MODEL DE INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA IN ATACUL DE PANICA

.STUDIU DE CAZ

Sedinta 1 - Evaluarea problemei (aproximativ 60 minute)

B. A. este pensionara, in virsta de 63 de ani, studii medii. Vine la

clinica, dupa numeroase controale medicale (mai multe specializari -
medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente
administrate, dar fara efect, in ultimii 2 ani. Finalmente, dupa ultimul
control cardiologic, medicul o trimite la psihiatru sau si psiholog,
spunindu-i ca este vorba despre anxietate, iar problema sa apare pe fond
psihic.

Simptomatologia principala este reprezentata de palpitatii, ameteli,

dublate de convingerea ca va face un infarct (mai devreme sau mai
tirziu), senzatie de lesin (''am sa cad, sunt singura si nu are cine sa ma
ridice), stari de rau general. Aceste stari au aparut prima data in urma cu
2 ani si jumatate, pe strada (pur si simplu mergea la piata, singura, isi
aminteste, in schimb, ca era foarte ceata si deodata in 333u2019d ima a
inceput sa bata mai tare, isi aminteste ca a ametit si s-a speriat foarte
tare gindindu-se ca va lesina). Initial experimenta aceste stari de 1-2 ori
pe zi, ceea ce a determinat-o sa se izoleze in casa de teama de ''a nu
lesina pe undeva'' sau de ''a nu face un infarct''. Izolandu-se in casa si
evitind de a mai iesi singura (chiar si la piata), incidenta atacurilor de
panica a scazut pana la 2-3 pe saptamina.

Insa, in ultimul an aceste stari au inceput sa apara si in casa, acest

lucru deranjand-o foarte mult. Intrebind-o daca atunci cind este insotita
experimenteaza stari asemanatoare, mi-a raspuns ca s-a intimplat ''o
data sau de doua ori'', dar foarte slab ca intensitate, putandu-si continua
drumul.

Cateodata, apar doar palpitatiile, neasociate cu senzatie de lesin, cu

ameteli sau senzatie de molesala. Aceasta se intimpla de cele mai multe
ori in casa, inducind o stare neplacuta pacientei (stare dominata de
iritabilitate, teama fara un obiect anume, tensiune musculara, neliniste,
''fara stare'' - agitatie psiho-motorie) si facind-o sa se gindeasca la
anumite lucruri ''neplacute'' (din relatarile ei, dar neprecizindu-le in prima
sedinta).

Pacienta ne precizeaza ca in majoritatea timpului se simte ''asa''.

Intrebind-o daca s-a intimplat ceva inainte de debutul acestor stari

negative (evenimente traumatizante - decesul unor rude, prieteni,
cunostiinte, vecini) sau daca era intr-o perioada mai stresanta, pacienta
imi raspunde ca intr-adevar poate spune ca era o perioada mai stresanta
datorita decesului mamei (dar care survenise cu aproximativ 9 luni
inainte).

In plan comportamental, aparitia si dezvoltarea acestor stari s-a

tradus printr-o retragere totala din viata sociala (pacienta relateaza: ''nici
macar nu mai cobor la prietena mea cea mai buna, care locuieste la scara
vecina'') si la o izolare (neexistind decit minimul de iesiri din casa - ''piata
o face sotul meu''). In plus, pacienta are un nepot (in prezent, in virsta de
12 ani), pe care nu il mai poate vedea decit atunci cind acesta vine el in
vizita cu parintii, pacienta resimte aceasta situatie ca fiind foarte
frustranta.

In plus, pacienta a renuntat sa isi mai sune fostele colege de munca

(cu care obisnuia sa se intilneasca - cel putin o data sau de doua ori pe
luna). Intrebind-o ce anume a determinat-o sa renunte, mi-a raspuns ''de
cind am starile astea, nu imi mai permit sa fac nimic, starea mea de
sanatate este atit de subreda incit nu cred ca nu voi mai trai mult''.

Gindurile automate ale pacientei sunt: ''am sa fac infarct'', ''am sa

lesin''.

In ceea ce priveste atitudinea sotului si relatia sa cu el, acesta nu

prea baga in seama starea ei, in plus este foarte ocupat (locuind cea mai
mare parte a timpului la tara).

In ultimii 2 ani, a efectuat mai multe examinari cardiologice (de fiecare

data EKG-ul a iesit bun). Nu reuseste sa explice acest lucru
(neconcordanta dintre examinarile cardiologice si acuzele sale cardiace) si
are tendinta de a pune toate problemele sale de sanatate pe seama ''unei
afectiuni a inimii''.

Pacienta nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica. O singura

data a primit ca medicatie Xanax de la un medic cardiolog, a urmat citeva
zile tratamentul, intrerupindu-l pentru ca nu ii facea bine. In schimb,
intrebind ce anume face in timpul acestor stari, pacienta raspunde ca
inghite un extraveral si se intinde in pat pentru a nu cadea.

In ceea ce priveste credinta pacientei despre problema ei si cauzele

posibile, nu pacienta nu poate formula explicit o cauza anume, ea face,
mai degraba, o referinta vaga la o afectiune cardiaca, ''ceva legat de
inima''.

Un factor care influenteaza starea de rau a pacientei este vremea

(''am observat ca in zilele mohorite, ploioase nu ma simt bine, parca am
capul greu, n-am chef de nimic.'').
 In plus, pacienta a observat ca orice discutie in contradictoriu cu
sotul ei sau orice veste neplacuta (la un moment dat, a aparut o situatie
conflictuala intre fiul ei si nora, punindu-se chiar problema divortului -
aflind aceasta veste starea ei s-a agravat) se asociaza cu o stare de rau
(ameteala, palpitatii, senzatie ca va cadea, se va prabusi).

Cerind detalii despre cum se desfasoara o zi normala (banala), am

identificat o perioada de aproximativ o ora, dimineata (dupa trezire), in
care pacienta raminea in pat, nefacind nimic (eventual, uitindu-se la
televizor), gindindu-se de cele mai multe ori la situatia ei si la ce ar putea
face in ziua respectiva.

Tabloul clinic este completat de:

- cefalee (periodic, o data sau de doua ori pe luna, dar foarte

puternice si invalidante - pacienta nu se poate ridica din pat, iar in
ziua respectiva nu poate face nimic);

- insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de

trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori
neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a pacientei);

- senzatie de oboseala cronica si molesala;

- momente de tristete (acestea nu sunt foarte dese, apar

aproximativ o data pe saptamina, principala lor cauza este starea
de boala perceputa ca fiind foarte invalidanta; insomniile sunt
alimentate si de ideea devalorizarii personale - pacienta relatind
''eu nu eram asa inainte, eram vesela, faceam treaba in casa,
ieseam la piata.'', ''nu cred ca voi mai trai mult'', ''acum nici macar
nu ma mai pot uita la televizor, orice vad ma impresioneaza, imi
face rau'');

- incapacitate de concentrare a atentiei (pacienta nu se mai poate

concentra suficient pentru a lectura nici macar o revista, obosind
foarte repede);

- lipsa de speranta (mergind la foarte multi specialisti si nerezolvind

problema, pacienta a ajuns sa evalueze situatia prezenta ca fiind
fara iesire).

Din analiza informatiilor, am considerat ca este vorba despre

o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (de tip inopinat), existind si o
componenta depresiva secundara starii generale proaste si alimentata,
mai degraba, de autoevaluarile pesimiste si catastrofice ale pacientei.
 Nivelul cunoasterii de sine a pacientei este slab, capacitatea de
verbalizare este slaba, identificarea principalilor agenti stresori este slaba.
Este vorba despre o stare de confuzie in ceea ce priveste starea de boala.
In virtutea acestor caracteristici, am optat pentru o componenta
comportamentala mai accentuata a terapiei. Aceasta optiune terapeutica
este sustinuta de nivelul inalt de cooperare al pacientei.

Din punctul de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate

urmatoarele aspecte importante in dinamica terapiei:

a. exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati;

b. lipsa a contactelor sociale;
c. centrare excesiva a persoanei pe propriile probleme.

Am considerat ca in acest caz este foarte importanta formularea clara

a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia. In felul acesta,
disonanta cognitiva si afectiva a pacientei (alimentata de credinta
conform careia este vorba despre o problema ''foarte neobisnuita'' si
careia mai multi medici nu i-au gasit remediul) se va reduce. In plus, ni s-
a parut foarte important pentru reusita terapiei si comunicarea clara a
costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv, ceea ce ar fi putut
determina o mai mare implicare a persoanei in procesul terapeutic si o
evitare a unei abordari pasive a procesului terapeutic.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a

diagnosticului stabilit la finalul primei intilniri. I-am comunicat pacientei ca
este vorba despre o tulburare anxioasa (exact asa cum i-a spus si medicul
cardiolog care a examinat-o), ca nu este vorba despre ''crize de inima'', ci
despre atacuri de panica (intrebind-o daca stie ce sunt atacurile de
panica, mi-a raspuns ca nu; i-am raspuns ca vom discuta in detaliu in
sedinta urmatoare).

Din punctul de vedere al reducerii gradului de ambiguitate si confuziei,

reactia pacientei a fost pozitiva (''Deci se poate vindeca, si ce trebuie
facut...'').

Obiectivele terapeutice generale:

1. Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin

explicarea anxietatii si a atacurilor de panica - inducerea unui mai
bun control corporal si afectiv;
2. Modificarea cognitiilor negative si a gindurilor automate
negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a
caracterului catastrofic;
 3. Furnizarea unor instrumente si strategii de lupta impotriva
atacurilor de panica;
4. Administrarea contextului social al pacientei (in prezent lipsit
de intariri pozitive);
5. Ruperea separarii si izolarii pacientei prin exercitii
de desensibilizare sistematica in vivo;
6. Training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea
nivelului afectiv la care actioneaza anxietate - Bourne);
7. Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine.

Obiective terapeutice pentru fiecare sedinta (planificate pentru 8

sedinte):

Sedinta 2 - Discutarea atacurilor de panica (50 - 60 de minute), in

vederea:

a. Constientizarii mecanismelor care conduc la instalarea atacului de

panica;
b. Furnizarii unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;
c. Identificarii gindurilor automate, a evaluarilor care declanseaza
starea de panica.

Prima faza in aceasta sedinta a fost sa ii explicam pacientei ceea ce se

intimpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa
subliniem ca nu este vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac,
ci de una reversibila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica).
Am intrebat daca stie cumva ce anume se petrece in organism atunci cind
trece printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate
produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinind cont de
faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune
cardiaca, aceasta insemnind ca are o inima sanatoasa (am incercat sa
accentuam aceasta idee - ''o inima sanatoasa''), altfel, ar fi existat
modificari ale traseului electrocardiografic (ceea ce in cazul ei nu s-a
intimplat). Am intrebat-o pe pacienta daca stie ca studiile cardilogice au
relevat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pina la 200 de batai pe
minut, timp de mai multe zile. Ne-a raspuns ca nu, dar totusi o
ingrijoreaza posibilitatea de aparitie a unui lesin. I-am spus ca este
aproape imposibil, deoarece procesele fiziologice implicate in lesin sunt
exact opuse celor din starile pe care ea le experimenteaza.

Am explicat pacientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai

repede, din acest motiv circulatia singelui este accelerata, in timp ce in
starile de lesin se intimpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu
se va produce caderea din picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi
ea simte ca asa se va intimpla simtind picioarele moi si ameteala. I-am
spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate
mare de adrenalina, aceasta determinind o vasodilatatie la nivelul
membrelor creind senzatie de slabiciune musculara (am facut o
comparatie cu starile de teama intensa - ''Va amintiti sa va fi speriat
vreodata de ceva foarte puternic? Cind s-a intimplat ultima oara?''; P:
''Da, la cutremur!''; T: ,''Amintiti-va cum v-ati simtiti, se pot compara
starile?''; P: ''Da, imi amintesc ca inima imi batea foarte repede si aveam
senzatia ca nu ma pot ridica de pe canapea''). Pentru a intari aceasta
idee, am intrebat-o ''va amintiti sa fi lesinat vreodata din cauza unui atac
de panica?'', ne-a raspuns ca nu, ''bineinteles ca nu, pentru ca acest lucru
este imposibil din punct de vedere fiziologic; de aceea nu se va intimpla
niciodata!''.

I s-a explicat pacientei ca starile de panica sunt stari de alerta, in care

intra organismul nostru atunci cind suntem intr-o situatie de pericol, iar
descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depasirii
pericolului. Numai ca in starile de panica nu exista un pericol real,
obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - ''am sa fac infarct, am sa
lesin''.

In aceasta sedinta, au fost trasate sarcinile de realizat zilnic in saptamina

urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de

30 de minute)
b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)
c. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am
urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea impactului si
incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm
constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie):
Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
Intocmirea unei liste cu lucruri (pe care trebuie ca pacienta
sa le faca, i-ar placea sau chiar le-ar putea delega altor
persoane din anturajul apropiat - familie);
Stabilirea unei ordine a sarcinilor de realizat;
Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si
incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;
Pauza intre activitati;
La sfirsitul zilei am cerut pacientei sa isi aminteasca cite
probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;
Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor
situatii care pot aparea (pentru a evita tendinta pacientei de
a se simti responsabila pentru ceea ce se intimpla intr-o
situatie).

Pacienta va trebui sa realizeze acest program al activitatilor

cotidiene de acum inainte, chiar si dupa terminarea terapiei (ca si
strategie anxiolitica). I s-a spus ca incepind de acum poate considera ca
urmeaza un program de recuperare psiho-fizica si ca sarcinile pe care le
are de realizat sunt obligatorii.

Am sugerat pacientei sa elimine ora de dimineata in care raminea in

pat, nefacind nimic, gindindu-se la situatia ei si la ce ar putea face in ziua
respectiva, considerind ca aceasta perioada reflexiva de aproximativ o ora
are un efect anxiogen.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz

(completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecificice si
intentionale). Relatarile pacientei referitor la cum s-a simtit in timpului
exercitiului au fost pozitive.

I s-a spus pacientei ca in sedinta urmatoare vom discuta despre ce

poate face efectiv (practic) pentru a depasi starile negative prin care
trece, ca o voi invata anumite exercitii de respiratie si relaxare.

Sedinta 3 - Respiratie si relaxare (50 - 60 de minute)

- sublinierea importantei tipului de respiratie si al relaxarii in diminuarea
intensitatii starilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica.
Incercarea mea este de a responsabiliza pacienta si de a-i induce un
sistem de exercitii anxiolitice - tip de respiratie (relaxant) si o metoda de
relaxare de care poate beneficia si in afara sedintelor de terapie
psihologica.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de

30 de minute)
b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)

Incepind din acesta sedinta, i s-a spus pacientei ca va avea ca si

sarcini de realizat exercitii de respiratie abdominala (diafragmica) si
exercitii de relaxare musculara progresiva (Jacobson). Frecventa
exercitiilor va fi de 3 ori pe zi.

Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns

''parca, m-am simtit mai bine''. Am inceput aceasta sedinta evaluind
sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta.
Ne-a spus ca a facut exercitiile fizice, dar doar de 2 ori, pentru ca este
teama sa nu se intimple ceva. Am intrebat-o ''ce anume se poate
intimpla?'', ne-a raspuns ''Nu stiu, ma sperie pentru ca inima mea incepe
sa bata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva!''. ''Este firesc sa bata
mai repede, doar faceti exercitii fizice'', ''Si daca voi face un atac de
cord?'', ''Miscarea fizica nu face rau nimanui, din contra intareste
organismul. Chiar se recomanda pacientilor cardiaci, plimbari zilnice, un
set de exercitii fizice zilnice. Va spun acest lucru desi dumneavoastra nu
sunteti cardiaca, cu atit mai mult aceste exercitii fizice nu va pot face rau
si nici nu va pun in pericol. Problema dumneavoastra nu este fizica,
organica, ci este conditionata psihic!''. ''Pentru vindecarea
dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Nu
este vorba nici macar despre o slabire a inimii dumneavoastra, ci doar
despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o
relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii
dumneavoastra!''.

Am continuat sedinta invatind-o pe pacienta ce inseamna respiratia

abdominala (spunindu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatind-o sa
faca exercitii de respiratie abdominala de trei ori pe zi, cu limita de timp
(minim 10 minute), dupa care sa inceapa exercitiul de relaxare Jacobson.
Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza
fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de
3 ori pe zi in continuarea exercitiilor de respiratie (am dat pacientei
materiale scrise despre respiratie si relaxarea musculara progresiva,
pentru a nu incurca punctele de inducere a contracturii). Pentru o mai
buna ancorare a pacientei, i s-a spus ca din experienta cu alti pacienti
care aveau o problema asemanatoare, aceste doua exercitii s-au dovedit
a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea sedintei, s-a incercat sa se stabileasca impreuna cu

pacienta ce anume are de facut atunci cind experimenteaza un atac de
panica. Am incercat sa facem o schema logica in care sa tinem cont de
fazele instalarii atacului de panica (Factor declansator extern sau intern
Amplificarea usoara a senzatiilor corporale Focalizarea atentiei spre
interiorul organismului Interpretare catastrofica Panica). In
realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul acceptarii (inainte
de a ne depasi starile negative trebuie sa le acceptam) si pe ideea ca
atacurile de panica nu sunt periculoase prin ele insele, nu ne afecteaza
starea de sanatate fizica, dar si pe modelul lui Claire Wekes. Am stabilit
impreuna cu pacienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va
declansa un atac de panica:

1. Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - Nu ma

impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai
mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai
bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decit sa accentuez starea
negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cit ma voi incorda mai
mult cu atit voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul
va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa
treaca - daca stau linistit adrenalina descarcata se va metaboliza in
maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora.
 2. Incerc sa respir abdominal;
3. Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in
continuare - miscarea va contribui la consumarea energiei
suplimentare care exista in corpul meu;
4. Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intimpla nimic, starea
se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic;
5. Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect sau un
lucru din jur - daca se intimpla in casa, schimb camera, merg in
alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase etc) sau numar de la
100 la 1; daca mi se intimpla in afara casei incerc sa intru in vorba
cu cineva, dar nu despre starile mele (cu sotul - depre orice).
6. Oprirea gindurilor - inspir adinc si spun STOP (fac asta cu voce
tare sau in gind), incerc sa vizualizez semnul STOP (mai ales atunci
cind sunt in casa, stau, nu fac nimic si gindurile ca se va intimpla
ceva vin din senin).

I s-a spus pacientei ca de fiecare data cind va experimenta o stare de

panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va
diminua in intensitate. I s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat
in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor. De aceea nu trebuie
sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facind asa isi va grabi
insanatosirea.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz

(completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si
intentionale).

Sedinta 4 - Nivelul comportamental la care actioneaza

anxietatea (dupa Bourne) (50 - 60 de minute)

In aceasta sedinta, ne-am propus sa discutam nivelurile la care

actioneaza anxietatea si cum o afecteaza pe pacienta. Ne-am gindit ca,
acum, pacienta intelege mai bine ce inseamna anxietate si atacuri de
panica si ca va intelege mai bine consecintele starilor sale. Am alocat cea
mai mare parte din aceasta sedinta ''demersului comprehensiv'' al lui
Bourne. Desi, acest demers presupune interventii la toate nivelurile, nu
ne-am propus acest lucru de realizat in aceasta sedinta. Modelul lui
Bourne a reprezentat pentru noi mai mult un plan secundar de structurare
a strategiei terapeutice pe intreaga durata a terapiei, toate nivelurile fiind
abordate pe parcursul terapiei.

Ne-am gindit sa prezentam pacientei, intr-o maniera structurata,

toate nivelurile la care actioneaza anxietatea, dar sa punem accent in
aceasta sedinta pe cel comportamental.
Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns ''m-am
simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Ati avut dreptate!''.

Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a

avut de realizat in saptamina precedenta. Ne-a spus ca, de aceasta data,
a facut exercitiile fizice, de 4 ori, reusind sa treaca mult mai bine peste
teama de ''a nu pati ceva la inima''. Am incercat sa intarim ideea ''nu veti
pati niciodata nimic, nu se va intimpla nimic rau cu inima
dumneavoastra'', ''este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci
cind facem un efort fizic mai mare sau cind simtim o emotie puternica''.

Pacienta a iesit la piata, de fiecare data insotita de sot, si de fiecare

data starile de panica au incercat sa se instaleze, dar a parcurs pasii pe
care i-am stabilit si ''parca nu a fost chiar asa de rau''. I-am spus ca daca
va face asa ii va fi din ce in ce mai bine, subliniind ca ''fiecare atac de
panica depasit si controlat reprezinta un pas inainte spre disparitia
acestora''.

Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emotional, comportamental,

cognitiv, interpersonal si al autostimei) la care actioneaza anxietatea,
incercind sa inducem o abordare de ansamblu, in felul acesta pacienta sa
inteleaga ca unul se leaga de celalalt si ca exista ''puncte slabe'' in
regimul sau de viata.

''Datorita starilor dumneavoastra, pe care, initial, le-ati considerat

expresia unei disfunctii cardiace, un potential pericol de a face infarct, a
lesina, ati ajuns sa va izolati, sa nu mai iesiti din casa, sa va fie teama de
a va exprima supararea si teama in discutiile cu sotul dumneavoastra, de
a nu va mai intilni cu fostele colege sau a va vizita nepotul din teama de a
nu experimenta alte atacuri de panica''. ,''Va dati seama de lucrurile la
care ati renuntat din cauza starilor dumneavoastra''. P: ''Da, bineinteles''.
''De fiecare data cind evitati sa faceti un anumit lucru din teama de a
retrai starile de panica, nu faceti decit sa intariti aceste stari si sa le
prelungiti perioada de aparitie. Din acest motiv, v-am sugerat sa le
infruntati de fiecare data si sa nu va interziceti nimic. Cred ca este
momentul sa reluati legatura cu fostele colege pentru a va intilni''. P:
''Credeti ca nu mi se va intimpla nimic?''. ''Nu cred asta, cred ca, chiar
daca vor aparea starile, dumneavoastra stiti ce sa faceti si aveti
instrumentele de contracarare a lor. Sunt convins ca veti reusi si ca totul
va fi bine. Oricum, trebuie sa incercati''.

Am incercat sa juvam un rol mai mult suportiv decit interpretativ.

Am considerat ca pacienta a facut un pas important sesizind ca atacurile
de panica au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii
strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a
dat speranta pacientei si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat
sa accentuam aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun,
de acum inainte nu mai este decit o problema de timp pina atacurile vor
disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut.''

Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat

sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de

30 de minute);
b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute);
c. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10
minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);
d. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);
e. Contactarea fostelor colege de munca pentru a stabili o intilnire.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz

(completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si
intentionale). Trebuie precizat ca pacienta a reactionat foarte bine la
relaxarea Schultz, a intrat foarte repede in starea de relaxare, chiar
aparind si convingerea ca acest exercitiu ''ii face foarte bine''. Din
relatarea pacientei, am considerat ca si exercitiul de relaxare musculara
progresiva pe care il realizeaza pacienta singura isi atinge scopul
(inducerea unei relaxari psihice asociate cu relaxarea musculara).

Sedinta 5 - Controlul afectiv, cognitiv si corporal (50 - 60 de

minute)

Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a

avut de realizat in saptamina precedenta. Am intrebat daca si-a sunat
fostele colege, ne-a raspuns ca da, chiar s-au intilnit si totul a fost in
regula. S-a simtit mai rau chiar atunci cind a iesit din casa, dar a reusit sa
isi revina, autoadministrindu-si sugestii pozitive. Cind s-a intilnit cu ele
totul a fost in regula, simtindu-se bine (a observat ca teama si tensiunea
psihica disparusera).

I s-a explicat ca aceasta este o caracteristica a persoanelor

anxioase - isi fac griji inaintea unui eveniment (anxietatea crescind foarte
mult), dar in momentul intrarii in eveniment starea de anxietate scade
(pacienta a recunoscut ca isi face foarte multe griji inainte de a
intreprinde ceva).

Pentru aceasta sedinta, considerind ca pacienta a evoluat bine pina

la acest punct, ne-am gindit ca este momentul potrivit pentru a incerca sa
intarim controlul afectiv, cognitiv si, implicit, corporal. Am incercat sa
subliniem importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si
panica.
 Ne-am gindit ca pot face acest lucru discutind despre principalele
momente in schema instalarii atacului de panica (Factor declansator
extern sau intern Amplificarea usoara a senzatiilor corporale
Focalizarea atentiei spre interiorul organismului Interpretare
catastrofica Panica). Aceasta schema a atacurilor de panica am
explicat-o pacientei, care a adoptat-o foarte usor, identificindu-si starile
foarte bine.

I s-a spus ca, controlul poate interveni in oricare dintre faze, dar ca
este de preferat ca el sa apara din primele faze, astfel incit starile sa nu
evolueze, sa nu se dezvolte. I s-a spus ca, desi, nu ne impotrivim starilor
noastre, putem bloca interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive
(''nu se va intimpla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei
spre interiorul organismului, putem orienta atentia spre orice altceva.

Am aplicat schema de reactie (solutii) in starile de panica la schema

de instalare a atacurilor de panica in ideea ca astfel solutiile practice pe
care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. Desi nivelul
de verbalizare al pacientei este foarte scazut, am considerat ca aceasta
completare a mea a reusit, pacienta intelegind mai bine starile de panica
si, implicit, importanta planificarii controlului.

Am incercat sa subliniem importanta controlului voluntar asupra

starilor de anxietate si panica. Am considerat ca este important ca
pacienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se
descarca pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stari.
Efectele acestui control (mai slab la inceputul terapiei, dar care a devenit
din ce in ce mai puternic) sunt imediate si observabile - atacurile au
scazut in intensitate si frecventa de cind ea are o strategie de
contracarare a lor.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi,

adaugand vizita nepotului.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz

(completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si
intentionale).

Sedinta 6 - Training asertiv tendinta de reprimare a

sentimentelor de ostilitate si tristete / formule din schultz /
model parental in anxietate

Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca pacienta

are o capacitate redusa de exprimare a propriilor stari afective, existind o
tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare,
ostilitate si dezamagire - dezvoltate mai ales in relatia sa cu sotul si
alimentate pina la un moment dat de starile de panica pe care le
considera foarte frustrante si invalidante).

Aceasta sedinta reprezinta dezvoltarea nivelului emotional la care

actioneaza anxietatea (dupa Bourne). Am folosit metoda
bibliografiei, facind trimitere la studii, spunind pacientei ca starile de
anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare si
disperare reprimate de persoana in cauza. Am intrebat-o ce crede despre
aceasta idee, daca se poate regasi in ceea ce am spus noi. Pacienta nu a
negat, dar nici nu a formulat explicit o situatie din care sa reiasa ....

Nu am putut corela aparitia atacurilor de panica cu o reprimare

excesiva a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau tristete.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi:

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz

(completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si
intentionale).

Sedinta 7 - Recidiva atacurilor de panica

Sedinta 8 - Reguli de preventie a anxietatii si a recidivei anxioase

- explicarea pensionarii