - de m. vast medial
b) medial - de m. aductor mare
c) anterior - de membrana vasoadductoare, intinsa intre acesti muschi

-> anterior - canalul este acoperit de m. croitor

-> lungimea canalului - 6-7 cm

-> are 3 orificii:

a) prin orificiul superior
- in canal intra: a. femurala si n. safen
- iese din canal : v. femurala
- se proiecteaza cu 16-17 cm mai sus de tuberculul aductor al
condilului medial al femurului (anterior - cu 10-11 cm; inferior - cu 9-10
cm mai sus de acest punct)
b) prin orificiul inferior
- situat intre tendonul m. adductor mare si osul femural, vasele
femurale patrund in fosa poplitee
c) orificiul anterior
- situat in membrana vasoadductoria
- prin el trec artera si vena genus descendens si n. safen

-> Comunicari:
a) superior - tesut celular dintre unghiul femural
b) anterior - stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchiului
c) inferior - cu tesutul adipos al fosei poplitee (aici pot fi stranse colectii
purulente din regiunea anterioara pe cea dorsala si invers)

-> In canal:
a) anterior si lateral de a. femurala - se afla n. safen
b) posterior si medial de a. femurala - se afla v. femurala

REGIUNEA POSTERIOARA:

-> LIMITE:
a) superior - plica fesiera
b) inferior - prelungirea liniei circulare ce trece cu 4 cm mai sus de
rotula
c) medial - linia ce uneste simfiza pubiana cu epicondilul medial al
osului femural
d) lateral - linia care uneste spina iliaca anterioara superioara cu
epicondilul lateral al femurului

-> Punct de reper:

a) plica fesiera - atenuarea ei indica o luxatie posterointerioara in art.
coxofemurala
b) la nou- nascuti - vorbeste despre o luxatie congenitala in art.
coxofemurala (simptomul Trendelenburg)

-> STRATURI:
a) Pielea - subtire si concrescuta cu tesut adipos
b) Fascia lata - formeaza un sept intermuscular lateral rezistent, care
separa loja grupei posterioara de muschi de cea anterioara, septul
posterior separa loja musculara posterioara de cea mediala
c) Muschi
- incep de la tuberozitatea sciatica
- lateral - e dispus capul lung al bicepsului
- medial - muschii semitendinos si semimembranos
d) Talpa gastii
- formata de m. gratios, m. croitor, m. semitendinos, m.
semimembranos, bicepsul femural care se insera pa tuberozitatea
tibiala

NERVUL SCIATIC si A. COMITANS N. ISCHIADICI (artera care il insoteste)

- sunt incorporati in teaca fasciomusculara
-> Localizare:
a) in treimea sup a coapsei - situat sub fascia lata, lateral de capatul
lung al bicepsului
b) in treimea medie - acoperit de capul lung al acestui muschi
c) in treimea inf - se dispune intre biceps si semimebranos

- anterior de nerv - septul posterior intermuscular