Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid dz2 PDF
Ghid dz2 PDF
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
De ce medici de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz
medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de im-
portante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri
folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce
dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Cu deosebit consideraie,
B. EXPERI INTERNAIONALI
C. CONSULTANI TIINIFICI
1. INTRODUCERE 18
1.1. Definiia diabetului zaharat 18
1.2. Clasificarea diabetului zaharat 19
1.3. Contextul clinico-epidemiologic 20
1.4. Costuri n sistem 21
1.5. Scopul i obiectivele ghidului 22
1.6. Cui se adreseaz ghidul 23
1.7. Forma de prezentare a ghidurilor 23
1.8. Planificarea reviziei recomandrilor 24
2. METODOLOGIA 25
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 27
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 28
5. GHIDUL 28
5.1. Diagnosticul DZ2 28
5.2. Criterii de screening n DZ2 32
5.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2 33
5.4. Prevenia primar a DZ2 34
5.5. Controlul glicemic 36
5.5.1. Obiectivele controlului glicemic 37
5.5.2. Automonitorizarea glicemiei 38
5.6. Tratamentul DZ2 39
5.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea
stilului de via 40
5.6.1.1. Dieta n DZ2 41
5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2 44
5.6.1.3. Scderea n greutate 46
5.6.1.4. Renunarea la fumat 48
5.6.1.5. Consumul de alcool 48
5.6.2. Tratamentul farmacologic 49
SCOP
mbuntirea calitii asistenei persoanelor cu DZ2 n
medicina primar.
OBIECTIVE
9 Introducerea unui instrument de baz pentru asigurarea
n asistena primar a unor servicii de calitate privind
RECOMANDRI
R4. La pacienii ce aparin unei grupe de risc se
recomand efectuarea screeningului la un C
interval de 3 ani.
R5. La pacienii cu vrsta >45 ani screeningul se face
C
la interval de 3 ani.
R6. Testul recomandat pentru screening este glicemia
C
jeun.
R7. HbA1c i TTGO nu sunt recomandate ca teste de
C
screening pentru DZ2.
RECOMANDRI
R11. Se recomand meninerea unui nivel glicemic
optim n vederea previnirii apariiei sau A
ncetinirii evoluiei complicaiilor micro i
macrovasculare.
R12. Pentru evaluarea pe termen lung a controlului
glicemic se recomand dozarea HbA1c la un C
interval de 3-6 luni.
R13. Valoarea recomandat a HbA1c este < 7 %. C
RECOMANDRI
R14. Automonitorizarea glicemiei se recomand la
pacienii cu DZ2 tratai cu sulfonilureice sau A
insulin, din cauza riscului de hipoglicemie.
R15. Se recomand instruirea pacienilor de ctre
personalul medical n vederea nvrii C
metodelor de automonitorizare.
RECOMANDRI
R16. n managementul hiperglicemiei n DZ2 se
recomand folosirea strategiei n 4 trepte:
_ optimizarea stilului de via
C
_ monoterapie oral
_ terapie oral combinat
_ insulinoterapie
Pacieni cu DZ2
Monoterapie oral
Insulino-terapie
(monoterapie sau n
combinaie cu ADO)
REDUCEREA
EXERCIIUL RENUNAREA
DIETA CONSUMULUI
FIZIC ZILNIC LA FUMAT
DE ALCOOL
OPTIM SUBOPTIMAL
CONTINU ADAUG
OPTIMIZAREA TRATAMENT
STILULUI DE VIA FARMACOLOGIC
RECOMANDRI
R17. Se recomand modificarea dietei la A
pacienii cu DZ2.
R18. Toi pacienii cu DZ 2 trebuie s primeasc
sfaturi dietetice n grup sau individual de la A
personalul medical.
R19. La pacienii obezi se recomand reducerea A
aportului energetic pentru scderea n greutate.
R20. n vederea unui control glicemic optim se
recomand reducerea consumului de glucide cu A
absorbie rapid.
R21. Se recomand reducerea consumului de acizi
grai saturai i creterea consumului de acizi A
grai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete).
R22. Se recomand consumul de fibre vegetale (fructe,
A
legume, pine integral).
R23. Se recomand limitarea consumului de alcool. A
R24. Se recomand reducerea consumului de sare la
A
pacienii cu DZ2 i HTA.
Carbohidraii
Proteinele
Grsimile
Se prefer grsimile nesaturate i alimentele bogate n acizi
grai nesaturai i uleiurile vegetale.49Ia
Se restricioneaz consumul de grsimi saturate i acizi grai
la < 10% din energia zilnic.49 Ia
Se va ncuraja nlocuirea progresiv a alimentelor bogate n
grsimi saturate cu vegetale, fructe, pine integral, produse
bogate n fibre (35-45 gr/24 ore) i legume. Se recomand
includerea unei surse de gsimi polinesaturate i un consum
crescut de pete.50 Ia
Consumul de colesterol este restricionat la maxim 300 mg/zi.51
RECOMANDRI
R25. Se recomand activitatea fizic ca parte
integrant a optimizrii stilului de via pentru B
pacienii cu DZ2.
R26. Se recomand evaluarea activitii fizice i
stabilirea unui plan de activitate pentru toi B
pacienii cu diabet.
R27. Pacienii cu DZ2 i boli cardiovasculare necesit
A
adaptarea individualizat a efortului fizic.
R28. La pacienii cu DZ2 necomplicat se recomand
ntre 150 minute pn la 4 ore de exerciiu fizic C
moderat/intens pe sptmn.
R29. Mersul pe jos rapid este cel mai bun exerciiu
fizic care poate fi recomandat la pacienii cu B
DZ2 obezi aduli i vrstnici
RECOMANDRI
R30. Pentru a mbunti controlul glicemic la
pacienii cu DZ2 obezi se recomand scderea n B
greutate cu 5-10% pe o period de 6 luni.
R31. Pentru scderea n greutate sunt recomandate
reducerea aportului caloric i creterea A
activitii fizice.
R32. Se recomand scderea n greutate prin diete cu
aport crescut de acizi grai polinesaturai. C
Se descurajeaz dietele de nfometare.
R33. Terapia cu orlistat poate fi recomandat pentru
A
a determina o scdere semnificativ n greutate.
RECOMANDRI
R34. Se recomand renunarea la fumat. Renunarea
la fumat are influen benefic i imediat A
asupra strii de sntate la toate vrstele.
R35. Folosii terapia de substituie cu nicotin ca prim
A
linie terapeutic pentru renunarea la fumat.
2 ageni Glicemia
IMC > 25 kg/m2 IMC < 25 kg/m2
hipoglicemiani jeun sau
din clase diferite: preprandial
Biguanide singure 1 sau 2 ageni - biguanide
sau n combinaie cu hipoglicemiai din - TDZ
una din: clase diferite: - insulinosecretagogele
- TDZ - biguanide - insulin
- insulinosecretagoge - TDZ - IAG
- insulin - insulinosecretagoge
- TAG - insulin
- IAG
SULFONILUREICE
PRIMA GENERAIE
Tolbutamid 7 6-10 500 mg/zi 2 g/zi
A DOUA GENERAIE
Glipizid 6 16-24 2,5-5 mg/zi 10 mg de 2 ori/zi
GLITAZONE
(tiazolidindione)
Rosiglitazona 3-4 8-12 4 mg /zi 8 mg/zi
Pioglitazona
INHIBITORI DE Alfa -
GLUCOZIDAZA
Acarboza 2 2-4 25 mg/zi 50-100 mg de 3
ori/zi
METIGLINIDE
Reglatori prandiali ai
glicemiei
Repaglinida 1 4-6 4-8 mg/zi 1,5-16
Nateglinida 1 4 180-360
5.6.2.1. Metformin
RECOMANDRI
R36. Metforminul se recomand ca terapie oral de
prim intenie pentru pacienii cu DZ2 i IMC A
>25 kg/m2.
R37. Metforminul se recomand n terapia combinat
A
i la pacienii cu DZ2 fr obezitate.
5.6.2.2. Sulfonilureice
RECOMANDRI
R38. Sulfonilureicele sunt indicate ca terapie de
prim linie cnd metforminul este contraindicat A
sau nu este tolerat.
R39. Sulfonilureicele pot fi folosite n combinaie cu
metforminul la pacienii obezi la care A
metforminul nu asigur controlul glicemic.
R40. Pacienii i medicii care i trateaz trebuie s
cunoasc riscul de hipoglicemie al acestei clase A
de medicamente.
RECOMANDRI
R41. Acarboza trebuie luat n considerare la pacienii
diabetici care au reacii adverse sau contraindicaii A
la alte clase de hipoglicemiante orale.
RECOMANDRI
R42. Insulina se va prescrie pacienilor care nu au un
control glicemic adecvat sub terapie A
hipoglicemiant oral.
R43. Insulina se va adminstra ca monoterapie sau
mpreun cu hipogliceminte orale pentru A
atingerea controlului glicemic.
RECOMANDRI
R44. Tratamentul cu aspirin ca strategie de prevenie
primara, este recomandat pacienilor cu DZ2 cu
vrsta > 40 de ani sau care au factori de risc A
adiionali (antecedente familiale de BCV, HTA,
fumatori, dislipidemie sau albuminurie).
Rspuns inadecvat
Rspuns inadecvat
Adaug al treilea medicament, unul din ele fiind
un diuretic, dac nu a fost recomandat anterior.
RECOMANDRI
R62. n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se reco- A
mand meninerea unui control glicemic optim.
R63. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea
A
DZ i apoi anual.
R64. Creatinina seric trebuie dozat anual. A
R65. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluia
A
nefropatiei.
R66. Se recomand schimbarea stilului de via i
renunarea la fumat n vederea ncetinirii C
procesului aterosclerotic i a progresiei
nefropatiei diabetice.
R67. La pacienii cu microalbuminurie se recomand
folosirea IECA i inhibitorilor receptorilor A
angiotensinei 2.
RECOMANDRI
R68. Inspecia piciorului se recomand la fiecare C
vizit, iar examinarea complet anual.
R69. Testarea sensibilitaii periferice la bolnavul cu C
diabet se face anual.
R70. Se recomand un controlul agresiv al glicemiei A
pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic.
R71. Pacientul trebuie nvat s-i examineze
B
piciorul i s-l ngrijeasc.
R72. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la
C
apariia unei rni, infecii, onicomicoze.
PICIORUL DIABETIC
Piciorul diabetic include un grup de afeciuni n care neuro-
patia, ischemia i infeciile conduc la afectri tisulare i ulceraii
ce pot duce la amputaie. 50-70% dintre amputaiile netraumatice
se fac la pacienii diabetici. Piciorul insensibil i srac vascula-
rizat este supus unui risc crescut de ulcerare, gangren i n
final amputaie.
1. Pacienii cu diabet care prezint rni, infecii sau ulcere
la picior ar trebui tratai de ctre medicul chirurg expert n
ngrijirea piciorului diabetic;
2. Tratarea ulcerului i infeciilor piciorului este foarte dificil,
de aceea prevenia este extrem de important;
3. Rata amputaiilor poate s scad mult dac inspecia
piciorului se face la fiecare vizit;
4. Pacientul cu neuropatie senzitiv, scderea pulsului
periferic, onicomicoz sau leziuni tegumentare trebuie trimis
la specialist.162,167,169
ntr-un studiu randomizat efectuat de Litzerman i colab. pe
352 subieci cu diabet zaharat, n care grupul de intervenie a
primit ngrijiri regulate ale piciorului, s-a constatat c n grupul
n care s-a intervenit au fost nregistrate mai puine leziuni ale
piciorului dect n grupul martor.170
Pentru examinarea complet a piciorului la pacientul cu
diabet vezi anexa 16.
Spirala calitii:
planificare execuie
aciune studiu
MANAGEMENT
Diet
VALORI LIPIDE
LDL-Cst HDL-Cst TG Exerciiu fizic
Valori int <100mg/dl >40mg/dl <150mg/dl
(130mg/dl
ideal)
Valori Tratament antidiabetic
determinate
Tratament asociat
OBSERVAII ...................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
FIA DE MONITORIZARE
A BOLNAVULUI CU DIABET
Nume ..............................
Retinopatie HTA AVC
Data naterii...................
Picior cu risc Fumat
Alcool
APP ....................................
Proteinurie-albuminurie Impoten
APH .....................................
Data
G
CA
TA
HbA1c
Glicemia
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Albuminurie
Creatinin
seric
Examinare
picior
Examinare
ochi
ADO
Insulin
Hipolipemiante
Exerciii fizice
Anamneza urmrete:
_ antecedente, efort fizic, lipsa alimentaiei (corespunztor
medicaiei administrate/exerciiului sau eventual anorexie
nervoas), alte tratamente;
_ debutul i evoluia simptomelor.
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
S.N.C. Vedere nceoat, diplopie, confuzie,
amnezie, tulburri comportamentale sau de
personalitate, pierderea strii de contien,
convulsii, semnul Babinski bilateral
Digestiv Senzaie de foame, senzaie de vom,
vrsturi, hipersialoree
Manifestari Transpiraii (profuze), frisoane, tremurturi,
vegetative vertij, cefalee, palpitaii, slbiciune, cefalee,
hiperpnee
Elemente ce ajut la evaluarea gravitii
Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la
medic, injecie de insulin n tentativ de
sinucidere
Obiectiv Teren, detres respiratorie acut, convulsii,
colaps, stare de oc, stop cardio-respirator
Etiologie:
9 Eroare terapeutic: medicaie antidiabetic, aport insuficient
de glucoz;
9 Exerciiu intens, post sau anorexie nervoas;
9 Alcoolism;
9 Afeciune intercurent;
Diagnostic diferenial:
Stare de agitaie, intoxicaie etanolic sau medicamentoas, AVC,
com de alt etiologie.
Anamneza urmrete:
_ antecedente, alte tratamente (steroizi, diuretice, fenitoina
cele mai frecvente cauze);
_ evoluia progresiv a simptomatologiei (instalare n cteva
zile).
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne Deshidratare intens limba uscat, hipotonia
generale globilor oculari, pliu cutanat lene
Hipotensiune arterial, frecvent hipertermie
Astenie
Respirator Polipnee superficial
ABSENTA HALENEI ACETONICE
S.N.C. Agitaie, halucinaii, obnubilare sau com
Babinski bilateral, convulsii
Laborator:
9 Hiperglicemie peste 1000 mg/dl (frecvent ntre 600-2400 mg/dl)
9 Glicozurie marcat
9 Cetonurie moderat sau absent
Diagnostic diferenial:
9 AVC
9 Deshidratare de alt cauz
9 Coma de alt etiologie: toxic, traumatic
Anamneza urmrete:
_ antecedente, tratamente asociate;
_ evoluia simptomatologiei;
_ afeciuni intercurente.
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne Deshidratare intens limba uscat, hipotonia
generale globilor oculari,
Pliu cutanat lene,
Precedat de SINDROMUL POLIURIE-
POLIDIPSIE
Frecvent hipotermie
Respirator Polipnee ampl i profund (dispnee tip
Kussmaul)
HALEN ACETONEMIC
C-V Hipotensiune arterial, tahicardie sinusal
Digestiv Greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri
de tranzit
S.N.C. Agitaie, prostraie, obnubilare sau com
Babinski bilateral, convulsii
Elemente ce ajut evaluarea gravitii
Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la
medic
Obiectiv Teren, detres respiratorie acut, importana
deshidratrii, convulsii, colaps, stare de oc,
stop cardio-respirator
Diagnostic diferenial:
9 Urgene chirurgicale abdominale
9 Intoxicaie medicamentoas
9 Infarct miocardic
9 Alte complicaii acute ale diabeticului: hipoglicemie, coma
hiperosmolar
9 Coma de alt origine: neurologic, vascular, traumatic.
CEREALE/PASTE
*Fulgi de cereale integrale 1/2 can
*Tre de cereale, cereale ncolite 1/3 can
Alte cereale integrale neindulcite (preparate) 3/4 can
Cereale expandate 11/2 can
Cereale preparate termic 1/2 can
IV. FRUCTE
V. LACTATE
Fiecare produs din lista de mai jos conine 12 g glucide i
8 g proteine. Cantitatea de grsimi se exprim n %. Caloriile
variaz n funcie de cantitatea de grsimi (vezi introducerea la
aceast anex).
LACTATE DEGRESATE
Lapte degresat 1 can
Lapte praf degresat can
Iaurt degresat 200g
VI. GRSIMILE
BAUTURI
Suc de roii#
Suc de roii fr sare
Buturi carbogazoase fr zahr
Ap mineral
Cacao praf 1 lingur
Cafea/ceai Ap tonic
FRUCTE
Afine can
Rubarb can
LEGUME (PROASPETE, 1 CAN)
Varz
Varz chinezeasc
Ceap verde
Ardei iute
Andive
Ciuperci
Salat verde
Muguri de bambus
Dovlecei
Gulii
Fasole verde
Praz
Ridiche neagr
Ridiche roie
elin
CONDIMENTE
Oet
Mutar
Ketchup 1 lingur
Mrar, ptrunjel, tarhon, leutean etc.
Usturoi
Curry
Chilli
Piper
Zeam de lmie
(Atenie la coninutul de sare!)
Clasificare:
9 n funcie de origine: _ animal
_ uman
_ sintetice - analogi de insulin
9 n funcie de durata de aciune:
Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: A Statement for
Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation.1999;100:1134-1146.
Updated with: Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention
of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation. 2002;106:388-391.Updated with:
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.